Salmo responsorial: devolver la libertad y responsabilidad individual.

Devolver la libertad y responsabilidad individual

ObamaCare will be replaced with something that actually works—bringing freedom and individual responsibility back to American health care.

— Vice President Pence (@VP) 22 de febrero de 2017

El vicepresidente de los Estados Unidos de América tuiteó ayer (despúes de soltar unos cuantas críticas al Obamacare) que 

"El Obamacare será reemplazado por algo que realmente funcione, devolviendo la libertad y la responsabilidad individual a la sanidad estadounidense".

Libertad y responsabilidad individual como sustitutas de un sistema de seguros obligatorios. La cosa sonaría estúpida sino fuera porque en realidad es malintencionada.

Devolver la libertad y responsabilidad individual

Comentamos en un post previo sobre Trump y el Obamacare que lo que se planteaba en el escenario sanitario estadounidense era un giro en la dinámica expansiva de la cobertura sanitaria. De un modelo que iba creciendo hacia los seguros obligatorios (sin plantarle demasiada cara a las aseguradoras, todo sea dicho) está pegando un giro hacia un modelo basado en "la libertad y la responsabilidad individual".

Esto, además de un giro político contra los sistemas colectivos de salud es, sobre todo, una negación (o mejor dicho, un desprecio) por el modelo de determinantes sociales de salud.

La libertad y responsabilidad individual es, en este caso, la desprotección pública de las personas cuyos determinantes sociales de salud siempre les han caído por el lado desfavorecido.

Devolver la libertad y responsabilidad individual

Lo contaba muy bien el otro día Antonio Maestre en lamarea.com ("El barrio donde naces marca tu futuro"); este negacionismo del contexto social tiene su correlato en políticas públicas que anteponen "la libertad y la responsabilidad individual" por encima de cualquier otro marco de análisis.

Si lo llevamos a nuestro marco, el de los determinantes sociales de salud, observamos que cuando por la boca de Pense se articula el concepto libertad individual en realidad lo que quiere decir es renta. Sin más. Libertad individual es el proxy liberaloide para quienes no osan decir que debe ser la renta la que condicione tu acceso a las prestaciones derivadas de las políticas públicas.

Ejemplos nos sobran, así que los comentaremos en base al modelo de determinantes sociales de salud, mirando simplemente el aspecto de los "hábitos de vida" clásicos, y cómo estos no se distribuyen de forma "basada en la libertad y las decisiones individuales", sino de forma algo más compleja.

Fuente: Observatorio de Salud de Asturias. Modificado de Dahlgreen y Whitehead.

• Alimentación: la adecuación de la alimentación a las pautas consideradas saludables es menor cuando el nivel educativo es más bajo; un buen ejemplo lo tenemos en un estudio de la cohorte italiana del estudio EPIC; así mismo, empeoramientos subjetivos del nivel de renta en una familia también son predictores del empeoramiento de la dieta de los niños de esa familia (Skafida. 2014)
• Ejercicio físico: los niños de clase social más baja presentan a lo largo de su vida hasta la edad adulta un menor tiempo dedicado a la actividad física en tiempo de ocio; esto no es fruto de un estudio, sino que existe abundante evidencia al respecto (por ejemplo -2 revisiones sistemáticas-: Juneau et al, Elhakeem et al)
• Obesidad y sobrepeso: las personas de clase social baja tienen mayor probabilidad de padecer obesidad y sobrepeso que las de las clases sociales más altas; esto se intensifica al cruzarse con otros determinantes como el género; en un texto de Álvarez-Dardet et al se afirmaba lo siguiente: "Las mujeres de clase social manual presentan un 49% más riesgo de tener sobrepeso y un 96% más riesgo de obesidad que las mujeres de clase social no-manual."
• Tabaquismo: el tabaquismo es uno de los hábitos más estudiados en relación con sus determinantes sociales; se ha visto que el desempleo o el bajo nivel de educación formal se relacionan con mayores tasas de consumo de tabaco (Barbeau et al, Pierce et al). Las desigualdades sociales en el hábito tabáquico no parece que sean algo destinado a la extinción, sino que han aumentado en los últimos 20 años (Bacigalupe et al)Por otro lado, existe un riesgo aumentado (doble) de consumo de tabaco o cannabis en personas cuya clase social ha bajado desde la infancia a la edad adulta fon respecto a las personas que se han mantenido en el mismo nivel (Bowes et al).

Devolver la libertad y responsabilidad individual

No solo los aspectos relacionados con la salud que podrían ser modificables tienen un importante componente de influencia contextual, sino que en sentido inverso, los aspectos sociales no vinculados a la libertad y responsabilidad individual también juegan un rol fundamental en la salud. Género y raza son los paradigmáticos; solamente pondremos un párrafo sobre el género, cuya influencia en la salud  está ampliamente descrita y establecida. Aquí rescatamos un párrafo de un post de hace unos años en este blog: 

¿Importa mucho que las mujeres perciban que tienen una peor salud o es solo un dato anecdótico porque lo que importa es la verdadera enfermedad -más allá de lo percibido-? Sí. Mucho. Desde hace años tenemos estudios que muestran que "La mala percepción de salud es un fuerte predictor de mortalidad, y esta asociación sólo se explica en parte por la historia médica, los factores de riesgo cardiovascular y el nivel educativo" (Heistaro 2001). Desde hace más de 20 años sabemos que "la percepción global de salud es un predictor independiente de mortalidad en casi todos los estudios" (Idler 1997), aunque eso no haya hecho que en las facultades de medicina se le preste más atención que a la hiperhomocisteinemia o condiciones similares

 Devolver la libertad y responsabilidad individual

Para terminar, copiamos unos párrafos de un libro que está a punto de salir; en concreto lo siguiente pertenece a un capítulo sobre justicia y salud.

La responsabilidad individual en el desarrollo de la enfermedad es un asunto fundamental para hacer análisis de decisiones como la planteada en 2016 en Italia de no financiar el tratamiento frente al cáncer de pulmón a las personas fumadoras u otras decisiones que se mueven en un ámbito argumental similar. Cada una de las teorías que hemos comentado anteriormente aporta una visión diferente para responder a la pregunta de “¿cómo de responsable es un individuo en el desarrollo de enfermedades que pueden estar relacionadas con hábitos de vida?” o, simplificando la pregunta, ¿la adopción de hábitos de vida poco saludables es el resultado de una elección individual sobre la que el individuo tiene plena responsabilidad?

Entre el determinismo social (en el cual la libertad del individuo quedaría abolida en virtud de una estructura social que determinaría sus elecciones) y el individualismo del liberalismo no igualitario, que defiende que es el individuo el único responsable de su situación social y de salud y por ello no cabe ningún ajuste por parte de la sociedad en su conjunto a este respecto, podemos encontrar algún abordaje interesante que nos ayude a plantear nuevos argumentos; ese es el caso del abordaje de las capacidades (especialmente de la aproximación en salud que hace Sridhar Venkatapuram en su libro Health Justice) y de la convergencia entre agencia y estructura planteada por William Cockerham.

La visión de Venkatapuram queda bien explicada en el siguiente párrafo (tomado del libro Health Justice):

"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

Obamacare, Trump y la tragedia de los comunes

La victoria de Donald Trump en las pasadas elecciones de Estados Unidos ha puesto el foco, entre otras cosas, sobre cuál será el futuro del Obamacare -en particular- y del aseguramiento sanitario en EEUU -en general-.

La implantación del Obamacare, que básicamente es un modelo de aseguramiento obligatorio, burocráticamente complejo, fundamentado en el principio de generar aseguramientos masivos que permitan bajar el precio de los seguros y disminuyan el número de gente no asegurada en EEUU, se ha topado con múltiples problemas a lo largo de su implantación, de los cuales destacamos los siguientes:

• A nivel ideológico el Obamacare fue visto por algunos sectores como una socialización de la asistencia sanitaria que vulneraba las libertades individuales haciendo que la gente tuviera que contratar un seguro sanitario privado aunque no quisiera hacerlo. Esta oposición fue la que hizo que se encontrara con múltiples trabas institucionales y judiciales y se retrasara su implantación.
• A nivel usuario, el Obamacare topó con una hiperburocratización que lo convertía en un sistema difícil de entender para cualquier que quisiera beneficiarse de él. El hecho de no ser un sistema amigable para el usuario -y algunos fallos garrafales en los sistemas de inscripción y acceso al mismo- hicieron que perdiera popularidad entre la población estadounidense.
• A nivel estratégico existía la necesidad de captar a un gran número de población joven no practicante de conductas de riesgo y sin patologías asociadas, esto es, gente que habitualmente no enferma, no hace gasto y es fuente de beneficios para quien las asegura (ya sea el Estado o una empresa privada). 
• A nivel discursivo el Obamacare no ha logrado ganar la batalla. No se ha logrado generar un relato (o no se ha logrado que ese relato difundiera y se materializara en la sociedad) que señalara al Obamacare como la única salida posible a la injusta e ineficiente organización del sistema sanitario estadounidense. Una muestra de esto es la polarización de las opiniones respecto al Obamacare, como señalaba recientemente Health Affairs blog.

A pesar de los problemas a los que se ha enfrentado el Obamacare, es indudable que ha supuesto un avance notable en la expansión de la cobertura sanitaria en los EEUU (como comentamos en el artículo de Agenda Pública "Obamacare: entre el éxito inestable y las amenazas constantes"), y que será ahora cuando veremos si los cambios que ha introducido en la sanidad estadounidense han sido un paso en falso dentro de la trayectoria de mantenimiento ad aeternum del modelo basado en el aseguramiento voluntario o si ha conseguido introducir mejoras encaminadas a la conversión del sistema sanitario estadounidense hacia formas más colectivizadas, solidarias e interdependientes. 

Los sistemas de salud y la tragedia de los comunes.

Entre los miles de artículos sobre el Obamacare y la victoria de Trump que hemos podido leer hubo uno cuya lectura nos mereció especialmente la pena: "Why Obamacare enrollees voted for Trump"; en él se relata cómo en aquellos estados en los que el crecimiento de la cobertura sanitaria gracias al Obamacare fue mayor ha ganado Donald Trump. Comienza con el ejemplo del condado de Whiley, donde entre 2013 y 2016 la tasa de personas no aseguradas (sin cobertura sanitaria) pasó del 25% al 10%... y sin embargo Donald Trump obtuvo el 82% de los votos a pesar de haber repetido en varias ocasiones en su campaña electoral que eliminaría el Obamacare en su primer día de mandato.

En el artículo subyacen varias ideas, de las cuales nos interesa destacar tres: I) la gente, en general, no cree que Trump vaya a cumplir su palabra, sino que simplemente modificará el Obamacare para mejorarlo (sic), II) aparece de forma recurrente la idea de que hay otras personas más beneficiadas por el Obamacare de lo que lo están las personas que enuncian dicha afirmación, esto es, la idea de que a uno le obligan a asegurarse para mantener las condiciones de """privilegio""" de otras personas del mismo sistema y III) la necesidad de la existencia de mecanismos que aseguren el aseguramiento sanitario e, incluso, la pertinencia de expandir el modelo de aseguramiento público para personas sin recursos (MedicAid) a gente que se encuentra en esa "tierra de nadie" que es la condición de trabajador sin recursos para costearse un buen seguro sanitario pero con más recursos que los que le permiten ser incluido en el MedicAid.

Estos dos últimos puntos son los que nos plantean una situación común a la hora de pensar los sistemas de salud y la evolución (o involución) de los modelos de aseguramiento. Como se observa en el siguiente esquema, cada modelo de sistema sanitario cuenta con algunas características intrínsecas al mismo. En ese esquema se transita entre los modelos de libre mercado (inexistentes como modelos puros en la práctica) hasta los sistemas nacionales de salud (lo que son mayoritariamente el sistema español, el británico o el italiano, por ejemplo), pasando entre medias por modelos basados en el aseguramiento, ya sea voluntario u obligatorio. En esta transición de los modelos representados a la izquierda hacia los modelos representados hacia la derecha se produce una disminución de la libertad individual de suscribir un seguro sanitario mientras que se produce un incremento del papel de la solidaridad y la redistribución entre los miembros del sistema sanitario.

La situación en la que se encuentra EEUU en la actualidad es la transición de un modelo de sistemas de seguros voluntarios (con una buena parte de participación pública para subsidiar a colectivos desfavorecidos y mayores) a uno de seguros obligatorios, encontrándose con una notable oposición de personas que creen que el sistema tiene que existir, que les beneficia y que es preciso proveer de asistencia sanitaria a las personas de una forma más o menos colectivizada, pero que creen que ellos en ese momento obtienen un mayor beneficio personal no adhiriéndose a ningún seguro puesto que son personas con bajo riesgo de enfermar y no van a hacer uso de los servicios de salud.

Sería una especie de tragedia de los comunes en su versión aseguramiento sanitario (partiendo de la base de que el aseguramiento sanitario no es un bien común).

La singapurización del Trumpcare.

Entonces, ¿qué va a hacer Donald Trump? ¿cuáles son las alternativas que propone al Obamacare más allá de su demolición más o menos controlada?

El discurso de Trump en materia sanitaria fue más de oposición que de proposición; en su programa electoral en materia sanitaria se pueden leer frases como:

"Siguiendo los principios del mercado libre y trabajando juntos para crear una política pública sólida que amplíe el acceso a la atención sanitaria, que haga que la asistencia sea más asequible y mejore la calidad de los cuidados a los que puedan acceder los estadounidenses"

Lo que plantea en esa frase es darle la vuelta a la tendencia de búsqueda de la universalización de la cobertura y fortalecer la vía del libre mercado como modo de garantizar el acceso a la asistencia.

Uno de los puntos concretos que proponen, como se analizaba recientemente en Health Affairs, es el impulso a las cuentas individuales de ahorro para gastos sanitarios. Lo formula de la siguiente manera:

"Permitir a las personas utilizar las "Cuentas de Ahorros de Salud" (HSA). Las contribuciones a las HSA deben ser libres de impuestos y acumulativas. Estas cuentas se convertirían en parte del patrimonio de la persona y podrían transferirse a los herederos sin miedo a tener que pagar por la sucesión. Estos planes deben ser especialmente atractivos para la gente joven, que está sana y puede permitirse un plan de seguros con alta rentabilidad.Estos fondos deben poder utilizarse por cualquier miembro de la familia sin ninguna penalización. La flexibilidad y la seguridad provista por los HSA beneficiará a todos los que participen en ellos."

Esta medida de las cuentas de ahorro para el pago de prestaciones sanitarias recuerda a las existentes en el sistema sanitario de Singapur, cuyo modelo es uno de los más alabados dentro de ciertos entornos liberales-libertarianos como forma de bypassear la intromisión del estado en la prestación de servicios o en la financiación del gasto sanitario.

Estas Cuentas de Ahorro de Salud seguramente no sirvan para contener el gasto sanitario ni para expandir la cobertura si no se añade un punto de obligatoriedad en la aportación a las mismas. Esta obligatoriedad (mediada por la imposición estatal de aportación a dichas cuentas) es la característica fundamental de la sanidad singapurense, es decir, un modelo formalmente liberal pero intrínsecamente tan autoritario como los modelos de socialización de la cobertura (seguro obligatorio o sistema nacional de salud), pero sin la solidaridad característica de estos, puesto que los fondos son para uso individual o familiar exclusivamente.

Donald Trump se enfrenta, pues, a una situación en la que quiere derribar el Obamacare (por motivos más fetichistas que ideológicos), sin tener una propuesta alternativa claramente solvente. Ante el dilema de cómo expandir la cobertura ampliando la libertad individual y sin disparar el gasto sanitario alguien debería hacerle ver a Trump (y a su lugarteniente sanitario, Tom Price) que no es posible, y que tal vez lo más sensato sería continuar la vía abierta por Obama para ampliar la base de sustentación del sistema de aseguramiento.

La sanidad china: de la planificación central al libre mercado... ¿y ahora?

Hutong de Nanluogu, Pekín. Foto propia. 2015.

La primera imagen de un Hutong que hay en mi cabeza es de la película "Deseando amar"; penumbra, estrechez y música a juego. Unos años después pude ver unos cuentos en Pekín, callejuelas con casas bajas, gente caminando de forma apresurada de un lado a otro y medios de transporte de lo más diversos desafiando la angostura delimitada por los muros de las casas.

Esa imagen de calles estrechas que se ven desafiadas por masas de personas/transportes/loquesea que las desbordan bien podría ser lo que uno piensa que debe afrontar un sistema sanitario que pretenda dar respuesta a las necesidades de salud de 1.300 millones de personas.

La historia de la sanidad China es la historia de la sanidad en cualquier antiguo país comunista; lo cuentan muy bien Blumenthal y Hsiao en un artículo en el New England Journal of Medicine. Un país que en el año 1949 comenzó a construir un sistema sanitario en el que la cobertura no suponía un derecho que debiera conquistarse mediante la contratación de ningún seguro y que tenía en el control, propiedad, financiación y provisión centrales por parte del gobierno una de sus características fundamentales, al igual que en el sistema sanitario diseñado por Shemashko para la Unión Soviética.

Los resultados de salud conseguidos durante esa época fueron notables, con importantes descensos de la mortalidad infantil (87% de descenso en 30 años) por ejemplo. Posteriormente, al igual que en otros países, la fase de planificación central dejó paso a una oscilación pendular hacia el otro extremo: apertura de la sanidad al libre mercado, eliminación de los pagos del Estado a los profesionales sanitarios y la clásica resituación del sistema que deja de tener una estructura de fortalecimiento distribuido basado en servicios comunitarios y de atención primaria, para poner el hospital en el centro , cosa que fue favorecida (más aún) por el intento del Estado de contener los precios de la sanidad limitando su escalada en los servicios básicos de atención primaria.

Tras esta fase, y ante el contexto de elevadas desigualdades sociales en el acceso al sistema sanitario con especial énfasis en el eje urbano/rural (con regiones que llegaban a tener tan solo un 7% de población con cobertura sanitaria al inicio del actual milenio), hace 3 años el gobierno chino decidió tomar algunas decisiones en materia de aseguramiento, otorgando la cobertura para una serie de servicios determinados basados especialmente en Atención Primaria. Esto, como es lógico, ha hecho que se avanzara en el principio de extender la cobertura a población que antes no gozaba de ella, pero está fracasando en el cumplimiento del objetivo de proteger a la población frente a gastos catastróficos, puesto que los costes derivados de la asistencia hospitalaria siguen siendo elevados y son los que más recaen sobre la población china.

Recientemente el International Journal for Equity in Health publicó un par de artículos sobre acceso al sistema sanitario en población china, desde la perspectiva de análisis de las desigualdades (uno sobre personas mayores con enfermedad cardiovascular y otro sobrel el proveedor más frecuentemente utilizado en una provincia china). Las desigualdades en el eje urbano-rural persisten como un aspecto importante, aunque haya datos que señalen que están disminuyendo, pero lo que parece plantearse como un reto mayor es cómo conjugar los condicionantes socioeconómicos (país en gran expansión económica, el más poblado del mundo y con unos condicionantes culturales muy concretos) con las crecientes necesidades de asistencia sanitaria -especialmente si tenemos en cuenta que el crecimiento económico y lo que esto acarrea parece notablemente más rápido que el fortalecimiento de las instituciones con competencias en salud.

Hemos comentado en muchas ocasiones que los sistemas sanitarios son consecuencia de las sociedades en las que se desarrollan. Hasta el momento no ha habido ninguna sociedad con las características de la china que se haya encontrado ante el reto de desarrollar un sistema sanitario que de respuesta a las necesidades de la población, de la mayor parte de la misma -al menos- y sin dejar que los que caigan enfermos queden atrás.

China tendrá que aprender a gestionar ese desbordamiento al que parece verse sanitariamente sometida en diferentes niveles, o su sistema se convertirá en hutong menguante...

Esbozando un programa electoral en sanidad: guía de viaje.

El pueblo (también conocido como "la ciudadanía" o "la población" u otros mil términos) entrando en política. No solo en la política del consumo responsable, las asambleas en las plazas o las manifestaciones "en-respuesta-a", sino en la política a la que los grandes partidos (por votos, no por calidad democrática ni de propuestas) les invitaban a entrar cuando decían aquello de "dejaros de acampadas y montar un partido". Unas iniciativas con un cariz 100% municipalista (Guanyem Barcelona o Ganemos Madrid -el artista antes conocido como municipalia-) y otras con mayor heterogeneidad en sus planteamientos y una forma 15M-like (por el rollo asambleario) mezclada con una "horizontalidad soviéticamente organizada" -esta última definición la leímos no sabemos muy bien a quién-, como Podemos, o incluso con un predominio de los métodos de red y la tecnopolítica, como en el Partido X.

Personas de la calle haciendo política frente a políticos que poco saben de la calle. Ese es el escenario que se dibuja - a grandes rasgos y cayendo en todos los maniqueísmos del mundo- y el que motiva esta serie de artículos.

En sanidad siempre ha existido la queja de que los que dirigían el sistema sanitario desde la política no tenían mucha idea de cómo latía esta en sus posiciones más cercanas a la población. Ahora nos encontramos con sanitarios y población general implicados en estos movimientos que, a pesar de tener un gran conocimiento del micro/meso-sistema sanitario, tal vez pueden verse más perdidos (o con un marco teórico más difuso) en el nivel macro.

Por ello, y basándonos en el siguiente esquema (extraído de una clase de Antonio Moreno en el Máster de Salud Pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública), vamos a ir desgranando algunas de las líneas que consideramos fundamentales para la creación/elaboración de un programa electoral sobre salud y sanidad.

Para llevar a cabo esta serie de artículos sobre "¿Cómo esbozar nuestro programa electoral sobre sanidad?" seguiremos la siguiente estructura:

1. ¿Qué pretendemos con nuestro sistema sanitario público en España? Discusión del esquema arriba propuesto y modificación de algunos aspectos.
2. ¿Qué resultados obtenemos en la actualidad con nuestro sistema sanitario? ¿son resultados atribuibles a dicho sistema? ¿en qué medida?
3. ¿Qué resultados secundarios tenemos que cuidar en mayor medida para tener un mayor impacto en los resultados finales?
4. Análisis de las funciones del sistema sanitario. Situación actual.
5. ¿Qué políticas se están llevando a cabo para tratar de articular las funciones del sistema sanitario con los resultados que de él se esperan?
6. ¿Qué políticas consideramos prioritario implementar para que las funciones del sistema sanitario mejoren los resultados del sistema? 

Con estos artículos no pretendemos sentar una cátedra que no sabemos dónde está, sino animar a que gente que nunca se haya planteado un esquema general del sistema sanitario en su conjunto pueda utilizar nuestros textos como punto de partida para pensar el sistema sanitario dentro y fuera del marco establecido.

Iremos publicando los artículos a razón de 1 semanal... una forma de tener un hilo conductor durante el verano...

[Aclaración: compartimos por completo la visión que expone Javier Segura en su blog "Salud pública y otras dudas", la planificación política de los asuntos sanitarios tiene que quedar embebida en una visión más general que aborde la salud desde una perspectiva de determinantes sociales y en la que se articulen las competencias profesionales propias de ese ámbito fronterizo entre diferentes disciplinas que es la salud pública. Esta serie de posts se va a centrar en el aspecto sanitario como un primer paso -por ser el más cercano al conocimiento general de la población lectora de este blog- para pasar en una segunda fase a tratar de recorrer el camino de los determinantes sociales intentando cuadrar esta serie de artículos en un marco que los incluya y supere... a ver qué sale...]

La sostenibilidad del sistema sanitario: un debate político (no técnico)

La sostenibilidad del sistema sanitario es un debate político disfrazado de tecnificación por postulantes a tecnócratas y aspirantes a proveedores de servicios públicos –desde el ámbito privado-. Antes de entrar en el área de lo técnico es necesario sentar unas bases generales de decisiones políticas sobre las que descansen las decisiones posteriores.

En el caso del sistema sanitario es conveniente recordar las palabras de Karl Marx en el 18 Brumario de Luis Bonaparte donde decía: “Hegel dice en alguna parte que todos los grandes hechos y personajes de la historia universal aparecen, como si dijéramos, dos veces. Pero se olvidó de agregar: una vez como tragedia y la otra como farsa.” El sistema sanitario español no volverá, tras las reformas de calado llevadas a cabo en los últimos años, a ser el que era, porque revirtiendo dichas decisiones seguramente consiguiéramos una versión caricaturizada de un sistema ya de por si imperfecto. Por ello es necesario pensar hacia qué modelo queremos caminar y cómo lo vamos a conseguir.

La tendencia del gasto sanitario en las próximas décadas probablemente seguirá siendo hacia el crecimiento; para poder manejar estas presiones de gasto es imprescindible que medidas como la reforma fiscal, el pacto social por la financiación o las mejoras en la gobernanza sienten las bases de otras reformas menores que caminen en la búsqueda de la eficiencia y el aumento de la productividad.Es importante ser conscientes de que simplemente con medidas encaminadas a buscar la eficiencia no se lograrán más que objetivos cortoplacistas que, siguiendo la ley de rendimientos decrecientes, serán cada vez más exiguos. 

En conclusión, ¿es un sistema sanitario público sostenible? Sí, pero para que lo sea es imprescindible acometer reformas de calado que se centren en la adquisición de recursos y en la calidad institucional como prioridades inmediatas.

Así termina un texto de 3.500 palabras y 38 referencias bibliográficas sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, centrado en reformas que necesitaría para mejorar. A continuación os dejo el texto.

¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? from javithink

Sostenibilidad cúbica... un nuevo -y temporal- blog.

Desde hoy y durante unos meses, en el marco del módulo de gestión sanitaria del máster de salud pública y gestión sanitaria de la Escuela andaluza de Salud Pública, estaremos publicando algunos posts sobre sostenibilidad del sistema sanitario, cobertura, eficiencia (macro y micro), etc, en un blog llamado "Sostenibilidad cúbica"; os dejamos con la primera entrada...

Desde hace años la palabra "sostenibilidad" se ha incluido en todos los análisis, cánticos, jornadas y proclamas que tenían relación con el sistema sanitario.

Fundaciones dedicadas a maximizar los beneficios y defender los negcios de la sanidad privada se alzan como garantes de la sostenibilidad del sistema, asociaciones en defensa de la sanidad pública plantean medidas para hacer la sanidad sostenible, la Organización Mundial de la Salud marca líneas que pueden ser una ayuda para lograr dicha sostenibilidad, e incluso el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publica un Real Decreto clave para la situación actual de nuestro sistema sanitario bajo el título de "Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de prestaciones".

Pero, ¿de qué hablamos realmente cuando hablamos de sostenibilidad del sistema sanitario? Desde un punto de vista técnico, podríamos hablar de que existen dos tipos principales de sostenibilidad:  

[sigue leyendo en el blog "Sostenibilidad Cúbica"]

La sanidad de Singapur: ¿el hipercontrolado libre mercado?

El sistema sanitario de Singapur no se parece a ninguno de los sistemas europeos pero, sin embargo, también presenta una fuerte influencia del poder del Estado en su diseño, regulación y control. A pesar de ser conocido como un sistema de libre mercado, el papel del Ministerio de Salud obligando a los ciudadanos a ahorrar una cantidad determinada (que puede llegar a casi un 40% de los ingresos) para su utilización en prestaciones sociosanitarias y su actividad como regulador de precios hace que el papel del mercado sea muy limitado.

En palabras de un Ministro de Salud de Singapur (recogidas por Hsiao en un artículo en Health Affairs[i]):

Las fuerzas del mercado no son suficientes para mantener los costes sanitarios al mínimo. El sistema sanitario es un ejemplo de fallo de mercado. El gobierno tiene que intervenir directamente en la estructura y regular el sistema sanitario.

Este papel de regulación se produce en el contexto de un régimen político semi-autoritario y en una sociedad con unas grandes desigualdades económicas que, tienen su expresión también en desigualdades en la salud de la población.

Los sistemas sanitarios son producto de los contextos culturales, sociales, políticos y económicos donde se desarrollan; por ello es complicado saber cómo funcionarían dichos sistemas en otros contextos diferentes; lo sí podemos afirmar es que el sistema sanitario de Singapur dista mucho de ser la expresión exitosa de las fuerzas del libre mercado en el campo de la salud...

...y para que leais sobre ello con un poco más de detalle os dejamos un trabajo que hemos hecho al respecto de este sistema.

Sistema sanitario de Singapur. Javier Padilla. from javithink

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[i] Hsiao WC. Medical savings accounts: lessons from Singapore. Health Affairs 1995;14(2):260-6