[segunda parte del texto "¿Funcionan los impuestos sobre los refrescos para disminuir la obesidad y la diabetes?", cuya primera parte publicamos ayer.]
Discusión
Los datos disponibles en la
literatura científica son abundantes pero poco concluyentes, hecho debido a
tres factores: 1) la gran heterogeneidad de los contextos socioeconómicos en
los que se han desarrollado las medidas de fiscalidad estudiadas, 2) la notable
variedad cuantitativa y cualitativa de los impuestos instaurados y 3) la baja
magnitud de los efectos logrados que hace que sea necesaria una mayor cantidad
de evidencia científica antes de poder extraer conclusiones tajantes que sirvan
para guiar las políticas fiscales en materia de salud.
En relación con el contexto
socioeconómico en el que se desarrollan las medidas, la literatura establece
tres aspectos especialmente determinantes a la hora de trazar el vínculo entre
las medidas impositivas y los resultados en salud[i]:
la prevalencia de obesidad, los niveles de consumo de bebidas azucaradas y la
tasa previa de impuestos. De este modo, las medidas impositivas comentadas en
este artículo tendrían una mayor probabilidad de ser efectivas si se desarrollaran
en contextos con una alta prevalencia de obesidad y un elevado consumo de
bebidas azucaradas.
La aparente incertidumbre
existente en torno a este tema se confirma al observar cómo a partir de los
mismos datos primarios, los autores de cartas y revisiones llevan a cabo
posicionamientos y recomendaciones contrapuestos acerca de la idoneidad de
implementar este tipo de medidas fiscales en sus países. Un aspecto sobre el
que parece haber un mayor consenso es acerca de la superioridad en términos de
generación de salud de la instauración de incentivos fiscales de los alimentos
más saludables, de forma que lleguen al consumidor con precios más bajos[ii],[iii].
Uno de los aspectos más
controvertidos de todas las medidas relacionadas con la aplicación de impuestos
indirectos es el relacionado con la equidad[iv],[v].
Los impuestos que gravan el consumo –y no la renta- son regresivos, de modo que
afectan en mayor medida a las personas con menor renta. En el caso de la
obesidad, ésta se distribuye con un gradiente social de modo que las personas
pertenecientes a clases sociales más bajas tienen una mayor prevalencia que las
de clases más altas. Las políticas basadas en el incremento de precios de las
bebidas azucaradas por medio de impuestos tendrán un mayor impacto económico –no
sabemos si también en salud- en la población con menos recursos económicos; por
ello, algunos autores consideran que para hacer frente a las desigualdades en
la distribución de la obesidad es fundamental la consecución de precios de
alimentos saludables asequibles para toda la población[vi].
Por último dentro de este
apartado, hay un aspecto de importancia central a la hora de obtener
información que permita disminuir la incertidumbre acerca de la idoneidad de
este tipo de medidas: el efecto sustitución. Se ha observado que los
incrementos de precio de las bebidas azucaradas consiguen reducir el consumo de
las mismas[vii],[viii],[ix];
sin embargo, no existen datos claros acerca de qué ocurre con ese consumo que
se deja de hacer al disminuir la toma de bebidas azucaradas. La mayoría de los
modelos estadísticos publicados cuentan con una tasa de sustitución del 0%, sin
embargo hay datos que señalan que sí existiría un cierto efecto de sustitución
–especialmente por alimentos con alto valor calórico-, lo cual restaría efectividad
a las medidas fiscales8,[x],[xi]
Conclusiones.
La obesidad y los problemas de
salud que se asocian a ella se sitúan en un marco de determinantes de salud que
hace que las actuaciones macroeconómicas (política fiscal) sean una herramienta
posible para tratar de actuar sobre su prevención. En este ámbito, las
experiencias fiscales llevadas a cabo se limitan, mayoritariamente, al
establecimiento de impuestos –de diverso tipo- sobre las bebidas azucaradas.
Los efectos de estos impuestos
sobre la obesidad parecen muy modestos a nivel individual, pero al tratarse de
medidas aplicables a una gran parte de la población, es posible que
contribuyeran de forma significativa a desplazar hacia la izquierda la
distribución de riesgos de obesidad y diabetes[xii],
remedando los mecanismos descritos por Geoffrey Rose[xiii].
La literatura disponible arroja datos poco clarificadores sobre la idoneidad de
instaurar este tipo de medidas en cualquier país, pero señala algunos aspectos
comunes que, de llevarse a cabo políticas fiscales con el objetivo de reducir
la prevalencia de obesidad y diabetes, deberían considerarse:
1.
Análisis pormenorizado del contexto
socioeconómico: epidemiología de obesidad y diabetes, estadísticas de consumo
de bebidas azucaradas y estructura fiscal existente.
2.
Determinación cuidadosa de la cuantía del
impuesto: impuestos de baja magnitud probablemente no tengan ningún efecto
sobre resultados en salud, mientras que impuestos de elevada cuantía pueden
tener importantes efectos sobre la equidad.
3.
Enmarcar las medidas impositivas en un plan de
actuación que haga que los ingresos conseguidos por la vía fiscal se
reinviertan en programas de prevención de obesidad y problemas relacionados[xiv].
4.
Considerar la instauración de ayudas fiscales
para la venta de alimentos saludables, posibilitando su acceso a toda la
población.
5.
Evaluación pormenorizada de los efectos de las
medidas instauradas, con especial énfasis en: efectividad, equidad y efecto
sustitución.
[i] Jou J,
Techakehakij W. International application of sugar-sweetened beverage (SSB)
taxation in obesity reduction: factors that may influence policy effectivenes
in country-specific contexts. Health Policy 2012;107(1):83-90
[ii] Powell LM,
Chriqui J, Chaloupka FJ. Associations between state-level soda taxes and
adolescent body mass index. J Adolesc Health.2009;45(3Suppl):S57-S63
[iii] Thow AM, Jan S,
Leeder S, Swinburn B. The effect of fiscal policy on diet, obesity and chronic
disease: a systematic review. Bulletin of the World Health Organization
2010;88:609-14.
[iv] Remler DK. Poor
smokers, poor quitters, and cigarette tax regressivity. Am J Public Health
2004;94(2):225-9
[v] Nicholls SG,
Gwozdz W, Reisch L, Voigt K. Fiscal food policy: equity and practice. Perspect
Public Health 2011;131(4):157-8
[vi] Bambra CL, Hillier
FC, Moore HJ, Cairns.Nagi JM, Sumerbell CD. Tackling inequalities in obesity: a
protocol for a systematic review of the effectiveness of public health
interventions at reducing socioeconomic inequalities in obesity among adults.
Systematic reviews 2013;2:27. doi:10.1186/2046-4053-2-27
[vii] Lopez RA,
Fantuzzi KL.Demand for carbonated soft drinks: implications for obesity policy.
Appl Econ.2012;44:2859-65.
[viii] Nederkoorn C,
Havermans RC, Giesen JCAH, Jansen A. High tax on high energy dense foods and
its effects on the purchase of calories in a supermarket. An experiment.
Appetite 2011;56:760-5.
[ix] Zhen C, Wohlgenant
MK, Karns S, Kaufman P. Habit formation and demand for sugar-sweetened
beverages. Am J Agric Econ.2011;93(1):175-93.
[x] Fletcher J,
Frisvold D, Tefft N. Substitution patterns can limit the effects of
sugar-sweetened beverage taxes on obesity. Prev Chronic Dis.2013;10:120195
[xi] Levy DT, Friend
KB. Simulation modeling of policies directed at youth sugar-sweetened beverage
consumption. Am J Community Psychol.2013;51(1-2):200-313.
[xii][xii] Franco M, Bilal U, Ordúñez P, Benet M, Morejón A,
Caballero B, et al. Population—wide weight loss and regain in relation to diabetes burden
and cardiovascular mortality in Cuba 1980-2010: repeated cross sectional
surveys and ecological comparison of secular trends. BMJ 2013;346:f1515.
[xiii] Rose G. Sick
individuals and sick populations. Int J Epidemiol.1985;14:32-8.
[xiv] Kim D, Kawachi I.
Food tacation and pricing strategies to “thin out” the obesity epidemic. Am J
Prev Med.2006;30(5):430-7.
