La sanidad universal: entre el hecho y el derecho.

“universal coverage is the single most powerful concept that public health has to offer. It is our ticket to greater efficiency and better quality. It is our saviour from the crushing weight of chronic noncommunicable diseases that now engulf the globe” 

M. Chan. Directora General de la OMS (logrando hablar de universalidad aludiendo a la eficiencia y no a la equidad. Olé ella).

En el año 2012 el Partido Popular aprobó el Real Decreto 16/2012 mediante el cual se pasaba de un modelo de cobertura sanitaria universal a uno en el que la cobertura se ligaba a la condición de asegurado (lestatus que se conseguía principalmente de forma ligada a la cotización a la Seguridad Social -a pesar de que el modelo de financiación del sistema sanitario seguía siendo vía impuestos generales, no por cotizaciones).

Algunas Comunidades Autónomas se opusieron desde el principio a la medida, y Andalucía y Asturias aseguraron que continuarían dando asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados -principales perjudicados por el RD 16/2012- y al resto de personas que quedaban excluidas mediante el Real Decreto.

Tras las recientes elecciones autonómicas, los Parlamentos en los que ha habido cambio de gobierno y mediante el apoyo de PSOE, Podemos, IU y diferentes partidos autonómicos de la misma cuerda, se va abriendo esta situación de indefensión las personas excluidas. Empezó la Comunidad Valenciana, en el día de ayer fue la Comunidad de Madrid y presumiblemente algunas otras seguirán esta estela.

Esto es la demostración de que, como decíamos ayer, la sanidad pública y algunos de sus valores fundamentales -la universalidad en este caso- no son conceptos políticamente neutros, ni son el terreno de encuentro de los diferentes actores políticos, y por ello hace falta algo más que enarbolar el pactismo para lograr su mantenimiento [y nos vamos a ahorrar hablar de hegemonía, que hace mucho calor].

¿Pero basta con esto? ¿Es suficiente la voluntad política y las reformas legislativas para asegurar que no existen inequidades en el acceso al sistema sanitario y al ejercicio del derecho a la asistencia sanitaria?

Recientemente el European Journal of Public Health ha publicado un texto bajo el título de "Access to healthcare for undocumented migrants with communicale diseasses in Germany: a quantitative study"; en este texto se explica que en Alemania los inmigrantes indocumentados están excluidos de la asistencia sanitaria pero el gobierno ha implantado algunas excepciones a esta norma en pacientes con infecciones de transmisión sexual o tuberculosis; la conclusión principal del estudio es que, a pesar de que las administraciones hayan implementado medidas para ampliar de forma selectiva la cobertura sanitaria en inmigrantes indocumentados, sigue existiendo una brecha importante entre el hecho y el derecho, de modo que es preciso implantar medidas que hagan lo (im)posible por cerrar esa brecha.

Universalizar la asistencia sanitaria y monitorizar que el acceso sea realmente equitativo. Eso parece que lo tenemos claro. En un país como el nuestro, con altas tasas de cobertura y de oferta en la prestación de servicios parece que bastaría con universalizar la asistencia al porcentaje de población excluida y no haría falta tener ninguna estrategia concreta; sin embargo, los pasos señalados por algunos documentos acerca de cómo expandir la cobertura sanitaria universal pueden mostrarnos algunas lecciones no solo al respecto de este tema en concreto, sino también aplicable a otros ámbitos.

En el documento "Making fair choices towards universal health coverage", de la Organización Mundial de la Salud, publicado en 2013, se señalan algunos errores importantes que deberán evitarse en la toma de decisiones para alcanzar la cobertura sanitaria universal:

• Expandir la cobertura a servicios de baja prioridad antes de completarla en los de alta prioridad.
• Dar cobertura a opciones menos coste-efectivas que otras no cubiertas.
• Priorizar a los colectivos mejor posicionados socialmente frente a los más desfavorecidos.
• Incluir en la cobertura sanitaria universal solo a aquellos con capacidad de pago.
• Usar el sistema de pre-pagos de forma regresiva, no progresiva.

Muchos de estos errores podemos identificarlos en nuestro sistema sanitario; para evitarlos, además de tener presentes estos puntos pueden ser de utilidad las recomendaciones publicadas en un reciente artículo de Lancet acerca de cómo aunar la cobertura sanitaria universal, la salud pública y los objetivos de desarrollo del milenio ("Public health, universal health coverage, and Sustainable Development Goals: can they coexist?"); en dicho artículo, tras señalar la necesidad de velar porque la expansión de la cobertura se lleve a cabo de forma uniforme sin perjudicar a los más desfavorecidos, sin fomentar la primacía de los servicios clínicos frente a los de salud pública (prevención, promoción y protección) y sin dejarse influir excesivamente por intereses particulares o de grupos de presión, resaltan tres aspectos básicos:

1. Llevar a cabo un trabajo efectivamente intersectorial.
2. Generar presupuestos separados entre los diferentes tipos de servicios financiados; en este aspecto la propuesta que alguna vez hemos comentado aquí de establecer suelos de gasto en Atención Primaria y Salud Pública puede ser una propuesta interesante.
3. Asegurar la existencia de un importante colectivo de profesionales dedicados a la salud pública.

Intersectorialidad, presupuestación transparente y no fagocitable (por el gasto hospitalario) y el desarrollo profesional en salud pública son tres aspectos débiles de nuestro sistema sanitario. Estaremos cerca de alcanzar la cobertura sanitaria universal, pero dado que se han de poner en marcha mecanismos que aseguren la disminución de la brecha entre el mapa y el territorio tal vez estas propuestas sean una buena línea a seguir.