Certezas inciertas y vacunas del neumococo

Entre titulares anda el juego (o el empeño por decir de forma tajante aquello sobre lo que existen mil y una dudas).

"Aguirre deja de dar gratis la vacuna del neumococo a 76.000 niños al año" (ElPaís), "Madrid dejará de vacunar de neumococo" (AEP), "Aguirre se anticipa con más recortes sanitarios" (SER), "FACUA critica que se suprima la gratuidad de la vacuna del neumococo en la región (de Madrid)" (ElMundo), "Madrid deja de pagar la vacuna contra el neumococo mientras paga 1.3 millones en abortos" (HazteOír), "Pediatras avisan de que suprimir la vacuna del neumococo aumentará las infecciones graves y la mortalidad infantil" (EuropaPress)

Estos son los titulares que varios medios de comunicación utilizaban para ilustrar la noticia de que la Comunidad de Madrid ha decidido desfinanciar la vacuna contra alguno serotipos del neumococo en la edad pediátrica.

Éste es un tema que históricamente ha traído mucha incertidumbre y muy pocas certezas a nivel científico y por ello resulta curioso ver cómo los medios de comunicación (y algunos de los científicos a los que estos dan eco) lanzan proclamas tajantes y que vaticinan consecuencias inequívocas evitando dar muestras de las dudas que surgen en torno a la conveniencia (y coste-efectividad) de realizar una cobertura vacunal poblacional con las vacunas contra el neumococo ahora disponibles... es por ello que, sin pretender hacer una revisión sistemática, sí que voy a intentar ir un paso más allá que estos medios de comunicación para ver si esta decisión tiene lógica, es un suicidio en tercera persona (personita, en este caso) o una mezcla de ambas cosas.

Nuestro camino marcado (o el que deberían tomar los que tomaran estas decisiones).

[la bibliografía utilizada para soltar las afirmaciones que veréis a partir de ahora se encuentra al final del post]

Hemos comentado en otras ocasiones (y en otros lugares) cuáles deberían ser los pasos para que una tecnología sanitaria (y, en este caso, la vacuna del neumococo lo es) se financie o se desfinancie por parte de las administraciones públicas. Un recordatorio breve se puede encontrar en:

• Reinversión en salud: Definiendo qué es lo que sobra. Aprendiendo de los de fuera.
• Reinversión en salud: ¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?
• Gaceta Santiaria: Reinversión en sanidad: fundamentos, aclaraciones, experiencias y perspectivas.

Por ello, lo primero que tendríamos que ver es si la vacuna es costo-efectiva, esto es, si vale lo que cuesta... Existen muchos estudios que intentan cuantificar cuánto dinero nos costaría ganar un año de vida de calidad, lo que viene a llamarse AVAC (año de vida ajustado por calidad); cada cifra tiene sus particularidades, pero en general las cifras que se manejan son las que se muestran en la siguiente tabla (extraída de un documento de la agencia gallega de evaluación de tecnologías sanitarias):

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Como se puede observar, existe una gran variabilidad en los datos ofrecidos por los diferentes estudios, coincidiendo globalmente en señalar que esta vacuna tendría una relación coste-efectividad moderada o baja (según el estudio). 

Según dos de los estudios más recientes, Rozembaum (BMJ, 2010) y Richards Tyo (Vaccine, 2011)  otorgaban a la vacuna del neumococo 13-valente (la que parece tener una mejor relación coste-efectividad) una cifra de 31.250-52.947€/AVAC y 30.629€/AVAC respectivamente, teniendo en cuenta cierto efecto rebaño y beneficios indirectos (en otras palabras, teniendo una visión bastante "optimista" del asunto).

Estos números, de forma aislada, nos pueden llevar a preguntarnos "¿Cuánto es justificable pagar por un año de vida ajustado por calidad?". Podría dar una respuesta rápida y decir "30.000€/AVAC es lo más aceptado comúnmente"... pero como hemos dicho que es mejor huir de estas simplificaciones, mejor enlazo un texto de Vicente Ortún llamado "30.000 euros por AVAC" donde aborda este asunto magistralmente, insistiendo en que este umbral no hace sino expresar la disposición a pagar de una sociedad por un año de vida ajustado por calidad y que esta disposición es dinámica y tiene que ir concretándose de forma cambiante.

Ahora bien, sabemos que es efectiva y sabemos que, en ciertas circunstancias y haciendo algunas suposiciones puede ser moderadamente costo-efectiva... entonces... ¿la financiamos?

Tomando decisiones sanitarias mientras me tomo cubatas con mis 250 asesores.

Es ahora cuando habría que mirar qué impacto tiene financiar esta vacuna sobre el presupuesto con el que contamos (no es que seamos unos rácanos, simplemente es que distribuir los fondos públicos de manera eficiente maximizando los resultados obtenidos en salud es una de las funciones de un buen gestor-político sanitario) y priorizar aquellas actividades que podamos sufragar con nuestro presupuesto para conseguir un mayor impacto en salud.

Es complicado explicarle a la población que se desfinancia una vacuna contra unas enfermedades potencialmente mortales (como es el caso de la enfermedad meningocócica invasiva o de la meningitis meningocócica) mientras continúan financiándose multitud de medicamentos de dudosa efectividad a precios desorbitados.

La utilización de criterios económico-sanitarios para la financiación de tecnologías sólo tiene sentido bajo dos condiciones preestablecidas:

1. Que sean unos criterios utilizados tanto para la introducción de una tecnología como para su desfinanciación: no vale que todo se financie y luego ya veremos lo que vamos sacando (como pasa en España).
2. Que la cultura de la evaluación económica impregne las decisiones sanitarias (y no sanitarias) y la gestión de presupuestos: si no nunca será comprensible que de forma arbitraria se aluda a criterios económicos para desfinanciar ciertas prestaciones (por muy justificado que esto pueda estar) mientras se mantienen otras ineficientes sin evaluar (por a saber qué intereses ocultos).

Recomendaciones para todos (pero en distintos términos).

Al médico: la efectividad de la vacuna parece quedar fuera de toda duda, habiéndose mostrado disminuciones notables de la incidencia de las enfermedades causadas por el neumococo (desde las más gravas hasta otras más leves como las otitis medias agudas), siendo estas cifras más acusadas en el caso de la vacuna 13-valente. Es importante considerar la ocupación del nicho biológico dejado por estas vacunas y que se ha visto que puede ser importante en el caso del neumococo. En relación con los costes existe evidencia de que la vacuna muestra una relación de coste-efectividad moderada (o incluso débil, según estudios) por lo que tal vez existan otras actividades con las cuales podrían obtenerse mejores resultados con una menor inversión.

Al ciudadano: la vacuna del neumococo es efectiva pero a lo mejor la vacunación de toda la población cuesta demasiado para los beneficios que obtenemos. Hay que estudiar si hay otra forma de utilizar mejor el dinero público para beneficiar a la salud de la población de forma mayor que con esta vacuna. No existe consenso internacional (ni pruebas al respecto) sobre la conveniencia de vacunar a toda la población pediátrica frente al neumococo por lo que los efectos de la desfinanciación de la vacuna no deberían ser tan alarmantes como se ha venido diciendo en los medios de comunicación.

A los medios de comunicación: los titulares impactantes son muy jugosos pero en ocasiones son falsos y peligrosos para la salud pública. No existe evidencia científica que afirme de forma tajante la conveniencia de la vacunación de la población pediátrica con la vacuna frente al neumococo; seguramente sería tan criticable la financiación de ésta como la no financiación, pero en ningún caso resulta responsable transmitir certezas sobre este tema y mucho menos instrumentalizarlo con voluntad política (al menos sin nombrar el contexto de gasto desproporcionado en otras cosas que valen muchísimo menos de lo que cuestan).

A los políticos: no se pueden utilizar criterios económicos de forma selectiva, ya sea con la vacuna del neumococo o con la desfinanciación de medicamentos sin ton ni son; las épocas de bonanza deben regirse por un rigor en el gasto similar (o mayor) que las épocas de carencias; justo esto es lo que ha ocurrido con esta vacuna en Madrid y Galicia, que se introdujo cuando sobraba el dinero para diferenciarse de otras CCAA que no la tenían y ahora suponen un lastre difícil de soltar. Es una decisión complicada, pero una vez tomada de forma aparentemente poco fundamentada es mucho más difícil revertir la situación. Un poquito más de ciencia y coherencia presupuestaria y un poquito menos de tomar las decisiones como cuenta Rafa Cofiño en su blog )

Moraleja: si pintas de gris las noticias de la prensa se parecen más a la realidad.

Para terminar este post, simplemente recordar que no debemos permitir que aquellos temas en los que hay grandes incertidumbres científico-técnicas peguen el salto a la prensa en forma de certezas incuestionables y eslóganes alarmantes (mención especial a la nota de prensa de la Asociación Española de Pediatría, un alarde de lo que, en mi opinión, no debe hacer una S(o/u)ciedad Científica).

[aquí se podría hablar de muchas cosas más, de perspectivas sociales, de por qué XXXX la vacuna del papilomavirus se mantiene intocable, de cómo hay sectores de profesionales sanitarios que ponen el grito en el cielo por la vacuna del neumococo y no por el appartheid sanitario que se nos viene encima, de cómo han de explicar las autoridades sanitarias las decisiones en temas de prevención a la población... pero entonces quedaría un artículo muy largo y se perdería el objetivo inicial, que es, simplemente, poner un poco de duda en las cabezas de los que lean esto]

Bibliografía:

1. Beutels P, Thiry N, Van Damme P. Convincing or confusing? Economic evaluations of childhood pneumococcal conjugate vaccination --a review (2002-2006). Vaccine 2007;25(8):1455-67 Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17208339
2. Rozenbaum MH et al. Cost-effectiveness of pneumococcal vaccination among Dutch infants: economic analysis of the seven valent pneumococcal  conjugated vaccine and forecast for the 10 valent and 13 valent vaccines. BMJ 2010;340:c2509 Disponible en:  http://www.bmj.com/content/340/bmj.c2509?view=long&pmid=20519267
3. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Evaluación económica de un programa de vacunación frente al neumococo en población pediátrica. 2010. Disponible en:  http://www.sergas.es/docs/Avalia-t/CT2010-03-vac-neumococo.pdf 
4. Richards Tyo et al. Cost-effectiveness of conjugate pneumococcal vaccination in Singapore : comparing estimates for 7-valent, 10-valent and 13-valent vaccines. Vaccine 2011: 6686-6694 Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21745516 
5. Isaacman DJ et al. The impact of indirect (herd) protection on the cost-effectiveness of pneumococcal conjugate vaccine. Clin Ther 2008;30(2):341-57 Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18343273
6. Rubina JL et al. Public health and economic impact of the 13-valent pneumococcal vaccine (PCV13) in the United States. Vaccine 2010: 7634-43. Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20883739
7. Asociación Española de Pediatría. Comunicado de la AEP sobre la suspensión de la financiación por parte de la Comunidad de Madrid de la vacunación frente al neumococo. Disponible en:  http://www.aeped.es/noticias/comunicado-aep-sobre-suspension-financiacion-por-parte-comunidad-m
8. Ortún V. 30.000 euros por AVAC. Economía y Salud 2004;49:1-2. Disponible en:  http://www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/30000.pdf
9. Campillo-Artero C, Bernal-Delgado E. Reinversión en sanidad: fundamentos, aclaraciones, experiencias y perspectivas. Gaceta Santiaria 2012. Disponible en:  http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0213-9111(12)00086-6.pdf

Y dos artículos que pongo aparte porque sólo con ver los conflictos de intereses ya hacen que los lea de otra forma (además del hecho de que presentan la información de una forma más críptica y hacen comparaciones distintas al resto de artículos... curioso... ¿o no?)

• Morano R, Pérez F, Brosa M, Pérez Escolano I. Análisis de coste-efectividad de la vacunación anti-neumocócica en España. Gaceta Sanitaria 2011. Disponible en:  http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0213-9111(11)00096-3.pdf
• Strutton DR, Farkouh RA, Earnshaw SR, Hwang S, Theidel U, Kontodimas S, Klok R, Papanicolau S. Cost-effectiveness of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine: Germany, Greece, and The Netherlands. J Infect 2012;64(1)54-67 Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22085813