[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

27.11.13

Los médicos y el onanismo literario.

En estos últimos días miles de médicos cuelgan en sus cuentas de facebook y twitter un artículo de Risto Mejide (Urgencias) y otro de Pérez-Reverte (Se ruega no escupir al médico) -este último de hace un año, que por algún motivo se ha redifundido en estos días-. 

Para que un texto se vuelva viral entre los médicos ha de tener una característica imprescindible: ensalzar al médico como sufrido profesional de práctica intachable y caracterizar su profesión como la más importante entre todas. A partir de ahí ya podemos entrar en matices. No es necesario que el texto plantee una visión novedosa, maneje datos llamativos o se construya sobre una base conceptual que muestre un amplio conocimiento de nuestra sociedad. No. Ni siquiera es necesario que prescinda de los lugares comunes (el hospital como igualador de vanidades -ya sabemos que no- y demás). Solo necesitamos que diga lo que nosotros queríamos que dijera y que lo diga alguien famoso, para poder difundir aquello que nosotros "siempre hemos dicho" aludiendo al argumento de autoridad de un "lider de opinión" (1) que lo que hace es considerarnos a nosotros -los médicos- como argumentos de autoridad... un razonamiento circular en toda regla.

Menos Ristomejides y Perezrevertes y más Berger, Heath, Irigoyen o Sánchez. Nos darán menos palmaditas en la espalda, pero nos abrirán mucho más los ojos.


(1) Que Risto o Pérez-Reverte sean líderes de opinión está bien. Que lo sea Belén Esteban está mal. ¿Por qué unos bien y la otra mal? Como el nivel de conocimientos sobre las dinámicas de interacción social no parece ser el factor diferencial, suponemos que es la actitud de "superioridad moral" la que convierte a unos en líderes de opinión aceptables. 

26.11.13

Agita al diabético a ver si hace espuma


[De un tiempo a esta parte me cuesta escribir, sacar conclusiones o tricotar pensamiento; tan grave siento la podredumbre en el paciente cuyo intestino habitamos, que cuesta verle sentido a razonar con la gangrena. Resulta entonces más heroico aún el papel de mis verborrágicos compañeros en este anaquel, posteando día y noche como si no hubiera un mañana. Les admiro.]

Una sensación le sacude a uno al entrar a una clase de medicina: "aquí hay algo perverso, aunque no sé decir qué es". Esa misma sensación le inunda a uno en los pases de guardia, en las madrugadas de planta, en las peleas de la urgencia "tuyo es, mío no", en todas partes, difuso e inefable. No es fácil de delimitar. No es quiénes somos (aunque también), no es lo que hacemos, aunque algo haya, no es sólo por qué lo hacemos, no es nada directo y evidente. Se agradece en ocasiones que esa perversión mane honesta; en la medicalización de la vida cotidiana, en la simplificación de las relaciones humanas como genética cifrada en un DSM espectral, en el uso del canceropánico como gancho para vender seguros, en la caridad que ahora esmalta la investigación [todo conocimiento saldrá de un laboratorio, salmo responsorial], en el "ojalá le confirmen a mi marido que tiene asperger porque lo leímos en la wikipedia y le pega todo", en el "estuve distraído el día de la muerte de mi padre pero una neurocientífica me ha explicado que no se pueden experimentar dos sensaciones intensas a la vez y estoy mejor", está ahí, claramente, no hay que darle vueltas.

No está, podría jurar, en el anuncio de la apertura del NHS, en la reivindicación de una sanidad pública y universal, en la pelea por el acceso a la salud [tampoco está en los médicos de la Enterprise. En la Enterprise no existe la perversión y todos son felices].

No es tan fácil perfilar dónde exactamente se apoya la trampa [o a lo mejor vosotros sí porque sois mazo de listos, pero yo aún no he podido].

Busca al beneficiario y tendrás al sospechoso, reza un aforismo que me acabo de inventar. Es obvio que las industrias del diagnóstico, seguros privados, alimentaria y farmacéutica ganan con todo esto. Es fácil también entrever que un sistema basado en el acorchamiento (y disolución) de la conciencia de clase y la creación de consumidores que pagan por sus cadenas y las lucen orgullosos, utiliza estas estratagemas para sostenerse. La walmartización de la salud es uno de los pulverizadores del estado de bienestar, sí. Pero, ¿cómo se traduce eso en lo que mueve a tu-vecino-que-defiende-que-no-se-resfría-desde-que-toma-actimel, en tu contacto en el facebook que-sólo-publica-morralla-biologicista-pensando-que-habla-en-nombre-de-la-ciencia-por-haber-leído-a-Punset, en tu casero el-que-no-piensa-dejar-de-hacerse-un-chequeo-completo-al-año, en tu camello que-toma-vareniclina-porque-porros-sí-pero-tabaco-no?

Escribo esto porque ha llegado esta perla a mis manos y al leer "Colectivo socialista de pacientes. Haz de tu enfermedad un arma" mi yo ciudadana ha tenido un conato de esperanza, que se ha visto instantáneamente ahogado por los ocho años que llevo dando tumbos por hospitales. La bombona, por favor.

Debería haber una revolución de enfermos. Lalonde debió agarrar un kalashnikov y terminar lo que empezó [ya puestos podría haber empezado Virchow y habernos ahorrado dos guerras mundiales]. Cada aquejado de cólera sin acceso a fluidoterapia, cada diabético amputado, cada gordo con arterias de crocanti porque el sistema así lo quiso, cada hipertenso con sonrisa torcida por vivir en un burdel alimentario, cada pobre que se cementó el pulmón con nicotina, cada negro que se llenó de parásitos o cada niño excluido violentado hasta enloquecer, cada uno de ellos debería marchar en fila y volar los parlamentos, los consejos de administración y si es preciso también los hospitales.

Y sin embargo he visto a muy muy pocos [técnicamente no he visto a ninguno, pero pretendo esperar a los 50 antes de lanzar afirmaciones cerradas] de éstos reclamar, querular y exigir lo que es suyo. Y sí lo he visto hacer, y con franca frecuencia, a los medicalizados, exigiendo una mayor medicalización. Exigiendo dormir con la locura por un disgusto con los cuñados. Exigiendo radiarse hasta la náusea por algo que han leído en google. Exigiendo subir la dosis del metilfenidato del niño porque en el grupo de amigos hay algunos que toman el triple de lo que le habéis puesto a él.

Puede que tenga que ver con que al entrar en la facultad no ves compañeros pobres como las ratas (aunque alguno haya) y falta una cultura de agitar al diabético y darle pancartas con las tiras de glucosa. Puede que tenga que ver con un sistema sanitario tratando de compensar una política social de patchwork. Puede que tenga que ver con un sistema asistencial basado en una atención primaria colapsada y demolida que convierte la urgencia en una puerta giratoria.

Y con esto qué hacemos, dijo la R1, y la R4 miró al tendido y pensó "quiero irme a casa a mirar Memes Literarios".

Bettelheim habló de una fortaleza vacía, ese lugar en que va quedando encerrado el autista para huir del vacío que siente fuera. Uno puede traducirlo y apellidar así al nihilismo que entra tras cada telediario y cada acción del gobierno. Paralelamente uno puede desfondarse intentando convencer a algún "líder de opinión" de que ciencia y cientificismo difieren, y que no porque la homeopatía sea un timo, es necesario atribuir Todo a lo orgánico; o de que no sólo los magufos critican las vacunas cuya indicación es dudosa; o de que no tiene sentido confiar en la caridad neoliberal para resolver pandemias. Es loable la labor de mis compañeros de bloj, así como el resto de blojs amigos [Ludo amigo] en aportar lucidez a todos estos embrollos. Pero sigue habiendo un sesgo de selección atroz en aquellos a los que podemos llegar. Y no nos estamos parando a poner en palabras que nos han puesto unos enfermos nuevos para quitarnos la revolución que debieron hacer nuestros enfermos.

Y así quizá podamos ir entendiendo la indignación neutralizada, los gobiernos que nos infligimos y estas ojeras de derrotados.



Otro día hablaremos de "¿Podemos catalogar este blog como un tipo de ansible?" y "Na(ta)ción Prozac, la era de la deportivización de la vida cotidiana".

¡Permanezcan atentos a sus salvapantallas!

23.11.13

La sanidad de Singapur: ¿el hipercontrolado libre mercado?

El sistema sanitario de Singapur no se parece a ninguno de los sistemas europeos pero, sin embargo, también presenta una fuerte influencia del poder del Estado en su diseño, regulación y control. A pesar de ser conocido como un sistema de libre mercado, el papel del Ministerio de Salud obligando a los ciudadanos a ahorrar una cantidad determinada (que puede llegar a casi un 40% de los ingresos) para su utilización en prestaciones sociosanitarias y su actividad como regulador de precios hace que el papel del mercado sea muy limitado.

En palabras de un Ministro de Salud de Singapur (recogidas por Hsiao en un artículo en Health Affairs[i]):
Las fuerzas del mercado no son suficientes para mantener los costes sanitarios al mínimo. El sistema sanitario es un ejemplo de fallo de mercado. El gobierno tiene que intervenir directamente en la estructura y regular el sistema sanitario.
Este papel de regulación se produce en el contexto de un régimen político semi-autoritario y en una sociedad con unas grandes desigualdades económicas que, tienen su expresión también en desigualdades en la salud de la población.

Los sistemas sanitarios son producto de los contextos culturales, sociales, políticos y económicos donde se desarrollan; por ello es complicado saber cómo funcionarían dichos sistemas en otros contextos diferentes; lo sí podemos afirmar es que el sistema sanitario de Singapur dista mucho de ser la expresión exitosa de las fuerzas del libre mercado en el campo de la salud...

...y para que leais sobre ello con un poco más de detalle os dejamos un trabajo que hemos hecho al respecto de este sistema.





[i] Hsiao WC. Medical savings accounts: lessons from Singapore. Health Affairs 1995;14(2):260-6


22.11.13

Haciendo mal lo que hay que hacer bien (y viceversa).


"There is nothing quite so useless, as doing with great efficiency, something tha should not be done at all" Peter Drucker.

["No hay nada tan inútil como hacer de forma eficiente aquello que no debería hacerse".]

Con miedo a caer en alguna de las tautologías made-in-Rajoy, podemos afirmar que un sistema sanitario tiene que hacer lo que hay que hacer y, del mismo modo, tiene que evitar hacer aquello que no se debe hacer.

Cuidar de sus pacientes diabéticos, conseguir un buen control longitudinal y evitar las complicaciones es una de las cosas que hay que hacer porque, además, el sistema sanitario ha demostrado que tiene algo que decir en ese aspecto (aunque los condionantes socioeconómicos en la aparición y control de la diabetes sean un tema capital). ¿Cómo andamos de eso en España? Según datos publicados por la OCDE en 2009 (datos correspondientes a 2007) España es subcampeona del mundo en cortarle las piernas a sus pacientes diabéticos. Todo un logro. -sobre esto, conviene leer el texto de Gérvas en Atención Primaria-.

Por otro lado, si repasamos el informe "Health at a glance 2013", publicado estos días por la OCDE, llama la atención que nos encontremos en los puestos de cabeza en la realización de mamografías como cribado de cáncer de mama, actividad con muchas dudas en su relación daño/beneficio (e incluso con dudas simplemente con su beneficio de forma aislada).


En aquellas actividades que despierten incertidumbre en cuanto a su realización podemos discutir, argumentar e, incluso disponiendo de los mismos datos, tener percepciones distintas sobre su idoneidad; sin embargo, aquellas actividades que el sistema sanitario tiene que hacer porque sabemos que hay un beneficio en salud innegable para la población son las que deberían figurar al principio de la lista de prioridades de nuestro sistema sanitario [y de nuestras reclamaciones como profesionales y ciudadanos].

13.11.13

Banalizando los conflictos de intereses, un crimen contra la salud pública.

El pasado lunes la revista British Medical Journal publicó un artículo llamado "Don't restrict funding from drug companies for doctors' education" ("No restrinjamos la financiación de la formación médica por parte de la industria farmacéutica"). Tras leer dicho artículo, Marta, Usama y yo decidimos enviar una "rapid response" (una modalidad de respuesta rápida que pretende agilizar las anteriormente llamadas "cartas al director"), que se publicó bajo el título "Trivializing conflict of interest, a crime against public health", que pasamos a traducir a continuación.

Banalizando los conflictos de intereses, un crimen contra la salud pública.

Hemos leído con interés su artículo y hemos identificado cinco aspectos donde, en nuestra opinión, habría que hacer algunas matizaciones:

  • Según el Instituto de Medicina (1), los conflictos de interés pueden definirse como "el conjunto de circunstancias que ponen en riesgo la correcta consecución del objetivo principal de la actividad profesional o de su juicio al ser influidos por un interés secundario"; los conflictos de interés están por todas partes, pero no podemos asumir que todos sean equiparables. En el contexto de los sistemas de salud, aquellos intereses relacionados con la sostenibilidad del sistema no pueden considerarse como verdaderos conflictos de interés (dado que el beneficiario principal sería la sociedad, no el sistema en si mismo); sin embargo, los intereses comerciales relacionados con la maximización de beneficios económicos pueden considerarse conflictos de interés significativos, dado que pueden corromper el objetivo de proveer una asistencia de calidad y mejorar la salud de los pacientes.
  • La evidencia en torno a la influencia de la industria farmacéutica en la disminución de la mortalidad a través de la diseminación de información es muy débil. Por otro lado, la evidencia sobre el papel del entorno o de los estilos de vida sí que es mucho más abundante (2,3). En relación con la diseminación de la información científica, creemos que las mejoras en el acceso a las nuevas tecnologías han podido tener un mayor impacto que los esfuerzos de la industria farmacéutica.
  • Además, debemos ser conscientes de que la información provista por la industria farmacéutica puede incurrir en el denominado sesgo de publicación,evitando publicar resultados negaivos (4). Utilizando el punto de vista del autor, el sesgo de publicación podría ser considerado un modo de censura (5).
  • La autopercepción de los médicos en torno a la influencia de la industria en su propia práctica y en su prescripción de medicamentos tiende a ser errónea, mientras que fácilmente perciben esa influencia en el resto de sus colegas de profesión (6). Por lo tanto, y teniendo en cuenta los fallos de la auto-regulación médica, es necesario un agente externo (más allá del mercado) que regule estas relaciones.
  • Desde un punto de vista bioético, la situación actual en la cual la industria farmacéutica financia la formación médica continuada plantea problemas graves en dos de los principios de la bioética. En relación con el principio de no maleficencia, incita al médico a prescribir nuevos medicamentos sin tener suficiente conocimiento sobre su modo de acción o sus efectos adversos. Además, también mina el principio de justicia, especialmente en sistemas Nacionales de Salud, incrementando los costes relacionados con la prescripción de medicamentos sin que ello suponga mejoras en resultados clínicos, suponiendo un alto coste de oportunidad. 
La industria farmacéutica y los médicos no comparten los mismos objetivos. El principal propósito de la industria es maximizar sus beneficios (un objetivo legítimo en una sociedad de mercado). El principal propósito de los médicos es ayudar a los pacientes a mejorar su salud. Para conseguir su objetivo, los médicos tienen que tratar de comprender las causas fundamentales de la enfermedad y sus mecanismos. La presencia de la industria farmacéutica en la formación médica continuada puede tratar de alterar ese abordaje, dirigiéndolo hacia un conocimiento con orientación puramente biologicista, infraestimando la importancia de los factores psicológicos y sociales, llegando a incrementar la medicalización de la vida (7). Las interacciones entre la industria y los médicos a través de la formación médica continuada pueden suponer la introducción de sesgos de interpretación de la evidencia científica por parte de los médicos en favor de los intereses de la industria.

Pablo Neruda, un poeta chileno, escribió "Para que nada nos separe, que no nos una nada" (8); la mejor forma de maximizar los efectos positivos de la industria farmacéutica y los sistemas de salud es trabajar de forma conjunta en la investigación clínica y caminar de forma separada en la educación médica, de modo que aseguremos una formación excelente, minimizando el riesgo de poner el peligro nuestra independencia clínica.



(1) Lo B, Field MJ. Conflict of interest in medical research, education, and practice. National Academies Press (US) 2009.
(2) Woolf SH, Johnson RE, Phillips RL, Philipsen M. Giving Everyone the Health of the Educated: An Examination of Whether Social Change Would Save More Lives Than Medical Advances. Am J Pub Health 2007;97(4):679-83
(3) Laing BY, Katz MH. Coronary arteries, myocardial infarction, and History. N Engl J Med 2012;366:1258-60
(4) Bourgeois FT, Murthy S, Mandl KD. Outcome reporting among drug trials registered in clinicaltrials.gov. Ann Intern Med 2010;153(3):158-66
(5) Goldacre B. Bad pharma: how drug companies mislead doctors and harm patients. Fourth State 2012. ISBN 978-0-00-735074-2
(6) Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001 May;220(7):551-7
(7) Moncrieff J, Timimi S. The social and cultural construction of psychiatric knowledge: an analysis of NICE guidelines on depression and ADHD.Anthropol Med. 2013;20(1):59-71.
(8) Neruda P. Farewell. Crepusculario 1919.

12.11.13

Ecologia y Atomos falaces

(Nota: el título, digamos, no refleja demasiado lo que va debajo)

Existe una preocupación mas o menos extendida en el mundo de la Epidemiología y la Salud Publica respecto al gran mal de esta disciplina: La Falacia Ecológica, aquella que mata niños, cachorros y provoca hambrunas.
Incurrimos (notese la primera persona, no existe per se, no es algo pasivo) en una Falacia Ecológica  cuando aplicamos nuestras conclusiones derivadas de estudios entre grupos a intervenciones/causas en individuos.
The fallacy sometimes present when drawing inferences at the individual level (that is, regarding relations between individual level variables) based on group level data.
Un ejemplo clásico: Durkheim observo como los países con mayores tasas de suicidio eran los países protestantes, en comparacion con países católicos. Caeríamos en una falacia ecológica si infiriéramos que ser protestante (como individuo) aumenta las probabilidades de suicidio (cuando parece ser que en paises protestantes los "suicidados" eran catolicos). [[ Nota Importante: es curioso como en Salud Publica este sea probablemente la idea derivada de Durkheim mas extendida. Solemos ignorar otra idea derivada de este mismo ejemplo: el determinante mas importante individual de suicidio es la tasa de suicidio grupal. Y aqui nace Rose... ]]

Toda investigación que, estudiando factores macrosociales, no tiene la suerte de poder contar con datos individuales siempre tendrá la Eterna Duda insalvable sobre si. Siempre tendrá que lidiar con criticas respecto a los peligros del Mal (la Falacia Ecologica).

Ahora bien, poca gente habla del caso inverso: la Falacia Atomistica, aquella que se da cuando aplicamos nuestras conclusines derivadas de estudios entre individuos a intervenciones/causas en grupos
The fallacy sometimes present when drawing inferences regarding variability across groups (or the relation between group level variables) based on individual level data, or more generally, the fallacy of drawing inferences regarding variability across units defined at a higher level based on data collected for units at a lower level.
Los ejemplos estan en el dia a dia. El Riesgo Relativo de partirte la crisma si te caes de la bici de cabeza sin casco comparado contigo mismo cayendote de la bici con casco (que bonito me ha quedado el counterfactual) seguramente sea altisimo (y si quereis probarlo que sepais que el experimento del paracaidas va primero). Ahora bien, los efectos de obligar a ponerse el casco para ir en bici estan bastante menos claros. No es lo mismo comparar dos individuos casco si/casco no, que dos poblaciones, casco si/casco no.
El cribado mamografico del cancer de mama cuando son estudiados a nivel individual da buenos resultados. Cuando se aplica como screening poblacional masivo, menos.
Y el caso contrario (falta de beneficio inidvidual que interpretamos como falta de beneficio grupal)  es tambien evidente. Una perdida de 5kg en una persona no reducira notablemente su riesgo cardiovascular. Una perdida de 5kg en toda una poblacion...

No es lo mismo trabajar/inferir sobre poblaciones que sobre individuos, y espero que a estas alturas todos seamos conscientes de que las causas de la incidencia no son lo mismo que las causas de los casos (y si no lo somos espero que desde ahora si que lo seamos).
Por lo tanto, al medico que nos pide sacar las manos de sus pacientes le digo muy alto y claro: saca tus manos de nuestras poblaciones (o leído en otros términos: lo que inferimos de una población no tiene porque valer para un individuo, y lo que infieren de individuos no tiene porque valer para una población).

(Y luego vino el analisis multinivel, y todo lo anterior se "simplifica":
Multilevel analysis allows the simultaneous examination of the effects of group level and individual level variables on individual level outcomes while accounting for the non-independence of observations within groups. Multilevel analysis also allows the examination of both between group and within group variability as well as how group level and individual level variables are related to variability at both levels. Thus, multilevel models can be used to draw inferences regarding the causes of inter-individual variation (or the relation of group and individual level variables to individual level outcomes) but inferences can also be made regarding inter-group variation, whether it exists in the data, and to what extent it is accounted for by group and individual level characteristics. In multilevel analysis, groups or contexts are not treated as unrelated but are conceived as coming from a larger population of groups about which inferences want to be made. Multilevel analysis thus allows researchers to deal with the micro-level of individuals and the macro-level of groups or contexts simultaneously

Referencias:

  • Diez Roux AV. A glossary for multilevel analysis. J Epidemiol Community Health 2002;56:8 588-594
  • Diez Roux AV. Bringing context back into epidemiology: variables and fallacies in multilevel analysis. Am J Public Health. 1998 February; 88(2): 216–222.

10.11.13

Salud pública e ideología. Una unión por los siglos de los siglos.

La ideología y la salud pública siempre han estado muy ligadas y siempre lo estarán, pero esta relación, en ocasiones complicada, se pone de manifiesto con especial claridad cuando la salud pública debe abordar problemas cuya causa desconoce, de tal modo que podemos observar cómo la ideología modula no sólo la respuesta que se da a los problemas de salud, sino la concepción de la relación causa-efecto que se tiene acerca de esos problemas.



En el siglo XIX, Europa se enfrentaba al problema de cómo frenar las epidemias de enfermedades -que ahora sabemos que eran infecciosas-. Como dice Sylvia Noble en el libro "Hidden arguments: political ideology and disease prevention policy":
"Era imposible separar el debate científico sobre la causalidad de la enfermedad de las consecuencias económicas de la aplicación de dicho debate"

A continuación se puede leer un fragmento del libro de Sylvia Noble, citando a Ackernecht:  

"Los anticontagionistas habitualmente enfatizaban este aspecto del problema. Escribieron largas y pormenorizadas disertaciones acerca de cuántos millones de libras, francos o dólares se estaban perdiendo anualmente debido al error contagionista. Chervin (uno de los principales médicos franceses), quien denominó el asunto como un problema político, administrativo, moral, médico y comercial, no tenía reparos en afirmar que se trataba de una 'cuestión del más alto interés para la humanidad y el comercio' o que no se debía 'obstaculizar el comercio, cometiendo un error fatal para la humanidad'. Gaultier escribió en 1833 'La cuarentena es inútil, y el daño que ocasiona en las relaciones comerciales y los intercambios marítimos del país es enorme y es completamente irrecuperable'. Las revistas médicas anticontagionistas publicaron discursos de diputados preocupados por el comercio. Periódicos liberales, como el Journal de Commerce, el Constitutionel, y el Courier apoyaron a Chervin en 1827"

Una vez más, podemos ver que el choque entre salud pública y el mercado no parece haber evolucionado tanto como podíamos creer. Estaba hace 200 años y está ahora (reformulado, pero poco).

Esta semana iremos publicando algunas reflexiones sobre esta relación ideología-salud pública... estén atentos.

7.11.13

Sanidad gratuita (en el punto de asistencia)

Otro de las cualidades que habitualmente se utilizan para caracterizar el sistema sanitario que se reclama es la gratuidad del mismo. Al ser el nuestro un sistema sanitario financiado por impuestos (no por cotizaciones a la seguridad social) está claro que esa gratuidad hay que explicarla un poco, porque no es gratis dado que la hemos financiado con nuestros impuestos (directos e indirectos).

¿Por qué la gratuidad en el momento de la asistencia es una característica deseable?

Cuando se habla de sanidad gratuita en realidad lo que se está pidiendo es que esté exenta de pagos ligados a la asistencia, esto es, que no haya que pagar cuando se acude al médico. Esto responde a una de las funciones esenciales del sistema sanitario, la de proteger a los ciudadanos de los llamados gastos catastróficos (gastos sanitarios excesivos derivados de la necesidad de asistencia sanitaria, que acaban suponiendo una alta proporción de la renta disponible del individuo)(1).

¿Cómo de gratuita en el punto de asistencia es la sanidad en España y Europa?


Podemos definir tres componentes principales en el gasto sanitario de un país: el gasto público (que provendrá de impuestos o cotizaciones según el modelo de cada país), el gasto de bolsillo (del que hablaremos posteriormente) y el gasto en seguros privados de salud.(2)


En la siguiente gráfica se puede observar cuál es la composición del gasto en los países de la Unión Europea. España presenta un gasto público del 74%, con un 20% de gasto de bolsillo y un 6 % de gasto en seguros privados de salud; estas cifras son parecidas a las de la media de la Unión Europea.

Elaboración propia a partir de datos de OCDE (informe "Health at a glance 2012").

En lo que se refiere a la gratuidad de la asistencia sanitaria, la variable en la que debemos fijarnos principalmente es el gasto de bolsillo, que supone en la actualidad uno de cada cinco euros gastados en sanidad en nuestro país. Este gasto está compuesto, principalmente, por la parte del gasto farmacéutico copagada por la población y por la compra de servicios no incluidos en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud (atención odontológica, principalmente). En la "Encuesta Europea de Salud en España 2009" se pueden observar datos sobre la composición del gasto de bolsillo en nuestro país; los datos más interesantes se encuentran en relación con el gasto en odontología, donde se afirma que las cantidades gastadas por aquellas personas que habían acudido al dentista no variaban según el nivel de estudios (marcador de clase social); esto indicaría que el gasto de bolsillo en asistencia bucodental es altamente regresivo -como ya podíamos intuir-, suponiendo un "copago" fijo del 100% para el paciente.

¿De dónde venimos y a dónde vamos?

Si vemos la evolución de los componentes del gasto en nuestro país, podemos observar cómo hay cierta estabilidad entre los diferentes componentes en los últimos 7 años; hay que hacer notar que en los años 2010 y 2011 ya se observó una disminución del gasto sanitario en términos globales pero dicha disminución se ha hizo de forma homogénea en los diferentes componentes del gasto.

Elaboración propia a partir de datos del Banco Mundial.


¿Qué debemos esperar cuando salgan los datos de 2012?  Dado que el Real Decreto 16/2012 llevó a cabo modificaciones en el copago farmacéutico, transfiriendo parte del gasto farmacéutico a los bolsillos de los ciudadanos, es esperable que observemos un incremento del porcentaje del gasto de bolsillo, lo que supondría un empeoramiento en la progresividad del gasto sanitario en nuestro país. Esta tendencía debería volverse más acusada con la instauración de los copagos previstos en dicho Real Decreto sobre el transporte sanitario no urgente y el material ortoprotésico, por ejemplo.


Concluyendo...


¿Nuestra sanidad es gratuita? No, la pagamos mediante impuestos, así como -de manera importante- mediante el gasto de bolsillo destinado a cubrir prestaciones en las que el individuo debe pagar parte -copago farmacéutico- o la totalidad -atención bucodental en la mayoría de los casos- del coste.



Este post forma parte de un grupo de cuatro sobre "Sanidad universal, gratuita, pública y de calidad".

  1. Sanidad universal.
  2. Sanidad gratuita.
  3. Sanidad pública. (próximamente)
  4. Sanidad de calidad. (próximamente)

(1) Los cuatro grandes objetivos de un sistema sanitario son: mejorar la salud de la población, proteger a los individuos de los gastos catastróficos, dar respuesta a las expectativas de la población y llevar a cabo una gestión eficiente de los recursos públicos (eficiencia macro).

(2) Este post está escrito contemplando los diferentes componentes del gasto sanitario, pero si tomamos una perspectiva más amplia y consideramos todos el sistema de protección social en su conjunto, el gasto de bolsillo se está incrementando notablemente, como consecuencia del desmantelamiento de las prestaciones relacionadas con la atención a la dependencia en muchas de las Comunidades Autónomas. 

4.11.13

¿Desempleado, sin prestación y más de 90 días en el extranjero? Adiós sanidad.

(Supimos de la siguiente medida gracias a Juan Rodríguez-Carretero, compañero de máster y de trabajos colectivos como el que enlazamos en la entrada anterior).

Después de que el Sistema Nacional de Salud recorriera un largo camino hasta completar la universalidad de la cobertura sanitaria, el actual gobierno abrió una puerta para ir minando dicha cobertura y esa puerta cada vez se hace más grande.

Primero fueron los inmigrantes indocumentados y los mayores de 26 años que no hubieran cotizado (esto último se medio subsanó cutremente y poniendo barreras), luego las personas con rentas superiores a 100.000€ anuales que no cotizaran y ahora... ahora los parados a los que se les haya acabado la prestación y que decidan pasar fuera de nuestro territorio más de 90 días. 

Esto último, aún no formalizado, figura en un documento que se puede encontrar en la página del Partido Popular y que corresponde a las enmiendas que se llevarán a cabo en los Presupuestos Generales del Estado de 2014.


¿Por qué esta medida?


Obviando el hecho de que una vez abierto el melón de la fragmentación de la cobertura sanitaria es más fácil ir separando pequeñas piezas, el motivo que parece vislumbrarse detrás de esta medida es otro... uno más allá de nuestras fronteras y que en un escenario de migración forzada por la falta de expectativas puede tener importancia.


Para entender la motivación de esta enmienda debemos saber qué normativa opera en la Unión Europea a la hora de prestar asistencia sanitaria a un ciudadano. Podríamos decir que el derecho a ser atendido en un país que no es el tuyo (dentro de la Unión Europea) se conquista en el país de origen, de modo que si una pesona con derecho a asistencia sanitaria en España se va a Alemania, puede utilizar el derecho aquí conquistado para que allí le atiendan (con independencia de que lleve la tarjeta sanitaria europea, que se lo facturen a su país, etc). Eliminando este derecho -lo que pretende hacer el gobierno ahora mismo- aquellos españoles que tenían derecho a asistencia sanitaria según nuestra legislación y se hallaban en, por ejemplo, Alemania -por poner un país con distinto sistema de cobertura sanitaria- buscando trabajo, pasarán a perder este derecho, teniendo que "reconquistarlo" en el país de destino.

Esto se hace, presuntamente, para evitar que terceros países realicen cargos al gobierno español en concepto de asistencia sanitaria de ciudadanos que ya no están viviendo en nuestro país. Otra medida más cuyo efecto será cercano al cero pero que para individuos concretos puede suponer un abismo.

3.11.13

Sanidad universal: ¿qué estamos pidiendo?

Desde que en abril de 2012 el gobierno publicara el Real Decreto 16/2012, el término cobertura sanitaria universal ha estado presente en conversaciones y reivindicaciones desde múltiples sectores de la sanidad y los movimientos sociales; pero, realmente, ¿qué queremos decir cuando reclamamos una "sanidad universal"?

En 2012 la revista Lancet publicó un número especial en el que trataba de forma monográfica el tema de la universalidad de los sistemas sanitarios; como se comenta en alguno de los textos de Lancet, son muchos los países que contemplan en su Constitución una cobertura sanitaria universal (en el caso de España, la Constitución recoge, en el artículo 43, el derecho a la protección de la salud así como el deber del Estado de "organizar y tutelas la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios", pero no aborda la universalidad de la asistencia sanitaria explícitamente).

Lo primero: ¿cobertura sanitaria universal o cobertura universal en salud?

La diferencia entre salud y sanidad  es clara y ya la hemos comentado aquí con anterioridad; la pregunta es si la universalidad de los servicios debe limitarse a la asistencia sanitaria o si ésta debe también ampliarse a otros servicios relacionados con la salud como podría ser el tratado de entornos medioambientales, la educación o los servicios sociales. Sobre este tema Michael marmot ha publicado recientemente un texto en Lancet titulado "Universal health coverage and social determinants of health" que vuelve a poner el énfasis en mirar la salud más allá de la sanidad y cómo integrar estos factores en la cobertura universal en salud.

En nuestro caso, lo que vamos a tratar a continuación es lo que se refiere en exclusiva a la sanidad, partiendo de tres supuestos:

  1. Conseguir la cobertura sanitaria universal es considerado un "acuerdo de mínimos" por parte de la Organización Mundial de la Salud.
  2. Hablamos de forma recurrente (basándonos en los esquemas de Dever y Lalonde -y los mil estudios posteriores-) de que el sistema sanitario sólo tiene un peso del 10-20% en la salud de la población, pero esta es una cifra que se puede aplicar a entornos con un sistema sanitario medianamente establecido; el desmantelamiento de la universalidad del sistema y de los servicios prestados puede suponer un -desgraciado- aumento del peso que el sistema sanitario -o la ausencia de él- tendría en la salud de la población.
  3. Recuperar la visión de que los servicios públicos son de todos y deben ser para todos (y no sólo para segmentos de la población) es dar un paso para reconstruir la universalidad que se va descomponiendo en muchos países occidentales.

Un esquema en tres dimensiones para entender la universalidad del sistema sanitario.

Siguiendo el modelo propuesto por la Busse, Schreyögg y Gericke (en el más-que-recomendable texto "Analyzing changes in health financingarrangements in high-income countries") las preguntas a las que tendríamos que responder cuando encaremos la cobertura de nuestro sistema de salud son: ¿qué cubrimos? ¿para quién lo cubrimos? ¿con qué nivel de copago?


Cómo puede influir este modelo a la hora de distribuir los recursos disponibles se puede observar mejor en la siguiente representación del mismo modelo, en la cual se introduce en el centro la financiación disponible; de esta manera, si a igualdad de fondos queremos aumentar la cobertura sería a expensas de disminuir los servicios prestados o incrementar los copagos -o ambas cosas-.
La situación de nuestro país es la de disminución de los servicios en los tres ejes del gráfico como consecuencia de una disminución importante de la financiación (real, no solo presupuestaria -según la OCDE-). Se ha disminuido la población cubierta, se han incrementado los copagos y el gasto de bolsillo de la población (medicamentos, transporte sanitario no urgente,...) y se han montado las bases para dejar de incluir prestaciones (con la división en tres carteras de servicios que planteó el RD 16/2012).

Voce(ro)s del gobierno decían que "la sanidad española es universal, lo que ocurre es que eso no quiere decir que se dé cobertura a todo el universo".  Analizando las posibilidades que tendría nuestro sistema para "dar cobertura a todo el universo" basándonos en un esquema como el anterior podríamos explorar las siguientes alternativas:
  • ¿Qué cubrimos?: España necesita con urgencia una evaluación crítica de las prestaciones que incluye en la financiación pública; una evaluación transparente en método, resultados y toma de decisiones. Es algo que aún no tenemos y en lo que deberían jugar un papel determinante las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Los mimbres legislativos los tenemos, falta la voluntad para echarlo a andar y, sobre todo, la determinación para que no se convierta en una institución que justifique las voluntades del partido en el gobierno.
  • ¿A quién?: Como hasta ahora, a todo el mundo residente en nuestro país y a los que estuvieran de paso haciendo una facturación a terceros; esto haría que todas esas personas que han perdido el derecho a asistencia sanitaria pero que siguen financiando el sistema (mediante impuestos indirectos) siguieran conservando el derecho a disfrutar de algo que están pagando.
  • ¿Con qué nivel de copago?: gran parte de la respuesta a esta pregunta se encuentra en los vídeo que pusimos en el post "alumbrando el copago con sentido común"; existen prestaciones para las que se podrían poner "copagos evitables" que no supondrían un menoscabo de la salud de la población, como ocurre en la actualidad con el establecimiento de algunos copagos e incremento de otros, especialmente en un contexto en el que la renta disponible de las familias ha descendido drásticamente.
Dejar a los inmigrantes indocumentados sin asistencia sanitaria no es justo, ético ni eficiente; ni a ellos ni a nadie, porque la universalidad de la cobertura sanitaria debe considerarse un motor del desarrollo económico, político, institucional y colectivo, no como un lastre.

[por último, os dejamos una presentación que uno de nosotros tuvo la oportunidad de realizar junto con unos cuantos compañeros de un máster de salud pública.