Artículo de H.G. Welch publicado en el día de ayer en The New York Times (y que hemos traducido para mayor difusión). Recomendamos mirar al final del texto para encontrar un par de textos complementarios a éste para poder trazarse una panorámica completa del asunto.
¿Superviviente de cáncer o víctima del sobrediagnóstico? H. Gilbert Welch
Durante décadas se les ha dicho a las mujeres que una de las cosas más importantes que podían hacer para proteger su salud era someterse regularmente a mamografías. Pero durante los últimos años, cada vez parece estar más claro que estos cribados no son tan maravillosos como los pintaban. La última porción de pruebas científicas aparece en un estudio del pasado miércoles en el New England Journal of Medicine, llevado a cabo por el oncólogo Archie Bleyer y yo.
El estudio se sitúa en un escenario macro, el efecto de tres décadas de cribado mediante mamografía en los Estados Unidos. Tras corregir ajustar algunos factores de fondo así como el uso de tratamiento hormonal sustitutivo, encontramos que la introducción del cribado se ha asociado con aproximadamente 1.5 millones de mujeres adicionales recibiendo un diagnóstico de cáncer de mama en estadio precoz.
Eso sería algo bueno si quisiera decir que 1.5 millones de mujeres menos han tenido un diagnóstico en estadio tardío del cáncer de mama. En ese caso podríamos decir que el cribado habría adelantado el momento del diagnóstico y habría supuesto la oportunidad de reducir la mortalidad de 1.5 millones de mujeres.
Pero en vez de eso tenemos que sólo 0.1 millones de mujeres menos fueron diagnosticadas de cáncer de mama en estadio avanzado. Esta discrepancia de números quiere decir que hubo mucho sobrediagnóstico: a más de un millón de mujeres se les dijo que tenían cáncer en estadio precoz -la mayoría de ellas pasaron por cirugía, quimioterapia o radioterapia- por culpa de un "cáncer" que nunca les habría hecho sentirse enfermas. A pesar de que es imposible saber qué mujeres son esas, esto es un daño considerablemente serio.
Pero lo más dañino es lo que estos datos sugieren acerca de los beneficios del cribado. Si no adelanta el momento del diagnóstico de los cánceres en estadio avanzado, tampoco reducirá la mortalidad. De hecho, no encontramos alteraciones en el número de mujeres con cáncer de mama metastásico que amenazara su vida.
Los daños del sobrediagnóstico no deberían ser una sorpresa. Hace 6 años, un ensayo clínico aleatorizado mostró que en torno a un cuarto de los cánceres detectados por cribado se debían a sobrediagnóstico. Ese estudio reflejaba datos de mamografías realizadas en los años 80. Los nuevos mamógrafos digitales detectan muchas más anomalías, y las estimaciones del sobrediagnótico han aumentado notablemente: en la actualidad se sitúa en algún lugar entre un tercio y un cuarto de los cánceres detectados por cribado.
Las noticias que tenemos en torno a los beneficios del cribado no son mejores. Algunos de los ensayos clínicos que databan de los años 80 sugerían que la mamografía reducía la mortalidad por cáncer de mama hasta en un 25%. Esa cifra se convirtió en "sabiduría popular". En los últimos dos años, sin embargo, 3 estudios europeos llegaron a una conclusión radicalmente diferente: la mamografía o bien tiene un impacto limitado sobre la mortalidad del cáncer de mama (reduciéndola en torno a un 10%) o bien no tiene ningún impacto.
¿Te sientes triste? No te sientas así. También hay buenas noticias: la mortalidad por cáncer de mama ha caído sustancialmente en los EEUU y en Europa. Pero noe s debido al cribado. Es debido al tratamiento. Nuestros tratamientos para el cáncer de mama son mejores de lo que lo eran hace 30 años.
Según mejora un tratamiento, los beneficios del cribado disminuyen. Piensa al respecto: gracias a que podemos tratar a la mayoría de los pacientes que desarrollan una neumonía, el beneficio de intentar detectarla precozmente es poco. Es por ello que no hacemos cribado de neumonía.
Así que esto es lo que conocemos: el beneficio de la mamografía sobre la mortalidad es muy pequeño, y los daños del sobre diagnóstico son mucho más grandes que lo que se había creído anteriormente.
Honestamente, este mensaje lleva rondando más de una década.¿por qué no ha calado más profundamente?
La razón es que no hay ninguna otra prueba médica que haya sido tan promoviida como las mamografías -los esfuerzos realizados han ido desde la persuasión a la culpabilización o la coacción ("No puedo ser su médico si no se hace una mamografía"). Y los que las proponíasn han usado las estadísticas sobre cribados más engañosas que puede haber: las tasas de supervivencia. Una reciente campaña de la fundación Komen llevó a cabo el siguiente planteamiento: "La detección precoz salva vidas. La tasa de supervivencia a 5 años del cáncer de mama cuando se diagnostica precozmente es del 98%. ¿Cuál es cuando no se diagnostica así? Disminuye al 23%".
Las tasas de supervivencia siempre aumentan con el diagnóstico precoz: la gente que obtiene un diagnóstico precoz vivirá más tiempo con ese diagnóstico, incluso aunque no cambie el momento en el que van a morir. Cualquier diagnóstico de cáncer en cualquier persona que no habría muerto por ese cáncer inflará las tasas de supervivencia - incluso si el número de muertes se mantiene inalterado. Resumiendo, si le dices a todo el mundo que tiene cáncer, la tasa de supervivencia subirá hasta el cielo.
Los defensores del cribado han animado a la población a creer dos cosas que son parcialmente falsas. Primero, que toda mujer que ha sido diagnosticada de cáncer mediante mamografía ha salvado su vida (son aquellos de "Las mamografías salvan vidas. o soy la prueba", que lucen las supervivientes al cáncer de mama en sus camisetas). Lo cierto es que esas supervivientes es probable que hayan sido víctimas del sobrediagnóstico. En segundo lugar, que una mujer que murió de cáncer de mama "podría haber salvado su vida" si se hubiera detectado precozmente. Lo cierto es que unos cuantos cánceres de mama están destinados a matar con independencia de lo que hagamos.
¿Qué motiva a los defensores del cribado a utilizar estas tácticas? Principalmente, se debe a fe sincera en las virtudes del diagnóstico precoz; la creencia de que el cribado tiene que ser bueno para la mujer. Y durante 30 años, desde que comenzamos a andar este camino, puede ser que estuvieran en lo cierto. Gracias a lo que conocemos ahora podemos afirmar que es erróneo seguir igual. Ofrezcamos a estos defensores a ultranza una amnistía y sigamos avanzando.
¿Qué deberíamos hacer? Lo primero y más importante, decir la verdad: la mujer realmente tiene elección. Si bien nadie puede descartar la posibilidad de que el cribado ayude a un pequeño número de mujeres, no hay dudas de que lleva a muchos, muchos cánceres de mama tratados de forma innecesaria. Las mujeres tienen que decidir por si mismas acerca de los beneficios y los daños.
Pero los servicios sanitarios también pueden hacerlo mejor. Pueden buscar de forma menos impetuosa cánceres diminutos y lesiones precancerosas y poner más esfuerzos en diferencias qué cánceres traerán consecuencias y cuáles no las traerán. Debemos rediseñar los protocolos de cribado para reducir el sobrediagnóstico o parar por completo los cribados poblacionales. El cribado debería ofertarse a aquellas mujeres con mayor riesgo de morir por cáncer de mama - mujeres con una fuerte historia familiar o predisposición genética a la enfermedad. Son esas mujeres las que podrían beneficiarse con mayor probabilidad corriendo un menor riesgo de ser sobrediagnosticadas.
Un alegato final: ¿podríamos dejar de utilizar el cribado por mamografía como indicador de calidad de nuestro sistema sanitario? Está comenzando a ser una broma pesada; pesada porque incentiva a los médicos a persuadir a las mujeres para que se hagan mamografías; broma porque nadie puede razonar si se trata de un imperativo de salud pública o de una medida válida de calidad de atención sanitaria.
El cáncer de mama es, sin duda, el cáncer más importante en las mujeres no fumadores. La mamografía diagnóstica - cuando una mujer tiene un bulto en la mama se ha de hacer una mamografía para saber si es algo de lo que preocuparse- es una herramienta importante. Nadie discute eso. La mamografía preventiva es, en el mejor de los casos, un cajón de sastre -que con probabilidad causará más problemas de salud que los que solucione-
Textos complementarios:
- Beneficio y riesgo en el cribado de cáncer de mama mediante mamografía.
- The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review
¿Superviviente de cáncer o víctima del sobrediagnóstico? H. Gilbert Welch
Durante décadas se les ha dicho a las mujeres que una de las cosas más importantes que podían hacer para proteger su salud era someterse regularmente a mamografías. Pero durante los últimos años, cada vez parece estar más claro que estos cribados no son tan maravillosos como los pintaban. La última porción de pruebas científicas aparece en un estudio del pasado miércoles en el New England Journal of Medicine, llevado a cabo por el oncólogo Archie Bleyer y yo.
El estudio se sitúa en un escenario macro, el efecto de tres décadas de cribado mediante mamografía en los Estados Unidos. Tras corregir ajustar algunos factores de fondo así como el uso de tratamiento hormonal sustitutivo, encontramos que la introducción del cribado se ha asociado con aproximadamente 1.5 millones de mujeres adicionales recibiendo un diagnóstico de cáncer de mama en estadio precoz.
Eso sería algo bueno si quisiera decir que 1.5 millones de mujeres menos han tenido un diagnóstico en estadio tardío del cáncer de mama. En ese caso podríamos decir que el cribado habría adelantado el momento del diagnóstico y habría supuesto la oportunidad de reducir la mortalidad de 1.5 millones de mujeres.
Pero en vez de eso tenemos que sólo 0.1 millones de mujeres menos fueron diagnosticadas de cáncer de mama en estadio avanzado. Esta discrepancia de números quiere decir que hubo mucho sobrediagnóstico: a más de un millón de mujeres se les dijo que tenían cáncer en estadio precoz -la mayoría de ellas pasaron por cirugía, quimioterapia o radioterapia- por culpa de un "cáncer" que nunca les habría hecho sentirse enfermas. A pesar de que es imposible saber qué mujeres son esas, esto es un daño considerablemente serio.
Pero lo más dañino es lo que estos datos sugieren acerca de los beneficios del cribado. Si no adelanta el momento del diagnóstico de los cánceres en estadio avanzado, tampoco reducirá la mortalidad. De hecho, no encontramos alteraciones en el número de mujeres con cáncer de mama metastásico que amenazara su vida.
Los daños del sobrediagnóstico no deberían ser una sorpresa. Hace 6 años, un ensayo clínico aleatorizado mostró que en torno a un cuarto de los cánceres detectados por cribado se debían a sobrediagnóstico. Ese estudio reflejaba datos de mamografías realizadas en los años 80. Los nuevos mamógrafos digitales detectan muchas más anomalías, y las estimaciones del sobrediagnótico han aumentado notablemente: en la actualidad se sitúa en algún lugar entre un tercio y un cuarto de los cánceres detectados por cribado.
Las noticias que tenemos en torno a los beneficios del cribado no son mejores. Algunos de los ensayos clínicos que databan de los años 80 sugerían que la mamografía reducía la mortalidad por cáncer de mama hasta en un 25%. Esa cifra se convirtió en "sabiduría popular". En los últimos dos años, sin embargo, 3 estudios europeos llegaron a una conclusión radicalmente diferente: la mamografía o bien tiene un impacto limitado sobre la mortalidad del cáncer de mama (reduciéndola en torno a un 10%) o bien no tiene ningún impacto.
¿Te sientes triste? No te sientas así. También hay buenas noticias: la mortalidad por cáncer de mama ha caído sustancialmente en los EEUU y en Europa. Pero noe s debido al cribado. Es debido al tratamiento. Nuestros tratamientos para el cáncer de mama son mejores de lo que lo eran hace 30 años.
Según mejora un tratamiento, los beneficios del cribado disminuyen. Piensa al respecto: gracias a que podemos tratar a la mayoría de los pacientes que desarrollan una neumonía, el beneficio de intentar detectarla precozmente es poco. Es por ello que no hacemos cribado de neumonía.
Así que esto es lo que conocemos: el beneficio de la mamografía sobre la mortalidad es muy pequeño, y los daños del sobre diagnóstico son mucho más grandes que lo que se había creído anteriormente.
Honestamente, este mensaje lleva rondando más de una década.¿por qué no ha calado más profundamente?
La razón es que no hay ninguna otra prueba médica que haya sido tan promoviida como las mamografías -los esfuerzos realizados han ido desde la persuasión a la culpabilización o la coacción ("No puedo ser su médico si no se hace una mamografía"). Y los que las proponíasn han usado las estadísticas sobre cribados más engañosas que puede haber: las tasas de supervivencia. Una reciente campaña de la fundación Komen llevó a cabo el siguiente planteamiento: "La detección precoz salva vidas. La tasa de supervivencia a 5 años del cáncer de mama cuando se diagnostica precozmente es del 98%. ¿Cuál es cuando no se diagnostica así? Disminuye al 23%".
Las tasas de supervivencia siempre aumentan con el diagnóstico precoz: la gente que obtiene un diagnóstico precoz vivirá más tiempo con ese diagnóstico, incluso aunque no cambie el momento en el que van a morir. Cualquier diagnóstico de cáncer en cualquier persona que no habría muerto por ese cáncer inflará las tasas de supervivencia - incluso si el número de muertes se mantiene inalterado. Resumiendo, si le dices a todo el mundo que tiene cáncer, la tasa de supervivencia subirá hasta el cielo.
Los defensores del cribado han animado a la población a creer dos cosas que son parcialmente falsas. Primero, que toda mujer que ha sido diagnosticada de cáncer mediante mamografía ha salvado su vida (son aquellos de "Las mamografías salvan vidas. o soy la prueba", que lucen las supervivientes al cáncer de mama en sus camisetas). Lo cierto es que esas supervivientes es probable que hayan sido víctimas del sobrediagnóstico. En segundo lugar, que una mujer que murió de cáncer de mama "podría haber salvado su vida" si se hubiera detectado precozmente. Lo cierto es que unos cuantos cánceres de mama están destinados a matar con independencia de lo que hagamos.
¿Qué motiva a los defensores del cribado a utilizar estas tácticas? Principalmente, se debe a fe sincera en las virtudes del diagnóstico precoz; la creencia de que el cribado tiene que ser bueno para la mujer. Y durante 30 años, desde que comenzamos a andar este camino, puede ser que estuvieran en lo cierto. Gracias a lo que conocemos ahora podemos afirmar que es erróneo seguir igual. Ofrezcamos a estos defensores a ultranza una amnistía y sigamos avanzando.
¿Qué deberíamos hacer? Lo primero y más importante, decir la verdad: la mujer realmente tiene elección. Si bien nadie puede descartar la posibilidad de que el cribado ayude a un pequeño número de mujeres, no hay dudas de que lleva a muchos, muchos cánceres de mama tratados de forma innecesaria. Las mujeres tienen que decidir por si mismas acerca de los beneficios y los daños.
Pero los servicios sanitarios también pueden hacerlo mejor. Pueden buscar de forma menos impetuosa cánceres diminutos y lesiones precancerosas y poner más esfuerzos en diferencias qué cánceres traerán consecuencias y cuáles no las traerán. Debemos rediseñar los protocolos de cribado para reducir el sobrediagnóstico o parar por completo los cribados poblacionales. El cribado debería ofertarse a aquellas mujeres con mayor riesgo de morir por cáncer de mama - mujeres con una fuerte historia familiar o predisposición genética a la enfermedad. Son esas mujeres las que podrían beneficiarse con mayor probabilidad corriendo un menor riesgo de ser sobrediagnosticadas.
Un alegato final: ¿podríamos dejar de utilizar el cribado por mamografía como indicador de calidad de nuestro sistema sanitario? Está comenzando a ser una broma pesada; pesada porque incentiva a los médicos a persuadir a las mujeres para que se hagan mamografías; broma porque nadie puede razonar si se trata de un imperativo de salud pública o de una medida válida de calidad de atención sanitaria.
El cáncer de mama es, sin duda, el cáncer más importante en las mujeres no fumadores. La mamografía diagnóstica - cuando una mujer tiene un bulto en la mama se ha de hacer una mamografía para saber si es algo de lo que preocuparse- es una herramienta importante. Nadie discute eso. La mamografía preventiva es, en el mejor de los casos, un cajón de sastre -que con probabilidad causará más problemas de salud que los que solucione-
Textos complementarios:
- Beneficio y riesgo en el cribado de cáncer de mama mediante mamografía.
- The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review
Creo que sería importante que contextualizaras en la presentación del artículo, el marco, sistema sanitario y políticas y programas de cribado poblacionales, en el que se hizo el estudio que presenta el NEJM.
ResponderEliminarEs importante las diferentes entre cribados poblacionales y oportunistas. Y también tener en cuenta que hay cribados poblacionales que no son "programas", es decir no están organizados. Este matiz de la evaluación de programas lo refiere con una visión ampliada el famoso artículo descusión de Ana Rico/Gervas (y creo que a veces no se entiende bien en muchas discusiones sobre el tema).
Aporto la reflexión que había hecho Miguel Prieto, de salud pública de Asturias, sobre el artículo del NEJM, y sobre todo en su segunda parte donde incide en que puede que se
"Creo que el artículo (..): aparte de todas las limitaciones y deficiencias en el artículo derivadas de su carácter observacional, de asunciones varias de carácter totalmente subjetivo en relación a las tendencias temporales de muerte e incidencia, de la imposibilidad de poder diferenciar resultados en mujeres en las que se interviene y en las que no, de no diferenciar mamografías preventivas de diagnósticas, de los rangos de edad incluidos y excluidos….. puede servir para hacernos una idea de los que sería el escenario real sin la existencia de cribados organizados, sin la presencia de un intento de racionalización en el uso de la tecnología. Cuidado, no pretendo decir que los cribados de carácter poblacional deban de ser equiparados al uso adecuado o racional de una tecnología, solo digo que el artículo mencionado nos enseña lo que es un escenario sin esos cribados, y es una realidad que no podemos obviar...."
mmm... bueno, en realidad no quería más que poner el artículo sin más... pero sí que es cierto que tal vez merezca algo de contextualización, así que luego lo retoco un poco...
ResponderEliminarMuchas gracias, comité supervisor :P