El otro día, José Ignacio Echániz, consejero de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla La Mancha (y conocido de este blog), se despachó a gusto en las Cortes de su Comunidad Autónoma diciendo que el problema de las listas de espera en su comunidad era de los médicos, que operaban más de lo necesario, y que esto respondía a una ley aprobada por el PSOE-CLM en la legislatura anterior incentivando este comportamiento; esto es, trasladaba a la opinión pública su percepción de que los médicos de los hospitales de Castilla La Mancha estaban operando a gente que no tendría que ser operada y, además, lo hacían para ganar más dinero.
En seguida hubo múltiples voces que se alzaron para pedir la dimisión (o la destitución) de Echániz, incluso su expulsión de la colegiación médica, pero más allá de esto, sorprende que no haya habido análisis que hayan ahondado un poco en las palabras de Echániz.
Comencemos diciendo que es una torpeza política mayúscula (y si no era torpeza, entonces me parece una maleficencia superlativa) abordar un tema como el de los incentivos sanitarios y las variaciones en la práctica clínica a golpe de titular, simplificando el discurso y llevándolo a un terreno superficial y facilón que, para más inri, se contextualiza en unas semanas en las que la sanidad está colocada en el centro del debate social y político gracias a las reformas planteadas por la Comunidad de Madrid.
Pero más allá, miremos al tema de fondo. Lo que plantea Echániz (cuya dimisión nosotros habríamos planteado antes de que dijera algo de los médicos) descansa en dos temas fundamentales:
- Ética de incentivos.
- Variaciones en la práctica clínica.
Ética de incentivos: el burro y la zanahoria.
La estructura gerencialista que tiene nuestro sistema sanitario hace que los objetivos de las instituciones sanitarias se fijen anualmente a partir de unos acuerdos entre las administraciones y los sanitarios, fijando unos objetivos colectivos e individuales a cambio de los cuales los profesionales sanitarios perciben una cantidad de dinero en concepto de "productividad".
Esos incentivos suponen una parte importante del salario final de los trabajadores, en un país en el que los médicos son de los peores pagados de Europa y cuya estructura salarial está compuesta por un sueldo base irrisorio y una serie de complementos que son los que incrementan el sueldo [y a pesar de los cuales, como comentamos, son de los peores pagados del continente -excluidos factores de corrección tipo PIB y demás-].
La forma en la que pagas a los trabajadores de tu empresa es una buena forma de condicionar cómo se van a comportar y qué resultados puedes esperar obtener.
Se hace imprescindible que antes de hablar de estas cosas uno lea las siguientes tres entradas del blog de Sergio Minué ("El gerente demediado") para poder centrar el tema:
- Indicadores, incentivos y conflictos de interés.
- ¿Hacen tus incentivos más daño que beneficio?
- Breve taxonomía de incentivos perversos.
Variaciones en la práctica clínica: ni todos iguales ni tan diferentes.
Ante la opinión pública, a primera vista, podría parecer complicado explicar que los médicos estén operando a la gente "más de lo necesario". En el imaginario colectivo tenemos muy asimilado que alguien necesita o no necesita una intervención quirúrgica (o una intervención sanitaria, en general); creemos que ante la pregunta "¿necesita ese paciente esta intervención?" sólo hay dos respuestas posibles "SÍ" y "NO", y que, además, se trata de dos respuestas totalmente objetivables e irrebatibles, de tal modo que un médico siempre opera a alguien que necesita la intervención y cuando no lo opera es porque no necesita dicha operación.
Bien, ahora es cuando hay que explicar que, en la mayoría de los casos, en medicina tratamos con variables continuas (no con variables dicotómicas), de tal modo que hay una amplia escala de grises entre la persona sana y la enfermedad completa, de tal modo que somos nosotros los que, al colocar dinteles diagnósticos y terapéuticos rígidos, convertimos esa variable continua en una variable artificialmente dicotómica (sano/enfermo; operable/no operable;...).
El caso paradigmático (además de ser, probablemente, el más estudiado) es el de las intervenciones traumatológicas. Incluso entre áreas donde la incidencia de lesiones traumatológicas es bastante homogénea, se pueden observar grandes diferencias en lo que se refiere a la intervención quirúrgica de muchos de estos procesos.
Un más-que-interesante estudio al respecto puede encontrarse en el atlas número 1 de los Atlas de Variación de la Práctica Médica, de donde extraigo el siguiente mapa que muestra las diferencias regionales existentes en la práctica de artroplastia de rodilla.
Además, el estudio de las variaciones en la práctica clínica puede ser una guía para el estudio de los procesos de reinversión sanitaria, a la hora de identificar actividades que aporten poco valor añadido y en las que se podría desinvertir, como comentaron E. Bernal, S. García y C. Campillo en su artículo "¿Sirven los estudios de variabilidad geográfica de la práctica para informar la desinversión? Varias cautelas y algunas reflexiones".
Entonces... ¿los médicos de Castilla La Mancha estaban operando a gente que no lo necesitaba para llenarse los bolsillos o no?
Realizar una afirmación como esa (lo que hizo Echániz, vaya) demuestra: 1) No haber entendido nada de las relaciones entre incentivos, práctica clínica e indicaciones quirúrgicas; 2) No tener ningún afán de trabajar con los profesionales sanitarios para la optimización de la práctica clínica; 3) Tener un inaudito afán por hacer un flaco favor a los médicos -compañeros suyos de profesión-, a los políticos y a la sociedad en su conjunto.
Podríamos reformular la frase de Echániz diciendo "Los gerentes ofertaron peonadas a los médicos de tal modo que indujeron una disminución de los umbrales quirúrgicos, por lo que los gerentes hicieron que se operara más de lo necesario". Pero sería igual de demagógico y falto de verdad.
Los problemas complejos huyen de las dicotomías y las frases grandilocuentes... pero cuando lo que se busca es salir en prensa a veces hay que elegir entre la verdad o el titular.
