[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

27.1.14

Economía política del aborto

La legislación sobre el aborto es un ejemplo de proceso que se puede interpretar en clave de economía política. Los colectivos feministas son, como es lógico, el colectivo social que mejor ha entendido este hecho; para ilustrarlo basta con leer las siguientes líneas, extraídas de un artículo de nodo50 (1), a partir  de una conferencia de Silvia Federici:

Esta conexión entre el desarrollo del capitalismo y la caza de bruja se pone de manifiesto al examinar las acusaciones típicas:
1. La mayoría de “brujas” era mujeres mayores, pobres y mendigas a las que se acusaba de usar medios mágicos para robar comida y vino o de ser las causantes de la enfermedad o muerte de animales pertenecientes a personas a las que habían mendigado y estas se habían negado a ofrecerles nada. Es decir, se tratan de crímenes contra la propiedad realizados por mujeres desposeídas. La caridad, que había sido una de las virtudes más ensalzadas durante la Edad Media, empieza en esta época a criminalizarse y considerarse un ataque a la ética del trabajo. El mero hecho de mendigar convierte a la gente en sospechosa. Vivir de la comunidad y no de tu propio esfuerzo individual se ve como parte de una ética a erradicar.
2. Otra acusación típica eran los crímenes contra la reproducción. Las acusaciones de matar niños muy posiblemente encubrían realización de abortos voluntarios y contracepción. La persecución de estos actos se plasma en la legislación y muestra el interés del estado en el aumento de la mano de obra para el mercado de trabajo, lo que pasa por controlar el cuerpo de las mujeres. En esta época surge la demografía como ciencia y se inician los registros censales de población. La obsesión por la mano de obra llega al punto de que cuantos más pobres tenía en un país, más rico se consideraba, en tanto que acumulaba fuerza de trabajo.
3. En este sentido, la sexualidad femenina cuando no es productiva, se ve como un peligro. Este control es parte del proceso de disciplinamiento de la clase trabajadora. La caza de brujas es un ataque a las mujeres, pero también a la comunidad, que se ve dividida en un momento en que sufre los ataques de la expropiación, en un proceso que presenta similitudes y paralelismos con la “guerra contra el terror” actual. Es el laboratorio en el que se forja la nueva feminidad propia del capitalismo. A la vez que se cercan los campos comunales, se cercan los cuerpos de las mujeres.
Repetimos... "La sexualidad femenina cuando no es productiva, se ve como un peligro" ... leyendo esto se entiende mejor la noticia que aparece hoy en algunos medios.


Pasamos de un debate basado en derechos (sobre el cual incluso podríamos plantearnos si es algo sobre lo que siquiera debatir o si, al contrario, es igual que debatir si los negros son personas... un debate tan superado como ofensivo) a un debate basado en los beneficios económicos de tener hijos no deseados (con o sin malformaciones). Una vez más, el homo economicus como única dimensión de la persona; la mujer como medio de producción (ni siquiera como fuerza de la misma).

La economía viene a sustituir a los derechos de forma recurrente... lo hizo con la retirada de la asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados y lo hace con la reforma de la ley del aborto. Lo que nadie nos ha dicho aún es cuántos euros valen nuestros derechos.

El problema argumental que tienen los que anteponen economía a derechos es que siempre tendrán a alguien que les gane en la carrera del charlatanismo y las asociaciones espúreas (o no tanto) entre variables... en el caso de el aborto, la asociación que recurrentemente sale en los debates es la que dice que la aprobación de leyes permisivas sobre el aborto se relaciona con disminuciones de la criminalidad unos años después... la primera vez que leí sobre ese tema fue en el libro Freakonomics, en cuyo blog se ha abordado el tema extensamente (3) -en castellano se puede leer este texto de Politikon-.

Las mujeres tienen en su cuerpo un campo de batalla que trasciende argumento económicos o criminalísticos. Plantear el debate -no me refiero a éste, sino a cualquiera que tenga que ver con derechos sociales- en términos de derechos y no de euros, de ética y no de moral, es un reto que se nos plantea.

Como dice Isidro López en su texto "El  régimen, la Cultura de la Transición y la reforma de la ley del aborto" (2):
Quizá lo que toca es aprender precisamente de la paciencia y la perseverancia del movimiento feminista, un movimiento al que una y otra vez le han quitado el suelo firma ganado con sus luchas -el aborto es el mejor ejemplo. y una y otra vez se ha levantado para volver a batallar por esos mismos derecho y otros.





(2) López I. El  régimen, la Cultura de la Transición y la reforma de la ley del aborto. Fundación de los comunes. Periódico Diagonal.

(3) Levitt S. Abortion and crime: who should you believe? Freakonomics.

20.1.14

Mamografías, CERN e información... ¿rascando donde pica?

El otro día podíamos leer en algunos medios de comunicación la siguiente noticia.


No vamos a detenernos en la costumbre de convertir en noticia con aplicación clínica los descubrimientos de la investigación básica, generando un sentimiento de "hay que ver cómo avanza esto" que, al no tener un reflejo en la práctica clínica real, hace que se llenen las consultas de "¿cómo no va a haber nada para tratar/diagnosticar esto? ¡si ahora hay cosas para todo!".

El hecho de que el CERN (Centro Europeo de Investigación Nuclear) haga un descubrimiento de este tipo es, a priori, una gran noticia. Pero, obviando el titular regreso-al-futuro -like, queríamos centrarnos hoy en comentar qué datos tendríamos que buscar en nuestro mamógrafo ideal, y de paso ver si alguien lee esto y dejamos de vender humo.

Al interpretar los resultados de una prueba diagnóstica, se pueden dar las cuatro situaciones que se ven en esta tabla.


¿Qué ocurre con los mamógrafos actualmente disponibles? Mientras que en las mamografías hechas para diagnosticar una lesión se comportan de manera más o menos precisa (porque el médico que pide la prueba selecciona a la población susceptible de hacérsela, aumentando su probabilidad pre-prueba), al aplicarse a grandes grupos de población de riesgos variados (cuando se utiliza en el cribado de cáncer de mama) presentan dos problemas fundamentalmente:

  1. Tienen un alto número de falsos positivos, es decir, dan positivo en muchas mujeres que en realidad no tienen la enfermedad y que, por ello, han de someterse a un mayor número de pruebas -algunas de ellas invasivas- para determinar la veracidad del diagnóstico mamográfico.
  2. Tienen una tasa de falsos negativos mayor de la deseable. Esto es, catalogan como "sanas" a mujeres que en realidad tienen cáncer de mama.
El problema que se nos presenta no es tanto que cuando se diagnostiquen las lesiones estas ya estén en estadios muy avanzados de enfermedad (lo cual se mejoraría adelantando el diagnóstico en dos años, como comenta la noticia), sino que la precisión diagnóstica de los mamógrafos no es la deseable (de lo cual la noticia no dice nada. -y he sido incapaz de encontrar un texto técnico donde se hubieran publicado los datos... si algún lector lo encuentra, que nos lo pase, por favor-).

Otro aspecto que no se comenta es cómo abordará este nuevo mamógrafo el problema de los sobrediagnósticos (diagnósticos de cáncer de mama en mujeres a las cuales el cáncer de mama no les habría modificado su esperanza de vida de no haberle sido diagnosticado). Los datos disponibles en la actualidad atribuyen al sobrediagnóstico entre el 11% y el 30% de los casos diagnosticados de cáncer de mama. No vale simplemente con etiquetar cánceres, sino que se precisan técnicas (no sólo tecnológicas, sino metodología de salud pública) para poder minimizar los efectos del sobrediagnóstico.

Los avances en el diagnóstico, de forma aislada, no suponen un avance científico per se si no van acompañados de una mejora en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, los contextos de aplicación de las tecnologías desarrolladas y el descubrimiento de nuevos tratamientos que permitan que los diagnósticos se traduzcan en curaciones o disminuciones de las tasas de mortalidad...

... pero además es preciso investigar en otros ámbitos menos atractivos desde el punto de vista mediático pero tremendamente útiles desde el punto de vista de la población y de la salud pública... ¿qué prefiere una mujer sana que se va a someter a un cribado de cáncer de mama? ¿un falso negativo o un falso positivo? ¿cuál es el impacto en salud del sobrediagnóstico? ¿cuál sería el del infradiagnóstico? Desde un punto de vista bioético, ¿qué prima, el primum non nocere o el primum facere? Una lectura interesante a este respecto, para comenzar, puede ser un artículo publicado hace un año en el British Medical Journal bajo el título de "Perspectiva de las mujeres acerca del sobrediagnóstico en el cribado del cáncer de mama: un estudio cualitativo".

Informar con grandes titulares sobre los avances del CERN y no dedicar unas líneas a ver cómo esos avances pueden llegar a la realidad de la práctica en salud pública es una manera de desinformar como cualquier otra, incrementando cada vez más el abismo entre la eficacia (lo que ocurre en condiciones ideales -de laboratorio-) y la efectividad (lo que ocurre en condiciones reales)



17.1.14

Gripe A: primero como tragedia, después como farsa.

"La historia se repite dos veces. La primera como tragedia, la segunda como farsa"
Esa frase de Karl Marx en "El dieciocho brumario de Luis Bonaparte" nos sirve para ilustrar lo que está ocurriendo actualmente con la gripe A.

En el verano de 2009 tuvimos una epidemia de gripe "que no tocaba": en verano, con un tipo distinto al que estábamos habituados, con afectación de grupos de población poco comunes para la gripe y, afortunadamente, con una menor virulencia y letalidad que la gripe común.

En el invierno de 2014 (5 años después) vuelven a saltar las alarmas. Esta vez en invierno y sin que el virus de la gripe A (variante H1N1) hubiera dejado de circular desde que hizo su reaparición a finales de los años 70 del siglo pasado.

La alarma de 2009 se probó después (y durante) como desproporcionada, cargada de conflictos de intereses en torno a la vacunación y la administración de antivirales (oseltamivir -el famoso Tamiflu-), teniendo como repercusión el descrédito de algunas de las organizaciones que participaron en la respuesta a la epidemia (Ministerio de Sanidad, Organización Mundial de la Salud,...) y una caída en las tasas de vacunación antigripal en los años posteriores. Fue una alarma originada y alimentada por unos medios de comunicación que se dedicaban a contar muertos en las noticias, unos organismos públicos más preocupados por el "que-no-digan-que-no-hice-nada" que por la salud pública y unas sociedades científicas que no tuvieron la agilidad para dar a la población información fiable e independiente, cosa que sí hicieron algunos profesionales auto-organizados.

La alarma de 2014 surge entre la incredulidad de los profesionales sanitarios (en cuya cabeza resuena el "no, venga, otra vez no nos la van a colar") y el atractivo del contaje de muertos para los medios de comunicación (de momento se entretienen con el contaje de pacientes ingresados en UCI). Los organismos públicos se dedican a instar a los hospitales a que preparen sus planes para hacer frente a la gripe y en algunos centros ya empiezan a dispensar oseltamivir a todo el que se acerca (true story).

La gripe puede ser una enfermedad que, llegado el caso, suponga un grave problema de salud pública. Seguir rentabilizando sus apariciones para generar-noticias/vender-fármacos-sin-evidencia-científica/generar-micronichos-de-conocimiento-para-autodenominarnos-expertos/meter-miedo-por-meter-miedo sólo conseguirá un efecto "Pedro y el lobo -like", de modo que cuando haya que preparar verdaderos planes de prevención y actuación nos parecerá que ni como tragedia ni como farsa.

15.1.14

¿Tú eres más de gripes o de trasplantes?

El concierto de Año Nuevo, el día de la marmota, el aniversario de la Constitución española, tu cumpleaños, la operación paso del estrecho ... y la gripe. Todas esas cosas ocurren todos los años en una época más o menos predecible con un alto nivel de precisión.

Si un año a tu madre se le olvida felicitarte por tu cumpleaños no se le ocurriría decir "vaya, es que vino tu cumpleaños un día que no me lo esperaba y... claro..."; se trata de un evento predecible y como tal las respuestas al mismo se deben preparar.

Si cada año se produce un aumento en el número de casos de gripe (llamarlo epidemia daría para más de una discusión terminológica) y cada año se saturan las urgencias de los hospitales y centros de salud, el problema no es la gripe, sino que el sistema sanitario no se ha preparado para ello.



En España tenemos una Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica que funciona muy bien y cuya monitorización de la evolución de la gripe se puede seguir "en abierto". Entonces... ¿por qué no se da una respuesta solvente a los picos de incidencia de gripe que ocurren cada año? Básicamente porque nuestro mejorsistemasanitariodelmundo es más capaz de hacer frente a trasplantes que a gripes.

Desde que se formó nuestro Sistema Nacional de Salud llevamos escuchando de forma repetida que la atención primaria es la base del sistema sin que eso se haya concretado jamás en ningún impulso organizativo (y económico) que intentara convertir esas palabras en realidad (en la gráfica se puede ver la evolución de cada partida de gasto en los últimos años).


Pero, ¿qué tiene que ver el debilitamiento de la Atención Primaria con la saturación de los centros sanitario con la gripe?


  • La gripe es una enfermedad que no precisa asistencia médica en la gran mayoría de los casos. En los pocos en los que la precisa, ésta debe darse por parte del médico de familia en el centro de salud, no en los hospitales.
  • El pico de gripe se suele dar en las primeras semanas del año; esto es, después de las navidades, por lo que se produce una sucesión de hechos tal que así:
    • Trabajadores (médicos, enfermeros, auxiliares, administrativos,...) del centro de salud cogen vacaciones en Navidad. No se llevan a cabo sustituciones "porque estamos en crisis" (desde hace ya tantos años...), por lo que el centro de salud funciona a medio gas.
    • La gente con motivos de consulta demorables (renovación de la receta electrónica, controles analíticos, revisiones de patologías crónicas, etc) espera a que pase el periodo de navidad (no todos, claro está) para pedir cita.
    • Mientras tanto, las urgencias de los centros de salud y los hospitales ya se van llenando de gente que no encuentra respuesta en una atención primaria a medio funcionamiento.
    • A la vuelta de navidad, con toda la gente incorporada nuevamente a sus puestos de trabajo se juntan: pacientes que postpusieron sus consultas hasta que su médico (o ellos mismos) volviera de sus días libres, pacientes habituales, incremento de frecuentación debido al pico de incidencia de gripe.
    • Como los centros de salud no pueden asumir esa carga asistencial (porque no tienen medios para ello), el "exceso" de demanda se desplaza a los hospitales... y entonces... TENEMOS NOTICIA!!!!

No es sólo que haya habido recortes presupuestarios y no se contraten más profesionales; no es sólo que se cierren alas enteras de plantas de hospital y la gente se acumule en los pasillos de los servicios de Urgencias; no es sólo que haya una incapacidad total de las autoridades para liderar los flujos de información tanto educativa como de noticias. Es que lo de ser elmejorsistemasanitariodelmundo se convirtió en objetivo y pancarta, no en adjetivo.

Ser campeones del mundo en trasplantes (lee ese enlace, te harás un favor) y no saber gestionar un ciclo normal de gripe es una de las contradicciones que mejor define nuestro sistema sanitario, un sistema que partiendo de la base conceptual de la universalidad, integralidad y calidad, va caminando hacia el mantenimiento de pequeños espacios de excelencia propagandística que permitan mantener alguna razón para seguir autoproclamándose elmejorsistemasanitariodelmundo aunque una pequeña brisa haga temblar sus cimientos.

BONUS TRACK: Gripe y calma. (a veces hay que rescatar a los clásicos) y una lectura a esta entrada de Vicente Baos.

8.1.14

Privatización, corrupción y transparencia: la lucha contra los trileros

La privatización es sinónimo de corrupción, decían Mercedes Pérez y Juan Gérvas en diversos medios hace poco tiempo. Esa afirmación se empeña en demostrarse cierta, y ha tomado la privatización de la gestión de 6 hospitales de la Comunidad de Madrid ("CM" en adelante) como ejemplo a través del cual mostrarse a la sociedad.

Comentábamos en un texto en eldiario.es que 
En los textos que podemos encontrar en la literatura científica acerca de cómo abordar, reducir y evitar la corrupción sanitaria se plantea como una constante la necesidad de garantizar una rendición de cuentas sobre el uso dado a los recursos públicos, creando los mecanismos de transparencia y evaluación del desempeño de los proveedores sanitarios (públicos o privados) que permitan escrutar de forma efectiva la relación entre inputs y outputs sanitarios.
Así mismo, es necesario que esta transparencia sea controlada y participada por la ciudadanía, implicándola no sólo en la recepción de información por parte de los directivos y políticos, sino haciendo que sea parte de la toma de decisiones sanitarias y del diseño del sistema, tanto en su estructura como en el establecimiento de qué sistema sanitario podemos permitirnos.
 La corrupción supone un robo a la ciudadanía; cuando se produce en los servicios públicos de protección social, cuya utilidad en estos momentos es amortiguar los efectos de la crisis económica, ese robo puede tener un efecto amplificado. Es por ello que podemos afirmar que la corrupción sanitaria cuesta vidas.
 Las letras en negrita no estaban en el texto original, sino que las hemos añadido ahora a raíz de algo que sucedió ayer. La Asociación de Facultativos Especialistas de Madrid (AFEM) dio a conocer en el día de ayer un informe titulado "Cálculo del coste de la asistencia sanitaria en Madrid", que viene a ser una auditoría a los cálculos realizados por el Gobierno de la CM para establecer los pagos que se realizarán a las empresas concesionarias de los hospitales cuya gestión se pretende privatizar. Tuve la fortuna de poder leer con anterioridad los datos del informe y os resumo a continuación los aspectos que me parecieron más destacados (aunque os recomiendo encarecidamente su lectura porque es un documento muy ilustrativo y sencillo de seguir):

  1. La CM llevó a cabo en 2011 un método para calcular la facturación intercentros (uno de los aspectos clave en los cálculos de la capita de cada centro) y lo cambió para el año 2012 sin explicar el porqué de ese cambio. Curiosamente, con ese cambio salían beneficiados todos los hospitales cuya gestión se pretende privatizar.
  2. Los cálculos de la CM carecen de coherencia interna, habiendo incongruencias mayúsculas en datos de años consecutivos. Además, esa falta de coherencia interna toma su máxima expresión en los desequilibrios contables que hacen que, en un sistema -mayormente- cerrado como es el hospitalario en lo relativo a la facturación intercentros, haya un desequilibrio contable cuyo agujero -millonario- no queda expresado en ningún registro.
  3. Se utilizan valores de precios públicos de 2009 para realizar los cálculos de las cápitas pero la facturación intercentros se llevará a cabo con precios de 2013, de forma que, según el informe AFEM, se estima que se está regalando un 2% del total de la facturación intercentros por la realización de este artificio metodológico.
  4. Todos y cada uno de los aspectos controvertidos, desde el punto de vista metodológico, que aparecen en los cálculos realizados por la CM favorecen a las empresas concesionarias de los hospitales cuya gestión se quiere privatizar. Cada cambio en la metodología de cálculo favorece a dichas empresas; el hecho de que se realicen estos cambios el año en el que se pretende privatizar la gestión de esos centros nos hace albergar serias dudas (dudas pocas, la verdad) de que sean retoques metodológicos buscando la mejora de los métodos de facturación y no trucos de trilero para incrementar la cápita pagada a dichos centros y hacer más atractiva la oportunidad de asumir la gestión de unos centros frente a la opinión contraria de profesionales y población.
  5. Da la sensación de que se ha realizado una planificación inversa de la financiación: primero se han establecido los resultados se financiación que se querían obtener, y después se ha ajustado -deficientemente- el método de cálculo para que se lograra dicho resultado.
Cuando hablábamos de transparencia y participación no nos referíamos a que los sanitarios o o la población tuvieran que hacer sus auditorías independientes... pero no podemos sino reconocer el enorme trabajo llevado a cabo por AFEM.

Mientras tanto, creeremos cada vez con más fuerza que la privatización es un sinónimo de corrupción, y nos acordaremos de esa frase cada vez que hablemos de la Comunidad de Madrid y la privatización de la gestión de hospitales.

3.1.14

La revista Comunidad, empezando bien 2014

Hace tres meses nos enteramos de que la Revista Comunidad comenzaba un proceso abierto de recaudación de fondos (crowdfunding) para sacar el nuevo número, con una web renovada y una independencia de la industria farmacéutica que podía ser una seña identitaria importante. Rafa Cofiño lo contaba muy bien en su blog.

La recaudación fue exitosa, consiguiéndose el objetivo, de forma que ya podemos disfrutar del nuevo número online de la revista. Podríamos destacar muchas cosas, pero habiendo una entrevista a Juan Luis Ruiz Giménez no nos cabe duda de que esto debe ser lo destacable.

Además, hemos tenido la oportunidad de hacer una aportación en forma de reseña del libro "Ciudades rebeldes" de David Harvey... 
La ciudad es el fiel reflejo de la sociedad que la habita, a la vez que hace de molde para esta; es causa y consecuencia de un proceso complejo de interacción social en el cual hemos de ser agentes modificadores del cauce macroeconómico que guía a las comunidades a un destino común, hacia la homogeneización. La ciudad como activo social. La ciudad como activo en salud.


[porque no todo iban a ser historias de fracasos...]