[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

14.10.12

La vacuna del VPH... ¿vale lo que cuesta?

Intentando hacer un ejercicio expositivo y ¿docente? sobre temas de financiación vamos a atrevernos a intentar responder a la pregunta de "¿Debería financiar el sistema sanitario público español la vacuna contra algunos serotipos del virus del papiloma humano (VPH)?".

I. Cuestiones generales previas. Algunas cosas que no debemos dar por sabidas antes de entrar en el tema.

Antes de entrar a manejar datos concretos de la vacuna del VPH hemos de tener en cuenta algunas consideraciones en temas de financiación:

  • No todo lo que es costo-efectivo tiene por qué ser financiado. La financiación de una prestación sanitaria se compone de otros factores que se pueden ver con más detenimiento en el post "¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?"
  • La mayoría de los estudios que vamos a nombrar cuantifican la relación de los costes de la vacunación con los beneficios esperados con la variable "euros/años de vida ajustados por calidad -AVAC-". Se han promulgado multitud de dinteles para decidir cuántos €/AVAC serían asumibles por un sistema sanitario para financiar una prestación, pero es un tema controvertido. Como creemos en las incertidumbres y nos gusta el manejo de los grises, nuestro razonamiento se apoyará en varios puntos de lo señalado por Vicente Ortún en su artículo "30.000 euros por AVAC".
  • Las condiciones que en un momento dado podían llevarnos a financiar una prestación pueden haber cambiado años después y desaconsejar dicha inversión en este momento. Es por ello que tal vez los momentos de crisis no sean los ideales para hacer grandes muestras de derroche en áreas de alta incertidumbre (llámese vacuna del VPH, vacuna del neumococo o AVEs a cada pueblo de España).


II. Cuestiones específicas previas. Lo anterior pero en relación a la vacuna contra el VPH.

  • Eficacia y efectividad NO son lo mismo. En las últimas semanas hemos podido leer múltiples artículos donde ambos conceptos se intercambiaban alegremente incurriendo en un gran error. La eficacia son los resultados que se obtienen en condiciones ideales (y controladas), mientras que la efectividad hace referencia a los resultados en un entorno de aplicación real, con interacción con el resto de variables que componen la realidad multifactorial. Uno de los objetivos principales de los programas de evaluación y calidad de una prestación sanitaria es intentar reducir el hueco existente entre la eficacia (condiciones ideales y, por ello, resultados generalmente "ideales" también) y la efectividad (condiciones reales y resultados, generalmente, influidos por multitud de factores. En definitiva, tenemos que intentar que la realidad no nos estropee una buena condición ideal, pero eso no es sencillo (y cuesta dinero, por cierto)
  • Para realizar una actividad de prevención es necesario saber cuál es el hilo argumental del proceso que estamos previniendo. En el cáncer de cérvix este proceso es complejo y no está de más echar un ojo (y un oído) a esta presentación de Rafa Cofiño: "Prevención del cáncer de cuello de útero: ¿hacia donde vamos?" (sí, sabemos que ponemos de forma compulsiva enlaces a esta presentación, pero es que nos Encanta)
  • La vacuna del VPH lleva pocos años en uso (tanto en investigación preclínica como en investigación clínica y fase de comercialización). Esto hace que los datos que utilizan los estudios en torno a ahorros por cáncer de cérvix evitados no sean sino estimaciones derivadas de modelos teóricos, puesto que hasta el momento no se ha demostrado poblacionalmente (desconozco si sobre animales) que la vacuna del VPH evite el desarrollo de cáncer de cuello de útero.
  • La incidencia del cáncer de cérvix en España es baja, pero más llamativo aún es la baja mortalidad, que se sitúa al nivel de Finlandia (cuando la incidencia de cáncer de cérvix en Finlandia es notablemente menor).Si tenemos en cuenta que en España la cobertura de los programas de cribado es algo deficiente (se estima que en torno al 30% de la población que debería someterse al cribado de cáncer de cérvix lo lleva a cabo) y con una distribución en la que predominan las clases medias y altas, incurriendo una vez más en la recurrente Ley de cuidados inversos.
Tabla de elaboración propia


III. La vacuna del VPH: ¿vale lo que cuesta?

Tras hacer una búsqueda en Pubmed con los términos "Human papillomavirus vaccine" y "cost-effectiveness", con los límites "humanos", "5 últimos años", "inglés, francés, castellano", encontramos 165 resultados, de los cuales seleccionamos (tras la lectura de los 165 resúmenes) aquellos artículos pertenecientes a ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, revisiones narrativas y metaanálisis, quedándonos con la bibliografía que se puede encontrar al final de este post.

De los 53 artículos seleccionados 14 de ellos (26.4%) versaban sobre estudios de evaluación económica llevados a cabo en países de alta prevalencia de (y mortalidad por) cáncer de cérvix. La mayoría de estos artículos (Tailandia, Indonesia, Perú, y alguno con una mezcla heterogénea de "developing countries") señalan de forma bastante segura que la aplicación poblacional de la vacuna del virus del papiloma humano sería costo-efectiva en dichos países.

Del resto de artículos, podríamos dividirlos en 3 grupos:
  • Artículos que muestran una relación coste-efectividad favorable: En la evaluación económica publicada este año en el International Journal of Gynecological Cancer con datos sobre Japón (Yamamoto 2012), se afirmaba que la opción de la vacunación contra el VPH era costo-efectiva y que, además, podía beneficiarse de cierta sinergia en los resultados si se conseguía una mayor difusión del cribado mediante citología ginecológica. Otro artículo sobre Francia (Demarteau 2011)
  • Artículos que se muestran cautelosos y condicionan la relación coste-efectividad favorable a otros factores: la mayoría de los artículos encontrados se posicionan de esta manera. Un buen ejemplo son los análisis de coste-efectividad llevados a cabo para Islandia (Oddsson 2009), Bélgica (Thiry 2009) o Reino Unido (Jit 2008). Los 3 factores más frecuentemente citados como "puntos llave" para justificar una relación positiva de coste-efectividad de la vacuna son:
    • Que la inmunidad conferida por la vacuna sea de por vida de forma que no sea necesario revacunar.
    • Que se produzca una disminución temprana de los costes de vacunación (principalmente del precio de la vacuna).
    • Que se consiga mantener (o mejorar) un alto porcentaje de seguimiento del programa de detección precoz de cáncer de cérvix mediante citología según los programas previamente implantados.
  • Artículos que muestran una relación coste-efectividad desfavorable: Especialmente notable en este apartado es el análisis realizado en Países Bajos (de Kok 2011) donde se realiza la siguiente afirmación "En los Países Bajos, la vacunación contra el VPH no es costo-efectiva ni siquiera bajo condiciones favorables. Para llegar a ser costo-efectiva el precio de la vacuna debería disminuir considerablemente y aún así sería dependiente de la efectividad de la vacuna."
Un caso curioso que se puede observar revisando la bibliografía señalada al final de este artículo es el de Francia. En abril de 2011 se publicaba en el International Journal of Public Health (Demarteau 2011) un artículo en el que se proponía un modelo de análisis económica para la vacuna del VPH que, aplicado a Francia, arrojaba un balance de coste-efectividad favorable. En ese mismo mes, en la revista Vaccine (Fagot 2011) se publicaba un artículo que evaluaba la experiencia francesa en la vacunación contra el VPH desde su introducción en el calendario vacunal (año 2007) y afirmaba que los bajos datos de cobertura conseguidos hacían que se debieran revisar los análisis de evaluación económica para redefinir el balance coste-efectividad de la vacuna en la experiencia francesa.

En el artículo "El cost d'oportunitat de la vacunació massiva del VPH: "Just do it" versus "What's the hurry"" [Cat] de Jaume Puig-Junoy (cuyo blog hemos enlazado varias veces aquí) podemos encontrar la siguiente tabla con algunos de los €/AVAC manejados en algunas evaluaciones económicas:


En el único estudio con datos españoles que hemos encontrado en la búsqueda antes reseñada (Diaz M, de Sanjose S, Ortendahl J, et al. Cost-effectiveness of human papillomavirus vaccination and screening in Spain. European journal of cancer. 2010;46(16):2973–85. -Resumen-), afirman que la opción más costo-efectiva de combinar la vacuna del VPH con el cribado mediante citología cérvico-vaginal sería la aplicación de éste último entre los 30 y los 65 años con una periodicidad quinquenal. Destacamos esta frase -que también se puede encontrar en el resumen-:
For vaccinated girls, 5-year organised cytology with HPV testing as triage from ages 30 to 65 costs 24,350€ per year of life saved (YLS), assuming life-long vaccine immunity against HPV-16/18 by 3 doses with 90% coverage.
No debemos realizar la comparación con las cifras anteriormente comentadas por que mientras que en este estudio habla de "Años de vida ganados", en los anteriores maneja "Años de vida ajustados por calidad". Al igual que otros artículos antes comentados, asume una inmunidad a lo largo de la vida, así como una alta tasa de vacunación (del 90%) [recordemos que la tasa actual de vacunación contra el VPH en España es del 65.5%].

[Editado. 15/10/2012. 11:50]

Gracias a un mail de Juan Gérvas llegamos a un artículo de Jaume Puig y Beatriz López titulado "Economic evaluations of massive HPV vaccination: Within-study and between study variations in incremental cost per QALY gained" [enlace al texto completo] donde se vuelve a incidir en la alta carga de incertidumbre que rodea a los estudios de evaluación económica de la vacuna del VPH y la disparidad de datos que podemos encontrar (con amplios intervalos de confianza).



IV. Aquí y ahora: ¿la financiamos? ¿hay alternativas más valiosas -que no costosas-?

Nos encontramos con una vacuna de eficacia probada, efectividad por demostrar, seguridad con buenos datos precomercialización aunque abundantes notificaciones en el VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) y análisis de evaluación económica cuyo dictamen de coste-efectividad se supedita, en su mayoría, a la no necesidad de revacunar (inmunidad de por vida), la consecución de buenos niveles de cobertura vacunal, la generalización del cribado ginecológico mediante citología y una notable disminución del precio de la vacuna durante los primeros años de su comercialización.

En España se comenzó a financiar en un momento en el que las prioridades de financiación tal vez deberían haber ido por otro lado (aumentar la difusión entre todas las clases sociales de las prestaciones más eficientes -intentando vencer la Ley de cuidados inversos-, por ejemplo), y ahora nos encontramos en una situación de crisis económica en la que toda decisión será tomada como mala por 1) interpretarse en clave política de "están recortando en la salud de las mujeres" y 2) suponer un gasto en un área de excesiva incertidumbre habiendo otras áreas de certeza probada donde poder invertir el dinero.

Además, resulta especialmente flagrante la financiación de prestaciones como esta vacuna si la contraponemos al cese (o notable disminución) de la financiación de otras prestaciones que influyen notablemente en la calidad de vida como es la financiación de la ley de dependencia, la imposición de copagos en el transporte sanitario no urgente (dializados, quimioterapias,...) o la exclusión de ciertos sectores de población de la cobertura sanitaria (sin base económica esto último, por cierto).

Aunque metodológicamente no sea muy correcto, pero con idea de dar cierta perspectiva

- Vacuna 13-valente contra el neumococo: 31.250-52.947€/AVAC
- Uso de IECAs para la prevención del daño renal en diabéticos: ahorro de dinero.
- Rehabilitación cardiaca post-infarto: menos de 8.000 €/AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad)
- Artroplastia de rodilla para gonartrosis avanzada: menos de 10.000 €/AVAD
- Incremento del 30% en los impuestos del tabaco: ahorro de dinero.

La disposición a pagar de un país varía según diversos criterios económicos, y la situación económica de España es peor ahora que hace 5 años. es interesante ver el análisis realizado en Techakehakij W, Feldman RD. Cost-effectiveness of HPV vaccination compared with Pap smear screening on a national scale: a literature review. Vaccine. 2008;26(49):6258–65 -Resumen- en el que se intenta señalar cómo se elegiría un dintel de financiación según algunos parámetros de cada país como el PIB, por ejemplo.


V. Conclusiones variadas.

  • ¿Por qué insistimos tanto en que la incidencia del cáncer de cérvix en España es muy baja? Para tomar medidas que afectan a población sana (una vacunación lo es por definición) tenemos que estar muy seguros de que los beneficios superan con creces costes (y ahí metemos dinero pero también temas de seguridad, desplazamientos,...). Cuando la probabilidad de padecer la enfermedad es muy baja, existen medios para su diagnóstico precoz y el mayor factor de riesgo para morir por dicha enfermedad es no haberse sometido al programa de diagnóstico precoz establecido (más del 80% de las mujeres que mueren en España por cáncer de cérvix no se han hecho nunca una citología cérvico-vaginal). 
  • Uno de los aspectos más repetidos para apostar por la coste-efectividad de la vacuna es la reducción de su coste. Probablemente en los próximos años seguirán saliendo nuevas vacunas con cobertura para un mayor número de subtipos del VPH (así como alguna vacuna terapéutica que ahora está en fase preclínica de estudio). Los beneficios que aporten los sucesivos incrementos de subtipos cubiertos probablemente serán menores (aquí también sirve la ley de rendimientos decrecientes) y habrá que ver cómo interaccionan estas nuevas vacunas a la hoar de modificar el precio de las ya comercializadas y cómo afecta esto a las relaciones de coste-efectividad.
  • En el caso de España la cobertura vacunal actual es del 65.5% y tenemos unos datos de realización de cribado de cáncer de cérvix bastante lamentables (según podemos ver en el artículo de Jaume Puig-Junoy anteriormente enlazado, el porcentaje de cribado habitual no sobrepasa el 30%, además de estar desigualmente distribuido por clases sociales).
  • Obviamente mi deseo sería que dispusiéramos de una vacuna contra el VPH que fuera eficaz, efectiva, segura y eficiente, pero no por ello debemos agarrarnos a un clavo ardiendo. Podemos seguir catalogando de antivacunas a todo aquel que no se case a ciegas con todo lo que genere anticuerpos y empiece por "v", pero la realidad es que en el seno del antivacunadelVPH se encuentra el no ser una vacuna que reúna la totalidad de las características que harían que este post fuera un SÍ mayúsculo en favor de su financiación.

Tomar decisiones en situaciones de incertidumbre es complicado, ya sea en una consulta con un paciente o ya sea desde un despacho con una población, lo que es imperdonable es hacerlo negando esa incertidumbre y transmitiendo falsas sensaciones de certeza que no hacen sino radicalizar los debates y convertir en imposible la toma de posturas razonadas basadas en el conocimiento.

... ¿si yo la financiaría? [haciendo el símil de consulta cuando el paciente te pregunta "¿pero usted se lo tomaría?]... yo lo que digo es que yo no la habría financiado desde un primer momento.



Notas:

1- Los artículos comentados son los encontrados en la búsqueda antes reseñada. La literatura gris o aquellas fuentes que no estén indexadas en Pubmed no han sido tenidas en cuenta. Esto es un post de un blog, no pretende salir publicado en el Journal of Health Economis :)
2- Los comentarios están tan abiertos como siempre... pasen, vean y escriban.


Lecturas variadas de ayer y hoy...

  1. Reinversión en salud: ¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?
  2. Ortún V. 30.000 euros por AVAC. Economía y Salud 2004;49:1-2. [Texto completo]
  3. Cofiño R. Prevención del cáncer de cuello de útero: ¿hacia donde vamos?
  4. Jaume Puig "El cost d'oportunitat de la vacunació massiva del VPH: "Just do it" versus "What's the hurry"" [Cat]
  5. Globocan: http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/cervix.asp
  6. Cifras de cobertura vacunal en España. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Dos lecturas "extra" interesantes:


35 comentarios:

Abel Jaime Novoa Jurado dijo...

Buen trabajo Javi. Gracias

Unknown dijo...

Desde luego gran análisis. Queda mucha incertidumbre

José Luis Ferreira dijo...

Gracias por el post. Me queda una duda: dada la baja tasa en cribado de cáncer de cérvix, la vacuna será más coste-efectiva que si esa tasa fuera más alta. Parece que hay dos opciones (no excluyentes), una incidir en el cribado y la segunda, incidir en la vacunación.

Ahora parece que la vacuna es cara, así que a no ser que baje mucho el precio, a medida que se suban las tasas de cribado de cáncer, lo será cada vez más (en términos coste-efectividad). ¿Es así? ¿Es fácil o caro hacer subir esas tasas de cribado?

Zaixe dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
Rafael Sánchez Arroyo dijo...

Excelente trabajo. Yo añadiría un matiz. Las tasas se dan por 100000 habitantes-mujeres, por lo que si se considerase la población total su valor sería la mitad. Algo importante a la hora de comparar con enfermedades que afectan a ambos sexos.

En cuanto al precio de la vacuna, me temo que su notable bajada (en cuatro años ha caído prácticamente un 50%) es algo programado para inutilizar cuanto antes el argumento del coste inicial excesivo.

Carlos Alberto Arenas dijo...

Un trabajo serio y documento como siempre: mis felicitaciones.
Creo que el abordaje para la prevención del VPH debe ser multifactorial y está claro que la vacuna está muy cara y su precio seguirá inflado hasta que venza la patente

javierpadillab dijo...

Muchas Gracias por los comentarios.
José Luis, tenemos una opción barata y efectiva (cribado de cáncer mediante citología) y una cara y eficaz (aunque no sabemos si efectiva) -que es la vacuna-. Los mismos colectivos que no se hacen citologías (claes sociales más bajas) son los mismos a los que la vacuna llegaría peor... es un problema del fallo de la atención sanitaria como redistribuidor de equidad que va más allá de las prestaciones que se cubran :S
Atticus, los precios está claro que bajan en cierto modo en cuanto utilizan una economía de escala para la difusión de la vacuna, pero es algo con lo que se cuenta en los estudios de coste-efectividad, por lo que el descenso "exigido" debería ser mayor aún... veremos...
De acuerdo con lo que comentas, Carlos, y en esa faceta va la presentación de Rafa Cofiño que enlazo en el post y que es Brutal...

Zaixe, lo siento pero no respondemos a consultas clínicas en este blog. Gracias.

Un saludo a todos!

Zaixe dijo...

Perdón, no pretendía hacerte una consulta clínica, sólo resolver una curiosidad que tenía. De todas formas, ya me temía que estaba bastante fuera de lugar mi pregunta.

Unknown dijo...

SARAH MORGAN
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correo electrónico: dr.idediatraditionalhealinghome@gmail.com o What'sap +2349074505296
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https://patricecythia.blogspot.com/
su página de blog https://dridediatraditionalhealinghome.blogspot.com/
Muchísimas gracias, grande. Continuaré testificando de tu bondad hacia el universo.

Anónimo dijo...

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victoria janniffer dijo...

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olivia scott dijo...

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Chandra dijo...

Me curaron mi herpes genital hace un mes. He estado leyendo muchos comentarios de algunas personas que fueron curadas de varias enfermedades por el Dr. Oniha, pero nunca les creí. Estaba herido y deprimido, tenía demasiada curiosidad y quería probar con el Dr. Oniha, luego lo contacté a través de su correo electrónico (Onihaherbalhome@gmail.com) cuando lo contacté, me aseguró al 100% que me curaría, le supliqué él para ayudarme. Mi tratamiento fue un gran éxito, me curó tal como lo prometió. Me envió su medicamento y me pidió que me hiciera un chequeo después de 14 días de tomar el medicamento. Estuve de acuerdo con él y tomé su medicamento y fui a examinarme, para mi gran sorpresa, mi resultado fue negativo después del tratamiento, estoy realmente feliz de estar curado y sano nuevamente. He esperado 3 semanas para estar muy seguro de que estaba completamente curado antes de escribir este testimonio. Hice otro análisis de sangre hace una semana y todavía era negativo para el herpes. así que supongo que es hora de que recomiende a cualquiera que pase por el herpes HSV-1 o HSV-2, VIH, VPH, hepatitis B, diabetes y cáncer.
CORREO ELECTRÓNICO: onihaherbalhome@gmail.com.
WHATSAPP: +16692213962.
SITIO WEB: www.onihaspelltemple.com

Tamara Barrow dijo...

I have been suffering from (HERPES SIMPLEX VIRUS) disease for the past four years and had constant pain. During the first year, I had faith in God that i would be healed someday.This disease started circulating all over my body and i have been taking treatment from my doctor, few weeks ago i came on search on the internet if i could get any information concerning the prevention of this disease, on my search i saw a testimony of someone who has been healed from Herpes Simplex Virus by this by Dr voodoo and she also gave the email address of this man and advise anyone to contact him for any kind of problem that he would be of help, so i wrote to Dr voodoo telling him about my (Herpes Virus) he told me not to worry that i was going to be cured!! Though i never believed it,, well after all the procedures and remedy given to me by this man few weeks later i started experiencing changes all over me as the Dr voodoo assured me, after some time i went to my doctor for test and it confirmed that i have be finally healed behold it was TRUE, So friends if anyone have such problem and need help contact Dr voodoo on his email: voodoospelltemple66@gmail.com Add Dr voodoo on whatsApp +2348140120719

T Mitchell dijo...

Doctor SEBI ( Drsebicurecenter@gmail.com ) can help you with natural Herbal medicine to cure various types of disease or infection e.g HPV, FIBROID, HEPATITIS, HERPES, CANCER, HIV, DIABETES etc...and to help boost your immune system, he did it for my mother and made me believe Herbal medicine is 100% guarantee to help you stay healthy and to avoid using drugs made from Chinese companies Contact Him Via his WhatsApp +2348100368288 for more info.

Tamara Barrow dijo...

The doctors said Herpes virus do not have medical cure because the virus is capable of hiding within the human cells, it remains protected from your immune system. Herpes isn’t a special virus – your immune system has the tools to fight it back. But because it is able to lay dormant in protected cells, your immune system is unable to remove it from your body,But with strong reactive herbal medication is capable of getting rid of the virus gradually and totally from your body without damaging any of your cells,natural herbs kills the virus totally not just reducing the out break. Get natural herbs cure Email DR. VOODOO at voodoospelltemple66@gmail.com Add Dr voodoo on whatsApp +2348140120719

louisa daniels dijo...

Estoy aquí para compartir con todo el mundo que el Dr. ogbekhilu es un hombre poderoso en la medicina herbal. puede curar su enfermedad si puede contactarlo y dejar que lo ayude. Me curé de la enfermedad del herpes. después de 2 años de sufrimiento, pero cuando lo contacté en Internet, me dio una cura natural que terminó con mis sufrimientos después de usarlo durante 2 semanas. Fui a revisarme en el hospital e hice una prueba negativa. Quiero agradecer enormemente y también usar este medio para anunciar a todos, no desperdicie dinero en ningún medicamento científico que solo ayude a suprimir los síntomas de una cura permanente, puede contactarlo en cualquier momento en cualquier tipo de enfermedad. está listo para ayudarte Puede contactarlo por correo electrónico: drogbekhiluherbalhome @ gmail. com) Dr. ogbekhilu whatsapp: +2348102460821
También tiene una cura herbal para las siguientes enfermedades,
PROBLEMAS CRÓNICOS} BRONQUITIS}
ÚLCERAS EN LA BOCA
-ALS
INFECCIÓN RESPIRATORIA INFERIOR
- RECUENTO DE ESPERMA
-STAPHYLOCOCCUS AUREUS
-FUGA
-IMPOTENCIA
-BATERÍA
-HIPERTENSIÓN
- RECUENTO DE ESPERMA
-ASMA
-CÁNCER
-BARNESS / INFERTILITY
-FIBROIDE
-ASMA

louisa daniels dijo...

Estoy aquí para compartir con todo el mundo que el Dr. ogbekhilu es un hombre poderoso en la medicina herbal. puede curar su enfermedad si puede contactarlo y dejar que lo ayude. Me curé de la enfermedad del herpes. después de 2 años de sufrimiento, pero cuando lo contacté en Internet, me dio una cura natural que terminó con mis sufrimientos después de usarlo durante 2 semanas. Fui a revisarme en el hospital e hice una prueba negativa. Quiero agradecer enormemente y también usar este medio para anunciar a todos, no desperdicie dinero en ningún medicamento científico que solo ayude a suprimir los síntomas de una cura permanente, puede contactarlo en cualquier momento en cualquier tipo de enfermedad. está listo para ayudarte Puede contactarlo por correo electrónico: drogbekhiluherbalhome @ gmail. com) Dr. ogbekhilu whatsapp: +2348102460821
También tiene una cura herbal para las siguientes enfermedades,
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-ASMA

ACADIA AVENT dijo...

Ahora entiendo que todo el mundo tiene que saber la Verdad llana, el Dr. Ise es bueno, genial y muy respetado, he visto muchas publicaciones sobre Él, contando más testimonios y alabándolo, el Dr. Ise es extraordinario, un hombre de gran valor, a quien le importa más sobre una vida saludable, nunca confié en Él, vi un testimonio sobre el VIH y el herpes curados por el Dr. Ise, medicinal terapéutico a base de hierbas, Toda la información que vi fue publicada en junio de 2020. Fui directamente a escribirle por correo electrónico, respondió 48 horas, le dije que soy portadora de VIH / SIDA, y también tengo cáncer, dijo, debería calmarme, estaba nervioso, ¿calmarme? ¿Qué quieres decir? Dijo que debería explicar todo en detalle. Todas mis enfermedades, edad, qué medicación estoy usando actualmente, cómo es mi inmunidad ?. Le respondí de inmediato y me dijo que iba a usar la medicina terapéutica a base de hierbas de curación potente, que me explicó y me contó sobre el uso, el tratamiento y la prescripción ... Seguí las sencillas instrucciones y consejos de salud del doctor Ise, me envió todos los medicamentos a base de hierbas para mí, en la dirección de mi casa proporcionada y en lo envié ¡Finalmente terminé de usar todos los medicamentos que me envió! Hoy estoy 100% curado por el Dr. Ise y su poderosa medicina terapéutica a base de hierbas. Cuando digo que estoy curado, estoy curado del VIH / SIDA y el cáncer. Es cosa de alegría, por favor Dr.ISE, manténgase al día con su cura natural a base de hierbas, el mundo lo necesita como nunca antes, las hierbas son naturales, puras y más efectivas que cualquier tipo de medicamento, especialmente para curar enfermedades virales, protozoos, bacterias, Infección por hongos e inflamatorios .... Aquí está el siguiente tratamiento que me dijo y Cure, también me gustará compartirlo, de la misma manera que vi todas las Enfermedades e Información que publicaron en Internet, Acadia Avent es mi nombre. siguiente vi que me hizo contactar con el Dr.ISE: ¡La cura herbaria inusual y maravillosa! ¡Gracias Dr. Ise, solo Good hablará por usted!
Siempre conocido por buscar al doctor correcto, ¿yo era como tú? Soy totalmente VIH negativo, también curado del cáncer por el doctor Ise.

1. Diabetes


2. Cáncer


3.responde a las enfermedades de la piel y las alergias


4. Virus del herpes


5. Verrugas genitales


6. VIH


7.Infección viral por HPV


8 infecciones por hongos


9 Asma / Neumática


10.Hepatitis A, B, C y ---


12. Muerte CoronaVirus, (COVID 19).


13 Insomnio y todas las infecciones por hongos.



Sus medicamentos se han convertido en el número uno reconocido mundialmente por los CDC y la OMS.


El único Herbal Doctor autorizado para tratar y curar pacientes en todo el mundo.



Su contacto es;


cureherbal633@gmail.com

o


isespiritualspelltemple@gmail.com

Whats-aplicación: +351924365160.
aventacadia@gmail.com

Chloe dijo...

Estoy aquí para testificar sobre el gran trabajo que Excel hizo por mí. He estado sufriendo la enfermedad de (HERPES) durante los últimos 3 años y tenía un dolor constante, especialmente en las rodillas. Durante el primer año tuve fe en Dios de que algún día me curaría. Esta enfermedad comenzó a circular por todo mi cuerpo y he estado tomando aciclovir (Zovirax), fafamciclovir (Famvir) y valaciclovir (Valtrex de mi médico, hace unas semanas). Me encontré con testimonios en Internet que testificaban sobre un herbolario llamado Excel sobre cómo los curó del virus del herpes simple.Y se les dio la dirección de correo electrónico de este hombre y aconsejaron a cualquiera que lo contactara para obtener ayuda porque se especializa en herpes, así que le envié un correo electrónico diciendo él sobre mi (Virus HERPES) me dijo que no me preocupara que me iba a curar !! Bueno, nunca lo creí, bueno, después de todos los procedimientos y remedios que me dio este hombre, unas semanas después comencé a experimentar cambios en todos sobre mí, ya que Excel me aseguró que me curaré, después de un tiempo fui a mi médico para confirmar si finalmente me curé, he aquí que era VERDADERO, así que amigos, mi consejo es que si tienen ese virus, les aconsejo que puedan comunicarse con Excel a través de correo electrónico Excelherbalcure@gmail.com. También puede agregarlo todo o agregarlo en whatsApp su número de teléfono +1 (859) 429 1007 Gracias una vez más excel ,,,,, visite su sitio web https://excelherbalcure.wixsite.com/mysite-1

Chloe dijo...

He estado sufriendo de la enfermedad de (HERPES) desde el año pasado sin esperanza de cura y me sentía miserable hasta que este año estaba revisando los nuevos desarrollos sobre este virus y luego vi cómo diferentes personas hablan sobre cómo curar el herpes a través de un herbolario en particular llamado Excel así que lo contacté a través de su correo electrónico (Excelherbalcure@gmail.com) y él respondió con instrucciones sobre lo que necesita para preparar el medicamento a base de hierbas, lo cual hice y me lo envió a Los Ángeles y después de tomar el medicamento a base de hierbas como me indicó, fui Regresé al hospital unos meses después y el resultado de la prueba muestra que soy negativo y ahora estoy completamente libre de Herpes genital gracias al Dr.Excel por su respuesta urgente, puedes llamarlo o chatear con él en whatsapp +1 (859) 429 Sitio web 1007 https://excelherbalcure.wixsite.com/mysite-1

Unknown dijo...

Quiero compartir este gran testimonio con el mundo sobre cómo el Dr. Osato me curó del Herpes2 con sus hierbas. Estaba nervioso cuando lo contacté por primera vez sobre la cura para el VHS, pero decidí darle una oportunidad porque estaba desesperado por curarme. y estar libre de HSV. El Dr. Osato preparó la cura y me la envió a través de UPS, que usé exactamente de la manera en que el Dr. Osato me instruyó y gracias a Dios hoy soy un beneficiario de esta cura y volví al hospital después de 7 días de tomar las hierbas y probé Herpes2 Negativo. Así que les diré a todos los que están buscando una cura para su HSV1 & 2 que el Dr. Osato realizó una investigación antes de que finalmente pudiera encontrar la solución y mucha gente se está beneficiando de él en este momento. También curó a mi amigo del VPH. El Dr. Osato cura con hierbas naturales. Por favor, le insto a que se ponga en contacto con él ahora a través de su dirección de correo electrónico: osatoherbalcure@gmail.com o lo llame y WhatsApp al +2347051705853. Su sitio web es osatoherbalcure.wordpress.com y es capaz de curar el VIH / SIDA, HERPES, VPH, VHS1 y 2, CÁNCER de todo tipo, DIABETES y muchas otras infecciones.

Subham dijo...

Mi nombre es Subham Kumar Khalid de Nawada India, después de que el Dr. White me curara del VIH, me encargué de informar a las personas que creen que los virus y otras enfermedades crónicas no tienen cura. Después de leer el testimonio de cierta Carolina, decidí intentarlo, pero hoy soy un testigo saliente y por el resto de mi vida estaré agradecido con este sanador agradecido y poderoso. Después de leer sobre él en un blog con su correo electrónico claramente indicado como: DRWHITETHEHIVHEALER@GMAIL.COM y whatsapp: 2349091844595, me pregunté por qué el gobierno en todos los niveles no se unirá para expandir y promover esta cura incluso cuando es de Nigeria y un nación negra. Al igual que tú, tuve mis dudas y reservas, pero luego decidí tomar mi destino en mis manos, incluso cuando los médicos dijeron que era imposible al contactarlo. Mira, mi larga tristeza se convirtió en alegría después de solo unos días de tomar sus hierbas. Si de verdad quieres deshacerte de tu enfermedad, te recomiendo sinceramente que te comuniques con él.

Tamara Barrow dijo...

I want to share this great testimony to the world on how Dr VOODOO cure me from HSV1&2 with his herbs, I was nervous when i first contact him about the cure for HSV but i decided to give him a try because i was desperate to get cured and be free from HSV. Dr VOODOO prepared the remedy and sent it to me through UPS,which I use just the way Dr VOODOO instructed me and thank God today I am a beneficiary to this cure and I went back to the hospital after 7 days of taking the herbs and I tested HSV1&2 Negative. So I will tell you all who are looking for a cure to his/her HSV1&2 that Dr VOODOO took research before he could finally get the solution to it and a lot of people are benefiting from him right now. He also cured my friend from HPV. Dr VOODOO heals with natural herbs. Please I urge you to contact him now through his email address: voodoospelltemple66@gmail.com or call and WhatsApp him on +2348140120719. He is capable of curing HIV/AIDS, HERPES, HPV, HSV1&2, CANCER of all kinds, DIABETES and so many other infections.

Anonymous dijo...

Realmente funcionó y estoy orgulloso de ser testigo de ello. Vi la publicación sobre cómo consiguió que su hombre regresara a través de DR WALE. La ayudó a recuperar a su exmarido. La mía se divorció de mí hace 2 años para vivir con otro hombre y estoy tratando de dejarla ir pero no pude, así que estoy tratando de hacer muchas cosas para recuperarla, ella no volverá a mí. Un día visité el foro para obtener algunos consejos de recuperación, y allí vi a una mujer testificar cómo el Dr. WALE la ayudó a recuperar a su hombre después de que él se había atado con el hechizo de otra mujer y el Dr. WALE la ayudó a ella. Al principio nunca creí en el trabajo espiritual, lo intenté a regañadientes, estaba desesperado, me comunico con él y le explico mis problemas, para mi mayor sorpresa, el Dr. WALE me ayudó a encontrar a mi mujer después de 2 días, y ahora mi relación es perfecta ahora. como fue prometido. La restauración permanente de un Ex no solo trae de vuelta a alguien que amas, sino que también une los sentimientos de los amantes con el hecho de que eres feliz con esa persona. Mi mujer ahora me trata como a un rey y siempre dice que me ama todo el tiempo. Si está pasando por dificultades en su relación, el Dr. WALE puede ayudarlo a ayudar con el matrimonio, CONTACTE CON ÉL WhatsApp / Llámelo al +2347054019402 o CORREO ELECTRÓNICO: drwalespellhome@gmail.com

Unknown dijo...

Hola todos. DrFreeman Osas Herpes es un buen remedio para el virus del herpes, yo era portador del virus del herpes y vi un testimonio de cómo el Dr. Freeman Osascure Herpes Virus, decidí contactarlo, lo contacté y me guió. Le pedí soluciones y empezó a tomar los remedios para mi salud. Después de que terminó me envió las hierbas que tomé durante 2 semanas antes de pedirme que me hiciera un chequeo y al llegar allí no podía creer que confirmé HSV 2 Negativo después de la prueba, hoy estoy muy feliz porque estoy libre de la enfermedad del herpes. con la ayuda del Dr. Freeman Osas. Gracias a Dios ahora todo está bien, estoy curado por la medicina herbal del Dr. Freeman Osas, estoy muy agradecido con Dios por hacerlo posible. puede comunicarse con él en su correo electrónico, lo recomiendo a cualquiera que busque una cura para el herpes o cualquier otra enfermedad mortal ... Comuníquese con el Dr. Freeman Osas por correo electrónico: drosasherbalhome@gmail.com WhatsApp +1 (409) 401-4679 Sitio web a través de https://drfreemanherbalhome.com/

Maria Jones dijo...

Muy interesante lectura. Sufro de herpes desde que era niña, pero solo en los últimos años descubrí que tengo herpes genital. Entonces comencé a buscar una forma de curar este virus mortal. Visité tantos hospitales en busca de una solución, pero nunca funcionó, así que comencé a buscar una cura para mi virus del herpes.
Hace unos meses me encontré con un sitio donde una señora estaba compartiendo un testimonio sobre el Dr. OHIKHOBO sobre cómo curó el herpes y todo tipo de enfermedades con sus hierbas naturales, así que decidí probarlo, así que le envié un correo electrónico al Dr. iba a conseguir las hierbas, así que hice lo que me indicó unos días después. Recibí las hierbas y comencé a tomar las hierbas según las instrucciones del Dr.
Me sorprendió dos semanas después cuando mi médico me dijo que estaba libre de herpes, así que decidí hacerle saber al mundo cómo el Dr. OHIKHOBO me curó del herpes. puede comunicarse con él a través de su correo electrónico: drohikhoboherbalcenter@gmail.com si también desea una cura para su herpes o cualquiera de las enfermedades que se enumeran a continuación porque el Dr. dice que también tiene una cura para ellos.
INSUFICIENCIA CARDIACA
DIABETES
VPH
VIH
LLEGAS FRÍAS
FIBRÍODOS
VERRUGAS GENITALES
Su correo electrónico; drohikhoboherbalcenter@gmail.com Su número de whatsap: + 1-740-231-2427

Garry Jones dijo...

Nunca pensé que volvería a curarme de mi herpes, he estado teniendo herpes desde el año pasado en julio, hasta que un día realicé una investigación en Internet donde vi a alguien dar testimonio sobre cómo el Dr. Ogala lo ayudó a curar su herpes con su medicina natural a base de hierbas, me sorprendió mucho cuando vi el testimonio, y también tengo que ponerme en contacto con el médico herbolario (Dr. Ogala) en su correo electrónico, que la señora recomendó a cualquier persona que también pudiera necesitar ayuda. Estoy muy agradecido con este hombre porque me ha devuelto la salud y me ha vuelto una persona feliz. Cualquier persona que pueda estar enfrentando el mismo problema debe comunicarse con el Dr. Ogala por correo electrónico: ogalasolutiontemple@gmail.com o WhatsApp +2348052394128

Juan Gomez dijo...

Todavía no puedo creer que no sé por dónde empezar, mi nombre es Juan, tengo 36 años, me diagnosticaron enfermedades de herpes genital, perdí toda esperanza en la vida, pero como cualquier otro, todavía buscaba un cura incluso en Internet y ahí es donde conocí al Dr. Ogala. Al principio no podía creerlo, pero también me sorprendió después de administrarle algunos de sus medicamentos a base de hierbas. Estoy muy feliz de decir que ahora estoy curado. Necesito compartir este milagro. experiencia, así que les digo a todos los demás con enfermedades de herpes genital, por favor, para una vida mejor y un medio ambiente mejor, comuníquese con el Dr. ogala por correo electrónico: ogalasolutiontemple@gmail.com también puede llamar o WhatsApp +2349123794867

Unknown dijo...

Fui rechazada por mi esposo después de 10 años de matrimonio. Él nos dejó a mí y a nuestros hijos sufriendo con poco o ningún ingreso. En el trabajo, una amiga me contó sobre el Dr. Ilekhojie y cómo la ayudó a reconciliarse con su ex marido. Me acerqué a él y me confirmó que una mujer había hechizado a mi esposo y prometió romper la magia oscura utilizada en mi esposo y asegurarse de que regrese a casa. Le creí y confié en él para romperlo y ayudarnos a reconciliarnos porque las cosas eran muy difíciles sin mi esposo y eso estaba afectando a nuestros hijos. Avance rápido hasta ahora, mi esposo está de vuelta en casa con nosotros y las cosas están mejorando gradualmente y estamos en paz. Busque ayuda del Dr. Ilekhojie y obtenga soluciones. Su correo electrónico: gethelp05@gmail.com o Su número de WhatsApp: +2348147400259

Unknown dijo...

Mi esposa y yo siempre estaremos agradecidos al Dr. Ilekhojie por su divina intervención en nuestras vidas. Mi esposa y yo huimos de nuestro país hace unos años. Llegamos al extranjero y la vida no era fácil y necesitábamos más fondos para pagar nuestras cuentas. Mi esposa investigó un poco en línea para obtener ayuda para ganar la lotería y recibió recomendaciones creíbles de su jefe para comunicarse con el Dr. Ilekhojie, quien reparte los números ganadores de la lotería con su ritual de buena suerte. Nos pusimos en contacto con el Dr. Ilekhojie, quien nos informó sobre el proceso que acordamos realizar de inmediato. Después de realizar el ritual de buena suerte, compramos un boleto en la lotería de la Fundación de Investigación del Hospital y lo jugamos tal como el Dr. Ilekhojie nos indicó con los números que reveló. Con 2 días, ganamos un apartamento de 3 habitaciones y un monto en efectivo de $700,000. Nuestras vidas cambiaron en una semana y, tal como nos indicó el Dr. Ilekhojie, el 30 % del importe se envió a cualquier residencia de ancianos para ayudar a pagar la atención de los abandonados. Puedes comunicarte con él y ver qué pasa. Llame/envíe un mensaje de texto al +2348147400259 o envíe un correo electrónico: gethelp05@gmail.com