Las instituciones y la participación en salud... ¿caminando en vertical?

[El siguiente texto es fruto de una conversación entre Vicky López y Javier Padilla sobre participación y acción social en salud, en el seno del máster de salud pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública.]

A partir de la Carta de Ottawa (1986), documento fundacional de la promoción de la salud como concepto clave en salud, se plantea que los servicios sanitarios deben reorientarse para darle cabida a la promoción de salud no sólo como conjunto de actividades sino como orientación global de su forma de acción.

Uno de los aspectos contemplados en esta reorientación de los servicios sanitarios y de las instituciones públicas tiene que ver con la acción social en salud y, dentro de esta, con la participación de la sociedad en la generación de salud y la toma de decisiones al respecto. Sin embargo las instituciones (sanitarias) parecen haber encontrado en la participación un buen concepto que convertir en fetiche, de modo que se desvista de metodología y transforme la participación en la yuxtaposición más o menos ordenada de opiniones desnudas de potencial de cambio.

¿Puede existir la participación social en unas instituciones que no están dispuestas a desplazar los centros de poder fuera de sus mantos organizativos? La primera respuesta que puede salirnos al leer esta pregunta tal vez sea tan pesimista como para que ni siquiera nos permitamos verbalizarla, pero organizar algunos de los aspectos que, además de la posible enmienda a la totalidad que supone la relación entre instituciones y poder, pudieran estar obstaculizando el poder facilitador de las instituciones, vamos a identificar los que consideramos más importantes:

• La incorporación de nuevos ejes de análisis: los grandes ejes de análisis dicotómico parece que van cayendo de forma paulatina, conformándose ejes más complejos e interrelacionados (por ejemplo, el eje ideológico "derecha-izquierda" sigue existiendo, pero es insuficiente para explicar la mayoría de las cosas que ocurren en política y es incapaz de situar a los actores que van surgiendo a la luz de los movimientos sociales). Las instituciones, dentro de su megaloestructura, tardan en conseguir integrar nuevos ejes de análisis, lo que hace que contemos en 2014 con análisis que serían adecuados en 1986.
• La eterna búsqueda del interlocutor válido: escribía Benedetti que "cuando creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto, cambiaron todas las preguntas"; eso parece haber sucedido con la elección que las instituciones hacen de lo que consideran sus interlocutores con la sociedad. Mientras la población quiere establecer mecanismos de participación directa y con estructuras que funcionan por medio de contactos y redes distribuidas, las instituciones siguen pensando que son las organizaciones jerarquizadas y con grandes estructuras las que representan una voluntad popular que claramente ha rebosado lo que esas instituciones podían contener. Un ejemplo lo vimos en los acontecimientos de la Marea Blanca de Madrid, donde las instituciones no supieron (o no quisieron) ver que los interlocutores válidos no eran los sindicatos profesionales que habitualmente se sentaban a compartir mesa con ellos, sino organizaciones sociales y profesionales que se habían ido constituyendo (o ya estaban constituidas y se habían fortalecido) y que no funcionaban de la misma manera que los sindicatos estándar.
• La delimitación territorial y la redefinición del concepto comunidad: tal vez las comunidades ya no existan porque los lazos fuertes entre personas y colectivos estén destinados a extinguirse; en el caso de no ser así, lo que parece claro es que el concepto de comunidad debe ser repensado y adaptarse a un mundo con ciertas características diferenciales con respecto a las sociedades de las que heredamos el significado actual de este concepto. Asumiendo los aspectos que Luis Andrés López plantea en los comentarios de la web de la Conferencia de Salud Comunitaria, los aspectos más destacable de este "mosaico multipolar" serían: 1) la pervivencia de varias generaciones, 2) la mezcla social de la emigración transnacional, campo-ciudad,..., 3) "microculturas" de afiliación, 4) el poder de las empresas y sus procesos de "clientelización", 5) el renacimiento de las religiones y 6) desigualdades en el reparto de la renta.
• Una de las características principales de estas sociedades multipolares es la aceleración de sus ciclos en todos los ámbitos; sin embargo, los procesos de participación según los conocemos hasta ahora requieren unos tiempos y unas reflexiones que hacen que podamos sentir la participación como, en cierto modo, un ejercicio de nadar contracorriente en una sociedad que acelera el fluir de su caudal.

La búsqueda de respuestas a los problemas concretos en relación con la participación en la acción social en salud seguramente nos lleve a encontrar la forma que más se adecue al modelo de participación que buscamos, siempre que quepa en el molde del sistema que tenemos. Sin embargo, la reforma del sistema y su cambio de visión y valores se antoja imprescindible para que, alguna vez, la participación en salud pueda ser algo que ver como algo más que la cenicienta -inane- del sistema.

[mientras tanto... habrá que seguir leyendo a referentes como Juan Irigoyen -y su blog- o Rafa Cofiño.]