Tu cáncer te lo cura Zara: Sistema Nacional Patrocinado de Salud.

A menudo nos encontramos con jornadas, artículos y folletos propagandísticos que hablan de cómo fortalecer la colaboración-público-privada (dicho rápido y sin respirar) en el ámbito sanitario. Esa misma colaboración público-privada que ha hecho que en España la sanidad privada sea un sector que funciona con un fuerte dopaje institucional (en forma de conciertos y similares) y que, aunque sea menos fomentado, ha hecho que la sanidad pública sea un ente inane por la fuerte restricción presupuestaria (la de siempre, pero especialmente la que en los últimos años ha disminuido el gasto en un 20%) pero que utiliza para complementarse algunas interacciones con la privada que ahora comentaremos.

Esta introducción nos ha venido a la cabeza tras leer el siguiente titular (que encabeza esta noticia):

En el titular se les ha olvidado poner que será la Fundación Amancio Ortega (es decir, el ente encargado de lavarle la cara a la imagen de Zara) quien pagará 40 millones de euros para que el Sistema Andaluz de Salud cuente con esos aceleradores lineales para radioterapia.

Nos encontramos entonces con una realidad singular:

• Una fundación que ejerce de brazo para la responsabilidad social corporativa de una empresa privada (o de su dueño-fundador) dona dinero de forma desinteresada (ejem, ejem) y de esa manera muestra el compromiso que tiene con la sanidad pública y con la salud de la población española.
• Lo dona a un sistema sanitario público; la presidenta de la Comunidad Autónoma en cuestión se despacha con e lsiguiente posicionamiento:
• Susana Díaz, que ha agradecido el "compromiso social" de la Fundación Amancio Ortega con el sistema sanitario público andaluz, ha destacado su compromiso presente y futuro con la sostenibilidad del sistema, que -en su opinión- es el "orgullo" de los andaluces y una garantía de igualdad de oportunidades.

El problema es que más allá de lo que sale en la foto de la noticia existen otras dos realidades que ayudan a entender mejor lo que ocurre:

• El Sistema Andaluz de Salud recibe esos 40 millones de inversión pero Andalucía es la Comunidad Autónoma con un menor gasto sanitario por habitante desde hace años; no solo esto, sino que es de las CCAA que más recortes ha aplicado en este sector desde el inicio de la crisis económica. Cuando se pregunta el porqué, los argumentos oscilan entre (I) la insuficiente financiación vía transferencias de recaudación impositiva que les llega desde el Gobierno Central y (II) la maravillosa gestión económica realizada a nivel regional que les permite dar mejores servicios que nadie en el país con la menor financiación de todas.
• Una fundación vinculada a una empresa sobre la que han caído mil y una acusaciones de montar un entramado societario complejo para pagar menos impuestos en España de los que le corresponderían si actuase sin hacer sobreesfuerzos para evadir los miniesfuerzos del fisco español.

Resumiendo, y por si no hubiese quedado muy claro: Zara da limosnas, a través de su fundación, a una Sanidad Pública que en parte está infrafinanciada porque las grandes empresas evaden contribuir a financiarla vía impuestos. El eterno dilema: caridad frente a justicia social (o su representante en el mundo fiscal, la justicia tributaria).

Este modelo de interacción público-privada según el cual los servicios sanitarios públicos adquieren material clínico para uso diario que, de ser necesario, debería ser financiado por los presupuestos de los servicios de salud es algo relativamente frecuente y que tiene su expresión más común en dos fenómenos que explicaremos a continuación:

• Las becas de investigación y la actividad clínica: en algunos Servicios Autonómicos de Salud (Andalucía es un ejemplo de ello) una de las pocas posibilidades que un médico joven recién terminada la especialidad lograra un trabajo en un hospital era por medio de una beca de investigación que bien podía hacer que se dedicara a la investigación o bien haría que se dedicara a hacer trabajo clínico con la investigación como excusa. Generalmente esas becas son vehiculizadas por una Fundación de Investigación con titularidad pública, pero en muchas ocasiones los fondos son estrictamente privados (empresas farmacéuticas, de diagnóstico, aseguradoras, ...). Esto nos lleva a una situación en la cual la infradotación de personal contratado por los cauces habituales (bolsa de trabajo, oposición, concurso, loquesea) se ve sustituida por la dotación de personal para investigación cubriendo tareas asistenciales y con criterios de selección que pueden bypassear los mecanismos estandarizados (que nos gustarán más o menos -casi siempre menos-, pero son los mismos para todo el mundo).
• El posicionamiento de medicamentos y la subvención privada a hospitales públicos: uno de los mecanismos que tiene la industria farmacéutica para posicionar sus medicamentos es regalarlos (venta a coste 0€) a los hospitales para que estos se vean incentivados en su uso y los receten para cuando el paciente sea dado de alta, de modo que el hospital no gasta nada en esos medicamentos y ese gasto se ve transferido a la Atención Primaria que tiene que lidiar con medicamentos de alto coste (generalmente), crónicos y cuya indicación tal vez no sea muy adecuada al entrar el factor coste en una ecuación que es distinta a la del hospital (porque el factor coste se ha visto eliminado en ese nivel). Este método de introducción de nuevos medicamentos y expansión de su uso tiene tantos incentivos perversos que uno no sabe por donde empezar, así que nos quedaremos en subrayar que es otra forma de subvención de un sistema infradotado por parte de una industria que, en este caso, ni siquiera está aliviando los costes del sistema, sino que está financiando a una microparte del mismo (hospital) para sobrecargar económicamente a otra parte del conjunto (Atención Primaria).

Cuando la filantropía empresarial entra en unos sistemas públicos de salud que han reducido su financiación hasta los límites de la sostenibilidad externa el mango de la sartén no está en las instituciones.

La subasta de medicamentos en Andalucía y la falacia del falso dilema.

En ocasiones en diferentes ámbitos de la vida pública -y de la privada- nos encontramos con debates que se polarizan en torno a cuestiones concretas cuya importancia se magnifica. Conceptos concretos que se desvirtúan y se genera una imagen bipolar -con dos polos, no la gilipollez de llamar "bipolar" a todo lo que fluctúa- que aleja el debate de posturas mínimamente argumentadas y argumentables. 

La subasta de medicamentos que salvó/destruyó la sanidad andaluza. 

En los últimos días o incluso meses esto -o algo parecido- está sucediendo con la subasta de medicamentos llevada a cabo por la Junta de Andalucía. Miguel Ángel Máñez encuadra la situación maravillosamente bien en este post de su blog, dibujando la secuencia cronológica de la subasta andaluza de medicamentos así como el horizonte argumental al que este tipo de medidas se enfrentan por parte de diferentes sectores políticos farmacéuticos y médicos principalmente. 

En Andalucía Ciudadanos ha anunciado que enmendará la Ley de Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía para echar hacia atrás las subastas; el Partido Popular ha denunciado en múltiples ocasiones las subastas haciendo uso de los mecanismos disponibles desde el gobierno central para ello. El PSOE insiste en llevar a cabo la subasta sin plantear demasiada crítica hacia el nefasto nivel de ahorro logrado (solo un 30% de lo previsto), pero... ¿realmente el debate es "subasta SÍ frente a subasta NO"? 

En un buen post de Rafael Borrás se esbozan algunas de las líneas críticas contra las subastas que se han ido repitiendo en los últimos 3 años; el post data de 2012 por lo que sería injusto hacer una crítica del mismo mirando desde 2015, pero sí que querríamos señalar que los análisis basados en la equidad territorial (concebida como autonómica, raramente como distrital) que ignoran otros niveles de análisis de la equidad nos parecen poco válidos por ignorar los reequilibrios de distribución de riqueza que se puedan dar en otros ejes de análisis. 

Es cierto que la subasta andaluza puede magnificar problemas de desabastecimiento de medicamentos que se están produciendo de forma cada vez más frecuente (en todas las Comunidades Autónomas y también con medicamentos no incluidos en la subasta, por eso decimos "magnificar" y no "originar"), que como todo mecanismo de generación de economías de escala puede suponer una desventaja para los pequeños fabricantes al no tener capacidad para hacer frente a las exigencias planteadas por la administración,..., pero eso no son enmiendas a la totalidad de la subasta, sino banderas rojas que deben servir para actuar sobredichos aspectos. 

La subasta como problema secundario. 

El debate de la subasta se ha convertido en un claro ejemplo de falacia del falso dilema, en el que los detractores de la medida dibujan un escenario en el cual solo hay dos opciones posibles: la subasta realizada en la actualidad por el gobierno andaluz o la ausencia de subasta. 

En nuestro caso, la postura sobre las subastas siempre ha sido de relativo desinterés; esto es, es una forma de abordar la adquisición de medicamentos tratando de bajar al máximo el coste unitario de los medicamentos, y nuestra postura siempre ha sido que no radica ahí el verdadero problema del gasto sanitario en España -ni en Andalucía-, sino en un modelo de prestación sanitaria farmacocéntrico que sitúa a la población española de forma constante en el podio mundial de consumidores de medicamentos. El problema no es el coste unitario de los medicamentos incluidos en la subasta -de otros tal vez sí-, sino la gran cantidad de medicamentos que se consumen en nuestro país, asunto que no se arregla con subastas de medicamentos sino con medidas más dirigidas a cambiar el tipo de interacción entre el profesional prescriptor y el paciente -incrementando el número de minutos por consulta, fomentando la longitudinalidad en la prescripción, implantando de forma real ("real" quiere decir apoyando con financiación) la atención farmacéutica, generando espacios de encuentro entre farmacéuticos de oficinas de farmacia, farmacéuticos de Atención Primaria y médicxs/enfermerxs de Atención Primaria (por hablar solo del nivel de Atención Primaria, que es donde la subasta tiene un impacto mayor). 

¿Se puede arreglar este debate sin salida? 

Una vez dada a la subasta la importancia que tiene (que es relativa en cuanto a su capacidad de abordar los problmas reales del gasto y la dispensación farmacéutica en Andalucía), la idea de transferir los beneficios de la dispensación desde las oficinas de farmacia hacia las administraciones no nos parece mala, siempre y cuando las administraciones, como contraprestación, se comprometan a recompensar a las oficinas de farmacia con medidas como el pago a proveedores en tiempo y forma, o su inclusión en los mecanismos de Atención Farmacéutica -cosa para las que la administración siempre choca con los Colegios de Farmacéuticos... de los que no vamos a hablar hasta no habernos leído bien la ley mordaza :P-. 

Generar materiales y discursos para realizar pedagogía político-sanitaria en relación a las diferentes opciones diferentes a la subasta y a los diferentes tipos de subasta, incluir a los diferentes actores en el diseño de la misma -actores no clientelarmente corruptos, a poder ser-, introducir mecanismos que dentro del marco legal permitan favorecer a aquellas empresas con las que se puedan establecer mejores controles tanto de la calidad de los medicamentos como de la previsión de consumo para garantizar el abastecimiento -sí, esto sería más fácil con las empresas andaluzas/españolas/europeas-, introducir en la subasta criterios de isoapariencia -dentro de lo permitido por la ley, y fomentar a nivel estatal/europeo el trabajar en esa línea-,..., esas son posibles propuestas que se pueden trabajar para salir del enconado debate "subasta SÍ frente a subasta NO". Esas y, lógicamente, establecer de forma apriorística un plan de evaluación del impacto de la subasta a tres niveles: económico, de acceso (relacionado básicamente con el abastecimiento) y de resultados en salud (relacionado con la calidad de los medicamentos dispensados). 

Resumiendo. 

¿Subasta sí o no? Pues esta subasta no. Otra subasta sí. 

¿Arregla la subasta el elevado gasto farmacéutico de Andalucía -medido como % del gasto sanitario total-? No. Si funcionara al 100% de las previsiones -de momento solo lo ha logrado al 30%- ayudaría algo, pero el verdadero problema es de consumo, no de coste unitario. 

¿El hecho de que se realice la subasta en Andalucía supone una agresión a la equidad territorial inaceptable? En nuestra opinión no, siempre que se evalúen correctamente sus efectos; consideramos que los derechos de los pacientes en torno a la dispensación de medicamentos van más allá de poder elegir entre furosemida EFG XXX o furosemida EFG YYY, especialmente cuando los ahorros esperados pueden abrir la financiación a otro tipo de prestaciones -incluso de tipo farmacéutico (recordemos a los antivirales de la hepatitis C)-. 

¿Entonces qué hacemos? Posiblemente reforzar la labor de pedagogía político-sanitaria y plantear un debate abierto (no hemos dicho consenso, hemos dicho debate abierto) entre los diferentes actores donde el marco de discusión fuera "¿Cuál sería la subasta ideal?" podría ayudar a abrir el camino.

Por último, simplemente señalar que analizar el problema de la subasta de medicamentos de forma aislada se nos queda un poco cojo. La subasta no es más que una parte de las políticas sanitarias globales, incluyendo las relacionadas con la I+D+i; que la subasta de medicamentos ocupe el centro del debate sanitario andaluz -y casi estatal- en la actualidad es un claro ejemplo de que 1) la relación médico-paciente no es lo único que gira en torno a los medicamentos, también lo hace la política sanitaria y 2) la capacidad que tienen ciertos sectores para marcar la agenda mediática sigue siendo muy potente, y por ello es especialmente importante que las instituciones fortalezcan su capacidad de apertura participativa, comunicación y pedagogía (no hemos dicho "propaganda", que esa función está hipertrofiada en Andalucía) para no verse obligadas a comunicar "a la contra" en todas las ocasiones.

4 temas de salud para un nuevo gobierno en Andalucía

El PSOE volverá a gobernar en Andalucía y por fin tendrá la oportunidad de cambiar todo aquello que se les escapó en los 33 años que lleva en el Gobierno de Andalucía... desde nuestra perspectiva dentro del sistema sanitario público de Andalucía y con los apriorismos que ya muchas conocéis queríamos comentar algunos retos que consideramos esenciales para que la salud de las personas que viven en Andalucía mejore o, al menos, no empeore a causa de las políticas económicas procedentes de otros entornos. Son solo cuatro puntos, podríamos decir otros cuatro totalmente distintos, pero por ahí hemos decidido empezar.

1. Lo que no es sanitario.

Probablemente las medidas principales para la salud de la población andaluza en un primer momento se encuentren muy alejadas de lo sanitario, incluso de las dependencias de la salud pública. Rescatar a la población implica parar desahucios, asegurar suministros energéticos, garantizar pago de prestaciones,... políticas de protección social que garanticen que nadie se queda atrás.

Algunas de las medidas que hemos comentado tienen un papel fundamental a la hora de cumplir una de las funciones principales de las instituciones públicas en materia de salud: promover la funcionalidad individual y social del individuo... En un reciente artículo publicado en el American Journal of Public Health (Keene D. 2014) se llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas a personas inmersas en problemas hipotecarios.. Como se comenta en el resumen de este artículo:

"El estigma puede exacerbar el estrés asociado a los problemas hipotecarios y contribuir a una pobre salud mental, especialmente entre los afroamericanos que han tenido que superar importantes barreras estructurales para ser propietarios de una casa. Reducir el estigma asociado a los problemas hipotecarios podría ayudar a reducir las consecuencias sobre la salud de estos eventos vitales estresantes."

Políticas sociales que hagan que la población no se despeñe por un barranco en el que la única respuesta que se da como sociedad es asistencial (sanitaria y social).

2. Cádiz, Huelva... tenemos un problema.

Razones de mortalidad estandarizadas. Todas las causas. Mujeres. Fuente: Atlas de mortalidad en municipios y unidades censales de España (1894-2004).

La foto de la mortalidad proyectada sobre un mapa de España nos hace dirigir la mirada de forma inmediata a dos lugares: Cádiz y Huelva.

El caso de Cádiz probablemente sea uno de los más estuidiados de Europa...históricamente siempre se ha puesto el énfasis en condicionantes ambientales (por ejemplo: 1, 2), probablemente presentes pero con dificultades para el establecimiento de relaciones de causalidad en los estudios ecológicos... recientemente se publicó un informe de la Sociedad Española de Epidemiología para el Defensor del Pueblo Andaluz (no sin polémica por el retraso en la publicación del informe) del que se extraen algunas conclusiones bastante interesantes -el documento completo vale mucho la lectura, aunque es extenso- de las cuales cabe destacar la hipótesis de que más allá de unos posibles factores medioambientales (cuya relación de causalidad no queda muy clara) los problemas de salud que se puedan observar de forma mayor en el campo de Gibraltar que en el resto de España parecen más relacionados con el resto de determinantes socioeconómicos, que han convertido esta región en una de las más necesitadas de políticas públicas frente al desempleo, la exclusión y la pobreza.

En un artículo que publicamos en eldiario.es utilizamos una imagen del mapa del desempleo en España en el segundo trimestre de 2013 para mostrar cómo era relativamente superponible al mapa de la mortalidad que hemos puesto anteriormente

Según las recomendaciones del citado informe:

"Dada la relevancia de los condicionantes sociales en el panorama de los problemas de salud analizados, especialmente respecto a la ciudad de la Línea de la Concepción, se deberían potenciar las actuaciones de las administraciones públicas para el abordaje del desempleo, la pobreza y la exclusión social en el territorio, haciendo énfasis prioritario en las intervenciones en los ámbitos educativo, formativo y de empleo."

En los retos que hemos nombrado en el punto 1 estas regiones deberían tener un lugar preferente, no solo en las actuaciones a tomar sino también en la difusión de la situación real y su forma de atajarla (otro de los aspectos más nombrados en el documento de la SEE, el de explicarle a la población los resultados de su informe de forma transparente, dialogada y cercana).

3. El arreglo financiador del Servicio Andaluz de Salud.

El sistema sanitario andaluz (y la Junta de Andalucía en general) vive en un constante equilibrio inestable en lo referente a su sostenibilidad externa (la financiación). Además, las restricciones de gasto se han hecho, como hemos comentado en otras ocasiones, a expensas del gasto sanitario en Atención Primaria y Salud Pública, de modo que se han debilitado las funciones que mayor papel de redistribución de riqueza en salud llevan a cabo y de las que más se benefician las poblaciones más vulnerables.

¿Qué hacer entonces con esto? La propuesta desde aquí la tenemos clara desde hace un tiempo y pasa por tres puntos fundamentales:

1. Incrementar la financiación per capita a corto plazo (ya habrá tiempo -a medio plazo- para afrontar procesos de decrecentismo en un momento en el que sepamos que no vamos a ahondar inequidades con ello).
2. Blindar -sí, poner un suelo de gasto bajo el cual no se pueda pasar- las partidas presupuestarias de Atención Primaria y Salud Pública.
3. Hacer una reforma del modelo de reparto de dinero entre centros de modo que la unidad de financiación pasen a ser las Áreas Socio-Sanitarias integradas (ojo, no coordinadas, sino integradas), con blindaje de los presupuestos de servicios sociales para evitar la fagocitosis por parte de los servicios sanitarios.

Alternativas habrá muchas, pero el sistema necesita trabajar la sostenibilidad externa para poder seguir funcionando -y mejorando la sostenibilidad interna-.

4. Recuperar a los trabajadores sanitarios.

Hace tiempo que el Servicio Andaluz de Salud perdió la consonancia con sus trabajadores/as; no solo han sido las bajadas de sueldo, sino especialmente la sensación de ser tratados como piezas de una fábrica, de modo que para que ésta funcione no importa si la pieza eres tú o una pieza cogida del suelo en ese momento.

Escribíamos esto hace unas semanas, en un texto sobre la gestión de trabajadores/as en el Servicio Andaluz de Salud:

El Servicio Andaluz de Salud es un claro ejemplo de concepción de sus trabajadores como recursos humanos y no como profesionales, algo propio de los sistemas que se van conformando para parecer bonitos hacia fuera aunque estén podridos por dentro. Sin cuidar a los profesionales no puede existir una asistencia sanitaria de calidad y, sobre todo, es imposible introducir ningún tipo de cambio o de mejora porque, en el sistema sanitario, al fin y al cabo son lxs profesionales quienes ejecutan todas las reformas que se puedan diseñar y los responsables últimos de que los servicios prestados sean de efectivos, seguros y de calidad.

Ahora mismo se antoja difícil pensar una salida a una situación que no se puede arreglar simplemente convocando Ofertas Públicas de Empleo o subiendo homeopáticamente (y de forma asimétrica, sin abordar con decisión el problema de la brecha salarial en sanidad) los salarios, sino que el problema está en la propia concepción del funcionamiento de la organización, con una jerarquización absurda de todos los procedimientos y decisiones, así como un desprecio importante por el fomento de la organización desde abajo hacia arriba (incluso en aspectos tan marginales como la firma de objetivos ligados a la productividad -"marginales" en términos de importancia real en salud, no en términos de control, obviamente).

Además de las formas de funcionamiento verticales (¿y clientelares?) hay toda una generación de trabajadores sanitarios ausentes en el Servicio Andaluz de Salud, una generación perdida que deberá restituirse... no por ellos/as (que tambíen), sino incluso por el propio sistema, que no debería permitírselo. Ya mostramos la siguiente gráfica en un post del otro día... habla sola.

"Lo único que se construye desde arriba son los pozos" escribía Eduardo Galeano, y el pozo en el que se encuentra ahora mismo la (di)gestión de profesionales en el Servicio Andaluz de Salud se antoja un reto complicado que deseamos se salde de la mejor forma posible sin parches temporales sino con reformas de calado... cuatro años dan para mucho y este puede ser uno de los temas más urgentes (y para que un tema "profesional" nos parezca urgente ya tiene que ser llamativa la cosa).