Obamacare, Trump y la tragedia de los comunes

La victoria de Donald Trump en las pasadas elecciones de Estados Unidos ha puesto el foco, entre otras cosas, sobre cuál será el futuro del Obamacare -en particular- y del aseguramiento sanitario en EEUU -en general-.

La implantación del Obamacare, que básicamente es un modelo de aseguramiento obligatorio, burocráticamente complejo, fundamentado en el principio de generar aseguramientos masivos que permitan bajar el precio de los seguros y disminuyan el número de gente no asegurada en EEUU, se ha topado con múltiples problemas a lo largo de su implantación, de los cuales destacamos los siguientes:

• A nivel ideológico el Obamacare fue visto por algunos sectores como una socialización de la asistencia sanitaria que vulneraba las libertades individuales haciendo que la gente tuviera que contratar un seguro sanitario privado aunque no quisiera hacerlo. Esta oposición fue la que hizo que se encontrara con múltiples trabas institucionales y judiciales y se retrasara su implantación.
• A nivel usuario, el Obamacare topó con una hiperburocratización que lo convertía en un sistema difícil de entender para cualquier que quisiera beneficiarse de él. El hecho de no ser un sistema amigable para el usuario -y algunos fallos garrafales en los sistemas de inscripción y acceso al mismo- hicieron que perdiera popularidad entre la población estadounidense.
• A nivel estratégico existía la necesidad de captar a un gran número de población joven no practicante de conductas de riesgo y sin patologías asociadas, esto es, gente que habitualmente no enferma, no hace gasto y es fuente de beneficios para quien las asegura (ya sea el Estado o una empresa privada). 
• A nivel discursivo el Obamacare no ha logrado ganar la batalla. No se ha logrado generar un relato (o no se ha logrado que ese relato difundiera y se materializara en la sociedad) que señalara al Obamacare como la única salida posible a la injusta e ineficiente organización del sistema sanitario estadounidense. Una muestra de esto es la polarización de las opiniones respecto al Obamacare, como señalaba recientemente Health Affairs blog.

A pesar de los problemas a los que se ha enfrentado el Obamacare, es indudable que ha supuesto un avance notable en la expansión de la cobertura sanitaria en los EEUU (como comentamos en el artículo de Agenda Pública "Obamacare: entre el éxito inestable y las amenazas constantes"), y que será ahora cuando veremos si los cambios que ha introducido en la sanidad estadounidense han sido un paso en falso dentro de la trayectoria de mantenimiento ad aeternum del modelo basado en el aseguramiento voluntario o si ha conseguido introducir mejoras encaminadas a la conversión del sistema sanitario estadounidense hacia formas más colectivizadas, solidarias e interdependientes. 

Los sistemas de salud y la tragedia de los comunes.

Entre los miles de artículos sobre el Obamacare y la victoria de Trump que hemos podido leer hubo uno cuya lectura nos mereció especialmente la pena: "Why Obamacare enrollees voted for Trump"; en él se relata cómo en aquellos estados en los que el crecimiento de la cobertura sanitaria gracias al Obamacare fue mayor ha ganado Donald Trump. Comienza con el ejemplo del condado de Whiley, donde entre 2013 y 2016 la tasa de personas no aseguradas (sin cobertura sanitaria) pasó del 25% al 10%... y sin embargo Donald Trump obtuvo el 82% de los votos a pesar de haber repetido en varias ocasiones en su campaña electoral que eliminaría el Obamacare en su primer día de mandato.

En el artículo subyacen varias ideas, de las cuales nos interesa destacar tres: I) la gente, en general, no cree que Trump vaya a cumplir su palabra, sino que simplemente modificará el Obamacare para mejorarlo (sic), II) aparece de forma recurrente la idea de que hay otras personas más beneficiadas por el Obamacare de lo que lo están las personas que enuncian dicha afirmación, esto es, la idea de que a uno le obligan a asegurarse para mantener las condiciones de """privilegio""" de otras personas del mismo sistema y III) la necesidad de la existencia de mecanismos que aseguren el aseguramiento sanitario e, incluso, la pertinencia de expandir el modelo de aseguramiento público para personas sin recursos (MedicAid) a gente que se encuentra en esa "tierra de nadie" que es la condición de trabajador sin recursos para costearse un buen seguro sanitario pero con más recursos que los que le permiten ser incluido en el MedicAid.

Estos dos últimos puntos son los que nos plantean una situación común a la hora de pensar los sistemas de salud y la evolución (o involución) de los modelos de aseguramiento. Como se observa en el siguiente esquema, cada modelo de sistema sanitario cuenta con algunas características intrínsecas al mismo. En ese esquema se transita entre los modelos de libre mercado (inexistentes como modelos puros en la práctica) hasta los sistemas nacionales de salud (lo que son mayoritariamente el sistema español, el británico o el italiano, por ejemplo), pasando entre medias por modelos basados en el aseguramiento, ya sea voluntario u obligatorio. En esta transición de los modelos representados a la izquierda hacia los modelos representados hacia la derecha se produce una disminución de la libertad individual de suscribir un seguro sanitario mientras que se produce un incremento del papel de la solidaridad y la redistribución entre los miembros del sistema sanitario.

La situación en la que se encuentra EEUU en la actualidad es la transición de un modelo de sistemas de seguros voluntarios (con una buena parte de participación pública para subsidiar a colectivos desfavorecidos y mayores) a uno de seguros obligatorios, encontrándose con una notable oposición de personas que creen que el sistema tiene que existir, que les beneficia y que es preciso proveer de asistencia sanitaria a las personas de una forma más o menos colectivizada, pero que creen que ellos en ese momento obtienen un mayor beneficio personal no adhiriéndose a ningún seguro puesto que son personas con bajo riesgo de enfermar y no van a hacer uso de los servicios de salud.

Sería una especie de tragedia de los comunes en su versión aseguramiento sanitario (partiendo de la base de que el aseguramiento sanitario no es un bien común).

La singapurización del Trumpcare.

Entonces, ¿qué va a hacer Donald Trump? ¿cuáles son las alternativas que propone al Obamacare más allá de su demolición más o menos controlada?

El discurso de Trump en materia sanitaria fue más de oposición que de proposición; en su programa electoral en materia sanitaria se pueden leer frases como:

"Siguiendo los principios del mercado libre y trabajando juntos para crear una política pública sólida que amplíe el acceso a la atención sanitaria, que haga que la asistencia sea más asequible y mejore la calidad de los cuidados a los que puedan acceder los estadounidenses"

Lo que plantea en esa frase es darle la vuelta a la tendencia de búsqueda de la universalización de la cobertura y fortalecer la vía del libre mercado como modo de garantizar el acceso a la asistencia.

Uno de los puntos concretos que proponen, como se analizaba recientemente en Health Affairs, es el impulso a las cuentas individuales de ahorro para gastos sanitarios. Lo formula de la siguiente manera:

"Permitir a las personas utilizar las "Cuentas de Ahorros de Salud" (HSA). Las contribuciones a las HSA deben ser libres de impuestos y acumulativas. Estas cuentas se convertirían en parte del patrimonio de la persona y podrían transferirse a los herederos sin miedo a tener que pagar por la sucesión. Estos planes deben ser especialmente atractivos para la gente joven, que está sana y puede permitirse un plan de seguros con alta rentabilidad.Estos fondos deben poder utilizarse por cualquier miembro de la familia sin ninguna penalización. La flexibilidad y la seguridad provista por los HSA beneficiará a todos los que participen en ellos."

Esta medida de las cuentas de ahorro para el pago de prestaciones sanitarias recuerda a las existentes en el sistema sanitario de Singapur, cuyo modelo es uno de los más alabados dentro de ciertos entornos liberales-libertarianos como forma de bypassear la intromisión del estado en la prestación de servicios o en la financiación del gasto sanitario.

Estas Cuentas de Ahorro de Salud seguramente no sirvan para contener el gasto sanitario ni para expandir la cobertura si no se añade un punto de obligatoriedad en la aportación a las mismas. Esta obligatoriedad (mediada por la imposición estatal de aportación a dichas cuentas) es la característica fundamental de la sanidad singapurense, es decir, un modelo formalmente liberal pero intrínsecamente tan autoritario como los modelos de socialización de la cobertura (seguro obligatorio o sistema nacional de salud), pero sin la solidaridad característica de estos, puesto que los fondos son para uso individual o familiar exclusivamente.

Donald Trump se enfrenta, pues, a una situación en la que quiere derribar el Obamacare (por motivos más fetichistas que ideológicos), sin tener una propuesta alternativa claramente solvente. Ante el dilema de cómo expandir la cobertura ampliando la libertad individual y sin disparar el gasto sanitario alguien debería hacerle ver a Trump (y a su lugarteniente sanitario, Tom Price) que no es posible, y que tal vez lo más sensato sería continuar la vía abierta por Obama para ampliar la base de sustentación del sistema de aseguramiento.