Tu salud por sorteo: ¿cómo repartimos los determinantes?

¿Cómo repartimos u otorgamos el derecho a asistencia sanitaria? ¿y las viviendas de protección oficial? ¿qué hacemos para distribuir los órganos de un donante recién fallecido? ¿y para racionar el acceso a medicamentos muy caros que no podemos dar a todo aquel que podría consumirlos? ¿a quién priorizamos en el acceso a una escuela o un centro de día para personas mayores? ¿a quién otorgamos la posibilidad de recibir ayuda domiciliaria para su cuidado por parte de una persona pagada para ello?

En el año 2009, Govind Persad publicó un artículo en Lancet llamado "Principles for allocation of scarce medical interventions"(Principios para la distribución de intervenciones (o recursos) médicas escasas). En él describía las diversas maneras en la que la distribución de recursos sanitarios podía ser llevada a cabo, sus ventajas y sus inconvenientes.

A continuación podéis ver una traducción y adaptación (made in medicocritico) de una de las tablas publicadas en dicho artículo.

La tabla, al igual que la vida, empieza con una lotería. Sin embargo no es esa lotería primigenia la única que en va a determinar la salud de un individuo... hay otros ejemplos:

En el año 2008 el estado de Oregon decidió que quería dotar de cobertura sanitaria a algunas de las personas sin seguro sanitario que vivían en dicho estado; en vez de elegir criterios relacionados con la necesidad o la deprivación, decidieron sortear las casi 7.000 pólizas de aseguramiento entre las 90.000 personas sin seguro sanitario que se inscribieron para ello. Obviamente no se trataba de un sorteo "puro", sino que solo podían optar a él aquellas personas que se encontraban en situación de desposesión del derecho a asistencia sanitaria, pero dentro de ese grupo sí que se trataba de una lotería.

El caso de Oregon es muy conocido en el mundo de la política sanitaria y entre los investigadores en sistemas de salud, dado que fue una de las pocas oportunidades de estudiar un evento aleatorizado en el ámbito de la cobertura sanitaria. Sobre sus efectos se publicaron algunos artículos, como el del Quarterly Journal of Economics, donde mostraron que los pacientes a los que se había dado cobertura sanitaria habían, en tan solo un año, mejorado su estado percibido de salud física y mental, así como mejorado variados indicadores de salud, evidenciando una alarmante carencia de los servicios de protección social estadounidense para cubrir las necesidades de aquellos que quedan fuera del sistema sanitario.

Muchos podríamos decir que esto es una cosa que ocurre en los sistemas sanitarios como el de Estados Unidos de América, donde el mercado-sistema sanitario expulsa a millones de personas condenándolos a la exposición a la enfermedad y a los gastos catastróficos en el caso de que la enfermedad se haga presente. Sin embargo, si miramos a otros determinantes de salud distintos al sistema sanitario y con una influencia sobre la salud igualmente importante, podemos ver cómo en nuestro país jugamos a la lotería con ellos sin ninguna extrañeza.... sí, hablamos de vivienda.

Hace unos días se publicaba la siguiente noticia (que no es sino la narración de uno más de estos episodios, casi rutinarios en las políticas de vivienda de muchos municipios):

"El Principado sortea en Gijón 50 viviendas de promoción pública para alquiler".

La vivienda es un importante determinante de salud (recomendamos ver esta presentación de Clara Benedicto al respecto), por medio de cuatro dimensiones fundamentalmente -como señalan Novoa et al en este artículo de Gaceta Sanitaria-: "1) el hogar (las condiciones emocionales de la vivienda), 2) las condiciones físicas de la vivienda, 3) el entorno físico y 4) el entorno social (la comunidad) del vecindario donde está situada la vivienda."

El reparto y la priorización de la distribución de bienes y recursos tan importantes como la vivienda o la asistencia sanitaria mediante un sorteo tiene dos justificaciones fundamentales:

1. La base ideológica y moral de que no deben recibir un trato preferencial quienes más lo necesitan -al menos dentro de un mismo intervalo (más o menos ancho) de necesidad-, sino que el azar puede desempeñar con mayor justicia que nosotros la labor de reparto.
2. El reconocimiento explícito de nuestra incapacidad para, mediante los diferentes procedimientos dialógicos y de decisión, tomar decisiones que sean más justas que lanzar una moneda al aire o sacar números de un bombo.

Seguramente estos no sean los únicos determinantes de salud de los que existan experiencias de reparto basadas en el azar, pero seguramente sean dos de los casos más llamativos por su relación tan directa con la salud.

Conflictos de interés y vacunas: El País y la AEV.

El periódico El País publica hoy un artículo ("Inyección farmacéutica") analizando el caso de la vacuna de la varicela y se adentran en el tema de los conflictos de interés de las sociedades científicas, como ya hiciéramos aquí en el post "Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés (risas)". Podríamos hacer algún comentario al respecto, pero este extracto del artículo, conversando con el vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología centra de forma magistral el problema que tenemos en relación con los conflictos de interés.

Fernando Moraga Llop, vicepresidente primero de la Asociación Española de Vacunología.
—¿Se siente presionado por la industria?
—En absoluto. Llevo mucho tiempo organizando congresos de vacunas. Nosotros decidimos los temas y los ponentes. Hombre, otra cosa es que yo me dirija a un laboratorio y le proponga que nos aporten la intervención de una persona que pueda explicarnos esto o aquello y ellos me lo indiquen.
—¿Su asociación está financiada en más de un 90% por las compañías?
—No sé si ese porcentaje…
—¿De qué presupuesto anual disponen?
—No lo sé ahora mismo. Tendría que hablar con el tesorero.
—Pero las empresas del sector financian sus actividades…
—La ayuda de la industria funciona desde siempre. Si eres médico de hospital y quieres ir a un congreso, quien te paga el viaje y la estancia no es el hospital, sino las empresas, pero a mí ningún laboratorio me ha presionado para decir una falsedad.
—¿No es muy cara Varivax?—Lo de mucho o poco es relativo. El Ministerio de Sanidad debería reunirse con la industria para obtener precios razonables.
—¿Y por qué cree que el ministerio ha optado por bloquear la venta de la vacuna?—No actúa con criterios científicos.
—Les acusan de marginar a los científicos críticos con determinadas vacunas…—No iré a un congreso si hay gente que no habla bajo la evidencia científica.

La declaración de los conflictos de interés ha sustituido la preocupación por su existencia, convirtiendo el problema de los conflictos de interés en la cumplimentación de un formulario vacío de significado que abre la puerta a la posterior negación de toda influencia bajo el típico argumento de "a los demás sí les influye, pero a mí no". La ilusión de la no-influencia como equivalente a meter la cabeza debajo de la tierra.

Suenan tambores de regeneración en otros ámbitos de la sociedad. En el sanitario deberían ir sonando, porque reproducimos fielmente cada uno de los aspectos que habitualmente criticamos en la política o el mundo de la empresa. 

Carta abierta a los Laboratorios Grünenthal a favor de las víctimas de la Talidomida.

“Un momento lleno de armonía natural nos hace desear que los segundos se alarguen [...] Contergan nos ofrece paz y sueño. Este inofensivo medicamento no afecta [...] y es bien tolerada incluso por los pacientes más sensibles. Sueño y paz: Contergan, Contergan forte” (Publicidad de la talidomida por los Laboratorios Grünenthal)

Los profesionales de la medicina reconocemos la contribución que la industria farmacéutica ha producido en la mejora de la salud de las personas. Desde el descubrimiento y comercialización de la acetofenidina en 1885 hasta la actualidad, muchos han sido los éxitos en la investigación farmacéutica que nos han permitido contar con un amplio arsenal terapéutico para combatir un gran número de enfermedades. La sífilis, el asma bronquial o el síndrome de Seehan del posparto, por poner algunos ejemplos, son enfermedades graves a las que podemos responder y conseguir que las personas que las sufran puedan recuperar una vida digna.

Pero en ese camino ha habido algunos éxitos y muchos fracasos, se ha tenido que abandonar muchas moléculas prometedoras que no han cumplido sus expectativas, bien por sus interacciones farmacológicas no previstas, o bien por sus reacciones adversas sobre las personas. Con el desastre de la Talidomida, por la que unos 20.000 bebés nacieron en todo el mundo con severas malformaciones, se desarrollaron nuevos mecanismos de seguridad y se establecieron controles y filtros de las nuevas moléculas antes de su comercialización. Así, la Talidomida no solo fue un caso de perjuicio a un grupo de personas, también marcó un antes y un después en la seguridad farmacológica de la población y, por lo tanto, fue un ejemplo paradigmático de lo que no se debe hacer. 

Esta mejora en la seguridad del paciente ha elevado los costes de investigación y cambiado las vías de financiación. La industria farmacéutica ya no afronta sola el coste de la investigación sino que esta se produce mediante un sistema mixto con participación tanto privada como pública. A pesar de ello, los beneficios económicos obtenidos son solo privados. 

España es el único país europeo en el que las víctimas de la talidomida no van a recibir ayudas y eso produce una indignación añadida, huele a injusticia social europea. Aquí fue uno de los países en donde más preparados se comercializaron y se supone que, en la actualidad, es donde quedan más afectados vivos. Pero mientras que los tribunales españoles han reconocido que el delito está prescrito, Grünenthal lleva décadas pagando a los afectados alemanes, ingleses e italianos. Los primeros, desde 2013 pueden llegar a percibir casi 7.000 euros mensuales según grado de discapacidad; los ingleses e italianos pueden llegar a los 4.000 euros. Sin ir más lejos, el año pasado se acordó un pago indemnizatorio a los afectados neozelandeses y australianos de casi 60 millones de euros.

Grünenthal España afirma que quiere contribuir “de manera integral y exhaustiva a restablecer la salud y mejorar la calidad de vida de las personas” (Informe de Responsabilidad Social Corporativa 2009 – 2010) y eso es justo lo que le pedimos que haga desde esta carta abierta para con las víctimas españolas de la Talidomida. Que no haya que llegar a la sentencia del recurso de casación ante el Tribunal Supremo, que reconozca su deuda histórica con las víctimas y que les pague a los afectados los 20.000 euros por cada punto porcentual de discapacidad, como decía la sentencia anterior, sin necesidad de que tengan que presentar el frasco de Softenon o cualquier otro de los seis que se comercializaron en España entre 1957 y 

1963.

Somos muchos los profesionales de la medicina que nos sentimos muy decepcionados con la forma de actuar del laboratorio y consideramos que la argucia legal empleada empaña profundamente su prestigio. Probablemente, hasta que no reparen esta injusticia, a muchos de nosotros nos costará más de lo habitual prescribir sus productos teniendo en cuenta que otros laboratorios ofrecen alternativas idénticas.

Tanto los médicos firmantes de esta carta como otros muchos compañeros de profesión estamos convencidos de que nos sentiríamos aliviados si no fuera necesario adoptar este tipo de medidas y, con el ánimo de reparación de la injusticia social que Grünenthal está produciendo sobre las personas afectadas por la Talidomida en España, solicitamos a los responsables del laboratorio que reaccionen convenientemente e indemnicen a las víctimas.

Firmantes de la carta: José Martínez López; Vicente Baos Vicente; Salvador Casado Buendía; Enrique Gavilán Moral; Juan Gérvas; Abel Novoa Jurado; Javier Padilla Bernáldez; Juan Antonio Sánchez Sánchez

Contacto: José Martínez López. Médico de Familia. CS Vistalegre–La Flota. Murcia. DNI 22470221A. Correo: jmartinezlopez0@gmail.com. Twitter: @Reflexionsalud Blog: http://reflexionsanitaria.blogspot.com.es/

Andalucía, las tecnologías y las prioridades.

"Las habitaciones de hospital tendrán ordenador con pantalla táctil". (ABCdeSevilla)

Lo primero que uno piensa al leer ese titular es que ya estamos derrochando. Se acumulan los pensamientos acerca de las jornadas laborales amputadas, el número de trabajadores sanitarios despedidos (o no renovados) desde 2009, la argumentación economicista en el caso de los nuevos antivirales de acción directa frente a la hepatitis C,...

El artículo, además, está escrito -sí, en el ABC, ¿qué podía esperar?- tratando de mostrar la iniciativa como un regalito más de la Junta de Andalucía para comprar votos de sus electores dándole una capa de pintura a los centros sanitarios y ondeando las banderas de la tecnologización y la comodidad de los hospitales. Sin embargo, si uno investiga un poco más puede ver que la iniciativa que tenemos que analizar es la de la incorporación de equipos informáticos en las habitaciones de los pacientes para su uso dual como 1) Soportes de la historia clínica electrónica del paciente y 2) Navegador de internet para los pacientes ingresados previo pago por parte de éstos.

En medicocrítico no somos especialmente medicotecnófilos y consideramos que las inversiones en soportes informáticos relacionados con la asistencia clínica deben hacerse en un contexto de evaluación de tecnologías sanitarias similar al que se debería aplicar a herramientas diagnósticas o a nuevos tratamientos. Dicho esto, también hemos de reconocer que toda inversión informática tiende a verse más como un lujo superfluo que como una inversión en mejora de la calidad y seguridad de la prestación sanitaria... entonces... ¿hay algún momento bueno para invertir en mejora informática de los procesos clínicos? ¿son las inversiones en tecnología una cosa que hay que dejar para las épocas de superávit*?

En el blog "Health Care Business & Technology" señalaban las siguientes cuatro preguntas que deberían ser respondidas antes de comprar una nueva tecnología para un hospital:

1. ¿Sirve para solucionar un problema específico?

2. ¿Se integra correctamente dentro de tus operaciones y procesos?

3. ¿Está avalado por buenos resultados en las pruebas que se hayan realizado?

4. ¿Quién se involucró en su diseño?

Además de estas preguntas, podríamos pasar a otras del tipo:

• ¿La introducción de esa tecnología ayudará a disminuir la brecha social de equidad existente en el sistema sanitario?
• ¿Existen otras inversiones preferentes -en urgencia e importancia- en la sanidad en ese momento?
• ¿La inversión en esa tecnología procede de la investigación de las necesidades de la población y de sus preferencias, o forma parte de una voluntad del decisor?
• ¿Están las personas que toman las decisiones completamente libres de conflictos de interés en relación con la tecnología implementada?

...

Es un asunto complejo (frase estándar cuando no tienes ni pajolera idea). Desde nuestro punto de vista, la introducción de avances tecnológicos e informáticos en los procesos clínicos tienen un sentido si sirven para aligerar la carga de trabajo no clínico -burocrático- y si pueden servir para mejorar la equidad en el desempeño de los servicios de salud. Más allá de eso, tendremos que interpretar estas medidas en clave más cercana a lo que el redactor de ABC ha querido -presuntamente- manipular por escrito. En un sistema sanitario en el que las medidas importantes (IMPORTANTES) se pretenden tomar "a coste cero" mientras se tiene el gasto sanitario por habitante más bajo de España (medido en € por habitante), tal vez las prioridades, desde nuestro punto de vista, sean otras.

[nota al pie: parte de estos despropósitos de inversión se deben a formas de financiación del sistema sanitario que establecen compartimentos estancos entre partidas presupuestarias que se distribuyen de forma que el ahorro en esta parte no supondría un incremento del gasto en la parte de personal, por ejemplo, pero para explicar esto necesitaríamos una serie entera de posts -que está en mente, pero poco a poco-].

* En el sistema sanitario las "épocas de superávit" nunca existen, recordemos.

Tu voz más alta son tus pies...

Hoy, día en que leemos que, según datos del INE, 2 561 543 personas han emigrado dejando España desde el año 2009, leemos la carta que os ponemos a continuación de un compañero de esos que uno querría que se quedaran por aquí cerca para que la reconstrucción (o la construcción de algo distinto, sin "re") fuera posible...

Al extranjero o dentro del país pero a otras regiones la imposibilidad para construir un futuro (medianamente) estable donde uno tiene sus raíces se hace imposible -aún cuando sabemos que no es el nuestro el sector más castigado, lo cual no quita para denunciar lo que tenemos-.

Que vaya bien allá por donde vayas, Tomás.

En los dos últimos años y medio he firmado unos 20 contratos, de dos meses de duración en el mejor de los casos, pero generalmente de uno. He trabajado los días que mis compañeros más veteranos no estaban o en sus periodos de vacaciones, pero nunca de una forma ordenada y lógica ni para mí ni para mis pacientes. He sido amenazado con no renovar si no seguía criterios bastante alejados de la buena labor asistencial. Cómo se trabaja para cuadrar estadísticas, pero no pensando en qué cosas debe correrse y en cuáles deben esperar. He sido, contra mi voluntad, cómplice de un trabajo mal hecho.En ese tiempo me he puesto nervioso el último día de cada mes mientras esperaba si me renovaban o no. He visto como otras compañeros no eran renovados, obligados a limitar su trabajo a las guardias o como no se les daba el sitio que merecían en sus servicios, ahora pérfidas UGCs. He visto como muchos de ellos se marchaban. O como otros, entre los que me incluyo, han tenido que pluriemplearse porque el sueldo de un médico en Andalucía es menos de la mitad de lo que se cobra en cualquier parte de España. He visto como aquí la universidad o la investigación están cerradas para el que no es un estómago agradecido o familia de alguien. 

En este tiempo he escrito amargas quejas en ese muro sobre esta situación. Me he sentido profundamente decepcionado por ver a un gobierno que he votado (primero a una de las formaciones que lo integran, luego a la otra) vilipendiar sin piedad al trabajador público en general y sanitario en particular. Esconder tras la excusa de las políticas de Madrid las formas de contratación más duras y humillantes que puedan concebirse. Y mentir. Mentir muchísimo: decir que aquí no se ha echado a ningún sanitario a la calle porque no se les despide, sino que no se les renueva. Contratar a médicos y enfermeros por horas o días. Ofrecer contratos de 12 horas en sitios a 500 kilómetros y penalizar si no se aceptan. Y como estos, miles de ejemplos que conocéis muchos de los que leéis estas líneas.

Y me he cansado. Y una amiga que sabía de mi hartazgo me ha ofrecido un puesto mejor en un otro sitio. Y he aceptado.

El próximo 3 de noviembre comienzo a trabajar en el Hospital XXXXXXXX, en XXXXXXXX. Me marcho ilusionado y contento por hacerlo a un sitio nuevo, grande, lleno de proyectos y con unas condiciones laborales dignas. Pero no puedo negar que dejar aquí a mi familia y a mis amigos me da muchísima pena.

Espero veros a todos con la mayor frecuencia posible. Y a los médicos y enfermeros que leéis esto os animo, sin duda alguna, a huir de las garras del Servicio Andaluz de Salud en cuanto podáis. Nada va a mejorar si seguimos sin hacer nada. Y como dice un amigo, "Tu voz más alta son tus pies".

Un beso a todos.
Tomás Toledo.

El gorila invisible y el sistema sanitario.

En su libro El gorila invisible Christopher Chabris y Daniel Simons describen un experimento consistente en hacer a la gente ver el siguiente vídeo siguiendo las instrucciones de contar cuántos pases da el equipo vestido de blanco.

Una vez visto el vídeo, preguntaban a la gente cuál había sido el número de pases que habían contado y acto seguido les preguntaban si habían visto el gorila que había atravesado la pantalla, permaneciendo en ella durante 9 segundos. Aproximadamente la mitad de las personas que vieron el vídeo no repararon en la presencia del gorila y, además, se mostraban reacios a reconocer la posibilidad de no haberlo visto -una vez se les hacía ver su error-.

Como dice Daniel Kahneman en su libro Pensar rápido, pensar despacio:

El estudio del gorila ilustra dos hechos importantes relativos a nuestras mentes: podemos estar ciegos para lo evidente, y ciegos además para nuestra ceguera.

¿Existen esos gorilas en nuestro sistema sanitario? ¿Hay cosas que inexplicablamente no estamos viendo porque nuestra atención está puesta en ver cómo unas personas se pasan la pelota?

En sanidad, el equipo blanco dando pases sería aquello para lo que los trabajadores sanitarios reciben algún incentivo -más o menos formal-, mientras que el gorila son esos aspectos grandes, enormes, que siguen atravesando las consultas sin que nadie repare en ellos.

El ébola, la vacunación frente a la gripe, la gripe en sí, el control de la hemoglobina glicosilada de los pacientes diabéticos, el cribado de hipercolesterolemia en población adulta sin otras comorbilidades, las revisiones del niño sano, las enfermedadescrónicas -todo junto y una a una, sin mezclarlas- ..., todo eso son jugadores vestidos de blanco pasándose la pelota de unos a otros mientras todos los miembros del sistema sanitario se fijan en ellos y cuentan sus pases.

Los pacientes complejos (entendidos como aquellos en los que la interseccionalidad deja su huella), las personas sin hogar, los dolores múltiples sin causa orgánica identificable, los malestares, las cosas a las que no se puede dar respuesta en soledad pero sí en común, la participación real del individuo y la comunidad en el diseño y guía del sistema sanitario,... todo eso son gorilas que están ahí, pasan por delante de nosotros pero no los logramos identificar... y cuando nos dicen que no los hemos identificado simplemente decimos que era porque no estaban ahí.

[Recordamos que siempre queda gente que se da cuenta de que el gorila pasa por ahí... la gente del PACAP, por ejemplo... y su encuentro en noviembre --> http://www.pacap.net/pacap/ ]

Los cuidados, debajo de la alfombra.

Radicalizar los cuidados es, para mí, situarlos en el centro mismo de todas  las cosas. En el centro de nuestras vidas, por supuesto; en el centro de la organización social también, pues para que de verdad puedan ocupar el centro de nuestras vidas es imprescindible que ocupen el centro de la organización social; y también en el centro de las reflexiones éticas o políticas, para que no andemos tan perdidos cuando intentamos entender las cosas. Situarlos en el centro no es un capricho: el centro es su lugar natural, el lugar que les pertenece de hecho y del que han sido expulsados. Ojo, que no digo yo que esa expulsión haya sido un proceso histórico: es posible que en ningún sitio, en ningún momento, hayan ocupado verdaderamente el centro, el lugar que merecen. Los cuidados han estado tradicionalmente en manos de las mujeres y puede que, por eso mismo, hayan tendido a ocupar un lugar subalterno en la mayor parte –si no en todas– de las sociedades existentes, patriarcales como han sido. Pero eso no significa que el centro no sea su auténtico lugar, si atendemos a lo que sabemos sobre nosotros mismos. 

Carolina del Olmo, Radicalizar los cuidados. 

La marginación (o "periferización" -perdón por la patada al diccionario-) de los cuidados a nivel social tiene su correlato en el mundo sanitario. Lo podemos ver en la visión que se proyecta sobre los cuidados en salud (y los cuidados en el sector sanitario) en las series y películas en las que aparecen, y lo podemos observar más allá de la ficción.

El omnipresente ébola tiene, entre otros análisis posibles, uno relacionado con la función de cuidados del personal sanitario involucrado en el tratamiento de los pacientes infectados. Es la gente que toca, pincha, ayuda a asearse,..., al paciente la que más en contacto está con él. Es esa gente a la que se dedican palabras grandilocuentes cuando se infecta para pasar a un quinto plano cuando llega el desenlace. Ese momento, el de la "salvación" (o no) -porque las palabras grandilocuentes son una constante del lenguaje sanitario- es heroicamente copado por los médicos y -en menor medida- las médicas. Lo comenta Juan F. Hernández en su blog:

Pero cuando se produce una curación... es la medicina la que aparece únicamente en escena. Y eso es simplemente obsceno e injusto, por parte de los responsables de comunicación y también de los propios médicos que saben que no existe más mérito técnico-científico que en otras situaciones similares en las que todo se juega a vida o muerte sin demasiados recursos terapéuticos.

La transición epidemiológica -junto a otros aspectos como el bienestarismo- han contribuido a que dejáramos de hablar tanto de "cantidad de vida" y habláramos más de "calidad de vida". Paradójicamente, ese cambio de foco no hizo que se reconfiguraran las relaciones entre las profesiones sanitarias (entre ellas o con la sociedad), de modo que los cuidados no han ganado peso en relación al protagonismo que se les asigna en la dirección y comunicación del sistema sanitario, por mucho que su contribución a la consecución del objetivo del sistema sanitario como garante de la funcionalidad del individuo sea -o deba ser- creciente.

Dice Carolina del Olmo en el párrafo que hemos citado que " Los cuidados han estado tradicionalmente en manos de las mujeres y puede que, por eso mismo, hayan tendido a ocupar un lugar subalterno en la mayor parte". Muy probablemente aquí se encuentre uno de los hilos (fundamentales) de los cuales tirar para entender el porqué de la marginación de los cuidados en la dirección y liderazgo del sistema sanitario. La política no es más que medicina a gran escala (como decía Virchow), y los relatos de la sociedad tienen su correspondencia bastante fiel en el ámbito de la salud y la sanidad.

Como dijimos recientemente por aquí:

La frase de Akassa Hull "All the women are white, all the black are men, but some of us are brave"podría tener su homología sanitaria en "Todos los sanitarios son médicos, todos los enfermeros son hombres, pero algunas de nosotras somos valientes".

Las esclavas darán a luz a esclavos

Leíamos esta semana que los dos gigantes de Silicon Valley (ese lugar con nombre de mansión de villano de Marvel) ofrecen a sus empleadas la posibilidad de congelar sus óvulos para posponer sus embarazos a una etapa de menor exigencia laboral y así cumplir con los objetivos profesionales y familiares.

Ante este tipo de noticias en la redacción de MédicoCrítico* solemos frotarnos las manos, incluso cuando resultan ser virales. Lo tiene todo: grandes corporaciones odiosas e irresistibles, fervor neoliberal, "nuevas formas de entender el mundo (antiguamente conocidas como jugar a ser dios)", exaltación de las diferencias de género ligadas a la única diferencia objetiva, la capacidad de gestación... Cualquier noticia controvertida que implique a la mujer y a las mujeres tendrá además su respuesta automática, la lucha sororicida entre las facciones antipatriarcales. Hay una tendencia popular a entender que esta inquina de fuego amigo dentro del movimiento feminista (abolicionistas vs reglamentaristas, feministas de la diferencia vs feministas de verdad de la igualdad) es lesiva o signo de debilidad; sin tener en cuenta que quizá sea lo lógico dentro del movimiento que se enfrenta a un enemigo de 10.000 años de edad, contra el que todavía es necesaria la guerra de guerrillas atacando desde mil puestos distintos, a veces aparentemente enfrentados. Como si la controversia que genera una medida en torno a los úteros del capital fuera lesiva para quien defiende a ese curioso envoltorio que suelen tener los úteros. Nada más lejos. Esa controversia sólo señala el lugar donde se libra la batalla contra el patriarcado asentado dentro de nuestras propias cabezas. Y de eso va este post.

De entrada surge que es un gesto honesto dentro las normas de juego en las que reinan Apple y Facebook. La maquinaria neoliberal que convierte a las personas en productos de consumo ofrece elección de consumidoras a las trabajadoras, que pueden comprar garantía** biológica de hijos sanos, y así comprarse el pack vida profesional+familiar entregando a la Corporación (en adelante Umbrella) no sólo su plusvalía sino su eterno agradecimiento. Otro latigazo de la esclavitud blanda.

Surge a continuación rechazar de plano esta medida puesto que perpetúa la mentalidad vigesimónica (del s.XX, para quien le cuesten los neologismos) de que para que una mujer desarrolle su carrera profesional debe convertirse en hombre***. Que lo justo es una política que concilie (palabra grimácea donde las haya) el desarrollo profesional y el familiar, sin que sea la trabajadora la que experimenta la renuncia. Que en esta vida no se puede tener todo, en efecto, pero es Umbrella la que debe renunciar, entendiendo que no ha de tener esclavos sino trabajadores.

Pero con furia fractal surge otro rechazo; parece que si uno quiere defender el derecho de los humanos, particularmente de los humanos mujeres, a escoger el momento en el que quieren llevar a cabo sus hitos biográficos, colectivamente se tiende a asumir que lo prioritario es lo gestacional. No en vano se habla de "desarrollo profesional vs desarrollo personal". Como si para una mujer no pudiera ser igual de personal el llevar adelante su vocación laboral como criar a sus vástagos. Ante la duda lo personal es lo físico, porque tu sueño de construir puentes levadizos, querida, no es personal. Aunque estemos defendiendo a rabiar tus intereses como mujer, eso de construir puentes sigue teniendo connotación prescindible. Que queremos que hagas las dos cosas, trabajar y reproducirte, pero lo primero es lo primero.

Siguiente rizo. Ya hemos dicho en ** que la garantía biológica de hijo sano es cuestionable, pero sin duda surge otra cuestión. En nuestra inopinada defensa de los derechos de las mujeres también surgirá el pensar en cómo será la crianza de los niños con padres añosos. Cómo harán esos adolescentes, que ya lo tienen difícil de por sí con unos padres de unos 40 cuando les toquen padres de 60. Las brechas generacionales, las incomprensiones o las distintas fuerzas de un humano de 30 para levantarse ante un lactante insomne vs las que malconserve un humano de 50. Crítica colectiva a la capacidad colectiva de criar y educar. Cuando uno se sienta detrás de una mesa de psiquiatría infantil**** constata una cosa. Que si hay algo que hace daño a los niños y a los adultos que les descubren el mundo es la tonelada de asunciones y exigencias externas con las que les toca lidiar.

Cojamos esta rama, que tiene flores. La parentalidad se desarrolla ante cada nuevo hijo soportando la carga de miles de generaciones anteriores; la infancia de cada hijo se condiciona por la infancia que tuvieron sus padres y cómo fueron criados por sus propios padres, lo cual les permite construir la imagen de qué padres quieren ser ahora, sea por imitación o por oposición. A su vez los padres de los padres construyeron su parentalidad en torno a su propia infancia, con sus propios padres... y así eslabón por eslabón, en columnas entrecruzadas que se retraen a la noche de los tiempos, cimentando las culturas y las sociedades. Muchas de estas columnas, sanas y vivas van creciendo sólidas. Otras sin embargo, dañadas y vapuleadas se sostienen clavándose contra cada generación nueva, arrastrando maldiciones no-precisamente-mágicas. Esas columnas, cuya carga vertical se hace insoportable acusan como ninguna los golpes laterales que les proporciona cada momento social. Sois demasiado mayores. No sabéis hacerle estar callado. Le consentís demasiado. Pasáis demasiado poco tiempo con él. Tiene que obedeceros ciegamente, porque lo importante no es que desarrolle autocontrol y eso le permita tomar sus propias decisiones cuando sea adulto; lo importante es que lleve desde Infantil un sello de excelencia que haga que Umbrella lo quiera contratar. No contentos con las columnas verticales pretendemos una columna horizontal que presione a todos los padres-madres jóvenes, a todos los padres-madres añosos, a todas las madres trabajadoras; uniformando, aplicando más presión de miles de elementos. Sin entender que cada mujer es un mundo, cada crianza es un mundo, cada generación ya trae suficiente presión y generalización vertical como para añadirla por los laterales. Las columnas sólidas lo soportan. Las columnas dolorosas se retuercen y quiebran bajo esa presión.

Salgamos y miremos de nuevo el paisaje.

Umbrella repugna, pero no es la repugnante. Son las normas de juego neoliberales las que colocan a Umbrella en esa posición dentro de la cual su movimiento congelaóvulos es perfectamente coherente. Un sistema redondo y estable como el neoliberal (concretamente una bola de pinchos que se estabiliza clavándose en la carne de sus esclavos) sólo puede nutrirse de un sistema aún más estable y redondo, mucho más arraigado en la historia, en las columnas familiares, en tu propio pensamiento. De ese otro sistema también somos esclavos. Las respuestas de rechazo mantienen de fondo el considerar a los úteros en su conjunto. A los padres en su conjunto. A los trabajadores con útero como uno solo.

Nos encanta esta noticia. Porque no aporta nada nuevo respecto a Umbrella o al neoliberalismo. Pero en el rechazo que te genera puedes palpar toda la mierda patriarcal que te remueve. Puedes palpar cómo subrepticiamente estás opinando qué es lo que deben hacer las mujeres (como si fueran sólo una), por qué deben hacerlo, cuál es en el fondo su prioridad vital y cómo y cuándo debe ser la crianza de sus hijos. Eso que está detrás de tu rechazo es pus patriarcal, y te está avisando de cómo drenarlo.

*compuesta por unos 50 flamencos picoteando sobre máquinas de escribir y un mono en velocípedo que nos trae café

** lo de la garantía es relativo, ya lo saben ustedes, pero para disquisiciones celulares váyanse a pubmed que aquí nos aburren

*** insistimos, la única diferencia real entre hombres y mujeres es que unos pueden gestar y otros no. A los que se revuelvan diciendo "pero somos diferentes, yo soy sensible, visto de rosa, conduzco prudente y escucho a Pablo Alborán" le contestaremos que nos parece muy bien que haya tragado con toda la impronta cultural que le han metido, pero que entienda que no tiene absolutamente Nada que ver con sus cromosomas. Bueno, nos parece bien salvo lo de Pablo Alborán, que es un drama con entidad propia.

**** detrás de una mesa de psiquiatra de adultos se acaba constatando exactamente lo mismo, no se vayan a creer, solo que uno siente que llega con décadas de retraso.  

MANOS ARRIBA, ESTO ES UN ENCUENTRO!

El próximo 21 de Noviembre tendrá lugar el XVI Encuentro del Programa de Actividades Comunitarias de Atención primaria (PACAP) en Madrid. Como cada año, el PACAP abre un espacio de reflexión y trabajo sobre la Salud Comunitaria. En tiempos de recortes y tijeretazos, es importante seguir creando espacios y momentos donde construir, repensar y hacer real una Atención primaria con una dimensión más comunitaria. EL PACAP se convierte así en ese lugar en el que trazar líneas para la acción que atraviesen de forma transversal  esta otra manera de entender la salud. Este año el encuentro estará dedicado a la Formación para la Acción en Salud Comunitaria.

¿Por qué formación en salud comunitaria? La formación es el pilar sobre el que se construyen l@s profesionales sanitarios. Si queremos mantener la comunitaria viva, debemos plantear unas líneas básicas sobre las que formarnos y formar a otr@s. Para ello, se ha estructurado el encuentro en dos fases:

Una primera fase online, en la que se ha abierto un espacio de debate previo en la página del PACAP en la que discutir cuáles deben ser las líneas maestras de la formación en comunitaria. Para ello, personas expertas han realizado tres documentos en torno en lo que consideramos los tres pilares de la acción educativa: el saber (conocimientos), el ser (actitudes) y el hacer (habilidades). A partir de ahí, se construirán los documentos de los que partirá el debate presencial, incorporando vuestras aportaciones y reflexiones. De esta forma se conformará una propuesta conjunta realizada de manera participativa entre tod@s. Puedes leerlos y empezar a hacer tus aportaciones (hasta el 9 de Noviembre) en este enlace.

Una segunda fase presencial en la que compartir inquietudes, dudas y experiencias sobre formación y salud comunitaria. En esta contaremos con una conferencia inaugural seguida del espacio de debate. Este espacio de debate partirá de los diálogos previos y tendrá como objetivo trazar estrategias para la formación para la acción en salud comunitaria. Simultáneamente al espacio de debate, se realizarán 3 talleres: ¿Qué se de mi barrio?, ¿Cómo escribo algo de mi experiencia comunitaria para que me lo publiquen? Y ¿De dónde se saca el tiempo para la comunitaria? Con ellos aprenderemos a conocer el barrio para mejorar la atención en AP, a escribir artículos sobre experiencias comunitarias y a vencer las resistencias que siempre surgen en AP respecto a la comunitaria. Posteriormente, habrá dos mesas de experiencias, una dedicada íntegramente a experiencias de formación en comunitaria y otra dedicada a experiencias de promoción de la salud en general. Por último, como gran cierre se realizará una actividad participativa con sorpresa incluida!! Puedes consultar el programa aquí.

Pero esto sería posible sin la presencia y la participación de tod@s. Por eso, te invitamos a que, no sólo participes en el debate, sino también a que mandes tus experiencias en Salud Comunitaria antes del 3 de Noviembre pinchando aquí.

El XVI Encuentro del PACAP se convierte así en una jornada en la que tod@s somos protagonistas, abriendo un espacio a la reflexión y debate en la que la salud comunitaria sea el elemento central. Un sitio en el que compartir inquietudes, experiencias… un sitio en el que construir el presente y futuro de la Salud Comunitaria.

10. Notas breves sobre ébola y su gestión.

(notas escritas a vuelapluma en el lado americano del Atlántico, desde un teléfono móvil y con una conexión a internet algo precaria).

1. En medicina no existe el "riesgo cero". Esto es una condición fundamental para poder comunicar temas de salud pública, pero especialmente para gestionar sistemas sanitarios en un momento de crisis.

2. En el caso de España y la repatriación de los dos hombres infectados, en su momento no estaba desaconsejada (sino más bien todo lo contrario) por el CDC y la OMS. Muchos podemos pensar que abordar la crisis desde la dedicación de recursos para el fortalecimiento de los sistemas locales de los países originariamente afectados (montar/dotar en Liberia centros de tratamiento, por ejemplo) era lo óptimo, sin embargo de ahí al "que el misionero que muera lejos" (estilo Manuel Vicent en El País) hay algo más de un paso.

3. Parece que hemos querido jugar en la liga de los países avanzados (ateniéndonos a sus recomendaciones de repatriación, por ejemplo) con un sistema sanitario no dotado para ello en ciertas situaciones (inexplicable que Médicos Sin Fronteras pueda estar años trabajando en zonas de brote de ébola sin tener ningún sanitario infectado y que aquí en el segundo caso ya lo tengamos).

4. Tendrá que haber dimisiones, pero (contrariamente a lo que creo que es opinión mayoritaria) no tengo claro que Ana Mato deba dimitir hoy. Mato no pinta nada y no debe pintar nada, tampoco en lo relativo a llevarse la atención a raíz de una dimisión. La emergencia de salud pública internacional ya afecta a España y el baile de ministros (y carguitos compañeros) no creo que toque ahora. Ana Mato debe dejar claro que se va a ir, pero que ahora va a dejar trabajar (y liderar) a la gente que no va a tomar decisiones en función de las fotos que necesite para ganar elecciones.

5. Repetimos hasta la saciedad que "España tiene un sistema sanitario para tratar pacientes agudos no crónicos", pero vamos a volver a ver que ni siquiera eso. Pocas cosas hay más agudas que una enfermedad infecciosa como el ébola y el pánico que trae consigo... A ver qué tal se da.

6. El caso autóctono de ébola en España es una mujer y es auxiliar de enfermería. Ya lo comentamos aquí a raíz de un artículo en Diagonal, el ébola en África tiene una distribución de género brutal... Similar a la que tiene la distribución de los cuidados en nuestro sistema sanitario.

7. Si antes decíamos que el riesgo cero no existe, hay otra cosa fundamental que hay que saber: "LA GENTE" NO CUMPLE LOS PROTOCOLOS Y ESO NO SÓLO ES CULPA DE "LA GENTE". Un protocolo tiene que ser coherente con las exigencias del reto que se plantea y tiene que conseguirse que la gente lo siga. Habitualmente los protocolos en materia de control de infecciones no fallan por problemas en la identificación de la fuente o vía de contagio (como he podido leer que insiniabam en algún texto del HuffPost, creo), sino porque la adherencia de los profesionales suele ser baja (en gran parte porque no tienen los conocimientos, los medios o la adecuación de las infraestructuras para ello).

8. El control a posteriori de los contactos con los pacientes infectados ha fallado. Al parecer se mandó de vacaciones a una persona con fiebre y que había tenido contacto con uno de los fallecidos. Identificar a quien tomó esa decisión es sencillo... Tan sencillo como simplista, porque habrá que ver en qué contexto (de presiones, protocolos y recomendaciones "informales") se tomó esa decisión.

9. El daño que las decisiones de Ana Mato y su ministerio han hecho a la salud de la población española (presente y futura) es mayor de lo que el ébola dañará (esperemos). No dejemos que se refugie detrás de un desastre puntual cuando lleva años sembrando (RD16/2012,destrucción de políticas de igualdad, desaparición de sanidad en los temas de aborto, disminución desde el gobierno central de la cuantía de las transferencias sanitarias,...).

Y 10. No disparemos al pianista. En sanidad las decisiones micro se toman en una consulta con información parcial y exigencia de actuación inmediata. Según siga el brote los sanitarios que trabajan al pie de la población se verán sometidos a un escrutinio pormenorizado de sus decisiones y a un juicio a posteriori de las mismas. Exijamos a los responsables de las decisiones macro (con menor exigencia de inmediatez pero mayor repercusión de sus consecuencias) que faciliten el trabajo de los sanitarios, que rindan cuentas ante la población y que, una vez solucionada la papeleta, salgan por donde debieron salir hace mucho tiempo. Controlar un brote es el resultado de coordinar múltiples decisiones técnicas, una vez hecho eso, que dejen que sean otros los que sigan tomando las decisiones políticas. 

Ellas no sabían... sobre la masculinización de la representación sanitaria.

Fuente: Diario Médico 

En la foto tenemos al Foro de Médicos de Atención Primaria.

No hace falta ni decir que hay algo raro en la foto para que veamos claramente que muy normal no puede ser que los órganos de representación de profesiones (o ámbitos de conocimiento) fuertemente feminizadas estén ocupados de forma exclusiva (o casi exclusiva, tal vez le dejaron a la mujer del grupo que hiciera la foto) por hombres.

Cómo lograr que los órganos de representación den entrada a las mujeres en un mundo diseñado, dirigido y controlado por hombres es un tema que siempre suscita polémicas. La respuesta más obvia es el establecimiento de cuotas de representación, pero es cierto que éstas pueden traer algunos problemas: el establecimiento de los grupos representados en las cuotas, el hecho de que estas cuotas no sirvan para obtener una representatividad efectiva (y no de fachada) de dichos grupos, la posibilidad de que las personas incluidas en dichas cuotas tomen esto como una afrente a su valía (que se halla por encima de su condición de "minoría" en los órganos de representación),...

Sin embargo se antojan clave algunos aspectos a este respecto:

1) La foto actual: las dos imágenes con las que empieza este post dejan claro que podemos discutir sobre cómo mejorar la representación, pero está claro que las instituciones sanitarias no (tampoco) han superado su olor a rancio en lo referente a su conformación. Hay muchos futuros posibles, pero el presente real huele a naftalina. -con independencia de que uno pueda pensar que unos u otros organismos y foros profesionales no sirvan para mucho-.

2) El establecimiento de medidas pasa por el reconocimiento de lo indeseable de la situación actual. En un colectivo con una feminización mayoritaria y creciente hay que responder a con urgencia a "¿pueden un montón de hombres conocer y defender los derechos de la mayoría a la que representan?". Esta crítica de la representatividad fue una de las críticas fundamentales que autoras feministas (Mckinon especialmente) hicieron a John Rawls -blanco, varón, de mediana edad y no pobre- acerca de su posición originaria para la decisión de la conformación de la sociedad. ¿Puedo yo, hombre, cis, blanco -bueno, blanco de España,- médico,... empatizar con todos los colectivos sociales de modo que un órgano de representación pudiera estar copado por una tribu de gente como yo? Existen ciertas características diferenciales -en particular las de la esfera de la maternidad, y en general todas aquellas que yo desde mi perspectiva no alcance a concebir- que justifican la búsqueda activa de la entrada de las mujeres en los órganos de representación.

3) ¿Incluso cuando la introducción de cuotas no se muestre como una medida revolucionaria, o incluso efectiva, ha de seguir manteniendo dichas cuotas? A este respecto Roberto Gargarella escribe lo siguiente cuando, en el apartado de su libro "Teorías de la justicia después de Rawls" dedicado al comunitarismo, habla sobre las cuotas:

"... es cierto que dicha política abre algunos riesgos indeseables, sin embargo, este tipo de medidas (esto es, cuotas) siguen siendo fundamentales para asegurar un tipo de representación que es indispensable para que el sistema institucional funcione de modo más apropiado. Es decir, lo que se perdería (en términos de asegurar un buen sistema de representación) sin un sistema de cuotas, resultaría peor que ciertas amenazas hipotéticas derivadas de la adopción de tal tipo de mecanismos."

Si piensas que los espacios de representación -o, fuera de la representación, los espacios intermedios y altos en las jerarquías sanitarias- no siguen manteniendo un dominio representativo (y de peso del discurso y la voz) masculino, no hay más que sentarse en una clase/reunión/foro de trabajo y ver quiénes mayoritariamente copan los turnos de palabra.

La frase de Akassa Hull "All the women are white, all the black are men, but some of us are brave" podría tener su homología sanitaria en "Todos los sanitarios son médicos, todos los enfermeros son hombres, pero algunas de nosotras somos valientes". [el rol de los hombres en los posicionamientos públicos -opinión- y de representación de la enfermería es algo para analizar muy de cerca].

Más allá de esa valentía es necesario crear las estructuras que den el impulso hacia una igualdad efectiva de oportunidades (y estaría por discutir si de algo más que oportunidades), por el bien de cada componente de las organizaciones sanitarias, por el bien de la sociedad en su conjunto que se beneficiaría de la pluralidad en los órganos de decisión y porque, más allá de resultados, es una acción deontológicamente correcta -porque trata de revertir no tanto aspectos de representación como los efectos de la discriminación que desemboca en esta representación desigual e injusta-.

Terminando con palabras de Fernando Aguiar en "A favor de las cuotas femeninas" (publicado en la revista "Claves":

"Las cuotas no son una medida para corregir la falta de representación de las mujeres, sino la discriminación social; o dicho de otra forma, las cuotas pueden resolver el problema de la infrarrepresentación generada por la discriminación de género, que es lo que la cuota trata realmente de corregir."

P.S: Cuando decimos que la representación no tiene porqué traducir mejor las necesidades de los grupos representados podemos poner como ejemplo a Ana Mato o Leire Pajín. Deficientes profesionales, por supuesto, pero igual de deficientes que muchos de sus compañeros de tareas (Arias Cañete o Pepe Blanco, por ejemplo), con la diferencia de que ellos nunca son juzgados como ministros florero o está ahí para rellenar, mientras que si ellas no hubieran estado esos seguirían siendo puestos dehombresyparahombres sin que mediara más razón para ello que un patriarcado que lo posibilita.

Familiares y médicos de vida y muerte.

Que no debes ser el médico de tus familiares es algo que más o menos tengo claro. Está claro que puedes aclarar dudas, ofrecer información y ser una “red de seguridad” si alguna vez piensas que otro médico está metiendo la pata con tu familiar. Incluso el New England dice que cuidadito con estas prácticas, que puede ser que te acabes pasando la ética por el forro. 

Lo que no dice el New England –ni te cuentan en clase- es que en tu afán por no ser médico para ser familiar/amigo/conocido/loquesea a veces te pasas de frenada y te quedas en ponerle mucho empeño a lo de no ser médico y poco a lo de ser familiar/… 

Mi abuela –y la de mi hermana, mi hermano y mi prima- murió hace unos días. Hace cinco años ya se murió un poco, cuando el Alzheimer la redujo a la expresión simplificada de lo que ella era (de ser cariñosa a dar besos si te acercabas, de ser alegre a poner una sonrisa que durara cinco años, de querer mucho a su gente a agarrar mucho –y muy fuerte- a su gente). Ahora se murió lo que quedaba. Una vez sabes que como médico no se te espera es mucho más fácil ser familiar. A veces te sales un poco del foco para dar el refuerzo que se necesita –que no deja de ser el mismo comentario que hace tu madre pero añadiéndole seis años de carrera y mucho menos sentido común-: que si no sufrió y eso es lo importante, que si no tuvo conciencia de apagarse del todo, que si el Alzheimer es una enfermedad muy cruel. 

Porque esta última frase –“el Alzheimer es una enfermedad muy cruel”- no falta en ningún diálogo sobre alguien con Alzheimer. Cruel por lo que es, por aquello de lo que te desposee -los recuerdos y la conciencia del otro-, pero también porque haya quien a base de promesas de mejorías inventadas intente centrar la ayuda a los enfermos y sus familiares en pastillas y parches que aunque no lo son, ejercen de ansiolíticos-concepto más que otra cosa*. 

Y es que hay veces en las que para lo más que sirve nuestra profesión es para esto que dijo John Berger (y que ya hemos citado aquí hasta el agotamiento): 

El médico es el familiar de la muerte. Cuando llamamos a un médico le pedimos que nos cure y alivie nuestro sufrimiento, pero si no puede curarnos también le pedimos que sea testigo de nuestra muerte. El valor del testigo es que ya vio morir a muchos otros [...]. Es el intermediario viviente entre nosotros y los innumerables muertos. Está con nosotros y estuvo con ellos, y el consuelo difícil pero real que los muertos ofrecen por su intermedio es el de la fraternidad. 

En realidad, ser testigos de vida y muerte es a lo más que alguien puede aspirar, especialmente con sus familiares, y tiene poco de prueba intelectual y mucho de desafío humano.

(*) Hace unos días fue el día del Alzheimer y Rafa Bravo lo clavó con este post sobre el “Día de otra información sobre la enfermedad de Alzheimer”. 

Eficiencia, equidad y clases dominantes: quién define qué en sanidad.

Antes de ingresar en la universidad creía algo que aún hoy creo y que probablemente la gran mayoría de ustedes comparta. Me refiero a la convicción de que para decidir si determinado periodo económico es bueno o malo en términos económicos hace falta evaluar el bienestar de la población en general durante el periodo en cuestión. Si en términos generales las personas estuvieron bien, el periodo es bueno; si no, es malo. Dado que tenía esta idea antes de entrar a la universidad, me sorprendió algo que oí en una de mis primeras clases, impartida por Frank Cyril James, ya fallecido, quien casualmente se graduó como Bachelor of Commerce en este mismo lugar, la London School of Economics, en 1923. En ese momento, James era director y vicerrector de la McGill University; allí, además de ocupar la dirección, todos los años impartía clases acerca de la historia económica del mundo, desde sus oscuros orígenes hasta el mismo año en que estuviera dictándolas. En mi caso -el año era 1958-, y en la clase acerca de la cual quisiera hablarles, James describía específicamente un segmento de la historia moderna, un cuarto de siglo, o poco más; lamento decirles que no logro recordar cuál era.

Pero sí recuerdo algo de lo que dijo al respecto, "Estos", dijo, haciendo referencia a los años en cuestión, "fueron tiempos excelentes en lo económico. Los precios era altos; los salarios eran bajos". Y prosiguió, pero no pude oír el resto de la oración.

No pude hacerlo porque me distraje tratando de descifrar si el profesor había querido decir lo que había dicho o si tal vez había intercambiado, por error, las palabras "altos" y "bajos": aunque no había estudiado economía, yo estaba convencido de que precios altos y salarios bajos suponían tiempos difíciles, no de bonanza. A su debido tiempo llegué a la conclusión de que James era demasiado cauteloso para haber cometido un error. Esto suponía que efectivamente había querido decir lo que había dicho. Y suponía, también, que al afirmar que habían sido tiempos de bonanza había querido decir que lo habían sido para las clases empleadoras, la gente de la que se revelaba así como vocero, ya que la combinación de salarios bajos y precios altos permite hacer mucho dinero a expensas de los trabajadores asalariados.

Por una vuelta al socialismo: o cómo el capitalismo nos hace menos libres. Gerald A. Cohen. 

Además de lo que dice sobre el papel de la economía y la instrumentalización de su buen o mal camino en función de los intereses de las clases dominantes, estos párrafos de Cohen pueden aplicarse a diversos ámbitos de la sociedad para recordar que las narrativas dominantes son, generalmente, las narrativas de la clase dominante.

En el ámbito sanitario tenemos varios ejes en los que se desarrollan dichas narrativas, existiendo en la actualidad un eje de especial tensión entre el discurso de la clase dominante y el discurso de las clases (vía la atomización de la clase obrera) de las clases dominadas: el eje "eficiencia clásica-equidad".

Decía Friedrich von Hayek (oráculo de la escuela austriaca de economía -liberales no igualitaristas-) que "debemos afrontar el hecho de que la preservación de la libertad individual es incompatible con una plena satisfacción de nuestros deseos de justicia distributiva".... ; en el panorama sanitario actual la libertad individual de la que habla Hayek se expresa, como dice Cohen, por medio de la libertad de mercado; esta libertad de mercado, en los sistemas sanitarios públicos se manifiesta a través de procesos como la entrada de la iniciativa privada en alguno de los puntos de la asistencia sanitaria (financiación, control, propiedad, provisión) o el impulso al funcionamiento de los servicios públicos con las características de las empresas privadas.

La eficiencia clásica es esa que genera la tensión frente a la equidad en salud, mientras que, como ya hemos comentado en este blog en otras ocasiones -haciendo referencia al genial artículo de Reidpath-, existe una visión de la eficiencia que integra la equidad sin llegar a presentar estos dos conceptos como antagónicos.

El discurso de las clases dominantes nos dice que hay que limitar los efectos redistributivos que pudiera tener un sistema sanitario público en favor de una selección de prestaciones que hagan de la eficiencia el principio rector del sistema. Ante ese discurso, se hace necesario articular una respuesta que muestre que la mejor forma de que un sistema sanitario obtenga buenos resultados, es que los obtenga de modo que sea la necesidad, y no la capacidad de pago o el padecimiento de enfermedades y procesos rentables, la que dirija el sistema.

El ébola: cuanto peor, más olvidado.

El ébola sigue ahí, que no aquí, por lo que ya no interesa... o interesa menos, porque en nuestro entorno se siguien escribiendo cosas que merece la pena leer:

Una es "¿Por qué el ébola mata más a las mujeres?", de Ana Álvarez;  un artículo que, a nuestro parecer, aborda de una forma maravillosamente clara y bien expresada la forma en la que los roles de género acaban determinando la mayor mortalidad para una parte de la población. Como dice el artículo, "la mortalidad durante el brote está condicionada por los roles de género", lo cual ejemplifica a la perfección la tantas veces citada frase de Virchow "La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina a gran escala".

Otro artículo que no pierde de vista lo que está ocurriendo es el de Óscar Zurriaga, "¿Os acordáis del ébola?", donde deja claro que los países occidentales han dejado de mirar al foco del problema y eso no hace sino agravarlo.

La Organización de las Naciones Unidas decía esta semana que serían necesarios mil millones de dólares (nueve ceros) para atajar el brote de ébola. El Banco Mundial, hablando de lo que sabe, dice que el brote de ébola puede tener gravísimas consecuencias económicas para la región.

Cuanto más tiempo pase en atajarse el brote de ébola más recursos se necesitarán para ello y mayores serán las pérdidas sociales e individuales en los países afectados. Cuanto más tiempo pase en atajarse el brote de ébola, más tiempo habrá pasado desde que nos olvidamos de él.

[Os dejamos a continuación el audio del programa Siglo 21 de Radio 3 donde participamos el otro día; la pieza sobre el ébola está a partir del minuto 37:20].
                       

   
   

                        

Gobierno de España: aumentando las desigualdades sociales en salud.

En el año 2010, la Comisión para Reducir de las Desigualdades Sociales en Salud en España Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España". Ese texto pretendía ser guía para un gobierno que quisiera abordar el problema de las desigualdades sociales y su influencia en la salud de su población.publicó un informe titulado "

Leer ese texto ahora es un ejercicio para ver qué pensaban algunos de los mayores expertos en desigualdades sociales en salud en nuestro país y cuáles han sido las políticas del gobierno en los últimos años. Podríamos repasar todos los apartados del informe, pero aprovechando el segundo aniversario de la entrada en vigor del Real Decreto 16/2012 y con él la pérdida de la universalidad de nuestro sistema sanitario, vamos a centrarnos solo en las recomendaciones de "prioridad máxima" realizadas en materia de sanidad.

En negrita señalaremos aquellos aspectos en los que las medidas instauradas en los últimos años atentan de forma frontal contra la equidad.

Recomendación 1: Incluir en todos los Planes de Salud y Planes Directores estatales, autonómicos y locales objetivos específicos de disminución de las desigualdades en el estado de salud y en el acceso, calidad y efectividad de los sistemas sanitarios.

Recomendación 2: Promover la participación e incorporación de los puntos de vista de la ciudadanía y personas usuarias en los procesos de toma de decisión del Sistema de Salud, empezando por el nivel local.

• La participación, la rendición de cuentas y la transparencia en la toma de decisiones no son aspectos que se hayan incorporado, en absoluto, en el funcionamiento de la sanidad de los últimos años. A nivel ministerial, llama la atención la sordera total a los reclamos de movimientos sociales y diversos colectivos para la restitución del derecho a la asistencia sanitaria a los grupos de población que fueron desposeídos del mismo.

Recomendación 3: Asegurar la correcta aplicación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y de Atención a las Personas en situación de Dependencia, y potenciar la oferta de servicios públicos de calidad para cubrir las necesidades de las personas dependientes y cuidadoras, especialmente en los grupos más desfavorecidos y con mayor riesgo de empobrecimiento y exclusión laboral y social.

• La denominada "ley de dependencia" murió de inanición, manteniéndose de forma parcial, y con equilibrios presupuestarios, en aquellas comunidades autónomas que han decidido priorizarla y hacer un esfuerzo por su mantenimiento, al menos, en la población más necesitada.

Recomendación 4: Garantizar la plena universalización de la atención sanitaria para todos los residentes en España, con una cobertura del 100% y sin discriminación en función del tipo de afiliación a la Seguridad Social.

• Poco más hay que decir de esto. Nuestra sanidad no es universal y cada vez lo es menos. Es curioso cómo esta recomendación, hecha un par de años antes de la redacción del RD16/2012 vaticina cómo el modo de romper la universalidad pasa por volver a vincular el derecho a la asistencia sanitaria con las cotizaciones a la Seguridad Social.

Recomendación 5: Ampliar la cobertura pública de prestaciones que actualmente son deficitarias (ej.: bucodental, rehabilitación, ayudas visuales y auditivas) priorizando, según criterios de equidad, aquellos procesos que, por su prevalencia e ineludibilidad, provocan en mayor medida el recurso al sistema privado por parte de población con recursos limitados.

• Este punto "ni está ni se le espera". La tendencia tras el RD16/2012 ha sido a segmentar la cartera de servicios para acotar de forma más restrictiva las prestaciones incluidas. España seguirá siendo un país en el que para mirar la clase social es más significativo mirar la salud bucodental que la renta declarada.

Recomendación 6: Evitar que las áreas socioeconómicamente menos favorecidas o los grupos sociales más desfavorecidos tengan menos servicios y/o de peor calidad que las más ricas. Las infraestructuras preferentemente deberían ser de propiedad y gestión públicas.

• En alguna ocasión hemos comentado en este blog que unos de los problemas que afrontan países como Reino Unido y Suecia, con importantes participaciones privadas en la gestión de sus centros sanitarios, es que las áreas de alto nivel socioeconómico se ven sobredotadas de infraestructuras sanitarias mientras que las áreas de bajo nivel socioeconómico se ven infradotadas. En España posiblemente sea el eje urbano-rural uno de los más determinantes a este respecto -especialmente en épocas de crisis-, pero un aspecto en el que no nos estamos quedando atrás es en el de introducir la gestión privada  en nuestro sistema...

Recomendación 7: Reducir las barreras administrativas al empadronamiento y a la consecución de la tarjeta sanitaria en todos los centros sanitarios, actuando sobre los requisitos legales y vigilando las inequidades en las prácticas locales.

• La "recomendación 4" hace que esto ya pierda importancia, al haber instaurado una barrera más infranqueable que ésta. De todos modos, merece la pena añadir que a los españoles (o ciudadanos de la Unión Europea) mayores de 26 años que no hayan cotizado o que no perciban prestación por desempleo se les exige que se saquen el "carnet de pobre" para poder obtener la condición de "asegurado"... más trabas legales y administrativas a diferentes niveles.

Recomendación 8: Mejorar el acceso a medicamentos gratuitos a aquellas personas en situación más desfavorecida.

• Aquí tenemos "noticias" positivas y negativas. A los parados sin prestación (cada vez más) se les excluyó del copago, por lo que tienen acceso gratuito a los medicamentos de prescripción. Sin embargo, no solo se subió el porcentaje de participación de los usuarios en el pago de los medicamentos, sino que se incluyó en dicha participación a los pensionistas, cosa que en una situación de ruptura del tejido laboral y responsabilización económica de los mayores en el mantenimiento de las familias de sus hijxs, parece una medida, cuanto menos, discutible, por mucho que se intentara hacer un -chapucero- ajuste por renta.

Recomendación 9: Desaconsejar el recurso al copago como instrumento para paliar los problemas de financiación de la atención sanitaria, por sus impactos regresivos en la equidad económica y en salud.

• La remodelación y aumento al alza del copago farmacéutico se ha complementado con diversos intentos de introducción de copagos -transporte sanitario no urgente, medicamentos hospitalarios,...- y los últimos rumores del copago por el "uso inadecuado" de los servicios de urgencias. Es decir, no solo nos encontramos con el uso del copago como medida de mejora de la financiación, sino que además se utiliza con un componente moralizador que casi nos podría escandalizar más.

Recomendación 10: Incorporar sistemáticamente el consejo y tratamiento antitabáquico en la atención primaria de salud, sobre todo en los centros de las áreas menos favorecidas, teniendo en cuenta la perspectiva de género y clase social, así como las diferencias culturales relacionadas con el país de origen.

• No tenemos un sistema sanitario que funcione con perspectiva de género y clase social, aunque haya profesionales que sí que lo hagan desde sus consultas.

Recomendación 11: Facilitar el acceso territorial a los servicios de salud sexual y reproductiva, así como a los preservativos, a otros métodos contraceptivos, a la anticoncepción de emergencia y a la interrupción voluntaria del embarazo.

• Otro de los grandes temas del gobierno actual es la reforma de la ley del aborto, basándose en supuestos epidemiológicos más que cuestionables. Las medidas actuales en materia de salud sexual y reproductiva no van más allá de la prohibición a nivel legislativo y el abordaje sanitarizado y con poca visión de género.

Resulta sorprendente cómo se puede legislar tan de espaldas a las recomendaciones que tu propio ministerio (pero de signo partidista distinto) pidió a una serie de expertos unos meses antes. Leer el documento entero da una idea de que las medidas tomadas no son el resultado de la elección aleatoria de caminos diversos, sino que forman un cuerpo de medidas coherentes entre si y que nos guían hacia el aumento de las desigualdades sociales en salud.