Derogar sin reemplazar: de la protesta a la propuesta.

Hace unas semanas Barack Obama firmaba un artículo en el New England Journal of Medicine titulado "Repealing the ACA without a replacement -- The risks to American Health Care"; hemos traducido el artículo, no solo porque sirva para ver en qué momento se encuentra el sistema sanitario de los Estados Unidos, sino también porque creemos que existen muchos fragmentos que deberíamos pensar en primera persona del plural si queremos articular una alternativa en materia sanitaria.

En términos generales, Obama hace una crítica al lema del partido republicano de "repeal and replace", esto es, derogar y reemplazar, que aplican a lo que pretende hacer el gobierno de Donald Trump con el Obamacare. Tras una campaña centrada en la destrucción del legado sanitario de Obama -con sus luces y sus sombras- no está muy clara cuál es la alternativa que el nuevo gobierno pretende implantar en los Estados Unidos (como comentamos en un post anterior). Esta política de derogar el Obamacare y luego ya veremos lo que hacemos supondría, según Obama y según algún que otro think-tank que está escribiendo al respecto, una vuelta a las peores cifras conocidas de NO aseguramiento en los Estados Unidos (recordemos que, a pesar de sus problemas, Obamacare logró un incremento notable del aseguramiento y una contención -no solo atribuible al Obamacare- del gasto sanitario).

¿Qué relación tiene esto con España? Los últimos 4-5 años del gobierno de Mariano Rajoy nos dejaron una serie de políticas aprobadas a modo de una apisonadora legislativa en las cuales se hicieron patentes cambios de modelos en el ámbito de las políticas públicas que, para muchos, supusieron no solo una vuelta al pasado, sino sobre todo un giro represor y limitador de derechos. Ante este tipo de políticas, la reacción generalizada ha sido la de repeal and replace, esto es, ensalzar la derogación como instrumento legislativo, no solo político, y dejar en un segundo plano comunicativo -no tanto real- la generación de alternativas.

En el ámbito de las políticas de salud son fácilmente identificables las dos leyes -una del gobierno anterior y otra de hace unos cuantos años- que dentro del imaginario y el discurso del activismo sanitario suponen dos hitos que han generado un cambio de modelo: el Real Decreto 16/2012 y la Ley 15/97.

El Real Decreto 16/2012 fue la medida legislativa que utilizó el Partido Popular para cambiar el modelo sanitario, rescatando el concepto de aseguramiento, restringiendo la cobertura a algunos colectivos, incrementando la dependencia del Instituto Nacional de la Seguridad Social, reformando el copago -con una cosa buena, la exención a los parados sin prestación y muchas malas, como el incremento generalizado del copago o la introducción de copago en población pensionista-, reguló la función de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y reformó el modelo de la cartera de servicios dividiéndola en 3.

Derogar el RD 16/2012, sin más, supone volver al modelo pre-2012 para muchas cosas que a lo mejor no queremos que vuelvan a esa situación.La construcción de un discurso político y activista en torno a tirar lo que el PP construyó como muro entre nosotrxs y los derechos sanitarios puede estar bien, pero es necesario saber si queremos transitar a un modelo de asistencia basada en la residencia en el territorio (nunca hemos llegado a tener eso realmente en España), si queremos eliminar por completo los copagos -y no volver al modelo anterior de copagos en activos, aunque estuvieran parados y sin prestación- y cómo vamos a organizar la cartera de servicios -frente al modelo intensamente restrictivo del RD 16/2012.

Derogar la Ley 15/97 nos llevaría a la legislación anterior, esto es, una que en 1996 sentaba las bases para el comienzo de la creación de los sistemas de fundaciones sanitarias. La Ley 15/97 es la responsable de todas las formas de gestión que seguimos llamando "nuevas" porque nuevo-siempre-es-mejor y que, a día de hoy, no suponen mejoras en la efectividad del sistema, no son más eficientes en la gestión de los recursos, no garantizan una mejor salud a la población y no soportan con los riesgos financieros que se supone que iban a ahorrarle a las instituciones públicas, si las comparamos con la sanidad de gestión pública directa. En el año 1997 no habíamos caminado por la transición epidemiológica convirtiendo nuestro panorama sanitario en una mezcla de pluripatología y preeminencia de los cuidados, donde la interacción entre las necesidades sociales y sanitarias se encuentran con un sistema fragmentado, dualizado y sin visos de mejora. En el ámbito de la gestión pública probablemente lo que necesitamos está más relacionado con la creación de una Ley de Formas de Gestión Pública Social y Sanitaria, que pueda impulsar la gestión pública directa en el ámbito sanitario y vincularla con un impulso financiador. Eso va mucho más allá que la simple derogación de la Ley 15/97 -que será un punto, pero solo un punto-.

Derogaremos, sí. Pero tal-vez-no-todo, y habrá que hacerlo sustituyéndolo por algo mejor a lo anterior. Una base legislativa adaptada a una realidad más amplia que aquella en la que se originaron esas reformas tan restrictivas de derechos, a la par que más blindada para no repetir retrocesos nuevamente.