Hemos repetido en muchas ocasiones que la Atención Primaria de nuestro país está infrafinanciada, infradotada de recursos materiales-competenciales-profesionales, falta de prestigio poblacional y ausente de interés desde los ámbitos de la meso y macro gestión. Además, durante los años de la crisis económica estos problemas se han hecho más acusados, de modo que hay quien se pregunta cómo es posible que el nivel asistencial que más útil podría ser para suavizar las desigualdades sociales en la asistencia sanitaria haya sufrido tremendo declive en los momentos en los que la necesidad social de su impulso era más importante.
Una de las causas principales para la amplificación de estos problemas es que, por lo general, el sistema sanitario navega a la deriva sin que nadie ponga coto a las expansiones o contracciones de los diferentes niveles asistenciales y, sobre todo, sin que nadie desde los ámbitos de meso y macrogestión tome decisiones que puedan suponer algún acto de coerción o enemistad con algún colectivo.
Esa inacción desde los cargos políticos y de gestión hace que sean las presiones internas y externas las que acaben configurando la situación de los servicios de salud, con independencia de su capacidad para cumplir los principios fundamentales de los sistemas públicos de salud (a saber: mejora de resultados en salud, protección financiera del usuario, capacidad para dar respuesta a los reclamos de la población y gestión eficiente de los recursos). Acerca de esas presiones externas e internas ha publicado un informe recientemente el King's Fund titulado "Understanding pressures on general practice" (que en nuestro contexto sería "Comprendiendo las presiones sobre la Medicina de Familia"); en el informe se comenta que si bien la infrafinanciación y la poca atención puesta a la gestión de profesionales y la inversión en fuerza de trabajo (muy recomendable este otro documento de Nuffield Trust acerca de este tema), las presiones fundamentales para el funcionamiento de la Atención Primaria proceden de un entorno altamente cambiante al cual han contribuido la multimorbilidad y el aumento de pacientes crónicos complejos, pero también la tendencia a pasar de un modelo de asistencia básicamente hospitalario a uno que preste más servicios en el domicilio y la comunidad del paciente.
El documento del King's Fund identifica prioridades a corto plazo y acciones que deberían plantearse en el largo plazo, siendo ambos grupos de medidas notablemente extrapolables a la situación de la Atención Primaria en nuestro país. Como medidas necesarias en el corto plazo señalan (hacemos una adaptación al sistema de organización de nuestro país):
- Dar apoyo a los centros de salud para implantar técnicas que mejoren la calidad y los servicios prestados.
- Acelerar la incorporación de tecnologías y formas de organización del trabajo que ayuden a gestionar la demanda de forma más efectiva, incluyendo aspectos como el triaje telefónico o las consultas por e-mail.
- Impulsar en atención primaria un mayor desarrollo de la organización de los profesionales, no solo a través del personal de enfermería, farmacia y ayudantes médicos, sino también a partir de nuevos roles.
- Reducir la carga burocrática de los centros de salud.
- Colocar la Atención Primaria en el centro de los planes de sostenibilidad y transformación, para asegurar que la voz de la medicina de familia será escuchada y atendida cuando se desarrollen planes para gestionar los incrementos presupuestarios del sistema de salud.
- Apoyar a los pacientes en el uso racional y adecuado del sistema a través de mejores señalizaciones y facilitando que los pacientes puedan hallar solución a sus demandas no solo a través de los médicos de familia sino también a través de otros profesionales; fomentar el acceso a otros recursos tales como la prescripción social.
Desde el punto de vista de las medidas que afrontar en el largo plazo se señalan las siguientes:
- Subsanar las actuales deficiencias en materia de datos e inteligencia sanitaria que han permitido que la actual crisis de la Atención Primaria se produjera; esto incluye informar de las tendencias en actividad y desempeño de la Atención Primaria de la misma manera que se ha hecho para algunos sectores de la actividad y desempeño hospitalarios.
- Los sistemas locales de salud deben poder desarrollar innovaciones en los modelos de Atención Primaria que posteriormente puedan ser expandidos.
- Los nuevos modelos de Atención Primaria deben permitir a sus médicos de familia y a su equipo coordinarse con la población local, adjudicándoles recursos en forma de tiempo, dinero, habilidades y una relación más cercana con los equipos de atención secundaria y comunitaria.
- Desarrollar una estrategia de gestión de profesionales que fomente un modelo más sostenible para los médicos de familia y sus equipos, promoviendo y reconociendo la existencia de cambios en las preferencias profesionales de los médicos de familia.
Muchas de estas medidas incurren en un problema que hace que difícilmente puedan ser aplicadas en nuestro medio con el actual modelo político-gerencial: implican posicionamientos incómodos en relación con las competencias y las fuerzas de trabajo.
Estos posicionamientos incómodos pueden suponer limitar la capacidad de prescripción de tratamientos prolongados mediante receta electrónica por parte de los médicos del hospital y hacer que sean los profesionales de medicina de familia quienes "validen" estas prescripciones (y las asuman como propias); así mismo puede suponer disminuir la capacidad para realizar determinadas derivaciones inter-especialidades sin que el paciente pase por Atención Primaria o hacer que determinadas unidades que en muchos lugares dependen de Atención Hospitalaria pasen a formar parte de la Atención Primaria (las Unidades de Cuidados Paliativos son un ejemplo en algunos lugares).
La práctica totalidad de las innovaciones organizativas en nuestro país se producen sin mirar a la atención primaria (Centros Hospitalarios de alta Resolución, Unidades de Hospitalización Domiciliaria, Unidades Intercentros) o con la Atención Primaria como invitada de lujo que forma parte del entramado estructural pero sin que se ubique en ella el núcleo de poder (Áreas de Gestión Sanitaria y otras redes integradas de salud). Esto hace pensar que las personas encargadas de diseñar los futuros posibles de nuestro sistema sanitario son incapaces de pensar un futuro sin que la batuta sea tomada por los centros hospitalarios (o sus homólogos funcionales según el hospital se va transformando) pero sí son capaces de pensar el futuro sin Atención Primaria (o tal vez no piensen nada pero permitan como colaboradores necesarios la evolución de esta asimetría de poderes financieros, funcionales y profesionales). Si la definición de los nuevos modelos de asistencia no se hace poniendo a la Atención Primaria (y loquesea que ésta signifique de aquí en adelante) en el centro es posible que mañana la Atención Primaria no exista.
Si realmente nos creemos que las consultas de medicina de familia cada vez están más llenas de pacientes pluripatológicos complejos y que cada vez más servicios sanitarios han de ser prestados en los ámbitos de cercanía del paciente, creyendo además que son la medicina y la enfermería familiar y comunitaria las que deben ser ejes fundamentales de gestión de estos cambios epidemiológicos (en el ámbito asistencial, en el no-asistencial es otro tema), las decisiones que se tomen deben ir encaminadas a dar más recursos-competencias-capacidades a estos profesionales.
