El teorema del mono infinito y el calendario vacunal español.

Según la definición que podemos encontrar en Wikipedia:

El teorema del mono infinito afirma que un mono pulsando teclas al azar sobre un teclado durante un periodo de tiempo infinito casi seguramente podrá escribir finalmente cualquier libro que se halle en la Biblioteca Nacional de Francia. En una nueva exposición del mismo teorema, más popular entre los angloparlantes, los monos podrían escribir las obras de Shakespeare.

[gracias a Marta por darnos a conocer este teorema] 

En una reformulación sanitaria españolizada del teorema, al que podríamos llamar "el teorema del ministro de sanidad infinito", podríamos afirmar:

El teorema del ministro de sanidad infinito afirma que un ministro de sanidad pulsando teclas al azar sobre un teclado durante un periodo de tiempo infinito casi seguramente podrá escribir finalmente una política vacunal que sea prolongable en el tiempo y justificada desde el punto de vista científico.

El tema de las vacunas es complicado, no tanto por su complejidad técnica -que también- sino por la imposibilidad de poner de acuerdo a colectivos con diversos intereses en un entorno de incertidumbre científico-técnica (estudios a corto plazo para tomar decisiones cuyos efectos se ven, mayormente, a largo plazo). Mientras que hace un par de años teníamos claramente 17 calendarios vacunales distintos en el estado español, ahora parece que caminamos hacia un calendario vacunal único para todos los sistemas autonómicos que forman nuestro Sistema Nacional de Salud... pero en la conformación de este calendario único se han ido tomando una serie de decisiones que parecen remedar el teorema del ministro de sanidad infinito sin que aún hayamos alcanzado ese momento en el que azarosamente el ministro de sanidad en cuestión teclee la política vacunal correcta. Vamos a repasar 4 de las polémicas más recientes en materia vacunal -vamos a obviar la de la vacuna de la gripe y a-quién-sí-a-quién-no- :

1. El camino hacia la convergencia "por abajo": Madrid y su abandono de la vacuna del neumococo.

La vacuna del neumococo siempre ha traído consigo una incógnita asociada, la del llamado "reemplazo de serotipo" (recomendamos la presentación en la que revisamos este aspecto). A día de hoy podemos seguir manteniendo las recomendaciones que escribimos hace dos años en un artículo comentando este tema, a raíz de algunas noticias aparecidas en múltiples medios de comunicación. 

Al médico: la efectividad de la vacuna parece quedar fuera de toda duda, habiéndose mostrado disminuciones notables de la incidencia de las enfermedades causadas por el neumococo (desde las más gravas hasta otras más leves como las otitis medias agudas), siendo estas cifras más acusadas en el caso de la vacuna 13-valente. Es importante considerar la ocupación del nicho biológico dejado por estas vacunas y que se ha visto que puede ser importante en el caso del neumococo. En relación con los costes existe evidencia de que la vacuna muestra una relación de coste-efectividad moderada (o incluso débil, según estudios) por lo que tal vez existan otras actividades con las cuales podrían obtenerse mejores resultados con una menor inversión.

Al ciudadano: la vacuna del neumococo es efectiva pero a lo mejor la vacunación de toda la población cuesta demasiado para los beneficios que obtenemos. Hay que estudiar si hay otra forma de utilizar mejor el dinero público para beneficiar a la salud de la población de forma mayor que con esta vacuna. No existe consenso internacional (ni pruebas al respecto) sobre la conveniencia de vacunar a toda la población pediátrica frente al neumococo por lo que los efectos de la desfinanciación de la vacuna no deberían ser tan alarmantes como se ha venido diciendo en los medios de comunicación.

A los medios de comunicación: los titulares impactantes son muy jugosos pero en ocasiones son falsos y peligrosos para la salud pública. No existe evidencia científica que afirme de forma tajante la conveniencia de la vacunación de la población pediátrica con la vacuna frente al neumococo; seguramente sería tan criticable la financiación de ésta como la no financiación, pero en ningún caso resulta responsable transmitir certezas sobre este tema y mucho menos instrumentalizarlo con voluntad política (al menos sin nombrar el contexto de gasto desproporcionado en otras cosas que valen muchísimo menos de lo que cuestan).

A los políticos: no se pueden utilizar criterios económicos de forma selectiva, ya sea con la vacuna del neumococo o con la desfinanciación de medicamentos sin ton ni son; las épocas de bonanza deben regirse por un rigor en el gasto similar (o mayor) que las épocas de carencias; justo esto es lo que ha ocurrido con esta vacuna en Madrid y Galicia, que se introdujo cuando sobraba el dinero para diferenciarse de otras CCAA que no la tenían y ahora suponen un lastre difícil de soltar. Es una decisión complicada, pero una vez tomada de forma aparentemente poco fundamentada es mucho más difícil revertir la situación. Un poquito más de ciencia y coherencia presupuestaria y un poquito menos de tomar las decisiones como cuenta Rafa Cofiño en su blog )

Al igual que ocurre con otras prestaciones, lo que llama la atención del caso de la vacuna del neumococo es que los criterios para su inclusión o exclusión en el calendario vacunal no aparecen explicitados en ninguna parte, de modo que no se puede entender bien por qué estando dentro del calendario la vacuna contra el virus papiloma humano (VPH) no esté la del neumococo -con independencia de lo que creamos sobre la vacuna contra el VPH, estamos hablando de la falta de coherencia interna de los criterios de elección-.

2. La elección de las vacunas finalmente incluidas: la polémica de la vacuna del VPH.

La vacuna contra algunos tipos del Virus del Papiloma Humano entró en el calendario vacunal unificado sin duda. No importa que las dudas planteadas por Enrique Gavilán y yo mismo en un artículo en AMF sigan sin responderse, ni el informe de evaluación económica del Instituto de Salud Carlos III afirmando que su relación coste-efectividad en nuestro país es muy débil. Es una vacuna que, instalada en la retórica de "salvar vidas" y "evitar el cáncer" ha ganado la batalla del lenguaje, imposibilitando la batalla de los argumentos.

Para que no se diga que aludimos predominantemente a datos de coste-efectividad, pongo a continuación una de las tablas del artículo de AMF, que habla sobre la efectividad de la vacuna en los estudios publicados.

La vacuna que viene: meningococo B.

La vacuna que protagonizará dentro de poco los debates públicos en en el campo de la vacunología será la dirigida frente al meningococo B. Hace unos meses escribimos sobre este tema. En la actualidad España ha aprobado la vacuna para uso hospitalario -aún no se dispensa- pero no para su venta en farmacias. Recordamos lo que reseñábamos sobre esta vacuna:

• Eficacia o efectividad de la vacuna: NO existen ensayos clínicos que evalúen si esta vacuna sirve para disminuir la incidencia de casos de infección por meningococo. Los datos de eficacia que hay hasta ahora se basan en la reacción antigénica (los anticuerpos que el organismo produce al interaccionar con los antígenos de la vacuna) y en la extrapolación de los datos obtenidos con la vacuna del meningococo C (otra vacuna distinta para otro tipo distinto del meningococo).

• Seguridad: los estudios realizados para evaluar la respuesta antigénica de la vacuna no detectaron efectos adversos graves. De todos modos, ya sabemos que el ensayo clínico aleatorio no es una forma muy buena de evaluar efectos adversos por vacunas (porque no están diseñados para ello, básicamente -por eso de la ética y tal ;)-).

• Coste: NO existen estudios de evaluación económica reales para esta vacuna. Lo más parecido que podemos encontrar es:

• Un modelo económico publicado por la revista Vaccine en abril de 2013 y que señala que (con unos cuantos saltos mortales metodológicos, como "asumir" la efectividad de la vacuna aún sin tener datos, basándose en datos de 2002 de la vacuna contra el meningococo C) la vacunación antimeningococo B sería costo-efectiva si costara menos de 9libras (peor de los casos) -17libras (caso más optimista). El precio de la vacunación en este momento rondaría las 40libras, más del doble de la situación más optimisma.

• Un estudio holandés de coste-efectividad donde asumiendo datos de efectividad y cond atos de coste no confirmados dicen que en este momento la vacuna no sería coste-efectiva y que tendría que bajar el precio o subir la incidencia de la enfermedad para que lo fuera.

En nuestra opinión la defensa a ultranza por la entrada al mercado libre de esta vacuna es un poco acelerada, dado que no existen datos reales que sustenten estas afirmaciones. Es una vacuna que, de ser efectiva, puede suponer un paso hacia delante en las estrategias de prevención frente a la enfermedad meningocócica invasiva, pero recordemos que precisará de unos datos de efectividad verdaderamente buenos, dado que el microorganismo protagonista de esta familia ya dispone de vacuna en uso en la actualidad y las medidas preventivas previsiblemente también se rijan por la ley de rendimientos decrecientes.

La polémica de moda: varicela.

La vacuna frente al virus de la varicela está incluida en el calendario vacunal a los 12 años. Hace unos meses el Ministerio de Sanidad, mediante la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, la retiró de las oficinas de farmacia, restringiendo su uso al hospital y a su administración según el calendario vacunal (recomiendo leer esta entrada de Vicente Baos al respecto). El Ministerio basó su decisión en la creencia de que un uso intensivo de la vacuna en épocas tempranas podía suponer un incremento de la prevalencia de la enfermedad en la edad adulta -donde tiene una mayor tasa de complicaciones graves-. Las sociedades científicas -en su mayoría, no todas- se echaron las manos a la cabeza diciendo que el ministerio le estaba negando una vacuna efectiva a la población infantil de nuestro país.

En el periodo de tiempo en el que esta polémica sigue presente en nuestro país, el E-CDC ha sacado un informe sobre la vacunación frente a la varicela en Europa (la situación actual es la que se ve en la imagen, de producción propia con datos de E-CDC)

Las investigaciones realizadas hasta el momento sobre la vacunación universal infantil frente a la varicela han mostrado ser muy efectivas en lo que respecta a reducir la carga de enfermedad. Sin embargo, hay conocimiento limitado en los siguientes aspectos:

• Duración de la inmunidad inducida por la vacunación.

• Tiempo óptimo para la segunda dosis.

• Posibles dosis de recuerdo necesitadas más adelante.

• Impacto de la cobertura vacunal en la epidemiología de la enfermedad en el largo plazo.

• Severidad de los episodios en pacientes vacunados según se incrementa el tiempo desde la vacunación.

• Riesgo de incremento de las complicaciones debido a los cambios en la edad media de la infección tras la vacunación.

• Riesgo de complicación en los casos de varicela en adultos vacunados tras varias décadas después de la vacunación, así como el posible aumento de la incidencia de herpes zóster.

Es decir, algunos de los argumentos esgrimidos por el ministerio de sanidad son señalados por el E-CDC como áreas de incertidumbre. "El mono infinito podría no haberse equivocado", podríamos pensar, el problema surge cuando analizamos la situación de forma más detallada: se ha tomado una decisión de restringir una prestación en un contexto de recortes -es decir, con la población y los medios "sensibilizados", aunque sea una restricción sin efecto económico sobre el Sistema Nacional de Salud, cosa que no sabe la mayoría de la gente-, sin informar a las sociedades científicas más implicadas en el tema y sin dar la cara de forma clara o instaurar programas de evaluación que, con fechas concretas, puedan decir cuándo habrá datos para saber con mayor certeza si la decisión tomada ha sido correcta o no.

En un país en el que la toma de decisiones sanitarias no parece tener un fundamento científico-técnico muy homogéneo es más fácil pensar que cualquier cosas con visos de tener algún fundamento se deba al teorema del ministro de sanidad infinito que a decisiones con otros fundamentos.

[sobre las sobrepreocupaciones por la desigualdad territorial y las infrapreocupaciones por la desigualdad social hablaremos en otro capítulo].

Deprescripción prudente y autonomía con poder de veto.

Alguna vez hemos hablado en algún texto de la reinversión en salud como la otra cara de la misma moneda de los procesos de financiación de prestaciones. Recientemente se ha publicado un texto (1) que analiza la deprescripción ("proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su análisis, mostrando y tratando de resolver sus contradicciones y ambigüedades") como la otra cara de la moneda de la prescripción, dibujando el marco ético que debe regir ambos procesos.

Extraemos los siguientes párrafos de las conclusiones:

Se  han  realizado  estudios  de  deprescripción  muy  variados, implicando  a  médicos de familia  y/o farmacéuticos  y/o  enfermería, y  con  resultados  también  variables,  si bien en  su  mayoría  se demuestra que  son  efectivos:  se  logra  deprescripción  de medicamentos  con  reducción  de  costes, hospitalizaciones,  caídas,  efectos adversos medicamentosos  y  mortalidad.  Esto  permite  concluir  que la deprescripción  es posible (justicia),  puede  atraer  beneficios  para la  salud  (beneficente)  y  es  segura (no maleficente).

Sin  embargo,  es  poco  prudente  la  deprescripción  sin  deliberación,  sin  tener  en cuenta  las preferencias  del  paciente.  La autonomía  del  paciente  es  el  poder  de veto que  debe  modificar las prioridades  de  deprescripción  definidas  por  los  otros 3 principios  (justicia,  no  maleficencia  y beneficencia).  De  no  ser así,  se  corre  el riesgo  de  que  el  paciente  interprete  el  proceso  de prescripción/deprescripción  de manera  distante,  pasiva,  desconfiada,  como  un  problema  burocrático, de  reducción de  costes  o  de enfrentamiento  interniveles.

Especialmente interesante nos parece la frase de "la autonomía del paciente es el poder de veto", máxime en un contexto en el que toda medida decrecentista es tomada como estrategia de recorte de prestaciones. No se puede predicar la necesidad de un cambio de foco en la asistencia sanitaria reproduciendo los mecanismos medicocéntricos de la prescripción farmacológica estándar, así como no podemos seguir defendiendo un modelo de "enfoque centrado en el paciente" que realmente quiere decir "enfoque centrado en el paciente que se centra en mi enfoque", colocando al paciente en el centro, pero no en el sujeto.

Tal vez la manera de conseguir que los "enfoques centrados en el paciente" sean reales pasa por lograr que la participación social en salud logre conjugar los elementos micro de la consulta con los elementos macro de la participación en la organización de los servicios de salud y los sistemas sanitarios... mientras tanto seguiremos celebrando abordajes que introduzcan marcos éticos en la práctica clínica habitual.

(1) Hortal J, Aguilar I, Parrilla F. Un modelo de desprescripción prudente. Med Clin 2014;143(10): doi:10.1016/j.medcli.2014.02.026

¿Los viejos van a cargarse el sistema sanitario?

Si  los políticos sanitarios, los gestores de los servicios de salud y los periodistas que escriben sobre economía/salud/economía-de-la-salud les preguntáramos cuál es el mayor reto que debe afrontar el sistema sanitario en los próximos años, seguramente muchos de ellos dirían que:

"El envejecimiento de la población supone uno de los mayores retos para la sostenibilidad del sistema sanitario"

Es probable que personas distintas repitieran exactamente las mismas palabras, porque estamos asistiendo a la conversión del tándem "aumento del gasto sanitario - envejecimiento" en un auténtico fetiche ... pero... ¿es cierto que el envejecimiento de la población es responsable del gasto sanitario? ¿decir que el incremento de la esperanza de vida supone una amenaza para nuestro sistema sanitario está justificado? ¿se trata de una observación asépticamente técnica?

¿Es cierto que el envejecimiento de la población es responsable del gasto sanitario?

En un post que publicamos hace 3 años (¿Dónde va el dinero del sistema sanitario?) nos hacíamos eco de un informe de La Caixa, afirmando lo siguiente:

Habitualmente se tiende a echar la culpa del aumento del gasto al envejecimiento de la población (lo de culpabilizar a los ancianos, niños y mujeres siempre ha sido algo muy nuestro), pero por lo que parece los porcentajes de responsabilidad en el aumento interanual del gasto sanitario (en el total de los países de la OCDE) serían así:

- Incremento del gasto interanual: 3.6%

Esto se debería a:

     - Envejecimiento: 0.3%

     - Cambio de tecnologías médicas: 1.0%

     - Efectos del aumento de la renta: 2.3%

Recientemente hemos leído un texto publicado en 2011 por Martín JJ y López del Amo MP titulado "Revisión de la literatura sobre los determinantes del gasto sanitario" ("Review of the literature on the determinants of healthcare expenditure") [enlace al texto completo]; en él se afirma:

La revisión no nuestra evidencia empírica sólida que afirme que el envejecimiento de la población sea uno de los principales determinantes del gasto sanitaria, mientras que factores como el progreso tecnológico, la cercanía a la muerte y la descentralización territorial de la sanidad cobran mayor importancia en el desarrollo de modelos explicativos del gasto sanitario.

Sin embargo, también se afirma lo siguiente en esa misma revisión:

El hecho de que los resultados de esta revisión no constituyan una fuerte base teórica para afirmar que el envejecimiento de la población no es una variable significativa en el gasto sanitario puede deberse a varias causas. Primero, en los estudios previos a 1998, la generación del "baby boom" no formaba parte de la población mayor de 65 años. También, la emergencia de teorías como la de la cercanía al momento de la muerte ha causado que el mito del envejecimiento poblacional haya perdido protagonismo como determinante del gasto sanitario. Tercero, la existencia de multicolinearidad entre las variables explicativas del gasto sanitario puede devaluar su nivel de significatividad.

Esto es, no existen datos que apunten con claridad a que el envejecimiento de la población sea un determinante importante del incremento del gasto sanitario, aunque hay características de los datos que se analizan que hacen que haya que tomar esto con cautela. Lo que sí parece claro es que la introducción (en muchas ocasiones sin ningún tipo de evaluación económica) de nuevas tecnologías supone el principal factor de impulso del gasto sanitario.

¿Decir que el incremento de la esperanza de vida supone una amenaza para nuestro sistema sanitario está justificado?

En uno de los párrafos que hemos citados se comentan dos aspectos: el baby-boom y la teoría de la cercanía a la muerte como determinante del gasto sanitario. Esta teoría afirma -existiendo datos empíricos al respecto- que la mayor parte del gasto sanitario de un individuo se produce en el año previo a su fallecimiento, con independencia de la edad a la que éste se produzca.

Aplicando esto a nuestro entorno, un incremento de la esperanza de vida no supondría per se un incremento del gasto sanitario; sin embargo, la existencia de un baby-boom sí podría suponer un factor determinante de dicho incremento al existir un elevado número de personas que van a llegar de forma simultánea a una edad en la que se acercan a los últimos momentos de su vida, incrementándose el gasto sanitario.

¿Se trata de una observación asépticamente técnica?

Al igual que con el debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, el uso del envejecimiento poblacional como factor principal de aumento del gasto sanitario introduce elementos de análisis que se alejan de lo técnico y se acercan a las preferencias de modelo de sociedad y sanidad. Frente a una situación en la que el principal factor determinante del aumento del gasto sanitario es la introducción de innovaciones tecnológicas -situación para cuyo abordaje se precisaría de la entonación de un mea culpa por parte de los decisores político-sanitarios de los últimos años y la asunción de responsabilidades para el cambio- se articula un discurso en el que los culpablesdel incremento del gasto es "el envejecimiento", esto es, "la población".

Es posible que el envejecimiento juegue un papel en el incremento del gasto sanitario; es probable que sea un papel meramente marginal, siendo más importante la pluripatología -no tanto la cronicidad-, la introducción de tecnologías sin evaluación previa, la ausencia de compromiso con la organización sanitaria por parte de los agentes de gasto -los trabajadores-,... Además, desde el punto de vista de la ética política, tal vez habría que sustituir el discurso culpabilizador del envejecimiento por uno que realmente pusiera en el centro aquello que parece ser más importante para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario (sostenibilidad externa -reforma fiscal- e interna -mejoras de la eficiencia, reforma de la incorporación de prestaciones,...-).

Trabajador: jubílate más tarde y trabaja enfermo.

"Si vivimos más tiempo lo normal es que nos jubilemos más tarde".

En torno a una frase tan barra-de-bar-style se ha construido un discurso que parece haberse instituido como una verdad (de las científicas) que sirve para justificar las medidas de subida de la edad de jubilación que se van extendiendo por algunos países de nuestro entorno (empezando por el nuestro).

Ahora bien, ¿qué quiere decir -y nos referimos a significar, a las consecuencias- esta medida? Una gráfica extraída del Informe Marmot nos da algunas claves:

La línea gruesa de color verde marca el incremento de la edad de jubilación que se producirá en el Reino Unido. La línea superior representa la esperanza de vida según el nivel de deprivación de los vecindarios, mientras que la línea inferior representa la esperanza de vida libre de enfermedad.

Incrementar la edad de jubilación no solo supone que los trabajadores vayan a tener que pasar X años más en sus puestos de trabajo (medida que podríamos pensar afecta de forma similar con independencia de la clase social -si obviamos que no es lo mismo trabajar en un despacho del IBEX35 que en la construcción o la limpieza del edificio que albergará ese despacho-), sino que es una medida que afecta de forma más importante a las personas cuanto más bajo es su nivel socioeconómico, de manera que las personas con menor nivel de renta tendrán que pasar una mayor parte de su vida trabajando a la vez que presentan enfermedades que limitan su vida de forma significativa.

En un momento en el que los sistemas de protección social que inestablemente se habían montado ven cómo se van retirando sus competencias y financiación de forma progresiva, aumentar la edad de jubilación es dar otro golpe a las clases que más necesitarían de la labor de las instituciones.

Así que la próxima vez que escuchemos a alguien decir "Si vivimos más tiempo lo normal es que nos jubilemos más tarde", tal vez tendríamos que preguntarle si ese mismo planteamiento lo quiere aplicar dentro de la escala social (que las clases sociales más altas se jubilaran 18 años más tarde que las más bajas).

[Nota: los datos de la gráfica son del Reino Unido, pero a nivel de España los datos indirectos sobre las mismas variables nos llevan por el mismo camino... o peor, dado que aquí, en este momento, la tasa de desempleo es mayor y la precariedad laboral también, factores que se potencian a la hora de afectar a la salud de la población.]

Deconstruyendo la maternidad: ser madre en una sociedad sin alma

--- por Vicky López ---

Siempre que hablamos de la salud de las mujeres acabamos hablando de maternidad. Utilizamos el término maternidad para hablar del acto de criar aislándolo de toda realidad social, asumiendo la maternidad como un hecho aislado entre la mujer y su hij@. La maternidad, sin embargo,  ocupa un lugar central en la vida de las mujeres determinando sus pautas de socialización y hasta de construcción de su identidad. Como profesionales de la salud, aceptamos como parte de nuestro trabajo diario acompañar, aconsejar e incluso medicalizar a las mujeres en esta etapa. Pero, ¿realmente sabemos que significa la maternidad en nuestros días?

Maternidad, garantía del orden o motor de la revolución

Desde los orígenes del movimiento feminista, la relación entre la maternidad y la política se ha situado en el centro de las luchas. A lo largo de  la historia se ha utilizado la asunción del rol maternal de las mujeres como algo natural para mantener el orden dentro de una sociedad jerárquica y patriarcal, enalteciendo la figura de la mujer que cuidaba y se ocupaba de su familia y elevando el valor de la maternidad para el mantenimiento del status quo.

Desde el nacimiento de la biopolítica, se ha ejercido control sobre nuestros cuerpos y órganos reproductores, obligándonos a convertir nuestro cuerpo en un campo de batalla alrededor de este concepto de maternidad. Como bien dice Federicci nuestra sociedad ha ocultado la producción de fuerza de trabajo reproductivo bajo la cobertura de un destino biológico.

Así pues, ya en los años 20 el feminismo trata de deconstruir este concepto de maternidad, negando la existencia de esta como un hecho irracional e instintivo y significándolo como constructo social. Feministas como Simone de Beauvoir o Elisabeth Badinter, han manifestado su oposición radical a la maternidad argumentando que la pérdida de autonomía que suponía el cuidar era intolerable para la mujer. Con todo esto se ponía de manifiesto el uso del constructo social de la maternidad para el control y domesticación de la mujer, convirtiéndose ésta en estereotipo unificador de las mujeres.

Revalorización de los cuidados

Sin embargo, movimientos feministas comenzaron a cuestionar esto, sacando a la luz la función social de la maternidad e introduciendo este debate en la esfera pública. Se comienza a hacer de la maternidad una opción política también desde la que visibilizar el trabajo doméstico y de reproducción y reivindicar la importancia de los cuidados.

Así pues, Adrienne Rich habla de huir de la “institución maternal” para recuperar la “experiencia maternal”. La importancia de esta postura es el uso político de lo censurado y lo silenciado: la relación del cuerpo con la madre. Supone una reestructuración del orden social para que mujeres y madres sean capaces de hablar y de ser escuchadas. Pone a la madre en primer lugar devolviéndole la autoridad arrebatada, construyendo así un nuevo imaginario donde los cuidados y las relaciones sociales estén en el centro. Se genera un cambio de paradigma donde se revaloriza la importancia de una economía de cuidados que haga posible la sostenibilidad de la vida.

El significado de la maternidad en nuestros días.

Las mujeres de hoy se ven en la encrucijada entre una maternidad deseada y una maternidad utilizada, medicalizada y controlada por “expertos”. La mujer pierde así el control de su salud, primando el bienestar del futuro bebe y la perpetuación de la fuerza del trabajo. El capitalismo adopta el cuerpo de las mujeres y la procreación como un aspecto fundamental para la reproducción de la fuerza de trabajo. Con el desarrollo capitalista, los cuerpos de las mujeres son convertidos en máquinas para la producción de trabajadores, lo cual hoy día se sigue viendo reflejado en leyes como la del aborto o las ventajas fiscales de constituir una familia según conceptos heteronormativos.

Dice Yvonne Knibiehler, que  una vez conquistado el derecho a no ser madres (aunque últimamente esta conquista no está tan clara) nos queda conquistar el derecho a serlo sin perdernos en el camino. De esta manera, las mujeres vemos hoy día como la economía de mercado organiza la reproducción social creando madres económicamente invisibles, lo que se traduce en madres políticamente invisibles. Vemos mujeres desarrollando su maternidad en una sociedad individualista, donde todo es efímero, donde los lazos están rotos… Mujeres que generan o externalizan cuidados en la sociedad del desapego, que reinventan el concepto de familia y de comunidad con la esperanza de encontrar ese apoyo social en la “modernidad líquida” …

Desde la medicina, hablamos de salud maternal cuando en realidad estamos hablando de embarazo y puerperio sin complicaciones biomédicas. Vendemos discursos individualistas basados en vínculos sagrados o espiritualidades a las que dotamos con bases biológicas ¿Por qué no establecer nuevos ejes de análisis en nuestro imaginario? Ha llegado la hora de plantearse si es posible una maternidad saludable en una sociedad enferma, si es posible una crianza feliz en una crisis de cuidados. Quizás es el momento de colectivizar cuidados y construir políticas públicas para que la maternidad se pueda pensar en positivo, constituir una maternidad  como derecho y no como privilegio ni deber. Es el momento de que la Salud Pública devuelva a la agenda política todas estas cuestiones, más allá discursos conservadores o religiosos que vuelven a dejar fuera a las mujeres, y construyamos una sociedad en la que las madres puedan ejercer como ciudadanas de pleno derecho. 

Mujer, salud percibida y medicinas "alternativas".

Si le preguntamos a la población cómo percibe su nivel de salud encontraremos dos patrones constantes en la distribución del tipo de respuestas:

1- La percepción de salud es peor cuanto más baja es la clase social.

2- Las mujeres tienen una peor percepción de salud que los hombres.

Una muestra de esto que decimos se puede ver en la siguiente gráfica, extraída de la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012.

Habitualmente tendemos a hacer los análisis de desigualdades colocando al género como un eje más de desigualdad, equiparándolo con la clase social, la edad, los condicionantes geográficos o la etnia; sin embargo, en nuestra opinión el papel que juega el género en la génesis, distribución e interpretación de las desigualdades debería tener una condición de mayor transversalidad.

¿Importa mucho que las mujeres perciban que tienen una peor salud o es solo un dato anecdótico porque lo que importa es la verdadera enfermedad -más allá de lo percibido-? Sí. Mucho. Desde hace años tenemos estudios que muestran que "La mala percepción de salud es un fuerte predictor de mortalidad, y esta asociación sólo se explica en parte por la historia médica, los factores de riesgo cardiovascular y el nivel educativo" (Heistaro 2001). Desde hace más de 20 años sabemos que "la percepción global de salud es un predictor independiente de mortalidad en casi todos los estudios" (Idler 1997), aunque eso no haya hecho que en las facultades de medicina se le preste más atención que a la hiperhomocisteinemia o condiciones similares.

Hay quien podría blandir la hipótesis de que las mujeres de mediana edad, debido a la estructura social que las obliga a una doble jornada laboral y una situación de infra-reconocimiento sociolaboral y medicalización de cualquier padecimiento son las responsables de que veamos estas diferencias entre hombres y mujeres. Sin embargo, el problema empieza mucho antes y no es un coto privado de las mujeres de mediana edad; en un texto publicado en 2012 en el BMC Public Health (Wiklund 2012) llegaron a los siguientes resultados:

"Existe una clara diferencia de género: entre dos y tres veces más chicas que chicos mostraron quejas subjetivas de salud tales como dolor de cabeza, cansancio, trastornos del sieño o dolor músculo-esquelético, así como tristeza y ansiedad. (...) El estrés percibido debido a presión y exigencias -por parte de la escuela- se correlacionó de forma intensa con quejas de salud (r=0.71) y ansiedad (r=0.71)

Es decir, en nuestro país podemos observar cómo se reproduce una desigualdad que se relaciona de forma directa -e importante- con la mortalidad, haciendo que mujeres y personas de clase social más baja -por no hablar de la intersección "mujeres de clase social baja"- se sitúen en el segmento más desfavorecido en esta inequidad.

Pero más allá de la relación entre la percepción de salud y la mortalidad, la Encuesta Nacional de Salud arroja un dato que nos ha parecido curioso porque creemos que ayuda a trazar una de las líneas de la fallida relación entre el sistema sanitario y una parte importante de las mujeres: la utilización de consultas de medicinas alternativas (nombre que no nos gusta nada, por cierto).

Mientras que las mujeres acuden al médico de familia entre un 10% y un 30% más que los hombres, la visita a consultas de medicina alternativa se sitúa en torno a un 100% más. Podríamos plantear dos hipótesis para explicar esto: 

• Por un lado, las medicinas alternativas explotan con mayor intensidad aún que la medicina convencional el papel de la mujer como producto sanitario y agente de consumo. El concepto de "la mujer sana" se convierte en un producto que vender a base de apelar a falsas ilusiones de certeza ("sin efectos secundarios") y el fetiche de lo natural.
• Por otro lado, la ciencia médica, como cuerpo de conocimiento y como práctica clínica, es profundamente androcéntrica (posiblemente el culmen del androcentrismo lo encontramos en aquellas patologías como el infarto agudo de miocardio, en las que se denomina como "presentación atípica" lo que es la presentación típica en las mujeres... esto es, ser mujer es lo "raro") y ha fracasado a la hora de dar respuesta a parte de las demandas -y necesidades- de las mujeres en materia de salud. Hemos generado una oferta de servicios que lejos de solucionar las demandas y necesidades existentes, relacionadas con los malestares de la vida, ha generado todo un mundo de demandas y necesidades en torno a productos mórbidos generados apriorísticamente. La diferencia entre la oferta de servicios/cuidados/acompañamientos/respuestas y la demanda para suplir necesidades es un campo enorme que aprovechan las medicinas alternativas para ofrecer otra cosa, cosa que escudándose en un cambio del marco epistemológico consigue adelantarnos por la derecha generando más mal que bien -a la par que contribuyendo a gran velocidad a la mercantilización de la salud y de las relaciones (pseudo)médico-paciente-.

Hemos normalizado la peor percepción de salud de las mujeres hasta un punto en el que no nos interpela directamente y cuando lo hace lo resolvemos apelando a esencializaciones rancias (que aluden, por lo general, a la condición de la mujer como ente psiquiatriforme y "dismorfosaludfóbico"). Una vez más, habrá que empezar por revisibilizar.

Aprovechando que hoy es día de recomendar libros, no podemos terminar sin recomendar uno que nos parece clave en asuntos de género, feminismos, reproducción y cuidados: "Revolución en punto cero. Trabajo doméstico, reproducción y luchas feministas", de Silvia Federici, donde podemos leer esta cita de Peter Linebaugh en The Magna Carta Manifesto:

"La reproducción precede a la producción social. Si tocas a las mujeres tocas la base".

El eterno dilema de la elección MIR y los patitos feos.

¿Es la medicina de familia el "sur" geográfico de la medicina actual?

Ayer empezó la elección de plaza del MIR (Médicos Internos Residentes) de este año (se puede seguir aquí). Entre los primeros 700 electores, sólo (¿?) 6 eligieron la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Un año más, esto dio lugar a multitud de análisis y lamentaciones en diferentes medios.

¿Por qué el lamento de la medicina familiar y comunitaria es especialmente relevante? Se supone que tenemos un sistema con aspiraciones -teóricas, que no prácticas- de tener a la Atención Primaria (y, en su vertiente de médicos de adultos, a la medicina de familia) como eje del mismo, vertebrando la asistencia sanitaria global del paciente y resolviendo la inmensa mayoría de los problemas de salud que éste pueda tener. Entonces, la pregunta que año tras año sale a la luz es, ¿cómo si tenemos una especialidad tan chula -y que aspira a ser el motor de todo el sistema sanitario- puede la gente preferir la elección de Cirugía Plástica, Dermatología o Cardiología (por decir las que pegan más fuerte en la elección de plaza año tras año)?

Aquí van algunos pensamientos al respecto, aunque ya hay quien ha escrito cosas que más-que-merece-la-pena leer.

El lamento sociológico.

En el libro "Salud pública en tiempos postmodernos" Juan Manuel Jiménez repasa las características de la sociedad postmoderna, que podrían enumerarse del siguiente modo: 

El desapego, el predominio del tiempo presente, la supremacía de lo estético, el narcisismo hedonista, la suavización de las constumbres, el despliegue de las libertades íntimas, los nuevos significados sociales del cuerpo, la construcción del sujeto mediante un proceso de individuación.

Muchas de estas características chocan frontalmente con los valores de longitudinalidad, polivalencia, generalismo e integralidad de la medicina de familia. Además, la tendencia de la medicina a la microespecialización y la atomización de los procesos mórbidos camina en dirección contraria a lo que conforman los valores centrales de la medicina de familia.

Hemos citado muchas veces a Iona Heath y su frase "En los hospitales, las enfermedades permanecen y las personas van y vienen; en atención primaria, las personas son las que permanecen y las enfermedades van y vienen"; incluso en el momento actual en el que aparecen muchos discursos en torno a la importancia de reconfigurar los servicios sanitarios en torno a los pacientes con enfermedades crónicas lo que se pone en el centro de la ecuación sigue siendo la enfermedad (crónica), por lo que nos encontramos en un momento en el que incluso los movimientos de promoción de la medicina generalista tienen una marcada visión hospitalocéntrica.

El lamento universitario.

La universidad dibuja un tipo de medicina (la medicina académica) en el que la medicina de familia no es ni siquiera merecedora de un departamento universitario o de una asignatura medianamente obligatoria. Durante tres años se forma a las futuras médicas (y algún que otro médico) en las bases moleculares, de aparatos y sistemas del organismo, para posteriormente convertir la medicina en una atomización de secciones, cada una de las cuales se asignará a un servicio concreto que será el encargado de transmitir el conocimiento a los estudiantes, sin necesidad de que haya nadie encargado de guiarles hacia la integración de las partes. El estudiante de medicina recibe 5 lecciones distintas sobre diabetes, 5 sobre hipertensión y 5 sobre hipercolesterolemia, cada una desde una perspectiva (molecular, endocrinológica, cardiovascular, farmacológica,...). La integración es algo que el estudiante debe hacer por sí mismo porque se concibe como algo que viene sin ser trabajado.

La universidad, al igual que la sociedad, se mueve dentro de unos valores, dibujando un marco conceptual para el ejercicio de la medicina. En ese marco no cabe la medicina de familia actual, y tengo dudas de que quepa algún tipo de medicina de familia. Sin embargo, ese planteamiento no es inherente a las universidades; mientras que en España hasta hace poco el título obtenido al finalizar la carrera era "Licenciado en Medicina y Cirugía", en otros lugares el título que se obtiene a día de hoy al terminar los estudios es "Graduado en Medicina y Salud Pública". La inclusión de las miradas colectivas, interdisciplinares y que mantengan la excelencia micro mientras integran elementos meso y macro es una tendencia en otros lugares... en otros... curiosamente alguno de esos lugares en los que la "salud pública" integra el nombre del título también tienen potentes departamentos universitarios de medicina de familia.

El lamento analítico de la racionalidad.

Otro de los aspectos que me llaman la atención es el de las variables que ponemos en juego a la hora de analizar los porqués de la falta de interés de los MIR por la medicina de familia. Uno de los análisis es el realizado por Beatriz González y Patricia Barber, reflejado en la siguiente tabla

Según estas conclusiones, los electores MIR llevarían a cabo un análisis bastante minucioso de las características de cada una de las opciones y, en función de los beneficios -de distinto tipo- obtenidos con cada una de las posibles elecciones tomarían una decisión. Sin embargo, es posible que nos encontremos ante una realidad en la que la ponderación de los atributos arriba señalado no se realice a priori, sino tras la toma de la decisión.

De la misma manera que el médico en muchas ocasiones tiende a decidir si tratará con antibiótico a ese niño con dolor de garganta antes de abrirle la boca para mirarle las amígdalas, puede ser que los médicos MIR sitúen los atributos que determinan su elección una vez llevada a cabo esa elección.

Mientras la teoría económica clásica nos muestra como seres racionales capaces de regirse mediante la teoría de la utilidad esperada, hay otros economistas -más empíricos- que nos sitúan como seres irracionales en nuestras decisiones... predecibles pero irracionales:

No solamente somo irracionales, sino que somos predeciblemente irracionales; nuestra irracionalidad sucede siempre de la misma manera, una y otra vez. Da igual que estemos actuando como consumidores, personas de negocios o gestores de políticas...

(...)

En la economía convencional, la asunción de que todos somos racionales implica que, en la vida diaria, computamos el valor de todas las opciones que se presentan ante nosotros y después tomamos el mejor camino posible. ¿Qué ocurre si nos equivocamos y tomamos el camino equivocado? Aquí, también, la economía tradicional tiene una respuesta: las "fuerzas del mercado" nos barrerán y nos irán desplazando poco a poco hacia el camino de la corrección y la racionalidad.

(...)

Sin embargo, somos mucho menos racionales de lo que dice la teoría económica estándar. Más aún, estos comportamientos irracionales no son aleatorios ni desvestidos de sentido. Son sistemáticos y repetidos.  

Estos fragmentos, extraídos del libro "Predictably irrational" de Dan Ariely, podrían ayudarnos a mirar al problema de una forma distinta, no tanto por llevarnos al inmovilismo de pensar que no podemos conocer las razones reales acerca de la toma de decisiones sobre la especialidad de los MIR, sino porque centrarnos en un esquema clásico de establecimiento de prioridades y retornos esperados a lo mejor nos hace intentar actúar sobre aspectos que no son verdaderamente los que motivan a la gente.

El lamento sobre el lamento.

Personalmente, y tras haber pasado durante unos años por la fase de lamentarme de forma activa porque la gente no cogiera medicina de familia, me quedo en este apartado. No tengo claro que, dado el contexto social y universitario actual, sea algo que lamentar el hecho de que los médicos que sacan las notas más altas del MIR no elijan medicina de familia. Pensar que por el hecho de conocer la medicina de familia o porque ésta tenga más prestigio el elector que ahora escoge cirugía plástica o dermatología cambiaría su elección hacia medicina de familia me parece iluso... pero además de iluso me parece contraproducente. La misión, la visión y los valores presentes en la cirugía plástica no son los mismos que los presentes en la medicina de familia, y por ello no es lógico pensar que sería bueno para la especialidad (o para el sistema sanitario) que personas que se sienten alineados perfectamente con una especialidad concreta cambiaran de parecer simplemente porque otra hubiera ganado sueldo o prestigio.

Los mejores médicos de familia que he conocido desde que me embarqué en este mundo sanitario son personas que en algún momento se enamoraron de la sociología, la literatura, la historia o el trabajo social, pudiendo haber dejado la medicina porque el marco de medicina-académica que la universidad les planteaba no les cuadraba con el marco de medicina-práctica que ellos ansiaban. Mucha de esa gente acabó la carrera y eligió medicina de familia (o psiquiatría, medicina preventiva y salud pública,...), y la mayoría de ellos no abandonarían esta profesión por nada, habiéndose convertido en excelentes profesionales con independencia del marco de evaluación que se utilice. Esa gente nunca sacará el número 1 del MIR, porque el MIR se diseña para la colocación ordenada de médicos que responden al molde de la medicina-académica. No quiere decir que los mejores números no sean los mejores médicos ni al revés. Simplemente quiere decir que no es posible evaluar los resultados de la elección de plaza de gente para la cual el MIR se adapta a la perfección y gente que se mueve en un molde distinto.

En palabras atribuidas a Jiddu Krishnamurti, "no es signo de buena salud el estar bien adaptado a una sociedad profundamente enferma"; igualmente, no considero que fuera un signo de buena salud que en el contexto actual de deriva de la medicina hacia la microespecialización, la mercantilización y la medicalización, la medicina de familia gozara de una aceptación buena dentro de los marcos que promueven dichos valores. Cambiar el foco para renovar los análisis. Cambiar el sistema para renovar valores (y viceversa) -y sobre eso de cambiar nuestro sistema y nuestra Atención Primaria hay mucho escrito-.

Las instituciones y la participación en salud... ¿caminando en vertical?

[El siguiente texto es fruto de una conversación entre Vicky López y Javier Padilla sobre participación y acción social en salud, en el seno del máster de salud pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública.]

A partir de la Carta de Ottawa (1986), documento fundacional de la promoción de la salud como concepto clave en salud, se plantea que los servicios sanitarios deben reorientarse para darle cabida a la promoción de salud no sólo como conjunto de actividades sino como orientación global de su forma de acción.

Uno de los aspectos contemplados en esta reorientación de los servicios sanitarios y de las instituciones públicas tiene que ver con la acción social en salud y, dentro de esta, con la participación de la sociedad en la generación de salud y la toma de decisiones al respecto. Sin embargo las instituciones (sanitarias) parecen haber encontrado en la participación un buen concepto que convertir en fetiche, de modo que se desvista de metodología y transforme la participación en la yuxtaposición más o menos ordenada de opiniones desnudas de potencial de cambio.

¿Puede existir la participación social en unas instituciones que no están dispuestas a desplazar los centros de poder fuera de sus mantos organizativos? La primera respuesta que puede salirnos al leer esta pregunta tal vez sea tan pesimista como para que ni siquiera nos permitamos verbalizarla, pero organizar algunos de los aspectos que, además de la posible enmienda a la totalidad que supone la relación entre instituciones y poder, pudieran estar obstaculizando el poder facilitador de las instituciones, vamos a identificar los que consideramos más importantes:

• La incorporación de nuevos ejes de análisis: los grandes ejes de análisis dicotómico parece que van cayendo de forma paulatina, conformándose ejes más complejos e interrelacionados (por ejemplo, el eje ideológico "derecha-izquierda" sigue existiendo, pero es insuficiente para explicar la mayoría de las cosas que ocurren en política y es incapaz de situar a los actores que van surgiendo a la luz de los movimientos sociales). Las instituciones, dentro de su megaloestructura, tardan en conseguir integrar nuevos ejes de análisis, lo que hace que contemos en 2014 con análisis que serían adecuados en 1986.
• La eterna búsqueda del interlocutor válido: escribía Benedetti que "cuando creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto, cambiaron todas las preguntas"; eso parece haber sucedido con la elección que las instituciones hacen de lo que consideran sus interlocutores con la sociedad. Mientras la población quiere establecer mecanismos de participación directa y con estructuras que funcionan por medio de contactos y redes distribuidas, las instituciones siguen pensando que son las organizaciones jerarquizadas y con grandes estructuras las que representan una voluntad popular que claramente ha rebosado lo que esas instituciones podían contener. Un ejemplo lo vimos en los acontecimientos de la Marea Blanca de Madrid, donde las instituciones no supieron (o no quisieron) ver que los interlocutores válidos no eran los sindicatos profesionales que habitualmente se sentaban a compartir mesa con ellos, sino organizaciones sociales y profesionales que se habían ido constituyendo (o ya estaban constituidas y se habían fortalecido) y que no funcionaban de la misma manera que los sindicatos estándar.
• La delimitación territorial y la redefinición del concepto comunidad: tal vez las comunidades ya no existan porque los lazos fuertes entre personas y colectivos estén destinados a extinguirse; en el caso de no ser así, lo que parece claro es que el concepto de comunidad debe ser repensado y adaptarse a un mundo con ciertas características diferenciales con respecto a las sociedades de las que heredamos el significado actual de este concepto. Asumiendo los aspectos que Luis Andrés López plantea en los comentarios de la web de la Conferencia de Salud Comunitaria, los aspectos más destacable de este "mosaico multipolar" serían: 1) la pervivencia de varias generaciones, 2) la mezcla social de la emigración transnacional, campo-ciudad,..., 3) "microculturas" de afiliación, 4) el poder de las empresas y sus procesos de "clientelización", 5) el renacimiento de las religiones y 6) desigualdades en el reparto de la renta.
• Una de las características principales de estas sociedades multipolares es la aceleración de sus ciclos en todos los ámbitos; sin embargo, los procesos de participación según los conocemos hasta ahora requieren unos tiempos y unas reflexiones que hacen que podamos sentir la participación como, en cierto modo, un ejercicio de nadar contracorriente en una sociedad que acelera el fluir de su caudal.

La búsqueda de respuestas a los problemas concretos en relación con la participación en la acción social en salud seguramente nos lleve a encontrar la forma que más se adecue al modelo de participación que buscamos, siempre que quepa en el molde del sistema que tenemos. Sin embargo, la reforma del sistema y su cambio de visión y valores se antoja imprescindible para que, alguna vez, la participación en salud pueda ser algo que ver como algo más que la cenicienta -inane- del sistema.

[mientras tanto... habrá que seguir leyendo a referentes como Juan Irigoyen -y su blog- o Rafa Cofiño.]

5 preguntas (y respuestas) sobre la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados

0. El contexto.

Hace unos días se publicó en Agenda Pública un artículo titulado "Reforma fiscal y seguros sanitarios privados: ampliando desigualdades", a raíz de la medida que previsiblemente se verá incluida en la reforma fiscal que próximamente aprobará el Gobierno, posibilitando la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.

1. ¿De qué hablamos cuando hablamos de desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Esta medida consistiría en que aquellas personas que, a nivel individual, tengan contratado un seguro sanitario privado, pudieran desgravarse en la declaración de la renta una cantidad aún por determinar (probablemente un 15% de su importe, según experiencias anteriores).

2. ¿Qué se busca con esta medida y qué se ha demostrado que se consiga con ella?

La justificación de esta medida reside en la afirmación de que las personas que tienen un seguro sanitario privado ahorran dinero a la sanidad pública al utilizar los servicios sanitarios privados en vez de los públicos. Esta afirmación, lejos de haberse demostrado como cierta, se ha convertido en un dogma de fe entre los defensores de la integración de la sanidad privada en el sistema nacional de salud, apareciendo de forma recurrente en los debates sin que haya ningún estudio -real, no propagandístico- que lo avale.

Además, como muestra el estudio "How does private finance affect public health care systems? Marshaling the evidence from OECD nations", en aquellos países en los que coexisten sistemas de financiación pública y privada, el sistema público tiene más posibilidades de salir perjudicado que reforzado/beneficiado. Esto, conjuntamente con los datos que señalan que un mayor porcentaje de financiación sanitaria pública (como parte de la financiación sanitaria total) se relaciona con mejores resultados en salud, hace que no haya pruebas para afirmar que la desgravación de los seguros sanitarios privados vaya a traer beneficios a los resultados en salud de la población o al sistema sanitario público.

Otra de las suposiciones sobre las que descansa la defensa de esta medida es que los servicios sanitarios prestados en la sanidad privada lo serían igualmente en la pública si el usuario no dispusiera de un seguro privado; sin embargo esto dista mucho de ser cierto; existen pruebas que indican que la sanidad privada es más medicalizadora (más pruebas, más controles, más consultas,...) sin que eso suponga una mejora en la salud de los pacientes. Es decir, los servicios sanitarios privados y públicos no se rigen por una lógica clínica superponible, sino que responden a incentivos distintos que modulan la intensidad de los servicios prestados; dicha intensidad es mayor en los servicios privados sin que ello suponga mejores resultados en salud, aunque sí un mayor gasto.

3. ¿Existe o ha existido algo parecido en nuestro país?

Sí. Antes del año 1999 existía una deducción fiscal del 15% del importe de los seguros sanitarios privados; en dicho año se eliminó dicha desgravación -argumentando, en parte, abusos y perversión de la norma-, instaurándose una bonificación en el impuesto de sociedades a aquellos empresarios que contrataran seguros sanitarios colectivos para sus empleados.

Lo previsible es que el gobierno mantenga esta bonificación sobre los seguros colectivos y añada -recupere- la desgravación sobre los seguros individuales. Esta última medida ya la han ido poniendo en práctica en los últimos años algunas comunidades autónomas en sus tramos autonómicos del IRPF (Aragón, Baleares y Cantabria).

4. ¿Quiénes son los beneficiados y quiénes los perjudicados con esta medida?

Obviamente, los beneficiados de esta medida son: 1) Las personas que se puedan permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado y 2) Las aseguradoras, que esperan obtener un incremento en la contratación de pólizas de seguros.

Las aseguradoras sanitarias privadas han visto cómo el número de asegurados privados ha disminuido tras marcar un máximo en el año 2010; esta medida parece ser la forma que tiene el gobierno de rescatar a estas aseguradoras y ejercer de contrapeso frente a los ciclos económicos a los que se ven expuestas.

¿Los perjudicados? Es una medida profundamente regresiva, de una forma doble; por un lado porque favorece fiscalmente a las personas que se pueden permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado, por otro lado porque las personas de nivel socioeconómico más bajo son las que acumulan mayor carga de enfermedad; de esta forma podemos afirmar que es una medida que discrimina a los más pobres, que a su vez son los que mayor carga de enfermedad suelen llevar asociada.

Además, el otro gran perjudicado es el sistema público de salud. En el trabajo metodológicamente más correcto llevado a cabo en nuestro país sobre este tema ("Changes in the demand for private medical insurance following shift tax incentives") se afirmaba que reintroducir esta desgravación fiscal en Cataluña (con un importe del 15%) supondría una pérdida de ingresos fiscales superior al teórico aumento del gasto público que se derivaría de su no reintroducción.

5. Resumiendo, ¿qué supondría la introducción de la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Copiando un párrafo del texto publicado en eldiario.es:

En los seguros privados se producen dos fenómenos que no ocurren en el aseguramiento público: la selección adversa –el individuo maneja información sobre su situación clínica que el asegurador desconoce y utiliza dicha información en su favor- y la selección de riesgos –el asegurador no cubre, o lo hace a un precio muy elevado, a aquellas personas con alta carga de enfermedad y que, previsiblemente, supondrán una carga económica para la empresa aseguradora- (Ibern P. 1999). Conocer la interacción de estos factores, así como los incentivos que actúan en las relaciones médico-paciente-empresa aseguradora, es clave para prever los efectos de promover y fomentar el doble aseguramiento sanitario.

La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Terminamos con una cita de un artículo de Vicente Ortún, que resume a la perfección nuestra postura al respecto de este tema:

“La desgravación fiscal del seguro voluntario de salud resulta difícil de sostener en la medida que existe un seguro obligatorio financiado públicamente, que la disminución del coste público que supone tener un seguro duplicado no es contrastable, y que además la desgravación distorsiona las decisiones individuales e introduce inequidad porque no todos tendrán acceso.”

El fonendo que impartía justicia: sobre pagar por "abusar" de las urgencias

Juan José Rodríguez Sendín habló en el Nuevo Foro Económico y se armó un buen lío. Las palabras que titularon su intervención en todos los medios de comunicación son las siguientes:

Los médicos piden que los ciudadanos paguen por el mal uso de la sanidad. (eldiario.es, ABC, elpaís)

No vamos a entrar a hablar de que esta propuesta parta del presidente de la Organización Médica Colegial, especialmente porque en muchos otros aspectos creo que se ha ganado el crédito suficiente como para no ser "acribillado" blogueramente a partir de un titular de la agencia EFE, y porque en el cuerpo de la noticia en algunos medios se subraya que este aspecto fue muy marginal en su discurso, ocupando más espacio la reclamación de la vuelta de la universalidad al sistema sanitario, por ejemplo.

Sin embargo sí que consideramos pertinente dedicar algunas palabras a hablar sobre la medida que se propone en el titular que hemos citado, y que es una de las propuestas que más frecuentemente se pueden escuchar si se habla con trabajadores quemados de servicios de Urgencias de algún centro sanitario (entre algunos de los no quemados también hay quien lo defiende, y quien no): que los pacientes que "usan mal/abusan de" el sistema sanitario paguen por ello algo de dinero.

Vamos a tratar de hacer un análisis -sencillo intentando que no sea simple, pero sin demasiados artificios- en tres planos: económico, ético, de organización de servicios sanitarios.

Perspectiva económica.

En un texto que nos llegaba esta tarde por medio de María José Mas analizaban los efectos de instaurar distintos tipos de copagos en diferentes niveles y servicios asistenciales. En el blog de Mónica Lalanda se hacen eco de ese estudio afirmando que demuestra (no entraremos en debates epistemológicos en este post) que los copagos en Urgencias no deterioran la salud de la población pero sí consiguen disminuir la demanda de los servicios de Urgencias.; sin embargo, si uno se para a leer el texto se da cuenta de que dista mucho de ser un artículo que demuestre nada, sino que se limita a decir que la imposición de copagos disminuye la demanda y no parece (ojo, "no parece" dicen) que se asocie a resultados negativos en salud -además, el propio artículo reconoce que es mejor actuar en otros puntos de la organización de los sistemas, antes que en la imposición de copagos-... ¿la pega? Muchas, principalmente tres: 1) Trata las urgencias como si fueran un sistema cerrado, simplificando hasta el extremo, cosa que no tiene mucho sentido en sanidad, de modo que no se realiza un análisis de qué ocurre con los pacientes que no acaban en los servicios de urgencias, 2) La palabra "equidad" no aparece ninguna vez en los 31 folios que tiene el documento... analizar políticas de transferencia de costes al usuario sin hablar de equidad es inaceptable desde el punto de vista económico, clínico y ético, y 3) Se utilizan estudios con corto periodo de observación.

Este tercer punto es una de las críticas principales desde el punto de vista económico; como estamos viendo con el incremento del copago en medicamentos, los copagos sirven para bajar el escalón de la demanda, pero no para modular la pendiente de su curva; es decir, introducir el copago puede funcionar en el corto plazo para contener la demanda, pero en el medio-largo plazo no es una medida útil en absoluto y puede tener efectos adversos en relación, principalmente, con la equidad.

Otra de las críticas económicas que se pueden realizar es la relacionada con el efecto renta y la legitimación del mal uso por parte de las clases pudientes. Siempre que uno introduce un copago moderado (porque si es muy pequeño no merece la pena introducirlo porque no sirve para nada) disminuye la demanda, de forma que los más afectados son aquellos para los que la cantidad que debería pagarse es significativa (efecto renta); además, podemos encontrarnos con un efecto paradójico, y es que si introducimos un copago de X € por el mal uso (luego hablamos de este término) de las urgencias, podemos estar legitimando que aquellas personas que puedan permitírselo lleven a cabo ese mal uso de forma deliberada, "porque para eso estoy pagando" (para mal-usar, en efecto), y además "como estoy pagando quiero que me atiendan así o asá".

Perspectiva ética.

A este respecto son dos, a nuestro parecer, los aspectos fundamentales que deben centrar el debate: el médico como definidor del "mal uso" y si es justo o no la instauración de esta "multa" (concepto relacionado con la responsabilidad que atribuimos al individuo).

En relación con el médico como definidor del "mal uso" nos encontramos ante una situación parecida a la encontrada cuando el ministerio decidió desfinanciar medicamentos en función de que se usaran para tratar "síntomas menores". El médico puede juzgar una demanda clínica como "clínicamente injustificada", pero determinar que se trate de un "buen" o "mal" uso es poner al médico como objetivador de las subjetividades del paciente, sin tener toda la información (en algún momento la asimetría de información tenía que favorecer al paciente). Además, es posible que ésta sea una de las justificaciones por las que esta medida parece gozar de cierta aceptación en una parte de los profesionales que trabajan en las urgencias: el definidor del abuso (el médico) nunca será definido como "abusador", incluso cuando parte del abuso pueda provenir de una mala práctica clínica por su parte.

Por otro lado, si se imponen multas por "mal uso" de los servicios de urgencias es porque estamos dando por sentado que es un mal uso consciente y cuya responsabilidad recae en su totalidad en el usuario. Es pertinente recordar el texto que publicamos hace poco sobre la teoría de las capacidades y el papel de la responsabilidad individual, especialmente el párrafo que decía:

"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

 Es decir, ¿vamos a considerar "responsable" a la persona que acude a urgencias por un catarro común cuando desde los medios de comunicación bombardean contabilizando los muertos por gripe A, "que es igual que un catarro"? ¿y a una persona que va con una pequeña contusión de tobillo cuando resulta que solo por ir al hospital se lleva dos radiografías en el acto, inmovilización y heparina? ¿y a una persona que trabaja de 8 a 22 y en cuya barriada cerraron hace 2 meses el centro de salud que abría de noche? ¿y a la mujer de 63 años, sin estudios elementales, a la cual le han informado de las condiciones de "mal uso" por medio de un papel que no puede leer porque no sabe leer? La atribución de responsabilidades individuales en contextos complejos es complicada, especialmente cuando los que se dedicarían a dictar sentencia son personas entrenadas para otra cosa distinta. Desde una perspectiva utilitarista, tal vez podríamos pensar que es necesario maximizar el valor añadido de cada consulta de urgencias, por lo que debemos excluir de la asistencia a aquellos cuyo valor añadido neto sea bajo; afortunadamente el utilitarismo como teoría de la justicia parece que debe quedar atrás en el contexto de la distribución de recursos en salud, de modo que teorías de la justicia más "avanzadas" como la rawlsiana o la aproximación de las capacidades -citada en el párrafo previo- aportan matices al debate que lo enriquecen a la vez que lo vuelven más complejo.

Por último a este respecto, hemos de decir que como médicos clínicos lo último que nos gustaría es que de nuestro juicio clínico dependiera que un paciente pagara o no la visita a urgencias -especialmente cuando ya son muchas las decisiones de nuestro trabajo las que repercuten directamente sobre el bolsillo del paciente-, máxime en situaciones extremas de privación de recursos; esto introduce una mecánica mercantilista en un proceso que hasta ahora se ha regido -de mejor o de peor manera- por unas normas sociales; si mercantilizamos la asistencia clínica, preparémonos para dejar de ser médicos y convertirnos en "otra cosa". No se trata de que el médico reparta justicia distributiva (principio bioético al que se agarran quienes tratan de justificar esta medida como virtuosa desde el punto de vista bioético) con el dedo acusador, sino de que sus acciones, y las del sistema sanitario en su conjunto, contribuyan a no incrementar las desigualdades sociales existentes y, mediante el uso óptimo de los recursos a su alcance, traten de caminar hacia una redistribución de equidad que, al menos en nuestro sistema sanitario, se consigue más en unos niveles asistenciales que en otros.

Perspectiva desde la organización de servicios sanitarios.

En muchos lugares la demanda en urgencias se puede ver como desmesurada y, en una parte variable, injustificada desde el punto de vista clínico, pero... ¿qué hacer?

Los servicios de Urgencias no son islotes aislados en el sistema sanitario, sino que de sus interacciones con los diferentes niveles asistenciales se acaba definiendo su actividad, en una parte muy importante. Potenciar la resolutividad de los servicios de atención primaria está claro que es lo primero que se nos viene a todos a la cabeza cuando pensamos en cómo disminuir la demanda en los servicios de urgencias; igualmente, disminuir los incentivos perversos a los servicios de hospitalización que hacen que si el paciente pasa por urgencias -y se va haciendo algunas pruebas- se penalice en menor medida su estancia posterior en la planta de hospitalización. Sin embargo, de lo que no solemos hablar es de que todas estas medidas no funcionarán si no son fuertemente respaldadas por toda la estructura de organización porque son fuertemente contrarias a la deriva de la sociedad postmoderna; en la actualidad los servicios de Urgencias representan la inmediatez y la necesidad de cobertura a los deseos individuales que la sociedad postmoderna reúne dentro de sus valores fundamentales, motivo por el que cuanto mayor sea la brecha entre la inmediatez de las urgencias y la parsimonia lenta y diferida de la atención primaria y las plantas de hospitalización, mayor será el uso que la población haga de los servicios de urgencias como puerta de entrada -o de contacto- al sistema.

Dice un profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública que un problema que siempre está presente no es un problema sino una característica, como tal característica más valdría no proponer acciones simplificadoras (1) (que no simples ni sencillas) y abordar esa característica con la complejidad que merece, actuando a diferentes niveles asistenciales.

(1) El recurso de transferir costes al usuario, bajar los sueldos a los profesionales, disminuir los precios de los medicamentos,..., es recurrente y muy utilizado porque es sencillo de explicar al directivo sanitario de turno (Ana Mato en este caso). Sin embargo, la reformas de los modelos de organización o el trabajo sobre la pertinencia clínica de los actos médicos es más complejo, y por ello suele estar ausente en los debates.