A vueltas con la cobertura sanitaria y los "mínimos" indispensables.

En los últimos días ha vuelto a saltar al debate público la cobertura sanitaria de la que deben disfrutar los inmigrantes indocumentados que residan en España; esto ha ocurrido porque el gobierno ha decidido otorgarles la posibilidad de acceder a la Atención Primaria, mientras que Ciudadanos ha insistido en que darle cobertura sanitaria en calidad de asegurados a los inmigrantes indocumentados les "parece del todo inviable desde el punto de vista económico si queremos mantener un mínimo de calidad en nuestro sistema sanitario. Luego la gente hace una cola de seis meses".

Sobre la medida del gobierno ya escribimos el otro día ("Inmigrantes indocumentados y Atención Primaria: 6 motivos para la indignación") y sobre la postura de Ciudadanos también comentamos algo hace unas semanas ("La sanidad universal como sujeto político") -no vamos a decir nada sobre la falacia de que las colas de espera se deban a la asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados, cosa que deja caer Carolina Punset, de Ciudadanos, en un ejercicio de ignorancia/manipulación/todas-las-anteriores-son-ciertas-. La intención de este post es recoger algunas preguntas y respuestas sobre la cobertura sanitaria universal, que probablemente tengamos desperdigadas por diferentes textos pero que nos parece que puede estar bien juntar y complementar con algunos textos que aclaren algunos argumentos que recurrentemente se traen con alusión a fuentes erróneas y razonamientos cuestionables.

¿Universal quiere decir... de todo el universo? 

"Lo que no puede ser España es un coladero. Cuando decimos que la sanidad en España es universal no es para el universo mundo, es para los españoles y los que residen aquí" (Alfonso Alonso, ministro de Sanidad -ahí lo llevas-).

La Organización Mundial de la Salud define la cobertura sanitaria universal como la situación en al cual todas las personas reciben servicios sanitarios de calidad que den respuesta a sus necesidades sin ser expuestos a dificultades financieras para sufragarlos (OMS; 2014).

Es decir, según la definición más utilizada la cobertura sanitaria universal no implica la gratuidad en el punto de asistencia pero sí la accesibilidad en lo referente a los costes de los servicios prestados, intoduciendo el concepto de "necesidades", que difícilmente se pueden definir exclusivamente desde el proveedor de servicios sin contar con la persona que las presenta.

Universal no quiere decir "de todo el universo", y es preciso articular los mecanismos por los cuales se otorga el derecho a la asistencia, qué documento va a regular dicho acceso (y, desgraciadamente, con "regular" queremos decir "obstaculizar", debiendo elegir la manera menos restrictiva para mejorar la accesibilidad y garantizar el derecho a la asistencia) y de qué manera se van a solventar aquellas situaciones en las que una persona precise asistencia pero no forme parte del "universo" de personas cubiertas por nuestro sistema sanitario. Si ese "universo" queda definido por "ser español o residir en España" (como dice Alfonso Alonso) entonces no nos debe quedar ninguna duda de que los inmigrantes indocumentados deberían tener pleno acceso al sistema sanitario mientras que, por ejemplo, un turista alemán con problema de cataratas no lo tendría. En esa gente sin derecho a la asistencia habrá que garantizar una asistencia adecuada a los problemas urgentes que pueden surgir en un desplazamiento temporal mientras que a los otros, las personas que residen aquí y forman parte de la comunidad de personas que integramos la sociedad a la que el Sistema Nacional de Salud da servicio, deberíamos dejarlos fuera de debates manipulados en relación con el turismo sanitario y demás.

Servicios sanitarios de calidad a un coste que se pueda sufragar. Punto. Todo ello de acuerdo a las necesidades. Eso es lo que dice la OMS, ni más ni menos.

Pero Ciudadanos dice que la OMS apoya (mejor dicho, fundamenta) lo que ellos proponen...

Tanto el Partido Popular en su momento como Ciudadanos hacen alusión a un conjunto mínimos de servicios que deberían garantizarse a cualquier persona y atribuyen a la Organización Mundial de la Salud dicho listado (que sería, al parecer, atención en emergencias, maternoinfantil y pediátrica); tras una búsqueda ni-muy-amplia-ni-todo-lo-contrario no hemos dado con la referencia de la OMS comentara por los dos partidos que se oponen a que los inmigrantes indocumentados tengan acceso a la tarjeta sanitaria (y la condición de asegurado), pero sí hemos encontrado algunas otras referencias (1):

"La asistencia sanitaria emergente debe estar disponible para los migrantes irregulares y los países deben tratar de proveer una asistencia sanitaria más holística, teniendo en cuenta, en particular, las necesidades específicas de grupos vulnerables tales como los niños, las personas con discapacidad, las mujeres embarazadas y los ancianos."

Resolución 1509 (2006) sobre los Derechos Humanos de los migrantes irregulares. Consejo de Europa. (enlace)

"Deberá prestarse asistencia sanitaria de emergencia y tratamiento básico para las enfermedades que padezca. (...) deberá prestarse especial atención a las personas más vulnerables." Y considera que dentro del colectivo de "vulnerables" se hayan "menores, menores no acompañados, personas con discapacidad, personas mayores, mujeres embarazadas, m/padres solos con niños menores y personas que han sido sometidas a tortura, violación u otras formas de violencia psicológica, física o sexual". 

Directive 2008/115/EC of the European Parliament and of the Council. On common standars and procedures in Member Stater for returning illegally staying third-country nationals. (enlace)

"La obligación de respectar el derecho a la salud requiere que los Estados, entre otras cosas, deben evitar denegar o limitar el acceso igualitario para todas las personas, incluyendo prisioneros o detenidos, minorías, buscadores de asilo e inmigrantes ilegales, a los servicios sanitarios preventivos, curativos y paliativos; deben abstenerse de reforzar como política de Estado prácticas discriminatorias, así como abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación a la salud y las necesidades de las mujeres.

Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Informe especial sobre el derecho de todas las personas al disfrute de el estándar más elevado de salud física y mental. (enlace) 

Como se puede observar existen diferentes fuentes que parecen guiar  la cobertura sanitaria que debe darle un Estado a los inmigrantes indocumentados que residan en su territorio; la actitud de muchos Estados ante esta situación la ilustra bien Gray en un artículo titulado "Asistencia sanitaria para inmigrantes indocumentados: abordajes europeos".

"Además de la complejidad legal que presentan los migrantes indocumentados, también suponen un dilema moral para los proveedores, que pueden tener que elegir entre dar una asistencia que está en contra de las regulaciones nacionales o violar derechos humanos reconocidos y sus estándares morales. Algunos pueden adoptar una estrategia denominada de "ignorancia funcional", en la cual los proveedores no van a comprobar el status legal de la persona que pide asistencia.

Gray BH. 2012. Issues in international health policy. (enlace) 

Entonces... ¿todo para todos? ¿qué es "todo"? ¿quiénes son "para todos"?

En el año 2014 la Organización Mundial de la Salud publicó un texto llamado "Tomando decisiones justas hacia la cobertura sanitaria universal" (Making fair choices towards universal health coverage) donde se analizan los diferentes componentes de la cobertura sanitaria y se hacen propuestas para lograr una cobertura universal efectiva y duradera sin que esto dañe la equidad en los países en los que se implementen dichas medidas.

Las medidas propuestas son generales para países con diferentes niveles de cobertura, pero algunos aspectos compartidos por la mayoría de dichas medidas pueden sernos de utilidad para entender cómo se debe extender la cobertura sanitaria y cómo se deben retocar y monitorizar en los países con altos niveles de cobertura:

• Es recomendable dividir las prestaciones que se quieren incluir (o que ya están incluidas) según una escala de prioridades que tenga en cuenta criterios relacionados con la coste-efectividad, la necesidad de los más desfavorecidos o la protección frente a gastos catastróficos. 
• La expansión de la cobertura siempre debe hacerse comenzando por los servicios más prioritarios. Esto incluye eliminar los copagos y enfatizar la necesidad de incrementar los pre-pagos (vía impuestos en el caso de nuestro país).
• Mientras llevas a cabo estas medidas es importante comprobar que no estamos dejando atrás a los grupos más desaventajados, lo cual incluye, frecuentemente, a las personas con rentas bajas y a los habitantes de zonas rurales.

La cobertura sanitaria universal se posiciona como un objetivo de primer orden en la escena sanitaria internacional y los pasos que va dando no son hacia la limitación del concepto "universal" (como parecen querer algunos), sino hacia la expansión de las personas que han de tener acceso a la sanidad y hacia la no diferenciación entre grupos de población en función de su origen o la titularidad de otros condicionantes documentales (así se manifiesta, por ejemplo, en este documento sobre migración publicado por la Organización Mundial de la Salud).

Volvemos a rescatar el párrafo de Martha Nussbaum (en "Las fronteras de la justicia") acerca de la necesidad de expandir los marcos dentro de los cuales pensamos los derechos...

"... encontramos el problema urgente de extender la justicia a todos los ciudadanos del mundo, de desarrollar un modelo teórico de un mundo justo en su totalidad, donde los accidentes de nacimiento y de origen nacional no viciaran desde el principio y en todos los sentidos las opciones vitales de las personas. En la medida en que todas las grandes teorías occidentales de la justicia social parten del Estado-nación como una unidad básica, es probable que necesitemos también nuevas estructuras teóricas para pensar de forma adecuada este problema."

Mientras repensamos el marco (o mientras, como dice Leonard Cohen en la frase que abre este post, el escenario se desvanece), habrá que seguir insistiendo en que en el marco hegemónico actual tampoco hay razones para limitar la asistencia a los inmigrantes indocumentados.

(1) El texto que sí hemos encontrado procedente de la Organización Mundial de la Salud es un artículo que forma parte del documento de constitución de la OMS en el que se afirma que "el disfrute de la mejor salud posible es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición social o económica.