¿Funcionan los impuestos sobre los refrescos para disminuir la obesidad y la diabetes? Segunda parte.

[segunda parte del texto "¿Funcionan los impuestos sobre los refrescos para disminuir la obesidad y la diabetes?", cuya primera parte publicamos ayer.]

Discusión

Los datos disponibles en la literatura científica son abundantes pero poco concluyentes, hecho debido a tres factores: 1) la gran heterogeneidad de los contextos socioeconómicos en los que se han desarrollado las medidas de fiscalidad estudiadas, 2) la notable variedad cuantitativa y cualitativa de los impuestos instaurados y 3) la baja magnitud de los efectos logrados que hace que sea necesaria una mayor cantidad de evidencia científica antes de poder extraer conclusiones tajantes que sirvan para guiar las políticas fiscales en materia de salud.

En relación con el contexto socioeconómico en el que se desarrollan las medidas, la literatura establece tres aspectos especialmente determinantes a la hora de trazar el vínculo entre las medidas impositivas y los resultados en salud[i]: la prevalencia de obesidad, los niveles de consumo de bebidas azucaradas y la tasa previa de impuestos. De este modo, las medidas impositivas comentadas en este artículo tendrían una mayor probabilidad de ser efectivas si se desarrollaran en contextos con una alta prevalencia de obesidad y un elevado consumo de bebidas azucaradas.

La aparente incertidumbre existente en torno a este tema se confirma al observar cómo a partir de los mismos datos primarios, los autores de cartas y revisiones llevan a cabo posicionamientos y recomendaciones contrapuestos acerca de la idoneidad de implementar este tipo de medidas fiscales en sus países. Un aspecto sobre el que parece haber un mayor consenso es acerca de la superioridad en términos de generación de salud de la instauración de incentivos fiscales de los alimentos más saludables, de forma que lleguen al consumidor con precios más bajos[ii]^,[iii].

Uno de los aspectos más controvertidos de todas las medidas relacionadas con la aplicación de impuestos indirectos es el relacionado con la equidad[iv]^,[v]. Los impuestos que gravan el consumo –y no la renta- son regresivos, de modo que afectan en mayor medida a las personas con menor renta. En el caso de la obesidad, ésta se distribuye con un gradiente social de modo que las personas pertenecientes a clases sociales más bajas tienen una mayor prevalencia que las de clases más altas. Las políticas basadas en el incremento de precios de las bebidas azucaradas por medio de impuestos tendrán un mayor impacto económico –no sabemos si también en salud- en la población con menos recursos económicos; por ello, algunos autores consideran que para hacer frente a las desigualdades en la distribución de la obesidad es fundamental la consecución de precios de alimentos saludables asequibles para toda la población[vi].

Por último dentro de este apartado, hay un aspecto de importancia central a la hora de obtener información que permita disminuir la incertidumbre acerca de la idoneidad de este tipo de medidas: el efecto sustitución. Se ha observado que los incrementos de precio de las bebidas azucaradas consiguen reducir el consumo de las mismas[vii]^,[viii],[ix]; sin embargo, no existen datos claros acerca de qué ocurre con ese consumo que se deja de hacer al disminuir la toma de bebidas azucaradas. La mayoría de los modelos estadísticos publicados cuentan con una tasa de sustitución del 0%, sin embargo hay datos que señalan que sí existiría un cierto efecto de sustitución –especialmente por alimentos con alto valor calórico-, lo cual restaría efectividad a las medidas fiscales^8,[x],[xi]

Conclusiones.

La obesidad y los problemas de salud que se asocian a ella se sitúan en un marco de determinantes de salud que hace que las actuaciones macroeconómicas (política fiscal) sean una herramienta posible para tratar de actuar sobre su prevención. En este ámbito, las experiencias fiscales llevadas a cabo se limitan, mayoritariamente, al establecimiento de impuestos –de diverso tipo- sobre las bebidas azucaradas.

Los efectos de estos impuestos sobre la obesidad parecen muy modestos a nivel individual, pero al tratarse de medidas aplicables a una gran parte de la población, es posible que contribuyeran de forma significativa a desplazar hacia la izquierda la distribución de riesgos de obesidad y diabetes[xii], remedando los mecanismos descritos por Geoffrey Rose[xiii]. La literatura disponible arroja datos poco clarificadores sobre la idoneidad de instaurar este tipo de medidas en cualquier país, pero señala algunos aspectos comunes que, de llevarse a cabo políticas fiscales con el objetivo de reducir la prevalencia de obesidad y diabetes, deberían considerarse:

1.       Análisis pormenorizado del contexto socioeconómico: epidemiología de obesidad y diabetes, estadísticas de consumo de bebidas azucaradas y estructura fiscal existente.

2.       Determinación cuidadosa de la cuantía del impuesto: impuestos de baja magnitud probablemente no tengan ningún efecto sobre resultados en salud, mientras que impuestos de elevada cuantía pueden tener importantes efectos sobre la equidad.

3.       Enmarcar las medidas impositivas en un plan de actuación que haga que los ingresos conseguidos por la vía fiscal se reinviertan en programas de prevención de obesidad y problemas relacionados[xiv].

4.       Considerar la instauración de ayudas fiscales para la venta de alimentos saludables, posibilitando su acceso a toda la población.

5.       Evaluación pormenorizada de los efectos de las medidas instauradas, con especial énfasis en: efectividad, equidad y efecto sustitución.

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[i] Jou J, Techakehakij W. International application of sugar-sweetened beverage (SSB) taxation in obesity reduction: factors that may influence policy effectivenes in country-specific contexts. Health Policy 2012;107(1):83-90

[ii] Powell LM, Chriqui J, Chaloupka FJ. Associations between state-level soda taxes and adolescent body mass index. J Adolesc Health.2009;45(3Suppl):S57-S63

[iii] Thow AM, Jan S, Leeder S, Swinburn B. The effect of fiscal policy on diet, obesity and chronic disease: a systematic review. Bulletin of the World Health Organization 2010;88:609-14.

[iv] Remler DK. Poor smokers, poor quitters, and cigarette tax regressivity. Am J Public Health 2004;94(2):225-9

[v] Nicholls SG, Gwozdz W, Reisch L, Voigt K. Fiscal food policy: equity and practice. Perspect Public Health 2011;131(4):157-8

[vi] Bambra CL, Hillier FC, Moore HJ, Cairns.Nagi JM, Sumerbell CD. Tackling inequalities in obesity: a protocol for a systematic review of the effectiveness of public health interventions at reducing socioeconomic inequalities in obesity among adults. Systematic reviews 2013;2:27.  doi:10.1186/2046-4053-2-27

[vii] Lopez RA, Fantuzzi KL.Demand for carbonated soft drinks: implications for obesity policy. Appl Econ.2012;44:2859-65.

[viii] Nederkoorn C, Havermans RC, Giesen JCAH, Jansen A. High tax on high energy dense foods and its effects on the purchase of calories in a supermarket. An experiment. Appetite 2011;56:760-5.

[ix] Zhen C, Wohlgenant MK, Karns S, Kaufman P. Habit formation and demand for sugar-sweetened beverages. Am J Agric Econ.2011;93(1):175-93.

[x] Fletcher J, Frisvold D, Tefft N. Substitution patterns can limit the effects of sugar-sweetened beverage taxes on obesity. Prev Chronic Dis.2013;10:120195

[xi] Levy DT, Friend KB. Simulation modeling of policies directed at youth sugar-sweetened beverage consumption. Am J Community Psychol.2013;51(1-2):200-313.

[xii][xii] Franco M, Bilal U, Ordúñez P, Benet M, Morejón A, Caballero B, et al. Population—wide weight loss and regain in relation to diabetes burden and cardiovascular mortality in Cuba 1980-2010: repeated cross sectional surveys and ecological comparison of secular trends. BMJ 2013;346:f1515.

[xiii] Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol.1985;14:32-8.

[xiv] Kim D, Kawachi I. Food tacation and pricing strategies to “thin out” the obesity epidemic. Am J Prev Med.2006;30(5):430-7.