Desfinanciando inmigrantes enfermos: efectividad y costes

El día 1 de septiembre entrará en vigor el RD 16/2012 según el cual, entre otras cosas, los inmigrantes indocumentados dejarán de tener acceso a la asistencia sanitario (exceptuando urgencias, atención al embarazo y pediatría).

En el artículo comentado en el post anterior (¿Por qué los ricos deberían preocuparse por la salud de los pobres?), Michael Marmot comentaba que hay dos grandez planteamientos por los que los ricos deberían preocuparse por la salud de los pobres: 1) Porque esto suponga una mejora en la salud de dicha población y 2) porque esto suponga una mejora en su propia salud.

Trasladando este razonamiento al tema del aseguramiento de los inmigrantes indocumentados, podríamos decir que hay dos grandes planteamientos por los que el resto de la sociedad debería preocuparse por la salud de los inmigrantes indocumentados: 1) Porque esto suponga una mejora en la salud de los inmigrantes indocumentados y 2) porque esto suponga una mejora en su propia salud (y bienestar como sociedad, añado).

El primer planteamiento, el que se sustenta en la mejora de la salud de los inmigrantes indocumentados poniendo el foco de los beneficios en ellos y no con una perspectiva egoísta no voy a comentarlo porque es el argumentario que hemos venido manejando hasta el momento y porque, además, parece no ser el lenguaje que están utilizando los que han diseñado esta nueva norma. Una buena lectura a este respecto es la recopilación de las recomendaciones de PICUM que llevó a cabo Rafa Cofiño en su blog.

En lo que respecta a dispensar asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados pensando exclusivamente en nuestra salud y en la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario, podríamos hacer el análisis como si esta asistencia sanitaria fuera una tecnología sanitaria y estuviéramos pensando en "desinvertir" en ella. En ese caso el itinerario que seguiríamos (o que deberíamos seguir) sería:

1. Efectividad de la medida y evaluación económica de la misma : ¿va a mejorar la salud de nuestra población o de nuestro sistema sanitario dejando de atender a inmigrantes indocumentados?

Uno de los aspectos que se han comentado con más frecuencia a este respecto es el posible aumento de patologías (especialmente infecciosas) que pudieran representar un riesgo para la salud pública. Es complicado encontrar estudios a este respecto, pero merece la pena echar una (h)ojeada a este (un clásico en su campo):

Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? (enlace al artículo completo)

En este artículo se comenta cómo el miedo de los inmigrantes indocumentados a tener problemas con las autoridades de inmigración a partir de una visita al médico puede desembocar en el retraso diagnóstico de la tuberculosis y el aumento de contactos potencialmente expuestos al contagio. Específicamente comentan que:

• Aquellos pacientes con miedo a tener problemas con las autoridades migratorias por acudir al médico tuvieron 4 veces más probabilidades de ser diagnosticado de tuberculosis con un retraso de al menos 2 meses.
• Durante ese tiempo de retraso diagnóstico la media de contactos expuestos con posibilidad de contagio fue de 10 personas.
• La mayoría de los pacientes (71%) se diagnosticaron porque acudieron presentando síntomas, no por programas de detección en grupos de alta prevalencia o similares.
• La mayoría de los síntomas presentados (tos persistente, malestar, pérdida de peso) no suelen implicar visitas a servicios de urgencias, por lo que el acceso de los inmigrantes a los servicios de urgencias no parecía suponer una mejora en los datos previamente expuestos.

Ateniéndonos a estos datos, y sabiendo que enfermedades como la tuberculosis tienen una mayor prevalencia en población empobrecida (por condiciones de vida, principalmente), cabría preguntar cuál es el programa de detección de tuberculosis en grupos de alta prevalencia sin asistencia sanitaria que va a poner en funcionamiento el Ministerio de Sanidad.

En lo relativo a los costes (ya sabemos, para desfinanciar una "tecnología" hay que barajar también los costes -directos/indirectos, a corto/medio/largo plazo, etc-), tal vez éste haya sido el argumento más repetido por el Gobierno que va a tomar la decisión de limitar la asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados (un par de perlas al respecto se pueden encontrar aquí y aquí -abstenerse personas de indignación fácil-); es un tema del que tampoco es sencillo encontrar análisis de evaluación económica sobre proveer asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados. sin embargo, hemos topado con uno que, si bien no es igual a lo que va a ocurrir en nuestro país, sí que ilustra muy bien lo que algunos han comentado acerca de que los ahorros de hoy pueden ser los sobrecostes de mañana (recomendable leer a Emilienko y su post "Dos recortes sanitarios que salen caros").

Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: A cost/benefit analysis. (Enlace al resumen)

En este artículo se analiza el coste de no financiar la asistencia sanitaria prenatal en un estado de los EEUU. Las conclusiones que comenta son las siguientes:

• Las mujeres que no tuvieron acceso a asistencia sanitaria prenatal tuvieron 4 veces más probabilidad de tener un niño con bajo peso (RR=3.8 [2.03-7.05]) y 7 veces más probabilidad de tener un niño prematuro (RR=7.4 [4.25-12.59]).
• Por cada dólar obtenido por recortar la financiación pública de la asistencia sanitaria prenatal se pudo esperar un incremento del gasto de 3.33 $ de coste post-natal y 4.63 $ de coste a medio-largo plazo.
• Si bien se podía esperar un ahorro de 58 millones de $ de dinero público de forma directa, los costes directos/indirectos a corto plazo serían de 194 millones de $ (ascendiendo a 211 millones de $ si tenemos en cuenta el medio-largo plazo).
• Conclusión: Eliminar la financiación pública de la asistencia sanitaria prenatal para los inmigrantes indocumentados de California podría incrementar sustancialmente los casos de bajo peso al nacimiento, prematuridad y, así mismo, incrementar los costes postnatales.

Somos conscientes de que ni se trata de la mejor evidencia científica posible (y deseable), ni es una evidencia llevada a cabo sobre la estructura sociosanitaria de nuestro país, pero podemos afirmar con cierta seguridad (porque la búsqueda ha sido cuidadosa e intensa) que es la mejor evidencia científica disponible y, sobre todo, muestra escenarios en los que la situación que se va a reproducir en nuestro país no redundaría en ningún beneficio (ni siquiera en un beneficio egoístamente propio).

2. Análisis de impacto presupuestario (¿nos sacará esta medida de la crisis?

Sería lógico pensar que cuando se pone en marcha una medida (especialmente si ésta es controvertida) aduciendo razones económicas para ello, se dieran algunas cifras del impacto presupuestario que esta medida va a tener. ERROR.
Lo más parecido a un análisis de impacto presupuestario fueron unas cifras del Minsiterio de Sanidad hablando de un ahorro de 500 millones de euros derivados del cese de asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados (la mayoría de las veces que se han dado datos se ha hecho mezclándolos con los extranjeros que vienen de vacaciones). Fernando Berlín en su blog hace un breve análisis con matemáticas básicas que viene a contradecir esa cifra (copio los párrafos):

No se sabe a cuantos pacientes afectará, porque no existen registros de inmigrantes sin papeles.  Los cálculos dicen que entre medio millón de personas y unas 800.000 viven en España sin permiso de residencia y sin constar en ningún registro, ni siquiera el padrón, por lo que ya estarían excluidos antes de la posibilidad de obtener una tarjeta sanitaria. Ahora hay que añadirle tantos otros.

[Actualización 13-8-2012. La cifra de 500 millones es disparatada. Un ejemplo: La Comunidad de Madrid paga 360 euros al hospital de Valdemoro en concepto de atención “por paciente”. Puede servirnos para calcular lo que cuesta un paciente al año. El PP estaría presuponiendo que más de un millón trescientas mil personas sin papeles, sin tarjeta, sin padrón, estaba utilizando la sanidad, y requiriendo el tratamiento más completo y caro .

Pongamos que un inmigrante ilegal sea mucho mas caro, porque lo dice el PP. Pongamos que su tratamiento lo cuantificamos en 500 euros/año…: nos siguen saliendo 1 millón de inmigrantes residiendo en España y tratándose de la forma más cara posible. Ni siquiera parece haber tantos, pero o están todos enfermísimos -en cuyo caso retirarles la atención es gravísimo- o las cuentas están mal hechas].

Esto es, 1) tenemos una medida que no sabemos si va a tener efectos adversos en forma de problemas de salud pública, 2) que ignoramos si supondrá un ahorro porque al mantener algunos tipos de asistencia (urgencias, embarazo y pediatría) existen puertas del sistema sanitario donde tratar situaciones complicadas (y, en Medicina, complicado = caro , generalmente) y 3) el impacto que esta medida va a tener en nuestros presupuestos no sólo no se comunica con claridad sino que la cifra que se transmite parece calculada por un matemático ebrio que ve cada cifra multiplicada por dos (al menos).

3. Análisis marginal.(¿cuánto beneficio obtenemos por cada inmigrante que dejamos a su suerte?)

No teniendo datos fiables sobre el apartado anterior se antoja imposible llevar a cabo este punto. A pesar de ello es necesario resaltar que los rendimientos de la financiación/desfinanciación no son constantes, por lo que no cabe la falacia de "si sale más barato darles asistencia que no dársela, entonces no paguemos IRPF, como ellos, porque a nosotros también saldrá más baratos darnos asistencia que no dárnosla" (para los que alguna vez hayan tenido en sus cabezas un razonamiento similar, les recomiendo leer la entrada de la wikipedia sobre la "ley de rendimientos decrecientes"

4. Fin (o aquellas cosas de las que no voy a hablar).

No voy a decir ni dos palabras sobre que los inmigrantes sí pagan impuestos indirectos (si lo seguimos llamando Sistema Nacional de Salud es porque se financia por impuestos, no por cotizaciones -aunque ahora éstas sean las que dan las llaves del paraíso-), que los inmigrantes NO tienen un consumo de recursos sanitarios superior al del resto de la población -siendo menor en muchas ocasiones-, que "desfinanciar" la asistencia sanitaria más eficiente que existe en nuestro sistema (la atención primaria) es un disparate mayúsculo (mientras se dejan las urgencias, que incrementarán gasto)...

...y mil y una cosas más...

Enlaces/textos recomendados (y utilizados -en mayor o menor medida- para preparar este post).

• Post de diversos blogs.
• Radiocable.com (Fernando Berlín): El recorte contra la sanidad de los inmigrantes ahorra poco y ataca a la Constitución y al juramento hipocrático.
• Emilienko: Dos recortes sanitarios que salen caros.
• Médico crítico: ¿Por qué los ricos deben preocuparse por la salud de los pobres?
• Salud Comunitaria: Access to health for undocumented migrants in Europe.
• Reinversión en salud.

• Artículos científicos de revistas.
• Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: a cost/benefit analysis. Am J Obst and Gyn. 2000;182(1 Pt 1):233–9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10649184.
• Asch S, Leake B, Gelberg L. Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? The West J of Med. 1994;161(4):373–6. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1022616&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
• America N, Europe E. Tuberculosis in Undocumented. 2005;11(2). Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3320464/
• Leiner N. International migration in the presence of public goods. Annales d’économie et de statistique. 1997;(47):151–70. disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12295078.
• Chan TC, Krishel SJ, Bramwell KJ, Clark RF. Survey of illegal immigrants seen in an emergency department. The West J Med. 1996;164(3):212–6. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1303412&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
• Cuadra CB. Right of access to health care for undocumented migrants in EU: a comparative study of national policies. Eur J Pub Health. 2012;22(2):26-71. Resumen disponible en:  http://eurpub.oxfordjournals.org/content/22/2/267.abstract
• Bilal U, Padilla J. Spanish government expels undocumented migrants from the health care system. Eur J Pub Health [e-letter]. Disponible en:  http://eurpub.oxfordjournals.org/content/22/2/267.abstract/reply#eurpub_el_343
• Artículos específicos sobre consumo de recursos sanitarios por parte de población inmigrante:
• Calderón-Larrañaga A, Gimeno-Feliu L a, Macipe-Costa R, et al. Primary care utilisation patterns among an urban immigrant population in the Spanish National Health System. BMC public health. 2011;11(1):432. Disponible en:  http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2458-11-432.pdf
• Gimeno-Feliu L a, Armesto-Gómez J, Macipe-Costa R, Magallón-Botaya R. Comparative study of paediatric prescription drug utilization between the Spanish and immigrant population. BMC health services research. 2009;9:225. Disponible en:  http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-9-225.pdf .