¿Vacunación obligatoria? Reflexiones a propósito de un informe.

Si las vacunas deben ser obligatorias es un debate que periódicamente sale a la opinión pública. Generalmente lo hace aprovechando el oportunismo de algún caso de enfermedad prevenible con la vacunación, por lo que leer análisis más sosegados suele ser bien recibido.

Hace unos días el Comité de Bioética de España publico el informe "Cuestiones ético-legales del rechazo a las vacunas y propuestas para un debate necesario".

El informe, en términos generales, nos parece bastante malo, teniendo errores de bulto en algunos aspecto de política sanitaria o economía de la salud, incluso en cuestiones de salud pública (bastante épicos los párrafos en los que hace de la baja cobertura de la vacuna antigripal una causa universal muestra de las derivas antivacunales -ignorando los factores que intercedieron en esa dinámica-, o la total ausencia de planteamientos relacionados con la exclusión y los determinantes sociales para explicar qué haya gente que no se vacune, hipertrofiando la representatividad de las no-vacunaciones por motivos ideológicos). El documento ha dejado titulares relacionados con la recomendación principal que emiten en forma de conclusiones:

"... parece adecuado que junto al impulso de medidas educación, información y promoción de conductas favorables por parte de la población a la vacunación como política de salud pública, puedan imponerse, en supuestos concretos, la vacunación obligatoria, por ejemplo, cuando las tasas de vacunación se aprecie que se ven reducidas de manera que se pierda el efecto rebaño, sin necesidad a que aparezca una epidemia o, incluso, un mero brote."

Dada la importancia del tema queremos hacer algunas anotaciones (un poco a vuelapluma) que pueden abrir el camino para futuros posts más monotemáticos y menos deslabazados...

1. ¿Cuál creemos que es la mayor razón para que algunas vacunas fueran obligatorias? Coincidimos con estos tweets de Joaquín Hortal en que el motivo fundamental, desde el punto de vista ético, y que apenas está mencionado en el documento del Comité de Bioética de España, sería la necesidad de generar una inmunidad de rebaño para que se pudieran beneficiar aquellas personas que no pueden vacunarse por motivos clínicos (inmunodepresión, fundamentalmente); la protección de los más indefensos -y que no se pueden defender, en este caso- es el motivo ético (lo de "bio" la verdad es que nos parece un poco monguer, con todos los respetos) más potente para sobreponer el beneficio de la colectividad a la autonomía individual.

2. ¿Las estrategias de calendario vacunal obligatoria son efectivas? A nuestro parecer, aquí se encuentra uno de los aspectos fundamentales de este debate si hacemos un abordaje de políticas basadas en la evidencia; parece claro que nadie plantea hacer obligatorias todas las vacunas del calendario vacunal, sino simplemente aquellas en las que exista un consenso acerca de su importancia y su papel en la salud pública (no tanto en la individual, como podrían ser las vacunas frente al tétanos o el virus del papiloma humano). A este respecto solamente queremos hacer dos anotaciones:

• La implantación de calendarios vacunales obligatorios en coexistencia con vacunas voluntarias puede disminuir la tasa de cobertura de las vacunas voluntarias (European Journal of Public Health, 2015) y favorecer la generación de comportamientos contrarios a la vacunación al fortalecer la visión del Estado como institución que ejerce el biopoder. Este podría ser considerado un efecto secundario de una política de coerción vacunal.
• Debido al punto anterior sería importante delimitar con claridad y precisión las vacunas que entrarían dentro de esa obligatoriedad, porque probablemente estaríamos condenando a las que quedaran fuera de ese calendario obligatorio a la disminución de cobertura.

Partiendo de la base de que el objetivo de las instituciones que impulsan los programas de vacunación es lograr que se vacune el mayor porcentaje posible de población, ¿eso lo vamos a conseguir mejor con un programa obligatorio o con uno voluntario? Esa fe ciega en la coerción como medio de acción política recuerda a quienes creen que al ilegalizar las interrupciones voluntarias del embarazo éstas disminuirán.

3. ¿y la obligatoriedad para las vacunas que bajen de un umbral de cobertura? Ese es uno de los planteamientos realizados por el informe del Comité Español de Bioética y pone en relieve un aspecto que pocas veces se trata: la calidad de los Sistemas de Información de Cobertura Vacunal. Si visitamos la web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad podemos encontrar las coberturas vacunales por Comunidades Autónomas y su serie histórica; ahí podemos observar la heterogeneidad de las fuentes utilizadas para determinar la cobertura vacunal en cada Comunidad Autónoma, derivada principalmente de la heterogeneidad de estrategias vacunales implantadas en cada región (escuelas, centros de salud,...). Para que las políticas de obligatoriedad vacunal se ejecuten según el gatillo de un dato es necesario que previamente esos datos tengan la fiabilidad necesaria para ello, y eso es algo que a día de hoy no podemos asegurar. Mejorar y coordinar los sistemas de información en materia de cobertura vacunal es una responsabilidad que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud debería asumir como mandato ineludible de Salud Pública.

4. ¿Y las otras opciones para mejorar las coberturas vacunales? En el documento del Comité de Bioética de España se plantean fundamentalmente dos estrategias alternativas a la obligatoriedad para mejorar las coberturas vacunales: los incentivos y la educación. Sorprende la falta de crítica a las políticas de incentivos, que tan llenas de críticas están cuando se llevan al ámbito de la gestión clínica. Introducir variables de recompensa monetaria en aspectos que deberían basarse en éticas colectivas e informaciones científicas no parece muy adecuado, ni desde el punto de vista ético ni desde el meramente de políticas eficaces.

En nuestra opinión, antes de abordar medidas coercitivas o de incentivación económica, deberíamos priorizar los siguientes tres aspectos:

1. Lograr que los servicios de salud que realizan las vacunaciones lleguen a toda la población, con especial énfasis en aquellos colectivos en riesgo de exclusión (o excluidos) que son donde se suelen concentrar los casos de brotes de enfermedades prevenibles con la vacunación y que no representan un foco de oposición a la vacunación por motivos ideológicos.
2. Dejar de decir que "las campañas de información no funcionan" cuando realmente no hemos pasado de campañas aisladas con tono prescriptivo y paternal. De informar a promover y educar hay un salto cualitativamente importante y es justamente el que hemos de saltar. De los carteles en las paradas de autobús a la penetración en aquellos lugares donde existan colectivos contrarios a la vacunación, para incluirles en los programas de vacunación de modo que podamos conocer los porqués más allá de los clichés en los que habitualmente nos movemos [valga este momento para meter la cuña de que el que esto escribe participará con otrxs compañerxs en un proyecto encaminado al análisis de los discursos sobre la no-vacunación, tratando de darle algo de cualitatividad a la literatura generada en torno a este tema].
3. Trasladar la transparencia que se pide en otros ámbitos de decisión al diseño de los calendarios de vacunación. A pesar de que existe una guía de la ponencia de vacunas del Ministerio de Sanidad acerca de la toma de decisiones en materia de financiación vacunal, es imposible saber porqué unas vacunas quedan rápidamente incluidas en el calendario y otras se demoran décadas o se incluyen con una pauta contraria a la que dictamina la mejor evidencia disponible.

La idoneidad de las políticas que coloquen la vacunación como obligatoria nos puede poner en el debate típico de la ética de la salud pública en el que se contrapone la autonomía del individuo a los beneficios de la colectividad, pero en el terreno de la realidad material, las condiciones actuales están lejos de colocarnos en ese escenario, tanto por los niveles de oposición a la vacunación por motivos ideológicos como por el camino por delante que le quedan a los organismos públicos para actuar sin necesidad de recurrir a mecanismos de coerción.