Capacidad y responsabilidad individual: un aspecto clave en la salud pública

Últimamente muchas de nuestras lecturas giran en torno a las nuevas teorías de la justicia (cada vez menos nuevas... pasa como con las "nuevas tecnologías") y su aplicación al ámbito de la salud -o, mejor dicho, el papel de la salud en su formulación-. Uno de las lecturas más interesantes a este respecto es "Health Justice", de S. Ventakapuram, que es una aproximación al abordaje de las capacidades (A. Sen) en el ámbito de la salud.

Una de las preguntas que salen en casi todos los debates en los que uno trata de plantear el tema de la distribución de recursos en salud, la justicia distributiva, la justicia social,..., es el de la responsabilidad individual en la toma de las decisiones que acaban influyendo en la salud de un individuo/un colectivo. Por ello, y sin otro pretexto que el de poner la primera piedra de lo que será un tema recurrente en este blog, dejamos a continuación un párrafo extraído del libro de Ventakapuram donde aborda el tema de la responsabilidad individual desde la perspectiva de las capacidades.

"Desde la persectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condicines físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

Inequidades en el proceso clínico.

El pasado sábado, día 1 de marzo, tuve la oportunidad de participar en los Seminarios de Innovación en Atención Primaria; las ponencias se pueden ver en este enlace (gracias a que Antonio Jesús Blanco hizo el esfuerzo), pero también hemos querido grabar la narración de la presentación que hicimos para que la tengáis aquí por si queréis escucharla.

Cuando se le pisa el terreno a un experto

A principios de 2013 comenzamos (Enrique Gavilán y Javier Padilla) a escribir un artículo a raíz de un encargo realizado por la revista AMF; artículo que se publicó en abril y con el que quisimos abrir un debate e intercambio de pareceres sobre diferentes aspectos relacionados con la vacuna del papiloma humano.

Unos meses después, la redacción de la revista nos remitió una carta firmada por 18 miembros de grupos de trabajo del PAPPS, de SEMFyC y de la Asociación Española de Vacunología. En ella, los firmantes critican al Comité Editorial de AMF por haber encargado el artículo a unos a los que ellos consideran “no expertos” en el tema. No entran a valorar el contenido de nuestro artículo (“No está actualmente en nuestro ánimo discutirlo”, afirman a ese respecto), y tratan de desacreditar nuestro trabajo lanzando sus dardos sobre dos dianas, fundamentalmente:

1. La bibliografía analizada. A este respecto, critican: 1/ que utilizáramos un artículo que consideran que “no es relevante para el tema”, realizado por autores ‘antivacunas’ que fueron “desautorizados” por científicos del Center for Disease Control and Prevention; 2/ que uno de los artículos recomendados se encontrara en un idioma (el catalán) que “la mayoría de los lectores no perdería un minuto en pararse a traducir”; y 3/ que mencionáramos otro del cual existe una versión más moderna.
2. Los autores -es decir, nosotros-, y la revista: afirmaban que no habíamos llevado a cabo una “búsqueda, y su lectura correspondiente, rigurosa”, e invitaban a AMF que ante temas de esta repercusión e importancia utilizaran sistema de revisión por pares o por expertos.

En respuesta a esa carta, y a instancias de AMF, redactamos una réplica que reproducimos más abajo (y en este enlace). Desgraciadamente, los firmantes de dicha carta se negaron a su reproducción en la revista, así como a nuestro ofrecimiento explícito de mantener un debate abierto sobre el contenido de nuestro artículo. Nos vemos autorizados a ejercer nuestro derecho a responder públicamente ante las críticas de dicho grupo y puesto que no hemos podido encontrar un espacio más adecuado, nos refugiarnos en otro terreno: los blogs y las redes sociales.

¿Es lícito negarse a reproducir públicamente un debate científico una vez iniciado? ¿Hasta qué punto somos capaces de soportar la crítica y qué límites tiene que tener ésta? ¿Por qué no somos capaces de mantener debates sosegados sobre cuestiones “especialmente polémicas y/o con repercusiones importantes a nivel de Salud Pública”, sin caer en el maniqueísmo o en el intento de desacreditación del que no mantiene la postura propia? ¿Puede un médico que no se pueda considerar estrictamente ‘experto’ analizar un tema de interés general sin que se le critique por el hecho de no estar formalmente reconocido como tal? ¿Está condenado el escepticismo a ser desacreditado per se o es digno de la pena de ‘disidencia científica perpetua’?

Réplica a la carta escrita a la revista AMF.

Cuando se escribe un artículo de revisión sobre un tema tan polémico como la vacuna del papiloma (VPH) lo natural es esperar alimentar el debate científico (1). Por eso, nos congratulamos al recibir la carta de XX et al., máxime al ver el número de firmantes, la talla de algunos de ellos y el peso de las instituciones a las que pertenecen. Sin embargo, hemos sentido cierta decepción al comprobar que la crítica a nuestro trabajo se centra en aspectos a nuestro juicio residuales, con argumentos un tanto débiles y con un tono a veces peyorativo. Tampoco sabemos cómo interpretar que el foco no lo hayan situado en cuestiones de contenido sino sobre elementos puramente formales: o se interpreta que éstos invalidan los resultados de la revisión, cosa con la que no estamos en absoluto de acuerdo, o se evita deliberadamente ir al fondo de la cuestión, privando a los lectores de lo que entendemos que debe prevalecer en toda discusión científica.

Con este ánimo, responderemos únicamente a aquellos detalles que pueden resultar de interés para los lectores de esta revista.

1) Nuestro artículo no se basa en ninguna revisión concreta (como se señala en la carta), sino en multitud de ellas (referenciadas tanto en el apartado bibliográfico como en las tablas 1 y 2).

2) Del trabajo de Tomljenovic et al. (2) hemos recogido sólo algunos datos (y no conjeturas, interpretaciones u opiniones) referentes a los beneficios y daños de la vacuna, que proceden de publicaciones de organismos oficiales como la Food and Drug Administration (FDA) y la Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS). Antes de introducirlos en nuestra revisión nos tomamos la molestia de consultar dichas fuentes originales, analizarlas y cotejar su verosimilitud, y os animamos a que hagáis lo propio. No entraremos en el estéril y maniqueo debate de enjuiciar la honestidad y la trayectoria profesional del equipo del Dr. Shaw, como tampoco la de los autores de los más de 50 artículos que manejamos en la preparación de nuestra actualización; solo apuntaremos que nos resulta extraño tener que recurrir a las publicaciones de Shaw et al. para conocer datos públicos sobre la vacuna que en muchas publicaciones originales, informes y declaraciones de expertos se obvian. A pesar de ello, encontramos en nuestra lectura de la revisión de Tomljenovic et al. algunas debilidades, como las desveladas por los expertos del Center for Disease Control and Prevention (CDC), citadas en la carta de XXX et al. Por este motivo, los argumentos relativos a la posibilidad de que la vacuna estuviera involucrada en la génesis de trastornos autoinmunes no fueron recogidos en nuestra revisión.

3) Las lecturas recomendadas lo son no porque los autores mostremos nuestra adhesión a todo lo dicho en ellas, sino porque consideramos que exponen puntos de vista válidos desde el punto de vista científico (y epistemológico), argumentos diversos (e incluso en ocasiones opuestos), y que pretenden invitar al lector a reflexionar sobre algunos aspectos no sólo de la vacuna del VPH en particular sino de las vacunas y la introducción de nuevos instrumentos preventivos en la práctica de la salud pública en general. El uso del texto publicado en Medicina Clínica en 2008 (3) ilustra a la perfección unos aspectos candentes que no se han dilucidado en los 5 años que sucedieron a su publicación -necesidad de revacunación, financiación, aceptabilidad poblacional,...). Asimismo, el documento del Ministerio de Sanidad (4) se utiliza para referenciar una parte general de la epidemiología del VPH -para lo cual podríamos haber utilizado bibliografía más antigua sin que ello hubiera supuesto una merma en la pertinencia y veracidad de la misma-. El esnobismo científico del newer is always better consideramos que es contrario no sólo a la práctica de la medicina de familia sino también al principio aristotélico de prudencia que debe ilustrar la búsqueda del conocimiento médico.

4) Ante la afirmación de XX et al. de que los autores hemos realizado una búsqueda y lectura poco rigurosa de la bibliografía no podemos sino mostrar nuestra sorpresa; no sólo por el contenido de la afirmación sino por el hecho de que, por el tipo de artículo que es y el formato de la bibliografía (sólo se permitían 10 citas), es imposible afirmar eso sin partir de otros apriorismos (que entendemos podrían tener más que ver con las conclusiones del texto que con la metodología en sí empleada para su elaboración).

5) Los firmantes somos socios de semFYC y admiradores de esta revista. Ciertamente, no somos expertos en este tema. Ni es nuestra intención serlo. De hecho, no podemos ni pretendemos erigirnos en la categoría de expertos en nada concreto, porque como médicos de familia nos interesa todo lo que concierne a nuestra dedicación profesional. Y lo intentamos hacer desde una perspectiva global, poniendo el foco en los aspectos más relevantes desde el punto de vista de la salud individual y pública, describiendo toda su complejidad, sin apriorismos y con neutralidad, rigor, profundidad e independencia, y partiendo de la base de que en medicina no hay verdades absolutas. No nos mueve otro interés que el de contribuir al enriquecimiento del debate científico. La crítica de XX et al. la encontramos basada en argumentos ad hominem y suposiciones inciertas, y entendemos que no deben suponer una enmienda a la totalidad, ni de nuestro artículo de actualización ni del trabajo editorial de la revista AMF.

Nos despedimos agradeciendo la carta y mostrándonos en todo momento abiertos a debatir por el medio que fuera pertinente sobre los argumentos científicos (experimentales y sociológicos) en relación con la vacuna contra algunos tipos del virus del papiloma humano, de la cual no somos defensores ni detractores, sino simplemente saludables escépticos (5) -al igual que con muchas otras cosas en la vida en general-.

Bibliografía

1. Gavilán Moral E, Padilla Bernáldez J. Novedades en La vacuna del papiloma humano. AMF. 2013;9:201-7.

2. Tomljenovic L, Spinosa JP, Shaw CA. Human Papillomavirus (HPV) Vaccines as an option for preventing cervical malignancies: (How) effective and safe? Curr Pharm Des. 2013;19:1466-87.

3. Martínez-González MA, Carlos S, de Irala J. Vacuna contra el virus del papiloma humano: razones para el optimismo y razones para la prudencia. Med Clin (Barc). 2008;131:256-63.

4. Grupo de trabajo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Virus del papiloma humano: Situación actual vacunas y perspectivas de su utilización [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/VPH_2007.pdf (consultado 01/01/2014).

5. Healthy Skepticism. Disponible en: http://www.healthyskepticism.org/global/ (consultado 01/01/2014).

Determinantes sociales de la pena que nos da una noticia

Leo en El Pais la siguiente noticia: Un muerto y seis intoxicados por beber de una botella de la basura en Almería

Un hombre de 30 años ha muerto y, al menos, otras seis personas, de entre 21 y los 37 años, han sido hospitalizadas en la madrugada del jueves por una posible intoxicación en Almería, supuestamente tras hacer botellón. Al parecer, las víctimas bebieron de una botella de whisky que "habían encontrado" en unos contenedores en el municipio de El Ejido. Según las primeras investigaciones, seis jóvenes encontraron la botella y consumieron de ella, algo que también hicieron dos "gorrillas" de origen marroquí, entre ellos el fallecido.

(Negritas añadidas)

Las partes más relevantes de una noticia acaban estando en los matices, en las comillas. Te indican lo que hay detras de las palabras. En este caso un claro desprecio clasista (y esto sin meterme en la parte xenófoba)
Alguien acaba de morir en un desgraciado incidente por beber algo de la basura y el apelativo más informativo que se le ocurre al periodista para describir al fallecido es la mencion a una actividad que genera desprecio y rechazo por parte de la población.

La interseccionalidad es un concepto desarrollado desde el feminismo negro (Crenshaw, Kimberlé (1989). "Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139–67) a finales de los 80. Viene a decir que los ejes de desigualdad no estan separados. Que no tenemos un efecto negativo A por no ser blanco, un efecto negativo B por ser mujer y un efecto negativo C por ser pobre y que estos efectos se suman tal que A+B+C. Las relaciones de poder son integrales, y el privilegio del hombre-blanco-rico tiene un efecto sobre la noblanca-mujer-pobre que no es proporcional al que tiene sobre el hombre-blanco-pobre.
En otras palabras, a la gente no le gustan los "gorrillas". Pero tampoco le gustan "los moros".

Juntemos los dos en la noticia para que nos de igual que alguien se haya muerto por beber mierda de una botella de la basura.

"Un barrio lleno de vidas", por S. Calderón y L. Alquézar

[Ejemplo práctico de cómo hacer que las personas importen, integrando los contextos, buscando los activos y fijándose más en el código postal que en el código genético. Ved el vídeo y leed a las autoras de lo que os dejamos a continuación]

UN BARRIO LLENO DE VIDA[S]

El entorno social y ambiental ejerce gran influencia en el nivel de salud y bienestar de las personas (1). El medio ambiente, el urbanismo, los equipamientos de ocio, el contexto sociocultural… ayudan a comprender la forma en que las personas afrontan la vida y sus contratiempos, independientemente de las características individuales (2).

El reciente informe “Breaking through on the social determinants of health and health disparities” revela que uno de los factores que mejor ayudan a predecir la esperanza de vida de un individuo es su código postal (3), por lo que como agentes sanitarios puede resultar de gran relevancia describir y visibilizar las condiciones socioeconómicas de las áreas de residencia de la población a la que atendemos a diario.

Sin embargo, la identificación de los determinantes sociales de la salud se ha  basado principalmente en el registro de las carencias y los problemas de las poblaciones, lo que supone definir sus realidades en términos negativos. Esta perspectiva puede complementarse mediante la descripción y puesta en valor de aquellos factores que promueven la capacidad de mantener y promover la salud (4). Cabe preguntarse por qué las personas se mantienen saludables a pesar de estar expuestas a tantas influencias perjudiciales, cómo se las arreglan para recuperarse de enfermedades o qué tienen de especial aquellos individuos que no enferman a pesar de la tensión más extrema (5).

Descubrir y reforzar las capacidades y talentos individuales, colectivos y ambientales existentes en el contexto devuelve el protagonismo a las comunidades y de realizarse de forma participativa y multisectorial puede contribuir a generar redes de apoyo y acción solidaria (6).

En cualquier caso, el esfuerzo por reforzar las cualidades positivas no debería reemplazar la provisión de servicios y prestaciones básicas, pues su potencial beneficio  reside en la capacidad y voluntad por integrar las distintas intervenciones y perspectivas (7).

Los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de los Centros de Salud Cartuja y Almanjayar (Granada) hemos querido conocer nuestro barrio, sus habitantes y el contexto en el que viven, en un intento de comprender mejor sus motivos y formas de enfermar. En este proceso hemos elaborado, por una parte, un póster con los distintos recursos y actividades de la zona como ayuda en las consultas para contribuir a reforzar la salud en su dimensión más colectiva y participativa. Y por otra parte, hemos recogido los testimonios directos de nuestros pacientes en el siguiente vídeo, como reconocimiento de su papel insustituible en la mejora de las condiciones de vida y de salud.

Sara Calderón

Lucía Alquézar

Bibliografía

(1) Organización Mundial de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar al equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Informe final de la Comisión Sobre Determinantes Sociales de la Salud. 2013.

(2) Borrell C, Pasarín I. Desigualdades en Salud y territorio urbano. Gac Sanit 2004; 18 (1): 1-4.

(3) Robert Wood Johnson Foundation. Breaking Through on the Social Determinants of Health and Health Disparities. An approach to message translation. Commission to Build a Healthier America. 2009. 

(4) Álvarez-Dardet C, Ruiz Cantero MT. Patrimonio de la salud ¿son posibles las teorías salutogénicas? Rev Esp Salud Pública 2011; 85: 123-127.

(5) Rivera de los Santos et al. Análisis de los Modelos Salutogénicos en España: Aplicación en Salud Pública e Implantaciones para el Modelo de Activos en Salud. Rev Esp Salud Pública 2011; 85: 137-147.

(6) Blanca Botello et al. Metodología para el mapeo de activos de salud en una comunidad. Gac Sanit. 2013; 27(2): 180-183.

(7) Hernán García M, Lineros González C. Los activos para la Salud. Promoción de la Salud en contextos personales, familiares y sociales. Los Activos para la salud. EASP. Granada. 2009.

La sostenibilidad del sistema sanitario: un debate político (no técnico)

La sostenibilidad del sistema sanitario es un debate político disfrazado de tecnificación por postulantes a tecnócratas y aspirantes a proveedores de servicios públicos –desde el ámbito privado-. Antes de entrar en el área de lo técnico es necesario sentar unas bases generales de decisiones políticas sobre las que descansen las decisiones posteriores.

En el caso del sistema sanitario es conveniente recordar las palabras de Karl Marx en el 18 Brumario de Luis Bonaparte donde decía: “Hegel dice en alguna parte que todos los grandes hechos y personajes de la historia universal aparecen, como si dijéramos, dos veces. Pero se olvidó de agregar: una vez como tragedia y la otra como farsa.” El sistema sanitario español no volverá, tras las reformas de calado llevadas a cabo en los últimos años, a ser el que era, porque revirtiendo dichas decisiones seguramente consiguiéramos una versión caricaturizada de un sistema ya de por si imperfecto. Por ello es necesario pensar hacia qué modelo queremos caminar y cómo lo vamos a conseguir.

La tendencia del gasto sanitario en las próximas décadas probablemente seguirá siendo hacia el crecimiento; para poder manejar estas presiones de gasto es imprescindible que medidas como la reforma fiscal, el pacto social por la financiación o las mejoras en la gobernanza sienten las bases de otras reformas menores que caminen en la búsqueda de la eficiencia y el aumento de la productividad.Es importante ser conscientes de que simplemente con medidas encaminadas a buscar la eficiencia no se lograrán más que objetivos cortoplacistas que, siguiendo la ley de rendimientos decrecientes, serán cada vez más exiguos. 

En conclusión, ¿es un sistema sanitario público sostenible? Sí, pero para que lo sea es imprescindible acometer reformas de calado que se centren en la adquisición de recursos y en la calidad institucional como prioridades inmediatas.

Así termina un texto de 3.500 palabras y 38 referencias bibliográficas sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, centrado en reformas que necesitaría para mejorar. A continuación os dejo el texto.

¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? from javithink

Cómo apoyar a la mujer que amamanta (o a quien hace cualquier otra cosa)

Estos días hemos leído un artículo difundido por las redes sociales acerca de cómo apoyar (de verdad) la lactancia materna. Alabo la intención general del artículo, en la que se menciona la necesidad de no hacer críticas constantes, no entrometerse en el modo de hacer las cosas de cada madre y (sobre todo) dar apoyo "indirecto" en vez de criticar. 

Sin embargo en el mensaje de promoción de la lactancia materna (y me salgo de este texto en concreto, viniéndome a la cabeza decenas de textos, clases universitarias y otros eventos), algo me chirría. La imposición disfrazada de mensaje de ánimo. El trasfondo de "si eres buena madre darás el pecho" que aboca inevitable a "¿y si no lo doy? ¿y si no quiero darlo? ¿soy inevitablemente una mala madre entonces?". La constante homogeneización de la mujer durante la maternidad, en la que parece que todas han de sentir lo mismo, todo gozo y maravilla, todo animal e instintivo, todo pura felicidad. Recuerdo que como ciudadana (al ver niños nacer en mi entorno) y como estudiante de medicina me tragué esa mentalidad y contribuí a difundirla. Generalicé sobre "lo que quieren las madres", "lo que sienten las madres", "lo que necesitan las madres". Y fue al empezar a trabajar en una red de salud mental, donde llega todo aquello tildado de "fuera de la norma" cuando me caí del caballo y me pregunté qué carajo había estado haciendo.

En mi trabajo como psiquiatra ((DJ)residente) he atendido, tanto de urgencia como en el centro de salud mental a muchas madres recientes. Muchas de ellas agotadas, ojerosas, extenuadas, cuestionadas hasta la saciedad por sus propias madres o suegras o hermanas o cuñados o amigos/as o tías o ginecólogas o pediatras o vecinas o ________ [inserte subtipo de brasas]. La mayoría de ellas añadía al agotamiento una profunda tristeza, una sensación de incapacidad y de menosprecio ajeno y (peor aún) propio, y una incapacidad para asumir el rol de madre gozosa e incansable que se esperaba de ellas. Una cantidad no desdeñable de estas mujeres quería morirse, desolada por su suspenso en maternidad. La inmensísima mayoría daba el pecho a sus hijos. Indefectiblemente, en todas aquellas que alimentaban a sus hijos con lactancia artificial inmediatamente se disparaba una justificación y una mirada huidiza. Una disculpa por no estar cumpliendo con su obligación.

En aquellas mujeres, recientemente madres, agotadas y hundidas, en las que consideré (y ellas estuvieron conformes) que la sintomatología podía mejorar al introducir medicación ansiolítica/antidepresiva siempre planteé la misma pregunta. ¿Quieres que te ponga un fármaco compatible con la lactancia o uno que la contraindique y así puedes dejarlo y decir que es culpa mía? En todas y cada una de ellas percibí alivio al hacer esa pregunta. Porque alguien las estaba dejando escoger, sin imponer "la opción buena vs la opción egoísta". La mater amantissima contra la egoísta desnaturalizada. Alguien estaba preguntándole por su opinión. Sin promoción, sin avasallamiento (por muy dulce y sonriente que sea el avasallamiento).

Hago constar que en este blog estamos totalmente de acuerdo con que la lactancia materna es una oportunidad espléndida para el vínculo madre-hijo, la opción óptima nutricionalmente para el bebé, la más saludable para éste y además la más barata y asequible. Y por si fuera poco la que más fastidia a la Industria Farmacéutica, lo cual ya nos genera un (plus de)Goce que nuestros lectores habituales se medio imaginan. Defendemos también que la crianza es una etapa crucial en la que lo idóneo es que participen ambos progenitores por igual, en el que tengan el máximo apoyo familiar posible y al que debe dar un respaldo social e institucional.

Lo que en MédicoCrítico nos repatea, escuchando a muchas pacientes, a muchos compañeros, a muchos medios de comunicación y al mundo en general, es la cosificación de los individuos por causa X. En este caso la anulación de las mujeres como individuos con sentimientos y criterios propios al convertirse en madres. Una opción buena y nutricionalmente óptima puede convertirse en una tortura si la mujer de cuyo cuerpo depende esa lactancia está viviéndola como algo aborrecible. Cualquier opción, si es porque sí, corre el riesgo de atragantarse y generar sufrimiento. La madre extenuada y culpabilizada porque no hace las cosas como la Liga de la Leche dice, no puede vincular bien con su bebé por mucho que le ponga al pecho X horas al día. Repito, estamos más que acostumbrados a leer una ristra de cosas que sienten "las madres" (la sensación más maravillosa del mundo, un enamoramiento único con tu bebé que pasa a ser lo único que te importa en el universo, unos instintos animales que te enseñan lo que debes hacer (cito literal)), como si fueran un sólo organismo sincitial e indiferenciado, en el que todas por ser madres experimentaran, opinaran y desearan lo mismo. Pues no, miren, no. Las madres siguen siendo personas. Unas tienen unas sensaciones maravillosas, otras están acojonadas por lo que se les ha venido encima y otras no paran de rumiar en todas las cosas que pueden estar haciendo mal, y así hasta varios miles de millones de "formas de pensar de madre", tantas como mujeres con hijos hay. Y todas ellas pueden hacer un vínculo estupendo con su bebé.

Pero en lo que sí nos atrevemos a generalizar es en que si alguien está sintiéndose desgraciado, es difícil que pueda disfrutar de una experiencia. Y las mujeres tienen derecho a disfrutar de su maternidad sin que una matrona, una pediatra, una ginecóloga, un marido, una suegra, tres cuñadas, un hijo mayor y por supuesto 17 psiquiatras le digan lo que Debe hacer. Particularmente si existen otras opciones perfectamente buenas, aunque en la teoría no sean las óptimas. Una lactancia artificial disfrutada siempre nos parecerá mejor que una lactancia materna sufrida. La parentalidad responsable no necesita pasar por el sufrimiento, por más que nos vengan reminiscencias judeocristianas.

La mayoría de las mujeres a las que planteé esa pregunta escogieron un fármaco compatible con la lactancia. Pero lo hicieron sonriendo (lo poco que podían) y muchas me agradecieron de forma explícita el que les brindara esa opción. A veces cuando uno tiene alguien agotado delante sólo tiene que hacerle preguntas abiertas. A lo mejor hace mucho que no escuchan una. Otras escogieron la medicación contraindicada, terminaron con la lactancia materna y yo jugué mi papel de mala de la película. Pudieron descansar, desatragantarse del brete en el que se hallaban metidas y empezar a disfrutar del rato de alimentación del bebé, en vez de sufrirlo. Creo sinceramente que todas eran "buenas madres", preocupadas por el beneficio del bebé, pero con distintos caminos para poder llegar a prestar el sustento y apoyo que un hijo necesita.

A lo mejor la forma de apoyar a las mujeres que lactan y a las que no, a los hijos, a los padres, y en general a todos los individuos que conforman cualquier comunidad es concentrar las exigencias en las instituciones y en la sociedad, y respetar la variedad de opciones dentro de los individuos. En este caso exigir buenos programas de obstetricia y neonatología diseñados para beneficio de los usuarios; sancionar a los establecimientos que tratan de impedir que se lacte en público, etc etc, pero no inundar la cabeza de ninguna persona con vías únicas.

Al fin y al cabo Salomón encontró un método brillante para discernir buenas y malas madres. Pero igual a ninguno de nosotros nos corresponde ser Salomón.  

Sostenibilidad cúbica... un nuevo -y temporal- blog.

Desde hoy y durante unos meses, en el marco del módulo de gestión sanitaria del máster de salud pública y gestión sanitaria de la Escuela andaluza de Salud Pública, estaremos publicando algunos posts sobre sostenibilidad del sistema sanitario, cobertura, eficiencia (macro y micro), etc, en un blog llamado "Sostenibilidad cúbica"; os dejamos con la primera entrada...

Desde hace años la palabra "sostenibilidad" se ha incluido en todos los análisis, cánticos, jornadas y proclamas que tenían relación con el sistema sanitario.

Fundaciones dedicadas a maximizar los beneficios y defender los negcios de la sanidad privada se alzan como garantes de la sostenibilidad del sistema, asociaciones en defensa de la sanidad pública plantean medidas para hacer la sanidad sostenible, la Organización Mundial de la Salud marca líneas que pueden ser una ayuda para lograr dicha sostenibilidad, e incluso el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publica un Real Decreto clave para la situación actual de nuestro sistema sanitario bajo el título de "Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de prestaciones".

Pero, ¿de qué hablamos realmente cuando hablamos de sostenibilidad del sistema sanitario? Desde un punto de vista técnico, podríamos hablar de que existen dos tipos principales de sostenibilidad:  

[sigue leyendo en el blog "Sostenibilidad Cúbica"]

La mamografía como "éxito" social.

"Durante mi especialización en cardiología trabajé en una clínica cardiovascular para mujeres; allí hice a todas las pacientes nuevas la misma pregunta: "¿Cuál crees que es la primera causa de muerte en las mujeres?" La mayoría de las mujeres elegían entre cáncer de mama o cardiopatía. Pero Ms. S., una mujer de mediana edad con hipertensión e hiperlipemia, contestó de una manera que me sorprendió: "Sé que la respuesta correcta es la cardiopatía", dijo, mirándome a la cara como si estuviera enfrentándose a una tentación irresistible, "pero de todos modos voy a contestar 'cáncer de mama'".

Rosenbaum L. Misfearing. N Eng J Med. 2014;370:595-597 [enlace al texto completo]

Así comienza un texto publicado esta semana en el New England Journal of Medicine, para después adentrarse en cómo el cáncer de mama ha tomado una dimensión social que excede su influencia epidemiológica en la morbimortalidad de la mujer. Entender y analizar el contenido de los discursos en relación con  las actividades preventivas -especialmente en el caso de la mamografía, que se ha convertido en icono de otras luchas más allá de la lucha contra el cáncer- debe ser una de las tareas que la investigación sobre cáncer, salud pública y organización de servicios debe abordar; para que esos discursos no caigan en la dicotomía "a favor-en contra" tal vez sea necesario introducir aspectos relacionados con el sobrediagnóstico, que trabajan por el enriquecimiento del discurso.

Un buen par de ejemplos acerca de cómo investigar para comprender el discurso a la vez que se ponen en el debate aspectos fundamentales del cribado de cáncer de mama son los trabajos publicados en el British Medical Journal en 2013:

- Hersch J, et al. Women's views on overdiagnosis in breast cancer screening: a qualitative study. BMJ 2013;346. [enlace al texto]

- Waller J, et al. Women's responses to information about overdiagnosis in the UK breast cancer screening programme: a qualitative study. BMJ Open 2013;3:e002703 [enlace al texto]

Ambos textos sacan a la luz algunos aspectos clave que deberían estar presentes a la hora de dar información a las mujeres sobre los cribados de cáncer de mama y que, a menudo, se omiten.

Que una actividad preventiva tenga "un valor social" no hace que no pueda abordarse su desfinanciación, sino que es una llamada a tomar las decisiones mirando a la sociedad, no desde la reducida dimensión de las células tumorales o los diagnósticos anatomopatológicos. La dimensión social de las prestaciones sanitarias obliga a que los "expertos" en la distribución de recursos (justicia distributiva) tomen las decisiones desde una perspectiva social, especialmente cuando se hace desde un sistema público de salud.

El País y las mamografías: ¿ignorancia aleatoria o sistemática?

Después de que esta semana el British Medical Journal publicara su artículo sobre el cribado de cáncer de mama mediante mamografía -comentado en este blog y en otros afines- varios medios se hicieron eco de él y publicaron textos al respecto. Hubo uno que nos llamó especialmente la atención, siendo su titular el siguiente:

Una noticia, de El País, que lejos de pretender informar toma partido de una forma bastante pueril (el concepto salvar vidas no debería permitirse más allá de 5º de primaria). La lectura completa del artículo merece la pena y debería ser objeto de análisis en las universidades -de periodismo y de medicina-; se puede observar cómo se escogen "expertos" para que los argumentos descansen en ellos en vez de en los datos presentes en los estudios y otras prácticas que deberían haber desaparecido hace tiempo del periodismo de salud.

Podríamos habernos quedado ahí, pero nos llamó la atención que el periodíco más conocido de nuestro país publicara una información tan sesgada y basada en el concepto del "experto", algo muy siglo XIX, por lo que intentamos buscar algo más.

¿Cómo? 

Poniendo en el buscador de elpais.com la palabra "mamografía", revisando titulares, entradilla y cuerpo -cuando fue necesario- de los 99 artículos que aparecían en el buscador y seleccionando los 6 que abordaban de forma directa la efectividad de la mamografía en el diagnóstico precoz del cáncer de mama.

¿Qué medimos?

En los 6 artículos identificados (cuyos enlaces se pueden observar al final de este post) tratamos de buscar si habían utilizado "informadores clave/fuentes" y de qué ambito procedían (clínicos, salud pública, administración, pacientes, otras textos periodísticos o científicos), el autor del artículo, la fecha, el posicionamiento fundamental del mismo y si se encontraba reflejado alguno de los dos errores que consideramos imperdonables a la hora de hablar sobre cribado de cáncer en un medio científico o generalista (confusión entre supervivencia-mortalidad y utilización exclusiva de la tasa de mortalidad cáncer específica sin nombrar -ni contemplar- la tasa de mortalidad global).

¿Qué obtuvimos?

De los 6 artículos, 4 se llevaron a cabo a partir de información de otros textos/revistas/congresos; en los 2 artículos en los que se consultó con (los llamados) "expertos", se hizo con un total de 4 personas, 3 médicos clínicos y un investigador de salud pública relacionado con la administración.

4 de los 6 textos apoyaban de forma bastante clara la efectividad del cribado del cáncer de mama con mamografía. Todos los expertos consultados apoyaban este cribado y si daban alguna visión crítica era para cuestionar las dudas sobre la validez del programa de cribado, no para cuestionar la efectividad del cribado en sí.

Los 2 artículos donde predominaba una visión de cuestionamiento de la efectividad del cribado de cáncer de mama fuern escritos por la misma periodista (CG), mientras que los otros 4 artículos fueron escritos por otros dos periodistas (EB y JP).

Los dos artículos escritos por JP tenían serios errores de concepto, mezclando mortalidad y supervivencia de forma notable. Además, en ningún artículo se encontró mención explícita a la falta de hallazgos en la variable "mortalidad global" a pesar de que existieran en la variable "mortalidad cáncer-específica".

Bueno... ¿y qué nos queréis decir con esto?

Resulta extraño que sea más fácil encontrar textos que cuestionen una práctica clínica en revistas científicas que en un periódico de gran tirada. Parece ser que el sesgo de publicación científica según el cual es más fácil que tenga eco un hallazgo "positivo" que uno negativo, se traslada a la prensa generalista con una modificación consistente en que cuando aparecen estudios negativos se llama a un "experto" que deje claro que los estudios siempre tienen muchos defectos y que lo que él percibe desde su micro-práctica tiene un valor de mayor calidad metodológica.

Creemos que los periodistas que pueblan las secciones de salud de los medios de comunicación tienen que tener las herramientas metodológicas y de claridad conceptual como para no necesitar ningún "experto" al que hacerle de escriba; en el caso de necesitarlo, tal vez tendrían que aprender a elegir a los expertos, porque no parece tener mucho sentido que para hablar de estrategias de salud pública (eso son los programas de cribado de cáncer de mama) se elija a médicos que trabajan cuando ya se ha detectado el problema, en vez de acudir a los que diseñan, validan, evalúan y estudian dichos problemas con una mirada desde la perspectiva de la salud pública... [no es que queramos decir "eh, que este 'experto' sí que vale", simplemente queremos dejar ver que aunque aparezca la palabra cáncer a lo mejor el que se dedica a tratar el cáncer no es el mayor "experto" en los programas poblacionales de diagnóstico precoz].

Si no podemos encontrar capacidad de lectura y mirada crítica en las redacciones de los medios de comunicación, ¿cómo vamos a pedírsela a la sociedad a la que pretenden informar?

Nota final ligeramente off-topic.

No podíamos pasar por alto la siguiente frase aparecida en El Confidencial a raíz de unas declaraciones de un vocal de la Sociedad Española de Oncología Médica:

Para Llombart es mejor someter a toda la población a mamografías que no hacer nada pues, pese a que estadísticamente no parece alterar la tasa de mortalidad, la prueba sí funciona a nivel individual

Al parecer alguien no acudió a clase el día que explicaron la falacia ecológica y lo que hace es aplicarla sin saber lo que significa -si los estudios tienen base individual, aunque se den datos globales no es un estudio ecológico, Dr. Llombart-.

Artículos encontrados en El País:

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2014/02/12/actualidad/1392236903_697665.html

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2014/02/12/actualidad/1392225741_930481.html

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/09/13/actualidad/1347545525_544575.html

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/03/21/actualidad/1332328735_675681.html

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2011/08/02/actualidad/1312236008_850215.html

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2010/10/04/actualidad/1286143206_850215.html

La salud como elemento central de la equidad.

"El papel central de la salud y el envejecimiento en la justicia social es tan obvio para mucha gente que simplemente lo toman como punto de partida. Esto es particularmente nobtable en la destacable historia de médicos convirtiéndose en reformistas políticos e, incluso, en revolucionarios armados, debido a su entendimiento de cómo se manifiesta la injusticia y sus causas y consecuencias a lo largo de generaciones, así como de su distribución. Pero esa comprensión no se limita sólo a los médicos o a aquellos que trabajan en la primera línea de la asistencia sanitaria y la salud pública. Por ejemplo, Amartya Sen, economista y filósofo, comienza alguna de sus charlas afirmando 'en cualquier debate sobre equidad y justicia social, la salud y la enfermedad deben figurar como preocupaciones principales. Ahí pongo mi punto de partida.' para posteriormente continuar "... y  comienzo afirmando que la equidad en salud no puede ser otra cosa que un aspecto central de la justicia de los contratos sociales en general'

Ventakapuram S. Health justice: an argument from the capabilities approach.

El derecho a la vivienda, el derecho a la salud.

[Texto escrito por Vicky López, compañera médica de familia y salubrista-es-proceso]

Hace unos días la PAH denunciaba que desde Enero las órdenes de desahucio no llevan ni fecha ni hora. El Consejo General de la Abogacía señala que el juez no tiene obligación de dar esa información en los procesos que van por vía penal, es decir, aquellos casos de “ocupaciones ilícitas” en palabras del gobierno o “recuperaciones” en palabras de la Plataforma de Afectados por la Hipoteca (PAH).

Las políticas públicas de vivienda deberían estar encaminadas a garantizar el acceso a la vivienda de los ciudadanos. No sólo esto no es así, sino que además cuando la ciudadanía se organiza y articula respuestas por medio de las plataformas, el gobierno vuelve a lanzar políticas que intentan desarticularlas.

Ante esta situación, nos surgen algunas preguntas: ¿es la vivienda un derecho real? ¿qué podemos hacer ante esta violación sistemática de los derechos humanos? ¿podemos relacionar la consecución de derechos con nuestro estado de salud?

Vivienda y salud

Hay muchos estudios que relacionan las condiciones de la vivienda y con la salud. Según el informe “Vivienda y salud”, presentado en 2003 por la British Medical Association (BMA), "la vivienda digna es un primer requisito para la salud"

Además, en una revisión bibliográfica sobre investigaciones que relacionan infravivienda y salud, se afirma que existen indicios suficientes para argumentar que las condiciones de la vivienda son importantes para la salud física y mental de la población, y que las políticas dirigidas a garantizar unas adecuadas condiciones de vivienda tendrán un efecto positivo en la salud[1]

Pero más allá de las evidencias que afirman que esta relación, debemos buscar las repercusiones que está teniendo en la salud la actual política de vivienda y el fenómeno de los desahucios.  Hacia finales de 2012, según la PAH el número de desahucios llegaría a los 171.110 desde el comienzo de la crisis en julio de 2008. Según el Banco de España los desahucios subieron en 2013 en relación a 2013. En los 6 primeros meses de 2013 hubo 19.567 desahucios, casi tantos como en todo 2012, año en el que hubo 23.774.  Personas de todas las edades se han visto en la calle por créditos hipotecarios que no podían asumir. Es fácil vislumbrar las consecuencias fatales que tiene esto para la salud mental y física de los/as afectados/as.

Dado que el fenómeno de los desahucios es relativamente nuevo, al menos con estas dimensiones,  es difícil aún cuantificar las consecuencias que tendrá para la salud. Sin embargo, ya hay estudios que permiten entrever lo que está ocurriendo. En un estudio publicado en el European Journal of Public Health en 2013 se observa que independientemente  de los riesgos observados por la situación de desemple , exite un riesgo dos veces mayor de depresión mayor asociada con dificultades de pago de la hipoteca ( OR = 2,12 , P < 0,001 ) y  de casi 3 veces más con los desalojos ( OR = 2.95 , P < 0,001 ) . De manera que alrededor de un tercio del riesgo general en la asistencia de la población que consulta por trastornos de salud mental podría ser atribuido a los riesgos combinados de las dificultades de desempleo de los hogares y de pago de hipoteca.[2]

El Derecho a la vivienda

Párrafo 1 del Artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos

“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad."

Además de esto, el Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que ha sido ratificado por 108 estados, entre ellos España, contiene el que quizás sea el fundamento más importante del derecho a la vivienda enunciado en todos los principios jurídicos que integran las normas internacionales sobre derechos humanos, ya que en este se reconoce el papel del Estado como garante de este derecho.

Párrafo 1 del artículo 11 del Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

"Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para sí y su familia, incluso alimentación, vestido y vivienda adecuados, y a una mejora continua de las condiciones de existencia. Los Estados Partes tomarán medidas apropiadas para asegurar la efectividad de este derecho, reconociendo a este efecto la importancia esencial de la cooperación internacional fundada en el libre consentimiento."

En particular en la Observación General Nº 4 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales sobre el derecho a una vivienda adecuada se define este derecho como integrado por diversos aspectos concretos, entre ellos van a estar la seguridad jurídica, gastos de vivienda soportables o la disponibilidad de servicios básicos.

Los desahucios son una negación absoluta al reconocimiento de este derecho por parte del estado. El 14 de marzo de 2013 el Tribunal de Justicia de la Unión Europea (TJUE) dictaminó que las leyes españolas sobre desahucios no garantizaba a los ciudadanos una protección suficiente frente a cláusulas abusivas en las hipotecas y vulnera, por tanto, la normativa comunitaria. En mayo de 2013, un dictamen firmado por el Presidente del Banco Central Europeo, Mario Draghi, indicaba que la ejecución hipotecaria debía considerarse “el último recurso” considerando insuficientes las medidas adoptadas por el gobierno español.

Pero, ¿qué podemos hacer si este derecho no es protegido por las políticas públicas?

La lucha por la vivienda, la lucha por la salud

En contexto actual, en el que el derecho a la vivienda se ha convertido en una utopía, la salud se torna borrosa. Si aludimos a los condicionantes socioeconómicos de la salud encontramos que la vivienda es un elemento fundamental para el desarrollo de una vida saludable.

Según la Teoría Crítica de los Derechos Humanos, los derechos humanos son productos socio- históricos fraguados a partir de luchas sociales y de conquistas del pueblo en la lucha por una vida digna. Asumir unos derechos como naturales o universales, supondría robarles la significación y aceptar que no podemos hacer nada por alcanzar lo que el Estado no nos da.

Por lo tanto, hoy día,  luchas como la de Stop Desahucios o la de las Corralas no hacen otra cosa que lanzar a la calle lo que siempre ha estado en un papel. Hoy, la ciudadanía construye derechos a partir de la lucha social, construye salud a partir de plataformas ciudadanas (buena prueba de ello es el estudio realizado por la médica de familia y antropóloga médica Elena Ruiz Peralta «Desahuciar, desalojar, ejecutar. Cuando la política callejera se convierte en medicina»[3]). 

Así pues, podremos hablar de estas luchas como focos de salutogénesis, que llevan la estrategia de “Salud en todas las políticas” a la calle, en la que la salud se convierte en un eje transversal al realizar acciones políticas con impacto positivo en salud, ya sea por hacer de la unión ciudadana un activo en salud o por intentar conquistar un derecho que les fue arrebatado.

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[1]  Water, AM. Do housing conditions impact on health inequalities between Australian’s rich and poor? Australian Housing and Urban Research Institute; Sydney. 2001

[2] Gili. M.; Roca. M.; Basu S.; McKee M.; Stuckler D. The mental health risks of economic crisis in Spain: evidence from primary care centres, 2006 and 2010 Eur. Journal of P. Health; 2013

http://eurpub.oxfordjournals.org/content/early/2012/04/18/eurpub.cks035.short

[3] http://www.eldiario.es/andalucia/lucha-social-medicina_0_220128055.html