La salud pública y la medicina personalizada: ¿rascar donde no pica?

Templo en Mongolia. Cada cinta representa un deseo o plegaria. Foto propia.

El pastor Miguel Brun me contó que hace algunos años estuvo con los indios del Chaco paraguayo.

Él formaba parte de una misión evangelizadora. Los misioneros visitaron a un cacique que tenía prestigio de muy sabio. El cacique un gordo quiero y callado, escuchó sin pestañear la propaganda religiosa que le leyeron en lengua de los indios. Cuando la lectura terminó, los misioneros se quedaron esperando.

El cacique se tomó su tiempo. Después, opinó:  

- Eso rasca. Y rasca mucho, y rasca muy bien.

Y sentenció:

- Pero rasca donde no pica.

(Eduardo Galeano. El libro de los abrazos).

Esta historia de Galeano la conocimos unos años a partir de un artículo de Rafa Cofiño llamado "De cómo la e-Health puede hablar de muchas cosas pero no de la salud" (que para nosotros se ha convertido en un texto que re-difundir de vez en cuando). Rescatamos ahora ese párrafo -y el artículo de Rafa- después de leer un artículo en el New England Journal of Medicine titulado "Public Health in the precision-medicine era" (aquí enlace en español, traducido por Rafa Cofiño y yo); no es frecuente encontrar en revistas eminentemente biomédicas textos donde el alegato en favor de la salud pública vaya más allá de convertir la salud pública en una suma de individualidades genomizadas y al servicio de la "personalised medicine", pero este texto lo hace.

Hace un tiempo escribimos un texto acerca de las relaciones entre ideología y salud pública (texto que se publicará -modificado- en un libro del que os hablaremos dentro de poco); uno de los ejes argumentales fundamentales de dicho texto hablaba de que en los abordajes de salud pública del futuro existiría una tensión entre aquellos que conciben la salud pública como la suma de individualidades (y a los individuos como la descomposición de sistemas, órganos, células y, finalmente, genes) y aquellos que hacen un abordaje más basado en la visión colectiva. Una tensión entre genes y medicina personalizada frente a determinantes sociales de salud y abordaje de las condiciones de vida.

En esa tensión (que no es la única presente y que se ve atravesada por muchos otros ejes) el otro día se posicionó claramente la administración estadounidense, gracias al anuncio de Barack Obama acerca del comiento de la "Precision Medicine Initiative". En palabras de Francis Collins en la revista JAMA, 

"el siglo XXI es el siglo de la biología. La nación que invierta en investigación biomédica obtendrá impensables beneficios para su economía y para la salud de su población" 

No nos cabe ninguna duda de la parte acerca de los beneficios para la economía; sin embargo, resulta complicado hablar en términos poblacionales de los hipotéticos beneficios de una intensificación en el enfoque sobre las metodologías clínicas; el paradigma de sistema sanitario centrado en la clínica probablemente sea el estadounidense, y ahí tras décadas de asimetrías entre la atención (y el gasto) a la clínica frente a la salud pública, las desigualdades sociales de salud apenas han mejorado (y en algunos ejes de análisis ni siquiera eso).

La medicina personalizada (o, hablando un poquito más ampliamente, la "medicina 4P" -personalizada, preventiva, predictiva, participativa-, ejemplo de mercadotecnización de procesos despreciados cuando no caen dentro de márgenes mercantilizables, como la participación) es un ejemplo de rascar donde no pica, como decía Galeano, o al menos de rascar donde no hay pruebas de que pique demasiado.

Existe un coste de oportunidad en ensalzar el individualismo salubrista como eje de las políticas de salud pública, y pensar que los avances en medicina individualizada tendrán un correlato magnificado cuando miremos a las poblaciones; ese coste de oportunidad resulta en dejar de lado el interés por el abordaje de las desigualdades sociales en salud dentro del marco de determinantes sociales de salud.

Seguiremos por la senda de la medicina personalizada, inflaremos la atención dada a ésta en los presupuestos de investigación, los monográficos en las revistas y, sobre todo, los fondos destinados en las diferentes partidas presupuestarias; haremos creer que hemos pasado una transición de las necesidades en salud pública desde los determinantes sociales de salud a la genomancia -término acuñado, creo, por Vicente Ortún-. Esa performatividad del lenguaje -y de las priorizaciones políticas- que consigue que parezca que las necesidades han cambiado y que las nuevas herramientas que se avecinan realmente tienen potencial para arreglar los problemas de la nueva era.

Sin embargo, también seguiremos leyendo a Rose decir que "if the major determinants of health are social, so must be the remedies".