[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

13.3.13

El Corte Inglés, la sanidad privada y tu operación favorita


Así empieza la noticia que se puede leer en Europa Press, señalando que este proyecto "busca descongestionar las listas de espera del SNS y abrir la sanidad privada a la población".

No pretende ganar dinero, no; es puro altruismo para salvar el Sistema Nacional de Salud.

El mantra de que la sanidad privada disminuye el gasto sanitario del sistema público es una de esas frases que intenta convertirse en verdad a base de repetirla muchas veces, pero no parece que haya evidencia empírica que apoye esa afirmación. Como comentamos en un artículo en el que desmenuzábamos una entrevista a Abarca-Cidón (el que sale en la foto, a la izquierda), ante la frase del representante de la sanidad privada donde decía que cada persona con seguro privado era una bendición para el sistema público de salud, nosotros repetimos que:


¿Una bendición? ¿Algún texto que confirme esa afirmación? En un texto que hemos comentado en este blog en ocasiones anteriores (Carolyn, J., et al How Does Private Finance Affect Public Health Care Systems? Marshaling the Evidence from OECD Nations, 29(3), 359–396 -texto completo-) donde se estudió cómo interaccionaban la financiación sanitaria pública y privada en diversos sistemas sanitarios se afirmaba 
Como se desarrolla profundamente en el texto, en países en los que coexistan sistemas de financiación sanitaria pública y privada, esta última es más probable que dañe al sistema sanitario público que lo contrario. [recomendamos la lectura del artículo completo]. Así que, en vez de repetir hasta la saciedad la frase del teórico ahorro de la privada para la pública estaría bien publicar algún estudio que apoyara esos datos (no nos vale la autopublicación en una folleto-autofelatorio).
[Gracias a los comentarios de este post añado el artículo "A propósito del aseguramiento privado" de Vicente Ortún como texto claro y conciso al respecto de este tema.]
"a resort to private finance is more likely to harm than to help publicly financed systems"
La salud se convierte cada vez más en un bien de mercado, y dentro de nada podremos ir a nuestro centro comercial de confianza para comprar una operación de cataratas a nuestro abuelito por su 85 cumpleaños...

...y además le diremos "toma, abuelo, que además así ayudamos a la sostenibilidad del sistema sanitario público".

No tenemos nada contra el ánimo de lucro (aparte de que suponga muertes cuando se asocia a los sistemas sanitarios), así que preferiríamos que estas cosas se vendieran (sí, del verbo "vender") como lo que son, y no como salvasistemassanitarios.

12.3.13

Medicina crítica e independiente: ¿Podemos confiar en los resultados de los artículos científicos publicados?

"Por qué la mayoría de los hallazgos de investigación publicados son falsos" Ése es el provocativo título que da nombre al artículo más leído de la historia de la revista PLoS Medicine.

En él se plantea que en torno a 2/3 de los artículos científicos que encontramos en la literatura científica nos muestran hallazgos que, en realidad, no están de acuerdo con la realidad.  No se trata de engaños por parte de los investigadores (la buena fe de los mismos vamos a presuponer, de momento), sino de condiciones de los experimentos científicos, el análisis estadístico y la interpretación de los mismos, que llevan a que lo que tomamos por inmutablemente cierto no lo sea.

Uno de los aspectos básicos que determina este hecho es la investigación de asociaciones/relaciones cuya probabilidad preprueba (la probabilidad de que una asociación sea cierta antes de realizar un determinado experimento, que correspondería a la probabilidad según el conocimiento disponible). Para entender este fenómeno sería recomendable comprender algunos aspectos básicos de estadística bayesiana, brillantemente plasmados Luis carlos Silva en su artículo "El enfoque bayesiano: otra manera de inferir" y por xkcd en la siguiente viñeta:




En su artículo, Ioannidis plantea 6 aspectos que podrían estar relacionados con la certeza de los hallazgos científicos de una publicación:

  1. A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. Por otro lado, podríamos añadir que si leemos un estudio que precisa de un elevado tamaño muestral para conseguir diferencias estadísticamente significativas (con modestas magnitudes del efecto/asociación) entonces es que, aunque sea una relación cierta es probable que su relevancia clínica sea pequeña.
  2. A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. El efecto del tabaco sobre el cáncer o las enfermedades cardiovasculares tiene unas cifras de riesgo relativo entre 3 y 20, mientras que las asociaciones entre ciertos marcadores genéticos y el desarrollo de enfermedades multifactoriales tiene cifras de riesgo relativo en torno a 1.1-1.15; como señala Ioannidis, el aumento de la búsqueda de asociaciones de baja magnitud incrementará la publicación de hallazgos científicos que no sean realmente ciertos.
  3. A mayor número de asociaciones "testadas", menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. Incluso mediante la aplicación de correcciones estadísticas para comparaciones múltiples (por ejemplo, la corrección de Bonferroni), dado que las comparaciones múltiples suelen llevar aparejada una disminución de la probabilidad preprueba de que la asociación sea cierta.
  4. Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad de que aparezcan sesgos y errores.
  5. Cuanta más gente haya investigando (y publicando) en ese campo, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. Un ejemplo reciente lo tenemos en el caso de la interacción entre omeprazol y clopidogrel, que hizo que aparecieran datos contradictorios de forma encadenada durante meses.
  6. Cuanto mayor sean los conflictos de interés (económicos, principalmente, pero también académicos y de otro tipo), menor es la probabilidad de que lo publicado sea cierto. Este punto lo desarrollaremos con más calma y detalle en la próxima entrega de esta serie, cuando hablemos del sesgo de publicación.
En el ámbito de la salud, probablemente el gran problema al que nos enfrentamos en la actualidad no es tanto la coincidencia de los resultados publicados con la realidad, sino la relevancia clínica de los mismos...

... pero esto lo veremos en próximos posts...



Bibliografía.


  1. Ioannidis J. Why most published research findings are false. PLoS Med 2005;2(8):e124 doi:10.1371/journal.pmed.0020214 [texto completo]
  2. Silva LC, Benavides A. El enfoque bayesiano: otra manera de inferir. Gac Sanit 2001;15(4):341-6 [texto completo]
  3. Oficina de evaluación de medicamentos. Servicio extremeño de salud. ¿Es clínicamente relevante además de estadísticamente significativo? 2012 [texto completo]


La serie "Medicina crítica e independiente" constará de los siguientes artículos (se aceptan sugerencias):

  1. ¿Podemos confiar en los resultados de los artículos científicos publicados?
  2. El sesgo de publicación, un síntoma de una enfermedad que amenaza a la práctica basada en la evidencia.
  3. ¿Qué actores intervienen en la práctica clínica y qué intereses representa cada uno?
  4. ¿Qué principios generales deben regir la formación independiente y cómo conseguir ponerlos en práctica?
  5. ¿Cómo hacer que no nos vendan la moto: herramientas estadísticas para comprender los datos más fácilmente manipulables?
  6. Nosotros y la industria (farmacéutica, del diagnóstico,...)... ¿un conflicto inevitable?
  7. Concluyendo: ¿es posible la autoformación en tiempos de infoxicación?

10.3.13

El lado oscuro de la medicina de familia

En los últimos días me acompaña en la consulta una estudiante de 3º de medicina. Resulta un ejercicio muy estimulante no solo de docencia sino casi más de aprendizaje y autoanálisis, de lo que hacemos y de cómo lo hago.

El primer día que vino fue un lunes. Los lunes son malos para tener un estudiante y para casi todo. La gente consulta no solo por los problemas que les han surgido el día antes, sino los tres antes. Se acumulan los partes de baja de los pacientes que tienen que renovarla el fin de semana. Y por supuesto, a todos los pacientes que han sido atendidos de urgencia les han dicho que los tiene que revisar su médico, haga falta o no.
El resultado es una consulta saturada, sin mucho tiempo para comentar nada y muy burocrática, entre partes, recetas e informes que se interponen entre nosotros y los pacientes.
Y encima, no salimos a hacer ninguna visita
La estudiante, encantadora, agradecida y muy bien educada, me dijo que le había resultado muy interesante y que había aprendido mucho. Pero yo se que en el fondo se fue pensando que vaya trabajo de mierda tenemos, que lo que siempre había oído de los 5 minutos por paciente es una triste realidad y que estamos enterrados en papeleo. 
Y pensé que era verdad, que vaya mierda de consulta, que así es imposible trabajar y que lo que hacemos no sirve para nada.

El segundo día que vino no era lunes. Últimamente tenemos la consulta tranquila, así que incluso tuvimos citas sin ocupar y más tiempo para dedicarle a cada paciente, para enterarnos bien de lo les preocupa, como iba aqeullo que nos consultó la última vez y preguntarle al final ¿y algo más que quiera contarnos?.
Y para comentar entre uno y otro, comentar pacientes y hablar de medicalización, de prevención cuaternaria y de determinantes sociales de salud.
Vino un paciente con una epicondilitis que no había mejorado con reposo y analgésicos y lo citamos para hacerle una infiltración. Explicamos a una chica joven que no tenía necesidad de ir al ginecólogo para una revisión rutinaria y que lo único que necesitaba era una citología que le haríamos nosotros. Y la estudiante vio que no todo es hacer papeles.
Acudieron 2 pacientes  "malos", una con una arritmia que le hacía asfixiarse y que todavía sigue ingresada y otro con problemas varios cardiológicos y neurológicos que se desmayó en la sala de espera, una autentica "emergencia". Y la estudiante vio con sus propios ojos que cuando los pacientes consultan por patología orgánica no es siempre por un catarrito. 
Atendimos a una paciente de las habituales, de ochentaytantos, con múltiples achaques pero un animo a prueba de bomba y nos contó 2 chistes guarros, uno de ellos que incluía una cabra.
Nos contó otra entre lágrimas que a su marido de treintaypocos que lleva 3 años luchado contra un cańcer metastásico  le han dado el alta los oncólogos porque no van a realizar más tratamiento activo y quedamos con ella en ir a verlos a casa en 2 días
Y la estudiante probablemente se dio cuenta de que nuestra relación con el paciente es diferente.
Vinieron 2 pacientes con problemas sociofamiliares importantes a los que he estado citando en consultas programadas y que habían hecho algunos progresos, y la estudiante entendió que no siempre las consultas duran 5 minutos.
Y cuando acabamos la consulta, después de llamar a un paciente al que había atendido el día antes para preguntarle como estaba con el tratamiento que le había puesto y a la médica de hospitalización domiciliaria para hacerle una visita conjunta al paciente joven del cáncer, nos fuimos a atender a 2 pacientes en su domicilio mientras le explicaba las características del barrio. Y la estudiante pudo aprender que la medicina no se ejerce sólo en la consulta.
Cuando se iba a su casa, me volvió a decir mas o menos lo mismo que la vez anterior, que había sido muy interesante y que había aprendido mucho, pero esta vez se le notaba en los ojos que era verdad. 
Y yo pensé que tengo el mejor trabajo del mundo, que tengo el raro privilegio de entrar en la vida de la gente desde el nacimiento a la muerte y ser testigo de sus alegrías y sus miserias y hacer una labor maravilloso aliviando los dolores del cuerpo y del alma. 
Y pensé en lo triste que es que en mayo acabe la residencia y me vea abocado en el mejor de los casos a ser un jornalero de la medicina de familia, una sustiputa (Rober Sanchez dixit) sin cupo atendiendo a desconocidos y mis consultas sean todos los días consultas de lunes.

8.3.13

Medicina crítica e independiente: esbozando una serie de artículos

El otro día publicamos "El espíritu crítico como forma de confrontar una medicina que está podrida", con una presentación acerca de la necesidad de mantener el espíritu crítico y la independencia formativa como guías de nuestra práctica profesional en el ámbito sanitario y, en nuestro caso concreto, en la práctica médica.

En estos días vamos a comenzar a desarrollar algunos de los aspectos tratados en dicha presentación de forma más pausada y detallando la bibliografía correspondiente, y continuaremos con algunos artículos a lo largo de las próximas semanas.

La serie "Medicina crítica e independiente" constará de los siguientes artículos (se aceptan sugerencias):


  1. ¿Podemos confiar en los resultados de los artículos científicos publicados?
  2. El sesgo de publicación, un síntoma de una enfermedad que amenaza a la práctica basada en la evidencia.
  3. ¿Qué actores intervienen en la práctica clínica y qué intereses representa cada uno?
  4. ¿Qué principios generales deben regir la formación independiente y cómo conseguir ponerlos en práctica?
  5. ¿Cómo hacer que no nos vendan la moto: herramientas estadísticas para comprender los datos más fácilmente manipulables?
  6. Nosotros y la industria (farmacéutica, del diagnóstico,...)... ¿un conflicto inevitable?
  7. Concluyendo: ¿es posible la autoformación en tiempos de infoxicación?

La mujer (trabajadora) y sus roles en la salud

Hoy es un día de esos que debería ser más de luchar y reivindicar que de felicitar; unos de esos días en los que descubrir el verdadero pensamiento de muchos que decidirán ser ocurrentes con un "¿y cuándo es el día del hombre?" o similares.

No vamos a hablar sobre el día en si ni sobre sus orígenes (porque para eso ya está el artículo de Filósofa frívola) sino de algunos aspectos relacionados con la mujer y la salud en nuestros días.

La mujer como producto.

Autobuses en plazas de pueblos haciendo densitometrías del calcáneo para sensibilizar (yunapolla) sobre la osteoporosis, suplementos de salud en revistas de y para mujeres donde se habla de lo importante de cuidarse, famosas que nunca se han movido por nada que no fuera sacar la cartera del bolsillo y de repente son furibundas activistas contra las pérdidas de orina...

Esas cosas que describimos en el post "Señora, usted es el producto" y para las cuales podríamos trazar un marco genérico (aplicado al tema de la osteoporosis en este caso):


Cuando mucha gente se "preocupa" por colmar a alguien de atenciones sanitarias acercándole de forma "gratuita" y "desinteresada" un medio diagnóstico es porque el verdadero producto en ese intercambio es el paciente... la paciente en este caso (y ese femenino predomina cuando de medicalización se trata)

La mujer como instrumento.

Formas de controlar a la población hay muchas, como hay de dejar bien claro que los ciudadanos son seres irresponsables e ignorantes incapaces de tomar decisiones independientes y formadas en favor de sus propias vidas.

Recientemente leíamos la noticia de que Uruguay obligará a las mujeres entre 40 y 59 años a realizarse una mamografía bianual como requisito para permitirles seguir trabajando [ver enlace a regulación legislativa]. En un ejemplo de lo que se ha venido a llamar "salud persecutoria" (recomendamos leer el artículo "La salud persecutoria", de Castiel LD y Álvarez-Dardet C), habiéndose alzado algunas voces en contra de dicha medida.

No sólo se trata de aplicar de forma coercitiva una medida que no ha demostrado tener demasiados efectos sobre la mortalidad de las mujeres que se someten a ella (recomendamos revisar los artículos 1 y 2), sino que se salta por encima de dos principios fundamentales de la bioética (el principio de no maleficencia y, sobre todo, el principio de autonomía). para, teóricamente, mejorar la salud de la población sobre la que aplica la medida, sin compartir con la población la incertidumbre y evitando la responsabilidad de los poderes públicos de brindar a la población información de fácil comprensión e insuperable rigor científico para poder trabajar por la toma de decisiones compartidas e informadas.

En este caso, la mujer no es sino un instrumento para llevar a cabo un tipo de políticas de salud pública que no van encaminadas a mejorar su salud, sino a controlarla.

La mujer como "paciente empoderada".

Comentábamos en nuestro artículo "¿Ese negro murió de injusticia o de desorden?", de forma repetida otorgamos pequeñas concesiones para asegurar la persistencia de ciertas relaciones de poder (relaciones discriminatorias, a fin de cuentas).

En cierto modo, el papel de los sanitarios "empoderando" (odiamos tanto esa palabra que ya nos encanta decirla) a la población remeda esa perpetuación de las relaciones de poder en la que los sanitarios crean una dinámica de "discriminación moderada" de la población, otorgando voz de forma selectiva y médico-céntrica a los colectivos que estiman oportuno y en la forma que ven conveniente.

En el caso de la mujer como paciente empoderada se fomenta el papel de ésta en aquellas enfermedades concretas que pueden tener que ver con la imagen patriarcal y estereotipada que la sociedad tiene de la mujer, esto es, aquellas enfermedades más relacionadas con la mujer como fabricante de miniaturas humanas. No se definen ámbitos de empoderamiento  de la mujer que miren de la enfermedad hacia fuera, definiendo entornos de promoción de la salud sexual (de forma más genérica que colocando una vacuna de dudosa utilidad) o capacitando para la toma de decisiones informadas en ámbitos como los cribados.

La industria montada en torno al "paciente empoderado" nos parece más mercadotecnia que superación del modelo paternalista... y en el caso de la mujer ese parecer lo percibimos con más fuerza...

Tal vez nos hace falta dar poder a la mujer en otros aspectos no sanitarios que repercutirían con mayor fuerza en su salud... como contamos en "Ser mujer en esta sociedad puede ser perjudicial para tu salud"

La mujer como trabajadora sanitaria.

El trabajador sanitario tiene nombre de mujer, incluso aquellos sectores más impermeables a la feminización de la profesión (especialidades quirúrgicas, principalmente); esto no es obstáculo para que se siga manteniendo una estructura profesional fuertemente masculinizada, en la que los jefes de servicio y de sección sigan siendo hombres y donde la precariedad laboral haga que haya mujeres que no puedan ir a llevar sus curriculum en persona en el caso de que estén embarazadas porque si son "descubiertas" (te pillé, estás preñada) no podrían optar al puesto de trabajo.

Del médico se espera que sea traumatólogo y de la mujer pediatra o ginecóloga, para poder explotar al máximo su instinto maternal... pero que lo explote cuando tenga plaza fija (y ovarios convertidos en cintillas, por supuesto).

En nuestro país, que va de moderno y tiene un sistema sanitario público, se reproducen relaciones de poder con sesgo de género.

La mujer como ministra de sanidad. (lo sentimos, pero no podíamos dejar pasar este tuit de @masaenfurecida).




Siempre se ha dicho que las mujeres son el principal agente de salud en una comunidad, partiendo, seguramente, de un enfoque de la salud muy basado en los hábitos de vida; nosotros creemos que esa frase sigue siendo verdad si damos el salto hacia las condiciones de vida y los factores que las determinan.

P.S: Sí, esto lo escribe un hombre, pero siendo consciente de que la propiedad de la lucha feminista es de las mujeres... esto es "sólo" un apoyo... y una adhesión a la siguiente imagen que vimos por internet: 


7.3.13

Tuberculosis y FMI: mirando a Virchow por la mirilla

Cuando un gobierno tiene que pedir un préstamo al Fondo Monetario Internacional (FMI), éste le pone unas condiciones determinadas para dejarle ese dinero. Digamos que es el diálogo sería algo así como:

- Gobierno: Hola, querido FMI, necesito un préstamo.

- FMI: de acuerdo, pero solo si privatizas parte de tu sistema sanitario y educativo.

- Gobierno: perfecto, mientras pueda seguir subvencionando los toros y haciendo la vista gorda con las deudas de los equipos de fútbol me parece un trato justo.

Y entonces es cuando el FMI impone a los gobiernos lo que se denomina un Plan de ajuste estructural (de forma algo más compleja, claro). Esos planes de ajuste suponen la realización de restricciones presupuestarias en materia sanitaria (en forma de recortes o de privatizaciones), lo cual puede tener resultados notables sobre la salud.

En 2008, Stuckler, King y Basu publicaron "International Monetary Fund Programs and Tuberculosis Outcomes in Post-Communist Countries. PLoS Med 2008;5(7)e143"; en él analizaron las variaciones de la incidencia, prevalencia y mortalidad por tuberculosis (TBC) de los países de Europa del Este y antiguos países de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas en relación con los préstamos que hubieran pedido al FMI.

¿Por qué mirar a la tuberculosis concretamente? Pues porque existe un buen historial de datos y, además, porque es una enfermedad estrechamente ligada a las condiciones sociales y económicas del país; un empeoramiento de las variables relacionadas con la TBC puede señalar un incremento de la pobreza.

En la siguiente gráfica podemos ver cómo evolucionó la mortalidad por tuberculosis en los países del Este de Europa y ex-URSS que solicitaron préstamos al FMI (doblaron su mortalidad por TBC) y en los que no solicitaron dichos préstamos (disminuyeron casi a la mitad la mortalidad por TBC).



La mortalidad por TBC se relacionó no sólo con la concesión de un préstamo por parte del FMI, sino también con la duración del mismo (R=0.04, Std err=0.01), como se observa en la siguiente gráfica.


Tras la publicación del artículo, el FMI publicó en su web unas alegaciones en las que, básicamente, argumentaba que el estudio adolecía de defectos metodológicos que invalidaban las conclusiones del mismo. Tras leer los argumentos del FMI y el artículo de PLoS Medicine juzguen ustedes qué creen más cierto.

Algunos trabajos de Stuckler sobre la evolución de diversas variables de salud en los países de la antigua Unión Soviética ya los comentamos en este blog en el artículo "¿Són la privatización -y el neoliberalismo- malos para la salud de la población?"; ahí nos hicimos eco del siguiente gráfico, sacado del artículo "Accounting for Scotland’s excess mortality: towards a synthesis":


Tanto el artículo de PLoS como el gráfico que relaciona las variaciones en el índice de libertad económica con las variaciones de la esperanza de vida no pretenden establecer por si mismos verdades incuestionables sobre cómo afecta el capitalismo a la salud de la población, pero constituyen un fondo de armario bibliográfico y empírico para ir entendiendo la salud y la medicina dentro del marco que dibujaba Virchow cuando decía que "la medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia".

Si sometiéramos el artículo de Stuckler a la exigencia de pasar los criterios de causalidad de Bradford-Hill [recomendamos el ejercicio] veríamos que esto es algo más que otro ejemplo de que "correlación no implica causalidad" [siempre ilustrado con la imagen del número de piratas y el aumento de temperatura].

(re)leamos a Virchow...

Bibliografía.

  1. Stuckler D, King LP, Basu S. International Monetary Fund Programs and Tuberculosis Outcomes in Post-Communist Countries. PLoS Med 2008;5(7)e143 [artículo completo]
  2. Fondo Monetario Internacional. Respuesta a "IMF programs and tuberculosis outcomes un post-communist countries". (2008) [texto completo]
  3. Kim JY, Millen J, Irwin A, Gershman J (2000) Dying for growth: global inequality and the health of the poor. Monroe (Maine): Common Courage Press.
  4. McCartney G, Collins C, Walsh D, Batty D. Accounting for Scotland’s excess mortality: towards a synthesis. Glasgow: Glasgow Center for Population Health, 2011. [artículo completo]
  5. Segura J. "Salud pública y biopolítica (3): La medicina social, según Virchow" Salud Pública y algo más.
  6. Padilla J. "¿Són la privatización -y el neoliberalismo- malos para la salud de la población?" Médico Crítico.

6.3.13

¿Ese negro murió de injusticia o de desorden?

Yo no soy racista pero...
Nos concedemos el permiso para aplaudir en sus películas a Charlie Chaplin, un medio judío; para admirar a Proust, un medio judío; para aplaudir a Yehudi Menuhin, un judío; y la voz de Hitler la transportan las ondas de la radio bautizadas con el nombre dl judio Hertz [...]. Nosotros no queremos matar a nadie, no queremos organizar ningún pogromo. Pero también pensamos que la mejor manera de dificultar las siempre invisibles acciones del antisemitismo instintivo es organizar un antisemitismo responsable.
[Robert Brasillach; extracto citado en "Primero como tragedia, después como farsa", Slavoj Zizek].

Esta lógica del "antisemitismo responsable" es la misma que subyace a la frase de "yo no soy racista, yo soy ordenado". Y aludiendo al orden se despojó en nuestro país hace poco menos de un año de la asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados. Muchas voces dijeron que había que mantener la calma porque en el momento de la verdad todo el mundo tendría la asistencia necesaria con independencia de su situación documental... pero al parecer no es así...

Médicos del mundo denuncia que Sanidad excluye a niños extranjeros.
Comunicado de ODUSALUD ante el fallecimiento de Soledad Torrico.

No se trataba de una medida con unas fuertes bases económicas, como ya comentamos en el artículo "Desfinanciando inmigrantes enfermos: efectividad y costes" y, sobre todo, no se trataba de una medida libre de ideología (porque ninguna lo está).

Las historias que nos contamos a nosotros mismos sobre nosotros mismos.

En muchas ocasiones intentamos justificar acciones que, vistas desde un punto de vista lo más aséptico posible, serían negativas o reprobables, dibujando un contexto que sirva de excusa o justificación.

En el caso del RD 16/2012 se dejaba a los inmigrantes indocumentados (y a unos cuantos más, ya que estamos) sin derecho a asistencia sanitaria porque "es necesario poner orden", porque "estamos en un contexto de crisis económica que nos obliga a llevar a cabo decisiones que no querríamos tomar", porque "los turistas europeos vienen de vacaciones sanitarias y no podemos seguir permitiéndolo",...

Esbozamos un constructo de autojustificación más complejo cuanto mayor es la barrabasada que vamos a cometer.

Y así cerramos el círculo...
Después de rechazar justificadamente el racismo populista como "poco razonable" e inaceptable, dados nuestros estándares democráticos, aprueban medidas de protección "razonablemente" racistas... 
[Extracto del libro "Primero como tragedia, después como farsa", Slavoj Zizek].

Dentro de unos años, cuando el paso a un sistema sanitario de tipo Seguridad Social (donde la financiación provenga en exclusiva de las cotizaciones ligadas al trabajo) se complete nos daremos cuenta del calado de medidas que se llevan a cabo disfrazándolas de otra cosa.

"Prefiero la injusticia al desorden" decía Goethe (Ich will lieber eine Ungerechtigkeit begehen als Unordnung ertragen)... y ese parece ser el principio rector de nuestro futuro... si no lo evitamos.

3.3.13

Profecias con pinta de cumplirse

Hace un tiempo (o hace muy poco, según se mire) , cuando era estudiante de 3º de medicina, tuve la suerte de asistir a una charla sobre la especialidad de medicina de familia y comunitaria. La charla se encuadraba en un ciclo muy interesante que organizó el decanato de la facultad para dar a conocer las diferentes especialidades entre los estudiantes. Tuvieron el buen criterio de encargar el "capítulo" de la medicina de familia al gran Pablo Bonal.
No voy a decir que escogí la especialidad por esa charla, probablemente ni siquiera fue determinante. Pero algunas cosas que dijo Pablo en aquella charla se me quedaron grabadas y vuelvo a ellas de vez en cuando.
Uno de sus argumentos era especialmente provocador y no suele ser aceptado como probable cuando lo he comentado con compañeros. Decía el Dr. Bonal que el médico es, ante todo, un profesional de la comunicación con el paciente y que con el tiempo, este sería su rol principal. Históricamente, la razón de ser del médico había sido el diagnóstico y el tratamiento de las diferentes enfermedades, sin preocuparse demasiado de lo que le pareciera al paciente. El epítome de éste tipo de médico (incluso una caricatura) es el televisivo Dr. House.
Sin embargo, en las últimas décadas, el paradigma de la medicina basada en la evidencia junto con otra filosofía de la medicina que se resume en el principio de autonomía del paciente han ido transformando paulatinamente la profesión. 
En el futuro (y aquí venía la provocación), el diagnostico y la indicación del tratamiento lo hará una máquina. Un programa de software, un robot. (Aquí es cuando casi todos los médicos dicen: "eso no va a pasar nunca, lo que yo hago es demasiado difícil para que lo haga una máquina").
El papel principal del médico será hacer de intermediario entre la tecnología y el paciente. Y aquí, un médico con saber enciclopédico y nula capacidad de empatía y comunicación con el paciente como Greg House (un médico del siglo XX) no nos sirve de nada (en pleno siglo XXI). 
Y terminaba diciendo: "yo, por edad, no viviré eso. Pero estoy seguro de que ustedes sí".
Esta mañana, 10 años despues de aquello he leido este artículo sobre inteligencia artificial en un blog sobre tecnología. Y habla de las aplicaciones en medicina. Y lo ilustra con este video.




Igual que cuando veo un capítulo de la imprescindible Black  Mirror, pienso "quizás el futuro no va a ser exactamente así. Pero por ahí van a ir los tiros"
Y hay gente que, como el creador de esta miniserie Charlie Brooker,  tiene la capacidad de anticipar ese futuro.

2.3.13

El espíritu crítico como forma de confrontar una medicina que está podrida

Ayer tuve la suerte de participar en la mesa "La realidad del ejercicio profesional" junto con Vicente Baos y Antonio Monreal

A continuación dejo la presentación que utilicé y en los días siguientes iré colgando parte de la bibliografía en algún artículo en el que explique más detenidamente alguna parte de la charla...

La ponencia comenzó con los párrafos del libro Bad Pharma, de Ben Goldacre, que podéis ver aquí


28.2.13

Evaluando un año de medidas farmacológicas a base de mentiras

Y un año después habló.

Ayer Ana Mato, la ministra de sanidad, compareció en la Comisión de Sanidad del Congreso para decir que todo lo que habían hecho había sido maravilloso a la vez que decía que no querrían haberlo hecho y que todo era culpa del gobierno anterior...

Pero más allá de que lo dicho fuera previsible, llama la atención una afirmación:


Y es que Ana Mato no deja pasar una oportunidad para mostrar que, científicamente (ya sean ciencias sociales o experimentales), es una profunda analfabeta. ¿Por qué hacemos esta afirmación?

Por un lado, porque aunque políticamente pueda buscar la frase tajante, la simplificación de problemas complejos es un insulto para la población, especialmente si se trata de temas de salud; pero especialmente porque la bibliografía sobre los efectos de los copagos en el consumo de medicamentos es abundante y contradice la frase de la ministra. 

Uno de los artículos más claros al respecto es el que publicaron Goldman, Joyce y Zheng en JAMA en el año 2007, titulado "Prescription drug cost sharing" [enlace al texto completo]. En el texto podemos observar cómo se afirma que incrementos en los copagos de medicamentos se han asociado con una disminución de la toma de los mismos; estiman que un incremento del 10% en el precio redunda en una disminución entre el 2% y el 6% del gasto en medicamentos de prescripción.

Por otro lado, en el artículo de Tamblyn et al publicado también en JAMA bajo el título de "Adverse events associated with prescription drug cost-sharing among poor and elderly persons" [enlace al texto completo] se afirma que el incremento del copago en medicamentos en personas mayores se asocia con una disminución de la toma de medicamentos fundamentales para el tratamiento de dichos pacientes, un incremento de la aparición de eventos adversos (por cese de la toma de medicación) y un aumento de las visitas a los dispositivos de urgencias.

Las medidas en materia de medicamentos las hemos comentado en este blog (especialmente en el artículo "Sacando medicamentos de la financiación pública sin ton ni son") y en un reciente editorial de la revista AMF. Si tomamos unas medidas más-que-imperfectas en un contexto de crisis económica y destrucción de las redes de protección social, es lógico pensar que los efectos que hemos comentado previamente se hagan más evidentes.

Si uno quiere nadar argumentalmente contra la corriente establecida por la evidencia empírica, lo mejor es que lo haga cargado de datos, no de eslóganes.

Algo de bibliografía:

1. Goldman, D. P., & Joyce, G. F. (2007). Prescription Drug Cost Sharing. JAMA 2007;298(1).[enlace]
2. Tamblyn R et al. Adverse events associated with prescription drug cost-sharing among poor and elderly persons. JAMA 2001;285(4). [enlace]
3. Padilla J. Desbarajuste farmacológico (editorial). AMF 2012;8(9):482-3. [enlace]
4. Stuart B, Grana J. Ability to pay and the decision to medicate. Med Care 1998;36(2):202-11 [enlace]



25.2.13

Matando lo que funciona. Versión prisión de Villabona.


Ése podría simplemente ser un titular más. Otra cruz que añadir a la lista de los recortes. Incluso puede haber quien piense que "puestos a recortar, mejor hacerlo con quienes han hecho algo para merecerlo (y, con ese pensamiento, cerrar toda posibilidad de debate -por incomparecencia del pensamiento racional, digo).

Pero para nosotros no se trata de un titular más. cuando hace casi dos años tuvimos la oportunidad de visitar la Unidad Terapéutica y Educativa de la cárcel de Villabona nos quedamos impresionados porque logramos entender que, aún teniendo en cuenta todo lo que Foucault nos muestra sobre las prisiones como concepto en su libro "vigilar y castigar", la reinserción era un concepto abordable desde una óptica relativamente horizontal y colectiva.

Después de esa visita escribimos esto: "¿Y si las cosas sirvieran para algo? Llamémoslo Villabona".
Tras conocer durante mucho tiempo esta unidad el gran Rafa Cofiño ha ido publicando algunos posts en su blog:
1) Salud y prisión: "esta revolución es vuestra"
2) Un espacio de libertad en salud: agentes de salud en la prisión.
3) (XIX) Salud Comuntiaria en Imágenes, por Lázaro Blanco.

El sistema se rompe, y lo hace por los lugares más débiles... presos, inmigrantes indocumentados, desahuciados, personas con enfermedad mental,...

Si se destruyen las cosas que funcionan habrá que empezar a pensar que hay ciertas cosas cuyo éxito y correcto funcionamiento son un estorbo para el modelo de sociedad que algunos buscan.

Asco. Algo de pena, pero fundamentalmente Asco.

"Los enemigos internos de la sanidad pública..." en Agenda Pública


El mantenimiento del sistema sanitario público precisa del reconocimiento de sus puntos flacos para su mejora. El establecimiento de procesos de evaluación y reforma continua no ha de ser visto como una amenaza sino como una fortaleza. En este artículo vamos a intentar identificar algunos de esos puntos débiles que pueden comprometer la sostenibilidad interna y externa de nuestro sistema sanitario.

Así empieza el artículo que nos publican hoy en "Agenda Pública", de eldiario.es. Porque un requisito imprescindible para trabajar por un sistema sanitario público de calidad y sostenible es ser conscientes de qué aspectos del mismo pueden hacer que muera de éxito.

22.2.13

Los sistemas que cambian las redes

No sólo está amenazada la provisión pública de los servicios sanitarios, sino que, de forma más general (y consecuencia directa de la entrada de intereses económicos en la prestación sanitaria) está amenazada una concepción de cómo debe funcionar un sistema sanitario para maximizar su efecto sobre la salud de la población.

Para explicar esta frase inicial vamos a hacer uso de un esquema que ya hemos utilizado en ocasiones anteriores.


En un sistema sanitario en el que se quiera dar responsabilidad a los pacientes, sus entornos y comunidades, es necesario caminar hacia la construcción de redes distribuidas (la de la derecha del dibujo) donde la sectorización y subdivisión de los diferentes nodos favorezca la relación entre diferentes unidades funcionales, el intercambio de ideas, proyectos y recursos.

El paradigma de este tipo de asistencia (o lo que debería serlo) sería la asistencia sanitaria basada en la comunidad (tanto la medicina de familia como las unidades de salud mental comunitaria).

Que cada centro sanitario pase a depender de una empresa privada (con ánimo de lucro -Capio style- o sin ánimo de lucro -tipo Entidades de Base Asociativa-) incrementa las posibilidades de que la gestión de estos centros se lleve a cabo desde una perspectiva del proveedor, lo cual puede entorpecer, en cierto modo, la creación de redes distribuidas, pasando hacia un modelo de descentralización (el del medio del dibujo) o centralización (el de la izquierda).

Hay modelos de gestión que favorecen los centros frente a las periferias... y cuando el modelo de gestión se basa en el negocio es uno de esos casos. Moribundos, yonkis, prostitutas, locos (estos últimos pueden ser, incluso locas prostitutas yonkis moribundas) no encajan en modelos que cortan el fino hilo del que penden los recursos específicos de los que pueden depender para su atención.

[esto surge a partir de algunas cosas escuchadas ayer en las XIX Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental, donde participé en una mesa. Os dejo la presentación que utilicé.]




13.2.13

Nos engañan con datos envueltos en humo

Uno de los problemas para la toma de decisiones sanitarias está en la falta de datos útiles y en la incapacidad de transmitir a la población y a los trabajadores sanitarios los porqués de dichas decisiones.

Parte de culpa de estas dificultades la tiene el lenguaje en el que nos manejamos cuando hablamos de sanidad. Durante años hemos hipertrofiado un sistema de estadísticas basado en las variables de estructura (número de TAC / 100.000 habitantes, número de camas hospitalarias / 1.000 habitantes, número de XXX...) atrofiando nuestro vocabulario en términos de resultados (mortalidad evitable, número de reingresos hospitalarios, distribución por clases sociales de los resultados de la actividad del sistema sanitario,...).

Antes de utilizar variables como el número de aparatos de Resonancia Magnética (RM) por millón de habitantes para definir la calidad de un sistema sanitario deberíamos responder a una pregunta: ¿es mejor un sistema sanitario por el hecho de tener más aparatos de RM? o, formulado de otra forma menos ambiciosa pero más fácilmente estudiable, ¿existe relación entre tener más aparatos de RM y tener una mejor salud?

Si acudimos a las estadísticas que publica la OCDE [todos los datos disponibles aquí] podemos ver cuántos aparatos de Resonancia Magnética tienen los países miembros de la OCDE (cuyos datos estén disponibles) y compararlos con alguna variable de resultados en salud; en nuestro caso hemos elegido la variable "Esperanza de vida a los 65 años (hombres)". Al poner los resultados en una gráfica obtenemos lo siguiente:

Elaboración propia a partir de datos de la OCDE (2010)
El coeficiente de correlación que obtenemos del análisis de ambas variables de forma conjunta es de 0,342, lo cual indica que el número de aparatos de RM por millón de habitantes y la esperanza de vida a los 65 años se correlacionan de forma muy débil.

Dos ejemplos de la sobreutilización de variables de estructura para analizar la calidad de los servicios sanitarios los tenemos en: 1) Un artículo del blog de Juan Ramón Rallo (del año 2006), que es un claro ejemplo de lo que ocurre cuando uno se mete a hablar de cosas de las que no tiene ni idea, intentando demostrar la superioridad del sistema sanitario estadounidense basándose exclusivamente en indicadores de infraestructuras. 2) La información transmitida por los medios de comunicación del informe anual que la FADSP publica comparando los sistemas sanitarios de las diferentes comunidades autónomas. (Un ejemplo: Madridiario haciéndose eco únicamente de indicadores relacionados con las infraestructuras)

Otro ejemplo de manejo parcial y sesgado de la información lo tenemos en la siguiente noticia:


El Ministerio de Sanidad (encarnado por la mismísima Ana Mato) ha dicho lo que podemos observar en el titular de arriba, comparándolo con los datos de 2008, año en el cual sólo el 68% calificaba la sanidad como buena o bastante buena...

Pero si ampliamos la lectura vemos lo siguiente...


Ocultación (chapucera) de datos por parte de la Ministra de Sanidad (que es muy de no enterarse de las cosas)

Y para no terminar en negativo, podríamos preguntarnos ¿qué variables podríamos utilizar para medir realmente la calidad de los sistemas sanitarios? Esa pregunta la dejaremos para otro artículo, pero como muestra dejamos la comparación entre "Gasto sanitario público per capita" y "Esperanza de vida a los 65 años" (coeficiente de correlación 0.545; correlación moderada... mejor que la anterior).
Elaboración propia a partir de datos de la OCDE (2010)

5.2.13

Los "sobres" que reciben los médicos

En el campo de la medicina los sobres que llevan dinero negro en otro ámbito aquí se transforman en otro tipo de corruptelas.
Un ejemplo lo tenemos en la página de inscripción del próximo congreso de la Asociación Española de Pediatría, que tendrá lugar dentro de unos meses en Sevilla. Dentro de las casillas del registro se guarda una casilla específica para "Laboratorio (rellenar si el registro es gestionado por empresa)".


Parece que tenemos claro que está mal (ética y legalmente) que una empresa privada pague dinero a un político a cambio de que luego éste tome decisiones que, mediante el uso de dinero público, favorezcan a dicha empresa...

...pero...

¿qué pasa si cambiamos algunas palabras?

"Una empresa privada -farmacéutica- paga dinero -en forma de inscripciones a congresos- a un médico a cambio de que..."

¿a cambio de qué?

En un estudio llevado a cabo por Andrés Fernández, Enrique Píriz y Javier Padilla (esto es, yo), y que esperamos que pronto se publique en alguna revista científica, tratamos de analizar la percepción de médicos y pacientes acerca de cómo la relación entre los médicos y la industria farmacéutica influye en la prescripción médica...

Los resultados que vamos a mostrar ahora son acerca de la opinión de los Médicos Internos Residentes (tamaño muestral n=99) sobre la influencia que esta relación médicos-industria tiene sobre ellos y sobre el resto de compañeros de profesión.



A la luz de estos datos sólo podemos concluir que "hay que ver cómo son los demás que son muy fáciles de corromper mientras que a mi no me influye nadie".

Ya hemos comentado en este blog (y en otros) nuestra postura acerca de las relaciones entre médicos e industria farmacéutica [Recomendamos encarecidamente (¿re?)leer el artículo "Relaciones con la industria farmacéutica; ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas?" co-escrito por un servidor, June Udaondo y José Valdecasas], pero parece claro que existen ciertas incompatibilidades (éticas y tal vez legales) en el establecimiento de relaciones ¿comerciales? mientras el ejercicio clínico se desempeña con dinero público.