El próximo Seminario de Innovación en Atención Primaria versará sobre la longitudinalidad en la atención clínica; ésta se considera una de las características fundamentales de toda Atención Primaria que se pretenda como base del sistema (y no como mera gestora de derivaciones y pacientes crónicos estables). La longitudinalidad es probablemente, a día de hoy, la característica básica de la Atención Primaria más cercana a su extinción (más aún que sus compañeras de triada: la accesibilidad y la polivalencia).
Habitualmente, al plantear los problemas por los cuales no se logran niveles adecuados de longitudinalidad o continuidad en la asistencia clínica se habla de factores relacionados con la operativización del concepto: la ausencia de oposiciones, el maltrato a los profesionales suplentes, la temporalidad creciente en médicxs y enfermerxs,... olvidándose que, a día de hoy, la longitudinalidad es un valor marginal en múltiples aspectos de la interacción social.
La longitudinalidad como aspecto contra-social.
En un libro recientemente publicado (Los (bienes) comunes, Icaria editorial) que recoge una conversación entre Joan Subirats y César Rendueles, este último dice lo siguiente, hablando de los bienes comunes, las comunidades y aspectos relacionados:
"El tema de cómo afectan las nuevas realidades urbanas a la capacidad de participación democrática apunta, volviendo al tema de la escalabilidad, a que el problema de los comunes en las sociedades contemporáneas no tiene tanto que ver con el tamaño como con la dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles fructifiquen compromisos duraderos. Existen dinámicas masivas que generan compromisos muy sólidos, como algunos conflictos laborales. Y, al revés, hay microsituaciones en las que nos comportamos como extraños con nuestros vecinos, como en las reuniones de las comunidades de propietarios de viviendas. Yo creo que la posibilidad de los comunes depende no solo de la escala sino también de la capacidad de implicación y la continuidad. Los comunes fructifican allí donde no te puedes salir con facilidad de los compromisos asumidos, tanto porque no tienes incentivos para ello como porque no es material o socialmente sencillo hacerlo."
No es solo que la longitudinalidad no tenga valor en nuestros sistemas de salud como parte del deterioro secular de estos o de la falta de foco y recursos de la atención primaria, es que la longitudinalidad camina en sentido contrario al caminar de la sociedad en su conjunto. Esa "dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles" es la definición de la organización de los profesionales -y de la estructura general- de la Atención Primaria y pensar que eso se arregla con más ofertas públicas de empleo es comprar muchos boletos para una frustración futura.
La sociedad en su conjunto, sin embargo, no camina de espaldas a todos los valores nucleares de la Atención Primaria; la accesibilidad ha sufrido una hipertrofia a expensas de la conversión de la consulta en un bien de consumo basado en los principios del "aquí y ahora" como si se tratase de un cambio de neumáticos o de la dispensación de comida rápida. Esa accesibilidad que ha hipertrofiado 2 de las preguntas típicas del periodismo (¿dónde? -> aquí, ¿cuándo? -> ahora), despreciando las dos más relacionadas con la mirada larga (¿quién? -> da igual, ¿por qué? -> es lo de menos, la accesibilidad se concibe como un aquí-y-ahora uniforme independiente de necesidades sino que atiende a demandas), sí actúa con el beneplácito de la corriente social de la liquidez y los contactos puntuales. La Atención Primaria no es un hijo no reconocido o inadaptado de la postmodernidad, son la longitudinalidad y la continuidad de la asistencia las que no se reconocen como posibles en un entorno de fragilidad de las relaciones y estructuras sociales.
Cada vez que se hace referencia a la longitudinalidad se evocan situaciones que nunca existirán (gente que "cogió su plaza" en un centro del centro de la ciudad hace 30 años y ha caminado conjuntamente con todo un equipo de trabajo durante décadas) o situaciones que existiendo ahora no son las situaciones crecientes y dominantes del futuro cercano (ejemplos de longitudinalidad en entornos rurales de localidades con la mitad de población que hace 25 años -pero, en ocasiones, con el mismo número de profesionales sanitarios-).
Hablaba recientemente Sergio Minué de un documento del Royal College of General Practitioners titulado "Continuity of care in modern day general practice"; en él se plantean posibles medidas que se podrían desarrollar para mejorar la continuidad en la atención clínica en el National Health Service. El documento completo tiene un cierto tono de resignación, probablemente basada en el reconocimiento de que esto es un problema que excede con creces lo sanitarios; más allá de lo que dice dicho documento, lo interesante es ver cómo la falta de longitudinalidad es un problema fundamental en servicios de salud con una organización de los profesionales muy diferente a la nuestra; es decir, esto no se arregla simplemente aumentando la frecuencia de las ofertar públicas de empleo y, probablemente, sea imposible satisfacer nuestras ansias de longitudinalidad sin redefinir (por completo) el concepto de accesibilidad al que estamos dando respuesta en la actualidad.
Que la sanidad sea el sector de empleo público con mayor tasa de temporalidad, que la polivalencia también pueda entrar en conflicto con la longitudinalidad (recordemos, por ejemplo, que 2 guardias al mes entre semana con saliente supone no pasar la consulta propia un 10% de los días) o que desde los propios profesionales la longitudinalidad también pueda dejar de ser un valor, serán temas que ya hablaremos en otras ocasiones...
En mi caso, 23 años seguidos trabajando en la misma localidad, he visto avanzar la longitudinalidad con la accesibilidad. La continuidad de la atención y su estabilidad, siempre que sean satisfactorias para el profesional y la población atendida es un valor máximo de la atención primaria. La accesibilidad máxima (ve cuando quieras por lo que quieras) es un valor que combina el reforzamiento de la continuidad con la apertura al consumismo médico, reduciendo el tiempo disponible simplificando y debilitando la relación entre médico y paciente. Es decir, la consulta se convierte en una especia de carrera continua, una caja rápida de problemas variados (desde el más banal y burocrático al más delicado que necesita tiempo y delicadeza).
ResponderEliminarCreo que la sociedad aprecia la longitudinalidad de calidad. Mis pacientes jóvenes me indican que les gustaría que sus hijos fueran paciente míos, los que se independizan siguen viniendo a mi consulta aunque vivan en otras localidades, me comunico por correo electrónico con pacientes expatriados.
Si la organización sanitaria no sabe apreciarlo y favorecerlo, perderemos todos.
Hola Javier; muy interesante tu planteamiento. En efecto este modelo social se vanagloria de tratar las relaciones sociales de forma efímera y eso parece ya que será el "lugar común" del futuro marco social con unas relaciones que imiten lo que el mercado laboral desea: gente pululando de un sitio a otro cumpliendo su función pero sin apego ni con el sitio ni con el "equipo".
ResponderEliminarPero quiero apuntar a algo que me llama la atención y es que en ese contexto me parece que tanto algunas personas como grupos profesionales transfieren con o sin conocimiento esa necesaria longuitudinalidad de la atención sanitaria a las herramientas, en concreto a la historia clínica electrónica de modo que se instrumentaliza esa longuitudinalidad pero pierde cualquier valor de relación entre individuos para convertirse únicamente en una conservación de datos algo que me parece muy peligroso.
Un saludo.
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ResponderEliminarHola Javier, soy Dani Maartínez, residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Barcelona.
ResponderEliminarMe parece un enfoque interesante el que planteas. Una realidad y un horizonte sobre el que debemos reflexionar desde la Atención Primaria. De lo contrario podemos caer en intentar encajar unos ideales profesionales incompatibles con el momento histórico que vivimos. Aún así, como estoy seguro que compartirás, por un lado creo que desde "los comunes" debemos no solo trabajar de acuerdo a la realidad que se nos ha dado sino intentar transformarla. Y por otro lado considero que está realidad líquida que explicas es algo existente, pero tengo la sensación de que la sobredimensionas. Es verdad que es una realidad muy imperante en ciertos sectores de capas medias urbanas menores de 40 años. Pero tengo la sensación, de que hasta en la propia Barcelona "cosmopolita" y gentrificada, siguen predominando otro tipo de pacientes, pacientes en los que la realidad líquida en sus múltiples facetas no tiene el peso que desde la propia academia, capas medias, se plantea.
Un abrazo
Hola Daniel...
ResponderEliminarInteresante lo que planteas, pero mi percepción es casi la contraria. La liquidez baumanniana, que no es más que el debilitamiento de unas relaciones sociales en un entorno de fragmentación social, no creo que sea algo de clases medias acomodadas... ni mucho menos.
Un aspecto clave a este respecto es todo lo que se vehiculiza por medio del empleo y sus precariedades. El ideal de trabajo para toda la vida etc etc etc es más frecuente en clases medias que en clases bajas, así como la posibilidad de acceso a la compra de vivienda y otras cosas que hacen que se genere estabilidad social y territorial.
Otra cosa distinta es la aparición de entornos de alta significación identitaria en contextos obreros, y que ellos puedan promover el arraigo (yo no mezclaría "no liquidez" con arraigo, que creo que son conceptos distintos".
Creo que la parte analítica y la prescriptiva son distintas, y voy más allá, creo que son las clases altas las que acabarán pagando por la longitudinalidad de "mi médicx" y serán las bajas las que padecerán la McDonalización sanitaria. Esto ya está ocurriendo dentro del sistema sanitario público, existe una clara estratificación social de las prestacones y sus características, como tratamos de relatar aquí Sara y y oa propósito de nuestras realidades profesionales. http://colectivosilesia.net/2016/09/04/historia-de-dos-centros-de-salud/
Me parece un temazo el que planteas, vaya, y es una vuelta de tuerca que debemos meter en los análisis, totalmente.
Hola de nuevo Javier,
ResponderEliminarhe releído el post y tu comentario, para volver a situarme, y me he leído el artículo del Colectivo Silesia, real como la vida misma lo que describís.
Rereflexionando sobre el tema. Lo que he entendido que planteas es:
- Que el debilitamiento de las relaciones sociales en un entorno de fragmentación social crea las condiciones no propicias para el desarrollo de la longitudinalidad. En la atención sanitaria y en otros espacios de la vida.
- Este debilitamiento de las relaciones sociales se da de manera más intensa en la clase trabajadora que en las capas medias-profesiones liberales-pequeña burguesía.
- Lo cual propicia que la longitudinalidad a medio-largo plazo sea algo más accesible a estas últimas.
Es por ello que entiendo que planteas que la solución a la falta de longitudinalidad no puede provenir de una mayor oferta pública de empleo ya que aunque haya estabilidad laboral de profesionales sanitarios la ausencia de esta en la comunidad enroca el problema. Y ante esto surge la duda de que papel debe jugar la longitudinalidad sanitaria en el contexto social que nos encontramos.
La verdad es que tengo mis dudas... quizás estoy sesgado por estar haciendo la residencia en el barrio de El Carmel, quizás lo tengo idealizado (apenas soy R2 y no he pisado el ambulatorio más que 4 meses y 1 día al mes el resto)...
Coincido en que la fragmentación social afecta a todas las capas sociales. No se libra nadie. Pero tengo la sensación de que en sectores obreros la liquidez no ha penetrado tanto. Es cierto que impera la inestabilidad laboral y que la imagen del trabajador fordista no es la que predomina hoy en día. Pero mi sensación (ya ves que no paro de hablar de sensaciones... evidencia poca...) observando la comunidad es que en barrios de trabajadores la crisis no solo no ha debilitado los lazos sociales sino que en cierto sentido los ha fortalecido. Me explico. Por ejemplo es habitual ver en el Carmel como hay adjuntos que están atendiendo aún hoy en día en no pocos casos a 2-3 generaciones de una familia. No percibo que el cambio de lugar de residencia, barrio, entre generaciones sea tan marcado como en otros sectores. Yo nací en el barrio de Gràcia y ahora vivo en el Baix Guinardó. Prácticamente todos mis compañeros de instituto que han marchado de casa de sus padres no viven en Gràcia. La destrucción del tejido social del barrio por la gentrificación avanza a pasos agigantados. Y aunque ningún barrio se libra, quizás es un fenómeno no tan presente en barrios más obreros.
Un signo de la liquidez de hoy en día es la imagen de "la generación más preparada de la historia" que emigra a Europa y desarrolla trabajos que no son acordes con su formación. Vive lejos de sus padres, hermanos, amigos, etc. Así es difícil no vivir la fragmentación de los lazos sociales. Creo que este perfil, muy promocionado y llorado mediáticamente, responde nuevamente a un sector determinado de las capas medias más que a la mayoría de la población, esa que vive muy alejada de la posibilidad de estudiar en la Universidad. A menudo la realidad más dura la viven aquellos que no emigran, que siguen viviendo en el barrio donde nacieron.
Estos aspectos, y otros en los que podríamos entrar haciendo una reflexión en el mismo sentido, creo que aunque con una connotación claramente negativa por otro lado estimulan cierta cohesión social.
Lo que quiero expresar va en la línea de la cita que has puesto de César Rendueles "Los comunes fructifican allí donde no te puedes salir con facilidad de los compromisos asumidos, tanto porque no tienes incentivos para ello como porque no es material o socialmente sencillo hacerlo".
Como anécdota, me han contado que la Asociación de Vecinos de El Carmelo, a finales de los 80-principios de los 90 cuando luchaba por un Ambulatorio para el barrio exigió que la plantilla contratada no fuese temporal sino que fuesen plazas fijas. Fruto de ello es que buena parte del equipo actual llevan trabajando en el centro desde que abrió. En este sentido, creo que lo que defines como "entornos de alta significación identitaria en contextos obreros" si que es algo íntimamente ligado en generar una tendencia contraria a el "debilitamiento de unas relaciones sociales en un entorno de fragmentación social".
ResponderEliminarCon lo expuesto no quiero decir ni mucho menos que "la realidad líquida" no se exprese en la clase trabajadora. Pero si que me genera dudas que sea el sector social donde más lo hace.
Para ir acabando quería plantear que soy de la opinión de que una significativamente adecuada oferta pública de empleo y una Atención Primaria que realmente sea el centro del sistema creo que no puede venir sino más que de un contexto social en el que "los comunes" hayan conseguido que seamos los trabajadores, el pueblo, los que estemos en el centro de las políticas sociales como parte activa-propositiva-gestora y destinataria de estas. Un contexto de tal características me hace pensar que será uno donde no solo la estabilidad laboral, sino muchos otros factores, remen en la corriente de una realidad no líquida, longitudinal. De lo contrario la perspectiva es el ya tan mencionado desguace de la Atención Primaria. En fin... no se como me lo hago pero siempre acabo en las causas de las causas jeje.
Un placer compartir reflexiones. Le seguiré dando vueltas al tema. Felicidades por vuestro blog.