Hace un par de semanas el Ministerio de Sanidad (Servicios Sociales e Igualdad) anunció que iba a instaurar un copago del 10% en 42 medicamentos de dispensación hospitalaria (con un tope por fármaco de 4.2€).
Las consideraciones técnicas y jurídicas están muy bien explicadas en el post de Miguel Ángel Máñez "Haciendo caja: el nuevo copago", así como el porqué de su difícil aplicación en el corto plazo.
Unos días más tarde ya han aparecido diversas noticias que hablan de retrasar la introducción de este copago hasta 2014 o sine die, pero queremos aprovechar esta medida para plantear algunas reflexiones cuya ausencia en el debate público nos ha sorprendido...
La "copagabilidad" de un fármaco.
Si definiéramos la "copagabilidad" como la capacidad de un fármaco para que se instaurara un copago determinado sobre él, deberíamos preguntarnos qué características intrínsecas y extrínsecas de dicho fármaco son las que determinan esta variable.
En términos generales, un copago puede establecerse por dos motivos (a grandes rasgos): para incrementar la recaudación o para disminuir el uso del medicamento -en teoría, el uso inapropiado, aunque eso daría para otros miles de artículos-. Decir que se introduce un copago por afán recaudatorio es difícil de vender de cara a la opinión pública en una sanidad financiada por impuestos, porque da la sensación de que no se está realizando una correcta gestión de los ingresos fiscales y que se busca complementarlos mediante un impuesto a la enfermedad (recordemos que el copago de medicamentos no deja de ser un impuesto sobre la enfermedad, que puede ser más o menos dañino según su diseño); por ello, lo más habitual -y lo que han hecho en los últimos años nuestros gobernantes- es decir que existe un consumo desmesurado de medicamentos ("un abuso") por parte de la población y que por ello se han de imponer copagos para disminuir el consumo. [algunos comentarios sobre los efectos de los diferentes copagos sobre el consumo de medicamentos y las consecuencias de las -atolondradas- decisiones del gobierno en materia de política farmacéutica los podéis encontrar en el texto "Desbarajuste farmacológico"]
En la situación actual, los copagos establecidos sólo se aplican a los medicamentos dispensados en las oficinas de farmacia, de modo que el lugar de dispensación es un factor clave para que un fármaco sea copagable o no. La reacción en los medios de comunicación, las sociedades científicas y las redes sociales alrededor del copago planteado por el gobierno ha sido la de rechazarlo porque "se va a hacer pagar el tratamiento a pacientes con cáncer".
Es ahora cuando nos hacemos algunas preguntas (1):
¿por qué es más copagable la insulina que el diabético compra en la oficina de farmacia que el quimioterápico de dispensación hospitalaria para consumo ambulatorio? ¿más allá del argumento "cancer-like" qué justifica que el copago se establezca en función del lugar de dispensación en vez de en función de la renta del individuo? ¿somos conscientes de que generalmente el paciente que consume medicamentos de dispensación hospitalaria también toma medicación copagable en la oficina de farmacia?
Es comprensible que haya quien vea en esta medida una "apertura de puerta" para la entrada de nuevos copagos en los puntos de asistencia, pero si pensamos las oficinas de farmacia como unos agentes más del sistema sanitario, lo que deberíamos temer realmente es que los copagos en general -con independencia de su lugar de aplicación- introduzcan inequidades que lleven a la disminución de la adherencia a los tratamientos, al empobrecimiento de la población que se ve sometido a ellos y a la conversión de la enfermedad en un factor de inestabilidad económica añadida (más allá de las dificultades laborales que pueda suponer per se).
Los copagos gravan la enfermedad, ya sea la dispensación del medicamento en el hospital o en la oficina de farmacia. Algunos copagos pueden hacer que se disminuya el consumo de ciertos medicamentos de bajo valor terapéutico y cuyo no consumo no tendría efectos negativos en la población (en la línea de los llamados "copagos evitables"; recomendamos ver los vídeos que colgamos hace unos años en este post).
Los copagos de fantasía.
Cuando el ministerio de sanidad y el gobierno catalán comenzaron a plantear copagos de diferentes tipos hace unos años, nos dio por lanzar en twitter la etiqueta #copagosdefantasia ... a continuación os pongo algunos de los que salieron en aquel momento (la lista completa la podéis consultar aquí)... recordad que lo que un día es humor al día siguiente puede ser una brillante idea de una AnaMato cualquiera.
El paciente pagará por la risperdona el precio que le haya indicado su último delirio. #copagosdefantasia
— Emilio Domínguez (@Emilienko) December 21, 2011
Se pagará 1€ si la receta la ha hecho un jefe de servicio, 50 cént si adjunto o médico de familia y 20 cént si residente #copagosdefantasia
— Cecilia Calvo Pita (@cecilicp) December 21, 2011
Se pagará un poco más si la receta se emite de forma electrónica; los autores del software pertenecen a la SGAE. #copagosdefantasia
— Emilio Domínguez (@Emilienko) December 21, 2011
copago primaderiesgo: 1céntimo en cada receta por cada punto de la prima de riesgo. Se adaptará diariamente. #copagosdefantasia
— Javier Padilla (@javierpadillab) December 21, 2011
(1) Hemos leído algunos argumentos del tipo "es que los tratamientos que se usan en el hospital suelen ser más caros" -el copago tiene un tope, así que ese aspecto no es generador de inequidad extra por si mismo- o "es que costaría más ponerlo en marcha que lo que se recaudaría" -eso se arregla incrementando la cuantía del copago (jeje)- que no nos han acabado de convencer como argumentos de oposición a este copago concreto.
La pregunta que tenemos que hacernos, en primer lugar, desde mi punto de vista es: ¿es necesario copagar los fármacos? En mi opinión (no tengo datos), sí. ¿Por qué? Pues creo que aunque eliminásemos todo gasto superfluo, se acabara la corrupción, etcétera, etcétera, no tendríamos suficiente dinero para pagar los fármacos de todas las enfermedades de toda la población, y a la vez mantener el resto de servicios públicos (incluida la Sanidad).
ResponderEliminarEn este sentido, creo que los cambios que se introdujeron hace un tiempo fueron positivos, porque antes no se tenía en cuenta el nivel de renta, y había jubilados que pudiendo afrontar un porcentaje del pago, no pagaban nada, y trabajadores que teniendo más dificultades, tenían que pagar.
¿Qué fármacos debemos copagar? Pues, nuevamente en mi opinión, creo que los pacientes deberían pagar el 100% del precio de los fármacos que no hayan demostrado su efectividad para lo que dicen tenerla (ejemplo: condrosán y artrosis). El resto de fármacos deberían ser copagados en función de la renta siempre, y en función del perjuicio que causaría al paciente no poder afrontar su compra (paracetamol como tratamiento sintomático del síndrome gripal me parece más copagable que el carboplatino de un paciente con cáncer de pulmón). Y creo que en este sentido es en el que la sociedad entiende que es más grave el copago de fármacos de dispensación hospitalaria que de otros (aunque un diabético sin insulina también se muera). Es un tema de impresión.
Si alguien aporta datos que demostrase que se podría afrontar el pago de todos los fármacos de todo el mundo, encantado estaré de retractarme.
1- La carga de la prueba no creo que deba recaer en "Si alguien aporta datos que demostrase que se podría afrontar el pago de todos los fármacos de todo el mundo, encantado estaré de retractarme", sino lo contrario, dado que la tendencia del movimiento actual es hacia el incremento de los copagos sin que se estudien los efectos adversos de estos.
ResponderEliminar2- Los copagos evitables, basados en el valor terapéutico, está claro que son menos inequitativos. El copago basado en la intensidad del síntoma (el afamado concepto de "síntoma menor") mete al financiador en la vivencia subjetiva del paciente (recordemos que el concepto "síntoma" es subjetivo mientras que "signo" es objetivo), lo cual es un error a todas luces (el paracetamol, por ejemplo, es básico en el tratamiento analgésico del paciente oncológico).
3- España es el segundo mayor consumidor de medicamentos del mundo per capita... ¿realmente el problema es de copagos? En un país con nuestras horas de sol somos los campeones del mundo en consumo de bifosfonatos... Acudir al castigo disuasorio -sin discriminación de los efectos adversos de dicho copago, insisto- sin antes haber "limpiado nuestra casa" es una clara dejación de funciones de los poderes públicos en materia de salud.
4- La estructura de gasto de los países con sistemas sanitarios más desarrollados mantiene un papel del gasto farmacéutico cada vez menor con respecto al resto de partidas que componen el gasto farmacéutico. Unido con el protagonismo creciente del gasto farmacéutico hospitalario con respecto al ambulatorio, esto hace que el porcentaje de lo copagado no sea muy alto (desde la perspectiva del financiador, aunque sí desde la perspectiva del paciente), por lo que en la actualidad la parte copagada por el paciente podría ser asumida por las administraciones realizando la compensación a partir del establecimiento de otras medidas de racionalización del gasto; medidas que no se hacen por no haber cintura política para ello, básicamente.
1. Cierto es que es el que implementa una medida el que tiene que demostrar su necesidad/efectividad. Pero aunque revirtiésemos la situación al momento anterior a la última reforma (que ya digo, creo que tenía aspectos positivos), seguiría habiendo copago (al menos en los 24 años que yo he sido usuario del sistema sanitario, el paciente ha aportado algo al comprar fármacos), con lo que para eliminarlo totalmente, deberíamos demostrar que podemos afrontarlo, ¿no?
ResponderEliminar2. No he hablado de intensidad del síntoma. He citado el paracetamol en el síndrome gripal como ejemplo de una situación en la que no poder tomártelo sería molesto, pero no potencialmente grave.
3. Totalmente de acuerdo.
4. ¿Esto se ha hecho en algún lugar del mundo ya, o existe un modelo económico experimental que pruebe que es posible? No es que dude porque lo digas tú o por el gusto de discutir xD, pero me gustaría saber cuánta base tiene esto. Sobre todo porque estaría encantado de defenderlo y me gusta tener argumentos.
Dada nuestra calamitosa situación, me parece que el copago es un "mal menor" (infinitamente menor que la creciente desigualdad social y listas de espera infinita, que en los medicamentos hospitalarios citados es perfectamente legítimo (de hecho, esos mismos se copagaban hace año y medio en la farmacia y se copagan en toda Europa)
ResponderEliminarEl problema es de diseño, pues NO ES CIERTO QUE EL COPAGO ESTÉ TOPADO (de iure solo lo está si eres pensionista o beneficiario de ...y aún así tampoco en media España, pues te lo cobran y luego pide y espera que te devuelvan el exceso
Concluyendo : Si en lugar de tanta demagogia politica con esta medida, se hubiera defendido y logrado AMPLIAR EL TOPE DE COPAGO A LAS PERSONAS LABORALMENTE ACTIVAS creo que habríamos ganado en equidad y se discriminaría menos según la enfermedad
Muy bien blog y escribo super informaciones differente por la tema y tu trabajo que escribiste muchas cosas todos son muy buenas y interasantes
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