[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]
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25.2.17

Antonia, Josefa y las pacientes que no existen.



Esta semana fui a casa de José. Tiene 80 años, Alzheimer, un deterioro galopante. No tiene ninguna ayuda para los cuidados aunque la llevan esperando desde hace más de 1 año. Duerme solo en una cama a la que han puesto una barra para que no se caiga. Hace unos meses intentaba escaparse de casa y estaba muy agitado por las noches, hasta el punto de que la puerta siempre estaba con la llave echada (y quitada) y tuvieron que cambiar la puerta porque la fue arañando desde dentro como forma de mostrar su malestar con lo que él consideraba un encierro. Pero eso fue antes, ahora pasa el día de la cama al sofá, donde medio dormita, y del sofá a la cama, pasando por el baño para ser aseado. Le cuida su mujer, de hecho su pareja ha consagrado su vida a cuidarle desde hace años. Pero todo el mundo habla de la casa de José, no de la casa de Antonia.

Esta semana fui a casa de Luis. Luis tiene 83 años, desde los 80 es totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. Tuvo un ictus unos años antes que le dejó sin poder mover las extremidades del lado derecho, después comenzó con una demencia y hoy no reconoce a nadie, ni siquiera a su pareja, que lleva siendo su cuidadora desde que Luis tenía 23 años. La pareja de Luis me cuenta que no reciben ninguna ayuda para los cuidados, así que de los 800 euros de pensión que tiene Luis saca para pagar a una mujer que va a levantarlo y asearlo por la mañana y a acostarlo por la noche. Luis y su pareja tienen 4 hijOs, pero "ellOs tienen sus vidas y a veces viene alguna de mis nueras a ayudarme un poco". Todo el mundo habla de la casa de Luis, no de la casa de Josefa.

Tenemos el mundo (y ese micromundo que llamamos "mi consulta") llenos de personas que trabajan gratis sin jubilación, remuneración, apoyo ni derechos. Tenemos el mundo lleno de mujeres cuyo reconocimiento del trabajo reproductivo nos la suda porque son ellAs y porque nos la lleva sudando muchos años -toda una Historia- (el siguiente fragmento es de Federici y Cox, escrito en 1975...):

En lo tocante a los aspectos económicos de la campaña Salario para el Trabajo Doméstico, estas facetas son "altamente problemáticas" solo si las planteamos desde el punto de vista del capital, desde la perspectiva del departamento de Hacienda que siempre proclama su falta de recursos cuando se dirige a los trabajadores. Como no somos el Departamento de Hacienda y no tenemos intención alguna de serlo, no podemos imaginarnos diseñando para ellos sistemas de pago, diferenciales salariales y acuerdos sobre productividad. Nosotras no vamos a ponerle límites a nuestras capacidades, no vamos a cuantificar nuestro valor. Para nosotras queda organizar la lucha para obtener lo que queremos, para todas nosotras, en nuestros términos. Nuestro objetivo es no tener precio, valorarnos fuera del mercado, que el precio sea inasumible, para que el trabajo reproductivo, el trabajo en la fábrica y el trabajo en la oficina sean "antieconómicos".
De manera similar, rechazamos el argumento que sugiere que entonces será algún otro sector de la clase obrera el que pagará por nuestras eventuales ganancias. Según esta misma lógica habría que decir que a los trabajadores asalariados se les paga con el dinero que el capital no nos da a nosotras. Pero esa es la manera de hablar del Estado. De hecho afirmar que las demandas de programas de asistencia social llevadas a cabo por los negros durante los años sesenta tuvieron un "efecto devastador en cualquier estrategia a largo plazo... en las relaciones entre blancos y negros", ya que "los trabajadores sabían que eran ellos, y no las corporaciones, los que acabarían pagando esos programas", es puro racismo. Si asumimos que cada lucha que llevamos a cabo debe acabar en una redistribución de la pobreza estamos asumiento la inevitabilidad de nuestra derrota.

La relación entre el ejercicio del cuidado y la enfermedad se ha estudiado mucho; a nivel de estudios sobre la mortalidad de las personas cuidadoras, existe una conclusión bastante constante en los diferentes estudios publicados: ser cuidador/a principal no tiene efectos negativos sobre la salud (Fredman L 2015), lo que es notablemente nocivo es la sobrecarga de cuidados, la percepción de estrés y de tensión relacionada con los mismos, asociados incluso con incrementos de la mortalidad de las personas cuidadoras (Schulz R 1999; Fredman L 2010).

En relación con la calidad de vida, la constancia de los estudios es aún mayor; la calidad de vida percibida de las personas cuidadoras empeora con la sobrecarga de cuidados, sin estar muy directamente relacionada con el nivel de deterioro de la persona cuidada en el caso del Alzheimer (Goren A 2016; Välimäki TH 2016), aunque sí en el caso de otras patologías como el EPOC (Miravitlles 2015).

En un estudio reciente (Andreakou MI 2016) esbozaban estas conclusiones, ampliando la visión un poco más allá de la mera relación cuidado-enfermedad:

"Cuidar de familiares con enfermedad de Alzheimer se correlaciona de forma importante con un empeoramiento de la calidad de vida relacionada con la salud de las personas cuidadoras y afecta de forma adversa a la sintomatología depresiva. Esta correlación negativa se incrementa si a frecuencia del cuidado es mayor, si se convive con la persona cuidada, si existe un bajo nivel de renta o si coexisten otras enfermedades crónicas.

Lo que describe ese párrafo es la realidad rutinaria de muchas de las personas (de muchas de las mujeres, en la mayoría de los casos) que pueblan nuestras consultas: intensidad del cuidado, cohabitación con la persona cuidada, baja renta y múltiples enfermedades crónicas coexistentes.

Cuando se habla de efectos de las crisis económicas sobre la salud de los individuos y las poblaciones se hace siempre hincapié en que la forma de disminuir el efecto negativo de la crisis sobre la salud es realizando políticas públicas que ejerzan de contrapeso y expandan las políticas sociales. En el caso de la posición social de los cuidados no se trata de ninguna crisis, sino de un desprecio social a la función económica invisible realizada de forma abrumadoramente mayoritaria por las mujeres y que se ha ligado de forma socialmente naturalizada a la función reproductiva. Esas políticas públicas que ejerzan de contrapeso de la realidad social y expandan las políticas sociales ni están ni se las espera para dar respuesta a la vida que se les va a Antonia y Josefa, que seguirán siendo las cuidadoras de y viviendo en la casa de sin ser el centro que deberían ser de las preocupaciones de todxs.


23.2.17

Salmo responsorial: devolver la libertad y responsabilidad individual.



Devolver la libertad y responsabilidad individual


El vicepresidente de los Estados Unidos de América tuiteó ayer (despúes de soltar unos cuantas críticas al Obamacare) que 

"El Obamacare será reemplazado por algo que realmente funcione, devolviendo la libertad y la responsabilidad individual a la sanidad estadounidense".

Libertad y responsabilidad individual como sustitutas de un sistema de seguros obligatorios. La cosa sonaría estúpida sino fuera porque en realidad es malintencionada.


Devolver la libertad y responsabilidad individual

Comentamos en un post previo sobre Trump y el Obamacare que lo que se planteaba en el escenario sanitario estadounidense era un giro en la dinámica expansiva de la cobertura sanitaria. De un modelo que iba creciendo hacia los seguros obligatorios (sin plantarle demasiada cara a las aseguradoras, todo sea dicho) está pegando un giro hacia un modelo basado en "la libertad y la responsabilidad individual".



Esto, además de un giro político contra los sistemas colectivos de salud es, sobre todo, una negación (o mejor dicho, un desprecio) por el modelo de determinantes sociales de salud.

La libertad y responsabilidad individual es, en este caso, la desprotección pública de las personas cuyos determinantes sociales de salud siempre les han caído por el lado desfavorecido.

Devolver la libertad y responsabilidad individual

Lo contaba muy bien el otro día Antonio Maestre en lamarea.com ("El barrio donde naces marca tu futuro"); este negacionismo del contexto social tiene su correlato en políticas públicas que anteponen "la libertad y la responsabilidad individual" por encima de cualquier otro marco de análisis.

Si lo llevamos a nuestro marco, el de los determinantes sociales de salud, observamos que cuando por la boca de Pense se articula el concepto libertad individual en realidad lo que quiere decir es renta. Sin más. Libertad individual es el proxy liberaloide para quienes no osan decir que debe ser la renta la que condicione tu acceso a las prestaciones derivadas de las políticas públicas.

Ejemplos nos sobran, así que los comentaremos en base al modelo de determinantes sociales de salud, mirando simplemente el aspecto de los "hábitos de vida" clásicos, y cómo estos no se distribuyen de forma "basada en la libertad y las decisiones individuales", sino de forma algo más compleja.

Fuente: Observatorio de Salud de Asturias. Modificado de Dahlgreen y Whitehead.


  • Alimentación: la adecuación de la alimentación a las pautas consideradas saludables es menor cuando el nivel educativo es más bajo; un buen ejemplo lo tenemos en un estudio de la cohorte italiana del estudio EPIC; así mismo, empeoramientos subjetivos del nivel de renta en una familia también son predictores del empeoramiento de la dieta de los niños de esa familia (Skafida. 2014)
  • Ejercicio físico: los niños de clase social más baja presentan a lo largo de su vida hasta la edad adulta un menor tiempo dedicado a la actividad física en tiempo de ocio; esto no es fruto de un estudio, sino que existe abundante evidencia al respecto (por ejemplo -2 revisiones sistemáticas-: Juneau et al, Elhakeem et al)
  • Obesidad y sobrepeso: las personas de clase social baja tienen mayor probabilidad de padecer obesidad y sobrepeso que las de las clases sociales más altas; esto se intensifica al cruzarse con otros determinantes como el género; en un texto de Álvarez-Dardet et al se afirmaba lo siguiente: "Las mujeres de clase social manual presentan un 49% más riesgo de tener sobrepeso y un 96% más riesgo de obesidad que las mujeres de clase social no-manual."
  • Tabaquismo: el tabaquismo es uno de los hábitos más estudiados en relación con sus determinantes sociales; se ha visto que el desempleo o el bajo nivel de educación formal se relacionan con mayores tasas de consumo de tabaco (Barbeau et al, Pierce et al). Las desigualdades sociales en el hábito tabáquico no parece que sean algo destinado a la extinción, sino que han aumentado en los últimos 20 años (Bacigalupe et al)Por otro lado, existe un riesgo aumentado (doble) de consumo de tabaco o cannabis en personas cuya clase social ha bajado desde la infancia a la edad adulta fon respecto a las personas que se han mantenido en el mismo nivel (Bowes et al).

Devolver la libertad y responsabilidad individual

No solo los aspectos relacionados con la salud que podrían ser modificables tienen un importante componente de influencia contextual, sino que en sentido inverso, los aspectos sociales no vinculados a la libertad y responsabilidad individual también juegan un rol fundamental en la salud. Género y raza son los paradigmáticos; solamente pondremos un párrafo sobre el género, cuya influencia en la salud  está ampliamente descrita y establecida. Aquí rescatamos un párrafo de un post de hace unos años en este blog
¿Importa mucho que las mujeres perciban que tienen una peor salud o es solo un dato anecdótico porque lo que importa es la verdadera enfermedad -más allá de lo percibido-? Sí. Mucho. Desde hace años tenemos estudios que muestran que "La mala percepción de salud es un fuerte predictor de mortalidad, y esta asociación sólo se explica en parte por la historia médica, los factores de riesgo cardiovascular y el nivel educativo" (Heistaro 2001). Desde hace más de 20 años sabemos que "la percepción global de salud es un predictor independiente de mortalidad en casi todos los estudios" (Idler 1997), aunque eso no haya hecho que en las facultades de medicina se le preste más atención que a la hiperhomocisteinemia o condiciones similares

 Devolver la libertad y responsabilidad individual

Para terminar, copiamos unos párrafos de un libro que está a punto de salir; en concreto lo siguiente pertenece a un capítulo sobre justicia y salud.

La responsabilidad individual en el desarrollo de la enfermedad es un asunto fundamental para hacer análisis de decisiones como la planteada en 2016 en Italia de no financiar el tratamiento frente al cáncer de pulmón a las personas fumadoras u otras decisiones que se mueven en un ámbito argumental similar. Cada una de las teorías que hemos comentado anteriormente aporta una visión diferente para responder a la pregunta de “¿cómo de responsable es un individuo en el desarrollo de enfermedades que pueden estar relacionadas con hábitos de vida?” o, simplificando la pregunta, ¿la adopción de hábitos de vida poco saludables es el resultado de una elección individual sobre la que el individuo tiene plena responsabilidad?
Entre el determinismo social (en el cual la libertad del individuo quedaría abolida en virtud de una estructura social que determinaría sus elecciones) y el individualismo del liberalismo no igualitario, que defiende que es el individuo el único responsable de su situación social y de salud y por ello no cabe ningún ajuste por parte de la sociedad en su conjunto a este respecto, podemos encontrar algún abordaje interesante que nos ayude a plantear nuevos argumentos; ese es el caso del abordaje de las capacidades (especialmente de la aproximación en salud que hace Sridhar Venkatapuram en su libro Health Justice) y de la convergencia entre agencia y estructura planteada por William Cockerham.
La visión de Venkatapuram queda bien explicada en el siguiente párrafo (tomado del libro Health Justice):
"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

5.7.16

Recortando en sanidad... pero no a todos igual.

Tenemos en preparación un texto que trate de responder a las preguntas "¿hay alternativas a los recortes en sanidad?" y "¿se podían haber hecho unos recortes distintos en sanidad?"; mientras tanto, queremos compartir con vosotrxs 3 gráficas que ayudan a ver, de forma bastante simple (y tal vez simplificada) por qué la evolución del gasto sanitario en nuestro país entre los años 2009 y 2014 puede haber contribuido a incrementar las desigualades sociales en salud o, al menos, no ha hecho mucho para que se disminuyeran.

En el artículo de Y. González, I, Cuartango y A. Bacigalupe, de título, "Desigualdad social y salud en España: ¿Cómo influyen en la salud y en el uso de los sanitarios la clase social, el nivel educativo y la situación laboral?", se pueden observar dos imágenes en relación al uso de servicios sanitarios por niveles asistenciales según clase social y nivel educativo:

La primera muestra cómo la Atención Primaria es utilizada de forma más frecuente en los grupos de clase social más baja y en los de nivel de instrucción formal más bajo.



Por otro lado, en la siguiente gráfica se observa cómo la relación con el uso de consultas de atención especializada es diferente, siendo más utilizada por las personas de clase social más alta y mayor nivel de instrucción formal. (tanto esta gráfica como la anterior tiene un análisis de género que ha de realizarse, pero lo hemos omitido por la relación con la tercera gráfica).


Ante este texto, estos datos y estas gráficas uno podría pensar que durante los años de la crisis en los que los servicios públicos deben dirigirse a reducir las desigualdades y garantizar los derechos y la atención de aquellos que con mayor facilidad pueden quedarse atrás, deberíamos haber invertido en aquellos niveles asistenciales que mayor retorno supongan para dichos grupos de población. Sin embargo...


Podemos decir que el gasto sanitario en los años de la crisis ha evolucionado de modo que el nivel asistencial que presentaba unas diferencias en el uso pro-clase social baja ha sido desfinanciado y recortado intensamente, mientras que el nivel asistencial con desigualdades pro-clase social alta se ha mantenido estable y en el último año del que hay datos muestra clara tendencia al alza.

Sabemos que estos datos tienen mil y un matices, y los iremos dando en sucesivos posts, pero las imágenes pueden ir siendo grabadas en nuestras retinas para interpretar la realidad con ellas como gatillo.

[Análisis aparte supone la evolución del gasto en mutuas de funcionarios, y análisis aparte le dedicaremos].

29.6.16

La consulta como espacio de acción política.


Ayer se convirtió en viral por las redes sociales la foto con la que comienza este artículo. Por si alguien no puede ver bien la imagen, copiamos lo que dice el texto de la foto:

CONSULTA DE ENFERMERÍA.
Queremos informar de que a partir del día de hoy no se admitirán opiniones ni quejas sobre listas de espera, recortes en sanidad, sustituciones de personal, reducciones de plantilla o cualquier otro problema de índole política relacionada con la sanidad pública.
Esto es una consulta de Enfermería, no es un consultorio, ni un confesionario, ni un lugar para quejarse de la pésima situación del sistema sanitario. El momento para mostrar el descontento o cambiar fue el pasado 26 de junio de 2016.
Madrid 27 de junio de 2016.

El texto ha sido acogido con gran alegría y alborozo por quienes estaban necesitados de una palmada en la espalda, tras un domingo electoral lleno de decepciones en algún sector. Sin embargo, a nosotros, que compartimos todas las decepciones de ese domingo electoral, ese cartel presuntamente puesto en la puerta de una consulta de enfermería de un centro sanitario público nos parece cuestionable y equivocado, a partes iguales.

La profesión sanitaria como ejercicio de acción política.

Hace unos años recogíamos en este blog un artículo publicado en Lancet sobre el activismo sanitario, y comenzábamos con este párrafo:
"Few major social advances in public health have been achieved without health workers taking political risks." (Pocos avances sociales importantes en materia de salud pública se han logrado sin que los trabajadores sanitarios tomaran riesgos políticos). [Ronald Labonté. Lancet. 2013]
Está claro que las profesiones sanitarias (tanto las asistenciales como las no asistenciales) se encuentran en un punto privilegiado para la acción política, no solo por su cercanía a la realidad material de la población (de toda la población), sino también por su situación cercana a los momentos importantes dentro de los relatos biográficos de las personas. También está claro que los sistemas sanitarios no son independientes de los sustratos ideológicos sobre los que se levantan y por ello creemos que cada opción política defiende unos valores dentro del modelo de salud y de sanidad que defiende (interesante leer esto del King's Fund sobre la influencia del National Health Service en la acción sobre las desigualdades en salud)

Las movilizaciones en las que participan profesionales sanitarios siempre tienen una especial resonancia en los medios de comunicación y se sigue utilizando la figura del médico como si éste fuera un mejor conocedor del sistema sanitario que un ciudadano aleatorio y, sobre todo, de las recetas necesarias para reformarlo y mejorarlo, básicamente porque su cercanía tanto al sistema de salud como al sufrimiento de la población le otorgan una información a la que consideramos que no es posible llegar mediante el estudio de otras disciplinas más cercanas a la política, la sociología o la gestión. Esta visión de cercanía del sufrimiento individual y colectivo ha de tener un complemento de análisis con otros elementos sociales, de modo que a la hora de establecer relaciones causales entre "voto" y "empeoramiento de los sistemas sanitarios" veamos que también existen determinantes sociales del voto y que el incremento del voto a unas fuerzas políticas u otras no se debe a un proceso de idiotización social, sino a una falta de alternativas con capacidad de convencer a la población que vota.

En un artículo de Carlos Álvarez-Dardet y María Teresa Ruiz, titulado "What can doctors do to reduce health inequalities?", se mencionan algunos ejemplos de acción política desde la profesión sanitaria, algunos puntos caen dentro de las consultas y otros tantos fuera de la misma.
1. Aceptar que las desigualdades en salud existen, y que son un problema importante de salud tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.2. Aceptar que cualquier cosa que esté afectando a la salud, sin importar su origen biológico o social, está en el ámbito profesional de la medicina.3. Aceptar y reconocer la naturaleza complementaria del sector de cuidados informales y su rol en la conformación de las desigualdades en salud.4. Desarrollar una práctica clínica que sea sensible a las clases sociales, el género y los aspectos étnicos, viendo cómo se podrían aplicar en la práctica clínica acciones de discriminación positiva.5. Analizar cómo la práctica clínica y los protocolos pueden reducir las desigualdades en salud, identificando formas de aminorar los efectos de las desigualdades en salud a través de la práctica clínica.6. Llevar a cabo investigaciones cualitativas para entender mejor el efecto de los procesos de estratificación social y su efecto sobre la práctica clínica.7. Desempeñar investigaciones cuantitativas (ensayos clínicos aleatorizados) para determinar el potencial efecto de intervenciones clínicas que pretendan disminuir las desigualdades en salud.8. Participar en alianzas que aspiren a producir entornos saludables, tales como iniciativas en entornos domésticos, escuelas, ciudades y puestos de trabajo.9. No olvidar que los médicos, en su práctica clínica, pueden reproducir sesgos de género (mayor esfuerzo terapéutico en hombres que en mujeres para el mismo problema de salud) incluso de forma inconsciente.10. Ver cómo desarrollar partenariados o colaboraciones con los medios de comunicación para aumentar el interés por las desigualdades en salud tanto en la sociedad como en las agendas políticas.
El profesional sanitario, desde dentro y fuera de la consulta tiene posibilidad de expandir su compromiso con el sufrimiento individual y colectivo más allá de su horario laboral pero en intensa relación con su actividad profesional, y eso es un aspecto que si bien no es exclusivo de las profesiones sanitarias, si que puede ser bastante característico.


La consulta como lugar de transformación política.

Siempre hemos defendido (y lo seguiremos haciendo) que la práctica de la medicina dentro de las consultas también es un lugar de acción política, no siendo posible pasar consulta sin que esa acción política se ejecute (de la misma manera que no existiría la acción desprovista de ideología, tampoco existiría la consulta libre de acción política). Explicar menos cosas a las personas sin recursos económicos, ser más paternalistas con quienes no tienen estudios, mostrarnos condescendientes con los pacientes obesos o derivar a atención hospitalaria de forma más precoz a las personas de clase social más alta son formas de que la política esté presente en nuestra consulta... y tomar decisiones para revertir estas tendencias, que tienen una parte de ceguera, otra de determinación supraestructural y otra de culpable colaboración no intencionada, es una forma fundamental de tratar de transformar las sociedades y nuestras profesiones.

Las consultas son espacios de escucha, atención, colaboración y ayuda, de modo que nos parece profundamente inadecuado el posicionamiento que se expone en el texto de la imagen, que levanta un muro entre las legítimas quejas de la población (sobre la situación del sistema sanitario y de la sociedad en general) y el profesional sanitario, que debería interpretar esas quejas como una forma de mirar a la sociedad a través de la mirilla de la consulta y compartir, si lo viera pertinente, con el paciente las visiones de ambos al respecto.

Las consultas son espacios de acción política, lo cual no quiere decir que sean espacios de propaganda partidista, y esa identificación de lo político con lo partidista y lo electoral estrecha nuestra posibilidad de generar cambios en la sociedad. Además, las consultas han de ser espacios abiertos donde todo el mundo es bienvenido con independencia de posicionamiento político, religioso,..., aunque la transferencia y la contratransferencia generadas en los encuentros clínicos se vean notablemente influidas por dichas características.

Más allá de lo inoportuno que nos parece levantar muros por no haber votado al partido que al profesional sanitario le parece """el correcto""" (TM), otro de los aspectos que nos parece fundamental es el de la toma de acciones para generar cambios en el sistema sanitario. Negar la posibilidad de queja al que no votó al partido que uno cree que tiene mayor potencial para cambiar la realidad supone, además, un acto de falta de comprensión hacia los mecanismos por los cuales una persona escoge una opción de voto; ese tono mezcla de condescendencia y superioridad moral nos recuerda a quienes utilizan la idiotización de la población que no vacuna a sus hijos como forma de combatir a los movimientos contrarios a la vacunación. La iditotización o la reprimenda como forma de generar cambios no parece que tenga mucha evidencia detrás y no puede ser analizada más que como un ejercicio de frustración con mirada corta, de autosatisfacción y autorrefuerzo de las posturas propias o de generación de victorias personales que no pretenden realmente un cambio más amplio. 

11.3.16

Cuando no puedes pagar el aire que respiras.



- El oxígeno solo lo uso unas pocas horas, no todas las que me dijeron.
- ¿Y eso por qué?
- Porque gasta mucha luz y no puedo permitírmelo.

Las primeras veces que escuché hablar a Rafa Cofiño sobre salud comunitaria recuerdo que una de los relatos que más me gustaban era cuando hablaba acerca del sinsentido que era dar cuidados tremendamente riugrosos en lo técnico y sin límite en el derroche de medios tecnológicos-humanos-etc cuando al salir de la consulta-hospital-loquefuera el paciente volvía a un entorno y unas condiciones de vida que eran las que determinaban en gran medida su estado de salud.

La paciente de arriba es una de tantas que no conectan el oxígeno porque su situación económica les ahoga, de forma literal, y cuando les hablas de ayudas al pago de la luz para personas con oxigenoterapia domiciliaria te miran (con una cara que es el sustituto de la colleja que realmente te mereces) y te explican que no ponen el oxígeno para no gastar, pero tampoco encienden el fuego o la calefacción, no compran esa medicina del estreñimiento que ya no entra "en la seguridad social" o se lavan el pelo solo una vez cada dos semanas "para no gastar mucha agua y champú".

Son esas situaciones en las que como médico sientes que tu papel es tremendamente limitado y no entiendes cómo en la carrera te hablaron de las indicaciones de la oxigenoterapia pero no te avisaron de que hacen falta más cosas para que el oxígeno vaya de la bombona a los pulmones, además de la omnipresente prescripción.

Creyendo que desde las consultas podemos ser conscientes de nuestras limitaciones pero que debemos tener miradas que traten de hacer que los huecos entre nuestra capacidad y las necesidades del paciente sean menores, escribimos Vicky y yo (Javi) estas recomendaciones de cómo abordar la pobreza y las desigualdades desde la consulta, que se publicaron en un reciente artículo en la revista FMC (enlace al texto completo del artículo)

Mirar los determinantes sociales a través de la mirilla de la consulta y saber cómo integrarlos para dar al paciente respuestas que tengan en cuenta su contexto65 es la verdadera medicina personalizada que un médico de familia y comunidad debería ofrecer desde su consulta. Atajar la situación de deprivación multidimensional no es una tarea (ni una posibilidad) del profesional sanitario, en especial desde su consulta, pero existen algunas acciones recogidas en la bibliografía que pueden ayudar a que la atención centrada en la persona nos ayude a centrar a la persona en su contexto socioeconómico66:

• Utilización de códigos Z para la codificación diagnóstica: en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades podemos encontrar un grupo de códigos diagnósticos para referirnos a “factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud”67; en dicho grupo, se incluyen aspectos relacionados con la estructura familiar, el nivel de renta o las condiciones habitacionales; aspectos que, como hemos comentado a lo largo del artículo, pueden tener repercusiones directas sobre el estado de salud. Visibilizar estos códigos como parte determinante de la salud y compartirlos con los pacientes puede ser una manera de abordar la pobreza y las desigualdades en el marco de la consulta.
• Anotación de actividad profesional de los pacientes en la historia clínica: el diseño de historias clínicas sociosanitarias integradas es un aspecto que se está reclamando desde diversos sectores y que probablemente será una realidad dentro de poco tiempo6869; hasta entonces, es necesario ir incorporando a los registros clínicos datos sobre los determinantes sociales de salud tales como la situación laboral, la estructura familiar o condiciones habitacionales. Este registro en la historia clínica no debe ser más que una parte del proceso de incorporación sistemática de estos aspectos en la práctica clínica habitual.
• Coordinación y establecimiento de consultas conjuntas con los/as trabajadores/as sociales: en el equilibrio dinámico existente entre no medicalizar lo social ni socializar lo médico es necesario establecer mecanismos de coordinación y trabajo conjunto con los trabajadores sociales. Existen evidencias que apuntan a que la inclusión de forma sistemática de profesionales del trabajo social en el manejo de los pacientes que lo precisan mejora variables relacionadas con el funcionamiento del equipo, la satisfacción del paciente y puede disminuir la demanda clínica no programada de los médicos de familia7071.
• Organizar la consulta de manera que las actividades preventivas de efectividad probada traten de contrarrestar la ley de cuidados inversos: uno de los objetivos fundamentales de un profesional sanitario que actúe cerca del territorio –como es el caso de la atención primaria– ha de ser el de contrarrestar la ley de cuidados inversos72; incluso en un entorno con alta cobertura sanitaria como el español se pueden encontrar inequidades en el uso de actividades preventivas como el cáncer de cuello de útero73; introducir elementos que intenten contrapesar estas inequidades es una acción que puede ir encaminada a disminuir los efectos de la pobreza y la desigualdad sobre la salud.
• Hacer mapeos de activos e identificación de recursos presentes en la comunidad en la que trabaja el centro de salud: una de las formas en las que los profesionales de atención primaria pueden trabajar con su comunidad es la de la realización de mapeos de activos74 para, desde la consulta, poder ofrecer a los pacientes alternativas no medicalizadoras de procesos con causa social, de forma que se fomenten los activos para la salud y se ofrezcan recursos comunitarios con utilidad social.
• Plantearse la posibilidad de realizar un cribado de pobreza en la anamnesis, a partir de una sencilla pregunta: “¿alguna vez tiene dificultades para llegar a final de mes?”, una valoración del riesgo clínico relacionado con la situación de pobreza y un diseño de una intervención si fuera preciso, como planteaban recientemente desde el Ontario College of Family Physicians75.
65. Pérez Franco B, Turabián Fernández JL. Atención comunitaria desde la asistencia sanitaria individual: la contextualización comunitaria. FMC. 2001;8:33-46. 

66. Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. En: Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza. 2011. [consultado 22 Mar 2015]. Disponible en: http://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/
67Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor;1992. 
68. Adler NE, Stead WW. Patients in context – HER capture of social and behavioral determinants of health. N Eng J Med. 2015;372:698-701. 
69Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona, noviembre, 2013. 
70. Reckrey JM, Soriano TA, Hernández CR, DeCherrie LV, Chávez S, Zhang M, et al. The team approach to home-based primary care: restructuring care to meet individual, program and system needs. J Am Geriatr Soc. 2015;63:358-64. 
71. Ní Raghallaigh M, Allen M, Cunniffe R, Quin S. Experiences of social workers in primary care in Ireland. Soc Work Health Care. 2013;52:930-46. 
72. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;i:405-12. 
73. Martín-López R, Hernández-Barrera V, De Andres AL, Garrido PC, De Miguel AG, García RJ. Breast and cervical cáncer screening in Spain and predictors of adherence. Eur J Cancer Prev. 2010;19:239-45. 
74. Botello B, Palacio S, García M, Margolles M, Fernández D, Hernán M, et al. Methodology for health assets mapping in a community. Gac Sanit. 2013;27:180-3. 
75Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto;2013. 









17.2.16

¿Excluimos al fumador del tratamiento de cáncer de pulmón?



En los últimos años hemos hablado mucho acerca de la universalidad de la asistencia sanitaria, así como de la inclusión de prestaciones dentro de la cartera de servicios del sistema público de salud. Sin embargo, un tema del que no hemos tratado de forma tan intensa es el que mezcla ambos aspectos: qué criterios se utilizan para excluir a pacientes concretos de prestaciones determinadas, cómo afecta esto a la eficiencia y la equidad del sistema y bajo qué marco de justicia se desenvuelve.

"Si no baja de peso no le podemos poner esa prótesis de rodilla" teóricamente responde a la disminución de la vida útil de la prótesis y la menor utilidad en su propósito de mejoría funcional y disminución del dolor en la artrosis de rodilla. "Si no deja de fumar/beber no le incluiremos en la lista de trasplantes del cáncer de pulmón/hígado" teóricamente responde a un principio de distribución de recursos muy limitados como es el caso de los órganos para donación. "Si no XXXXXX no podremos hacerle XXXXXX".

Para introducir este debate queremos rescatar dos fragmentos que nos parecen fundamentales y que hemos citado en alguna ocasión. Por un lado, éste párrafo de Sridhar Venkatapuram en Health Justice:

"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las eleccines que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

Y por otro lado el inicio del artículo "¿A quién debemos dejar morir", de Ángel Puyol en la revista Claves:

Hace varios meses, un hombre de 52 años ingresó de urgencias, tras varios infartos, en un hospital público, donde le diagnosticaron una grave cardiopatía crónica. Los médicos consideraron que a medio plazo sería imprescindible realizarle un trasplante de corazón para alargarle la vida. El caso no tendría mayor relevancia pública si no fuese porque, en esa ocasión, el hospital se negó a incluirle en la lista oficial de trasplantes por un motivo que aparentemente se escapaba a las disquisiciones estrictamente médicas. La razón del rechazo fue que el paciente vivía rodeado de unas condiciones sociales y laborales precarias. Sin domicilio y sin trabajo fijos, el enfermo no podía garantizar una adecuada recuperación tras el necesario trasplante. A la hora de priorizar a quién deberían ir destinados los nuevos órganos, el hospital no arguyó si la afección que padecía ese hombre era más o menos antigua o más o menos grave que la de cualquier otro, ni si su organismo era o no compatible con los órganos venideros. La baja posición social y laboral centralizó el principal argumento para excluirle de la lista de prioridades. La condición de pobre y no la dolencia física que padecía fue lo que, en la práctica, le cerró las puertas de los servicios públicos.  

Estos párrafos nos sirven para delimitar cuáles son los valores que entran en juego en la toma de decisiones a este respecto: 

  • Por un lado, hasta dónde llega la capacidad del individuo para asumir responsabilidades sobre sus hábitos de vida aislándose por completo de los condicionantes sociales, estructurales, que circundan a la persona (aquí es nuclear el concepto de Habitus, central en la teoría de Pierre Bordieu). Este aspecto, el de la interpretación de las libertades como societarias se ha venido elaborando desde Aristóteles hasta Arendt, y su transposición a los derechos (existencia o no de derechos colectivos) es uno de los puntos fundamentales de choque entre las corrientes liberales igualitarias y las colectivistas (a las liberales no igualitarias no vamos a prestarles siquiera atención).
  • Por otro lado, qué papel juega la eficiencia clásica (la definida como el cociente entre uso de recursos para la consecución de una unidad de resultado en salud) en la toma de decisiones, y hasta qué punto es un papel de dominación única o co-dominante.
  • También hay que tener en cuenta el papel de la equidad en esta ecuación. Como hemos comentado en alguna ocasión, desde una perspectiva social, la consecución de altos niveles de equidad debería considerarse una mejora de los resultados y por ello, caeteris paribus, una ganancia de eficiencia.(Reidpath D. 2012).
Podríamos decir, pues, que el punto central de esta cuestión se centra en la creación de un marco teórico de aplicación práctica que ayude a ver cuál es el papel del sujeto (agencia) en la asunción independiente de responsabilidades relacionadas con los estilos de vida, y cuál es la "cuota" de responsabilidad que podría ser atribuida a la estructura social. A este respecto nos gusta citar un texto que conocimos gracias Usama (Cockerham W. 2005 -enlace al texto completo-) cuyas conclusiones traducimos a continuación:

"Un aspecto central de este artículo es que el paradigma individualista de los estilos de vida es demasiado estrecho y poco realista porque no considera las influencias estructurales en las elecciones de los estilos de vida.
(...)
Hay ocasiones en las que la estructura tiene un gran peso pero no niega el papel de agencia, y otras veces en las que la estructura abruma a la agencia. Una orientación macrosocial no significa que las acciones estén estructuralmente predeterminadas; sin embargo, reconoce que las estructuras sociales influyen en los pensamientos, las decisiones y las acciones de los individuos. El paradigma teórico presentado en este artículo está fuertemente apoyado en Weber y Bordieu. A pesar de que Bordieu, en particular, tiene sus críticos, su noción de habitus representa una conceptualización lógica novedosa de la internalización de estructuras externas en la mente y los procesos perceptivos del individuo. 
(...)
 El modelo teórico de estilos de vida presentado aquí establece que cuatro categorías de (1) variables estructurales, especialmente circunstancias de clase, pero también edad, género, raza/etnia, colectividades y condiciones de vida, que proveen el contexto social para (2) la socialización y la experiencia, que influyen en (3) las elecciones vitales (agencias). Estas variables estructurales constituyen agregadamente las (4) oportunidades vitales (estructura). Las elecciones y las oportunidades interaccionan y conforman las (5) disposiciones para actuar (habitus), llevando a (6) prácticas (acción) incluyendo (7) uso de alcohol, tabaquismo, dieta y otras acciones relacionadas con la salud."

La forma en la que se reparten los recursos bajo una apariencia de justicia (justicia distributiva) no es el resultado de aplicar de forma aséptica una fórmula matemática, sino que es el punto final de aplicar un marco teórico en el que se reproduce (de forma más empírica o menos) la interacción del individuo con la sociedad. El papel de los determinantes sociales en la salud está muy presente en los discursos teóricos, pero aún no ha llegado, en absoluto, a impregnar la toma de decisiones en materia de asignación de recursos y, mucho menos, los discursos mayoritarios a pie de calle.

Con este post inauguramos serie de 4 artículos sobre teorías de la justicia y política sanitaria. Los siguientes serán sobre abordajes basados en la justicia de aspectos de (1) cobertura sanitaria, (2) inclusión de prestaciones y (3) aportación económica del usuario -copagos-.

2.10.15

Desigualdades en salud desde la consulta: la necesidad de mirar bifocalmente



Hay millones de formas de sentarse en una consulta delante de las personas que acuden a ella, pero seguramente hay pocas que tengan un efecto transformador de la práctica clínica tan potente como tratar de mirar a la vida de los pacientes a través de la mirilla de la consulta.

Hace una semana tuvimos la oportunidad de participar en una mesa sobre aspectos transversales (llamémoslo así) que ayudaban a abordar la medicalización de la vida desde la consulta; hablamos de cómo mirar a las desigualdades sociales en salud desde una consulta, y lo hicimos utilizando la siguiente (y breve) presentación.


Durante el debate posterior hubo quien comentó que ponerse las gafas de las desigualdades sociales para mirar a la consulta era una forma de complicarse la vida; en mi opinión es una mala forma de vender o promocionar este hábito... ponerse esas gafas es solamente una forma de dotar de transcendencia y sentido a todos los problemas que pasan por una consulta, a la vez que una manera de darnos un buen baño de humildad reconociendo qué factores determinan los problemas de salud de nuestra población y hasta dónde podemos llegar desde el lugar que ocupamos en el sistema.

A raíz de esa presentación hemos tenido la oportunidad de dar con dos grandes materiales al respecto de aspectos tratados en la presentación anterior:

Por un lado, Carlos Álvarez Dardet nos hizo llegar un texto publicado por él y María Teresa Ruiz en el Journal of Epidemiology and Community Health con el título de "What can doctors do to reduce health inequalities?", que nos vamos a tomar la libertad de traducir a continuación.

1. Aceptar que las desigualdades en salud existen, y que son un problema importante de salud tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.
2. Aceptar que cualquier cosa que esté afectando a la salud, sin importar su origen biológico o social, está en el ámbito profesional de la medicina.
3. Aceptar y reconocer la naturaleza complementaria del sector de cuidados informales y su rol en la conformación de las desigualdades en salud.
4. Desarrollar una práctica clínica que sea sensible a las clases sociales, el género y los aspectos étnicos, viendo cómo se podrían aplicar en la práctica clínica acciones de discriminación positiva.
5. Analizar cómo la práctica clínica y los protocolos pueden reducir las desigualdades en salud, identificando formas de aminorar los efectos de las desigualdades en salud a través de la práctica clínica.
6. Llevar a cabo investigaciones cualitativas para entender mejor el efecto de los procesos de estratificación social y su efecto sobre la práctica clínica.
7. Desempeñar investigaciones cuantitativas (ensayos clínicos aleatorizados) para determinar el potencial efecto de intervenciones clínicas que pretendan disminuir las desigualdades en salud.
8. Participar en alianzas que aspiren a producir entornos saludables, tales como iniciativas en entornos domésticos, escuelas, ciudades y puestos de trabajo.
9. No olvidar que los médicos, en su práctica clínica, pueden reproducir sesgos de género (mayor esfuerzo terapéutico en hombres que en mujeres para el mismo problema de salud) incluso de forma inconsciente.
10. Ver cómo desarrollar partenariados o colaboraciones con los medios de comunicación para aumentar el interés por las desigualdades en salud tanto en la sociedad como en las agendas políticas.
Por otro lado, Amaia Bacigalupe nos hizo llegar por twitter una presentación de un interesantísimo trabajo titulado "Type 2 diabetes Health Equity Audit in the Basque Public Healthcare Service" (presentación a continuación), donde estudiaron el desempeño de los servicios de salud en la atención a los pacientes diabéticos y si esto tenía efectos sobre variables de resultados a nivel de revertir las desigualdades sociales en salud preexistentes.


Visiones complementarias que vienen a analizar la realidad con las gafas de mirar a la desigualdad y que hacen más vigente que al principio de este post la necesidad de asumir la frase de "ni medicalizar lo social, ni socializar lo médico".

26.7.15

Desigualdades mongolas en salud al pasar en tren. Historia de dos países.

Paisajes de la Mongolia profunda, por mi.

Cuando el tren se acerca a Ulan-Bator empiezas a ver en las afueras las típicas tiendas de campaña (ger) que tú habías leído que eran típicas de la población nómada. Tras la llegada de la democracia el gobierno dio en propiedad las viviendas estatales a sus inquilinos en ese momento y dejó de construir vivienda pública -como sí hacía el gobierno en el régimen comunista-. Las afueras de Ulan-Bator son una suerte de chabolismo de extrarradio con aire a temporalidad perpetua. También huele a petróleo quemado y lo que se inspira transparente se espira negro.

Al día siguiente vas a la Mongolia profunda -un poco profunda, Mongolia es inmensa- y ves, entre otras cosas, muchxs niñxs de corta edad. Te preguntas qué asistencia sanitaria tendría en el parto la mujer que parió a ese niño que la noche anterior casi te hace molerle a hostias (tipo Heimlich) al atragantarse con un caramelo. Te lo preguntas y lo preguntas.

Como te crees que sabes mucho de algunas cosas pero en realidad eres un ignorante de mierda, te sorprende ver que esa mujer que vive de forma nómada cambiando de domicilio -con su ger a cuestas- dos veces al año asiste al hospital para dar a luz, desplazándose al pueblo medio-grande más cercano cuando la fecha prevista de parto se acerca. Hospital público (al menos para la concepción local, que no tiene porqué ir asociada a las mismas características que aquí), De la época en la que Shemashko contagió al resto de países co gobiernos comunistas para que implementaran una sanidad pública URSS-like.

Te vas de Mongolia. Pasas a China. Otro rollo. Vuelves de viaje. Te olvidas un poco de todo. Y llega a tu mail un artículo titulado "Income-related inequalities in health care utilization in Mongolia, 2007/2008–2012". 

En Mongolia se están produciendo fuertes cambios tanto sociales como económicos en la última década y esto hace que la monitorización de la equidad con la que estos cambios se realizan sea fundamental. De forma poco sorprendente los resultados que arroja el estudio afirman que los servicios de atención primaria y atención especializada ambulatoria tienen un patrón de uso pro-pobres, esto es, que los grupos con menor renta los utilizan menos que los más acaudalados; en los servicios de hospitalización ocurre lo contrario, existiendo una desigualdad pro-rico. Estos resultados son relativamente similares a muchos datos que podemos encontrar en nuestro entorno.

Otra de las cosas que se comentan en el artículo es la falta de evaluación de la distribución de los recursos y el uso de los servicios de salud según clase social y renta a pesar de que las desigualdades sociales sean uno de los ejes de las políticas públicas.

Todo esto no son sino ejemplos de lo mucho que comparten sistemas tan alejados, especialmente en lo relacionado con los errores e ineficiencias del sistema: sistema de doble velocidad social primaria/hospitalaria, establecimiento de ejes de acción política sin evaluación de sus resultados,...

Que un país como Mongolia y otro como España puedan tener problemas parecidos a nivel de su sistema sanitario cuando sus poblaciones son tan diferentes nos recuerda una reflexión que hacíamos recientemente. 

Si comparamos la carga de mortalidad de regiones de renta baja (África subsahariana) y de renta alta (Europa occidental) podemos ver lo que viene en estas gráficas, esto es, el claro ejemplo de la transición epidemiológica, según la cual las enfermedades infecciosas al ser erradicadas/controladas/aminoradas dejan paso a las enfermedades no transmisibles -término asqueroso porque la avería perpetua del ascensor social y la relación de estas enfermedades con los determinantes sociales de salud hacen que estas enfermedades tenga un índice de "transmisión" elevado-. 



Al comparar las pirámides de población de ambas regiones queda claro que las transiciones epidemiológica y demográfica tienen, al menos, algo en común. La pregunta que nos surge es clara, ¿las sociedades que dibujan cada una de esas pirámides o patrones de mortalidad deben tener sistemas sanitarios que sean iguales? La respuesta también es clara: NO, pero parece que por aquí todavía no nos hemos enterado y seguimos avanzando de forma expansiva pero por la carretera equivocada...



El problema, obviamente, no son los déficits comunes entre Mongolia y España, sino las coincidencias a nivel de problemas y estructura entre la sanidad en la España de 1978 y la de 2015.

18.6.15

Teorías de la justicia y equidad en salud.


Ayer tuvimos la oportunidad de ver a Sridhar Venkatapuram (del cual ya hemos hablado aquí) hablar sobre el abordaje de las capacidades en el ámbito de la economía de la salud dentro de las XXXV Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud.

Aprovechamos este momento para compartir con vosotrxs la presentación que vamos a utilizar en unos minutos para presentar el trabajo que llevamos a cabo sobre teorías de la justicia y análisis de documentos sobre equidad en salud -y que ahora estamos traduciendo para ver si lo publicamos en algún lado-... Una presentación que tiene solo una parte de todo el trabajo pero que puede ser bien explicativa de lo realizado...

19.5.15

Municipalismo y salud. Un punto de encuentro.



Lo único que se construye desde arriba son los pozos. (Eduardo Galeano).

Lo único que se construye desde arriba son los pozos. Sin fondo en muchas ocasiones. Cuando la salud y las instituciones se mezclan tienden a construir desde arriba. Desde arriba y desde lo técnico, expropiando el discurso de la salud a la población (que no sabe porque esto, que es verdaderamente importante, es muy complejo) y poniéndolo en boca de unos pocos (y aquí remarco las "o"es).

Municipalizar la salud es, en tiempos de incremento de la desigualdad, un imperativo ético para cualquier persona que se acerque al ámbito de lo institucional con un mínimo de apego al territorio, a los barrios en los que crece la gente que conjuga esa desigualdad en primera persona de los verbos sufrir y padecer.

Municipalizar la salud es construir desde abajo para llegar a la superficie de ese pozo que lleva muchos años siendo cavado, para taparlo y para construir una estructura fuerte que no se tambalee ante la llegada de las crisis económicas, sociales y morales. Municipalizar la salud es reconocer que las instituciones tienen que hundir sus raíces y sus ramas en los barrios, promoviendo una participación que escape y exceda los límites de la participación institucional, dejando hacer fuera de los márgenes de unas instituciones que no siempre se vean directamente reforzadas por una participación que puede ser mucho más fuerte fuera de unas instituciones que mucho han de reformarse para ser claras aliadas de una participación social en salud que pueda ser claramente transformadora.

Existe un discurso bastante predominante dentro de la política sanitaria que dice que los ayuntamientos no tienen competencias en salud; esto es una consecuencia directa de haber reducido la salud a lo sanitario y lo sanitario a lo meramente asistencial. Introducir una visión de desigualdades sociales en salud en todas las políticas, conseguir que la ciudad sea saludable en su diseño urbanístico, crear entornos en los que la población pueda participar y desarrollar hábitos de vida saludables en unas condiciones de vida mejores, Gozar de espacios de socialización para mejorar las redes de cuidados, tomar las riendas de las decisiones que pueden afectar a nuestra salud y la de nuestras personas más cercanas. Todo eso es municipalizar la salud; tomar las decisiones políticas que generen acciones de modo que, con un conocimiento cercano del territorio y una participación directa de la población consigan que sea la gente la que pueda marcar agenda y mover el volante de las  políticas que afectan a lo más inmediato de sus vidas y su salud.

La municipalización en salud es, además, un punto de encuentro donde compartir y construir discurso entre las diferentes personas implicadas -dentro de la variable continua "agente-paciente"- en el trabajo en salud, tratando de alejarnos de la apropiación por parte del colectivo médico que ha hecho que el discurso se halle muy escorado hacia lo clínico y vertical; en este aspecto es fundamental el papel de los que quieren construir discurso colectivo cediendo parte del testigo pero sin desentenderse porque "ah, ahora os toca a vosotrxs". Además de un punto de encuentro, el municipalismo en salud también tiene que ser un punto de emergencia de un discurso feminista en salud; un discurso que no parta de la autojustificación sino de la indisoluble unión de lo que se construye desde abajo y lo que vela por todas.

De esto y más estaremos hablando hoy, martes, en Córdoba. Yo (Javi) presentando e introduciendo, Javier Segura hablando de las experiencias materiales a las que poner cara y nombre, y Vicky y Salustiano aterrizando todo esto en la realidad de Córdoba y el futuro cercano una vez su apuesta municipalista se concrete.

Municipalismo y salud. Construir desde abajo para no construir pozos (ni tumbas).

24.3.15

4 temas de salud para un nuevo gobierno en Andalucía

El PSOE volverá a gobernar en Andalucía y por fin tendrá la oportunidad de cambiar todo aquello que se les escapó en los 33 años que lleva en el Gobierno de Andalucía... desde nuestra perspectiva dentro del sistema sanitario público de Andalucía y con los apriorismos que ya muchas conocéis queríamos comentar algunos retos que consideramos esenciales para que la salud de las personas que viven en Andalucía mejore o, al menos, no empeore a causa de las políticas económicas procedentes de otros entornos. Son solo cuatro puntos, podríamos decir otros cuatro totalmente distintos, pero por ahí hemos decidido empezar.

1. Lo que no es sanitario.

Probablemente las medidas principales para la salud de la población andaluza en un primer momento se encuentren muy alejadas de lo sanitario, incluso de las dependencias de la salud pública. Rescatar a la población implica parar desahucios, asegurar suministros energéticos, garantizar pago de prestaciones,... políticas de protección social que garanticen que nadie se queda atrás.

Algunas de las medidas que hemos comentado tienen un papel fundamental a la hora de cumplir una de las funciones principales de las instituciones públicas en materia de salud: promover la funcionalidad individual y social del individuo... En un reciente artículo publicado en el American Journal of Public Health (Keene D. 2014) se llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas a personas inmersas en problemas hipotecarios.. Como se comenta en el resumen de este artículo:

"El estigma puede exacerbar el estrés asociado a los problemas hipotecarios y contribuir a una pobre salud mental, especialmente entre los afroamericanos que han tenido que superar importantes barreras estructurales para ser propietarios de una casa. Reducir el estigma asociado a los problemas hipotecarios podría ayudar a reducir las consecuencias sobre la salud de estos eventos vitales estresantes."
Políticas sociales que hagan que la población no se despeñe por un barranco en el que la única respuesta que se da como sociedad es asistencial (sanitaria y social).

2. Cádiz, Huelva... tenemos un problema.

Razones de mortalidad estandarizadas. Todas las causas. Mujeres. Fuente: Atlas de mortalidad en municipios y unidades censales de España (1894-2004).

La foto de la mortalidad proyectada sobre un mapa de España nos hace dirigir la mirada de forma inmediata a dos lugares: Cádiz y Huelva.
El caso de Cádiz probablemente sea uno de los más estuidiados de Europa...históricamente siempre se ha puesto el énfasis en condicionantes ambientales (por ejemplo: 1, 2), probablemente presentes pero con dificultades para el establecimiento de relaciones de causalidad en los estudios ecológicos... recientemente se publicó un informe de la Sociedad Española de Epidemiología para el Defensor del Pueblo Andaluz (no sin polémica por el retraso en la publicación del informe) del que se extraen algunas conclusiones bastante interesantes -el documento completo vale mucho la lectura, aunque es extenso- de las cuales cabe destacar la hipótesis de que más allá de unos posibles factores medioambientales (cuya relación de causalidad no queda muy clara) los problemas de salud que se puedan observar de forma mayor en el campo de Gibraltar que en el resto de España parecen más relacionados con el resto de determinantes socioeconómicos, que han convertido esta región en una de las más necesitadas de políticas públicas frente al desempleo, la exclusión y la pobreza.

En un artículo que publicamos en eldiario.es utilizamos una imagen del mapa del desempleo en España en el segundo trimestre de 2013 para mostrar cómo era relativamente superponible al mapa de la mortalidad que hemos puesto anteriormente



Según las recomendaciones del citado informe:

"Dada la relevancia de los condicionantes sociales en el panorama de los problemas de salud analizados, especialmente respecto a la ciudad de la Línea de la Concepción, se deberían potenciar las actuaciones de las administraciones públicas para el abordaje del desempleo, la pobreza y la exclusión social en el territorio, haciendo énfasis prioritario en las intervenciones en los ámbitos educativo, formativo y de empleo."

En los retos que hemos nombrado en el punto 1 estas regiones deberían tener un lugar preferente, no solo en las actuaciones a tomar sino también en la difusión de la situación real y su forma de atajarla (otro de los aspectos más nombrados en el documento de la SEE, el de explicarle a la población los resultados de su informe de forma transparente, dialogada y cercana).

3. El arreglo financiador del Servicio Andaluz de Salud.



El sistema sanitario andaluz (y la Junta de Andalucía en general) vive en un constante equilibrio inestable en lo referente a su sostenibilidad externa (la financiación). Además, las restricciones de gasto se han hecho, como hemos comentado en otras ocasiones, a expensas del gasto sanitario en Atención Primaria y Salud Pública, de modo que se han debilitado las funciones que mayor papel de redistribución de riqueza en salud llevan a cabo y de las que más se benefician las poblaciones más vulnerables.

¿Qué hacer entonces con esto? La propuesta desde aquí la tenemos clara desde hace un tiempo y pasa por tres puntos fundamentales:

  1. Incrementar la financiación per capita a corto plazo (ya habrá tiempo -a medio plazo- para afrontar procesos de decrecentismo en un momento en el que sepamos que no vamos a ahondar inequidades con ello).
  2. Blindar -sí, poner un suelo de gasto bajo el cual no se pueda pasar- las partidas presupuestarias de Atención Primaria y Salud Pública.
  3. Hacer una reforma del modelo de reparto de dinero entre centros de modo que la unidad de financiación pasen a ser las Áreas Socio-Sanitarias integradas (ojo, no coordinadas, sino integradas), con blindaje de los presupuestos de servicios sociales para evitar la fagocitosis por parte de los servicios sanitarios.
Alternativas habrá muchas, pero el sistema necesita trabajar la sostenibilidad externa para poder seguir funcionando -y mejorando la sostenibilidad interna-.


4. Recuperar a los trabajadores sanitarios.

Hace tiempo que el Servicio Andaluz de Salud perdió la consonancia con sus trabajadores/as; no solo han sido las bajadas de sueldo, sino especialmente la sensación de ser tratados como piezas de una fábrica, de modo que para que ésta funcione no importa si la pieza eres tú o una pieza cogida del suelo en ese momento.

Escribíamos esto hace unas semanas, en un texto sobre la gestión de trabajadores/as en el Servicio Andaluz de Salud:
El Servicio Andaluz de Salud es un claro ejemplo de concepción de sus trabajadores como recursos humanos y no como profesionales, algo propio de los sistemas que se van conformando para parecer bonitos hacia fuera aunque estén podridos por dentro. Sin cuidar a los profesionales no puede existir una asistencia sanitaria de calidad y, sobre todo, es imposible introducir ningún tipo de cambio o de mejora porque, en el sistema sanitario, al fin y al cabo son lxs profesionales quienes ejecutan todas las reformas que se puedan diseñar y los responsables últimos de que los servicios prestados sean de efectivos, seguros y de calidad.
Ahora mismo se antoja difícil pensar una salida a una situación que no se puede arreglar simplemente convocando Ofertas Públicas de Empleo o subiendo homeopáticamente (y de forma asimétrica, sin abordar con decisión el problema de la brecha salarial en sanidad) los salarios, sino que el problema está en la propia concepción del funcionamiento de la organización, con una jerarquización absurda de todos los procedimientos y decisiones, así como un desprecio importante por el fomento de la organización desde abajo hacia arriba (incluso en aspectos tan marginales como la firma de objetivos ligados a la productividad -"marginales" en términos de importancia real en salud, no en términos de control, obviamente).

Además de las formas de funcionamiento verticales (¿y clientelares?) hay toda una generación de trabajadores sanitarios ausentes en el Servicio Andaluz de Salud, una generación perdida que deberá restituirse... no por ellos/as (que tambíen), sino incluso por el propio sistema, que no debería permitírselo. Ya mostramos la siguiente gráfica en un post del otro día... habla sola.



"Lo único que se construye desde arriba son los pozos" escribía Eduardo Galeano, y el pozo en el que se encuentra ahora mismo la (di)gestión de profesionales en el Servicio Andaluz de Salud se antoja un reto complicado que deseamos se salde de la mejor forma posible sin parches temporales sino con reformas de calado... cuatro años dan para mucho y este puede ser uno de los temas más urgentes (y para que un tema "profesional" nos parezca urgente ya tiene que ser llamativa la cosa).