¿El aborto libre fomenta el aborto? Dejad que lo dudemos...

Hoy el gobierno (nunca se mereció tanto la minúscula) anunciará/anuncia/ha anunciado que llevará a cabo la reforma de la ley del aborto, para volver a una ley de supuestos similar a la de 1985 (pero, probablemente, más restrictiva si cabe)..

No pensábamos escribir nada en el blog al respecto, por un lado porque ya hemos escrito bastante, y por otro lado porque preferíamos quedarnos callados y dejar que hablaran ellas  (muy recomendable la lista de enlaces que la Revista Pikara ha puesto en su página de facebook)... pero esta intención nos ha durado lo que hemos tardado en leer unos cuantos comentarios de twitter y a Rajoy desde Bruselas.

No vamos a hacer ningún análisis muy sesudo ni a entrar en cuestión de derechos y libertades porque no aportaríamos nada (yo especialmente), simplemente vamos a limitarnos a poneros a disposición unas cuantas herramientas en forma de artículos para que podáis leer, utilizar, esgrimir y repensar... ahí vamos... [además, recomendamos que leais este texto de una compañera, publicado en tercerainformación y que recoge alguno de los textos que aquí nombramos].

La liberalización de las leyes del aborto incrementa el número de abortos? El caso de España. 

[Peiró R, Colomer C, Álvarez-Dardet C, Ashton JR. Does liberalization of abortion laws increases the number of abortions? The case study of Spain. Eur J Pub Health 2001;11(2):190-4 (enlace al texto completo)]

En este texto que analiza el caso de España se afirma en el resumen:

Durante el periodo estudiado, una proporción significativa de las mujeres españolas en edad reproductiva tuvieron abortos en Inglaterra, Gales y Holanda. La descriminalización no ha tenido un efecto observable en las tendencias de la práctica de abortos, pero sin embargo ha beneficiado a las mujeres españolas haciendo el aborto más accesible localmente y, de este modo, reduciendo las desigualdades derivadas de la falta de acceso adecuados servicios sanitarios.

Es interesante leer el texto original (como casi siempre, que si no os engañamos ;)) puesto que en la discusión hablan de los posibles sesgos del estudio y nos indican por dónde deberían ir (o haber ido) las ivnestigaciones posteriores.

Tendencia de las desigualdades en abortos inducidos según nivel educativo en mujeres de entornos urbanos.

[Perez G, García-Subirats I, Rodríguez-Sanz M, Díez E, Borrel C. Trends in inequalities in induced abortion according to educational level among urban women. J Urban Health 2010;87(3):524-30 (enlace al texto completo)] 

Este texto ya lo comentamos en el blog hace unos meses; extraemos dos párrafos de dicho post.

Entre los años estudiados, entre las mujeres de con menor nivel de estudios se produjo un mayor incremento del número de embarazos no deseados, así como de la tasa de abortos voluntarios. Además, son estas mujeres las que presentan una mayor probabilidad de tener relaciones sexuales sin anticoncepción efectiva.

Dicho esto, podríamos afirmar que poner barreras al acceso a la interrupción voluntaria del embarazo sería una medida que afectaría negativamente de forma muy especial a las mujeres que quisieran hacer uso de esta prestación y tuvieran un menor nivel de estudios. Mientras el Partido Popular dice defender a unos desfavorecidos (el feto) lo que hace es generar medidas que agreden a otros desfavorecidos -esta vez sin cursiva- (las mujeres de clase social baja).

El aborto inducido: incidencia y tendencias en el mundo entre 1995 y 2008.

 

[Sedgh G, Singh S, Henshaw SK, Bankole A. Induced abortion: incidence and trends worldwide 

from 1995 to 2008. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008. Lancet 2012;379(9816):625-632. (enlace al texto completo)]

Las dos imágenes que os mostramos a continuación están extraídas de este estudio. Podremos poner las trabas metodológicas que queramos (y que los autores tengan en cuenta), pero es un hecho que la evolución en el tiempo en los últimos años a nivel global ha sido la de pasar hacia leyes más liberales con el aborto sin que esto se haya acompañado de un incremento de las tasas de aborto registradas o estimadas. Analizar el aborto creyendo que "cuanto mayor permisividad, mayor tasa de abortos" es simplón y, además, resulta ser erróneo. En TODAS las regiones estudiadas la tasa de abortos disminuyó entre 1995 y 2003.

¿Y las sociedades científicas de salud pública qué dicen de esto?

[Declaración de seis sociedades de SESPAS ante las posibles modificaciones de la Ley Orgánica de Salud Sexual y Reproductiva y de Interrupción Voluntaria del Embarazo 2/10, de 3 de marzo. SESPAS. 12/12/13. (texto completo)]

La Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, que agrupa a muchas de las principales sociedades científicas en materia de salud pública, ha publicado un comunicado del cual destacamos algunos puntos:

Existe evidencia científica de que la prohibición de la interrupción voluntaria del embarazo no implica una disminución de las mismas, sino que deriva en que éstas se produzcan en peores condiciones sanitarias. (Organización Mundial de la Salud (OMS) - The Lancet, 2012).

...se ha demostrado que cuanto más restrictiva es la Ley de interrupción voluntaria del embarazo, existen más abortos clandestinos y en consecuencia más riesgo de morbimortalidad materna. 

...es probable que una modificación de la ley tal como se plantea derivará en un aumento de las desigualdades sociales en salud, y representa un fuerte retroceso de la Salud Pública. 

¿Qué podemos concluir tras leer estos textos y tras saber que la nueva ley supondrá un regreso al pasado?

De forma escueta, lo que tendremos será:

• Una ley que no disminuirá el número de abortos, sino que los convertirá en más inseguros.
• Una situación de desprotección legal y sanitaria de las mujeres de nuestro país.
• Un contexto sanitario que cada vez deja a más gente fuera de su cobertura, de modo que aquellas mujeres desfavorecidas no sólo se verán obligadas a abortar al margen de la legalidad, sino que además lo tendrán que hacer si una red sanitaria que pueda darles apoyo si algo sale mal (cosa probable).
• Una nueva agresión a las mujeres, a las mujeres sin recursos especialmente.

Un motivo más para no estar calladas.

[P.S: la formulación del gobierno de esta ley como un gran aporte a los derechos de la mujer... en fin...]

La diabetes y sus costes: afrontando una enfermedad con dos gafas distintas.

Los factores que influyen en el desarrollo de una enfermedad son variados y no tienen el mismo peso unos que otros. En 1974 se publicó el informe Lalonde, donde se planteaba que los problemas de salud se veían influidos por una serie de factores (genéticos, medioambientales, estilos de vida y dependientes del sistema sanitario); en la siguiente gráfica se observa la ponderación que se dio a cada uno de esos factores y el peso que representaban en el gasto en salud.

Posteriormente se han desarrollado otros modelos para entender qué factores actúan determinando la salud de poblaciones e individuos (recomendamos ver la presentación de resumen de Rafa Cofiño al respecto), y se han postulado distintas ponderaciones para ver qué factores influyen más o menos.

¿A qué viene hablar hoy de esto? Resulta que en el día de ayer leímos un artículo de Federico Relimpio ("Nuevo tsunami farmacológico en diabetes: No con mis impuestos") en el que hablaba de cómo una nueva generación de medicamentos antidiabéticos amenaza con hacer lo que ya hizo la generación anterior: multiplicar el gasto sanitario público en antidiabéticos orales sin que esto suponga ningún tipo de mejora en la salud de la población con respecto a la medicación previamente disponible (igual -o más- eficaz, más segura y menos costosa) [con respecto a la generación anterior de antidiabéticos podemos leer la presentación que Federico hizo en un congreso de la Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición titulada "¿Puede una sola enfermedad cargarse el Sistema Nacional de Salud?").

Uno de los principales determinantes del desarrollo de diabetes son el sedentarismo y la obesidad. Como podemos observar, la obesidad no se distribuye de forma homogénea en todas las clases sociales, sino que es mucho más frecuente en los trabajadores manuales, mostrando unas diferencias con los trabajadores no manuales que se han ido incrementando en las últimas décadas.

¿Quiere decir eso que si prestáramos más atención al nivel socioeconómico -educación mediante, generalmente- disminuiríamos la prevalencia de diabetes y harían falta menos antidiabéticos orales?

Para responder a esa pregunta vamos a utilizar la "County Health Calculator" (desarrollada dentro del proyecto "County Health Rankings"). Cojamos, por ejemplo, el estado de Arizona, cuya situación en lo relacionado con nivel educativo, nivel de renta, mortalidad, prevalencia de diabetes y costes derivados de la diabetes es la siguiente:

Si incrementamos en un 5% la variable del nivel de renta y de educación, la situación de Arizona sería la siguiente:

Es decir, una disminución de la tasa de mortalidad, de la prevalencia de diabetes y de los costes relacionados con la diabetes.

Ante enfermedades tan complejas y de causa tan multifactorial como la diabetes (o la enfermedad cardiovascular) podemos actuar al final de la cadena (incrementando los costes sanitarios y teniendo poca repercusión en salud, especialmente si se hace con medicamentos cuya evidencia científica es ciertamente limitada) o actuar en los determinantes de la aparición de la enfermedad desde un punto de vista comunitario.

Los niños que elegían ¿individualmente? morir jóvenes

"La salud es un bien privado" decía hace no mucho tiempo el consejero de sanidad de Cataluña, convirtiéndose en la cabeza visible de aquellos que creen que la salud se ha de tratar como un asunto exclusivamente del individuo en cuyo empeoramiento no entran factores colectivos/comunitarios/sociales.

En la trastienda de ese pensamiento se encuentran diferentes grados de individualismo, desde los que piensan que deben existir sistemas públicos (en mayor o menor medida) de salud con el objetivo de que los pobres (y cuando dicen pobres también quieren decir irresponsables) puedan seguir ejerciendo su función de fuerza de producción para la sociedad, hasta los que piensan que los sistemas sanitarios deberían responder sólo de aquellos que aportan dinero para mantenerlos (y que deberían responder en mayor o menor medida según el dinero aportado).

Es el discurso de que las condiciones en las que uno vive pueden ser salvadas por el esfuerzo individual, que los hábitos de vida son el mayor determinante de salud, que papá Estado no puede estar ahí para responsabilizarse de aquello de lo que tú no te responsabilizas... lo que viene siendo el discurso de la película yanqui estándar (américan dream, si-ese-niño-huérfano-coreano-al-cual-pegaban-en-la-escuela-puede-llegar-a-presidente-de-los-EEUU-cualquiera-puede).

Ya hemos hablado en este blog (y en otros) en ocasiones anteriores de la influencia de los determinantes de salud sobre la enfermedad (y la mortalidad), aludiendo a algunas lecturas clave al respecto; generalmente solemos referirnos a estudios realizados en población adulta, estudios que se prestan mucho a que los defensores de los argumentos arriba citados se agarren a los hábitos de vida para intentar luchar contra las pruebas arrojadas por la ciencia al respecto de las desigualdades sociales en salud; pero en el día de hoy queremos comentar un artículo titulado "Socio-economic factors associated with infant mortality in Italy: an ecological study" (Dallolio et al. International Journal for Equity in Health. 2012;11:45. Enlace a texto completo).

Los investigadores de este trabajo estudiaron la relación entre las tasas de mortalidad infantil en 20 regiones italianas entre los años 2006 y 2008 con diversos indicadores de desigualdad social (coeficiente de Gini de la renta del hogar -índice más comúnmente utilizado como marcador de desigualdad de renta que, aunque imperfecto es bastante simple y útil-, renta media por hogar, porcentaje de mujeres con al menos 8 años de estudios, porcentaje de desempleados entre 15 y 64 años). Los resultados que obtuvieron fueron los siguientes:

• El índice de Gini y la tasa de desempleo total mostraron una fuerte correlación positiva con la mortalidad infantil (r=0.70; p<0 .001=".001" li="li" p="p" r="0.84;" respectivamente="respectivamente" y="y">
• La renta media por familia mostró una fuerte correlación negativa (r=-0.78; p<0 .001=".001" li="li">
• El tiempo de formación de las mujeres mostró una débil correlación negativa (r=-0.45; p<0 .05=".05" li="li">

Los autores concluyen el artículo señalando que el factor socioeconómico que han encontrado asociado con mayor fuerza a la mortalidad infantil en la zona estudiada es la tasa de desempleo... de la población (no de los niños... en Italia, aún, no trabajan los niños).

Y es que, hay que ver qué cosas, los niños (más) pobres tienden a eligir morirse antes que los (un poco) menos pobres...

Algunas de lecturas recomendadísimas a las que ya hemos aludido en este blog, sobre desigualdades sociales en salud:

- Notas de Rafa Cofiño para su presentación en el congreso sobre enfermedades crónicas de Alicante. 2012. Blog Salud Comunitaria.

- Curso de Desigualdades Sociales en Salud. Javier Segura. Blog Salud Pública y algo más.

- Lynch J, Smith GD, Harper S, Bainbridge K. Explaining the social gradient in coronary health disease: comparing relative and absolute risk approaches. J Epidemiol Community Health. 2006;60:436-41

Desfinanciando inmigrantes enfermos: efectividad y costes

El día 1 de septiembre entrará en vigor el RD 16/2012 según el cual, entre otras cosas, los inmigrantes indocumentados dejarán de tener acceso a la asistencia sanitario (exceptuando urgencias, atención al embarazo y pediatría).

En el artículo comentado en el post anterior (¿Por qué los ricos deberían preocuparse por la salud de los pobres?), Michael Marmot comentaba que hay dos grandez planteamientos por los que los ricos deberían preocuparse por la salud de los pobres: 1) Porque esto suponga una mejora en la salud de dicha población y 2) porque esto suponga una mejora en su propia salud.

Trasladando este razonamiento al tema del aseguramiento de los inmigrantes indocumentados, podríamos decir que hay dos grandes planteamientos por los que el resto de la sociedad debería preocuparse por la salud de los inmigrantes indocumentados: 1) Porque esto suponga una mejora en la salud de los inmigrantes indocumentados y 2) porque esto suponga una mejora en su propia salud (y bienestar como sociedad, añado).

El primer planteamiento, el que se sustenta en la mejora de la salud de los inmigrantes indocumentados poniendo el foco de los beneficios en ellos y no con una perspectiva egoísta no voy a comentarlo porque es el argumentario que hemos venido manejando hasta el momento y porque, además, parece no ser el lenguaje que están utilizando los que han diseñado esta nueva norma. Una buena lectura a este respecto es la recopilación de las recomendaciones de PICUM que llevó a cabo Rafa Cofiño en su blog.

En lo que respecta a dispensar asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados pensando exclusivamente en nuestra salud y en la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario, podríamos hacer el análisis como si esta asistencia sanitaria fuera una tecnología sanitaria y estuviéramos pensando en "desinvertir" en ella. En ese caso el itinerario que seguiríamos (o que deberíamos seguir) sería:

1. Efectividad de la medida y evaluación económica de la misma : ¿va a mejorar la salud de nuestra población o de nuestro sistema sanitario dejando de atender a inmigrantes indocumentados?

Uno de los aspectos que se han comentado con más frecuencia a este respecto es el posible aumento de patologías (especialmente infecciosas) que pudieran representar un riesgo para la salud pública. Es complicado encontrar estudios a este respecto, pero merece la pena echar una (h)ojeada a este (un clásico en su campo):

Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? (enlace al artículo completo)

En este artículo se comenta cómo el miedo de los inmigrantes indocumentados a tener problemas con las autoridades de inmigración a partir de una visita al médico puede desembocar en el retraso diagnóstico de la tuberculosis y el aumento de contactos potencialmente expuestos al contagio. Específicamente comentan que:

• Aquellos pacientes con miedo a tener problemas con las autoridades migratorias por acudir al médico tuvieron 4 veces más probabilidades de ser diagnosticado de tuberculosis con un retraso de al menos 2 meses.
• Durante ese tiempo de retraso diagnóstico la media de contactos expuestos con posibilidad de contagio fue de 10 personas.
• La mayoría de los pacientes (71%) se diagnosticaron porque acudieron presentando síntomas, no por programas de detección en grupos de alta prevalencia o similares.
• La mayoría de los síntomas presentados (tos persistente, malestar, pérdida de peso) no suelen implicar visitas a servicios de urgencias, por lo que el acceso de los inmigrantes a los servicios de urgencias no parecía suponer una mejora en los datos previamente expuestos.

Ateniéndonos a estos datos, y sabiendo que enfermedades como la tuberculosis tienen una mayor prevalencia en población empobrecida (por condiciones de vida, principalmente), cabría preguntar cuál es el programa de detección de tuberculosis en grupos de alta prevalencia sin asistencia sanitaria que va a poner en funcionamiento el Ministerio de Sanidad.

En lo relativo a los costes (ya sabemos, para desfinanciar una "tecnología" hay que barajar también los costes -directos/indirectos, a corto/medio/largo plazo, etc-), tal vez éste haya sido el argumento más repetido por el Gobierno que va a tomar la decisión de limitar la asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados (un par de perlas al respecto se pueden encontrar aquí y aquí -abstenerse personas de indignación fácil-); es un tema del que tampoco es sencillo encontrar análisis de evaluación económica sobre proveer asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados. sin embargo, hemos topado con uno que, si bien no es igual a lo que va a ocurrir en nuestro país, sí que ilustra muy bien lo que algunos han comentado acerca de que los ahorros de hoy pueden ser los sobrecostes de mañana (recomendable leer a Emilienko y su post "Dos recortes sanitarios que salen caros").

Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: A cost/benefit analysis. (Enlace al resumen)

En este artículo se analiza el coste de no financiar la asistencia sanitaria prenatal en un estado de los EEUU. Las conclusiones que comenta son las siguientes:

• Las mujeres que no tuvieron acceso a asistencia sanitaria prenatal tuvieron 4 veces más probabilidad de tener un niño con bajo peso (RR=3.8 [2.03-7.05]) y 7 veces más probabilidad de tener un niño prematuro (RR=7.4 [4.25-12.59]).
• Por cada dólar obtenido por recortar la financiación pública de la asistencia sanitaria prenatal se pudo esperar un incremento del gasto de 3.33 $ de coste post-natal y 4.63 $ de coste a medio-largo plazo.
• Si bien se podía esperar un ahorro de 58 millones de $ de dinero público de forma directa, los costes directos/indirectos a corto plazo serían de 194 millones de $ (ascendiendo a 211 millones de $ si tenemos en cuenta el medio-largo plazo).
• Conclusión: Eliminar la financiación pública de la asistencia sanitaria prenatal para los inmigrantes indocumentados de California podría incrementar sustancialmente los casos de bajo peso al nacimiento, prematuridad y, así mismo, incrementar los costes postnatales.

Somos conscientes de que ni se trata de la mejor evidencia científica posible (y deseable), ni es una evidencia llevada a cabo sobre la estructura sociosanitaria de nuestro país, pero podemos afirmar con cierta seguridad (porque la búsqueda ha sido cuidadosa e intensa) que es la mejor evidencia científica disponible y, sobre todo, muestra escenarios en los que la situación que se va a reproducir en nuestro país no redundaría en ningún beneficio (ni siquiera en un beneficio egoístamente propio).

2. Análisis de impacto presupuestario (¿nos sacará esta medida de la crisis?

Sería lógico pensar que cuando se pone en marcha una medida (especialmente si ésta es controvertida) aduciendo razones económicas para ello, se dieran algunas cifras del impacto presupuestario que esta medida va a tener. ERROR.
Lo más parecido a un análisis de impacto presupuestario fueron unas cifras del Minsiterio de Sanidad hablando de un ahorro de 500 millones de euros derivados del cese de asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados (la mayoría de las veces que se han dado datos se ha hecho mezclándolos con los extranjeros que vienen de vacaciones). Fernando Berlín en su blog hace un breve análisis con matemáticas básicas que viene a contradecir esa cifra (copio los párrafos):

No se sabe a cuantos pacientes afectará, porque no existen registros de inmigrantes sin papeles.  Los cálculos dicen que entre medio millón de personas y unas 800.000 viven en España sin permiso de residencia y sin constar en ningún registro, ni siquiera el padrón, por lo que ya estarían excluidos antes de la posibilidad de obtener una tarjeta sanitaria. Ahora hay que añadirle tantos otros.

[Actualización 13-8-2012. La cifra de 500 millones es disparatada. Un ejemplo: La Comunidad de Madrid paga 360 euros al hospital de Valdemoro en concepto de atención “por paciente”. Puede servirnos para calcular lo que cuesta un paciente al año. El PP estaría presuponiendo que más de un millón trescientas mil personas sin papeles, sin tarjeta, sin padrón, estaba utilizando la sanidad, y requiriendo el tratamiento más completo y caro .

Pongamos que un inmigrante ilegal sea mucho mas caro, porque lo dice el PP. Pongamos que su tratamiento lo cuantificamos en 500 euros/año…: nos siguen saliendo 1 millón de inmigrantes residiendo en España y tratándose de la forma más cara posible. Ni siquiera parece haber tantos, pero o están todos enfermísimos -en cuyo caso retirarles la atención es gravísimo- o las cuentas están mal hechas].

Esto es, 1) tenemos una medida que no sabemos si va a tener efectos adversos en forma de problemas de salud pública, 2) que ignoramos si supondrá un ahorro porque al mantener algunos tipos de asistencia (urgencias, embarazo y pediatría) existen puertas del sistema sanitario donde tratar situaciones complicadas (y, en Medicina, complicado = caro , generalmente) y 3) el impacto que esta medida va a tener en nuestros presupuestos no sólo no se comunica con claridad sino que la cifra que se transmite parece calculada por un matemático ebrio que ve cada cifra multiplicada por dos (al menos).

3. Análisis marginal.(¿cuánto beneficio obtenemos por cada inmigrante que dejamos a su suerte?)

No teniendo datos fiables sobre el apartado anterior se antoja imposible llevar a cabo este punto. A pesar de ello es necesario resaltar que los rendimientos de la financiación/desfinanciación no son constantes, por lo que no cabe la falacia de "si sale más barato darles asistencia que no dársela, entonces no paguemos IRPF, como ellos, porque a nosotros también saldrá más baratos darnos asistencia que no dárnosla" (para los que alguna vez hayan tenido en sus cabezas un razonamiento similar, les recomiendo leer la entrada de la wikipedia sobre la "ley de rendimientos decrecientes"

4. Fin (o aquellas cosas de las que no voy a hablar).

No voy a decir ni dos palabras sobre que los inmigrantes sí pagan impuestos indirectos (si lo seguimos llamando Sistema Nacional de Salud es porque se financia por impuestos, no por cotizaciones -aunque ahora éstas sean las que dan las llaves del paraíso-), que los inmigrantes NO tienen un consumo de recursos sanitarios superior al del resto de la población -siendo menor en muchas ocasiones-, que "desfinanciar" la asistencia sanitaria más eficiente que existe en nuestro sistema (la atención primaria) es un disparate mayúsculo (mientras se dejan las urgencias, que incrementarán gasto)...

...y mil y una cosas más...

Enlaces/textos recomendados (y utilizados -en mayor o menor medida- para preparar este post).

• Post de diversos blogs.
• Radiocable.com (Fernando Berlín): El recorte contra la sanidad de los inmigrantes ahorra poco y ataca a la Constitución y al juramento hipocrático.
• Emilienko: Dos recortes sanitarios que salen caros.
• Médico crítico: ¿Por qué los ricos deben preocuparse por la salud de los pobres?
• Salud Comunitaria: Access to health for undocumented migrants in Europe.
• Reinversión en salud.

• Artículos científicos de revistas.
• Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: a cost/benefit analysis. Am J Obst and Gyn. 2000;182(1 Pt 1):233–9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10649184.
• Asch S, Leake B, Gelberg L. Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? The West J of Med. 1994;161(4):373–6. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1022616&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
• America N, Europe E. Tuberculosis in Undocumented. 2005;11(2). Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3320464/
• Leiner N. International migration in the presence of public goods. Annales d’économie et de statistique. 1997;(47):151–70. disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12295078.
• Chan TC, Krishel SJ, Bramwell KJ, Clark RF. Survey of illegal immigrants seen in an emergency department. The West J Med. 1996;164(3):212–6. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1303412&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
• Cuadra CB. Right of access to health care for undocumented migrants in EU: a comparative study of national policies. Eur J Pub Health. 2012;22(2):26-71. Resumen disponible en:  http://eurpub.oxfordjournals.org/content/22/2/267.abstract
• Bilal U, Padilla J. Spanish government expels undocumented migrants from the health care system. Eur J Pub Health [e-letter]. Disponible en:  http://eurpub.oxfordjournals.org/content/22/2/267.abstract/reply#eurpub_el_343
• Artículos específicos sobre consumo de recursos sanitarios por parte de población inmigrante:
• Calderón-Larrañaga A, Gimeno-Feliu L a, Macipe-Costa R, et al. Primary care utilisation patterns among an urban immigrant population in the Spanish National Health System. BMC public health. 2011;11(1):432. Disponible en:  http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2458-11-432.pdf
• Gimeno-Feliu L a, Armesto-Gómez J, Macipe-Costa R, Magallón-Botaya R. Comparative study of paediatric prescription drug utilization between the Spanish and immigrant population. BMC health services research. 2009;9:225. Disponible en:  http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-9-225.pdf . 

¿Por qué deben los ricos preocuparse por la salud de los pobres? Marmot strikes again

¿Por qué deben los ricos preocuparse por la salud de los pobres? esta pregunta que trata de responder Michael Marmot en el CMAJ engancha a la perfección con el artículo de Mckee y Stuckler sobre "El asalto a la universalidad" (de los servicios públicos).

Sólo podemos aspirar a tener servicios públicos de calidad cuando la universalidad sea un carácter definitorio de estos. Si no, haremos honor a la frase de que "un servicio público para pobres es un servicio pobre".

¿Por qué los ricos deberían preocuparse por la salud de los pobres? from javithink

[tuvimos conocimiento de este artículo gracias a Rafa Cofiño y su blog Salud Comunitaria]

Tras leer el BOE... deconstruyendo el SNS

by pkuczy

Tras una lectura bastante detenida del Boletín Oficial del Estado publicado hoy con las medidas perpetradas adoptadas el viernes en el consejo de ministros que tienen relación con sanidad, pasamos a destacar los puntos de mayor interés general (lo concerniente a ordenación profesional y demás, aunque interesante, no vamos a comentarlo aquí...al menos no hoy):

• Se destruye la universalidad del sistema sanitario (aunque se diga lo contrario en las ruedas de prensa eso no basta), basando el nuevo sistema sanitario en las cotizaciones a la Seguridad Social y recuperando como trending topic el término de "asegurado" (condición dada por el Instituto Nacional de la Seguridad Social). Pere Ibern hace un comentario muy acertado en su blog (también merece la pena leer la nota del Portal de salud de la Junta de Andalucía, con un subtitulo especialmente acertado "Del derecho a la condición de asegurado"). Los inmigrantes indocumentados quedan excluidos del sistema sanitario, teniendo acceso (ya da miedo decir "derecho") a atención de urgencias, maternidad y pediatría... lo que se llama un acceso a una sanidad de mínimos. En el BOE aparece la palabra "universalidad" (o similar) en 3 ocasiones; la palabra "inmigrante" (o similar) ninguna; en ocasiones no hace falta nombrar las cosas para que sucedan (y simplemente nombrarlas no las convierte en reales, claro).
• El sistema de copago de medicamentos se mantiene como se anunció el viernes pasado, ya lo comentamos en un post anterior, sin novedades que añadir en las últimas 24 horas.
• Se establecen tres niveles de cartera de servicios. En la cartera de servicios complementaria, cuyas prestaciones estarán sujetas a un sistema de copago similar al de los medicamentos, se incluye el material ortoprotésico de provisión ambulatoria (las cosas que se compran en una oficina de farmacia o similar, no incluye las prótesis de cadera del Rey en la privada) y el transporte sanitario no urgente; esto implicará que los pacientes de localidades lejanas a los centros sanitarios a los que tengan que acudir paguen más cuanto más lejos vivan... esto atenta frontalmente contra el principio de equidad (la palabra equidad aparece 6 veces en este BOE).
• Se establecen unas características para desfinanciar medicamentos, esto es, para sacarlos de la financiación pública. Esto es algo que ya hemos comentado (y pedido) en varias ocasiones, porque el sistema sanitario financia medicamentos que no aportan nada sobre otros de igual efectividad, mayor seguridad y menor precio. ¿Alguna queja? Una y grande. En el BOE pone que uno de los requisitos para desfinanciarlos será 

"Que el principio activo cuente con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y un uso extenso."

• Queremos creer que es un error, pero las declaraciones de Ana Mato hablando desfinanciar medicamentos que tengan otros similares más modernos (como si la modernidad fuera un valor terapéutico) no nos dejan muy tranquilos. Si no fuera un error esto significaría un auténtico atentado contra el Uso Racional del Medicamento y la financiación de medicamentos basada en la evidencia... confiaremos en que sea un error (voy a repetir la palabra muchas veces para ver si se hace real, como con "universalidad" en el BOE)

• Otra de las características para desfinanciar será "estar indicado para síntomas menores". De esto ya ni merece la pena hablar porque Jaume Puig-Junoy ya escribió sobre ello. Esto no sólo no ahorra sino que puede hacer que aumente el gasto... pero seguimos tropezando con la misma piedra...

Seguramente habrá más cosas que destacar... pero con cada cosa que añado me parece que le estoy quitando relevancia al primer punto de todos que es el que de verdad me deconstruye por dentro

Como decía Dylan... "How many times can a man turn his head pretending he just doesn't see?"

Reforma sanitaria para inmigrantes. Por Luis Gimeno.

Os dejamos con un texto de Luis Gimeno, ya reproducido en Salud Comunitaria y esperemos que por reproducir en muchos sitios más...

Los últimos días por la prensa hemos seguido el cambio de normativa para evitar "el turismo sanitario"  de la población "inmigrante".
Debemos diferencias a grandes rasgos dos tipos de "inmigrantes" en este caso:

• Aquellos que provienen de la UE y donde realizando los trámites pertinentes seguirán viniendo a España y según el acuerdo que se establezca con sus países de origen recibirán la asistencia y uno u otro Estado la pagará. Simplificando serán los "extranjeros ricos" que en algún caso estaban realizando el así llamado "turismo sanitario" y solían ser pacientes mayores que venían a operarse a España (por ejemplo prótesis de cadera...) desde Inglaterra, Alemania... El gasto santiario de "turismo sanitario" de este grupo de población tiene fácil solución con acuerdos entre los países que no dejen sin asistencia sanitaria a ningún paciente.

• Aquellos inmigrantes "en situación administrativa irregular" que provienen mayoritariamente de países pobres y que su principal objetivo es trabajar pero no tienen permiso de trabajo y por tanto trabajan en la economía sumergida (y pagan impuestos como el IVA que contribuyen a financiar por vía de los presupuestos generales del Estado la sanidad, la educación, las infraestructuras...)

Con la reforma de la normativa se quiere mantener únicamente el acceso gratuito a menores, embarazadas y urgencias. La atención urgente, a niños y a embarazadas es una atención de mínimos y donde además puede acumularse la mayor parte del gasto ya que la atención hospitalaria es más cara que la de Atención Primaria. Al dejar fuera de la atención normalizada a los inmigrantes "irregulares" se produce una situación de falta de atención en patologías crónicas que son minoritarias en este colectivo pero ocasionarán una grave de situación de indefenión a los inmigrantes a los que les "toque" ser diabéticos, hipertensos,... Además, un mal cnotrol de estas enfermedades acabará ocasionando complicaciones que finalmente precisarán ingresos hospitalarios que pueden provocar un mayor gasto final, con lo cual probablemente se ahorre muy poco y se provoque una situación de exclusión en personas que viven y trabajan en nuestro país.
en relación con todo lo anterior habría que recordar que los inmigrantes usan mucho menos el sistema sanitario que los autóctonos, cosa ya sabida en el resto de países desarrollados pero también demostrado en España con múltiples estudios científicos. Lo primero que hay que tener en cuenta es que la mayoría de inmigrantes "irregulares" son jóvenes y sanos (especialmente los de los países pobres) pero incluso cuando se ajusta por edad y sexo las diferencias son muy grandes. Globalmente los inmigrantes están usando y gastando en la Sanidad Pública española mucho menos que los españoles. Y eso ajustando por edad y sexo e incluyendo a algunos casos de "turismo sanitario" que pueden darte también en inmigrantes "pobres". Hay numerosos artículos internacionales (1) que así lo acreditan y también en España tanto en uso de Atención Primaria, Hospitalaria y gasto farmacéutico (2, 3, 4, 5, 6). los cálculos de gasto sanitario empleados por el Ministerio de Sanidad (hablan de 500 millones de euros de gasto en los "sin papeles") son mucho mayores de los que los estudios científicos sugieren.
Los estudios científicos actuales indican que globalmente los inmigrantes son probablemente más sanos que los españoles ajustando por edad y sexo (7, 8) aunque hay algunas diferencias según edad, sexo y procedencia (encontrándose este aspecto menos estudiado que el del uso y gasto del sistema sanitario).
Las consecuencias van a ser muy negativas a muchos niveles:

• Se excluye a un porcentaje de la población que vive en España, de la asistencia sanitaria, que es un derecho humano básico.

• Los principales perjudicados van a ser los inmigrantes "en situación administrativa irregular" que desarrollen algún tipo de patología que precise un seguimiento crónico, o que puedan beneficiarse de diagnósticos precoces de sus patologías o de actividades preventivas como vacunas.

• El desarrollo de estas enfermedades acabará perjudicando innecesariamente a estos pacientes y ocasionando probablemente un mayor gasto debido a las complicaciones que finalmente precisarán ingresos hospitalarios que son mucho más caros que la prevención o el tratamiento precoz de las enfermedades.

• el ahorro potencial será muy bajo ya que los principales gastos son hospitalarios, los cuales pueden verse incrementados como hemos dicho previamente.

• Plantearán importantes problemas éticos en los profesionales sanitarios que no podrán atender en condiciones a estos pacientes, que además pertenecen en gran medida a colectivos socialmente desfavorecidos.

• El Sistema Nacional de Salud español es de los más eficientes de los países desarrollados y su principal problema es el de la infrafinanciación, especialmente de la Atención Primaria.

• Nuestro SNS tiene varias ineficiencias como el gasto hospitalario desproporcionado en ocasiones, el uso de fármacos de bajo valor terapéutico, el empleo de tecnología de última generación (y cara) en ocasiones que no son necesarias, el exceso de medicalización, la realización de determinadas actividades preventivas de baja utilidad y alto coste global... En estos casos podrían realizarse actuaciones que permitiesen importantes ahorros del sistema sanitario. El ahorro real con la medida sobre los inmigrantes será muy bajo comparado con estos otros problemas.

Creo que como ciudadanos y sanitarios deberíamos aportar nuestra opinión científica y ética para evitar esta negativa decisión y desde sociedades científicas y colegios de médicos expresar nuestro rechazo a esta propuesta.

No es un suicidio, es un asesinato.

Esta mañana leíamos con desolación esta noticia. En 1929 se suicidaban ellos. ¿Ahora tenemos que suicidarnos nosotros? Si nos obligan a disparar quizá prefiramos que nos lleven tabaco a que nos lleven flores...

                                           [No es un suicidio, es un asesinato] 

"El Gobierno de Tsolakoglou ha aniquilado toda posibilidad de supervivencia para mí, que se basaba en una pensión muy digna que yo había pagado por mi cuenta sin ninguna ayuda del Estado durante 35 años. Y dado que mi avanzada edad no me permite reaccionar de otra forma (aunque si un compatriota griego cogiera un kalashnikov, yo le apoyaría), no veo otra solución que poner fin a mi vida de forma digna para no tener que terminar hurgando en los contenedores de basura para poder subsistir. Creo que los jóvenes sin futuro cogerán algún día las armas y colgarán a los traidores de este país en la plaza Syntagma, como los italianos hicieron con Musolini en 1945"

Porque este robo también tiene consecuencias sobre la salud 

[y no olvides que no sólo pasa en grecia]

Ubicándo(n)os

Después de 10 días en Madison (Wisconsin) mi madre ha tenido a bien preguntarme hoy que qué es lo que estoy haciendo aquí. Y como a las madres hay que responderle a las preguntas, qué menos que dedicar una entrada del blog para ello:

Desde hace 4 años se viene llevando a cabo en el Population Health Institute de la School of Medicine and Public Health de la Universidad de Wisconsin [algún día indagaré sobre lo maravilloso de que "Public Health" tenga entidad propia en el nombre de la facultad... me Encanta] un proyecto llamado SHOW (Survey of the Health Of Wisconsin -el equivalente sería "Estudio de la salud de Wisconsin") que recoge datos de la población de Wisconsin relativos a variables sociodemográficas, acceso a servicios sanitarios, estado de salud, condiciones del entorno del individuo/población,... [ahí dejo el enlace para quien quiera indagar; la metodología viene bien recogida y desarrollada en: Nieto FJ, Peppard PE, Engelman CD, et al. The Survey of the Health of Wisconsin (SHOW), a novel infrastructure for population health research: rationale and methods. BMC public health. 2010;10(1):785.].

¿Y qué pinto yo aquí? Pues la pregunta no es mala. Durante estos dos meses voy a tratar de estudiar qué relación guardan las características sociodemográficas de la población estudiada con el tener o no un médico habitual (regular physician) -que aquí suele ser médico de familia o médico internista- y si esto determina de alguna manera el nivel de percepción de la calidad asistencial. Los datos con los que trabajo son los recogidos en el SHOW.

Para ir recogiendo la bibliografía revisada al respecto, dejo aquí unas cuantas referencias. Si alguein quisiera alguno de los artículos... en la columna de la derecha está mi dirección de e-mail:

1. Sorkin DH, Ngo-Metzger Q, De Alba I. Racial/ethnic discrimination in health care: impact on perceived quality of care. Journal of general internal medicine. 2010;25(5):390-6. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2855001&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. Accessed March 1, 2012.

2. Shreffler KM, McQuillan J, Greil AL, Lacy NL, Ngaruiya C. Odds of having a regular physician and perceptions of care: ethnic patterns for women ages 25-45. Family medicine. 2009;41(4):271-6. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19343558.

3. Rodríguez M a, Bustamante AV, Ang A. Perceived quality of care, receipt of preventive care, and usual source of health care among undocumented and other Latinos. Journal of general internal medicine. 2009;24 Suppl 3:508-13. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2764043&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. Accessed March 1, 2012.

4. Macinko J, Starfield B, Shi L. Quantifying the health benefits of primary care physician supply in the United States. International journal of health services : planning, administration, evaluation. 2007;37(1):111-26. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17436988. [éste es imprescindible]

5. Perez D, Ang A, Vega W a. Effects of health insurance on perceived quality of care among Latinos in the United States. Journal of general internal medicine. 2009;24 Suppl 3:555-60. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2764040&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. Accessed March 1, 2012.

6. Weissman JS, Stern R, Fielding SL, Epstein a M. Delayed access to health care: risk factors, reasons, and consequences. Annals of internal medicine. 1991;114(4):325-31. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1899012.

7. Devadasan N, Criel B, Van Damme W, et al. Community health insurance schemes & patient satisfaction--evidence from India. The Indian journal of medical research. 2011;133(January):40-9. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3100144&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.

8. Haven N. Use of Multiple Providers for Regular Care and Women ’ s Receipt of Hormone Replacement Therapy Counseling. Medical Care. 2001;39(10):1086-1096.

9. Sixma HJ, Kerssens JJ, Campen CV, Peters L. Quality of care from the patients’ perspective: from theoretical concept to a new measuring instrument. Health expectations : an international journal of public participation in health care and health policy. 1998;1(2):82-95. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11281863.

10. Saha S, Komaromy M, Koepsell TD, Bindman a B. Patient-physician racial concordance and the perceived quality and use of health care. Archives of internal medicine. 1999;159(9):997-1004. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10326942.

11. Anon. Does managed care restrictiveness affect the PCo Primary Care. Available at: http://www.jfponline.com/Pages.asp?AID=2689 Accesed March 7, 2012

12. Stepanikova I, Cook KS. Primary Privately Do Features of Managed Care Widen the Racial , and Ethnic , Gaps ? October. 2012;42(10):966-974.

13. Flocke S a, Stange KC, Zyzanski SJ. The impact of insurance type and forced discontinuity on the delivery of primary care. The Journal of family practice. 1997;45(2):129-35. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9267371.

De cuando tiras de un hilo y acabas abriendo el angulo de visión

cuando has leído el mítico artículo de Diez-Roux "Residential environments and cardiovascular risk" y has visto esta imagen:

se te activa un interruptor interno que hace que tengas cierta predisposición a la lectura de depende qué artículos... máxime cuando ves un artículo llamado "Understanding the pathophysiology of poverty" firmado por el médico con el que vas a rotar en unos días allá por Madison.

Tú siempre has sido mucho de leer las cosas con un marcapáginas puesto en la bibliografía para ver de qué fuentes han bebido aquellos a los que prestas atención te encuentras con que aquella parte en la que habla del peso real de los factores de riesgo cardiovascular en la génesis de la cardiopatía isquémica y en las diferencias de incidencias entre distintas poblaciones cita tres artículos cuyos simples títulos captan tu atención:

- Major Risk Factos as Antecedents of Fatal and Nonfatal Coronary Heart Disease Events.

- Socioeconomic Position, Co-Occurrence of Behavior-Related Risk Factors, and Coronary Heart Disease: the Finnish Public Sector Study.

- Explaining the social gradient in coronary heart disease: comparing relative and absolute risk approaches

Y con esto ya tienes la tarde echada... y la convicción de que sería conveniente que la gente que trata con enfermedades cardiovasculares (desde el que mete el catéter hasta el que se dedica a prohibir las máquinas de bollos industriales en los colegios) pasara por estos textos alguna vez en su vida. 

#20N: tu voto puede empeorar la salud de la población.

Por Rafa Cofiño y Javier Padilla


El próximo domingo se celebran en nuestro país elecciones generales. A través del siguiente post y haciendo referencia a diferentes publicaciones del ámbito de la salud, trataremos de señalar cómo la orientación del voto hacia una ideología conservadora puede producir un aumento de las desigualdades sociales, de la pérdida del protagonismo de las instituciones públicas como garantes de esta igualdad y un debilitamiento de los sistemas de sanidad y educación públicos. Queríamos compartir y difundir dichas reflexiones para que ayuden a la toma de decisiones en la intención del voto del próximo 20 de noviembre.


- En el año 2009, Nancy Krieger del Departamento de Sociología de la Universidad de Harvard, realiza una revisión de la evidencia disponible sobre cómo afectan los determinantes políticos en las desigualdades en salud. Entre las conclusiones del artículo agrupa cuatro grandes factores políticos: 1. la transición a una economía capitalista; 2. la estuctura neoliberal; 3. los estados de bienestar (welfare states); 4. la incorporación política de grupos raciales/étnicos, indígenas o de genero que habían permanecido discriminados. La evidencia, según la revisión de Krieger, indica que los dos primeros puntos probablemente incrementan las desigualdades en salud, el tercero está asociado de forma inconsistente y que el cuarto las reduce.

- Albert Espelt de la Agencia de Salud Pública de Barcelona, señalaba en el año 2.000 que “La salud de las personas, igual que otros aspectos de su calidad de vida, está relacionada con las políticas y leyes que establecen los partidos que gobiernan en su país . De este modo, el partido que gobierna un país durante un largo período de tiempo será determinante para el estado del bienestar del país, reflejándose entre otros indicadores en indicadores de desigualdad social y de salud”. En dicha revisión se comparaban diferentes indicadores de bienestar según distintos modelos políticos (socialdemocrata, liberal, cristianodemócrata, democracia tardía), concluyéndose que “los indicadores de estado de bienestar, de mercado de trabajo y de riqueza de país, son mejores en los países que han tenido mejores políticas retributivas”.

- Este mes de mayo los economistas Vicenç Navarro, Juan Torres López y Alberto Garzón han publicado el libro “Hay alternativas”, donde se proponen medidas para afrontar la crisis económica desmintiendo que las políticas de recorte y austeridad social sean la única salida posible.

- Vicenç Navarro (nuevamente) publicó el día 14/11/11 en su blog un artículo sobre los efectos de los recortes en la sanidad pública, donde -entre otras frases- se puede leer: “No hay -repito, no hay- ninguna evidencia de que el sector público sea más ineficiente que el sector privado, o que tenga más despilfarro. La evidencia existente muestra precisamente lo contrario. Uno de los sistemas sanitarios más ineficientes es el estadounidense, donde la mayoría de la financiación es privada. Es el sistema más caro del mundo, representa ni más ni menos que el 16.7% del PIB norteamericano, y en cambio el 68% de la población está enormemente insatisfecha. ¿Quieren aplicar aquel sistema a España?”.

- Por supuesto, en estos modelos anteriores se contempla la perspectiva de los elementos socioeconómicos (ingresos, desigualdades) y educativos como determinantes de la salud de la población. Es decir, un sistema de recortes y austeridad en políticas educativas y sociales tendría repercusiones inmediatas en la salud. Esta comprobación se ha realizado muy recientemente desde fuera de nuestras fronteras y con una perspectiva más general y epidemiológica. Stuckler, Basu y McKee han publicado en el British Medical Journal un artículo sobre los efectos de las políticas de recortes sociales sobre la salud de las poblaciones. Un magnífico comentario al artículo se puede encontrar (en castellano) en la página de “Salud Pública y algo más”, a cargo de Javier Segura.

- Siendo esto lo que dicen diversos profesionales del estudio de las desigualdades sociales y el trabajo para su reducción, ¿qué dice la población que se moviliza reclamando una forma distinta de hacer política, más horizontal y cercana a la gente, invirtiendo la pirámide de las decisiones?
En el artículo “Why occupying Wall Street can make the U.S. healthier” publicado en la web “Healthy Policies for a healthier world”,  se puede ver cómo las conclusiones relatadas en los artículos anteriormente citados coinciden con las percepciones, análisis y propuestas realizados por los grupos sociales en las movilizaciones que están teniendo lugar en los E.E.U.U y que van en alta sintonía con muchas de las reivindicaciones que se han hecho más visibles en nuestro país desde el 15 de mayo de este año.

En un tiempo en el que se reivindica la supresión de las ideologías para realizar una toma de decisiones más aséptica, es necesario incidir en que no todas los escenarios posibles responden de la misma manera a las necesidades de los mismos grupos de población y es por ello importante hacer uso de nuestra condición de “ser político” para elegir qué prioridades consideramos que ha de tener un Estado a la hora de gobernar y gestionar sus servicios públicos y la salud y el bienestar de su ciudadanía.

OBSA... repensando la forma en la que la administración pública mira la salud.

Debe ser que la lluvia hace aflorar las ideas... y es por ello que hoy, día 27 de mayo de 2011, se ha presentado el Observatorio de Salud de Asturias (OBSA)...

Acostumbrados a que desde las administraciones públicas la aproximación a los datos (tanto de salud como de otras dimensiones) se haga de forma yuxtapuesta (acumulemos datos uno junto a otro y dejémoslos ahí) y vertical (yo -administración- genero una base de datos  y tú -ciudadano- si quieres y encuentras los datos pues los ves). La utilidad de los datos en la mayoría de las ocasiones no pasa de la tesis doctoral de algún recién licenciado o del cubo de basura de un consejero que no quiera publicar los datos...

... pero el OBSA es otra cosa... el OBSA es recopilar datos para generar conciencia y cambio (dos palabras tradicionalmente muy propias de la ciudadanía y poco de las administraciones)... y es que es el Cambio y la Acción lo que configura el horizonte del OBSA... por ello, piérdanse en las dos páginas que a continuación les enlazamos:

1. Página web del Observatorio de Salud de Asturias.

2. Página de los County Health Rankings, la inspiración del OBSA al otro lado del Atlántico.