Explico no es mi problema

"Explico no es mi problema". No solo se trata de una frase mal construida (porque no creemos que sea "explico" lo que no sea el problema de quien lo escribió), sino que es, mayormente, un síntoma de una enfermedad tan extendida como grave.

El otro día, buscando una visita previa de un paciente vi escrito en su historia lo que aparece en la imagen.

"Viene 2 horas tarde. Problema laboral. Explico no es mi problema. Refiere continuar con problema de migraña...".

Más allá de lo concreto del caso*, ese explico-no-es-mi-problema parece querer decir muchas cosas, pero nos entran dudas a la hora de intentar delimitar lo que no-es-mi-problema.

[*y, por supuesto, obviando si la historia clínica es el lugar para soltar un comienzo de hoja de consulta como ese (tampoco vamos a entrar a hablar de la pregabalina para la migraña)]

¿La dificultad de adecuar la oferta -horarios de consulta- a la demanda -horarios y condiciones de trabajo- no-son-mi-problema?

¿Las condiciones laborales del paciente no-son-mi-problema?

¿Las justificaciones del paciente ante lo que piensa que nosotros creemos sobre su retraso en consulta no-son-mi-problema?

¿Si el paciente hubiera llegado tarde por haberse caído de un andamio estando en el trabajo ya sería-nuestro-problema?

¿Si el paciente hubiera llegado tarde por haber estado cuidando de un familiar dependiente ya sería-nuestro-problema?

¿Que sufra violencia de género es-nuestro-problema?

¿Que sufra explotación laboral es-nuestro-problema?

Podría parecer que para cierta visión de cómo se ejerce la medicina lo que es-mi-problema es lo que se puede tratar con un fármaco o con un procedimiento quirúrgico; lo que sale en el Harrison (aunque nunca lo haya abierto; lo que me han contado que sale en el Harrison). Es-mi-problema aquello que al recibir una etiqueta cae dentro de mi zona de control: ¿precariedad laboral? No ¿sobrecarga de cuidados? No ¿depresión? Sí ¿Ansiedad? Sí ¿XXXXalgia? Sí ¿falta de dinero para pagar la luz? No ¿falta de dinero para poder hacer más de una comida al día? No ¿hipercolesterolemia? Sí. La etiqueta diagnóstica como reconocimiento y pase de entrada, como sello de discoteca que te separa de aquellas personas que sufren sin saber cómo han de hacerlo para que sea-de-lo-nuestro.

Los médicos -especialmente los "especialistas en personas", es decir, todos, no solo aquellxs que se hayan tragado el rollo de que su especialidad está revestida de un mayor humanismo y bonhomía- deberíamos sentir como que es-mi-problema aquello que, siendo problema del paciente (si solo es problema nuestro pero no del paciente deberíamos hacérnoslo mirar -y si es por falta de conciencia, y no por hipertrofia de lo bio, explicar hasta la náusea-) tenga repercusión sobre su salud o sobre la forma de abordarla. Esto no quiere decir que el/la médicx tenga que hacer de todopoderoso, sino integrar en su visión y actitud un análisis que vaya (o al menos lo intente) un poquito más allá de lo patológico®. 

Además de todo esto, ese no-es-de-lo-mío tan instalado en la profesión médica para limitar su grado de implicación en lo que le ocurre al paciente (ya sea para una estratificación horizontal interespecialidades o por una estratificación vertical entre niveles de pertenencia a "lo médico") supone una miopía notable a la hora de solucionarle problemas a la gente (a la gente que no somos nosotrxs, claro está).  Tratar al paciente con excelencia clínica y derroche de recursos para luego devolverle a unas condiciones de vida que son la mierda no parece ser de gran utilidad. 

¿Cómo hacer esto de mirar más allá sin creernos de una vez trabajadorxs sociales, psicólogxs, enfermerxs, abogadxs y superhéroe/inas? En un artículo que publicamos hace unos meses Vicky y yo proponíamos algunos puntos extraídos de leer -mucho- a gente como Rafa Cofiño, Pati Escartín, Javier Segura o Marta Sastre -y otras-:

Mirar a los determinantes sociales a través de la mirilla de la consulta y saber cómo integrarlos para dar al paciente respuestas que tengan en cuenta su contexto¹ es la verdadera medicina personalizada que un médico de familia y comunidad debería ofrecer desde su consulta. Atajar la situación de deprivación multidimensional no es una tarea (ni una posibilidad) del profesional sanitario, especialmente desde su consulta, pero existen algunas acciones recogidas en la bibliografía que pueden ayudar a que la atención centrada en la persona nos ayuda a centrar a la persona en su contexto socioeconómico²:

• Utilización de códigos Z para la codificación diagnóstica: en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) podemos encontrar un grupo de códigos diagnósticos para referirnos a “factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud”³; en dicho grupo, se incluyen aspectos relacionados con la estructura familiar, el nivel de renta o las condiciones habitacionales; aspectos que, como hemos comentado a lo largo del artículo, pueden tener repercusiones directas sobre el estado de salud. Visibilizar estos códigos como parte determinante de la salud y compartirlo con los pacientes puede ser una manera de abordar la pobreza y las desigualdades en el marco de la consulta.
• Anotación de actividad profesional de los pacientes en la historia clínica: el diseño de historias clínicas sociosanitarias integradas es un aspecto que se está reclamando desde diversos sectores y que probablemente será una realidad dentro de poco tiempo^4,5; hasta entonces es necesario ir incorporando a los registros clínicos datos sobre los determinantes sociales de salud tales como la situación laboral, la estructura familiar o condiciones habitacionales. Este registro en la historia clínica no debe ser más que una parte del proceso de incorporación sistemática de estos aspectos en la práctica clínica habitual.
• Coordinación y establecimiento de consultas conjuntas con los/as trabajadores/as sociales: en el equilibrio dinámico existente entre no medicalizar lo social ni socializar lo médico es necesario establecer mecanismos de coordinación y trabajo conjunto con los trabajadores sociales. Existen evidencias que apuntan a que la inclusión de forma sistemática de profesionales del trabajo social en el manejo de los pacientes que lo precisan mejora variables relacionadas con el funcionamiento del equipo, la satisfacción del paciente y puede disminuir la demanda clínica no programada de los médicos de familia^6,7.
• Organizar la consulta de manera que las actividades preventivas de efectividad probada traten de contrarrestar la ley de cuidados inversos: uno de los objetivos fundamentales de un profesional sanitario que actúe cerca del territorio –como es el caso de la Atención Primaria- ha de ser el de contrarrestar la ley de cuidados inversos⁸; incluso en un entorno con alta cobertura sanitaria como el español se pueden encontrar inequidades en el uso de actividades preventivas como el cáncer de cuello de útero⁹; introducir elementos que intenten contrapesar estas inequidades es una acción que puede ir encaminada a disminuir los efectos de la pobreza y la desigualdad sobre la salud.
• Hacer mapeos de activos e identificación de recursos presentes en la comunidad en la que trabaja el centro de salud: una de las formas en las que los profesionales de Atención Primaria pueden trabajar con su comunidad es la de la realización de mapeos de activos¹⁰ para, desde la consulta, poder ofrecer a los pacientes alternativas no medicalizadoras de procesos con causa social, de forma que se fomenten los activos para la salud y se ofrezcan recursos comunitarios con utilidad social.
• Plantearse la posibilidad de realizar un cribado de pobreza en la anamnesis, a partir de una sencilla pregunta “¿alguna vez tiene dificultades para llegar a final de mes?”, una valoración del riesgo clínico relacionado con la situación de pobreza y un diseño de una intervención si fuera preciso, como planteaban recientemente desde el Ontario College of Family Physicians¹¹.

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Además de estos aspectos no hemos de olvidar que el médico, fuera de la consulta también puede desempeñar una labor de activismo social no solo desde su papel de miembro de la sociedad civil, sino también desde una óptica de compromiso profesional. Desde Virchow a Snow han surgido muchos ejemplos de este activismo en salud¹². La atención integral a la persona no consiste solamente en atender a sus dimensiones física y psicológica, sino hay que tener en cuenta las condiciones del entorno y actuar sobre ellas cuando sea posible¹³.

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1. Pérez Franco B, Turabián Fernández JL. Atención comunitaria desde la asistencia sanitaria individual: la contextualización comunitaria. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2001;8:33-46.
2. Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. En: Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza; 2011. [consultado 22/03/2015]. Disponible en: http://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/
3. Organización Mundial de la Salud (1992). CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor.
4. Adler NE, Stead WW. Patients in context – HER capture of social and behavioral determinants of health. N Eng J Med. 2015;372:698-701.
5. Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona, noviembre, 2013.
6. Reckrey JM, Soriano TA, Hernández CR, DeCherrie LV, Chávez S, Zhang M, Ornstein K. The team approach to home-based primary care: restructuring care to meet individual, program and system needs. J Am Geriatr Soc. 2015;63(2):358-64.
7. Ní Raghallaigh M, Allen M, Cunniffe R, Quin S. Experiences of social workers in primary care in Ireland. Soc Work Health Care. 2013;52(10):930-46.
8. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;i:405-12.
9. Martín-López R, Hernández-Barrera V, De Andres AL, Garrido PC, De Miguel AG, García RJ. Breast and cervical cáncer screening in Spain and predictors of adherence. Eur J Cancer Prev. 2010;19(3):239-45.
10. Botello B, Palacio S, García M, Margolles M, Fernández D, Hernán M et al. [Methodology for health assets mapping in a community]. Gac Sanit. 2013;27(2):180-3.
11. Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto. 2013.
12. Labonté R. Health activism in a globalizing era: lessons from past for efforts future. Lancet. 2013;381(9884):2158-9.
13. McCartney M. Can doctors fix cold homes? BMJ. 2015;350:h1595.

Salmo responsorial: el paciente es hiperdemandante e irracional.

El paciente es hiperdemandante e irracional.

Esa es la base argumental principal para muchos de los fenómenos de organización de la asistencia sanitaria y de la práctica clínica que nos hemos encontrado a lo largo de nuestra (corta pero intensa) vida profesional:

• No le damos recetas en urgencias porque entonces los pacientes vienen siempre a urgencias y nunca a su médico.
• Le hacemos siempre radiografía de tobillo a un esguince (con independencia de lo que digan las reglas de Ottawa) porque sino vuelven una y otra vez a Urgencias del hospital.
• Le pongo el antiinflamatorio pinchado porque el paciente cree que así le estoy dando una asistencia mejor.
• Si quiere antibiótico le pongo antibiótico, porque sino va a volver y se lo va a dar otro.
• Los avisos domiciliarios de cada paciente mejor que los vea un médico concreto, y no su médico de cabecera, porque sino se acostumbran a poner muchos avisos.
• No le hacemos las recetas en las consultas del hospital porque... esto no tiene justificación más allá que creer que el médico de familia es el secretario personal (afortunadamente es algo en vías de extinción).

El paciente es hiperdemandante e irracional.

La atribución al paciente de unos oscuros deseos de intervencionismo no se suelen basar en un correlato empírico que nos demuestre que es así, sino en una percepción más o menos dominada por el sesgo de anclaje autocomplaciente de los hechos concretos que la confirman. Un ejemplo es el del uso del antibiótico... un reciente estudio sobre prescripción diferida de antibiótico (darle al paciente una receta -o dejársela en el mostrador de atención al usuario- pero decirle que solo lo tome si la evolución del cuadro es una determinada) muestra cómo actitudes clínicas basadas en la comunicación con el paciente y el compartir decisiones terapéuticas puede redundar en un uso más adecuado de la medicación sin que ello tenga peores resultados en salud y sin que sobre-preescribamos tratamientos solamente basándonos en las teóricas preferencias del paciente (al que creemos sobredemandante de por sí).

El paciente es hiperdemandante e irracional.

Otro ejemplo de evidencia publicada que contradice la creencia popular (entre lxs médicxs) de que el paciente consume recursos hasta llegar a su nivel de satisfacción sobreconsumidora sin valorar otros aspectos de la atención se puede observar en un artículo publicado en el Am J Emerg Med en el año 2012 (enlace al resumen) donde estudiaron qué pasaba con los pacientes que tras un esguince de tobillo acudían a un servicio de urgencias y allí eran evaluados según las recomendaciones de una guía de práctica clínica para ver si era preciso mandar una radiografía o tratar el esguince sin ella... los resultados indicaron que la satisfacción de los pacientes y el retorno a ser vistos por un médico no fueron diferentes en los pacientes a los que se había hecho radiografía y en aquellos a los que sí se había radiografíado (y la validez en cuanto a resultados clínicos de herramientas como las reglas de Ottawa está más que probada).

El paciente es hiperdemandante e irracional.

En lo que se refiere a la vía preferida para calmar el dolor, no existe mucha bibliografía publicada (o al menos no hemos encontrado demasiada), pero en un artículo publicado en 2014 en la revista Contraception (enlace al resumen) comparando ketorolaco intramuscular frente a ibuprofeno oral para el manejo del dolor en el aborto del primer trimestre, no se encontraron diferencias significativas en la capacidad para paliar el dolor entre ambas vías y, sin embargo, sí se observó que la vía intramuscular suponía mayores inconvenientes para el paciente en lo que a sus preferencias se refería. Sobre la preferencia de la vía del diclofenaco intramuscular frente al rectal, cuando la vía oral no es posible, sí que hay un texto bastante específico (Injury, 1998).

El paciente es hiperdemandante e irracional.

Viendo estos ejemplos tal vez deberíamos plantearnos que cuando se toman medidas organizativas basadas en constructos más o menos fiables acerca de las preferencias de los pacientes tal vez deberíamos pensar que esas preferencias no tienen una base empírica, sino que pueden responder a: 1) anecdotario convertido en ley universal, 2) opción que es más cómoda para los profesionales y que proyectamos en el paciente para esconder que en realidad es otro ejemplo de "professional-centered health care" o 3) una apreciación realmente afín a la realidad pero sin una base empírica que lo confirme.

Sabiendo que en sanidad una parte importante de la demanda se modula a partir de la oferta y no del control externo de la demanda, los protagonistas de la oferta (lxs médicxs) deberíamos atribuirnos a nosotrxs un ansia generadora de demanda mayor que el que habitualmente atribuimos a lxs pacientes (que los hay hiperdemandantes, pero de ahí a pensar que eso sea algo constitutivo de su condición, hay un paso).

¿Tratamos peor a los pacientes pobres?

O de por qué me siento más agusto si el paciente al que trato no es una persona sino un espejo.

Cuando uno viaja y en el lugar de destino se encuentra conque hablan su mismo idioma o le recibe alguien con quien se identifica en apariencia suele sentirse acogido y con sensación de ser bien tratado (más allá del contenido de la relación).

Lo que no sabe uno es que cuando va al médico ocurre lo mismo, en ambas direcciones. No sólo el paciente se siente más cómodo cuando el médico que lo trata reúne unas ciertas características que lo hacen pertenecer a "su mismo grupo", sino que el médico también es más propenso a tratar mejor (a dar más información, más apoyo emocional y atender mejor las demandas del paciente) cuando éste reúne unas características determinadas.

Me despierto hoy con un artículo llamado "The social gradient in doctor-patient communication" (1), que viene a complementar un artículo leído recientemente ("Racial/ethnic discrimination in health care: impact on perceived quality of care")(2) y enlazado en otra ocasión en este blog. Merece la pena destacar algunos aspectos de estos artículos:

El gradiente social

Como bien explica Javier Segura en su blog "Salud pública y algo más" (del que merece la pena leerlo todo, pero especialmente el curso sobre desigualdades sociales en salud). las desigualdades sociales en salud no es algo que se de solamente entre ricos y pobres, sino que podría decirse que cada estrato social tiene un nivel de salud más bajo (peor) que el estrato que está inmediatamente por encima de él, sin ser necesario que los del estrato inferior sean "pobres" o carezcan de acceso a servicios básicos (atención sanitaria, vivienda, agua potable, alimentación,...).

Un ejemplo muy gráfico se puede observar en la sigueinte gráfica, extraída del artículo "Child survival IV Applying an equity lens to child health and mortality : more of the same is not enough" (3) y que muestra las tasas de mortalidad en menores de 5 años en diferentes países del mundo. Se puede observar que las diferencias se presentan a lo largo del ascender (o descender)en la escala socioeconómica.

  

Un ejemplo más cercano se puede encontrar en el post de Javier Segura sobre el informe Black, del cual rescatamos la siguiente imagen: 

¿Tratamos los médicos de forma diferente a los pacientes de baja clase social? [los estudios clasifican la clase social, generalmente, basándose en nivel de estudios, renta u ocupación laboral]

La respuesta no sólo es que SÍ, sino que además es que los tratamos peor. como se puede ver en el primer artículo que citamos, los médicos damos a los pacientes de baja clase social menos información sobre diagnóstico y tratamiento, contestamos menos a sus preguntas y tomamos en cuenta su opinión de una forma menos determinante a la hora de diseñar un plan de cuidados o tratamiento. Les damos menos apoyo emocionaly realizamos una entrevista clínica más dirigida, en la que están más presentes aspectos biomédicos y se dejan a un lado otros componentes más sociales (sí, por paradójico que parezca lo psicosocial de las personas de clase más alta nos parece más importante... será nuestra forma de ver en las historias clínicas una revista del corazón en potencia). En cambio, sí que dedicamos más tiempo a la exploración física de los pacientes de baja clase social (algo bueno tenía que haber en este compendio de datos).

¿Hay otros factores además de la clase social que determinen nuestro comportamiento?

El médico se muestra de esa forma en el encuentro con el paciente principalmente por la forma que tiene el paciente de comunicarse con él. Se ha visto que los pacientes de baja clase social tienden a hacer menos preguntas y a mostrarse menos proactivos en su relación con el médico que los de alta clase social. Eso determina, en gran medida, la actitud del médico, pero no justifica que éste no sea consciente de esta situación y haga lo posible por solucionarla.

Los pacientes de baja clase social padecen más enfermedades crónicas y presentan niveles más bajos de alfabetización sanitaria;estos dos aspectos, conjuntamente con el hecho de que las personas de baja clase social tengan una cierta percepción de falta de control sobre sus propias vidas favorece que la relación médico-paciente quede desviada por completo hacia las decisiones del médico, no introduciendo al paciente en el diseño de un plan de decisiones compartidas propio de un enfoque de medicina centrada en el paciente.

Entonces, ¿ha de cambiar algo el médico en esta relación?¿seguimos igual?

Reproduzco (traducido) dos párrafos del artículo que me ha parecido especialmente acertado:

Los médicos debe ser conscientes de las diferencias que presentan en la comunicación de información y en la implicación de los pacientes de bajas clases sociales, así como de las causas que subyacen a estos comportamientos. Es importante que los médicos presten atención a las actitudes que toman frente a los pacientes y se muestren conscientes de cómo sus sensaciones y sentimientos pueden influir en su comportamiento; un comportamiento que es percibido por los pacientes. Deben tomar en consideración la posibilidad de que conscientes o insconscientes estereotipos pueden influir en sus comportamientos, así como en la forma de afrontar las relaciones interpersonales.

[...]

Los médicos necesitan habilidades de comunicación y tiempo de consulta, además de conocimiento de sus pacientes, para determinar en qué momento, con qué enfermedades y en qué nivel los pacientes desean ser involucrados en la toma de decisiones.

1. Verlinde E, De Laener N, De Maesschalck S, Deveugele M, Willems S. The social gradient in doctor-patient communication. International journal for equity in health. 2012;11(1):12. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22409902. Accessed March 14, 2012.

2. Sorkin DH, Ngo-Metzger Q, De Alba I. Racial/ethnic discrimination in health care: impact on perceived quality of care. Journal of general internal medicine. 2010;25(5):390-6. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2855001&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. Accessed March 1, 2012. 

3. Victora CG, Wagstaff A, Schellenberg JA, et al. Child survival IV Applying an equity lens to child health and mortality : more of the same is not enough. The Lancet. 2003;362:233-241. Available at: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/pdfs/lancet_child_survival_equity_lens.pdf