Ébola: datos, aciertos, improvisaciones y reivindicaciones.

El ébola ya ha llegado a nuestras pantallas y hay gente que ha escrito rápido y muy bien sobre la llegada del expatriado español (J.R. Repullo) y sobre aspectos generales e indispensables del brote y su trato mediático (R. Sánchez) [la verdad es que sus dos artículos son buenos lugares por los que empezar si uno se quiere formar una opinión del tema].

Surgen muchas preguntas a raíz del brote, la infección, las medidas de control, la idoneidad de la repatriación de Miguel Pajares, la forma en la que se llevó a cabo dicha repatriación, los argumentos a favor y en contra de dicha medida,... No es nuestro objetivo dar respuesta a todo ello, pero sí queremos tratar algunos aspectos que se nos antojan importantes para saber de qué estamos hablando [escrito, claro está, desde la posición y los valores que generalmente manifestamos en este blog].

El ébola que apareció en agosto.

El primer brote ébola que recoge la página del Centro de Control de Enfermedades (CDC en sus siglas en inglés) tuvo lugar en 1976 en el Zaire (RDC) y desde entonces suman 34 brotes (incluyendo el actual, que es el mayor según casos de enfermedad y muertes registradas).

El brote actual comenzó en diciembre de 2013 en Guinea Conakry y se ha ido extendiendo hasta ir a dar con algunas personas de raza blanca, momento en el cual ha tomado los medios de comunicación que frecuentamos. Los informes que publica periódicamente el E-CDC deberían constituir una herramienta de referencia para los que se dedican a hablarle a la población de esta infección y de este brote; el último, publicado el 1 de agosto de 2014 afirmaba que "El riesgo de importación (de la infección) a la Unión Europea es considerado muy bajo, especialmente si los viajeros de vuelta y el personal sanitario está bien informado y son conscientes del riesgo existente" y daba las recomendaciones precisas para los países donde se está desarrollando el brote para frenar su extensión a otros lugares.

En el día de hoy (8/8/2014) la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado un nuevo informe de actualización donde comunica que la OMS ha decretado que el brote actual de ébola constituye una "Emergencia Sanitaria Internacional de Salud Pública". ¿Qué quiere decir que un brote sea considerado de tal forma?

(copiamos de la definición de la OMS):

"(Una Emergencia Sanitaria Internacional de Salud Pública es)  un evento extraordinario incluido en los siguientes criterios:

1. Constituir un riesgo de salud pública para otros Estados a través de la expansión de la enfermedad. 
2. Tener la potencialidad de requerir una respuesta internacional coordinada"

Uno de los aspectos fundamentales que se remarcan en todos los informes publicados es que el riesgo de expansión de la enfermedad en los países afectados hasta ahora está directamente relacionado con la debilidad de sus sistemas sanitarios y de control epidemiológico.

Riesgos, precauciones y márgenes de seguridad.

Si uno examina los países en los que se han producido los brotes a lo largo de estos años puede observar que el único brote consignado en el que hubo casos humanos en un país de renta media-alta/alta fue uno en 1990 con 4 casos humanos asintomáticos. Esto es especialmente importante a la hora de analizar con cautela la bibliografía científica disponible en relación con las medidas de seguridad necesarias para el aislamiento de los pacientes con sospecha o confirmación de infección por el virus del ébola.

Lo que se encuentra en la mayoría de los documentos es que es preciso realizar aislamiento de contacto y aislamiento por gotas, requiriéndose aislamiento aéreo en los casos de sangrados más profusos o en los que pueda haber posibilidad de realizar maniobras invasivas sobre la vía aérea. Además, se comenta que el requerimiento del aislamiento aéreo es el que se muestra menos claro a la luz de la bibliografía disponible.

El CDC, sin embargo, en un documento publicado bajo el título de "Manejo seguro de pacientes con enfermedad del virus ébola en los hospitales de lo EEUU" afirman que las medidas necesarias serían: 1) aislamiento del paciente en una habitación con la puerta cerrada, 2) utilización de los dispositivos adecuados de protección por parte de los sanitarios (guantes, protección ocular, mascarilla y el resto según situación del paciente), 3) restricción de visitas, 4) evitar maniobras generadoras de aerosoles, 5) implementar medidas ambientales de control de la infección.

Además, de cara a la población general, el CDC ha difundido información como la de la imagen, insistiendo en que la vía de contagio es el contacto con líquidos corporales y secreciones.

Entonces se plantea una pregunta... ¿si se trata de una infección que se transmite por el contacto y para la cual el CDC ha publicado unas recomendaciones tan concretas, por qué vemos imágenes de sanitarios embutidos en trajes de astronautas y complejos mecanismos de aislamiento (de transporte y de hospitalización)? La respuesta la dio Mercedes Vinuesa, Directora General de Salud Pública, al comentar que se está utilizando un alto margen de seguridad con respecto a los requisitos considerados como mínimos. Esto se debe principalmente a dos factores:

1. Al tratarse de una infección con alta letalidad, fácil transmisibilidad si se interacciona con la vía de contagio y sin tratamiento curativo conocido, se ha decidido adoptar las mayores precauciones posibles.
2. Como hemos comentado anteriormente, existen muchas dudas científicas aún en relación con los tipos de aislamiento y la generalización de las recomendaciones al respecto, por lo que, existiendo los medios disponibles, se ha decidido actuar de esta manera bajo el principio de cautela.

Parece que caminar en círculos con las manos en la cabeza no va a hacer que nos preparemos mejor para gestionar los posibles riesgos, así que, de momento, no parece haber motivos para perder la calma y sí parece haberlos para gastar unos minutos escuchando la entrevista que se le hizo al portavoz de Médicos del Mundo en la que afirmó que "en un país con el control epidemiológico adecuado el ébola es relativamente poco contagioso".

Repatriaciones y conveniencias.

El informe antes comentado del E-CDC dice:

"Un residente de la Unión Europea que se encuentre residiendo o visitando el área afectada y desarrolle los síntomas de enfermedad debe ser evaluado acerca de su posible exposición:

• Si la persona no ha sido expuesta o si el riesgo de exposición fue bajo, deben investigarse otras enfermedades como la malaria.

• Si el riesgo de exposición fue moderado o alto, la evacuación médica debe ser considerada de forma temprana. La evacuación debería ser realizada por operadoras aéreas especializadas bajo fuertes medidas de aislamiento. En una fase de enfermedad avanzada, los pacientes no pueden ser efectivamente monitorizados debido al aislamiento de la cabina de aviación. El transporte aéreo de pacientes sintomáticos con ébola es un esfuerzo logístico complejo e incrementa el riesgo para todas las personas implicadas, por lo que deberían evaluarse los pros y los contras. Investigaciones acerca de otras causas de enfermedad deberían iniciarse inmediatamente."

Así mismo, la cuenta de twitter de la OMS decía:

Countries w/ #Ebola transmissions: No intl travel of #Ebola contacts, cases unless the travel is part of an appropriate medical evacuation

— WHO (@WHO) agosto 8, 2014

[Países con transmisión del ébola: No viajes internacionales de contactos o casos de ébola, a no ser que el viaje sea parte de una evacuación médica apropiada].

Esto debería dejar claro que no es cierto que la repatriación estuviera desaconsejada por las autoridades sanitarias internacionales (de hecho el E-CDC la recomendaba de forma expresa y clara). El artículo de JR Repullo que hemos enlazado al principio analiza esas recomendaciones dentro de las particularidades de nuestro país; del mismo modo, Mercedes Vinuesa afirmó que la repatriación se llevaba a cabo por no contar en el lugar del brote con los medios sanitarios para la mejor asistencia sanitaria posible.

La improvisación en la organización del centro al que trasladar a Miguel Pajares, la comunicación a los profesionales implicados y demás no dista de la aparente improvisación a la que estamos acostumbrados en todos los ámbitos. Choca, pero realmente no vemos datos para señalar la gestión de este episodio como especialmente catastrófica o reprochable.

Vacunas, "sueros secretos" y ensayos clínicos oportunistas.

No voy a ahondar en el tema de la vacuna del ébola porque eso daría para un texto independiente, pero no quería pasar la oportunidad de recomendaros un artículo de un blog de PLoS titulado "Por qué no hay una vacuna o tratamiento para el ébola aún, en un gráfico"; tampoco voy a entrar a analizar el tema del tratamiento experimental existente en EEUU a base de anticuerpos anti-virusébola, pero sí quería reseñar que, como bien dice @nebulina, aunque sea muy efectista denominarlo "suero secreto", tal vez eso no haga sino alimentar las ideas de conspiración mundial para acabar con la especie.

Un aspecto muy interesante que ha suscitado la existencia de este tratamiento experimental y su cioncidencia temporal con el brote del ébola es la ventana de oportunidad que se abre para la realización de un ensayo clínico de ese tratamiento... ¿el problema?... El problema es que tal vez nos estaríamos saltando la ética de la investigación y unas cuantas declaraciones al respecto. El British Medical Journal ha publicado un texto titulado "Ébola: ¿una oportunidad para un ensayo clínico?" (en el que, desde mi punto de vista, se dibuja una situación en la que la ética es un impedimento para la medicina heroica y salvadora) mientras que también se han publicado otros artículos abordando de forma más específica el dilema ético, que se pueden leer en medios generalistas como Vox.com. Sobre este tema seguramente escribiremos con más calma, pero la situación en la cual situaciones de emergencia hacen que aspectos éticos queden a un lado nos recuerdan a la doctrina del shock; la ética de la salud pública y de la investigación tiene un papel determinado e imborrable en las acciones que se vayan a tomar a este respecto.

Negocios, conspiraciones y comparaciones interepidémicas.

La gestión que la OMS y los gobiernos nacionales hicieron de la epidemia de gripe A en 2009 tiene efectos secundarios en la credibilidad de estas instituciones en la gestión del brote de ébola actual. Una de las manifestaciones más claras es la aparición de múltiples comparaciones en relación con los modos de actuar en ambos casos y la extrapolación de los lamentables conflictos de interés e intereses económicos en el brote de la gripe A, poniendo el énfasis desde un primer momento en quiénes serán los ganadores económicos del brote de ébola.

En nuestra opinión hay dos aspectos claves en la relación "negocios y ébola":

1. El ébola no es la gripe A y la diferencia fundamental entre ambos es la tasa de mortalidad. No se está exagerando -institucionalmente, otra cosa son algunos medios de comunicación- el posible riesgo que puede entrañar el brote y, de hecho, todas las informaciones se están dando en base a los datos recogidos sobre el terreno en los países afectados. Sabemos que los mayores nichos de explotación de negocios en medicina residen en enfermedades en las cuales se pueda "generar" el estado de enfermedad o alarma, cosa para la cual hay un menor margen en el caso del ébola que en el de la gripe A.
2. Es innegable que las dinámicas actuales de la investigación y desarrollo de nuevas moléculas, así como el funcionamiento del mercado farmacéutico global hará que haya "ganadores" económicos en este brote. Sin duda. Pero parece muy osado pensar que de ahí provenga la aparición, expansión o gravedad del brote o que exista relación a ese respecto

El derecho a la salud, el lugar en el que naces y las reivindicaciones locales.

Posiblemente una de las cosas que más encoge el cuerpo es el hecho de que el brote de ébola no haya sido un problema de primer orden hasta que ha comenzado a existir amenaza para los países de renta media-alta/alta. La repatriación de Miguel Pajares ha dibujado muy bien este problema y ha puesto de manifiesto un hecho: el derecho a la salud (entendido, en este caso, como el derecho a la obtención de asistencia sanitaria adecuada) no se distribuye de forma equitativa en todo el mundo y, además, el derecho a la salud de ciertas partes del mundo solo existe cuando su ausencia puede tener efectos negativos sobre los países ricos. El ébola es una enfermedad olvidada, como olvidados son los países que la padecen y las personas que mueren por su causa y que volverán al olvido una vez nuestro "paciente cero" haya superado (esperemos) o no la enfermedad... en ese momento África volverá a ser un país.

Paralelamente, la repatriación de una persona con ébola ha sacado al debate en nuestro país dos temas: 1) La creación improvisada de un centro de referencia para brotes de enfermedades de este tipo (Carlos III) como consecuencia de una política de infraestructuras e instituciones sanitarias más que deficiente y 2) Las comparaciones entre la asistencia a Miguel Pajares con la desposesión del derecho a asistencia sanitaria de los inmigrantes indocumentados.

En el primer caso, nos parece muy acertado lo dicho por Rafael Sánchez en su blog y que aquí reproducimos:

La capacitación en Salud Pública de la mayoría de directivos hospitalarios es manifiestamente mejorable y por eso no es de extrañar que el desmantelamiento del Carlos III como centro de referencia regional para la atención específica de casos de infección por virus productores de fiebres hemorrágicas se intentara vender como una reordenación de recursos para ganar en eficiencia (por ejemplo, mejor tener un solo laboratorio grandote en La Paz que mantener uno más pequeño en cada hospital). Que la realidad no te estropee un buen plan.

La planificación sanitaria basada en el ahorro (lineal) y no en el uso adecuado de los recursos sanitarios (los existentes y los que se precisen) lleva a generar aberraciones organizativas como las que hemos podido ver. Hay quien señala como llamativa la falta de presencia pública de Ana Mato -que al parecer está en la playa-, personalmente nos parece que es mucho más útil la coordinación de Mercedes Vinuesa que el papel que pueda desempeñar la ministra, dado que ya ha dado muestras de que no está en ese cargo por sus conocimientos sobre gestión o sobre el ámbito del ministerio.

En relación al segundo aspecto no tenemos dudas. La defensa de una sanidad universal incluye a un cura que trabaje en Liberia y que reúna las condiciones para su repatriación para ser tratado en un centro sanitario de nuestro país e incluye a un inmigrante indocumentado; así mismo, nos asquean bastante los argumentos basados en que Miguel Pajares dedicaba su vida a los demás y por eso se merece la repatriación... esta visión profundamente utilitarista tal vez desecharía la repatriación de Miguel Pajares si éste fuera un ladrón o un traficante de diamantes; sin embargo, para nosotros el sistema sanitario no es un juez que dictamine el valor individual de los actos de las personas y en función de ello otorgue prestaciones de acuerdo con el nivel de merecimiento.

Un sistema sanitario en el que el derecho a la asistencia se conquista de forma independiente a la condición de cotizante a la Seguridad Social elimina del debate actitudes y planteamientos que no ayudan a una mayor gestión de estas emergencias y que, en ocasiones, se convierten en el centro de atención. Por ello es por lo que debemos seguir luchando.

[Fin de la cita: en este tipo de situaciones la información, recomendaciones y posicionamientos cambian según se van teniendo más datos, por ello os recomendamos con especial hincapié tomar con voz crítica y cautelosa tanto lo publicado en este blog como lo publicado en otros lugares.]
[Fin de la cita 2: queremos agradecer a Alicia el debate al respecto de algunos aspectos técnicos sobre el abordaje del brote y que nos han ayudado a ir conformando una opinión más definida y basada en el conocimiento.]

Libertad de elección de médico o equidad en el acceso: ¿eterna dicotomía?

"We must face the fact that the preservation of individual freedom is incompatible with a full satisfaction of our views of distributive justice" F. A. Hayek

["Debemos afrontar el hecho de que la preservación de la libertad individual es incompatible con la plena satisfacción de nuestras ansias de justicia distributiva".]

Esta frase de Hayek, uno de los economistas de cabecera de lo que se ha venido a llamar neoliberalismo, dibuja dos conceptos que manejamos habitualmente en la organización de sistemas de salud y que no siempre somos conscientes de que su coexistencia plena pueda ser posible: libertad y equidad (entendiendo la justicia como equidad).

En el caso de la sanidad, podemos ejemplificar estos conceptos -libertad y justicia- con dos titulares:

Libertad

Justicia

No es casualidad, sino motivación ideológica coherente con los principios que dicen defender, que sean comunidades autónomas como Madrid y Castilla La Mancha las que se hayan convertido en las adalides de la libertad de elección, frente a otras como Andalucía o Asturias que se han caracterizado últimamente por su anteposición de la universalidad de los servicios de salud frente a otros valores en disputa.

La defensa de ambos valores, en una sociedad democrática, es perfectamente legítima. Lo que ocurre es que en un sistema público de salud a lo mejor la libertad de elección no debe encumbrarse como un valor central dado que no es la máxima promotora de los objetivos que dicho sistema pretende.

¿Es verdaderamente fundamental la libertad de elección de médico?

Tras el concepto "libertad de elección de médico" se encuentra una variedad ingente de medidas que incluyen una mayor o menor libertad, de profesionales sanitarios, de centro sanitario,...

El factor común a todas las experiencias de libertad de elección suele ser uno: la infrautilización por parte de la población de los procedimientos de libre elección frente a lo que los políticos habían previsto.

En junio de 2014 se publicó un estudio holandés (Holanda, los reyes de la competitividad y la libertad de elección) titulado "Por qué los pacientes no ejercen su derecho a la elección cuando son derivados a atención hospitalaria. Un estudio exploratorio basado en entrevistas con pacientes" [enlace al resumen], en él observaron que la mayoría de los pacientes acudían al centro que se les asignaba de forma automática porque, simplemente, no veían ninguna razón por la que llevar a cabo una elección.

Mientras la teoría económica clásica nos dice que al dar libertad de elección se incentivará la competitividad y ello llevará a una mejora de la asistencia y, en resumen, una mejora de la calidad de las diferentes funciones del sistema sanitario, la población dice que eso no es una demanda real y que no tiene demasiado interés en participar de la teoría económica clásica que no tiene en cuenta el comportamiento real de los individuos. En una de las entrevistas realizadas en el estudio, una persona decía lo siguiente "Escuchas en las noticias que algunos hospitales no son buenos, y lo sabes. Pero yo ya estaba familiarizado con él, así que pensé 'ahí voy'".

Mientras se fomentan procedimientos -administrativa y organizativamente complejos en muchas ocasiones- para favorecer la libertad de elección, se continúa con el debilitamiento de la longitudinalidad de la asistencia -no sólo en Atención Primaria, sino también en la hospitalaria-, valor que probablemente sería preferido por muchos pacientes.

La libre elección de médico no responde al principio de mantenimiento de la funcionalidad del individuo, no parece que esté ligado a mejoras en la salud de la población, no tiene efectos sobre la protección frente a gastos catastróficos, no tenemos datos de que mejore la eficiencia del sistema -dado que los datos de la teórica competencia y mejora mediante la competitividad son castillos en el aire construidos mirándose en un espejo como el holandés, que ha incrementado su gasto sanitario y ha acabado desdibujando esa teórica competitividad- y en relación al objetivo de responder a las demandas de la población solemos observar que la población no hace el uso esperado del derecho a la libertad de elección. Ante ese panorama, tal vez sería más lógico habilitar espacios en los que la gente, ante supuestos concretos pudiera cambiar de médicx/enfermerx (espacios ya existentes en comunidades que no enarbolan la libertad de elección de médico como eje central del sistema -cosa que hacía la Comunidad de Madrid, tal cual-).

Esto simplemente es un ejemplo que ilustra con claridad que 1) la priorización de medidas organizativas responde de forma clara y directa al planteamiento previo de unos valores determinados -ideológicos pero también morales- y 2) la existencia de valores en conflicto -si bien no antagónicos- nos da la oportunidad de definir las bases del sistema mediante la elección de caminos alternativos de actuación.

[Sobre los pormenores de algunas experiencias nacionales de libertad de elección no voy a hablar, porque para eso es mejor leer a Vicente Baos]

Tu relación con la industria farmacéutica es mala para la salud de tus pacientes

Durante la carrera de medicina tuve bastante poco contacto con los representantes de la industria farmacéutica: por un lado los evitaba y por otro lado tampoco llegamos a coincidir demasiado. Al terminar la carrera y comenzar la especialidad tenía muy claro que no iba a recibir a los delegados comerciales que vinieran a presentarme ningún medicamento/aparatillo/loquefuera, así como tampoco iba a aceptar que me pagaran la inscripción a cursos, congresos, viajes o me obsequiaran con ninguna cosa. Cada uno por su camino pero yo teniendo muy claro que creo que la suya es una profesión que no debería existir.

Al final de la especialidad de medicina familiar y comunitaria escribí un texto llamado "Me dejaron elegir el color de mis cadenas", del que rescato los siguientes párrafos:

Desde un primer momento dije a los representantes de la industria que no les iba a recibir, les explique mis motivos y lo cierto es que desde el primer mes disminuyeron notablemente los intentos por mostrarme su publici... información. De esta negativa al contacto he hecho mi bandera que he tenido la oportunidad de exponer y debatir allá por donde he ido (centro de salud, hospital, centros de especialidades...).

Este camino en busca de la independencia como principio rector de mi formación me habrá llevado, seguramente, a perderme comidas en restaurantes de postín (también llamadas "simposio de actualización de noséqué) y semanas en la play...en congresos científicos que, siendo sinceros, no me interesaban lo más mínimo. A cambio, es este camino el que me ha llevado a millones de fuente de formación e información que no dependen de tener que sonreír a nadie.

Cuando tomé la decisión de formarme de la forma más independiente posible (o, mejor dicho, generando un número de interdependencias que excluyera el contacto directo con la industria farmacéutica) lo hacía apoyado en múltiples convicciones y en evidencia empírica variada de que los profesionales sanitarios no somos muy conscientes de la influencia que tiene el contacto con la industria farmacéutica sobre nuestra prescripción (incluso desde nuestra más tierna infancia formativa). Sin embargo, apenas existía evidencia empírica que ante la pregunta de "¿Pero realmente crees que tener contacto con la industria te va a ser peor médico?" nos capacitara para responder firmemente "Sí".

Recientemente el JAMA Internal Medicina ha publicado un artículo titulado "Association of marketing interactions with medical trainees' knowledge about evidence-based prescribing: results from a national survey." (enlace al texto completo), donde, ¡oh, sorpresa! dicen que los estudiantes y residents sometidos a mayor contacto con la industria farmacéutica presentan un peor conocimiento de la prescripción de medicamentos basada en la evidencia; es decir, apoyan la idea que plantábamos hace unos años en el texto "Relaciones con la industria farmacéutica, ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas?" de que el márketing farmacéutico actúa como un factor de distorsión entre la mejor prescripción posible (concebida como la que aún a la evidencia científica y las preferencias del paciente) y la práctica clínica.

Como se puede observar en la siguiente gráfica, los autores observaron que una diferencia de 10 puntos en el índice de relaciones con la industria se asociaba con un 15% menos de probabilidad de seleccionar el fármaco más adecuado según la práctica basada en la evidencia.

Los estudios vinculando contacto con la industria y calidad de la prescripción van apareciendo, y no hacerles caso solamente es una forma de manifestar que la evidencia solo nos atañe cuando no incordia a quien nos paga los congresos. Los defensores del mantenimiento de las relaciones con la industria, así como los propios trabajadores de la misma, siempre habían ensalzado la capacidad de dichas relaciones para mantener actualizados los conocimientos sobre nuevos tratamientos, sin embargo dicha actualización parece lejana a adecuarse a los estándares de la buena práctica prescriptora.

Cómo materializar esta independencia en un entorno tremendamente jerárquico y pseudofeudal (como son los servicios y unidades hospitalarias y, en muchísima menor medida, las de atención primaria) lo dejaremos para más adelante (pero pronto, que se lo debemos a alguna R1 vallisoletana)

Nota al pie: cuando decimos que creemos que el trabajo de representante farmacéutico que visita a médicos y médicas en sus consultas no debería existir no lo hacemos como algo personal, sino que tenemos la firme certeza de que, para la consecución de los objetivos del sistema sanitario y de la relación médico-paciente, producen más perjuicio que beneficio, y que seguramente esos mismos recursos -tanto económicos como profesionales- podrían tener mucho mayor valor social en otros menesteres.

Colesterol, estatinas-para-todos y evidencias tuertas.

Hace algo menos de un año, tras la publicación de las nuevas guías sobre evaluación del riesgo cardiovascular y tratamiento de hiperlipemias de la Asociación Estadounidense de Cardiología, publicamos en este blog la traducción de un texto de Ioannidis llamado "¿Mil millones de personas tomando estatinas?". Ahora, tras la publicación de la guía del NICE británico publicamos un comentario de Félix Miguel (del cual más-que-recomendamos la lectura de este texto sobre factores de riesgo):

Creo que es el momento de 'dejar de creer' en NICE, o al menos de no utilizar esa 'creencia' como argumento ad hominem (basta que sea de NICE para fiarse). Hace ya tiempo que daba señales de severa institucionalización, con muchos débitos que cumplir. El ejemplo de las estatinas es el 'monstruo' de la ilustración que representa NICE (el hiperracionalismo basado en análisis-MBE estrictos supervisados públicamente, es decir, por la industria y otros interesados).  Esta una nota rápida.Si no leo mal, las recomendaciones NICE 2014 son: http://www.nice.org.uk/guidance/cg181/chapter/1-Recommendations

• Medir el RCV sistemáticamente con QRISK2 desde los 40 hasta los 84 años.

• En prevención primaria, ofrecer atorvastatina 20 [doble dosis de la usada en los ensayos] si:

1. RCV es ≥ 10% [hasta ahora 20%]

1. A todo DM tipo 1 (al tipo 2 calcular QRISCK)

1. Filtrado glomerular  < 60 ml/min

En mayores de 84 años: considerar atorvastatina 20; considerar comorbilidad, expectativa de vida etc.Discutir anualmente la adherencia etc. En ese contexto cabe una analítica [en guía anterior se desaconsejaba]En personas estables con dosis bajas/moderadas, valorar beneficio riesgo de incrementar dosis. [El motivo para pasar de los 75 a los 85 años es que la tabla RCV disponible llega allí; el cambio del umbral del 20 al 10% se debe a los nuevos análisis económicos]

• En prevención secundaria ofrecer de inicio atorvastatina 80, salvo excepciones (alto riesgo de efectos adversos etc). A los 3 meses comprobar reducción mayor del 40% de no-HDL.

Haciendo supuestos con la calculadora QRISCK sale un riesgo ≥ 10%:http://www.qrisk.org/index.php

• Casi todo varón mayor de 60 años y casi toda mujer mayor de 67.

• Si es exfumador/a: a partir de los 58 y 66 años respectivamente.

• Si tiene HTA: mayor de 56 y 64.

• Si fuma (10-19 cig día): mayor de 53 y 60.Si tiene DM2: mayor 51 y 58.

• DM2+HTA: mayor de 41 y 52.

• DM2+HTA+fuma: a partir de los 25 años.

Los cálculos anteriores se realizan sin conocer el valor de TA ni de CT/HDL; la máquina parece que usa por defecto el valor normal más alto; si, pej, la TA es 100 las edades son 62 y 69. Y con ratio CT/HDL de 2, 65 y 70. Con ambas circunstancias 67 y 72. Por ejemplo. Este se aplica al resto de circunstancias: en general, una TAS 100 retrasa 2/4 años el inicio, un ratio CT/HDL de 2 retrasa unos 5/6 años y ambas circunstancias unos 5/7 años

El propio análisis de costes de NICE estima la indicación de estatinas en un 25% de la población entre 30 y 85 años, unos 15 millones de personas en el Reino Unido.  

No tengo muchos comentarios. Para invalidar estas recomendaciones me basta saber que de facto se recomienda estatinizar a casi toda la población masculina mayor de 60/65 años y femenina mayor de 67/72. ¡Si no he interpretado mal! Que tal es el despropósito que no me fío de mí mismo a pesar de haberlo leído y releído.

Para tener una opinión más cabal hay que leerse el documento full (300 pág) y el apéndice, con 800. Hay también un interesante listado de las opiniones recibidas (de laboratorios, instituciones, CCT etc) muy interesante, pero de otras 200 pág. Mirando por encima he visto cómo se alegra el CCT (los trialistas que mantuvieron la polémica-pulso con el BMJ) de la reducción del umbral de RCV  del 20 al 10%  pero que NICE se queda corto al no enfatizar lo suficiente en los pocos efectos adversos de las estatinas. También, a propósito de un comentario del Royal College he podido ver con mis ojitos que en el borrador de febrero 2014 se recomendaban dosis altas de estatinas en prevención primaria. Lo copio, porque ni aún así me lo creo.

• 53. Offer high-intensity statin treatment for the primary prevention of CVD to people who have a 10% or greater 10-year risk of developing CVD. Estimate the level of risk using the QRISK2 assessment tool. [new 2014].

Por fin, también aparece la declaración de conflictos del grupo redactor, que intentaré resumir. Abundan los contactos.

No obstante, la verdad, visto el cariz (anunciado) que toma esto de la ‘evidencia’ llevada a los extremos racionales e institucionalizados en los que estamos, esto es, en la fase en la que la ‘ilustración produce monstruos’, casi mejor habré de dedicarme a seguir las peripecias de mi Faris y sus colegas en su tumblr. 
 

Como comenta Juan Gérvas en la lista de correo MEDFAM-APS, la British Medical Association ha aprobado una moción por la cual no apoyarán la guía del NICE hasta que no se tenga acceso a los datos no publicados. Esta necesidad de acceso a todos los datos surge tras trazar el paralelismo con el sesgo de publicación del oseltamivir durante el brote de la gripe A en 2009; la respuesta dada por el NICE ante la pregunta de la BMA acerca del acceso a la información no publicada, su respuesta fue:

"No siempre tenemos la posibilidad de obtener todos los datos no publicados, pero podemos hacer estimaciones de la probabilidad de que los datos no publicados afecten a nuestras conclusiones". [puede verse un vídeo del debate de esta moción en este enlace, minuto 6:25:03]

Los cálculos arriba explicados por Félix y las explicaciones dadas por el NICE, conjuntamente con el texto de Ioannidis, dibujan un panorama poco alentador.

El Ministerio y la publicidad (inútil) para la salud.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) hará una nueva campaña para la promoción de estilos de vida saludables.

Con ese titular de una nota de prensa empezamos el mes de agosto. En esa nota, además de decir que la intervención de promoción de salud en cuestión será una campaña publicitaria(sic), se dice que el Ministerio se centrará no sólo en aspectos sanitarios sino mucho más.

Señores y señoras del ministerio, puedo suponer el porqué de esta campaña (tengo dos explicaciones, una buena y una mala, pero eso viene luego), pero les adelanto que, a grandes rasgos, no va a servir para nada.

El contexto.

Los años de la crisis económica han hecho que España destaque por el aumento de las desigualdades sociales. Estas desigualdades dejan una impronta muy clara (y trazable) en los hábitos de salud de la población y en el desarrollo de enfermedades -en última instancia-.

Si consideramos el modelo de determinantes de salud como el contexto teórico en el que se va a desarrollar la campaña de publicidad del ministerio, y tomamos una enfermedad de las que el MSSSI piensa que va a prevenir con su campaña (enfermedad cardiovascular -diapositiva 1, que tomamos prestada del gran Rafa Cofiño-), podemos ver qué factores de riesgo influyen en la aparición de dicha enfermedad -diapositiva 2- y cuáles son los hábitos de vida y otros factores que influyen en el desarrollo de dichos factores de riesgo -diapositiva 3-. Es ahí, en esa diapositiva, donde la campaña del MSSSI se centrará.

Las causas de las causas. Ana Diez Roux from Rafa Cofiño

Sin embargo, si uno sigue adentrándose en las causas de las causas, observa otros determinantes de índole social, económico y ambiental -diapositivas 4 y 5- que influyen, a su vez, en la práctica de ciertos hábitos que son los que influirán en el desarrollo de los factores de riesgo para la citada enfermedad.

Por qué esta campaña va a ser inútil.

Decía Will Kymlicka que, en palabras de Gargarella al hablar del primero,

La capacidad que tenemos para formar y revisar concepciones del bien se encuentra atada a nuestra pertenencia a una determinada cultura: es en dicho contexto donde queda determinado el abanico de opciones del que vamos a disponer a la hora de tomar alguna decisión respecto de nuestros planes de vida futuros.

Esta influencia del contexto en la concepción de asuntos tan abstractos como la idea del bien podría extrapolarse a la elección de hábitos. Dicho contexto cultural-social-económico determinará el abanico de opciones que la persona tendrá en relación a qué hábitos de vida llevar a cabo (y no digo escoger, porque la capacidad para escoger nos llevaría a una larga discusión). Entonces. ¿para qué sirve actuar en la parte intermedia del camino que dibujan los determinantes de salud cuando las causas de estos determinantes intermedios se deterioran a marchas forzadas? ¿qué sentido tiene desarrollar actividades publicitarias encaminadas a decirle a la gente que lo sano es comer X piezas de frutas y verduras al día cuando su renta disponible para alimentación no hace más que caer?

En un artículo publicado en 2006, Per Fugelli decía que una de las cosas que tenía que hacer la salud pública era moverse de los hábitos de vida a las condiciones de vida (enlace al texto completo), y continuaba:

"El siguiente paso debería traer la salud pública desde los estilos de vida a las condiciones de vida. Hoy en día la salud pública vive fascinada en lo no-político. Mientras los estilos de vida individuales están en el centro de atención, las condiciones de vida determinadas políticamente se ven más borrosas. Dar prioridad a los estilos de vida es conveniente para aquellos que ostentan el poder. La atención ha cambiado de la injusticia social a la insuficiencia individual, de los fallos políticos a los fracasos personales. El modelo explicativo de los estilos de vida actúa como pararrayos de la mortalidad y morbilidad por causas políticas. Hoy en día, en Europa, las mayores amenazas para la salud pública son: desempleo, inequidad social, pobreza, racismo, la obsesión con la eficiencia y la cultura de la perfección.

La salud pública debería poner banderas rojas contra la represión política, económica y étnica, en vez de construir estigma sobre los individuos. La medicina social y la salud pública deben elegir su bando:  nos mantendremos solidariamente con el resto de seres humanos o daremos lealtad a los acumuladores de poder político y económico que quieren usar la salud pública como herramienta para mantener a la gente y sus estilos de vida en orden para poder optimizar el cuerpo colectivo como factor de producción.

La prevención política primaria debe ser  nuestro nuevo objetivo principal."

En otro texto de publicación más reciente (2006), Baum y Fisher se preguntaban por qué seguimos insistiendo en abordar la promoción de la salud desde los estilos de vida cuando se ha demostrado que esto no sirve para reducir las desigualdades.

Si lo del Ministerio no sirve para nada... ¿entonces qué es lo que sirve?

Por ir un poco más allá de la arenga que enfervorecidamente nos lanza Per Fugelli unos párrafos más arriba, hay maneras de actuar sobre los determinantes de salud que han probado ser efectivas. Esas maneras las puedes consultar desde tu casa del mismo modo que Ana Mato en su despacho; un ejemplo es la página desarrollada por el Instituto de Salud Poblacional de la Universidad de Wisconsin llamado "What works for health" y que, enfocado dentro del marco de determinantes sociales de salud muestra qué actividades han demostrado servir y los niveles de evidencia científica disponible para cada actividad [solo hay que entrar en la página y hacer click en cada determinante]; además, identifican quiénes son los actores implicados en el desarrollo de dichas actividades.

Entonces, ¿por qué se pone en marcha esta campaña?

Básicamente porque, como dice el propio Ministerio de Sanidad, no se trata de una intervención de promoción de salud, sino de una campaña publicitaria... de publicidad del propio ministerio.

El motivo malpensante nos diría que la campaña es una forma más de financiar mediante publicidad institucional los medios de comunicación cercanos al partido en el gobierno.

Siendo bienpensantes -aunque no mucho- podríamos decir que desde el Ministerio de Sanidad tienen una visión de la promoción de salud en la que solo les interesa que su mensaje cale en los sujetos plenamente capaces desde el punto de vista económico, social y medioambiental, de modo que la lucha contra las desigualdades en la distribución de los factores de riesgo es algo que les parece secundario o despreciable.

Nosotros tenemos una propuesta que hacerle a la ministra. Ahórrese el dinero y utilice materiales sobre salud que ya están diseñados y transmitidos por medio de personajes conocidos, como este que ponemos a continuación -y que nos llega a través de @maldehartura-

¿Hay que racionar la sanidad?

Tienes cáncer de riñón en fase avanzada. Te matará, probablemente en uno o dos años. Un fármaco llamado Sutent ralentiza la diseminación del cáncer y podría darte 6 meses más de vida, pero a un coste de 54.000$. ¿Unos pocos meses valen ese dinero?

Si puedes permitírtelo, probablemente pagarás ese dinero, incluso más, para vivir más tiempo, incluso si tu calidad de vida no fuera a ser demasiado buena. Pero supón que no eres tú que que tiene el cáncer, sino alguien desconocido cubierto por los fondos del mismo seguro sanitario que tú. Si el asegurador le da a esa persona -y a todas los que se encuentran en la misma situación que ella- el Sutent, tus cuotas del seguro aumentarán. ¿Aún crees que el medicamento vale lo que cuesta? Supón que el tratamiento costara un millón de dólares. ¿Valdría la pena entonces? ¿Diez millones? ¿Pondrías algún límite a lo que la aseguradora debe pagar para añadir seis meses a la vida de alguien? Si hay algún punto en el que dices, "No, seis meses extra no valen tanto" entonces piensas que el sistema sanitario debe ser racionado".

Así comienza el artículo "Why we must ration health care" de Peter Singer, publicado en el New York Times. El "racionamiento" es el término que siempre está listo en el disparadero de los que opinan que en sanidad solo hay que hablar del acceso a todo, para todos y en cualquier momento; frente al término "racionar" se contraponen otros como "salvar vidas", "poner precio a una vida" y demás. Un ejemplo de la presencia del racionamiento en el debate sanitario se puede observar buscando '"Obamacare" AND "ration"' en Google, donde encontraremos 137.000 resultados, los primeros de ellos de medios defensores del actual sistema sanitario estadounidense como Forbes o el Wall Street Journal.

Dónde poner los límites a la oferta de prestaciones sanitarias y a quién poner esos límites es un problema que suscita muchas discusiones. Paradójicamente, el aspecto más complejo es del que menos se habla y el que menos se trabaja: entre quiénes y cómo decidimos cuáles son las limitaciones que hemos de poner a la oferta de prestaciones sanitarias.

A partir de los párrafos de Singer y de lo comentado en el último párrafo trataremos algunos aspectos sobre las teorías de la justicia aplicadas al sector salud, comenzando con el utilitarismo en 3-4 días.

Los pacientes que no iban a sus consultas y el dinero de mentira.

Existe mucho dinero de mentira. En los mercados de futuros se mueve "dinero de mentira", en muchas de las cábalas que se realizan con la deuda se maneja "dinero de mentira"... y en sanidad...en sanidad somos especialistas en manejar "dinero de mentira".

¿A qué nos referimos con esta expresión? Leamos el siguiente titular de "El diario de Burgos" (al que llegamos a través de Fernando Guzón).

¿140 millones de euros al año? Y eso solo en Castilla y León. Si uno continúa leyendo resulta que es un cálculo publicado por la Gerencia Regional de Salud, y que es la cifra resultante de multiplicar 70€ (precio de una consulta de Atención Primaria -no he encontrado el catálogo de precios públicos de Castilla y León, sin embargo en la Comunidad de Madrid una consulta de Atención Primaria con un facultativo y sin pruebas complementarias se factura a 39 euros-) por 2'77 millones de citas a las que los pacientes no acuden anualmente en atención primaria.

Esta noticia aparece unos días después de que se publicaran las medidas que el Ministerio de Hacienda planteaba para su discusión y que incluían copagos y sanciones donde una multa a los que falten a consultas cuadraría a la perfección. Sobre la medida concreta no vamos a hablar (en Salud con cosas ya comentaron algo hace un tiempo), pero sobre los cálculos tenemos mucho que decir.

Comentábamos hace unos días, en relación con la medición de las desigualdades sociales en salud, que la forma en la que se mide algo lleva implícita una serie de valores que suelen pasar inadvertidos gracias a un velo de objetividad. En esta ocasión lo que se hace es un uso de las cifras para "preparar el terreno" para posibles medidas a la vez que se lanza un discurso ciertamente moralizante sobre el uso de los recursos sanitarios (no confundamos moralina y educación para el uso de servicios).

Más allá de que no nos creamos los números que publica la gerencia regional de salud de Castilla y León (el número de consultas seguramente incluya aquellas consultas múltiples dadas para pacientes que precisan más de un hueco o incluso las citas "falsas" que muchos médicos se dan para tener tiempo para ver a todos sus pacientes) nos hacemos dos preguntas: ¿si la gente no pidiera esas citas la sanidad castellanoleonesa ahorraría 140 millones de euros? y ¿alguien se ha planteado que esa gente que no va a la consulta de atención primaria es la que, de forma indirecta/no reglada/no normativa/informal, posibilita que el médico pueda tener algo más que 5-6 minutos por paciente para poder atender a esos casos que precisan una eternidad en cinco minutos?

La primera pregunta es fácil de contestar: NO. En Atención Primaria los costes fijos son altos (infraestructuras, profesionales,...), pero además se da el hecho de que pocas consultas se saldan sin prescripciones farmacológicas/derivaciones/reconsultas, es decir, que es posible que si esas 2'7 millones de consultas se hubieran producido la sanidad castellanoleonesa hubiera incurrido en mayores gastos.

La segunda pregunta es difícil de contestar. 5-6 minutos por paciente, para pacientes a los que ves 4-5 veces al año suponen entre 20 y 30 minutos al año... durante años... y viendo de vez en cuando a familiares... es decir, que la longitudinalidad hace que el tiempo se pliegue sobre sí mismo y 5 minutos sean mucho más que 5 minutos. Si bien 5 minutos pueden ser suficientes para atender la mayoría de las consultas de atención primaria, 5 minutos por paciente y 40-50 pacientes por día convierten cada día en una pequeña hazaña. Los huecos dejados por aquellos pacientes que a diario no acuden a la consulta son pequeñas bolsas de oxígeno que se encuentran en el día a día de la consulta y que hacen que muchos profesionales lleguen al final del día sin odiar demasiado su trabajo. La-gente-que-falta-a-las-consultas es un problema en el marco cuadriculado del gestor que solo ve hojas de cálculo y palancas de cajas registradoras, pero en la consulta puede ser en ocasiones un facilitador que mejore el devenir del trabajo diario.

¿El de las citas sin paciente es el único caso de "dinero de mentira" en la sanidad? En absoluto... el caso paradigmático es el de los ahorros por mejorar la práctica clínica. "Si prescribiéramos omeprazol en vez de rabeprazol se ahorrarían XXXXXX mil euros sin perjuicio para el paciente". El problema es que: 1) Esos euros de ahorro pueden ser euros que no te endeudas, no euros que liberas para destinar a actividades más provechosas para la salud de tu población, 2) En los últimos años estamos viendo que el dinero que se consigue ahorrar en los distintos dispositivos asistenciales -por mejora de la eficiencia- no revierte en la mejora de nuestro sistema sanitario, sino que se destina a pagar deuda contraída por otras partidas de gasto o a gastar en otras partes de los presupuestos y 3) En sanidad casi nunca nos encontramos en situaciones en las que no exista "gasto por sustitución", de modo que hay que saber cuantificarlos.

Seguiremos viendo un uso torticero de los datos, sin duda. Habrá que seguir intentando analizarlos y ver qué hay detrás de ellos.

Nota al pie: estamos hablando de consultas de atención primaria. En el caso de intervenciones quirúrgicas el tema de los costes es distinto, pero en ese caso hay otro factor que tendríamos que investigar bien: la información que se da al paciente. No solo información sobre día/hora de la intervención, sino sobre miedos y seguridades en relación con la cirugía y otros factores que tal vez condicionen que una persona tenga una cita antes de tener la convicción de querer asistir a ella.

Programa electoral (II): ¿qué pretende conseguir nuestro sistema sanitario?

[continuamos la serie sobre el marco de discusión que debería centrar la elaboración de un programa electoral en sanidad, que comenzamos hace unos días con el artículo llamado "Elaborando un programa electoral en sanidad: guía de viaje"].

Todas y todos financiamos y utilizamos el sistema sanitario, muchas personas trabajamos en él, pero... ¿alguna vez nos hemos preguntado qué es lo que pretendemos conseguir con nuestro sistema sanitario? La respuesta "salvar vidas" la descartamos por múltiples motivos, y la de "mejorar la salud de la población" se nos queda un poco corta, así que... habrá que buscar alguna respuesta un poco más comple(t/j)a. Preguntarnos esto es fundamental para saber qué medidas habrá que llevar a cabo y con qué estructura para conseguir el horizonte que nos estemos marcando.

En términos más generales (y fundamentales), Norman Daniels nos habla en su artículo "Justice, health and healthcare" de que el sistema sanitario -especialmente el público- cumple un papel fundamental en el mantenimiento de la funcionalidad del individuo para que se pueda conseguir la igualdad de oportunidades. En sus propias palabras:

".., la función fundamental del sistema sanitario es mantener la funcionalidad del individuo. La enfermedad y la discapacidad, alterando la funcionalidad normal, restringen el rango de oportunidades disponibles para el individuo. El sistema sanitario realiza una aportación específica, aunque limitada, a la protección de la igualdad de oportunidades.

Aunque esta visión del sistema sanitario como ente que contribuye a la igualdad de oportunidades puede ser discutida -especialmente desde puntos de vista más colectivistas que cuestionen la capacidad individual de ejercer esas oportunidades e insistan en un abordaje más centrado en los determinantes sociales y contextuales-, parece claro que en una sociedad como la nuestra el sistema sanitario público debería jugar un cierto papel de redistribución, permitiendo a la población de clase social más baja mantener su funcionalidad para poder escalar en el ascensor social (ese ascensor tan poco móvil en nuestro país, y del que trata un artículo recientemente publicado en el informe SESPAS).

Dentro de ese objetivo de trabajar por la igualdad de oportunidades, los resultados que deberíamos exigirle (o poner en nuestro listado de "resultados que queremos obtener") al sistema sanitario serían los que podemos observar en el esquema que ya presentáramos en el post que iniciaba esta serie:

Esquema de Antonio Moreno en una clase del Máster de Salud Pública de la EASP.

El resultado que todo el mundo espera obtener del sistema sanitario es el de mejoras en salud, derivadas de una correcta asistencia clínica y unos buenos servicios de prevención y promoción de salud enmarcados dentro de una estructura de atención primaria, salud pública y atención hospitalaria que funcione bien. Esas mejoras en salud pueden ser variadas y para su medición se pueden utilizar muchos indicadores; es importante identificar qué forma de medir los resultados va a poder identificar los efectos del sistema sanitario en la mejora de salud de la población, y no simplemente las mejoras de salud que puedan deberse a otros factores como la mayor seguridad en el empleo, la mejora de las condiciones económicas, el incremento de zonas verdes, una mayor adecuación de las ciudades para el uso de medios de transporte que no sean a motor,...

Además de las mejoras en salud, tener un sistema sanitario que funcione bien debe dotar a la población de cierta protección financiera frente a gastos catastróficos; los "gastos catastróficos" son aquellos gastos sanitarios excesivos derivados de la necesidad de asistencia sanitaria, que acaban suponiendo una alta proporción de la renta disponible del individuo. La protección de la población frente a estos gastos se realiza expandiendo la cobertura sanitaria a la totalidad de la población, consiguiendo una cartera de prestaciones amplia y que contemple de forma especial aquellas situaciones que, aunque excepcionales, puedan resultar en la generación de grandes gastos no esperados -por ejemplo, en el caso de algunas enfermedades raras-, teniendo en cuenta que los gastos catastróficos relacionados con la enfermedad no se limitan al ámbito de lo sanitario -por ejemplo, la necesidad de asistencia para actividades básicas de la vida diaria en el caso de grandes dependientes- y evitando la existencia de copagos o, en el caso de que existan, limitando su cuantía y estableciendo topes máximos de carga sobre el individuo.

En tercer lugar tendríamos que un resultado esperado para un sistema sanitario sería la capacidad de responder ante las necesidades y demandas de la población. La capacidad de elección de la población y su poder para participar en el sistema, así como la agilidad del sistema para moldear parte de sus servicios hacia las exigencias y peticiones que llegan desde la población es una necesidad que se basa en que el sistema sanitario no es un ente independiente sino una construcción cuya propiedad es de la población que lo financia.

Por último, dentro de este grupo de grandes resultados tendríamos la necesidad de lograr una eficiencia a nivel macro, esto es, obtener los mejores resultados (no solo los tres nombrados anteriormente, sino también los señalados en el esquema en recuadros más pequeños) con un determinado nivel de recursos.

Estos cuatro grandes resultados podrían descomponerse en una infinidad de subresultados, pero en términos generales son los que deberíamos tener en la cabeza cuando vayamos a pensar de qué forma vamos a conjugar los recursos del sistema sanitario para, mediante políticas determinadas, lograr maximizar los resultados.

Publicaciones sobre crisis y salud.

Cuáles son los efectos de las crisis económicas sobre la salud de poblaciones e individuos es una de esas cuestiones que por más que se hayan estudiado, los textos al respecto no consiguen concitar nada cercano a la unanimidad en los posicionamientos de los distintos investigadores sociales que se acercan a este tema.

En los últimos 6 años -desde que comenzó la actual crisis económica- ha aparecido mucha bibliografía y diversas iniciativas para tratar de monitorizar los efectos de la crisis y de las políticas llevadas a cabo para hacerle frente sobre la salud de la población.

Algunas de estas iniciativas, como el Portal Crisis y Salud, de la Escuela Andaluza de Salud Pública, o el libro de "¿Por qué la austeridad mata?" de David Stuckley y Sanjay Basu ya los hemos enlazado por aquí en alguna ocasión.

Esta vez queremos hacernos eco de tres monográficos publicados este año sobre impacto de la crisis en la salud.

1. Informe SESPAS 2014 sobre crisis financiera y salud. Siguiendo una estructura de artículos sobre impacto en determinantes de salud, en el sistema sanitario, en resultados en salud y en grupos específicos de población.
2. El último número del International Journal for Equity in Health, que publica una serie de artículos sobre crisis económica en Europa y equidad en salud.
3. Debate sobre los efectos de la crisis en la salud, publicado en la revista Salud Colectiva, con textos de Carlos Álvarez-Dardet, José Tapias, Carme Borrell...

El establecimiento de relaciones causales entre las crisis económicas y los efectos en salud es complejo, máxime si tenemos en cuenta que en épocas de crisis son múltiples las reformas que emprenden los gobiernos para tratar de hacerles frente, siendo posiblemente más sencillo analizar los efectos de dichas políticas (de austeridad o de expansión económica) sobre la salud.

Hacienda: cambiando la sanidad con la mano en la cartera.

La noticia sanitaria del día es la publicación de las 255 medidas que el Ministerio de Hacienda ha pasado a las Comunidades Autónomas (CCAA) para su discusión (ver documento en pdf); 75 de estas medidas están relacionadas con la sanidad -el resto también merece la pena leerlas-. En un entorno de normalidad y buen gobierno estas medidas podrían ser llamadas recortes, pero el Gobierno se ha apresurado a decir que no lo son, que estemos tranquilos, que no son sino "propuestas para mejorar la eficiencia del gasto público". Como de neolengua estamos curados, no vamos a detenernos en ella y vamos a hacer dos consideraciones:

El Ministerio hiperdiluido.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad NO existe. Su ministra tampoco. Ambos son, como bien decía Sergio Minué, homeopáticos. Son una dilución infinitesimal de lo que debería ser un ministerio. En su lugar, el que dirige la sanidad española es el Ministerio de Hacienda (con el Ministerio de Justicia haciendo de comparsa cuando es necesario). Hemos comentado en varias ocasiones que España camina de forma alarmante hacia un problema de sostenibilidad externa, esto es, de falta de financiación. El Ministerio de Hacienda, además de limitar la financiación también se adentra en pormenores más complejos como las medidas que ahora comentaremos.

La batería de reformas.

Las medidas propuestas por el Ministerio de Hacienda son variadas y no vamos a analizarlas una por una (porque, además, la mayoría no irán a ninguna parte), pero sí podemos hacer una categorización a grandes rasgos:

1. Copagos de todos los colores: no llega al punto de los #copagosdefantasía de los que alguna vez hablamos, pero entre las propuestas se encuentra intensificar el cumplimiento de algunos de los copagos ya existentes y abrir la puerta -difícil de cerrar- de los copagos vinculados a la asistencia sanitaria. La "gratuidad en el punto de asistencia" desaparecería, proponiéndose copagos ligados consultas y a procesos tales como interrupciones del embarazo o fecundación in vitro.
2. Medidas antiguas que nunca se aplicaron: algunas de las medidas llevan mucho tiempo en el debate público -especialmente en el ámbito de la gestión y la academia- sin que los decisores políticos hayan querido hacer mucho caso. La medida más paradigmática de este grupo sería la creación de una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias equiparable al NICE. Otras medidas de este grupo irían encaminadas a la aplicación de nuevos modelos de financiación de prestaciones buscando pagar por aquellas prestaciones que obtienen resultados en vez de pagar por procesos, o a la "creación de un Fondo de Reserva, presupuestario o extra presupuestario, con vistas a un plan de renovación e innovación tecnológica mediante compra centralizada". Estas son las medidas que serían bienvenidas por ser un verdadero camino hacia la consecución de un mejor sistema sanitario para todas y todos.
3. Medidas que ya se están llevando a cabo: éstas son las que más sorprenden porque uno no acaba de entender qué pintan ahí "revisión/reducción de la cartera de servicios", "fomento de actividades preventivas", "evitar pruebas redundantes o insignificantes",..., en fin, una serie de medidas que no parecen aportar nada nuevo y que transmiten la sensación de estar caminando en círculos.
4. Medidas que nos deberían hacer morir de la vergüenza: cosas del tipo "Supresión de la ayuda por consumo eléctrico en terapias respiratorias domiciliarias / hemodiálisis" o "Regulación mas clara para la atención sanitaria de la población inmigrante" no vamos siquiera a discutirlas.
5. Medidas que sorprende que no se llevaran a cabo con anterioridad: aquellas que suponen una clara ineficiencia de la sanidad pública, relacionadas principalmente con la falta de cobro de prestaciones entre administraciones. La sensación de que "el dinero público no es de nadie" se transmite a partir de la conversión de las administraciones -y lo que no son administraciones sino empresas privadas- en un sincitio en el que nada se cobra y todo se presta sin que exista una clara contabilidad.
6. Medidas que supondrían un verdadero cambio de modelo sanitario: la medida principal de este grupo ya la hemos analizado en este blog, la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados. Otra, en el ámbito de las relaciones laborales, sería la de "Nombramiento personal estatutario a tiempo parcial", es decir, dar estabilidad en el tiempo a la precariedad laboral. Por último, otra propuesta que podría cuadrar en este grupo sería la de "Revisión y flexibilización de los mecanismos de selección y cese de mandos intermedios sanitarios", que supondría una mayor politización de todos los niveles de gestión, en vez de la profesionalización pedida desde diferentes ámbitos.
7. Propuestas indeterminadas o indefinidas: "mejorar del tratamiento de la diabetes" o "mejora de la asistencia domiciliaria" son cosas que no deberían estar en ningún documento redactado por alguien mayor de 5 años. Sin comentarios.
   
   

Entonces... ¿de qué trata todo esto? 

Nuestra apuesta es la siguiente:

Las medidas con peor aceptación por parte de la opinión pública no se aplicarán (copagos asistenciales, el tema de los bonus al suministro eléctrico,...); es posible que se lleve a cabo alguna modificación de los copagos - y con "modificación" queremos decir "aumento" o "nueva instauración" -, pero difícilmente se ligarán a la asistencia en consulta.

Algunas de las medidas de mejora del sistema que se llevan reclamando desde hace años se implantarán. La creación del fondo para financiación de novedades tecnológicas y terapéuticas podría ser una buena candidata, así como dar algún paso más en la interrelación de las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias hacia la constitución de algo parecido al NICE, aunque sin poder más que informador/consultivo.

Se aprobarán las medidas cuyo efecto en el largo plazo parezca poco claro y en las cuales no haya claros perdedores. Nuestra apuesta fundamental para antes del final de legislatura: la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.

Y con esto tendríamos una nueva reforma sanitaria. No del calado del Real Decreto 16/2012, pero sí en la senda de tener una sanidad (menos) pública, (menos) universal, (menos) gratuita y (menos) de calidad.

¿Puedo cargarme la sanidad? Sí, pero que no salpique.

¿Cómo puedo cargarme la sanidad pública sin que eso suponga una revuelta social o tenga un alto coste electoral?

Es muy sencillo, solo hay que seguir unos pasos: 

Primero, divide las funciones de forma que la gestión y la financiación dependen de ámbitos institucionales distintos.

¿Como se ha hecho haciendo que la financiación de la sanidad depende casi en exclusiva del Estado central y su gestión de las Comunidades Autónomas (CCAA)?

En efecto, esa es una buena manera. Además, dentro de una misma Comunidad Autónoma  también puedes seguir ese proceso haciendo que la prestación de la sanidad dependa de empresas (públicas o privadas) independientes por completo de la Comunidad Autónoma, pero eso ya es más complicado.

Lo segundo que tienes que hacer es disminuir la financiación de las CCAA, de modo que no tengan músculo económico para financiar sus servicios públicos... la sanidad en este caso.

Además, como la financiación sanitaria no es finalista no podrán acusarme de estar recortando su dinero para sanidad, sino que siempre podré decirles que son ellas las que deciden destinar el dinero a una cosa u otra, ¿no?

Exacto. Lo importante es que parezca un accidente, es decir, que no se vea ningún tipo de deliberación al respecto.

Por último, solo tienes que esperar y, ante cualquier acusación medianamente directa que te implique en el deterioro de la sanidad pública por falta de financiación, repetir "la gestión de la sanidad es un asunto de las CCAA donde yo no voy a entrar por no ser de mi competencia".

Y listo. Total, siempre tendremos la excusa de que "no podemos pagar aquello para lo que no hay dinero" para poder salir de los apuros más serios.

¿Y con eso servirá para que la sanidad privada vaya dando pasos firmes ocupando el hueco de la pública?

Es probable, de todos modos siempre nos queda el paso intermedio de darle algunos contratillos a algunos amiguetes mientras todo se fragua. Es fundamental que en el debate no se hable de ideología, de modelos de sociedad, de para qué sirve un sistema sanitario público... hay que conseguir que en el debate no se hable, solo se queje, para así poder decir que no atendemos a un debate sin sosiego y templanza, cuando lo que ocurre es que nadie puede mantener la templanza cuando se lo estamos quitando todo.

[Y este post... ¿por qué hoy? Pues porque ya canta demasiado. Lo hemos dicho una y mil veces, sin financiación no hay sostenibilidad, y la financiación sanitaria en España va escaseando.]

Los valores de las cosas sin valores: midiendo las desigualdades.

Hay cosas que no tienen ideología ni valores. Al menos eso es lo que socialmente parece estar aceptado, su pureza. Una de ellas es la ciencia, incluso las ciencias sociales en su versión más "ciencia pura", la de medir cosas.

Sin embargo es por todos sabido que la forma en la que nos acercamos a las preguntas de investigación también suele llevar consigo una serie de valores y apriorismos que, en mayor o menor medida, dejan su impronta en la investigación posterior. Recientemente hemos leído un texto que trata de desentrañar los juicios de valor que se encuentran debajo de la forma en la que medimos las desigualdades en salud; es decir, en un ámbito en el que podríamos pensar que los juicios de valor se limitaban a la generación del marco conceptual y al diseño del marco explicativo de los resultados. Sin embargo, lo que los autores de "Juicios de valor implícitos en la medición de las desigualdades en salud" (texto completo) comentan es que estos juicios de valor impregnan incluso las herramientas con las que habitualmente pensamos que dotamos de objetividad y pulcritud a las investigaciones en desigualdades en salud.

En el artículo se analizan cinco ejemplos en los que se usan diferentes métodos de medición: 1) desigualdad relativa y absoluta, 2) elección de unidades geográficas, 3) índice de disparidad o desviación logarítmica media, 4) índice de concentración o índice de disparidad y 5) el establecimiento de puntos de referencia.

Por su omnipresencia en la literatura sobre desigualdades así como en la presentación de datos en general vamos a prestar atención a lo que se comentar sobre el primer apartado, el de las desigualdades absolutas y relativas. En el texto se utiliza un ejemplo basado en las tendencias del cáncer de próstata entre varones negros y blancos entre 1990 y 2005 (figura 1).

Fuente: Harper et al.

Si comparamos el número de fallecidos por cada 100.000 habitantes, podemos observar que la diferencia en el número de casos se ha reducido (de 42.3 casos/100.000 habitantes a 31.3 casos/100.000 habitantes); sin embargo, si lo que medimos es cuántas veces más probable es para un negro morir por cáncer de próstata que para un blanco, veremos que esa relación se ha incrementado (de 2.18 veces a 2.38 veces).

Es decir, la elección de una forma de medir una desigualdad nos puede llevar a dar respuestas opuestas a la pregunta "¿La desigualdad entre negros y blancos en relación con la mortalidad por cáncer de próstata ha incrementado o se ha reducido entre 1990 y 2005?".

Si quisiéramos hacer un uso ilícito e inmoral de las herramientas de análisis de datos, utilizaríamos el dato que diera razón a la hipótesis de partida con la que comenzamos el estudio (¿quiero decir que las desigualdades han aumentado? cojo la medida relativa; ¿quiero decir que la desigualdad ha disminuido? cojo la medida absoluta); lo interesante de esta cuestión es que, más allá de los apriorismos de los investigadores, la forma de medir las desigualdades en salud está revelando ciertos valores. En este caso, las medidas relativas de la desigualdad dotan de una mayor importancia a la equidad entendida como igualitarismo, mientras que las medidas absolutas considerarían como más equitativas distribuciones en las que incluso pudieran existir mayores desigualdades.

La equidad es un concepto complejo y con múltiples aristas, comenzando en su definición y continuando por los marcos interpretativos elegidos para su análisis. Como hemos comentado, las formas de medir las desigualdades no son ajenas a estas complejidades, y por ello los autores del artículo que hemos citado hace tres recomendaciones finales en su texto:

1. "Los investigadores deben reconocer que confiar exclusivamente en una única medida de desigualdad en salud puede implícitamente avalar juicios normativos y que esta aprobación es un subproducto inevitable de la estructura de esas medidas."
2. "Exhortamos a los investigadores a bregar por la transparencia para identificar la importancia moral de las medidas que usan. Siempre que sea posible, los investigadores deben describir con claridad los juicios normativos subyacentes a las decisiones de medición aparentemente simples"
3. "Instamos a los responsables de las políticas y a otros consumidores de datos de desigualdades en salud a prestar mucha atención a las medidas sobre las cuales basan sus evaluaciones sobre las políticas actuales y futuras en salud para solucionar las desigualdades en salud."

Esbozando un programa electoral en sanidad: guía de viaje.

El pueblo (también conocido como "la ciudadanía" o "la población" u otros mil términos) entrando en política. No solo en la política del consumo responsable, las asambleas en las plazas o las manifestaciones "en-respuesta-a", sino en la política a la que los grandes partidos (por votos, no por calidad democrática ni de propuestas) les invitaban a entrar cuando decían aquello de "dejaros de acampadas y montar un partido". Unas iniciativas con un cariz 100% municipalista (Guanyem Barcelona o Ganemos Madrid -el artista antes conocido como municipalia-) y otras con mayor heterogeneidad en sus planteamientos y una forma 15M-like (por el rollo asambleario) mezclada con una "horizontalidad soviéticamente organizada" -esta última definición la leímos no sabemos muy bien a quién-, como Podemos, o incluso con un predominio de los métodos de red y la tecnopolítica, como en el Partido X.

Personas de la calle haciendo política frente a políticos que poco saben de la calle. Ese es el escenario que se dibuja - a grandes rasgos y cayendo en todos los maniqueísmos del mundo- y el que motiva esta serie de artículos.

En sanidad siempre ha existido la queja de que los que dirigían el sistema sanitario desde la política no tenían mucha idea de cómo latía esta en sus posiciones más cercanas a la población. Ahora nos encontramos con sanitarios y población general implicados en estos movimientos que, a pesar de tener un gran conocimiento del micro/meso-sistema sanitario, tal vez pueden verse más perdidos (o con un marco teórico más difuso) en el nivel macro.

Por ello, y basándonos en el siguiente esquema (extraído de una clase de Antonio Moreno en el Máster de Salud Pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública), vamos a ir desgranando algunas de las líneas que consideramos fundamentales para la creación/elaboración de un programa electoral sobre salud y sanidad.

Para llevar a cabo esta serie de artículos sobre "¿Cómo esbozar nuestro programa electoral sobre sanidad?" seguiremos la siguiente estructura:

1. ¿Qué pretendemos con nuestro sistema sanitario público en España? Discusión del esquema arriba propuesto y modificación de algunos aspectos.
2. ¿Qué resultados obtenemos en la actualidad con nuestro sistema sanitario? ¿son resultados atribuibles a dicho sistema? ¿en qué medida?
3. ¿Qué resultados secundarios tenemos que cuidar en mayor medida para tener un mayor impacto en los resultados finales?
4. Análisis de las funciones del sistema sanitario. Situación actual.
5. ¿Qué políticas se están llevando a cabo para tratar de articular las funciones del sistema sanitario con los resultados que de él se esperan?
6. ¿Qué políticas consideramos prioritario implementar para que las funciones del sistema sanitario mejoren los resultados del sistema? 

Con estos artículos no pretendemos sentar una cátedra que no sabemos dónde está, sino animar a que gente que nunca se haya planteado un esquema general del sistema sanitario en su conjunto pueda utilizar nuestros textos como punto de partida para pensar el sistema sanitario dentro y fuera del marco establecido.

Iremos publicando los artículos a razón de 1 semanal... una forma de tener un hilo conductor durante el verano...

[Aclaración: compartimos por completo la visión que expone Javier Segura en su blog "Salud pública y otras dudas", la planificación política de los asuntos sanitarios tiene que quedar embebida en una visión más general que aborde la salud desde una perspectiva de determinantes sociales y en la que se articulen las competencias profesionales propias de ese ámbito fronterizo entre diferentes disciplinas que es la salud pública. Esta serie de posts se va a centrar en el aspecto sanitario como un primer paso -por ser el más cercano al conocimiento general de la población lectora de este blog- para pasar en una segunda fase a tratar de recorrer el camino de los determinantes sociales intentando cuadrar esta serie de artículos en un marco que los incluya y supere... a ver qué sale...]

El recambio generacional sanitario que no llega...

Durante los dos últimos años se han perdido28.500 empleos en sanidad según una estadística publicada por el Ministerio de Hacienda; estadística tramposa porque no tiene en cuenta a los trabajadores eventuales ni a los contratados por empresas privadas que prestan servicios a la sanidad pública (desde personal de limpieza hasta médicos que trabajan a sueldo de empresas como Ribera Salud o IDC –el-artista-antes-conocido-como-CAPIO-).

Si bien siempre decimos que la financiación es la responsable de la sostenibildad externa del sistema y que es conditio sine qua non para dicha sostenibilidad, la existencia de una plantilla de profesionales suficiente en número y capacitación es una condición imprescindible para que ese sistema sanitario funcione en el día a día.

Más allá de lo que arrojan estos números –que en su magnitud son más anecdóticos que informativos porque no nos muestran más que una parte muy sesgada del universo sanitario-, hay un dato que nos parece alarmante porque puede suponer una gran amenaza para el futuro a medio plazo del sistema público de salud: la falta de relevo generacional.

Con la llegada de las restricciones en la contratación de personal una de las cosas que ha ocurrido es que se ha agrandado aún más la dualidad (que no es dua, sino trina) de los trabajadores sanitarios: estatutarios con plaza megafija – interinos más-o-menos-asentados – eventuales convertidos en eternos eventuales.

Esto que se podría ver simplemente como un freno en el desarrollo profesional de los jóvenes médic@s, enfermer@s, auxiliares,…, teniendo que esperar más tiempo para poder seguir escalando en la línea sucesoria de la aristocracia sanitaria, puede tener efectos tan dañinos para dichos profesionales como para el sistema en su conjunto.

Decía recientemente Ulrich Beck en una entrevista publicada en eldiario.es, acerca de los políticos actuales:

“Esta generación de políticos en su mayoría se crió en un mundo seguro. No piensan en el cambio, son pragmáticos. No hay tantas diferencias entre los distintos partidos, de hecho no hay mucho debate sobre las alternativas. Y sí, ellos no saben lo que es sufrir para empezar de nuevo. Pero esto no es solo acerca de los políticos, los científicos sociales tienen el mismo problema también. Todos ellos se adhieren a temas muy específicos y no ven que todo el entorno está cambiando. Este es un problema muy importante.”

Lo que quiere decir Beck, y que es aplicable también al mundo de la sanidad, es que los que ostentan los puestos de responsabilidad en nuestra sociedad no entienden cómo funciona la sociedad actual. Justo en el momento de mayor rapidez de cambio en las dinámicas sociales –e individuales en lo relativo a la posición del individuo en la sociedad y consigo mismo- nos encontramos con una ralentización de los procesos de relevo en las instituciones (políticas, universitarias, sanitarias), de modo que podemos llegar a la situación de que los que nos guíen por las aguas del cambio sean los que en condiciones normales estarían más ahogados.

Este hecho me parece especialmente relevante en la organización de la sanidad y en la práctica de la medicina/enfermería (normal que me parezca especialmente relevante… ceguera cognitiva se llama); la relación entre el individuo y la salud/enfermedad es reflejo de las pautas sociales de interacción con el entorno y los demás, por ello, la falta de comprensión del cambio constante que se produce en estas interacciones puede llevarnos a analizar con marcos obsoletos problemas que se mueven de otra forma.

¿Un ejemplo? Cuando la sociedad muestra signos de querer incrementar su nivel de participación en los procesos de toma de decisiones, establecimiento de prioridades,…, cuando la sociedad pide que su voz –politonal- se escuche y se le dé importancia por parte de las instituciones, surgen iniciativas como la creación de comisiones de participación dentro del Servicio Andaluz de Salud, consistentes en la elección por sorteo (participación obligatoria por sorteo, podríamos definirla) de unos interlocutores ¿representativos? Para que expongan la voz del pueblo dentro del sistema sanitario. La creencia de la época de la cultura-de-la-transición según la cual mientras a la población se le oferten los servicios ésta no va a exigir mayores espacios de participación y deliberación es muestra de que hace falta un recambio urgente.

[cuando hablamos de recambio generacional no siempre aplicamos el criterio cronológico para establecer la generación, sino que nos referimos a la presencia de las ideas y visiones que acompañan a generaciones y que no tienen que pertenecer de forma unívoca a las personas nacidas en una u otra década]

La vacuna de la varicela y la sanidad privada: ¿cortocircuitando la salud pública?

Hace dos días el diario ElMundo publicó una noticia titulada “Hospitales privados ya dan citas de dos meses para vacunar de la varicela”; obviando los problemas de redacción del titular (¿citas de dos meses? ¿duran dos meses? ¿tardan dos meses en suceder? ¿son para niños de dos meses? –la última es la correcta-), parece obvio que tenemos un problema.

Antecedentes.

La vacuna frente al virus de la varicela se encontraba en el calendario vacunal unificado aprobado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, administrándose a los 12 años en el caso de que el niño o la niña no hubieran pasado con anterioridad la varicela o no se hubieran vacunado. Las farmacias tenían disponible la vacuna y había niños a los que se administraba por estar de venta en farmacias.

El Ministerio de Sanidad, a raíz de unas recomendaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) decidió retirarla del libre mercado, quedando su uso restringido al dictado por el calendario vacunal. La AEMPS esgrimía motivos de salud pública y sus argumentos fueron más o menos superponibles a la lista de “aspectos sobre los que existen dudas” que aparece al principio de este documento del European Center forDisease Control and Prevention.

Finalmente, el Ministerio de Sanidad ha decidido ponerle a la vacuna la categoría de “vacuna de uso hospitalario”, quedando restringida a los pacientes que, por existencia de otras enfermedades que pudieran hacerles más susceptibles a padecer una varicela complicada, debieran beneficiarse de esta vacuna de forma preferente.

[aquí hemos nombrado este caso en algunas ocasiones: 1 y 2]

Aprovechamientos ilícitos.

Cuando una vacuna pasa a ser de uso hospitalario se hace, generalmente, porque aunque no se considera que su uso poblacional (generalizado) sea bueno para la población en su conjunto, se sabe que existen grupos concretos de población que pueden beneficiarse de su uso.

Lo que no se hace es ponerle la etiqueta de “uso hospitalario” para que en vez de ser administrada de forma libre en centros de salud tras pasar por la farmacia se haga pagando la consulta del pediatra del hospital privado y facilitando la captación de pacientes por parte de estos.

Lo que están haciendo los hospitales privados ofertando la vacunación frente a la varicela a la población debería ser perseguido por el Ministerio de Sanidad como posible delito contra la salud pública –si estos eran los argumentos del Ministerio, estos son los que ha de defender- . En el caso de que el Ministerio permanezca pasivo ante estas actividades tendremos que empezar a creer que las acciones llevadas a cabo con la vacuna de la varicela se deben a conflictos de interés por afrentas personales o a otro intento más de darle un empujoncito a la sanidad privada.

El trasfondo callado.

Para terminar, copio a continuación unas palabras que escribía en la lista de correo electrónico MEDFAM-APS acerca de esta polémica:

Lo que me sorprende es que este debate haya saltado cuando se ha retirado de la venta libre en farmacias, no cuando -año tras año- se ha colocado su vacunación en el calendario a los 12 años, accediendo a ella de forma más temprana solo los niños que viven en familias que se lo pueden permitir. Es decir, ¿la falta de acceso de familias de renta baja a la vacuna de la varicela no es un problema de salud pública pero sí lo es la falta de acceso de familias de renta media/alta?

Además, el debate de esta vacuna trae otra pregunta, ¿las vacunas que generan inmunidad de grupo -y, por ende, posibles externalidades negativas de grupo también- son un bien individual o colectivo? Si son un bien individual, entiendo la defensa de su libre dispensación y el intento de disfrazar esa vacunación de beneficio para los no vacunados por la disminución en la recirculación del virus y tal; en el caso de ser un bien comunitario, tal vez sería más lógico reflexionar sobre el (¿sin?)sentido de la estratificación social del acceso a las vacunas no financiadas -también existe estratificación social en el acceso a las vacunas financiadas, pero parece que eso no es algo que preocupe mucho a las sociedades científicas.

Por lo demás, recientemente se publicó un artículo en Pediatrics bajo el título "Impact of vaccination on the epidemiology of varicella: 1995-2009" (acceso gratuito) donde concluyen lo siguiente: "In the 15 years after the introduction of varicella vaccine, a major reduction in varicella incidence and hospitalization was observed with no evidence of a shift in the burden of varicella to older age groups" con sus peguillas metodológicas -como todos los estudios- pero es un estudio que está bastante bien y que habrá que ver en qué medida describe una realidad extrapolable a nuestro país y nuestro ambiente epidemiológico.”