Cuando no puedes pagar el aire que respiras.

- El oxígeno solo lo uso unas pocas horas, no todas las que me dijeron.

- ¿Y eso por qué?

- Porque gasta mucha luz y no puedo permitírmelo.

Las primeras veces que escuché hablar a Rafa Cofiño sobre salud comunitaria recuerdo que una de los relatos que más me gustaban era cuando hablaba acerca del sinsentido que era dar cuidados tremendamente riugrosos en lo técnico y sin límite en el derroche de medios tecnológicos-humanos-etc cuando al salir de la consulta-hospital-loquefuera el paciente volvía a un entorno y unas condiciones de vida que eran las que determinaban en gran medida su estado de salud.

La paciente de arriba es una de tantas que no conectan el oxígeno porque su situación económica les ahoga, de forma literal, y cuando les hablas de ayudas al pago de la luz para personas con oxigenoterapia domiciliaria te miran (con una cara que es el sustituto de la colleja que realmente te mereces) y te explican que no ponen el oxígeno para no gastar, pero tampoco encienden el fuego o la calefacción, no compran esa medicina del estreñimiento que ya no entra "en la seguridad social" o se lavan el pelo solo una vez cada dos semanas "para no gastar mucha agua y champú".

Son esas situaciones en las que como médico sientes que tu papel es tremendamente limitado y no entiendes cómo en la carrera te hablaron de las indicaciones de la oxigenoterapia pero no te avisaron de que hacen falta más cosas para que el oxígeno vaya de la bombona a los pulmones, además de la omnipresente prescripción.

Creyendo que desde las consultas podemos ser conscientes de nuestras limitaciones pero que debemos tener miradas que traten de hacer que los huecos entre nuestra capacidad y las necesidades del paciente sean menores, escribimos Vicky y yo (Javi) estas recomendaciones de cómo abordar la pobreza y las desigualdades desde la consulta, que se publicaron en un reciente artículo en la revista FMC (enlace al texto completo del artículo)

Mirar los determinantes sociales a través de la mirilla de la consulta y saber cómo integrarlos para dar al paciente respuestas que tengan en cuenta su contexto⁶⁵ es la verdadera medicina personalizada que un médico de familia y comunidad debería ofrecer desde su consulta. Atajar la situación de deprivación multidimensional no es una tarea (ni una posibilidad) del profesional sanitario, en especial desde su consulta, pero existen algunas acciones recogidas en la bibliografía que pueden ayudar a que la atención centrada en la persona nos ayude a centrar a la persona en su contexto socioeconómico⁶⁶:

• Utilización de códigos Z para la codificación diagnóstica: en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades podemos encontrar un grupo de códigos diagnósticos para referirnos a “factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud”⁶⁷; en dicho grupo, se incluyen aspectos relacionados con la estructura familiar, el nivel de renta o las condiciones habitacionales; aspectos que, como hemos comentado a lo largo del artículo, pueden tener repercusiones directas sobre el estado de salud. Visibilizar estos códigos como parte determinante de la salud y compartirlos con los pacientes puede ser una manera de abordar la pobreza y las desigualdades en el marco de la consulta.

• Anotación de actividad profesional de los pacientes en la historia clínica: el diseño de historias clínicas sociosanitarias integradas es un aspecto que se está reclamando desde diversos sectores y que probablemente será una realidad dentro de poco tiempo^68, 69; hasta entonces, es necesario ir incorporando a los registros clínicos datos sobre los determinantes sociales de salud tales como la situación laboral, la estructura familiar o condiciones habitacionales. Este registro en la historia clínica no debe ser más que una parte del proceso de incorporación sistemática de estos aspectos en la práctica clínica habitual.

• Coordinación y establecimiento de consultas conjuntas con los/as trabajadores/as sociales: en el equilibrio dinámico existente entre no medicalizar lo social ni socializar lo médico es necesario establecer mecanismos de coordinación y trabajo conjunto con los trabajadores sociales. Existen evidencias que apuntan a que la inclusión de forma sistemática de profesionales del trabajo social en el manejo de los pacientes que lo precisan mejora variables relacionadas con el funcionamiento del equipo, la satisfacción del paciente y puede disminuir la demanda clínica no programada de los médicos de familia^70, 71.

• Organizar la consulta de manera que las actividades preventivas de efectividad probada traten de contrarrestar la ley de cuidados inversos: uno de los objetivos fundamentales de un profesional sanitario que actúe cerca del territorio –como es el caso de la atención primaria– ha de ser el de contrarrestar la ley de cuidados inversos⁷²; incluso en un entorno con alta cobertura sanitaria como el español se pueden encontrar inequidades en el uso de actividades preventivas como el cáncer de cuello de útero⁷³; introducir elementos que intenten contrapesar estas inequidades es una acción que puede ir encaminada a disminuir los efectos de la pobreza y la desigualdad sobre la salud.

• Hacer mapeos de activos e identificación de recursos presentes en la comunidad en la que trabaja el centro de salud: una de las formas en las que los profesionales de atención primaria pueden trabajar con su comunidad es la de la realización de mapeos de activos⁷⁴ para, desde la consulta, poder ofrecer a los pacientes alternativas no medicalizadoras de procesos con causa social, de forma que se fomenten los activos para la salud y se ofrezcan recursos comunitarios con utilidad social.

• Plantearse la posibilidad de realizar un cribado de pobreza en la anamnesis, a partir de una sencilla pregunta: “¿alguna vez tiene dificultades para llegar a final de mes?”, una valoración del riesgo clínico relacionado con la situación de pobreza y un diseño de una intervención si fuera preciso, como planteaban recientemente desde el Ontario College of Family Physicians⁷⁵.

65. Pérez Franco B, Turabián Fernández JL. Atención comunitaria desde la asistencia sanitaria individual: la contextualización comunitaria. FMC. 2001;8:33-46. 

66. Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. En: Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza. 2011. [consultado 22 Mar 2015]. Disponible en: http://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/. 

67. Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor;1992. 

68. Adler NE, Stead WW. Patients in context – HER capture of social and behavioral determinants of health. N Eng J Med. 2015;372:698-701. 

69. Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona, noviembre, 2013. 

70. Reckrey JM, Soriano TA, Hernández CR, DeCherrie LV, Chávez S, Zhang M, et al. The team approach to home-based primary care: restructuring care to meet individual, program and system needs. J Am Geriatr Soc. 2015;63:358-64. 

71. Ní Raghallaigh M, Allen M, Cunniffe R, Quin S. Experiences of social workers in primary care in Ireland. Soc Work Health Care. 2013;52:930-46. 

72. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;i:405-12. 

73. Martín-López R, Hernández-Barrera V, De Andres AL, Garrido PC, De Miguel AG, García RJ. Breast and cervical cáncer screening in Spain and predictors of adherence. Eur J Cancer Prev. 2010;19:239-45. 

74. Botello B, Palacio S, García M, Margolles M, Fernández D, Hernán M, et al. Methodology for health assets mapping in a community. Gac Sanit. 2013;27:180-3. 

75. Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto;2013.