Falsando el screening

“Durante los próximos 10 años la mitad de lo que hoy se enseña a los estudiantes de medicina  habrá demostrado ser falso , el problema es que ningún profesor sabe qué mitad”  Dr Sydney Burwell, Dean Harvard Medical School

Si alguien me preguntara a la luz de la frase previa qué aspecto de la práctica clínica ( diagnóstico, tratamiento o despistaje) desaparecerá en los próximos 10 años, yo escribiría algo muy similar a lo que sigue. De hecho es lo que escribí:

Leyendo la cabecera podríamos preguntarnos: ¿ Qué parte del actual conocimiento caerá? ¿ Cuántas de nuestras guías clínicas serán rechazadas?. Seguramente más de la mitad de nuestro actual conocimiento será superado. Sin embargo,esto no es un problema. Recordando a  K.Popper (a pesar de su cariño a Hayek) que ya en el siglo viejo dijo: “ El juego de la ciencia es en principio un juego sin fin. Aquel que decide que los principios científicos no requieren nuevos ensayos, y que ellos han sido definitivamente verificiados, se retira del juego”. En ese sentido, nunca deberíamos afirmar que un campo de conocimiento queda acabado, siempre que tengamos intención de seguir actuando como científicos.

En mi opinión, el cribado/screening es el patito feo del trío que nos ocupa. En primer lugar, parece difícil imaginar la práctica médica sin tratamiento, y el tratamiento es sólo una cara de la moneda, la otra es el diagnóstico. No obstante, este argumento es débil; hay más.

El cribado es un tipo prevención centrada en poblaciones de alto riesgo. En las últimas décadas diversas pruebas de despitaje han sido desarolladas e implantadas en la práctica clínica con inicial entusiasmo (ej: radiografía de tórax en preoperatorio, citología cervical, mamografía..). Este abordaje tiene algunas ventajas: alta motivación para médicos y pacientes, uso costo-eficiente de los recursos (no siempre), relación riesgo-beneficios favorable etc. Sin emabargo, presenta serias limitaciones y desventajas: es un enfoque paliativo y temporal, abordaje pobre desde el punto de vista del comportamiento,coste de las pruebas y sus complicaciones etc.

Recientemente Blayer y Welch concluyeron que la mamografía puede producir un sobrediagnóstico ( entorno al 31% diagnósticos ) con un efecto marginal y pobre sobre el cáncer avanzado. Ellos no están solos, en los últimos años una importante cantidad de artículos y autores han puesto en duda las pruebas de cribado.Algunas de las contribuciones más importantes de esta corriente crítica han consistido en señalar el daño, sobrediagnóstico y falta de eficiencia de algunas de estas pruebas. Las razones que se han relacionado son: intereses comerciales, falta de independencia en los autores de las guías, existencia de incentivos institucionales para la realización de despistajes etc. Es cierto, que médicos e investigadores deben ser cuidadosos en este tema.

En los últimos años la medicina se ha convertido en sobremedicina. Nuestros pacientes son sobrediagnósticados, sobretratados y sobredosificados. Esta sobremedicina puede llevarnos a una medicina con exceso de daño, o  totalmente yatrogénica. Finalmente, Llewelyn argumenta que debemos implementar mejor las estrategias basadas en pruebas (evidencia) en relación al diagnóstico y tratamiento. Sólo así podríamos disminuir los daños relacionados con el cribado/screening. ¿Podrá la medicina basada en pruebas salvar de la quema las estrategias de cribado ?

Lecturas relacionadas:

Lo que ya J.Padilla comentó con la luz que acostumbra aquí y allí

Bleyer, A., & Welch, H. G. (2012). Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. New England Journal of Medicine, 367(21), 1998–2005.

Greenhalgh, T. (2010). How to read a paper: The basics of evidence based medicine. (T Greenhalgh, Ed.)Library (pp. 82–87). BMJ Books.

Llewelyn, H. (2012). Evidenced based practice should reduce overdiagnosis and overtreatment. Bmj, 344(jun25 2)

Moynihan, R., Doust, J., & Henry, D. (2012). Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. Bmj, 344(may28 4).

Rose, G. (2001). Sick individuals and sick populations. International journal of epidemiology, 30(3), 427–32.