Teorías de la justicia y equidad en salud: comenzando un trabajo.

[A continuación va una breve introducción a lo que será un trabajo de investigación que encontrará su reflejo en este blog en forma de entradas temáticas sobre teorías de la justicia en el ámbito de la salud. Seguremos informando]

La justicia ha sido, desde la época de la Grecia clásica, uno de los valores centrales de la organización de las sociedades. A pesar de que dentro del término justicia se pueden reconocer diferentes conceptos, el que interesa a este trabajo es el de “justicia como equidad”[i], dejando de lado el concepto de justicia legal o judicial.

En el análisis de la justicia como equidad (utilizaremos de forma mayormente intercambiable ambos términos) existen múltiples corrientes filosóficas que tienen que ser tenidas en cuenta. En la tabla 1 se pueden observar cuáles son las corrientes más relevantes y sus autores más destacados.

Teoría de la justicia	Autores principales	Autores que hayan desarrollado la teoría en el ámbito de la salud
Utilitarismo	J. Bentham J. Stuart Mill	Peter Singer
Contractualismo Liberalismo igualitarista Libertarianismo[1] / Anarcocapitalismo Teoría crítica
	J. Rawls T. Pogge R. Dworkin A. Sen M. Nussbaum	N. Daniels S. Venkatapuram
	R. Nozick	T. Engelhardt
	J. Habermas K.O. Apel
Marxismo analítico	G.A. Cohen J. Roemer J. Elster P. Van Parijs
Comunitarismo	C. Taylor M. Walzer

Las teorías de la justicia que van a fundamentar nuestro análisis van a ser tres: utilitarismo, liberalismo igualitarista y libertarianismo, introduciéndose complementos del resto de teorías nombradas en la tabla anterior.

Breve síntesis de las teorías de la justicia.

Aunque pueda resultar complicado sintetizar las principales teorías de la justicia en pocas palabras, vamos a tratar de nombrar las características diferenciales de cada una de las tres teorías de la justicia principales que estarán presentes en nuestro trabajo[ii]:

• Utilitarismo: considera que lo justo es aquello que consigue un mayor beneficio neto para la sociedad en su conjunto, con independencia de la distribución individual de este bienestar. Es una teoría consecuencialista, teleológica, en la cual la corrección moral de un acto no depende de las cualidades intrínsecas de dicha acción, sino de sus consecuencias. Bentham y Stuart Mill son los máximos exponentes de esta corriente, muy arraigada en el ámbito de la organización de los sistemas sanitarios.
• Liberalismo igualitarista: John Rawls es el máximo exponente de esta corriente, habiendo tenido una gran influencia en todas las teorías surgidas con posterioridad; los liberales igualitaristas defienden la necesidad de defender las libertades individuales como forma de alcanzar distribuciones justas; las diferencias entre los diferentes autores estriban, principalmente, en el establecimiento de qué es lo que debe distribuirse (bienes primarios según Rawls, recursos según Dworkin o capacidades según Sen).
• Libertarianismo o anarcocapitalismo: surge a partir de la teorización de Robert Nozick, que escribe su obra principal en respuesta a la teoría de la justicia de Rawls. Para esta teoría, lo justo es lo libre, de modo que defiende de forma irrenunciable el derecho a la vida, el derecho a la libertad y el derecho a la propiedad, que toman su expresión en tres principios formulados por Nozick, el principio de autopropiedad, el de transferencia justa y el de apropiación originaria[iii].

Teorías de la justicia y salud.

La justicia en salud, vista como equidad, es un valor ético arraigado en el principio de justicia distributiva y en consonancia con los principios que emanan de los derechos humanos[iv].

Habitualmente, el tipo de justicia al que nos referimos cuando tratamos de aplicar las teorías de la justicia al sector salud es el de justicia distributiva[v]^,[vi], entendida como aquella que establece de qué modo deben repartirse los recursos, recompensas o castigos. Para que, en términos de justicia distributiva, una teoría de la justicia sea considerada como tal (completa, y no parcial) debe responder a tres preguntas: ¿qué quiere repartir?, ¿entre quiénes lo quiere repartir? y ¿de qué manera lo quiere repartir?

Ante este conjunto de preguntas se han ido obteniendo diferentes respuestas dependiendo de la teoría de la justicia en cuestión; esto hace que, una situación, una intervención o una política que para una teoría puede ser considerada como justa, para otros no lo sea en absoluto[vii].

Los planteamientos generales sobre la aplicación de las tres teorías previamente comentadas al campo de la salud podrían resumirse en los siguientes aspectos:

• Utilitarismo: la teoría de la justicia sustentada por el utilitarismo concibe como justo aquel sistema sanitario que maximice los estados de salud de un colectivo en su conjunto, sin que la distribución pormenorizada de esos estados de salud sea objeto principal de su análisis[viii].
• Liberalismo igualitario: las interpretaciones de la teoría de la justicia rawlsiana al campo de la salud han supuesto una expansión de dicha teoría a un ámbito, el de la salud, no considerado por Rawls como un bien primario. De este modo, autores como Daniels[ix] han defendido la necesidad de que las instituciones sanitarias cumplan cuatro condiciones básicas para avanzar hacia la justicia en salud, relacionadas con la transparencia en la toma de decisiones, la capacidad de la población de recurrir dichas decisiones y la existencia de mecanismos de evaluación y corrección de dichos procesos. Mientras que los autores más rawlsianos han enfatizado la necesidad de asegurar la justicia de los procesos llevados a cabo en el ámbito de la salud y los sistemas sanitarios[x] –asemejando esto a la igualdad de oportunidades frente a la igualdad de resultados-[xi], aquellos que tratan de aplicar al campo de la salud el abordaje de las capacidades consideran necesario que, para que exista equidad en salud, se asegure no solo la igualdad de oportunidades –desde un punto de vista normativo-, sino también la capacidad de hacer uso de dichas oportunidades[xii].
• Libertarianismo: el máximo exponente de las teorías de Nozick al campo de la salud es H. Engelhardt. En base a los principios enunciados por Nozick, el libertarianismo rechaza la idea de la salud o la asistencia sanitaria como un derecho, dejando la asistencia sanitaria de aquellos que no puedan costearla en manos de la caridad o la beneficencia. Concibe la salud como un derecho negativo, del cual solo el Estado mínimo puede responder[xiii].

Además de estas tres corrientes principales, hay otras teorías de la justicia que aportan interesantes elementos para la organización de los sistemas de salud y el abordaje de las inequidades sociales en salud, tales como: 1) la importancia participación deliberativa de la teoría crítica desarrollada por Habermas, que podría tener su expresión en diferentes formas de participación social en salud en nuestros entornos sociales; 2) la priorización de los beneficios colectivos y la comprensión del proceso individual de enfermar interconectado y relacionado con el marco social y contextual aportado por los comunitaristas[xiv] y en íntima relación con la visión del marco de determinantes sociales de salud[xv]; 3) la visión de la distribución de recursos según necesidades, no según aportación, realizada por el marxismo[xvi] y el marxismo analítico; y 4) las aportaciones más novedosas llevadas a cabo por los defensores del estado del bienestar como marco para el abordaje de las inequidades en salud[xvii].

Equidad y políticas.

Decía Rawls que las instituciones básicas de la sociedad no debían distinguirse solamente por ser ordenadas y eficientes, sino que debían ser, sobre todo, justas y, en caso de no serlo, debían ser abolidas o reformadas; esta creencia de Rawls le llevó a colocar la justicia como “la primera virtud de las instituciones sociales”[xviii]. En un contexto en el que los sistemas de salud públicos se encuentran en cuestionamiento por su creciente consumo de recursos, su desacelerada aportación al bienestar y la salud de la población y su obstaculización de la entrada del libre mercado al ámbito de la salud, la función de la política como lugar central desde el que abordar las inequidades en salud (dentro y fuera del sistema sanitario) se convierte en esencial.

En la actualidad no existen trabajos que hayan intentado crear herramientas concretas para facilitar el análisis de los discursos de documentos sobre políticas y leyes que aborden la equidad en salud, en virtud de la teoría de la justicia en la que se encuadres. Con este trabajo pretendemos sistematizar la evaluación de la equidad en dichas leyes y políticas, tratando de desgranar los discursos y llegar a los significados que justifican los posicionamientos tomados por las instituciones en el abordaje de la equidad en salud.

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[1] En este trabajo se utilizará el término “libertarianismo” como sinónimo de “anarcocapitalismo”, para referirnos al liberalismo no igualitario desarrollado por Nozick con influencia de la escuela austriaca de economía. Así mismo, se adjetivará con el término “libertariano” para diferenciarlo del término “libertario”, que en castellano tiene hondas relaciones con el anarquismo de izquierda ideológica.

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[i] Rawls J. La justicia como equidad. 1ª ed. Barcelona: Paidós; 2002

[ii] Gargarella R. Las teorías de la justicia después de Rawls. 1ª ed. Barcelona: Paidós; 1999

[iii] Nozick R. Anarquía, Estado y Utopía. 2ª ed. INNISFREE; 2014.

[iv] Braveman P, Gruskin S. Defining equity in health. J Epidemiol Community Health 2003;53:254-8

[v] Weinstock DM. How should political philosophers think of health? J Med Philos 2011;36(4):424-35

[vi] Saltman RB. Equity and distributive justice in European Healt Care Reform. Int J Health Serv. 1997;27(3):443-453.

[vii] Persad G, Wertheimer A, Emanuel EJ. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet 2009; 373: 423–31

[viii] McKie J, Richardson J, Kuhse H, Singer P. The allocation of health care resources: an ethical evaluation of the “QALY” approach. 1ª ed. Ashgate: Dartmouth;1998.

[ix] Daniels N. Justice, Health and Healthcare. Am J Bioethics 2001;1(2).

[x] Daniels N, Sabin J. Setting Limits Fairly. Can We Learn to Share Medical Resources? New York: Oxford University Press; 2002.

[xi] Ferrer M. Equidad y justicia en salud. Implicaciones para la bioética. Acta bioethica 2003;9(1):113-26.

[xii] Venkatapuram S. Health justice. Cambridge: Polity; 2011.

[xiii] Engelhardt HT. Health care reform: a study in moral malfeasance. J Med Philos 1994;19(5):501-16

[xiv] Taylor C. Atomism. Philosophical papers;8:187-210.

[xv] Puyol A. Ética, equidad y determinantes sociales de la salud. Gac Sanit 2012;26(2):178-181.

[xvi] Marx K. Crítica del programa de Gotha. Buenos Aires;Anteo: 1973.

[xvii] Bergqvist K, Aberg M, Lundberg O. Understanding the role of welfare state characteristics for health and inequalities – an analytical review. BMC Public Health 2013;13:1234.

[xviii] Rawls J. A theory of justice. 1^ª ed. Cambridge: Harvard University Press; 1971.