Hepatitis C, nuevos tratamientos y su financiación: ¿el equilibrio es imposible?

"El principio del fin de la hepatitis C", así titulaba el Lancet un artículo recientemente para hablar sobre los antivirales de acción directa, medicamentos que han entrado en el panorama del tratamiento de la hepatitis C (tras su aprobación por parte de la Agencia Europea del Medicamento) para plantear que es posible que podamos decir adiós -de forma más intensa de lo que lo decíamos ahora- a la hepatitis C.

Si estos medicamentos -a los que podemos llamas "sofosbuvir" y "daclastavir", entre otros- parecen ser eficaces y seguros -aunque ya sabemos que los ensayos clínicos no sirven demasiado, por su diseño, para hablar de seguridad, y por ello hay que ser prudentes-,...

...¿empezamos a usarlos ya con todos los pacientes?...

...Un momento. Toda decisión clínica precisa de otro aspecto: el coste. Vicente Baos lo comentaba en su blog, hablando de "El valor y el precio: sofosbuvir", y aquí hemos estado buscando cómo dar respuesta a la pregunta de ¿cómo puede ser que algo que aparentemente es tan eficaz y -parcialmente- revolucionario pueda tener tantas limitaciones por su precio?

Para dar respuesta a esta pregunta vamos a hacerlo siguiendo el esquema clásico de los procesos de financiación y desinversión sanitaria (pasos explicados aquí):

1. El tratamiento con los antivirales de acción directa: ¿es costo-efectivo?

Cuando se estudia la eficiencia (coste-efectividad, en este caso) de un medicamento, se hace con respecto a algo; en este caso se estudia añadir los nuevos medicamentos a los regímenes clásicos de tratamiento.

Si uno hace una somera búsqueda bibliográfica con los siguientes términos de búsqueda:

("Cost-Benefit Analysis"[Mesh] OR "economic evaluation" OR "cost-effectiveness" OR

 "Budget Impact Analysis") AND ("sofosbuvir" OR "direct-acting antivirals" OR "direct acting antivirals")

Encontramos 6 artículos, de los cuales destacamos los dos siguientes:

1. Obach D, Deuffic-Burban S, Esmat G, Anwar WA, Dewedar S, Canva V, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of immediate versus delayed treatment of hepatitis C virus-infected in a country with limited resources: the case of Egypt. Clin Infect Dis. 2014: señala que tratar a los pacientes de los estadios de fibrosis F3 y F4 es altamente costo-efectivo; sin embargo, tratar precozmente F1-F2 no parece ser tan costo efectivo, por lo que se recomienda priorizar F3-F4.
2. Cure S, Bianic F, Gavart S, Curtis S, Lee S, Dusheiko G. Cost-effectiveness of telaprevir in combination with pegylated interferon alpha and ribavirin in treatment-experienced chronic hepatitis C genotype 1 patients. J Med Econ. 2014;17(1):77-87. Aunque se trata de Telaprevir sólo para genotipo 1, pero dice que añadirlo es coste-efectivo respecto a la opción re Peg-interferon+ribavirina solo. Sale a unos 8000€/AVAC si responde bien y unos 26.000€/AVAC si no responde.

Por lo tanto, podríamos señalar que hay datos que indican que seleccionar aquellos pacientes con un estadio de enfermedad más avanzado incrementa la eficiencia de estos tratamientos, siendo el tratamiento de dichos pacientes una estrategia que, con independencia del marco de financiación de cada sistema sanitario, parece claramente coste-efectiva.

¿Y los pacientes con estadio de enfermedad menos avanzado -F1 y F2-? Aún no tenemos datos para emitir recomendaciones claras a ese respecto por no existir datos farmacoeconómicos claros al respecto... pero sigamos viendo...

2. ¿Cuál sería el impacto presupuestario de utilizar los antivirales de acción directa en el tratamiento de los pacientes con hepatitis C?

En un estudio publicado a principios de 2014, titulado "Minimum costs for producing hepatitis C direct-acting antivirals for use in large scale treatment access programs in developing countries", se planteaba por parte de los autores que el verdadero coste de producción de estos medicamentos es de 100-250 dólares para un tratamiento de 12 semanas. Aplicando los retornos de la inversión esperados y las tasas de descuento anuales habituales se estimaría que en 15 años tuviéramos estos fármacos a precio barato.

Dada la prevalencia de la hepatitis C en nuestro país (unos 900.000 casos, de los cuales aproximadamente 600.000-650.000 tendría hepatitis crónica), y el precio que se baraja para un tratamiento estándar con alguno de estos medicamentos (84.000 dólares para un tratamiento de 12 semanas en Estados Unidos) el impacto presupuestario que podría tener extender estos medicamentos a toda la población susceptible de utilizarlos podría poner en jaque los presupuestos de muchos hospitales y servicios autonómicos de salud.

3. ¿Dedicar los recursos disponibles a estos tratamientos es lo que más salud nos va a reportar o lo que va a hacerlo de una forma más equitativa/justa?

Esta es una buena pregunta, especialmente en tiempos de crisis. Mientras que el Ministerio de Sanidad (Igualdad y Servicios Sociales) ha decidido que su política de financiación medicamentos va a basarse en no reunirse (o reunirse menos) para no tener que tomar decisiones sobre financiación de medicamentos, es necesario tomar decisiones (informadas) de priorización en la financiación de innovaciones.

Probablemente el Ministerio de Sanidad acuerde la financiación de estos nuevos medicamentos para los pacientes con estadio más avanzado de enfermedad. Para el resto, si seguimos confirmando los resultados de los ensayos clínicos, tal vez puedan probarse modos de incrementar la coste-efecividad de estos pacientes... uno de esos modos podrían ser la negociación de un contrato de riesgo compartido. que básicamente trata de pagar por en función de los resultados que se obtengan con el tratamiento. En este caso sería algo así:

- Los F3-F4 los financio de la forma clásica y habitual.

- Los pacientes F1-F2 los comienzo a tratar con sofosbuvir pero en un punto intermedio del tratamiento establezco alguna medición de resultados intermedios que me pueda servir de predictor precoz de posible respuesta o no respuesta al tratamiento (algo que ha de ser definido por los clínicos, obviamente). Si el paciente responde, se sigue con el tratamiento y se financia el mismo; si el paciente no responde, se interrumpe el tratamiento y la empresa farmacéutica sólo se queda con una cantidad determinada del coste total del tratamiento administrado hasta ese momento (en torno a un 20%, por ejemplo).

- De este modo, la empresa farmacéutica obtiene la financiación en unos pacientes que de otro modo no se financiarían, pero sólo se financia si se obtienen resultados... de ahí el concepto de "riesgo compartido".

Probablemente no serán los nuevos medicamentos contra la hepatitis C los que se carguen nuestro sistema sanitario; en todo caso sería culpa del no establecimiento de mecanismos racionales y estandarizados de incorporación de prestaciones a nuestra cartera de servicios financiada... Lo que parece claro es que, con independencia de que se financien antes o después, estamos ante un verdadero avance en el tratamiento de la hepatitis C... ojalá pudiéramos estar hablando en estos términos en otras enfermedades como la diabetes, para la cual cada nuevo tratamiento no es sino la reformulación con nombre más fantasioso de algo ya existente.

Las reformas de la Atención Primaria en el mundo y los retos pendientes.

Las reformas de la Atención Primaria en el mundo: experiencias, ejes y tendencias.

Características comunes a la mayoría de los procesos actuales de reforma de la Atención Primaria.

La Atención Primaria siempre se ha visto sometida a un proceso de constante reforma, pero en la actualidad confluyen algunos aspectos que hacen que las tensiones reformistas se vean intensificadas, tales como[i] 1) el incremento del gasto sanitario y las presiones para la organización eficiente de los sistemas sanitarios, 2) la entrada del mercado en la asistencia sanitaria y la tendencia de los sistemas de salud hacia una configuración que permita monetizar su actividad y 3) las exigencias sociales de que los sistemas de salud se configuren en torno al individuo y a la participación de las sociedades.

Partiendo de esos tres aspectos, se pueden identificar los siguientes retos a los que las diferentes reformas de la Atención Primaria están tratando de dar respuesta[ii]:

• Rápido desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación, así como de las tecnologías sanitarias.
• Incremento de las expectativas de los pacientes.
• Restricciones presupuestarias.
• Exigencias por parte de los profesionales sanitarios.
• Aumento de la multimorbilidad y la cronicidad.
• Fomento de la competitividad.

Ejes principales que determinan los diferentes modelos de reformas.

Para dar respuesta a los retos previamente formulados, los diferentes sistemas de salud han desarrollado reformas que, mayoritariamente, se desarrollan en los siguientes ejes:

• Eje de reformas organizativas: a este respecto podemos encontrar reformas que modifiquen la estructura de los dispositivos ya existentes, principalmente mediante la integración horizontal y vertical de dispositivos sanitarios, o bien una creciente segmentación de los proveedores de servicios, generando nuevas estructuras de prestación de servicios para atender a pacientes que anteriormente eran atendidos por otros dispositivos (por ejemplo, muchas de las estructuras de atención a pacientes crónicos).
• Eje de las relaciones laborales (contractuales) empleado-empleador y la forma de pago a los proveedores.
• Del funcionariado a la flexibilización de las relaciones laborales sin quitar estabilidad y longitudinalidad a la relación contractual: la rigidez de la relación contractual de los profesionales sanitarios estatutarios hace que los países que aún conservan esta forma de contratación (España, principalmente) busquen modelos que permitan unas relaciones más flexibles para incrementar la capacidad del sistema para reubicar a sus profesionales, así como para obtener otros modos de incentivar a sus profesionales. En el entorno actual de expansión del precariado como nueva clase social, el mantenimiento de la estabilidad laboral y la longitudinalidad de la asistencia sanitaria es uno de los mayores retos a los que se enfrentan los profesionales sanitarios y sus sindicatos a la hora de defender sus condiciones laborales a la vez que velan por los objetivos del sistema.
• Del pago por desempeño  al pago basado en el valor sanitario aportado: las experiencias de pago por desempeño han demostrado suponer una excesiva burocratización de la asistencia, acompañada de incentivos de dudoso contenido ético; la tendencia es avanzar hacia estructuras de pago que incentiven el valor sanitario aportado, pasando del proceso a los resultados.
• Eje de la definición de las competencias laborales según la categoría profesional: el tercer eje que hemos identificado es el que supone la redefinición de competencias entre las categorías profesionales que trabajan en Atención Primaria, de modo que se incremente la capacitación y adquisición de responsabilidades de todas las categorías profesionales (enfermería, auxiliares de enfermería, personal administrativo…) para poder permitir que los médicos de atención primaria incrementen su capacidad de resolución, polivalencia e integralidad, pudiendo incluso incrementarse el número de pacientes por cupo médico[iii].

Experiencias internacionales de reformas en la organización de la Atención Primaria.

A continuación vamos a describir someramente algunas de las características fundamentales de las reformas de la Atención Primaria que se están llevando a cabo en los sistemas de salud de diferentes países.

Reino Unido.

La reciente reforma del National Health System (Health and Social Care Act) profundiza en el traspaso de la

autonomía de gestión y contratación por parte de las Clinical Commission Groups, conformados por los 

médicos y otros profesionales de Atención Primaria; además, muchas de las responsabilidades que

tradicionalmente ostentaba el Departamento de Salud, pasarán a ser cometido de un ente políticamente 

independiente denominado NHS England. Así mismo, se ha creado una entidad que velará por el 

mantenimiento de la competencia.

Según el Nuffield Trust, esta reforma afronta un reto fundamental que es conjugar la escasez presupuestaria 

con la introducción de nuevas formas de gestión, a la vez que no se vea disminuida la calidad de los  

servicios prestados.[iv]

Estados Unidos de América.

Otra de las reformas fundamentales es la que se está intentando llevar a cabo en Estados Unidos. A partir de la ley de Affordable Care Act, con la creación e impulso de las Accountable Care Organization, se está vehiculizando la reforma de la Atención Primaria a partir de equipos de profesionales liderados por un médico, que proveen una asistencia integral y longitudinal con el objetivo de obtener los mejores resultados de salud posibles.; estos equipos conforman lo que se denomina Patient-Centered Medical Home (PCMH)[v].

Las características principales del PCMH son[vi]: 1) los valores generales de la Atención Primaria (integralidad, ser el primer contacto del paciente con el sistema de salud, coordinación,…), 2) nuevas maneras de organización de la asistencia, 3) desarrollo de capacidades prácticas internas y 4) cambios relacionados con el sistema sanitario y la organización del reembolso.

Los resultados principales que parece haber demostrado el modelo de organización mediante PCMH son[vii]:

• Disminución de los costes relacionados con la asistencia sanitaria.
• Reducción en el uso evitable de recursos sanitarios.
• Mejora en indicadores de salud pública y seguimiento de actividades preventivas.
• Mejora en el acceso al sistema sanitario.
• Incremento de la satisfacción del paciente.

Sin embargo algunas críticas ponen en duda algunos de estos resultados (o relativizan su magnitud) y enfatizan la necesidad de que los cambios profundos en el modelo organizativo de prestación de servicios se vean acompañados de un proceso de información a los pacientes para tratar de mejorar la aceptación de dichas reformas[viii].

Canadá.

A pesar de tener una baja ratio de médicos por habitante, Canadá tiene una ratio de médicos generales por habitante elevada; este dato es una muestra de que el papel que desempeña la Atención Primaria en su sistema es importante. Durante la última década se han venido realizando modificaciones en la organización de sus servicios de Atención Primaria, teniendo como ejes fundamentales los siguientes aspectos[ix]^,[x],[xi].

• Establecimiento claro de unos objetivos para la Atención Primaria: basándose en los objetivos clásicos de la Atención Primaria –explicados previamente en este texto- se han fomentado el control de costes y el incremento de la efectividad.
• Creación de un marco legislativo negociado con los profesionales implicados.
• Identificación de iniciativas clave, tales como los equipos multidisciplinares, que han tenido un gran auge en algunas regiones del país y que se basan en equipos de profesionales coordinados en forma de red y que operan –dependiendo de la región- en base a acuerdos contractuales con los gobiernos locales. Por ejemplo, en el caso de los equipos multidisciplinares de la región de Quebec, se prestan servicios sanitarios y sociales a través de Centros de Atención Comunitaria y Centros de Asistencia Sanitaria y Social, habiendo demostrado resultados en salud y económicos mejores que los modelos clásicos de Atención Primaria[xii].
• Fomento de los Grupos y redes de práctica: este tipo de redes promueven la accesibilidad a la asistencia sanitaria en cualquier momento así como las economías de escala sanitaria con el objetivo de disminuir los costes derivados de la asistencia. Este modelo de organización ha tenido mucha difusión en algunas regiones de Canadá.

En resumen, podemos afirmar que las reformas que se están llevando a cabo en la Atención Primaria de Canadá buscan la creación de redes de profesionales de forma multidisciplinar y con autonomía de gestión para la provisión de una cartera amplia de servicios.

Grecia.

Grecia afronta la reforma de su sistema de salud en un momento en el que los resultados en salud de las políticas de austeridad comienzan a mostrar datos intensamente preocupantes, incluyendo disminuciones en la accesibilidad al sistema sanitario e incrementos en los suicidios[xiii].

A pesar del apoyo de la Organización Mundial de la Salud a la reforma griega[xiv], los datos que salen del país acerca de la reforma son escasos y confusos, hablándose de abundantes despidos de profesionales sanitarios, así como de una disolución parcial o total de los dispositivos públicos de prestación de servicios de Atención Primaria[xv].

Aspectos sin resolver.

La financiación de la Atención Primaria y su relación con la Salud Pública.

La Atención Primaria se ha colocado en los discursos institucionales como si fuera el eje del sistema sanitario, pero a la hora de distribuir los recursos el centro presupuestario siempre han sido los servicios hospitalarios; en la gráfica 1 se puede observar cómo en los últimos años todos los campos del gasto sanitario sufrieron una disminución absoluta de sus recursos económicos, mientras que la atención hospitalaria aumentó incluso en el primer año (2011) en el que el gasto sanitario total descendió.

La infrapresupuestación de la Atención Primaria no se ha logrado subsanar con los incrementos interanuales del gasto sanitario en la época de bonanza económica[xvi], y las medidas tomadas durante la crisis económica no parece que vayan a contribuir a paliar esta situación.

Gráfica 1: Evolución del gasto sanitario en España, por sectores, durante los años de crisis económica.

Pero la Atención Primaria no es la única perjudicada en el reparto presupuestario; como se puede observar de forma más clara en la gráfica 2, el presupuesto de salud pública, además de ser de una cuantía escasa, no se concibe como un aspecto estratégico dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud, quedando a expensas de acontecimientos puntuales como la gripe A (y la consecuente compra de vacunas que, en el año 2009, supuso un incremento artificial del gasto en salud pública)[xvii]. Atención Primaria y Salud Pública, la versión individual y poblacional de una misma forma de entender la salud y la configuración de los servicios sanitarios, relegadas presupuestariamente a ocupar los huecos que la atención hospitalaria deja libres.

Gráfica 2: Variaciones interanuales del gasto sanitario por sectores en España.

Concluyendo…

La situación actual no invita al optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad).

Desde los profesionales de Atención Primaria, además de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad[xviii], acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes; en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de recursos[xix], frente al predominio mainstream de los modelos de asistencia a la cronicidad.

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[i] Minué S. Perspectivas organizativas de la Atención Primaria: ¿en el asiento del conductor o repartiendo los billetes? 1-9

[ii] Smith J, Holder H, Edwards N, Maybin J, Parker H, Rosen R, et al. Securing the future of general practice. Nuffield Trust. 2013.

[iii] Smith R. Should all GPs have 3000 patients? BMJ blogs. 18/02/2014. Disponible en: http://blogs.bmj.com/bmj/2014/02/18/richard-smith-should-all-gps-have-3000-patients/

[iv] NHS reform. Nuffield Trust website. Disponible en: http://www.nuffieldtrust.org.uk/our-work/nhs-reformhttp://www.nuffieldtrust.org.uk/our-work/nhs-reform

[v] Arend J, Tsang-Quinn J, Levine C, Thomas D. Mt Sinai J Med. 2012 Jul-Aug; 79(4):433-50.

[vi] Stange KC, Nutting PA, Miller WL, Jaén CR, Crabtree BF, Flocke SA, Gill JM. Defining and measuring the Patient-Centered Medical Home. J Gen Intern Med. 2010;25(6):601-12

[vii] Nielsen, M. Olayiwola, J.N., Grundy, P., Grumbach, K. (ed.) Shaljian, M. The Patient-Centered Medical Home's Impact on Cost & Quality: An Annual Update of the Evidence, 2012-2013. Patient-Centered Primary Care Collaborative. 2014.

[viii] Pho K. Why patients are wary of the primary care medical home? KevinMD. 29/07/2010. Disponible en: http://www.kevinmd.com/blog/2010/07/patients-wary-primary-care-medical-home.html

[ix] Sibbald S, McPherson C, Kothari A. Onario primary care reform and quality improvement activities: an environmental scan. BMC Health Services Research. 2013;13:209

[x] Lavis JN, Shearer J. Strenthening primary healthcare in Canada. McMaster Health Forum 2011. Disponible en: http://siasat.behdasht.gov.ir/uploads/291_1797_hr8.pdf

[xi] Hutchison B, Levesque JF. Primary health care in Canada: systems in motion, Milbank Q. 2011;89(2):256-88

[xii] Tourigny, A., M. Aubin, J. Haggerty, L. Bonin, D. Morin, D. Reinharz, et al. Patients’ Perceptions of the Quality of Care after Primary Care Reform. Canadian Family Physician. 2010;56:e273–82

[xiii] Kentikelenis A, Karanikolos M, Reeves A, McKee M, Stuckler D. Greece’s health crisis: from austerity to denialism. Lancet. 2014;383(9918):748-53

[xiv] World Health Organization. Greece sign agreement on support programme for health reform. 22/07/2013. Disponible en: http://www.euro.who.int/en/countries/greece/news/news/2013/07/who,-greece-sign-agreement-on-support-programme-for-health-reform

[xv] Grecia. Aprobada la disolución del sistema público de Atención Primaria. Miles de despedidos. Convocatoria de huelga indefinida.  Info-Grecia. 08/02/2014. Disponible en: http://info-grecia.com/2014/02/08/grecia-aprobada-la-disolucion-del-sistema-publico-de-atencion-primaria-miles-de-despedidos-convocatoria-de-huelga-indefinida/

[xvi] Simó J. El gasto sanitario público por sectores entre 1995 y 2008 , comparación entre Comunidades Autónomas. El médico. 2011;10–9.

[xvii] Padilla J. El gasto sanitario público y la destrucción de la base del sistema. Agenda Pública. Eldiario.es. Disponible en: http://www.eldiario.es/agendapublica/blog/gasto-sanitario-publico-destruccion-sistema_6_140046007.html

[xviii] Crenshaw, Kimberlé. "Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139–67

[xix] Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of mulimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012;380:37-43.

¿Qué caracteriza a una Atención Primaria que funciona bien?

Características principales del desempeño de la Atención Primaria.

Las características fundamentales que sirven para medir el desempeño de la Atención Primaria, de forma general, son la accesibilidad, la longitudinalidad, la integralidad y la capacidad de ejercer un papel de coordinación, debiendo complementarse con aspectos relacionados con la calidad técnica y los costes[i]^,[ii],[iii]:

• Accesibilidad: garantizar la posibilidad de la población de acceder a los servicios de salud con cercanía y prontitud.
• Longitudinalidad: posiblemente la característica más distintiva de la Atención Primaria sea la continuación en el tiempo de la relación profesional sanitario-paciente, así como de los procesos patológicos a lo largo de su evolución.
• Integralidad: la Atención Primaria tiene que dar respuesta (directa, diferida o derivada) a todas las demandas del paciente.
• Papel de coordinación: los profesionales de Atención Primaria son los referentes clínicos del paciente, con independencia de que éste tenga contactos puntuales con los niveles hospitalarios. Mantener la capacidad de coordinación y toma de decisiones transversales es fundamental para el correcto desempeño de las tareas de la Atención Primaria.
• Calidad de la prestación: centrado especialmente en la efectividad y la seguridad de la actividad realizada.

Modelos nacionales e internacionales de medición del desempeño de la Atención Primaria.

Los diferentes modelos propuestos en diversos países para medir el desempeño de la Atención Primaria afrontan un reto principal: medir resultados que sean propios y directamente atribuibles a la práctica de dicho nivel asistencial, teniendo en cuenta que en ocasiones los márgenes de su actuación son difusos e influidos por las interacciones con otros dispositivos y niveles asistenciales.

Dentro de las experiencias internacionales más recientes podemos encontrar dos que se contraponen en algunos de los motivos que generaron su diseño: Canadá y Reino Unido.

Canadá tiene un sistema sanitario bastante distribuido, con un alto nivel de descentralización; para la medición de su desempeño diseñó una batería de 200 indicadores que posteriormente redujo por no disponibilidad de las fuentes de información necesarias para su completa medición; las dimensiones en las que se centra su modelo de medición son el acceso, la buena práctica clínica y la organización y provisión de los servicios[iv].

Por otro lado, Reino Unido ha generado un modo de evaluación del desempeño, sin partir de una estructura de sistemas de información prediseñada; su método de evaluación y los sistemas a partir de los cuales recogerá los datos se han creado para satisfacer la implantación del Quality and Outcomes Framework, basado en un sistema de pago por desempeño que se encuentra en la actualidad en proceso de modificación debido a la excesiva burocratización y pobres resultados en salud que trajo consigo[v]^,[vi]. Este modelo se centra en la evaluación de cuatro dimensiones: desempeño clínico, organización, experiencia del paciente, servicios adicionales.

En nuestro entorno, el Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP) recoge indicadores de las siguientes dimensiones: morbilidad registrada (por edad y sexo), utilización de procedimientos y pruebas, utilización de interconsultas, utilización de fármacos, control de procesos crónicos y análisis de costes[vii]. Este sistema se está implantando de forma progresiva en nuestro país, para estandarizar el conjunto mínimo básico de datos que podría servir para evaluar el desempeño de la Atención Primaria en el Sistema Nacional de Salud español y establecer comparaciones entre diferentes Comunidades Autónomas.

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[i] Starfield B. Is primary care essential? Lancet 2011;1129–33.

[ii] Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas. Organización Panamericana de Salud. 2005.

[iii] Ichaso Hernández-rubio MS, García Armesto S. Indicadores en atención primaria: la realidad o el deseo. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):27-35.

[iv] Canadian Institute for Health Information. Pan-Canadian primary health care indicators report 1. Pan-Canadian Primary Health Care Indicator Development Project. Ottawa: Canadian Institute for Health Information; 2006.

[v] Doran T, Kontopantelis E, Reeves D, Sutton M, Ryan AM. Setting performance targets in pay for performance programmes: what can we learn from QoF? BMJ. 2014;348:g1595

[vi] Norman AH, Russel AJ, Macnaughton J. The payment for performance model and its influence on British general practitioners’ principles and practice. Cad. Saúde Pública. 2014;30(1):55-67.

[vii] Plaza A, Guarga A, Farrés J, et al. Consenso sobre un proceso de benchmar- king en la atención primaria de salud de Barcelona. Aten Primaria. 2005;35: 130–9.

Atención Primaria: ¿por qué es la puerta de entrada al sistema sanitario?

[Ésta es la primera de una serie de tres entradas -que se publicarán hoy, mañana y el domingo- sobre Atención Primaria y las reformas que están llevándose a cabo en este nivel asistencial a nivel mundial. El documento completo lo podéis encontrar aquí -forma parte de un trabajo realizado para un máster de Salud Pública y Gestión Sanitaria-. 1) ¿Qué es la Atención Primaria? La Atención Primaria como puerta de entrada al sistema; 2) ¿Cómo medimos el desempeño en Atención Primaria?; 3) Reformando la Atención Primaria. Retos pendientes.]

“En los hospitales, las enfermedades permanecen y las personas van y vienen; en atención primaria, las personas son las que permanecen y las enfermedades van y vienen...”

Iona Heath. Ayudar a morir.

¿Qué es la Atención Primaria? ¿cuáles son sus características principales y diferenciales?

La respuesta a la pregunta “¿qué es la Atención Primaria?” ha ido cambiando a lo largo de los años; sus raíces pueden encontrarse en el primer tercio del siglo XX, con el informe Dawson (1920)[i] que dividía losa asistencia sanitaria en tres niveles organizativos, o con algunas experiencias rurales en comunidades de la República Popular China (1930) a cargo de granjeros con formación paramédica para prestar asistencia sanitaria a la población de su comunidad centrándose especialmente en la promoción y la prevención, así como en la planificación familiar y el tratamiento de enfermedades comunes[ii].

Esa asistencia sanitaria cercana a la población y encargada de la promoción de la salud, la prevención  de las enfermedades y las enfermedades frecuentes fue evolucionando[iii] hasta tomar una definición formal en la Declaración de Alma Ata, en 1978[iv]:

“[la Atención Primaria de Salud (APS) es]…la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación.  La APS forma parte integrante tanto del sistema Nacional de Salud del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad…”

La definición formulada en la Declaración de Alma Ata, aunque icónica y recurrente, ha sido fuertemente criticada por tratarse de una definición etnocéntrica (desde el punto de vista de los países occidentales) y que fomentaba los estándares de desarrollo social y económico que se trataban de imponer a los países de renta baja-media por parte de otras instituciones de la época[v].

En la actualidad, sería más adecuado pensar al Atención Primaria como aquel sistema que, basado en la longitudinalidad de la asistencia, la polivalencia de sus profesionales y su accesibilidad, consigue prestar una asistencia encaminada a resolver los problemas frecuentes de salud de las personas y su comunidad, coordinándose en lo necesario con el resto de niveles asistenciales y dispositivos sociales y sanitarios[vi].

La Atención Primaria como puerta de entrada al sistema: ¿debe seguir siendo así?

Existe bastante consenso al respecto de que la Atención Primaria tiene una enorme potencialidad para guiar a los sistemas de salud a la consecución de buenos resultados, de forma equitativa y a un coste razonable[vii]^,[viii]. El papel del médico de Atención Primaria como puerta de entrada al sistema se justifica, como explicaremos a continuación, principalmente por tres aspectos: 1) Selección de pacientes con alta prevalencia (o propabilidad preprueba) de enfermedad para cuando precisen ser vistos por el especialista hospitalario, 2) Disminución de la exposición a asistencia e intervenciones diagnóstico-terapéuticas innecesarias y 3) Logro de una mayor eficiencia y contención del gasto[ix].

Estos tres valores principales hacen que algunos países que no tenían implantada la función del médico de Atención Primaria como puerta de entrada al sistema busquen incentivos –económicos- a los pacientes para que utilicen dicha vía. En nuestro país, la sanidad privada ha explotado la vía del acceso directo al especialista como característica diferenciadora a partir de la cual sacar una ventaja competitiva de mercado; más allá de esta visión mercadotécnica de las vías de asistencia sanitaria, se ha observado que si se procede a dar información suficiente al paciente, éste considera que el uso del médico de Atención Primaria como puerta de entrada al sistema sanitario es razonable, útil y aceptable desde el punto de vista de la satisfacción del paciente[x], [xi].

La Atención Primaria como entrada al sistema: una visión epidemiológica y ética.

Los fundamentos de que la Atención Primaria sea la entrada al sistema no residen simplemente en aspectos organizativos o en resultados en salud obtenidos tras estudios observacionales; el fundamento principal lo describieron magistralmente Mathers y Hodgkin en el British Medical Journal[xii] haciendo ver que la función de la Atención Primaria es la de desenvolverse correctamente en entornos de baja prevalencia de enfermedad, mientras que los niveles más especializados de asistencia sólo podrán desempeñar su labor de forma correcta si la prevalencia de enfermedad les ha sido correctamente incrementada gracias a la acción de la Atención Primaria.

Además de este razonamiento relacionado con la prevalencia de enfermedad al servicio del incremento de los valores predictivos de cada nivel asistencial, colocar a la Atención Primaria como puerta de entrada al sistema sanitario puede ser interpretado también en clave de los valores éticos que traduce: la asistencia sanitaria prestada por la Atención Primaria es más equitativa (principio de justicia distributiva)[xiii], más segura (principio de no maleficencia) y ha demostrado capacidad para conseguir mejores resultados en salud que el acceso directo al especialista (principio de beneficencia)[xiv], todo ello en el punto más cercano posible al paciente o usuario.

En resumen, apostar por un sistema sanitario en el que la Atención Primaria siga siendo la puerta de entrada al sistema es un imperativo científico y ético, especialmente al compararlo con la alternativa de acceso directo al especialista hospitalario. Capacitar a los profesionales de Atención Primaria para que desempeñen una labor de calidad y resolutiva es una obligación de los responsables de los sistemas de salud para que la labor de puerta de entrada al sistema no sea un solo artificio formal, sino una verdadera herramienta promotora de salud.

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[i] Great Britain, Ministry of Health. Consultative Council on Medical and Allied Services. Interim Report (Chairman Lord Dawson). London HSMO 1920;Cmd 693.

[ii] Xiaoping Fang, Barefoot Doctors and Western Medicine in China (Rochester, New York: University of Rochester Press, 2012).

[iii] Cueto Marcos. 2004. The ORIGINS of Primary Health Care and SELECTIVE primary health care. Am J Public Health 94 (11): 1864-1874.

[iv] World Health Organization. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 1978.

[v] Navarro V. A critique of the ideological and political positions of the Willy Brandt Report and the WHO Alma Ata Declaration. Soc Sci Med. 1984;18(6):467-74.

[vi] Definición basada en: Starfield B. Equidad en salud y atención primaria : Una meta para todos. Gerenc y Políticas Salud 2001;1:7–16.

[vii] Saltman RB, Rico A, Boerma W. Primary care in the driver’s seat? European Observatory on health systems and policies series. 2006.

[viii] Dixon J. Core values developing pimary care: gatekeeping, commissioning, and managed care. BMJ. 1998;317.

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