Fondos de compensación, vacunas y no-hables-de-eso.

Ayer salió una noticia en Redacción Médica titulada "Podemos propone un fondo nacional para pagar "daños" provocados por vacunas". En realidad el titular debería haber sido algo así como "Unidos Podemos - En Comú Podem - En Marea preguntan al gobierno qué opina de los fondos de compensación por acontecimientos adversos relacionados  con las vacunas", pero entiendo que es más largo y menos atrayente para quien va a hacer click, aunque lo cierto es que ni se trata de una propuesta ni nada.

Como aquí somos muy de hacer del defecto virtud, vamos a intentar explicar en qué consiste esto a partir de estos titulares, metiéndonos un poco más allá en estos temas de seguridad vacunal, inferencia causal y tal.


¿Qué singularidad ética tiene la seguridad de las vacunas para que sea tratada de forma independiente?

Una de las cosas que surgen al oir hablar de compensación de daños derivados de la vacunación es la pregunta de "¿y por qué no de otros medicamentos? ¿por qué no compensar los daños producidos por problemas de seguridad de los nuevos anticoagulantes orales? ¿por qué no con la quimioterapia?".

Pues bien, la respuesta es sencilla y tiene dos aspectos fundamentales. Primero, porque las políticas de vcunación son actividades de salud pública cuyo beneficio no se centra en la persona vacunada, sino en la sociedad (la colectividad) en la que esta persona se inserta; es decir, en los programas de vacunación se da la circunstancia de que se quieren lograr altas tasas de vacunación exponiendo a población individual a una actividad cuyo beneficio lo obtendrán colectivos. Segundo, porque las vacunas se administran, por lo general, en población sana que además no es el foco principal de la vacunación.


¿Por qué dices eso de que la vacunación no se hace pensando en el beneficio para la persona individual?

La inmunidad de rebaño podría ser abordado como un ejemplo de bien común en el cual se establecen una serie de obligaciones y de derechos por parte de una comunidad en torno a un bien. La persona que se vacuna lo hace guiada no solo por el beneficio individual que esto le puede reportar, sino también por el mandato colectivo (no coercitivo desde lo institucional, en la  mayoría de los países) de mantener protegidas a las personas que no se pueden vacunar (el caso más paradigmático en relación a este mandato colectivo sería la protección de niñxs con problemas inmunológicos que no pueden ser vacunadxs, por ejemplo).

Este es un aspecto fundamental, porque si creemos que es la colectividad la que se beneficia de la inmunidad generada por la vacuna, también tenemos que creer que es la colectividad la que ha de dar respuesta (compensatoria) cuando la búsqueda de dicha inmunidad genera algún problema en la persona individual.


¿Estás diciendo con esto que las vacunas no son seguras?

En absoluto; las vacunas son de los productos sanitarios con menor tasa de efectos adversos, pero tienen la singularidad de ser el producto sanitario con una mayor extensión en su aplicación, de modo que incluso con una tasa de bajos efectos adversos puede ser que alguno se haga presente.

Todos los medicamentos y vacunas tienen efectos adversos, y quien diga que no es que no he leído nunca ningún ensayo clínico de seguridad y ni siquiera ha repasado una ficha técnica de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o de la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


Pero, ¿cómo se establece si un problema de una persona es un evento adverso derivado de una vacuna?

El establecimiento de la causalidad en la relación vacuna --> evento adverso es compleja; ponemos a continuación 4 diapositivas utilizadas en un congreso de la Sociedad Española de Epidemiología en una ponencia sobre seguridad de la vacuna frente al virus del papiloma humano, que trata de evidenciar que el modelo de atribución de la causalidad utilizado (y propuesto por la  OMS) en el ámbito de la seguridad de las vacunas es un modelo probabilístico que se lleva mal con la polarización existente en la opinión pública de hoy... pero bueno, es que nadie dijo que esto fuera fácil.

Entonces, ¿los fondos esos son una forma de judicializarlo todo o qué?

No exactamente... al igual que no ha supuesto una judicialización del acto vacunal en ninguno de los países donde ya se ha implantado (existen 19 experiencias en países como Francia, Alemania, Dinamarca o Estados Unidos).

José Tuells publicó en el año 2013 un artículo en la revista Medicina Clínica donde hablaba de razones por las que implantar un fondo de este tipo, ilustrándolo con la siguiente tabla -el artículo tiene otra tabla donde se listan los fondos de los diferentes países y sus caracterísitcas-:

Tuells J. 2013. Medicina Clínica.

En dicho artículo Tuells afirma:

En 2005, en el Reino Unido hubo 4 favorables de 106 presentadas, en Nueva Zelanda, durante el periodo 1992-2000, 77 de 293, y en Alemania, durante el periodo 1961-2001, alrededor de 4.000 demandas. Estos datos muestran que el número de reclamaciones, aunque con variaciones entre países, puede situarse en una cifra en torno a las 100 por año, siendo el número de compensadas mucho menor.

En otro artículo de 2016 titulado "controversias sobre vacunación en España, una oportunidad para la vacunología social", publicado en Gaceta Sanitaria, Tuells concluía con el siguiente párrafo:

Los salubristas, en defensa de la vacunación, deben fomentar la transparencia, buscar la evidencia de forma independiente e investigar en seguridad vacunal. Tienen que convencer a las autoridades sobre la necesidad de monitorizar los efectos adversos, crear un fondo compensatorio por daños derivados de las vacunas, hacer realidad un calendario único infantil y asumir la responsabiliad de formar en vacunología.

Esta no es la primera crisis de las vacunas. Hay que modificar las estrategias con políticas activas y transmitirlas con mensajes eficaces que reduzcan las dudas, poniendo en valor la vacunología social, un enfoque para construir la confianza a través del debate racional y persuasivo.

Pero... ¿esto no puede fomentar el rechazo a las vacunas?

En general, establecer estructuras que hagan ver a la gente que si tiene problemas con una actividad recomendada por el Estado (la vacunación) y por la cual el Estado tiene gran interés (por aquello de ser de las actividades de salud pública con mayor impacto en la morbimortalidad -sobre todo la infantil-) camina hacia una dinámica de restitución y compensación que debería ser básica en una sociedad democrática.

En nuestro país el rechazo a las vacunas no está muy claro que esté creciendo; las preguntas realizadas al respecto en el Barómetro Sanitario de 2016, elaborado por el CIS, daban cifras menores -notablemente menores- de duda vacunal a las realizadas en 2015, y no hay muchos más datos epidemiológicos válidos sobre la duda vacunal. A este respecto recomendamos la lectura completa, aún no disponible, del trabajo de investigación que realizamos unxs cuantxs en Granada.

Los países con mayores tasas de vacunación del mundo presentan programas de compensación de daños por efectos adversos de vacunas, donde el eje en su implantación no es el concepto efectos adversos de vacunas sino el concepto compensación, porque es una herramienta para lo que comentaba Tuells más arriba, "políticas activas [...] para construir la confianza a través del debate racional y persuasivo".

En ocasiones nos da la sensación de que ejercemos una tutela paternalista sobre la población creyendo que cualquier evidencia de gris entre los polos "las vacunas no tienen ningún efecto segundario ----- las vacunas son el mal y están hechas para controlarnos y llenarnos de sustancias sintéticas" supone una disminución de la cobertura vacunal y una amenaza a la vacunación porque la gente no lo va a entender, pero no hay pruebas de esto, sino lo contrario, que son las estrategias de comunicación vertical, monolíticas, opacas y simplistas las que acaban influyendo en esas desconfianzas (véase la campaña de comunicación que rodeó a la vacuna de la gripe A, que es la que más bibliografía tiene escrita al respecto).

Las políticas de vacunación nunca podrán ser comparadas con intervenciones basadas en medicamentos porque las primeras son políticas de salud pública, de base poblacional y con intervención sobre población sana que no siempre es el objetivo del beneficio a conseguir, mientras que el contrato presente en las intervenciones clínicas con medicamentos tienen base individual, en relación semi-cerrada y con paciente "enfermo" (y el uso de comillas es solo forma de ilustrar los márgenes difusos del concepto); así que más pedagogía sobre la vacunación y menos dogmatismo de púlpito y mano en la boca al grito de "ANATEMA" cuando alguien plantea asuntos intelectualmente incómodos. Aquí somos muy del púlpito -y muy de la vacuna y mucho más de la salud pública-, pero intentaremos no utilizarlo para agrandar brechas.