Alternativas a un modelo de innovación que está podrido.

En los dos artículos anteriores planteamos el problema existente con el modelo de innovación de medicamentos, centrado en las patentes, cómo esto puede repercutir en la incapacidad de los Estados para mantener políticas públicas de medicamentos solventes y en cuáles podrían ser algunos primeros pasos que allanaran el camino para un cambio de modelo.

Hoy vamos a intentar plantear algunos de los modelos alternativos que podrían mostrar el camino a seguir para introducir nuevos valores en el sistema de investigación, desarrollo e innovación de medicamentos, deshaciendo mecanismos que a día de hoy se consideran como inmutables.

Entre las siguientes propuestas, algunas suponen rupturas radicales con el modelo existente en la actualidad mientras que otras son reformas de dicho modelo. Recientemente ISGlobal ha publicado (enlace al documento completo) un documento magnífico donde realizan una clasificación de las posibles alternativas para reformar el modelo de I+D biomédico clasificándolas en "dentro de ADPIC" y "fuera de ADPIC" (ADPIC es el acuerdo de la Organización Mundial del Comercio que regula la propiedad intelectual); en este post vamos a realizar una diferenciación mucho más simplona y polarizada pero que creemos que sirve para enfatizar en una de las alternativas que creemos que tiene mayor potencial para cambiar el modelo de innovación y los incentivos que lo rodean:

Estrategias basadas en la desvinculación del proceso de I+D y la comercialización.

La vinculación de los procesos de investigación y desarrollo con el monopolio de la comercialización es lo que se encuentra en la esencia del sistema actual de patentes. Una empresa investiga un medicamento y posteriormente se le concede un monopolio durante un periodo de tiempo determinado para que explote la comercialización de dicho medicamento. Esto, que en el discurso hegemónico es visto como algo inmutable porque genera (sí o sí, y no se te ocurra dudarlo) el incentivo necesario para que el capital fluya a mansalva hacia las I+D+i en medicamentos, genera un incentivo notablemente perverso a la par que obvio: no importa el valor de la molécula fabricada, tu objetivo siempre será el de maximizar tus beneficios sobre ella, aunque eso suponga ocultar información sobre investigaciones, establecer precios abusivos, buscar indicaciones fuera de los márgenes de lo investigado o untar a los reguladores, los prescriptores o los pacientes para que se incrementen tus ventas.

El desligamiento (o delinkage en su forma anglófona) de los procesos de investigación y comercialización supondría la creación de entidades de reembolso de los logros de investigación (al estilo del propuesto Medical Innovation Prize Fund) de modo que los hallazgos que cumplieran una serie de resultados determinados recibirían una recompensa previamente pactada de acuerdo con los costes de investigación y el valor añadido aportado por la investigación (posteriormente hablaremos de qué quiere decir eso de "pagar por valor" y qué limitaciones tiene).

Estrategias de tipo push-pull-pool

En los últimos años se ha venido hablando de tres tipos de estrategias que al aplicarse de forma combinada podrían ser útiles para, dentro del marco normativo actual o en uno reformado, generar mejoras en los procesos de investigación y, sobre todo, promover el acceso a medicamentos; estos tres tipos de estrategias son las siguientes:

- Estrategias tipo push: consisten básicamente en dar un empujón a las iniciativas de investigación mediante dos aspectos fundamentales, el incremento de la financiación y la disminución de trámites burocráticos innecesarios; los horizontes de financiación de la investigación y desarrollo se han ido incumpliendo sistemáticamente tanto cuantitativamente (metas de gasto como porcentaje del PIB) como cualitativamente (equilibrio entre la I+D pública y la privada, que ahora mismo se encuentran a la par -a pesar de lo que el mantra cuñado repite de forma insistente con su "es que no hay investigación con fondos públicos"). Un cambio regulatorio sin un compromiso presupuestario en favor de la I+D+i es difícil que suponga una mejora sustancial.

- Estrategias tipo pull: se centran principalmente en las últimas fases de la investigación y constan de procedimientos que garanticen que la investigación que aporta valor añadido será correctamente recompensada. El sistema de patentes en conjunto podría considerarse una estrategia de tipo pull, así como otras iniciativas como el Health Impact Fund, apoyado por referentes como Amartya Sen o Peter Singer. A día de hoy, las iniciativas que han planteado dar una recompensa a cambio del descubrimiento o desarrollo de una molécula determinada frente a una enfermedad han contado con el apoyo de inversiones privadas empresariales o dentro del ámbito de la filantropía; el reclamo desde el activismo por el acceso a los medicamentos es que sean los estados y las instituciones públicas supranacionales quienes se impliquen en el desarrollo de este mecanismo de cambio del sistema de innovación. 

- Estrategias tipo pool: en este tipo de estrategias estarían los fondos de patentes que lograrían exenciones parciales de la patente para poder evitarlas en supuestos concretos que favorecieran el acceso a medicamentos, pero no perturbarían el derecho a la patente otorgado al dueño de la misma.

La combinación de estas estrategias ha sido una práctica común en los últimos años para intentar salvar los obstáculos puestos por la regulación vigente, especialmente en relación a enfermedades olvidadas y en enfermedades con tratamiento pero cuyo acceso se veía muy limitado para pacientes de países de rentas medias-bajas y bajas.

Pagar por valor... ¿pero qué valor?

Uno de los aspectos que más se repite cuando se habla de cambiar el modelo de innovación biomédica es el de que los beneficios económicos que una empresa o institución extraiga a cambio de generar una innovación dependan más del valor de la misma que de la capacidad de dicho organismo de explotar los atractivos comerciales más allá de su valor terapéutico.

Ese "pagar por valor" es un mantra muy repetido pero pocas veces analizado y diseccionado, porque no es tan sencillo como parece. Recientemente se han publicado dos entradas de blog que merecen ser leídas a este respecto, por un lado "Value pricing for drugs: Whose value, What price?" en el blog de Health Affairs y  por otro lado How to improve measures of "value"" en el blog Healthcare Economist.

Que lo que se pague guarde relación con el valor que aporta es algo que es coherente con las tendencias ya comenzadas en el pago por el desempeño de profesionales , por ejemplo. Lo que ocurre con "pagar por valor" es que corre el riesgo de convertirse en un significante que se haya vaciado por ser excesivamente manoseado desde diferentes niveles institucionales; para ello lo primero es definir algunos aspectos:

• ¿De qué hablamos cuando hablamos de "valor"?: la consideración del concepto valor es algo construido socialmente y que seguramente no sea igual en la estepa mongola que en el Cáucaso o en Houston. En nuestro contexto sanitario hace tiempo que venimos considerando (con algún salto mortal teórico-práctico entre medias) valioso aquello que aporta calidad de vida a los años y años a la vida, pero esto es algo dinámico y cuyo debate debe ser tenido en cuenta.
• ¿Cómo vamos a medir el "valor"?: la utilización del valor como aspecto fundamental que determine la cantidad a pagar por un medicamento recae en la idea de que podemos medir ese valor de una forma más o menos rigurosa. El ámbito de la economía que estudia la oncología es uno de los que va más adelantado a la hora de proponer metodologías de medición del valor, como se comenta en este interesante artículo de la revista Forbes titulado "Value in healthcare -- Time to stop scratching the surface"; la cuantificación del valor trae consigo dos aspectos que no suelen gustarnos demasiado cuando hablamos de salud, el precio que vamos a atribuirle a la vida (o a su expresión fraccionada que son los Años de Vida Ganados o los Años de Vida Ajustados por Calidad) y el precio máximo que estamos dispuestos a pagar a cambio de alargar la vida una de esas fracciones.
• ¿Quién va a medir el "valor"?: volvemos a hablar de transparencia una vez más; no podemos caer en el error de jugar a las cartas con barajas trucadas de modo que vayamos a cuantificar el valor de los medicamentos en base a estudios clínicos de transparencia dudosa o con datos que representan a la perfección el concepto de sesgo de publicación. Hay que determinar quién va a encargarse de deterrminar qué valor aportan los medicamentos y en base a qué estudios y documentos se va a hacer.

Concluyendo.

Hay partida, y esta se ha de librar en los próximos años. Recientemente la Alianza Europea por la Salud Pública (EPHA) ha publicado un manifiesto titulado "La sociedad civil exige a los Estados Miembros a apoyar la visión de la Presidencia Holandesa de la Unión Europea acerca del acceso asequible a medicamentos", del cual rescatamos el siguiente párrafo para cerrar esta lista de artículos sobre un tema del que hablaremos muchas más veces:

2016 podría ser el año en el que la Presidencia Holandesa impulse a la Unión Europea a investigar y abordar seriamente los fallos del actual modelo de I+D. Este sistema nos dirige hacia el desarrollo de medicamentos "me too", comportamientos anti-competitivos y precios elevados de nuevos tratamientos que no están relacionados con los costes de su desarrollo".

Ojalá sea 2016 el inicio de este cambio. 

Lecturas imprescindible para seguir aprendiendo sobre este tema:

Quigley F. Making medicines accesible: alternatives to the flawed patent system. En: Health and Human Rights Journal (enlace al texto completo).

Fanjul G, Villanueva E. Innovación biomédica y acceso a medicametnos esenciales: alternativas a un modelo roto. IS Global. 2016. (enlace al texto completo)

Cómo arreglamos el modelo de innovación de medicamentos: los primeros pasos.

En el artículo de ayer comentábamos que el sistema actual de innovación biomédica está completamente roto y que uno de los signos que nos hace verlo es la escalada de precios mucho mayor que la escalada de valores añadidos aportados por los nuevos productos.

El sistema actual de innovación lo apuesta todo a la centralidad de las patentes como factor de estímulo para la inversión en investigación y desarrollo. Una patente que otorgue un monopolio de explotación del nuevo medicamento durante un número de años, generando un espacio de tiempo en el que la voluntad fundamental de la empresa comercializadora será la de incrementar el retorno de la inversión, generándose incentivos del tipo de incrementar los precios unitarios muy por encima de los costes de investigación, producción y riesgos añadidos, así como fomentando el interés de dicha empresa porque ese medicamento se utilice para las mayores indicaciones posibles con independencia del valor añadido aportado.

En una situación de fracaso del modelo actual, cabe pensar en qué modelos alternativos diseñar y qué medidas previas han de tomarse para que el nuevo modelo se encuentre con un terreno donde poder funcionar adecuadamente.

La innovación biomédica o el retorno de lo político.

La industria farmacéutica (y otros grupos de presión satélites) han colocado el foco de la política farmacéutica nacional y supranacional principalmente en dos aspectos: la rapidez en los procesos de aprobación de medicamentos y la mejora de los mecanismos de financiación (aceptando, incluso, la introducción de nuevos modelos de reembolso como los contratos de riesgo compartido).

Esta fijación del ámbito de la política farmacéutica a partir de la aprobación de los medicamentos se basa en considerar que la existencia de patentes y su regulación se encuentra en un ámbito pre-político que no debe estar sujeto a discusiones o injerencias por parte de los decisores políticos, sino que simplemente han de ser garantizadas.

El rescate de las reglas del juego de los modelos de innovación para introducirlos en el ámbito de lo político es uno de los aspectos fundamentales para lograr un cambio más allá del que la mano invisible del mercado (que con gran invisibilidad otorga monopolios de explotación) pueda introducir. La creación del Panel de Alto Nivel en Acceso a Medicamentos es una muestra de la introducción de este tema en el ámbito político.

El abono previo: medidas necesarias pero no suficientes.

Para que el planteamiento de un nuevo modelo de innovación biomédica sea fructífero es necesario la introducción de modificaciones previas en los actuales modelos de funcionamiento de los sistemas públicos de toma de decisiones y de I+D+i.

Esto se puede ver claramente al repasar las demandas de la campaña NoEsSano, que establecen tres bloques de actuación: 1) transparencia, 2) introducción de criterios de interés público en la investigación y 3) cambio en el modelo de innovación biomédico.

En el ámbito de la transparencia las medidas más urgentes deberían ir encaminadas a resolver dos de los agujeros negros informativos más llamativos en este campo:

1. Costes de I+D+i: como ya comentamos en el último artículo, la opacidad existente en relación a los costes de investigación y producción de medicamentos es enorme, esto hace por un lado que por parte de la industria se ofrezcan como válidas unas cifras tan elevadas que cada vez que son publicadas reciben hordas de artículos poniendo en duda el empirismo de los cálculos y los modelos aplicados para llegar a ellas, y por otro lado que por parte de la prensa y parte de la sociedad civil se haga hincapié en los costes de producción, que dejan de lado tanto los costes de la I+D como los costes en los que se incurre para la investigación de moléculas que se quedan por el camino de las fases iniciales sin llegar a las fases clínicas y mucho menos de comercialización. Para calcular estos costes es necesario que las instituciones públicas entren a auditar, porque de lo contrario estaremos fiándonos de los cálculos realizados por quienes luego fijarán los precios de sus medicamentos en función de dichos cálculos.
2. Fijación de precios: a pesar de los avances iniciales introducidos en nuestro país por la Ley de Transparencia, aún es imposible saber cuánto pagan los servicios públicos de salud y cada uno de sus hospitales por los medicamentos que dispensan.

La transparencia debe llegar a todos aquellos lugares en los que algo de dinero público es depositado, pero esa transparencia se tiene que traducir en acción (o en posibilitación de la acción, por lo menos) para que los procesos de toma de decisiones giren en torno a la información liberada, no para seguir actuando a ciegas pero rodeados de datos.

En lo relacionado con la introducción de criterios de interés público es necesario que la I+D+i que reciba fondos públicos contemple cláusulas que hagan que el acceso a los medicamentos producto de la investigación no se rijan simplemente por las leyes del monopolio de las patentes sino que dispongan de mecanismos que faciliten dicho acceso; además, la I+D+i con fondos públicos tiene que apostar de forma decidida por los grandes problemas de salud de la población, no pudiendo entrar en la rueda de ratón que es la obtención fácil de retornos de inversiones relacionadas con problemas menores.

Esto, complementado con otras estrategias de facilitación del acceso a los medicamentos (como puede ser la reducción de los copagos y la introducción de techos de copago en los casos en los que no sea posible eliminarlos) pueden constituir el terreno sobre el que levantar modelos alternativos y más efectivos de innovación biomédica.

Y sobre esos modelos tratará la próxima (¿y última?) entrega de esta serie sobre medicamentos, precios y futuros posibles.

El precio de los medicamentos, Hacienda y un sistema roto.

Habitualmente las declaraciones de Cristóbal Montoro suelen ser tan despreciables como prescindibles, pero en el día de hoy nos ha ofrecido un argumento que nos ha parecido más-que-clarificador, para justificar la desviación del Gobierno de España del objetivo de déficit para el pasado año: una parte importante de la culpa de dicha desviación la tiene la existencia de partidas puntuales de financiación, poniendo como ejemplo la partida para el pago de los nuevos medicamentos contra la hepatitis C.

Podríamos quedarnos en pensar que se ha tratado de una declaración más en la que la culpa de los malos resultados macroeconómicos del gobierno son culpa de las personas enfermas de hepatitis C y no ir más allá. Sin embargo lo que ha dicho Montoro en realidad tiene una lectura que compartimos plenamente, aunque seguramente él no sepa que esa lectura se podía extraer de sus declaraciones... podría enunciarse de la siguiente manera:

"Los precios de las innovaciones disruptivas de moderado/alto valor terapéutico llevan una tendencia de escalada de precios que puede poner en peligro la sostenibilidad no solo de los sistemas públicos de salud sino también de la financiación pública de políticas de otros ámbitos".

Lo hemos comentado aquí (1) y en otros lugares (2, 3) a raíz de la entrada del sofosbuvir en la escena farmacológica de nuestro país: el sistema actual de innovación en medicamentos y fijación de monopolios de explotación (patentes), conjuntamente con unos sistemas de información sobre costes de investigación y fijación de precios profundamente opacos nos lleva a una situación no solo de injusticia (acceso ligado a los recursos económicos de los individuos o, agregadamente, de los estados, no a la carga de enfermedad) e indefensión de las administraciones (que actúan como una especie de comprador único sin maniobra ante los argumentos de "es que los costes de I+D+i son muy altos" (4) o "es que incurrimos en grandes riesgos a la hora de invertir en investigaciones desde cero que no sabemos hacia dónde nos van a llevar), sino principalmente de inefectividad a la hora de promover una investigación que maximice las mejoras en salud obtenidas con los recursos invertidos en I+D+i.

Los precios de los medicamentos prescritos en asistencia especializada hospitalaria han multiplicado su precio por 2.5 en los últimos 7 años en Estados Unidos(5), siendo una escalada que está en consonancia con las cifras de tendencias del gasto farmacéutico hospitalario que se manejan en nuestro país (6). La tendencia de los medicamentos innovadores a incrementar su precio logró que el Wall Street Journal señalara el precio de los medicamentos como el problema de salud de 2015 (7).

Evolución del precio de los medicamentos en EEUU (8)

El problema del precio de los medicamentos es el elefante rosa en la habitación: está presente, es enorme pero nadie parece querer mirar a él. Reducciones de copagos, políticas de transparencia, financiaciones selectivas de medicamentos ligadas a procesos potentes de evaluación... todo eso son medidas necesarias pero que no serán más que patadas hacia delante si no se produce un cambio real en el modelo de innovación. Mirar más allá de la patente es la única manera de salvar una situación cuyos daños colaterales son años de enfermedad y vidas prematuramente terminadas, y existe una cierta urgencia a la hora de abordar este tema porque aspectos no puramente sanitarios como son la posible firma del TTIP podrían tener importantes efectos sobre el acceso a los medicamentos y sobre el control de precios por parte de los estados miembros de la Unión Europea, reduciendo aún más el poder de los Estados en los procesos de negociación de precios (9).

En los próximos días publicaremos la segunda parte de este post, donde trataremos de esbozar algunas alternativas que se pueden plantear para reformar el modelo de innovación biomédica, qué rol puede tener la industria farmacéutica en ello y cuál las instituciones públicas, cómo podemos vincular valor terapéutico a precio de medicamentos y otras propuestas relacionadas.

(1) Hepatitis C: del lado del paciente con visión de población. En médico crítico.

(2) Del derecho a la patente a los derechos de los pacientes: el dilema. En eldiario.es

(3) La penúltima batalla de los medicamentos genéricos. En Periódico Diagonal.

(4) Sobre esta afirmación nunca nos cansaremos de recomendar el artículo "Demythologizing the high costs of pharmaceutical research" (enlace al texto completo)

(5) Drug Trends Report 2015 (enlace)

(6) El gasto farmacéutico de los hospitales públicos se disparó un 25% en 2015 pro los nuevos fármacos de la hepatitis C. En: médicos y pacientes.

(7) Year in review: Top 10 health issues in 2015. En Wall Street Journal.

(8) The rise and rise of (Specialty) prescription drug prices. En: Health Populi

(9) Why should you be concerned about TTIP and access to medicines. En Health Action International.

Hepatitis C: del lado del paciente con visión de población.

Probablemente (y mira que nos jode empezar un post utilizando adverbios) uno de los temas más complicados sobre los que escribir en el panorama sanitario actual sea la introducción de los nuevos antivirales de acción directa frente a la hepatitis C. Complicado por varios aspectos: 1) por tratarse de una enfermedad importante, potencialmente letal, que afecta a un notable número de personas en nuestro país -y en el mundo-, 2) por ser el problema la expresión de un modelo de incentivación de la investigación -patentes y todo su entramado legal y político- que consideramos que hace aguas y existen motivos para afirmar esto, 3) por haberse dibujado un mapa lingüístico en el cual el lenguaje de la medicina heroica - salvar vidas- ha hecho que el modelo determinista (virus -> cirrosis/cáncer; tratamiento -> curar) haya eliminado la posibilidad de hablar y comunicar sobre los riesgos reales... una transición de lo continuo a lo dicotómico, de los grises al blanco y negro, 4) por producirse esto en el seno de una gestión de medicamentos que no ha hecho sino empeorar en los últimos años, retrasando la aprobación de medicamentos nuevos en base a recortes lineales y no al valor aportado por el medicamento , 5) por el papel activo de diversos grupos de presión con fuentes de financiación con evidentes conflictos de interés y 6) (y más importante) porque partimos de la base de que el objetivo de nuestro sistema sanitario tiene que ser el de conseguir que la población tenga los mejores niveles posibles de salud y funcionalidad social, lo cual pasa por el acceso a tratamientos.

Como se ha escrito mucho sobre el tema y solo pretendemos ordenarnos algunas ideas, vamos a resaltar algunas ideas que nos permitan actualizar un poco la situación respecto a posts previos y plantear algunas incógnitas de cara al futuro.

1. Planteamiento: sofosbuvir y su valor añadido.

El sofosbuvir (Sovaldi) está siendo el gran protagonista de esta primera oleada de nuevos medicamentos (antivirales de acción directa). Realmente, con la prudencia con la que se deben hacer estas afirmaciones, parece que nos encontramos ante un avance importantísimo en el tratamiento de la hepatitis C, que pueda convertir una enfermedad en la que a veces se lograba la remisión en una enfermedad que la mayoría de las veces se cure.

¿Quiere decir eso que la hepatitis C se va a curar siempre? No. Como nos resumía Marta Maraver en uno de los comentarios al post "Hepatitis C,  nuevos tratamientos y su financiación: ¿el equilibrio es

imposible?" (las negritas son nuestras):

Hasta ahora, el tratamiento del que disponíamos (Aún el de elección en genotipos 2,3 y 4) es la terapia convencional con Interferón pegilado (pegIFN) y ribavirina (RBV) durante un año, con tasas de RVS inferiores al 50% en genotipo 1. Sin embargo, con la llegada de la triple terapia (terapia convencional + Telaprevir o Boceprevir) conseguimos tasas de RVS mucho mayores. En pacientes genotipo 1 que no han sido tratados previamente con terapia convencional, las tasas de RVS pasan del 40-46% al 66-75% con triple terapia (Manns MP et al, Lancet 2001; Fried MW et al, N Engl J Med 2001; Hadziyannis SJ et al, Ann Intern Med 2004; Poordad F et al, N Engl J Med 2011; Sherman KE et al, N Engl J Med 2011; Jacobson IM et al, N Engl J Med 2011) y en pacientes cirróticos del 33% al 55-62% (Bruno S et al, Hepatology 2010; Poordad F et al, N Engl J Med 2011; Sherman KE et al, N Engl J Med 2011; Jacobson IM et al, N Engl J Med 2011; Vierling JM et al, abstract 1430, EASL 2013).

Pero llegan con fuerza los nuevos antivirales: Sofosbuvir, simeprevir, daclastavir…combinaciones que se antojan libres de interferón y que preconizan tasas de RVS que se aproximan al 100% (con las limitaciones en los estudios realizados hasta la fecha como la “n” de los mismos).  

Es decir, llevamos unos años en los que se han ido produciendo mejoras progresivas en el abordaje farmacológico de la hepatitis C hasta llegar a los nuevos antivirales que han dado un salto cualitativo importante. Sin embargo, como todas las evidencias, estas también deben leerse con rigor metodológico; a ello nos invitan Roy Poses en una lista de distribución de correo electrónico sobre medicina basada en pruebas, donde recuerda que muchos de los artículos publicados en las revistas de mayor impacto sobre sofosbuvir o ledispavir no son sino series de casos donde no existe un grupo de comparación (ejemplo: "Ledispavir and sofosbuvir for 8 or 12 weeks for chronic HCV without cirrhosis"). Los datos que tenemos parecen extraordinariamente buenos (en torno al 95% de respuesta viral sostenida), pero eso no debe desviar la atención de la exigencia de un elevado rigor metodológico para medir la efectividad y seguridad de estos medicamentos.

2. Los dueños del conocimiento: las patentes.

La fama ha llegado a estos medicamentos no solo por ser eficaces, sino también por ser caros. Muy caros. La píldora de los 1000$.

La empresa fabricante (Gilead) fija unos precios en función a diversas variables basadas, principalmente en la necesidad de cubrir los gastos de investigación y desarrollo en los que incurre y de reembolsar a sus accionistas el riesgo financiero en el que incurren al comprar las acciones de esta empresa (apoyando, de este modo, dicha labor de investigación y desarrollo). El sistema de patentes pretende dar a la empresa patentadora el monopolio de la explotación del bien patentado (Gilead y el sofosbuvir, en este caso), con la intención de que este blindaje sirva de incentivo a otras empresas para invertir en investigación y desarrollo.

¿El poblema de este sistema? Además de que dejar la I+D en manos exclusivas del sistema de patentes -sin otros incentivos más "intervencionistas" del tipo de pago de "recompensas" por patentes para enfermedades concretas- dirige la I+D solo hacia los campos en los que existe un jugoso nicho de negocio, existen planteamientos éticos en relación con lo que la gente de la ciencia hacker ha denominado "la privatización del esfuerzo común". Extrayendo uno de los párrafos de dicho post:

- ¿Han descrito las farmacéuticas las hepatitis? NO ¿los virus? NO ¿Fueron ellas las que, cuando esa hepatitis se llamaba no-A no-B, descubrieron el nuevo virus que, más tarde, se llamó “C”? NO ¿Describieron ellas los marcadores serológicos para detectarla en sangre? NO ¿Descubrieron ellas sus diversos genotipos? NO ¿Son ellos los descubridores de las polimerasas? NO ¿Secuenciaron ellas el genoma del virus de la hepatitis C? NO ¿Descubrieron ellas el papel clave de la proteina NS5A para su supervivencia? NO ¿Fueron ellas las que descubrieron los inhibidores de ese NS5A? NO…. ¿Qué han hecho ellas? Recopilar toda esa información, pulir un poco la molécula, envasarla y usar su posición en el mercado para distribuirla.

No es solo Gilead con el Sovaldi, también fue Roche con Soliris o Genentech con Herceptin. Es un sistema de incentivación del conocimiento que permite que modificaciones marginales llevadas a cabo desde una posición de dominio (o potencial dominio) del mercado se puedan resolver de forma financieramente exitosa con independencia de sus resultados en salud. Hacer un análisis del problema de la financiación del sofosbuvir (y los que vendrán después) sin abordar de forma central el tema de las patentes es incompleto y estéril.

3. La epidemiología como lobby.

Las asociaciones de pacientes, en su condición de grupo de presión (lobby) tratan de interferir en la agenda política para conseguir sus objetivos. Hasta aquí es todo lógico. El problema está cuando esa capacidad para la movilización y el diseño de la agenda política se ve determinado por la incidencia y prevalencia de la enfermedad padecida por los miembros de dicha asociación.

Los problemas de acceso a eculizumab para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna nunca convocarán manifestaciones ni protagonizarán encierros masivos en hospitales (en España serían pocos cientos de personas), pero no por ello los criterios de justicia presentes para dirimir el reparto de prestaciones sanitarias deben ser distintos.

En el ámbito de lo político las relaciones de poder pueden cambiarse a golpe de aumentar la masa crítica, pero si instituimos eso como principio para guiar la toma de decisiones en materia de prestaciones sanitarias tendremos unos cuantos colectivos que nunca tengan quien traslade su voz a los ámbitos de toma de decisiones.

La inclusión de la población en la toma de decisiones sanitarias es un aspecto eternamente pendiente en nuestro sistema sanitario. Esto ha favorecido que los que enarbolen la voz de la generalidad de la población sean las asociaciones de pacientes, que si bien desempeñan un papel tan lícito como necesario, no mantienen una visión global que les permita establecer unos principios generales para tomar decisiones en aquellos puntos donde dos poblaciones distintas pueden entrar en conflicto (por aquello de la finitud de los recursos) [además de que muchas veces no podemos garantizar su independencia, cosa similar a lo que ocurre al tomar a las sociedades científicas como interlocutoras].

4. El paciente como rehén político.

Cinco titulares, cuatro partidos y, de momento, ninguna medida que no sea un parche focal centrado exclusivamente en los medicamentos frente a la hepatitis C.

¿Llevar a los tribunales? ¿buscando qué? ¿la universalización de la dispensación de sofosbuvir para todos los pacientes con hepatitis C sin otro criterio? ¿la prescripción de medicamentos mediada por un juez?

¿Emitir licencias obligatorias a nivel de la Unión Europea? Para eso la UE tendría que declararse en emergencia sanitaria, situación que, viendo el contexto epidemiológico mundial nos debería dar algo de reparo. En el contexto de una política de medicamento y selección de prestaciones caótica y longitudinalmente incoherente aludir a la necesidad de emitir licencias obligatorias es saltarse todos los peldaños intermedios en el camino de buscar el acceso a los medicamentos. (a no ser que lo que quiera UPyD sea simplemente amenazar para que Gilead baje voluntariamente los precios, que también puede ser, pero queda poco serio que esa sea la propuesta enarbolada).

Posicionarse de forma incondicional del lado de los pa(de)cientes es imprescindible en cualquier relato que quiera ser algo más que un ejercicio de guardarle las espaldas a los poderes establecidos. Hacerlo sin caer en la instrumentalización de los pa(de)cientes y conseguir guiarse por propuestas que aborden el marco global de generación del conocimiento y las estrategias completas de financiación de prestaciones socales y sanitarias es fundamental para que no convirtamos el diseño y mejora de nuestro sistema sanitario en una especie de gymkana en la que las necesidades se marquen en función de principios de justicia diseñados por los medios-de-comunicación y la corriente mainstream opinática.

5. El abandono del cliché argumental.

Los medicamentos para la hepatitis C alargan la vida de los pacientes con hepatitis C. Sí. Eso es así de acuerdo con los estudios publicados.

Igualmente cierto es que frenar los desahucios mejora dramáticamente la situación de salud de las personas que se ven sometidos a ellos. Sí. Eso es así de acuerdo con los estudios publicados.

También sabemos que el acceso a una dieta variada previene diversas enfermedades y ayuda a mantener mejores niveles de salud. Sí. Eso es así de acuerdo con los estudios publicados.

Además, hay abundante bibliografía que relaciona ciertos modelos de desarrollo urbanístico con mejores niveles de salud percibida y menores tasas de enfermedad cardiovascular. Sí. Eso es así de acuerdo con los estudios publicados.

Esos son cuatro aspectos en los que los poderes públicos tienen un papel central para repercutir de forma positiva (o negativa) en la salud de la población. Abordar las responsabilidades del Estado en los cuatro aspectos de forma global probablemente tenga una capacidad de generar beneficios para la población mucho mayor que la alarma social en lo relacionado con lo sanitario y la desvinculación de la salud en los otros aspectos.

6. Concluyendo fuera de la caja...

El problema NO son los medicamentos frente a la hepatitis C, el problema son las reglas del juego, que permiten marcar precios invocando a variables tan abstractas como el riesgo financiero o los nunca-homogéneamente-medidos-costes-de-desarrollo-de-un-medicamento, haciéndolo además, como hemos dicho en el apartado 2, a hombros del conocimiento común.

Tendemos a querer mejorar el sistema sanitario revirtiendo decisiones hechas en época de recortes y volviendo a una situación en la que todo se financiaba a cualquier precio y de cualquier manera. Esa incapacidad que mostramos para pensar hacia delante, reclamando un futuro que sea una copia caricaturizada del pasado, revela una incapacidad preocupante para adaptarnos a un contexto en el que el sistema previo ya no vale. Los precios de los medicamentos, los ritmos de las innovaciones y los valores añadidos aportados por estas exceden, de largo, la capacidad de los sistemas sanitarios públicos de comportarse con estos medicamentos como se lleva años haciendo con medicamentos más baratos pero que apenas aportaban ningún valor al paciente y la población. Es nuestra tarea (y de los que nos representan) idear, diseñar y poner en práctica reglas del juego distintas... ser realistas, pero de una realidad más amplia que esta.

Ponerse incondicionalmente del lado del más débil, haciendo que nuestras decisiones de hoy favorezcan a los más débiles de mañana.