Gestión privada de la sanidad pública: la banca siempre gana.

"Probablemente les sorprenda, pero los ingresos del lado público son más rentable que los del lado privado"

Así de claro se mostraba hace unos meses el Consejero Delegado de Fresenius, la empresa que había comprado Quirón Salud, haciendo gala de sinceridad y clarividencia al mostrar la sanidad privada en nuestro país como un proceso de parasitación de la sanidad pública.

Hoy es el gobierno de la Comunidad de Madrid (Partido Popular) junto con Ciudadanos quien nos nuestra que lo que decía el señor de la frase anterior es totalmente cierto.

Fuente: Acta Sanitaria.

Desde que en 2012 el Partido Popular intentó privatizar la gestión de 6 hospitales en Madrid y de unos cuantos centros de salud, el debate sobre la gestión privada resurgió (recordemos que esto viene de bastante antes, de 1997 al menos) e hizo que muchxs escribiéramos abundantemente sobre ello.

Cuando se habla de los modelos de gestión privada de la sanidad pública se habla de muchas cosas:

1. Por un lado se habla de resultados en salud o de cómo se afecta la equidad, estando bastante establecido que la gestión privada de la sanidad no aporta mejoras en salud y además puede poner en riesgos, según sea el modelo de asistencia sanitaria y la organización territorial de los centros sanitarios, la equidad en el acceso a la asistencia
2. Los aspectos económicos son los segundos que salen a colación, haciéndose comparaciones según estudios de evaluación económica y mostrándose que, desde una perspectiva social, no parece nada justificado ampararse en la eficiencia para defender la gestión privada de centros públicos.

Sin embargo hay un aspecto por el que, desde la perspectiva del financiador público, debería renunciarse a la privatización de la gestión de centros sanitarios privados: la gestión del riesgo.

El modelo actual más utilizado de gestión privada a nivel hospitalario es el modelo PFI (Private Financing Initiative o Iniciativa de Financiación Privada), según el cual una empresa privada (un conjunto de empresas privadas, que como buena historia que es, también aquí tiene que tener algún papel una constructora) construye un hospital y a cambio se le concede la gestión (también llamada explotación) de sus servicios clínicos y no clínicos durante un periodo de tiempo (20 años en principio) a cambio de un dinero anual por habitante (la llamada cápita).

La justificación que se da desde las personas que creen que los modelos PFI molan y que deberíamos expandir su uso es que se permite poner a disposición de la población nuevas infraestructuras sin incurrir en incrementos del gasto público, haciendo una transferencia del riesgo financiero que supone una inversión de este tipo y a cambio de un gasto más o menos fijo en concepto de cápita. Además, los gastos en los que se incurría en estos contratos no computaban, en teoría, en el déficit público, de modo que parecía una estrategia win-win así contada.

La realidad es que, por un lado lo de que no compute como deuda acabó siendo mentira puesto que a la hora de la verdad pudimos ver cómo la troika le dijo a Portugal que la vinculación y el anclaje que suponían los contratos de sus modelos PFI eran de tan calado que debían computar en el déficit. Por otro lado, y más importante, no existe ninguna transferencia de riesgo.

Cuando Ribera Salud o la Fundación Jiménez Díaz (esta última con un modelo diferente) han necesitado un rescate o un cambio en la cápita, se ha hecho; los centros sanitarios y los contratos firmados para su gestión cumplen la máxima de TOO BIG TO FALL (DEMASIADO GRANDES PARA CAER) y tienen un elevado nivel de blindaje a nivel contractual.

Y esto ¿qué tiene que ver con la subida presupuestaria tan diferente entre centros públicos y centros privados? Resulta que el cierre maravilloso de la falta de transferencia de riesgos está en que el beneficio de los centros de gestión privada está bien blindado por la vía contractual; aunque los pliegos no gozan de la transparencia que debería desearse dentro de la gestión de un servicio público, sí que se sabe que, por ejemplo, el acuerdo de financiación del hospital de Valdemoro (gestión privada) incluía una financiación anual incremental del IPC+2 puntos. Es decir, con los hospitales de gestión pública directa se haría lo que fuera, recortando si fuera preciso para cuadrar las cuentas, pero la financiación de los centros de gestión privada quedaba bien cubierta a muchos años vista.

Privatizar la gestión de la sanidad pública supone transferir el poder de planificación, control y gestión a empresas privadas sobre las cuales las administraciones públicas no tienen apenas capacidad de actuación.

Eso es precisamente lo que debería hacer que se dejaran atrás debates sobre la no inferioridad o la inferioridad de uno u otro modelo y se apostara por una gestión pública efectiva, segura, eficiente, que rinda cuentas y que se atraviese de las herramientas de control democrático propias de los servicios públicos de una sociedad que también lo sea.

Por cierto, el gasto en hospitales de gestión privada crece un 6.1%, el de los hospitales de gestión pública un 2.5%... y el de la Atención Primaria un 2.2%... se hable de lo público o de lo privado, la atención primaria siempre pierde.

Sanidad y privatización: los caminos de vuelta.

En España siempre nos hemos vanagloriado de nuestro sistema público de salud, enfatizando lo de público y sin entrar demasiado a desgranar cómo de público era realmente y cuáles eran las derivas por las que transitaba en lo que respectaba a la titularidad pública o privada de su gestión/provisión, su financiación, su control y su propiedad (que son los cuatro aspectos que se suelen analizar al hablar de lo público y lo privado en sanidad).

El año 1997 puso un hito en la entrada de las empresas privadas en el sistema sanitario público, con la aprobación de la Ley 15/97 de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud (apoyada de todos los partidos políticos que por entonces estaban en el congreso de los diputados salvo Izquierda Unida y el BNG) se abrió la puerta a que empresas privadas pudieran gestionar servicios sanitarios públicos, y poco después la Generalitat Valenciana concedió a la Unión Temporal de Empresas Ribera Salud la gestión del Hospital de La Ribera, y con ello dio el pistoletazo de salida al denominado "Modelo Alzira".

El Modelo Alzira se ha utilizado como paradigma de lo que hacer y de lo que no hacer dependiendo del signo político de quien lo juzgara, pero una de sus características fundamentales ha sido su opacidad (como resaltó un informe del National Health Service que lo evaluó para valorar qué podían introducir de este modelo dentro de su sistema sanitario) tanto en lo contractual como, fundamentalmente, en la evaluación de sus resultados en salud; a este respecto conviene leer a Meneu y Peiró en este artículo de Nada Es Gratis donde exponen un estudio de evaluación llevado a cabo por su parte hace pocos años).

Desde finales de los años 90 la introducción de criterios empresariales en la gestión de las instituciones públicas (gerencialismo) se ha expandido por todas las Comunidades Autónomas, en algunas dentro de la gestión pública (como el caso de Andalucía, utilizando las Empresas Públicas o las Unidades de Gestión Clínica como formas de expansión del gerencialismo dentro de la gestión pública) o mediante el desarrollo de formas privadas de gestión (siendo la Comunidad de Madrid y Cataluña auténticos parques temáticos de formas de gestión sanitaria con inclusión de la empresa privada). Tras ese periodo de expansión hubo una cierta estabilización en lo que a las formas de gestión se refiere (especialmente tras los intentos fallidos de privatización de la gestión de 6 hospitales públicos en Madrid) y en los últimos tiempos empezaron a tomar fuerza las iniciativas de reconversión a fórmulas de gestión pública de algunas de las entidades cuya gestión se privatizó. [*Recomendamos este artículo de AMF y este de FMC sobre modelos de gestión, así como este texto de Diagonal sobre lo expuesto por el grupo de Auditoría Ciudadana de la Deuda en Sanidad]

¿Y el Modelo Alzira? Pues ese modelo, emblemático porque la empresa Ribera Salud no solo gestionaba el hospital de la zona sino también los centros de atención primaria (todo sea dicho, puestos a gestionar algo, al menos que te dejen gestionar también la puerta de entrada a lo que gestionas), parece que está llegando a su fin. La Generalitat Valenciana ha mostrado su firme propósito de pasar los centros del modelo Alzira a la gestión pública, y lo más probable es que sea la fórmula de la empresa pública la que sea más beneficiosa no solo para la institución pública sino especialmente para los/as trabajadores/as que desempeñan allí sus labores.

Contra esto la empresa gestora lleva tiempo intentando moverse y ha convocado una jornada donde defenderá su gestión y vendrá a decir que el entramado jurídico para la reversión de la concesión es muy complejo y que no ha lugar a ello. 

Seguramente también dirán que hay que desideologizar la política sanitaria, que en los tiempos en los que la iniciativa privada aumentaba su cuota de mercado en la gestión sanitaria de los servicios públicos todo era técnica aséptica desprovista de valores, sin injerencias corruptelares y por el bien de la población, no como ahora que la sanidad se ha teñido de ideología contra el bien de los pacientes y del capital (o algo así).

En los centros gestionados por empresas privadas se han hecho (y se hacen) cosas maravillosamente bien. Mejor que en los gestionados de forma directamente pública. También se han hecho (y se hacen) cosas tremendamente mal. Peor que en los gestionados de forma directamente pública. Pero la tendencia de la que hablamos no va de eso; va de que mientras a nivel macro (Unión Europea) se tejen redes que protegen la iniciativa privada en la gestión de los servicios públicos, en nuestro país hay una fuerza creciente (en lo social, y tal vez también en lo político) que piensa que los servicios públicos han de ser gestionado desde lo público o, mucho mejor, desde lo común, y que las empresas con ánimo de lucro parecen quedar notablemente lejos de ese objetivo.

Gestión clínica: de la fábula al paisaje.

Aceptado temor, de F. Caro.

En sanidad hay muchos conceptos cuyo uso repetido y en circunstancias diversas los ha convertido en poco útiles para protagonizar un debate. La privatización posiblemente sea uno de esos conceptos, manoseado por todos lados (en lo que Laclau tal vez llamaría una flotabilización del significante privatización, a lo que nosotros no acabamos de verle nada bueno)... en los últimos años, otro de esos conceptos manoseados es la gestión clínica.

La gestión clínica es un modelo de manejo de la actividad clínica y de gestión por el cual los profesionales sanitarios pasan de ser meramente clínicos a encargarse también de la gestión de los recursos que utilizan. Descrito esto de la forma más aséptica posible, el término gestión clínica se ha convertido en un escenario de batalla que parece ser una continuación de la disputa en torno a la privatización de la gestión de hace unos años. [merece la pena leer este post de Jordi Varela]

Para algunos movimientos sociales (CAS-Madrid, FADSP) la gestión clínica es una forma más o menos embrionaria de privatización de los servicios de salud. Para algunas instituciones (Junta de Andalucía, por ejemplo) la gestión clínica ha sido la manera de guíar la estructura de su organización desde hace más de 10 años; para otras, como el Ministerio de Sanidad actual, la gestión clínica es la tabla de salvación a la que agarrarse cuando se les increpa diciéndoles que no realizan ninguna reforma estructural en el sistema. Esta diferencia de conceptos la ilustró bastante bien Gladys Martínez en Diagonal, en un artículo donde se recogían unas declaraciones de uno de nosotros diciendo:

"La gestión clínica, como concepto, puede ser alternativa, e incluso contraponerse, a la privatización de los centros, que conservarían una gestión pública directa pero con un modelo organizativo más descentralizado, con mayor autonomía, pero como método se puede pervertir"

Un año después de esa frase seguimos pensando lo mismo. La gestión clínica puede ser utilizada como un modo de autogestión que facilite la difusión de la innovación desde abajo; por contra, también puede utilizarse como un mecanismo de control de la actividad y del uso del presupuesto, haciendo una manipulación economicista de un modelo de organización.

El documento recientemente publicado por el Ministerio de Sanidad no es aséptico, y mediante el borrador del Real Decreto por el que se fijan las bases para la implantación de las Unidades de Gestión Clínica en el ámbito de los Servicios de Salud (enlace al pdf) nos deja algunas claves que merece la pena comentar para ver de qué manera el Ministerio toma partida en su forma de interpretar la gestión clínica.

1. Si la gestión clínica sirve para algo es para que las unidades de gestión clínica (UGC en adelante) puedan implicarse en la contratación de sus trabajadores/as, destinando más dinero a contrataciones de personal que a productividad u otros capítulos de gasto si lo vieran necesario; sin embargo, en España esto no ha sido así en ningún caso. El borrador de las UGC deja fuera por completo el aspecto de selección de los/as trabajadores/as, de modo que las unidades se convierten en meras peticionarias que dicen "quiero que me contrates a más gente", sin ser capaces de gestionar en absoluto a ese respecto.
2. Tanto en el ámbito de gestión de profesionales como en la inversión en infraestructuras, las UGC no se comportan con ningún grado de autonomía, sino que podríamos afirmar que son Unidades de Petición Clínicas, no pudiendo gestionar, sino simplemente identificando necesidades y elevándolas a los órganos directivos para que estos decidan, entrando en un peligroso juego en el que aquellas UGC con poder de negociación -ya sea por tener capacidad de manejar listas de espera quirúrgicas, por relaciones de poder localmente singulares, por influencia de jefes de unidad,...-.
3. Niega, en un ejercicio de singular redacción, la posibilidad de que al constituirse una unidad esto pueda llevar consigo un aumento del personal trabajando en ella. La redacción del texto es la siguiente:
• "La creación de Unidades de Gestión Clínica responderá a los principios de agregación eficiente de equipos profesionales, simplificación de la organización y superación de la fragmentación por lo que, en ningún caso, su creación supondrá incremento de puestos de trabajo y aumento de estructura o de costes."
4. Durante el documento se insiste en repetidas ocasiones en la relación de la gestión clínica con dos aspectos fundamentales: 1) el control presupuestario y 2) la incentivación económica de las personas que trabajan en las Unidades de Gestión Clínica.
5. En la parte de exposición de motivos de la ley se puede leer lo siguiente "El reto al que se intenta hacer frente mediante este Real Decreto consiste en conjugar, la calidad de un sistema sanitario capaz de arrojar estas cifras de actividad, con la disciplina presupuestaria. Es ante este reto donde surgen las nuevas herramientas de gestión".

En resumen, el Ministerio de Sanidad ha publicado un borrador de Real Decreto en el que manifiesta que va a utilizar la gestión clínica como estrategia de control presupuestario. Por ese camino vamos mal, porque es una herramienta que no sirve para eso si no es mediante la introducción atolondrada de mecanismos gerencialistas que ven en la asistencia sanitaria un recurso y no un derecho.

Este Real Decreto será, una vez más, la escenificación de una batalla del lenguaje que volvemos a perder, no sabiendo ya si queda algún recorrido para que estrategias de autogestión, autoorganización e innovación interna sean posibles en el corto plazo, o si la destrucción desde arriba de los aspectos genuinamente positivos de la gestión clínica han dinamitado esa posibilidad por unos cuantos años.

Como dice el poema que encabeza este texto, "porque deshechos / ya los mitos / regresé de la fábula al paisaje / y una parte de mi / hizo preguntas" ... la fábula de la gestión clínica lleva casi dos décadas buscando una moraleja contraria a lo que nos muestra el paisaje... y, claro, nos hacemos preguntas.

La sanidad en Madrid: ¿y Ahora qué?

Hace dos meses publicamos un texto sobre los retos de futuro del gobierno andaluz en temas de salud. Hoy, tras las elecciones del pasado domingo queremos hacer algunas anotaciones en relación al escenario sanitario y de salud de la Comunidad de Madrid.

La gestión privada: ¿batalla abierta?

En el año 2012 el gobierno de la Comunidad de Madrid abrió la batalla sobre la gestión privada de centros sanitarios públicos. En realidad ésta era una batalla abierta muchos años antes -dentro de 2 años se cumplirá el vigésimo aniversario de la famosa Ley 15/97-, pero una notable incapacidad comunicativa mezclada con las ansias de introducir los tentáculos de la iniciativa privada de forma atolondrada y masiva llevaron a que se librara uno de los pulsos sanitarios más notables de los últimos años.

Siguen sin existir pruebas de que la gestión privada de los centros sanitarios públicos sea más efectiva, más segura, menos costosa o más eficiente, mientras que se acumulan los episodios de vinculación entre los dirigentes políticos que otorgan las concesiones y las empresas que las reciben, así como las muestras de que los contratos firmados suponen un blindaje durante décadas tanto del manejo como, sobre todo, de la financiación de dichos contratos.

Además, los contratos con incrementos de financiación interanuales vinculados al IPC (IPC + X puntos) suponen un freno total a los posibles planteamientos de reordenamiento del sistema sanitario en base a una integración sociosanitaria y transferencia de fondos desde lo médico a lo social.

La falta de músculo económico en la sanidad madrileña.

La sanidad madrileña viene de un modelo de ladrillazo sanitario mediante el cual Esperanza Aguirre (y su gente) promovieron un discurso en materia de salud muy sanitariocéntrico y, a su vez, tremendamente centrado en la construcción de nuevas infraestructuras sanitarias en cada pueblo donde pudiera resultar electoralmente rentable.

Para hacer frente a este enorme incremento de la inversión se hizo uso, en varias ocasiones, de los modelos PFI, según los cuales una empresa privada se encargaba de la construcción a cambio de un canon y la explotación de los servicios no clínicos del hospital durante XX años. Esto supone, para el político que tenga una visión cortoplacista y muy reducida, una estrategia win-win: se pueden ofertar a los ciudadanos centros sanitarios a coste cero (obviamente no es a coste cero... casi nada es a coste cero) en el corto plazo mientras que para las empresas concesionarias sirve para entrar en un campo de inversión no tan lastrado por los ciclos de la construcción en España y que además tiene la red de seguridad de lo público, asegurándose un negocio redondo.

Esto ha dibujado en la Comunidad de Madrid una situación dantesca en dos aspectos fundamentales:

1. Un futuro a largo plazo hipotecado con las empresas que ostentan los contratos de los modelos PFI (y de los nuevos modelos PPP), de modo que si se quiere redistribuir gasto desde atención hospitalaria a cualquier otro sector se tendrá que hacer detrayendo los fondos de los centros de gestión pública -con lo que esto puede suponer, además, en el análisis comparativo del desempeño entre centros públicos y privados a posteriori-.
2. Un corto plazo de insuficiencia financiera porque la liquidez existente -poquita, porque la infrafinanciación sanitaria del conjunto del estado no es ajena a Madrid- se ha gastado en infraestructuras de dudoso aporte de salud para la población (habrá de todo, pero la falta de planificación ha sido la gran tónica de los últimos años sanitarios en Madrid).

La Comunidad de Madrid se sitúa por debajo de la media tanto en gasto sanitario por habitante como en gasto sanitario como parte del Producto Interior Bruto (PIB). Para hacer frente a este problema es necesario incrementar esta partida. No es algo que se pueda realizar a coste cero, por mucho que haya un recorrido de eficiencia que se pueda comenzar. El hecho de que en las partidas presupuestarias de educación la situación sea similar (o incluso peor) hace presagiar que se trata más de un hecho estratégicamente intencionado que de un error que se plantee ser subsanado.

La desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.

Si el camino de la recapitalización de la sanidad madrileña no se pretende recorrer, tal vez la apuesta vaya por otro lado. Dado que uno de los posibles gobiernos más probables parece uno del Partido Popular con mayor o menor permisividad de Ciudadanos, no sería descartable que se rescatara una medida impulsada por el Partido Popular en alguna Comunidad Autónoma (Baleares, por ejemplo) y que Ciudadanos ha llevado en alguno de sus programas electorales: la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.

Este tema, muy tratado por aquí en alguna otra ocasión, nos parece fundamental por lo que supone a la hora de ahondar la incapacidad de las Comunidades Autónomas para financiar su sanidad... nos gusta especialmente el párrafo de Vicente Ortún que copiamos (de nuevo) a continuación:

“La desgravación fiscal del seguro voluntario de salud resulta difícil de sostener en la medida que existe un seguro obligatorio financiado públicamente, que la disminución del coste público que supone tener un seguro duplicado no es contrastable, y que además la desgravación distorsiona las decisiones individuales e introduce inequidad porque no todos tendrán acceso.”

La tensión municipalista: Comunidad y Ayuntamientos.

La previsible llegada a la alcaldía del Ayuntamiento de Madrid de Ahora Madrid puede suponer la coexistencia en la Comunidad de Madrid y el Ayuntamiento de dos fuerzas no ya de signos ideológicos distintos, sino incluso de concepción de la finalidad de las instituciones y sus modelos de participación.

A nivel de salud esto puede ser especialmente relevante. Los ayuntamientos pueden ser el terreno donde se desempeñe una función de promoción de salud y fomento de la visión de activos en salud fundamental, incluyendo la salud como eje de todas las políticas... pero esto será complicado si no existe cierta coordinación y sintonía con los planteamientos del sistema sanitario de la Comunidad de Madrid.

La colaboración entre ambos niveles puede ser fundamental a la hora de disminuir las desigualdades sociales en salud y ayudar a que los servicios públicos tengan esa función de reducción de la ley de cuidados inversos que nunca deberían abandonar. 

Existen muchos otros aspectos clave; probablemente la recuperación -o no- de las colaboración entre trabajadores/as sanitarios/as y las instituciones sea uno de los aspectos más reseñables, pero existen muchos otros que iremos tratando aquí antes o después.

[Desde aquí, terminamos no sin antes mandar un fuerte abrazo a Javier Barbero, Mónica García y Carmen San José, compañeros sanitarios que inauguran su labor en las instituciones de Madrid... ¡muchos ánimo!]

Acompañantes de copago.

En varios medios de comunicación hemos leído que varios hospitales concertados de Cataluña han instalado "butacas con copago" para las personas acompañantes de los/as pacientes ingresados/as, de modo que éstas deben pagar 5 euros por noche para poder reclinarlas. Esta es una iniciativa en la que el Hospital Clinic de Barcelona ya había dado sus primeros pasos hace un par de años.

Simplemente, a modo de entrada dominicotardía, queríamos comentar 4 puntos más allá del "no al copago" a este respecto.

1. Cualquiera que haya pasado unos días en un hospital ha podido saber de historias de personas ingresadas y sus acompañantes que muestran que poner barreras al acompañamiento es poner barreras a lo más básico de las relaciones personales y de apoyo entre una persona enferma y su entorno. Un clásico en las plantas de los hospitales son las parejas de septa/octo-genarios acompañándose mútuamente y sin otra red social que ellxs mismxs (con independencia de que el hecho de que solo se tengan el uno al otro nos puede parecer una barbaridad, eso forma parte de otro debate).

2. La estructura de trabajadores/as en el sistema sanitario español hace que la proporción de personal médico dentro de las plantillas de los hospitales (y centros de salud, pero estamos con los hospitales) sea muy elevada con respecto a otros países de nuestro entorno -y con sistemas similares al nuestro-. Esto hace que tanto el personal de enfermería como el auxiliar de enfermería no sobre, precisamente. Comentar aquí esto tiene relevancia porque en los hospitales las personas (mujeres, generalmente) que acompañan desempeñan un papel fundamental en los cuidados y la atención a los pacientes ingresados. La presencia de personas acompañando a los pacientes ingresados (justificada, entre otras cosas, por unas características culturales que siguen dando a lo familiar y la tribu un papel bastante central) permite que los centros hospitalarios se puedan seguir manteniendo con unas cifras de profesionales de cuidados muy por debajo de las necesidades que asegurarían una atención segura. La presencia de acompañantes es muy probable que AHORRE dinero al sistema sanitario si se analiza desde una perspectiva global (nadie gasta al día 5€ en agua del cuarto de baño o en desgaste de la butaca, que deben ser los únicos servicios de los que goza "gratuitamente" a día de hoy una persona).

3. El poder estar acompañado/a cuando se está ingresado/a en el hospital podría considerarse, hasta ahora, una prestación libre de copago (contando conque los costes indirectos de pérdida de salario y productividad los estuviéramos dando por omitidos). Este tipo de medidas llevan la mercantilización de la asistencia sanitaria a un nivel antes no explorado: los familiares de las personas ingresadas y las actividades de alta carga emocional. Cinco euros al día es muy superior al tope de 8 o 18 euros por paciente que está instaurado en la prestación de medicamentos vendidos en oficina de farmacia o que el 10% que se quería instaurar en la farmacia hospitalaria ambulatoria. Una barbaridad con alta carga de inmoralidad.

4. Los hospitales que se comentan en la noticia son hospitales CONCERTADOS. Es decir, hospitales por cuya atención las instituciones públicas pagan un dinero acordado en un contrato. Si a la ausencia total de transferencias de riesgos financieros y a la imposibilidad de gestionar el dinero público de los conciertos por estar estos blindados por unas condiciones contractuales muy bien diseñadas (bien para la empresa privada, claro) empezamos a añadir barrabasadas de este tipo, no hacemos más que seguir añadiendo -más y más- argumentos contra el sinsentido de dejar en manos privadas un servicio público fundamental, cuya gestión privada no aporta ni resultados en salud, ni menores costes, ni mayor calidad democrática en el control de sus actividades ni, como vemos, confort en ningún aspecto.

De la eventualidad eterna al despido fugaz: Servicio Andaluz de Salud.

Y llegó el caos a la sanidad andaluza, y esta vez lo hizo en dos actos. El miércoles Susana Díaz anunció a bombo y platillo que los eventuales estructurales (alguna vez habrá que prestar la suficiente atención a este concepto, cumbre del oximoron en la gestión de profesionales) que tenían contrato al 75% de jornada pasarían el día 1 de marzo (21 días antes de las elecciones andaluzas, casualidad) a contrato al 100%.

Como se puede observar en la imagen, el anuncio que hizo por twitter dejó un reguero de palmadas en la espalda y felicitaciones por haber consumado un proceso de quítame-y-luego-dame que podríamos resumir de la siguiente manera:

1. Coges a un grupo de trabajadores con contratos eventuales y les recortas un 25% de su contrato y su salario.

2. Esos trabajadores te la montan y empiezan a llevarte a los juzgados no ya por eso sino porque has abierto la caja de Pandora y ahora te va a tocar cargar con las ilegalidades que llevas manteniendo durante años.

3. Te atemorizas y dices "venga, va, que a los que la justicia daría la razón -por otro motivo- si me denunciarais os voy a devolver el 25% que os he recortado durante unos años, y lo voy a hace 21 días antes de las elecciones autonómicas, cuando antes de haber convocado dichas elecciones dije que era algo que solo se podría hacer a lo largo del año".

4. Lo cuelgas en twitter y una horda de susaners corre a aplaudir... .

Este episodio simplemente parecía la instrumentalización política de la gestión de profesionales sanitarios, con un sobredimensionamiento del efecto real de las medidas adoptadas (siempre se evitaba hablar de qué iba a pasar con los eventuales no estructurales, así como se huía de toda reflexión en torno a la ilegalidad de mantener como eventual en el mismo puesto de trabajo a una persona durante más de 18 meses). Sin embargo, el jueves llegó la escena dantesca de esta película. Dos días antes de comenzar los nuevos contraros -no los del 100%, sino el preámbulo al 75% que tendría lugar durante el mes de febrero- el Servicio Andaluz de Salud decidió que era un buen momento para, mediante el uso de una bolsa de trabajo injusta -nunca se vieron dos personas baremadas de igual forma a pesar de presentar los mismos méritos- y claramente ineficiente, se tomaron los listados del año 2011 para empezar a llamar a la gente y ofrecerle puestos de trabajo que hasta entonces habían sido ocupados -incluso durante 9 años- por otros profesionales. [esta noticia de El Mundo lo cuenta bastante bien]

No solo se incumple la legislación vigente condenando a la eventualidad eterno-estructural a muchos trabajadores y trabajadoras, sino que además se aprovecha esa situación de precariedad e inestabilidad para desplazarlos de sus puestos de trabajo -que deberían ser indefinidos desde hace meses o años en muchas ocasiones- y generar un verdadero problema de organización y de prestación de la asistencia sanitaria.

El Servicio Andaluz de Salud es un claro ejemplo de concepción de sus trabajadores como recursos humanos y no como profesionales, algo propio de los sistemas que se van conformando para parecer bonitos hacia fuera aunque estén podridos por dentro. Sin cuidar a los profesionales no puede existir una asistencia sanitaria de calidad y, sobre todo, es imposible introducir ningún tipo de cambio o de mejora porque, en el sistema sanitario, al fin y al cabo son lxs profesionales quienes ejecutan todas las reformas que se puedan diseñar y los responsables últimos de que los servicios prestados sean de efectivos, seguros y de calidad.

Lo contaba Sergio Minué en su blog: el diseño del sistema sanitario actual -y de las últimas décadas- es el diseño en torno a una metáfora; la metáfora de la máquina. En una máquina se pueden dar indicaciones reproducibles e intercambiar unas piezas por otras sin que esto altere el funcionamiento de la misma; sin embargo, el sistema sanitario no es una máquina, sino un sistema adaptativo complejo con multitud de interacciones que acaban determinando el resultado final del mismo. Dentro de esas interacciones también entran las llevadas a cabo dentro de los equipos de profesionales, construidos a lo largo de los años de forma más o menos dinámica. Romper de un día para otro equipos completos de trabajo solo se puede concebir bajo la idea de que no importa quién esté ni las dinámicas de trabajo colectivo que se hayan generado, porque lo único importante es es trabajo mecánico, sistemático, individual y aislado que el trabajador vaya a desempeñar.

Otra puñalada más a la sanidad menos financiada de España en la comunidad con mayores desigualdades... otra puñalada más a la sanidad pública más Necesaria de nuestro país.

[Nota del autor: yo tengo mi contrato de MIR con dos años y pico por delante y no me he visto personalmente afectado por este baile de contratos... simplemente por aclarar. Para leer a los afectados de forma directísima, recomendamos entrar en la web de la Asociación de Eventuales del SAS]

El pensamiento positivo y el sistema sanitario: una relación que debe acabar.

Primera página del libro "Sonríe o muere", de B. Ehrenreich.

El cáncer de mama, ahora puedo decirlo con conocimiento de causa, no me hizo más bella ni más fuerte ni más femenina, ni siquiera una persona más espiritual. Lo que me dio, si es que a esto lo queremos llamar "don", fue la oportunidad de encontrarme cara a cara con una fuerza ideológica y cultural de la que hasta entonces no había sido consciente; una fuerza que nos anima a negar la realidad, a someternos con alegría a los infortunios, y a culparnos solo a nosotros mismos por lo que nos trae el destino.

Barbara Ehrenreich. "Sonríe o muere".

Lo-que-no-te-mata-te-hace-más-fuerte, ahora-lo-que-no-puedes-hacer-es-hundirte, es-fundamental-que-mires-al-futuro-con-optimismo, si-te-quieres-curar-lo-primero-que-tienes-que-hacer-es-dejar-de-llorar-y-pensar-que-vas-a-superar-esto. 

Esas frases, aliñadas con una buena dosis de simbología estereotipada (lazos rosas y diminutivos infantilizantes para ellAs, bigotes postizos y virilidad de todo a cien para ellOs) y un lenguaje épico propio de lo que sería la versión "para pacientes" de la medicina heroica que otras veces hemos criticado, forman los pilares del imaginario colectivo a la hora de afrontar enfermedades graves en nuestra sociedad.

Un aspecto común de estas respuestas hacia la enfermedad, encuadradas dentro de lo que se viene a llamar la "psicología positiva", que no es sino la formulación psicológico-revistera de una ideología que encumbra el individualismo y la responsabilidad individual por encima de cualquier ideal de bien común, es la creencia de que el individuo puede, mediante la educación de la voluntad, lograr aquello que desee, guiándose por un principio de atracción que vendría a decir que "lo positivo atrae a lo positivo".

Esta visión de la psicología positiva, que se puede mostrar como dominante en medios de comunicación y en los abordajes con los que una parte importante de la sociedad piensa que deben regir las respuestas individuales ante las enfermedades (y, en general, ante las adversidades de la vida) puede ser cierta y dar respuesta a los problemas de los grupos sociales más acomodados. Eso de que lo positivo atrae a lo positivo lo podemos ver claramente en el ámbito de la salud, donde la riqueza económica atrae la sensación de tener una buena salud y repele un buen número de enfermedades (o incluso la mortalidad prematura), pero a las clases más desfavorecidas es difícil que se lo apliquemos, especialmente en un país en el que el ascensor social parece que se averió hace tiempo y no tenemos quien lo arregle. La psicología positiva se convierte en el discurso dominante (en el afrontamiento social del cáncer de mama, por ejemplo) porque es la ideología de la clase dominante. 

Pero estas visiones de la sociedad con respecto a la enfermedad y su relación con la-forma-de-mirar-la-vida, ¿surgen de la nada o podemos pensar que nacen en el seno de un sistema sanitario que también compra ese discurso? Leamos este párrafo de Atul Gawande:  

Cuando uno está luchando contra un cáncer, una insurrección armada o simplemente un problema difícil en el trabajo, el espíritu de la época es decir que el pensamiento positivo será la clave -o "el Secreto"- del éxito. Pero a mí me parece que la verdadera clave es el pensamiento negativo: buscar, y a veces incluso esperar, los fallos.

Athul Gawande, "The power of negative thinking", New York Times, 1/05/2007. Citado en "Sonríe o muere", de Barbara Ehrenreich.

 Lo que describe Gawande acerca de "buscar, y a veces incluso esperar, los fallos" no se parece en exceso a la forma de funcionamiento dominante en el sistema sanitario. Un sistema en el que las voces críticas suelen ser marginadas de la estructura organizativa y de gestión está destinado a buscar la autocomplacencia en su forma de funcionamiento habitual, incentivando que los errores se escondan debajo de la alfombra y los logros (por pequeños y anecdóticos que sean) se publiciten dentro y fuera de la organización como si fueran auténticas revoluciones... revoluciones de cartón piedra que generan un ambiente constante de hiperactivación y falsa ilusión que impide ver que debajo de esas notas de prensa manchadas de caramelo se encuentran realidades sanitarias cubiertas de errores evitables y sufrimientos identificables.

El pensamiento positivo del que hablamos ha caracterizado la gestión (como disciplina académica -el management- y como forma de operativizar la maximización de resultados de una organización) de las últimas décadas, convirtiéndola en una pseudociencia al servicio de las clases dominantes. Es necesario, e incluso urgente, sacar ese pensamiento positivo del funcionamiento de las organizaciones sanitarias y reclutar un ejército de protestones que crean en un contrapeso al estilo de la máxima gramsciana de conjugar el pesimismo de la inteligencia con el optimismo de la voluntad". Porque cambiar el discurso dominante también es cambiar la organización al completo y empezar a mirar hacia "abajo" en ese ascensor social estropeado, dándole el protagonismo a aquellos a los que ahora la sociedad les dice que simplemente con su esfuerzo podrán: prosperar/evitar-enfermedades/curarse/whatever.

Fisiopatología del colapso sanitario. Capítulo 2015.

De forma totalmente imprevista el mes de enero comienza a mostrarnos imágenes de los centros sanitarios saturados, los pacientes hacinados (y casi apilados) en los pasillos de los servicios de urgencias hospitalarios e historias de personas a las que tardan eones en ser atendidas en Urgencias o pacientes que no tienen cita con su médico de familia hasta una semana después de pedirla (con suerte). ¿Es esto un despropósito? Sí. ¿Sabíamos que iba a ocurrir un aumento de demanda asistencial al empezar enero? Sí. ¿Creemos que el año que viene será distinto a éste? Probablemente sea peor.

Vamos a tratar de enumerar algunos de los mecanismos que influyen en el colapso de los servicios hospitalarios urgencias , como resultado final (y mediáticamente visible) de un cúmulo de decisiones en diversos puntos del sistema sanitario.

El acúmulo de pacientes en los pasillos de las urgencias se debe principalmente a que un servicio que ya de por sí suele trabajar al límite de su capacidad se ve desbordado por un incremento de la gente que acude a él, y una incapacidad de dar salida hacia las plantas de hospitalización a todas las personas que así lo requieren.

En la parte del incremento de demanda podemos identificar varios factores:

• Por un lado, tras el parón navideño (porque sí, en navidades se produce un parón navideño de funcionamiento en los centros de salud y en las consultas ambulatorias de los hospitales-) la Atención Primaria afronta la llegada de pacientes en el inicio de la epidemia gripal de cada año ofreciendo a los pacientes citas programadas a más de una semana vista en muchos casos. Una Atención Primaria que no puede atenderte en 24-48 horas no es más que un sistema de gestión de crónicos estables y personas sin patología. Al llegar a esa situación, los pacientes crónicos que se desestabilizan por la llegada del frío, la contaminación elevada o la infección respiratoria de vías altas complicada, acaban acudiendo a buscar asistencia a otro sitio.
• Como explicaba magistralmente Rafa Bravo, si bien hay 5 motivos por los que no deberías ir al médico si tienes un proceso gripal, hay uno que hace que no puedas eludir la visita a tu centro de salud. Las barreras burocráticas (inútiles) deberían eliminarse en todo momento, pero en fase de alta frecuentación se convierten en muros con importantes externalidades negativas tanto para la atención primaria como para los servicios de urgencias y los pacientes que acuden a ambos niveles asistenciales.
• Las cifras elevadas de contaminación favorecen la reagudización de procesos respiratorios y cardiovasculares no solo en el largo plazo sino también en el corto plazo (esto se estudió en España en el estudio EMECAM). En un año como éste en el que la contaminación está disparada justo en la época de inicio de la temporada de gripe, esto añade un factor extra de afluencia de pacientes a los servicios sanitarios.
• El frío. Las bajas temperaturas favorecen la agudización de algunas enfermedades crónicas. Además, nuestro país se encuentra entre los países de Europa en los que el invierno se salda con un mayor exceso de mortalidad. Al frío de la calle hay que añadirle el frío de las casas, especialmente el de aquellas casas cuyos habitantes no pueden encender la calefacción o la estufa porque no tienen dinero para pagar la factura de la luz o el gas. La denominada pobreza energética también tiene sus efectos sobre la salud de las personas.

En la parte de la dificultad para "dar salida" a los pacientes que precisan ingreso en el hospital nos encontramos con plantas de hospitalización que se intentan mantener cerradas hasta que no queda más remedio, lo cual suele suponer varios días (o semanas) de retraso en la toma de la decisión de volver a abrirlas, además de precisar personal para atenderlas. 

Como resultado de todo esto, y de la situación de vivir al límite que experimenta el sistema sanitario en los últimos años (puede parecer que siempre vivió al límite -la financiación mediante emisión de deuda así lo atestigua-, pero las restricciones presupuestarias de los últimos 3 años están logrando que vayamos un paso más allá en ese estrangulamiento de la sostenibilidad externa) nos encontramos con el colapso del sistema a múltiples niveles. Un colapso que no nos debería extrañar que fuera mayor año tras año porque no hay soluciones que frenen un deterioro con tintes acumulativos.

¿Qué hacer como respuesta? En el caso del Servicio Andaluz de Salud lo tienen claro, como se puede observar en la imagen: contratar más gente en los servicios de Urgencias hospitalarias.

Pero... ¿que hubiera poca gente trabajando en Urgencias era el problema? La gente que trabaja en esos servicios en esta época hace una labor titánica para atender en las mejores condiciones posibles a la avalancha de pacientes que tienen que atender, pero la capacidad de dichos servicios de urgencias se encuentra al límite durante una parte importante del año. Limitar los planes de gestión de los periodos de alta frecuentación a la contratación de personal de urgencias traduce que lo único que nos preocupa de esos periodos es que los medios de comunicación nos inunden con titulares del tipo "Las Urgencias se colapsan con esperas de hasta 15 horas", pero para la salud de los pacientes, la del sistema sanitario -y la de los propios profesionales sometidos a la presión asistencial de esta época del año- las medidas frente a las época de alta frecuentación hay que realizarlas de marzo a diciembre, justo cuando es necesario fortalecer un sistema que se asfixia cuando llega esta época, año tras año, planteándonos si tiene sentido ser más de trasplantes que de gripes.

No basta con echarle la culpa "a los virus", especialmente cuando la época de gripe aún no está atacando duramente, como se observa en la gráfica del último informe semanal del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España. Tan importante es tomar las medidas correctas como hacer un buen diagnóstico de la situación, porque creer que estamos a hombros de la epidemia gripal de 2014-2015 puede hacernos creer que "lo peor del año ya ha pasado" cuando claramente no es así.

Algunas cosas cuesta dinero hacerlas -aunque haya quien crea lo contrario-, y obtener un sistema sanitario en el cual los recursos profesionales y materiales no estén siempre al 200% de su capacidad es una de ellas -aunque también haya cuestiones de funcionamiento que se puedan y deban hacer sin un extra de recursos económicos-, y redunda no solo en la efectividad de los servicios prestados sino también en la seguridad de los mismos, permitiendo, además, que el sistema sanitario se reconcilie con unos trabajadores que vivimos el atender-con-la-lengua-fuera como una vía de desarrollo profesional lamentable y desmotivadora.

Jóvenes, atención primaria y urgencias: ¿nos adaptamos a los cambios sociales?

En el Reino Unido se llevan las manos a la cabeza porque cada vez hay más personas entre 18 y 34 años que utilizan los servicios de Urgencias y Emergencias como la puerta de entrada al sistema sanitario porque sus médicos de familia tienen unos horarios que no cuadran con su forma de vida. En el Guardian se hacen eco de un informe de la organización Citizens Advice donde además de hablar de los problemas de accesibilidad que tienen las personas entre 18 y 34 años con respecto a la Atención Primaria, también señalan que las personas en este grupo de edad presentan un menor nivel de satisfacción con sus médicos de familia que las personas de mayor edad.

En palabras del director ejecutivo de Citizens Advice: "Los servicios prestados por los médicos generales (GP, equivalentes a los médicos de familia en España)deben adaptarse a los estilos de vida del siglo XXI.Con muchos de los adultos jóvenes yendo a trabajar, puede ser difícil para ellos conseguir una cita con su médico general, especialmente a una hora que les convenga. Como consecuencia de esto, algunas personas están teniendo problemas para obtener la atención médica que necesitan".

¿Y en España... ocurrirá algo parecido? Sin ánimo de hacer un trabajo exhaustivo, hemos andado jugueteando un poco con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012 (ENS) (no con los microdatos) para ver qué información podemos obtener a ese respecto.

Visitas a Atención Primaria y Urgencias por edad.

En la ENS se pregunta si la persona encuestada ha acudido al médico de atención primaria en el último mes o a algún servicio de urgencias en los últimos 12 meses. Las respuestas según intervalo de edad se pueden observar en la siguiente gráfica.

No debemos comparar los datos entre las consultas de atención primaria y las de urgencias, dado que pertenecen a dos intervalos temporales distintos (4 semanas para atención primaria y 12 meses para urgencias), sin embargo sí que podemos observar cómo según nos centramos en edades más avanzadas se puede observar una mayor probabilidad de que la persona haya acudido al médico de atención primaria, mientras que la diferencia entre los diferentes intervalos de edad se muestra más suavizada en el caso de los servicios de urgencias.

Tenemos una atención primaria "pro-edad avanzada", cosa que ya podíamos prever. La duda es, ¿esto es debido a que la gente entre 15 y 44 años no la necesita o porque no puede acceder a ella?

Necesidad de asistencia médica y edad.

Otra de las preguntas que podemos encontrar en la ENS es acerca de haber necesitado asistencia sanitaria en el último año y no haber podido obtenerla, cosa que se representa en la siguiente gráfica.

Aunque existen ciertas diferencias en relación con el sexo, para poder interpretarlas tal vez habría que estudiarlas de forma expresa, dado que los tamaños muestrales que manejamos en la ENS pierden representatividad al desgajar la población por sexo y tramos de edad. Sin embargo, podemos intuir cierta diferencia entre la primera mitad de la gráfica y la segunda mitad, siendo la afirmación de haber necesitado asistencia y no haberla podido obtener más frecuente en los grupos de edad más joven.

[además, nos parece muy interesante cómo hombres y mujeres de "85 y más" se comportan de forma tan diferente a este respecto, pero eso se sale del post de hoy].

¿Por qué la gente no obtiene la asistencia que precisa?

En esta gráfica podemos observar la distribución de los motivos esgrimidos por aquellas personas que afirmaron no haber obtenido la asistencia que habían necesitado.

En ambos grupos (hombres y mujeres) la razón fundamental fue "había que esperar demasiado". Para ver si esa respuesta corresponde en mayor medida a las personas más jóvenes tendríamos que acudir a los microdatos de la encuesta (cosa que haremos en una futura entrega, probablemente).

Aunque estos tres gráficos generen más preguntas que respuestas, creemos necesario hacernos la pregunta de si lo que el periódico Guardian dice puede estar ocurriendo también en nuestro país. Con jornadas laborales precarias, horarios imposibles y, en ocasiones, improvisados, la existencia de una Atención Primaria con horario de oficina (y algunas tardes, más o menos dependiendo de la Comunidad Autónoma) es lógico pensar que este fenómeno pueda afectar a cierta población en nuestro país.

Si los estilos y condiciones de vida han cambiado en nuestro país en los últimos 30 años, tal vez la forma en la que prestamos los servicios sanitarios y la manera en la que tratamos de que la accesibilidad sea realmente uno de los pilares de la atención primaria (junto con la longitudinalidad y la polivalencia) también deba cambiar. La accesibilidad actual está pensada, mayormente, para satisfacer a aquellas personas con contratos estables, horarios laborales determinados (40hrs/semana) y a los jubilados (en cierto modo es la misma gente -contratos estables y entre 45 y 65 años para la que está pensada la política de recursos humanos de los servicios autonómicos de salud-), pero podemos estar perdiendo en el camino a aquellas personas que más están experimentando los cambios en los estilos y condiciones de vida propios de la sociedad actual. Si realmente identificamos esto como problema y no lo cambiamos, será la gente la que busque la asistencia en un modelo distinto.

El gorila invisible y el sistema sanitario.

En su libro El gorila invisible Christopher Chabris y Daniel Simons describen un experimento consistente en hacer a la gente ver el siguiente vídeo siguiendo las instrucciones de contar cuántos pases da el equipo vestido de blanco.

Una vez visto el vídeo, preguntaban a la gente cuál había sido el número de pases que habían contado y acto seguido les preguntaban si habían visto el gorila que había atravesado la pantalla, permaneciendo en ella durante 9 segundos. Aproximadamente la mitad de las personas que vieron el vídeo no repararon en la presencia del gorila y, además, se mostraban reacios a reconocer la posibilidad de no haberlo visto -una vez se les hacía ver su error-.

Como dice Daniel Kahneman en su libro Pensar rápido, pensar despacio:

El estudio del gorila ilustra dos hechos importantes relativos a nuestras mentes: podemos estar ciegos para lo evidente, y ciegos además para nuestra ceguera.

¿Existen esos gorilas en nuestro sistema sanitario? ¿Hay cosas que inexplicablamente no estamos viendo porque nuestra atención está puesta en ver cómo unas personas se pasan la pelota?

En sanidad, el equipo blanco dando pases sería aquello para lo que los trabajadores sanitarios reciben algún incentivo -más o menos formal-, mientras que el gorila son esos aspectos grandes, enormes, que siguen atravesando las consultas sin que nadie repare en ellos.

El ébola, la vacunación frente a la gripe, la gripe en sí, el control de la hemoglobina glicosilada de los pacientes diabéticos, el cribado de hipercolesterolemia en población adulta sin otras comorbilidades, las revisiones del niño sano, las enfermedadescrónicas -todo junto y una a una, sin mezclarlas- ..., todo eso son jugadores vestidos de blanco pasándose la pelota de unos a otros mientras todos los miembros del sistema sanitario se fijan en ellos y cuentan sus pases.

Los pacientes complejos (entendidos como aquellos en los que la interseccionalidad deja su huella), las personas sin hogar, los dolores múltiples sin causa orgánica identificable, los malestares, las cosas a las que no se puede dar respuesta en soledad pero sí en común, la participación real del individuo y la comunidad en el diseño y guía del sistema sanitario,... todo eso son gorilas que están ahí, pasan por delante de nosotros pero no los logramos identificar... y cuando nos dicen que no los hemos identificado simplemente decimos que era porque no estaban ahí.

[Recordamos que siempre queda gente que se da cuenta de que el gorila pasa por ahí... la gente del PACAP, por ejemplo... y su encuentro en noviembre --> http://www.pacap.net/pacap/ ]

Los horarios de los profesionales sanitarios y la mortalidad de los pacientes.

¿Cuántos médicos y médicas tiene que haber en un servicio de urgencias? ¿y en una planta de medicina interna? ¿qué criterio usamos para determinar el número que debería haber en un centro de salud? ¿y en una unidad especializada en patología coronaria?

La misma pregunta la podemos realizar para todas las categorías profesionales que trabajan en sanidad, siendo los grupos más estudiados el de medicina y el de enfermería.

Un artículo publicado hoy en la revista PLoS hace que nos hagamos estas preguntas. El texto, titulado "Asociación entre muerte por ictus y presencia el fin de semana de médicos especialistas y personal de enfermería: estudio de cohortes prospectivo multicéntrico". (enlace al texto completo y enlace a un comentario publicado en el mismo número de la revista).

El trabajo publicado compara la mortalidad por ictus en aquellas unidades especializadas en dicha patología de acuerdo con la presencia durante 7 días a la semana o durante menos días de médicos especializados en el tratamiento de dicha patología y de personal de enfermería de dicha unidad. Resumiendo, los resultados dicen que no se encontraron diferencias de mortalidad entre las unidades según el médico fuera 7 días a la semana o se ausentara algunos días (fines de semana, generalmente, claro), mientras que sí que se observó una diferencia significativa -tanto estadística como clínicamente- según el número de personal de enfermería que hubiera por paciente ingresado, observándose un gradiente de mortalidad (efecto dosis-respuesta) según el cual los lugares con mayor dotación de enfermería tenían una menor mortalidad que las unidades con menor dotación.

Cierto es que no existen estudios que nos digan el número mágico de personal de cada categoría profesional que tenemos que asignar cada día y cada hora a las diferentes unidades y servicios de un dispositivo sanitario, pero estudios de este tipo deberían llevarnos a pensar algunas cuestiones:

1. ¿Se tienen en cuenta este tipo de estudios sobre efectos de la organización de los profesionales a la hora de gestionar recortes de personal? Basándonos exclusivamente en este artículo, por ejemplo, si se decidiera recortar el apartado de personal de los fines de semana de una unidad de ictus, deberíamos hacerlo por la parte de las guardias de médicos antes que por la parte del personal de enfermería.

2. Se repite con insistencia que "el paciente es el centro del sistema", pero la grandísima mayoría de las unidades (en menor medida los servicios de urgencias intra y extrahospitalarios -que también-) funcionan con un régimen de horarios más parecido a una ventanilla de atención al cliente de un banco que a un servicio de demanda compleja y poco previsible en cuyos resultados finales interaccionan multitud de variables. Si quisiéramos tener en cuenta los datos que este (y otros) estudio nos dice, habría que romper en cierta medida con el sistema organizativo basado en un horario de oficina... ¿cómo llevar a cabo ese tipo de reformas si nos encontramos conque una parte importante de los profesionales sanitarios -y sus representantes- están en contra por motivos distintos a la consecución de la mejor práctica clínica?

3. Por otro lado, ¿qué estrategias se pueden llevar a cabo desde los servicios de salud para diferenciar los hallazgos estadísticamente significativos pero espúreos de aquellos que realmente tengan fuerza para impulsarnos hacia el cambio de organización? Los servicios sanitarios tienen tendencia a organizarse basándose en tres criterios: lo que hace el centro de al lado, lo que se hizo el año pasado y lo máximo que se puede hacer con el dinero que tengo; más allá de eso estaría bien impulsar investigaciones de este tipo cuya complejidad es elevada pero que reportan recomendaciones de gran utilidad.

Siempre se dice que "contratar a una persona más" es la última de las soluciones en las que un buen gestor debe pensar para solucionar un problema. Ampliando el marco de pensamiento tal vez deberíamos decir que "despedir a una persona" es la última de las opciones que un buen gestor debería plantear a la hora de reducir gastos.

Mientras damos con la combinación perfecta y las respuestas a las preguntas que han surgido, habrá que seguir haciéndose eco de estudios como este.

Sanitarios funcionarios o laborales: otra falacia del falso dilema

Fotografía propia. Cuesta del Observatorio. Granada.

Una de las discusiones que han copado los debates sobre gestión del sistema sanitario en los últimos años ha sido la relacionada con la titularidad de la gestión (pública o privada) de los centros sanitarios; más allá de los típicos conflictos entre lo público y lo privado y las reflexiones generales que se asocian a estos debates, en el caso de la sanidad hay una pregunta que subyace a este debate y que plantearon con claridad José Mª Abellán y Fernando I. Sánchez en su texto titulado "¿Por qué lo llaman gestión privada cuando quieren decir "desfuncionarización"?", publicado en el blog Nada Es Gratis hace un año; con independencia de que podamos estar más o menos de acuerdo con lo planteado en dicho texto, terminaban haciendo dos preguntas muy pertinentes:

¿por qué no avanzar en modelos de gestión directa (pública) que propicien un régimen regulatorio más flexible para el personal sanitario y la contratación de servicios, aprendiendo de las experiencias que han resultado ser más exitosas (los profesionales sanitarios parecen estar dispuestos a ello: aquí)? ¿Es necesario dar el salto a la gestión indirecta (privada y con ánimo de lucro) para explotar las ganancias que se derivan de un sistema de contratación y retributivo más favorecedor de la eficiencia, con los efectos distributivos que ello conlleva? ¿Por qué lo llaman gestión privada, cuando quieren decir “desfuncionarización”?

Generalmente, cuando se habla de las virtudes de la gestión privada de los profesionales sanitarios se hace desde una perspectiva basada en la comodidad del gestor para contratar, despedir e incentivar a sus trabajadores, planteándose un falso dilema entre la laboralización de los profesionales frente al funcionariado imposible de motivar y dirigir; en ese planteamiento se pierde un aspecto principal, mucho más importante que el de las comodidades de la dirección: la independencia profesional.

En el contexto sanitario que vivimos en nuestro país y que recientemente hemos vivido en Madrid, cabría preguntarse ¿habría sido posible la rebelión profesional -cristalizada en la llamada "Marea Blanca"- en un sistema con los profesionales sanitarios contratados como personal laboral -no estatutario-? ¿Es el "funcionariado" -en el caso de sanidad son estatutarios, no funcionarios- la mejor manera de asegurar que siga existiendo un grupo de contrapoder profesional que amortigüe los vaivenes políticos y obligue al consenso?

El valor de esa independencia ha de hacerse presente en los debates públicos pero también en las acciones profesionales de los funcionarios/estatutarios, ejerciéndola con firmeza ante situaciones de manifiesta injusticia como la exclusión del sistema sanitario de los inmigrantes indocumentados, por ejemplo.

¿Quiere esto decir que no hay que hacer ningún tipo de reforma en la función pública? En absoluto. La situación actual de la gestión de trabajadores en el Sistema Nacional de Salud dibuja un panorama preocupante que no parece captar la atención merecida por parte de los directivos de los distintos sistemas autonómicos de salud. Tradicionalmente existía una secuencia según la cual un trabajador jóven, una vez completado su periodo formativo -con independencia, prácticamente, de su categoría profesional-, pasaba por una serie de contratos eventuales hasta conseguir una interinidad y, con tiempo y mediante oposiciones una plaza fija; dicha secuencia se ha roto, existiendo en la actualidad un grupo de estatutarios profesionalmente blindados, un grupo menguante de trabajadores jóvenes -o no tanto- en fase de precarización, y una bolsa creciente de -yaquerríanellosser- trabajadores que ni siquiera pueden acceder al sistema sanitario para trabajar. Este crack en la secuencia de formación, desarrollo y relevo de los profesionales hace que se pierdan los valores como la independencia profesional (la renovación mensual de cnotratos no anima a la rebeldía en muchos casos) y fomenta que los trabajadores que se encuentran en situación de unirse al sistema sanitario público vean con buenos ojos cualquier estrategia diferente de gestión, con la esperanza de encontrar un hueco ahí.

El sistema sanitario lleva años olvidándose de sus trabajadores: les contrata y les paga, pero las interacciones con ellos son mínimas; tal vez, como decía José Ramón Repullo en la mesa de debate celebrada el pasado viernes en la Escuela Nacional de Sanidad, sea necesario instaurar mecanismos de evaluación periódica (anual, bianual...) semejantes a los instaurados en otros países de nuestro entorno, como forma de que la consecución de una plaza fija no suponga un incentivo negativo para la formación continua y la buen práctica clínica; además, tomar las riendas de la formación y desarrollo profesional de los trabajadores sanitarios ayudaría a que el debate no fuera "funcionariado frente a gestión privada de profesionales", sino que caminaríamos hacia cómo conseguir tener un cuerpo de profesionales independientes a los que mantener motivados y actualizados para que prestaran la mejor asistencia a sus pacientes y sus comunidades.

Las reformas de la Atención Primaria en el mundo y los retos pendientes.

Las reformas de la Atención Primaria en el mundo: experiencias, ejes y tendencias.

Características comunes a la mayoría de los procesos actuales de reforma de la Atención Primaria.

La Atención Primaria siempre se ha visto sometida a un proceso de constante reforma, pero en la actualidad confluyen algunos aspectos que hacen que las tensiones reformistas se vean intensificadas, tales como[i] 1) el incremento del gasto sanitario y las presiones para la organización eficiente de los sistemas sanitarios, 2) la entrada del mercado en la asistencia sanitaria y la tendencia de los sistemas de salud hacia una configuración que permita monetizar su actividad y 3) las exigencias sociales de que los sistemas de salud se configuren en torno al individuo y a la participación de las sociedades.

Partiendo de esos tres aspectos, se pueden identificar los siguientes retos a los que las diferentes reformas de la Atención Primaria están tratando de dar respuesta[ii]:

• Rápido desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación, así como de las tecnologías sanitarias.
• Incremento de las expectativas de los pacientes.
• Restricciones presupuestarias.
• Exigencias por parte de los profesionales sanitarios.
• Aumento de la multimorbilidad y la cronicidad.
• Fomento de la competitividad.

Ejes principales que determinan los diferentes modelos de reformas.

Para dar respuesta a los retos previamente formulados, los diferentes sistemas de salud han desarrollado reformas que, mayoritariamente, se desarrollan en los siguientes ejes:

• Eje de reformas organizativas: a este respecto podemos encontrar reformas que modifiquen la estructura de los dispositivos ya existentes, principalmente mediante la integración horizontal y vertical de dispositivos sanitarios, o bien una creciente segmentación de los proveedores de servicios, generando nuevas estructuras de prestación de servicios para atender a pacientes que anteriormente eran atendidos por otros dispositivos (por ejemplo, muchas de las estructuras de atención a pacientes crónicos).
• Eje de las relaciones laborales (contractuales) empleado-empleador y la forma de pago a los proveedores.
• Del funcionariado a la flexibilización de las relaciones laborales sin quitar estabilidad y longitudinalidad a la relación contractual: la rigidez de la relación contractual de los profesionales sanitarios estatutarios hace que los países que aún conservan esta forma de contratación (España, principalmente) busquen modelos que permitan unas relaciones más flexibles para incrementar la capacidad del sistema para reubicar a sus profesionales, así como para obtener otros modos de incentivar a sus profesionales. En el entorno actual de expansión del precariado como nueva clase social, el mantenimiento de la estabilidad laboral y la longitudinalidad de la asistencia sanitaria es uno de los mayores retos a los que se enfrentan los profesionales sanitarios y sus sindicatos a la hora de defender sus condiciones laborales a la vez que velan por los objetivos del sistema.
• Del pago por desempeño  al pago basado en el valor sanitario aportado: las experiencias de pago por desempeño han demostrado suponer una excesiva burocratización de la asistencia, acompañada de incentivos de dudoso contenido ético; la tendencia es avanzar hacia estructuras de pago que incentiven el valor sanitario aportado, pasando del proceso a los resultados.
• Eje de la definición de las competencias laborales según la categoría profesional: el tercer eje que hemos identificado es el que supone la redefinición de competencias entre las categorías profesionales que trabajan en Atención Primaria, de modo que se incremente la capacitación y adquisición de responsabilidades de todas las categorías profesionales (enfermería, auxiliares de enfermería, personal administrativo…) para poder permitir que los médicos de atención primaria incrementen su capacidad de resolución, polivalencia e integralidad, pudiendo incluso incrementarse el número de pacientes por cupo médico[iii].

Experiencias internacionales de reformas en la organización de la Atención Primaria.

A continuación vamos a describir someramente algunas de las características fundamentales de las reformas de la Atención Primaria que se están llevando a cabo en los sistemas de salud de diferentes países.

Reino Unido.

La reciente reforma del National Health System (Health and Social Care Act) profundiza en el traspaso de la

autonomía de gestión y contratación por parte de las Clinical Commission Groups, conformados por los 

médicos y otros profesionales de Atención Primaria; además, muchas de las responsabilidades que

tradicionalmente ostentaba el Departamento de Salud, pasarán a ser cometido de un ente políticamente 

independiente denominado NHS England. Así mismo, se ha creado una entidad que velará por el 

mantenimiento de la competencia.

Según el Nuffield Trust, esta reforma afronta un reto fundamental que es conjugar la escasez presupuestaria 

con la introducción de nuevas formas de gestión, a la vez que no se vea disminuida la calidad de los  

servicios prestados.[iv]

Estados Unidos de América.

Otra de las reformas fundamentales es la que se está intentando llevar a cabo en Estados Unidos. A partir de la ley de Affordable Care Act, con la creación e impulso de las Accountable Care Organization, se está vehiculizando la reforma de la Atención Primaria a partir de equipos de profesionales liderados por un médico, que proveen una asistencia integral y longitudinal con el objetivo de obtener los mejores resultados de salud posibles.; estos equipos conforman lo que se denomina Patient-Centered Medical Home (PCMH)[v].

Las características principales del PCMH son[vi]: 1) los valores generales de la Atención Primaria (integralidad, ser el primer contacto del paciente con el sistema de salud, coordinación,…), 2) nuevas maneras de organización de la asistencia, 3) desarrollo de capacidades prácticas internas y 4) cambios relacionados con el sistema sanitario y la organización del reembolso.

Los resultados principales que parece haber demostrado el modelo de organización mediante PCMH son[vii]:

• Disminución de los costes relacionados con la asistencia sanitaria.
• Reducción en el uso evitable de recursos sanitarios.
• Mejora en indicadores de salud pública y seguimiento de actividades preventivas.
• Mejora en el acceso al sistema sanitario.
• Incremento de la satisfacción del paciente.

Sin embargo algunas críticas ponen en duda algunos de estos resultados (o relativizan su magnitud) y enfatizan la necesidad de que los cambios profundos en el modelo organizativo de prestación de servicios se vean acompañados de un proceso de información a los pacientes para tratar de mejorar la aceptación de dichas reformas[viii].

Canadá.

A pesar de tener una baja ratio de médicos por habitante, Canadá tiene una ratio de médicos generales por habitante elevada; este dato es una muestra de que el papel que desempeña la Atención Primaria en su sistema es importante. Durante la última década se han venido realizando modificaciones en la organización de sus servicios de Atención Primaria, teniendo como ejes fundamentales los siguientes aspectos[ix]^,[x],[xi].

• Establecimiento claro de unos objetivos para la Atención Primaria: basándose en los objetivos clásicos de la Atención Primaria –explicados previamente en este texto- se han fomentado el control de costes y el incremento de la efectividad.
• Creación de un marco legislativo negociado con los profesionales implicados.
• Identificación de iniciativas clave, tales como los equipos multidisciplinares, que han tenido un gran auge en algunas regiones del país y que se basan en equipos de profesionales coordinados en forma de red y que operan –dependiendo de la región- en base a acuerdos contractuales con los gobiernos locales. Por ejemplo, en el caso de los equipos multidisciplinares de la región de Quebec, se prestan servicios sanitarios y sociales a través de Centros de Atención Comunitaria y Centros de Asistencia Sanitaria y Social, habiendo demostrado resultados en salud y económicos mejores que los modelos clásicos de Atención Primaria[xii].
• Fomento de los Grupos y redes de práctica: este tipo de redes promueven la accesibilidad a la asistencia sanitaria en cualquier momento así como las economías de escala sanitaria con el objetivo de disminuir los costes derivados de la asistencia. Este modelo de organización ha tenido mucha difusión en algunas regiones de Canadá.

En resumen, podemos afirmar que las reformas que se están llevando a cabo en la Atención Primaria de Canadá buscan la creación de redes de profesionales de forma multidisciplinar y con autonomía de gestión para la provisión de una cartera amplia de servicios.

Grecia.

Grecia afronta la reforma de su sistema de salud en un momento en el que los resultados en salud de las políticas de austeridad comienzan a mostrar datos intensamente preocupantes, incluyendo disminuciones en la accesibilidad al sistema sanitario e incrementos en los suicidios[xiii].

A pesar del apoyo de la Organización Mundial de la Salud a la reforma griega[xiv], los datos que salen del país acerca de la reforma son escasos y confusos, hablándose de abundantes despidos de profesionales sanitarios, así como de una disolución parcial o total de los dispositivos públicos de prestación de servicios de Atención Primaria[xv].

Aspectos sin resolver.

La financiación de la Atención Primaria y su relación con la Salud Pública.

La Atención Primaria se ha colocado en los discursos institucionales como si fuera el eje del sistema sanitario, pero a la hora de distribuir los recursos el centro presupuestario siempre han sido los servicios hospitalarios; en la gráfica 1 se puede observar cómo en los últimos años todos los campos del gasto sanitario sufrieron una disminución absoluta de sus recursos económicos, mientras que la atención hospitalaria aumentó incluso en el primer año (2011) en el que el gasto sanitario total descendió.

La infrapresupuestación de la Atención Primaria no se ha logrado subsanar con los incrementos interanuales del gasto sanitario en la época de bonanza económica[xvi], y las medidas tomadas durante la crisis económica no parece que vayan a contribuir a paliar esta situación.

Gráfica 1: Evolución del gasto sanitario en España, por sectores, durante los años de crisis económica.

Pero la Atención Primaria no es la única perjudicada en el reparto presupuestario; como se puede observar de forma más clara en la gráfica 2, el presupuesto de salud pública, además de ser de una cuantía escasa, no se concibe como un aspecto estratégico dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud, quedando a expensas de acontecimientos puntuales como la gripe A (y la consecuente compra de vacunas que, en el año 2009, supuso un incremento artificial del gasto en salud pública)[xvii]. Atención Primaria y Salud Pública, la versión individual y poblacional de una misma forma de entender la salud y la configuración de los servicios sanitarios, relegadas presupuestariamente a ocupar los huecos que la atención hospitalaria deja libres.

Gráfica 2: Variaciones interanuales del gasto sanitario por sectores en España.

Concluyendo…

La situación actual no invita al optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad).

Desde los profesionales de Atención Primaria, además de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad[xviii], acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes; en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de recursos[xix], frente al predominio mainstream de los modelos de asistencia a la cronicidad.

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[i] Minué S. Perspectivas organizativas de la Atención Primaria: ¿en el asiento del conductor o repartiendo los billetes? 1-9

[ii] Smith J, Holder H, Edwards N, Maybin J, Parker H, Rosen R, et al. Securing the future of general practice. Nuffield Trust. 2013.

[iii] Smith R. Should all GPs have 3000 patients? BMJ blogs. 18/02/2014. Disponible en: http://blogs.bmj.com/bmj/2014/02/18/richard-smith-should-all-gps-have-3000-patients/

[iv] NHS reform. Nuffield Trust website. Disponible en: http://www.nuffieldtrust.org.uk/our-work/nhs-reformhttp://www.nuffieldtrust.org.uk/our-work/nhs-reform

[v] Arend J, Tsang-Quinn J, Levine C, Thomas D. Mt Sinai J Med. 2012 Jul-Aug; 79(4):433-50.

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[xvi] Simó J. El gasto sanitario público por sectores entre 1995 y 2008 , comparación entre Comunidades Autónomas. El médico. 2011;10–9.

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[xviii] Crenshaw, Kimberlé. "Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139–67

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