Colesterol, estatinas-para-todos y evidencias tuertas.

Hace algo menos de un año, tras la publicación de las nuevas guías sobre evaluación del riesgo cardiovascular y tratamiento de hiperlipemias de la Asociación Estadounidense de Cardiología, publicamos en este blog la traducción de un texto de Ioannidis llamado "¿Mil millones de personas tomando estatinas?". Ahora, tras la publicación de la guía del NICE británico publicamos un comentario de Félix Miguel (del cual más-que-recomendamos la lectura de este texto sobre factores de riesgo):

Creo que es el momento de 'dejar de creer' en NICE, o al menos de no utilizar esa 'creencia' como argumento ad hominem (basta que sea de NICE para fiarse). Hace ya tiempo que daba señales de severa institucionalización, con muchos débitos que cumplir. El ejemplo de las estatinas es el 'monstruo' de la ilustración que representa NICE (el hiperracionalismo basado en análisis-MBE estrictos supervisados públicamente, es decir, por la industria y otros interesados).  Esta una nota rápida.Si no leo mal, las recomendaciones NICE 2014 son: http://www.nice.org.uk/guidance/cg181/chapter/1-Recommendations

• Medir el RCV sistemáticamente con QRISK2 desde los 40 hasta los 84 años.

• En prevención primaria, ofrecer atorvastatina 20 [doble dosis de la usada en los ensayos] si:

1. RCV es ≥ 10% [hasta ahora 20%]

1. A todo DM tipo 1 (al tipo 2 calcular QRISCK)

1. Filtrado glomerular  < 60 ml/min

En mayores de 84 años: considerar atorvastatina 20; considerar comorbilidad, expectativa de vida etc.Discutir anualmente la adherencia etc. En ese contexto cabe una analítica [en guía anterior se desaconsejaba]En personas estables con dosis bajas/moderadas, valorar beneficio riesgo de incrementar dosis. [El motivo para pasar de los 75 a los 85 años es que la tabla RCV disponible llega allí; el cambio del umbral del 20 al 10% se debe a los nuevos análisis económicos]

• En prevención secundaria ofrecer de inicio atorvastatina 80, salvo excepciones (alto riesgo de efectos adversos etc). A los 3 meses comprobar reducción mayor del 40% de no-HDL.

Haciendo supuestos con la calculadora QRISCK sale un riesgo ≥ 10%:http://www.qrisk.org/index.php

• Casi todo varón mayor de 60 años y casi toda mujer mayor de 67.

• Si es exfumador/a: a partir de los 58 y 66 años respectivamente.

• Si tiene HTA: mayor de 56 y 64.

• Si fuma (10-19 cig día): mayor de 53 y 60.Si tiene DM2: mayor 51 y 58.

• DM2+HTA: mayor de 41 y 52.

• DM2+HTA+fuma: a partir de los 25 años.

Los cálculos anteriores se realizan sin conocer el valor de TA ni de CT/HDL; la máquina parece que usa por defecto el valor normal más alto; si, pej, la TA es 100 las edades son 62 y 69. Y con ratio CT/HDL de 2, 65 y 70. Con ambas circunstancias 67 y 72. Por ejemplo. Este se aplica al resto de circunstancias: en general, una TAS 100 retrasa 2/4 años el inicio, un ratio CT/HDL de 2 retrasa unos 5/6 años y ambas circunstancias unos 5/7 años

El propio análisis de costes de NICE estima la indicación de estatinas en un 25% de la población entre 30 y 85 años, unos 15 millones de personas en el Reino Unido.  

No tengo muchos comentarios. Para invalidar estas recomendaciones me basta saber que de facto se recomienda estatinizar a casi toda la población masculina mayor de 60/65 años y femenina mayor de 67/72. ¡Si no he interpretado mal! Que tal es el despropósito que no me fío de mí mismo a pesar de haberlo leído y releído.

Para tener una opinión más cabal hay que leerse el documento full (300 pág) y el apéndice, con 800. Hay también un interesante listado de las opiniones recibidas (de laboratorios, instituciones, CCT etc) muy interesante, pero de otras 200 pág. Mirando por encima he visto cómo se alegra el CCT (los trialistas que mantuvieron la polémica-pulso con el BMJ) de la reducción del umbral de RCV  del 20 al 10%  pero que NICE se queda corto al no enfatizar lo suficiente en los pocos efectos adversos de las estatinas. También, a propósito de un comentario del Royal College he podido ver con mis ojitos que en el borrador de febrero 2014 se recomendaban dosis altas de estatinas en prevención primaria. Lo copio, porque ni aún así me lo creo.

• 53. Offer high-intensity statin treatment for the primary prevention of CVD to people who have a 10% or greater 10-year risk of developing CVD. Estimate the level of risk using the QRISK2 assessment tool. [new 2014].

Por fin, también aparece la declaración de conflictos del grupo redactor, que intentaré resumir. Abundan los contactos.

No obstante, la verdad, visto el cariz (anunciado) que toma esto de la ‘evidencia’ llevada a los extremos racionales e institucionalizados en los que estamos, esto es, en la fase en la que la ‘ilustración produce monstruos’, casi mejor habré de dedicarme a seguir las peripecias de mi Faris y sus colegas en su tumblr. 
 

Como comenta Juan Gérvas en la lista de correo MEDFAM-APS, la British Medical Association ha aprobado una moción por la cual no apoyarán la guía del NICE hasta que no se tenga acceso a los datos no publicados. Esta necesidad de acceso a todos los datos surge tras trazar el paralelismo con el sesgo de publicación del oseltamivir durante el brote de la gripe A en 2009; la respuesta dada por el NICE ante la pregunta de la BMA acerca del acceso a la información no publicada, su respuesta fue:

"No siempre tenemos la posibilidad de obtener todos los datos no publicados, pero podemos hacer estimaciones de la probabilidad de que los datos no publicados afecten a nuestras conclusiones". [puede verse un vídeo del debate de esta moción en este enlace, minuto 6:25:03]

Los cálculos arriba explicados por Félix y las explicaciones dadas por el NICE, conjuntamente con el texto de Ioannidis, dibujan un panorama poco alentador.

Falsando el screening

“Durante los próximos 10 años la mitad de lo que hoy se enseña a los estudiantes de medicina  habrá demostrado ser falso , el problema es que ningún profesor sabe qué mitad”  Dr Sydney Burwell, Dean Harvard Medical School

Si alguien me preguntara a la luz de la frase previa qué aspecto de la práctica clínica ( diagnóstico, tratamiento o despistaje) desaparecerá en los próximos 10 años, yo escribiría algo muy similar a lo que sigue. De hecho es lo que escribí:

Leyendo la cabecera podríamos preguntarnos: ¿ Qué parte del actual conocimiento caerá? ¿ Cuántas de nuestras guías clínicas serán rechazadas?. Seguramente más de la mitad de nuestro actual conocimiento será superado. Sin embargo,esto no es un problema. Recordando a  K.Popper (a pesar de su cariño a Hayek) que ya en el siglo viejo dijo: “ El juego de la ciencia es en principio un juego sin fin. Aquel que decide que los principios científicos no requieren nuevos ensayos, y que ellos han sido definitivamente verificiados, se retira del juego”. En ese sentido, nunca deberíamos afirmar que un campo de conocimiento queda acabado, siempre que tengamos intención de seguir actuando como científicos.

En mi opinión, el cribado/screening es el patito feo del trío que nos ocupa. En primer lugar, parece difícil imaginar la práctica médica sin tratamiento, y el tratamiento es sólo una cara de la moneda, la otra es el diagnóstico. No obstante, este argumento es débil; hay más.

El cribado es un tipo prevención centrada en poblaciones de alto riesgo. En las últimas décadas diversas pruebas de despitaje han sido desarolladas e implantadas en la práctica clínica con inicial entusiasmo (ej: radiografía de tórax en preoperatorio, citología cervical, mamografía..). Este abordaje tiene algunas ventajas: alta motivación para médicos y pacientes, uso costo-eficiente de los recursos (no siempre), relación riesgo-beneficios favorable etc. Sin emabargo, presenta serias limitaciones y desventajas: es un enfoque paliativo y temporal, abordaje pobre desde el punto de vista del comportamiento,coste de las pruebas y sus complicaciones etc.

Recientemente Blayer y Welch concluyeron que la mamografía puede producir un sobrediagnóstico ( entorno al 31% diagnósticos ) con un efecto marginal y pobre sobre el cáncer avanzado. Ellos no están solos, en los últimos años una importante cantidad de artículos y autores han puesto en duda las pruebas de cribado.Algunas de las contribuciones más importantes de esta corriente crítica han consistido en señalar el daño, sobrediagnóstico y falta de eficiencia de algunas de estas pruebas. Las razones que se han relacionado son: intereses comerciales, falta de independencia en los autores de las guías, existencia de incentivos institucionales para la realización de despistajes etc. Es cierto, que médicos e investigadores deben ser cuidadosos en este tema.

En los últimos años la medicina se ha convertido en sobremedicina. Nuestros pacientes son sobrediagnósticados, sobretratados y sobredosificados. Esta sobremedicina puede llevarnos a una medicina con exceso de daño, o  totalmente yatrogénica. Finalmente, Llewelyn argumenta que debemos implementar mejor las estrategias basadas en pruebas (evidencia) en relación al diagnóstico y tratamiento. Sólo así podríamos disminuir los daños relacionados con el cribado/screening. ¿Podrá la medicina basada en pruebas salvar de la quema las estrategias de cribado ?

Lecturas relacionadas:

Lo que ya J.Padilla comentó con la luz que acostumbra aquí y allí

Bleyer, A., & Welch, H. G. (2012). Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. New England Journal of Medicine, 367(21), 1998–2005.

Greenhalgh, T. (2010). How to read a paper: The basics of evidence based medicine. (T Greenhalgh, Ed.)Library (pp. 82–87). BMJ Books.

Llewelyn, H. (2012). Evidenced based practice should reduce overdiagnosis and overtreatment. Bmj, 344(jun25 2)

Moynihan, R., Doust, J., & Henry, D. (2012). Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. Bmj, 344(may28 4).

Rose, G. (2001). Sick individuals and sick populations. International journal of epidemiology, 30(3), 427–32.

Del chequeo al cheque (y viceversa)

A continuación ponemos la carta enviada por el que esto escribe a la Unidad de Chequeos de la Clínica Universitaria de Navarra a raíz del artículo publicado ayer en XLSemanal; esperemos respuesta... mientras tanto invitamos a los periodistas que nos puedan leer a que se hagan eco de las "maldades" de los chequeos, no sólo de sus teóricas (y económicamente interesadas) bondades.




Buenas tardes,

les escribo después de haber leído la entrevista realizada al Dr. Óscar Beloqui en "XL Semanal" ( http://xlsemanal.finanzas.com/web/articulo.php?id=78179&id_edicion=3567 ) y lo hago ligeramente alarmado por las palabras que allí se expresan. Podría "matar al mensajero" (periodista en este caso) o pensar que todo es parte de una estrategia de mercadotecnia para incrementar el flujo (de pacientes y de dinero) a su centro con independencia de lo que la ciencia diga al respecto de los chequeos, pero prefiero pensar en positivo y creer que todo se debe a una mala aplicación de los conceptos de prevención, diagnóstico y tratamiento.

Dice en la entrevista:

De 22.000 pacientes analizados, el 89% de los casos presentaban alguna alteración que precisaba consejo médico específico, y en un 2,7% se detectó una enfermedad tumoral maligna que en la mayoría de los casos logró ser así diagnosticada a tiempo.

Supongo que estarán al corriente de la importancia que está tomando el concepto del Sobrediagnóstico en relación a (y no sólo) la detección precoz de patología tumoral. Lo explica sobresalientemente bien H. Gilbert Welch en su libro Overdiagnosed , donde desde un punto de vista clínico conjugando magistralmente conceptos estadísticos con manejo clínico. Más cercano (en el tiempo y la distancia) tenemos un artículo de Sergio Minué en su blog gerentedemediado llamado ¿Chequeos? No, gracias donde, entre otros textos, comenta el artículo de Margaret McCartney en The Independent titulado "Why I'm saying no to a smear".

Podríamos hablar de prevención cuaternaria y de cómo hemos pasado del primum non nocere al primum facere, pero no creo que un e-mail de tal tamaño fuera una buena carta de presentación en este intercambio.

Me despido solicitándoles si, por favor, podrían hacerme llegar (para su divulgación en los medios científicos y de debate en los que participo) bibliografía científica específica que apoye la realización de chequeos con la periodicidad y pormenorización que se describe en el artículo, así como textos que confirmen los beneficios de tratar los hallazgos de imagen/laboratorio que se devengan de sus chequeos realizados en pacientes asintomáticos.

Sin más, me despido comentándoles que este mismo e-mail será colgado en la página http://medicocritico.blogspot.com  (en un par de días).

Un saludo

Javier Padilla Bernáldez.

MIR 4º año Medicina Familiar y Comunitaria.

C.S. Castilleja de la Cuesta.

Sevilla.

Estudio Multicéntrico: Dios-grel y Dios-tatina: Antiagregante y estatina a la vez.

Bueno, podéis respirar tranquilos, ningún laboratorio ha comercializado stent con antiagregantes a base de incienso y agua bendita, pero al tiempo.

Quiero comentar un artículo (1) publicado en American Journal Heart en 2006. La cabeza pensante es un cardiólogo llamado H. Benson y el estudio fue financiado por la fundación Templeton. Antes de parafrasear al título del artículo, os centro. Fue publicado en una revista "normal" que cumple los estándares científicos (IF de 4 con algo). El propio artículo fue indexado en PubMed.

Ahora lo que todos esperáis, el título traducido del artículo es : "Estudio de los efectos terapéuticos de la oración intercesora en pacientes cardiácos". Sí, lo que estáis pensando es cierto. La pregunta investigadora es "¿ tiene efecto la oración en el pronóstico de pacientes cardíacos?". Paciencia.. os cuento como se estructuró y algunos resultados.

En el estudio se incluyen 1302 pacientes. Todos ellos comienzan a seguirse el día antes de la cirugía de bypass coronario. El endpoint principal es la aparición de complicaciones post-bypass. Se aleatorizaron en 3 grupos:

a) Reciben intervención, no saben si reciben o no. = Ciego para intervención
b) No reciben intervención, no saben si reciben o no.= Ciego para intervención
c) Reciben intervención, lo saben.= Lúcido, un visionario!!

La intervención consistía en grupos de "oradores" que rezan por aquellos que fueron incluidos en grupos de intervención. Hay 3 "cuadrillas" de oradores, 2 católicos y 1 protestante. Repiten de forma muy estandarizada la frase "Por una exitosa cirugía con una rápida y sana recuperación sin complicaciones". Estos grupos de acción "terapéutica" conocen el nombre y las iniciales del apellido del paciente, no conocen nada más sobre él y las oraciones se realizan a distancia.

Lo resultados que comento se adjuntan en la figurilla, ilustrativa cuan angelote:

- No se encuentran diferencias significativas entre el grupo A y el B ( intervención vs no intervención, no conocidos). p= 0,67. [ ... Rezar por los pacientes no mejora la evolución de pacientes post bypass] what pity!!

- Sí se encuentran diferencias entre el grupo A y C. ( ambos reciben intervención. A era ciego y C no ciego.). p=0.025La comparación de estos grupos permite diferenciar un posible efecto placebo. Mejorarían aquellos que tienen confianza en la intervención por el mero hecho de saber que se está interviniendo. ( aunque la intervención en sí no tenga efecto).

Pero, oh sorpresa. La diferencia que se encuentra no es la esperada. El grupo C ( conocen y reciben intervención) presenta un número de compliaciones significativamente mayor al A.

La pregunta que nos podemos hacer de la última comparación es ¿ Rezar empeora el pronóstico?. Los investigadores, obviamente sorprendidos por éste resultado ( también por el resultado de A vs B ?¿) señalan que son necesarios más estudios. Achacan el aumento de complicaciones a una mayor conciencia de gravedad y una mayor preocupación sobre su enfermedad. Al conocer que van a rezar por ellos, se preguntarían si surtirá o no efecto.

Reflexión
Bueno, al final, creo que pocos de los que lean esto se sorprenderán por los resultados ( al menos de A vs B). Os preguntareis entonces qué aporta el artículo. A mi parecer, supone un paradigma nuevo en la relación ciencia-religión.

La religión ( H. Benton y la Templeton lo son ) se adapta al método científico en este caso. Acepta las mismas reglas de juego . El problema es que una vez se obtuvieron unos resultados poco alentadores para la industria de la estampita los teólogos desaprobaron el proceder."La cosas de Dios se entienden por la Fe y no por la ciencia; Dios no acepta chantajes".. De hecho algún prestigioso teólogo dijo en relación a la búsqueda de evidencias sobre la existencia de Dios " demasiadas evidencias pueden no ser buenas para nosotros".

Sin embargo ( y saliendo por la tangente), si Dios interfiere, aunque interceda desde un cielo celestial lo hace sobre carne-hueso. Es decir, en algún momento se deben cruzar las dos realidades. Y es al menos ahí donde la ciencia puede comenzar a estudiar.
La hipótesis de los ministerios separados (NOMA)* de Gould comienza a superarse con estas inclusiones. *[ Por ella se consigue un supervivencia cómoda de religión y ciencia tras la eclosión de las teorías evolucionistas. Para ello, se acepta que ciencia y religión conciernen a "ámbitos" distintos de la realidad es por ésto que no se estorban ni solapan. Para algunos fue necesaria para que el evolucionismo se pudiera impartir en algunos (no todos) estados de los EEUU, para otros una patraña epistemológica ]

Quizá como científicos debemos sonreír ante estos bodorrios en los se acepta el racionalismo como pista de baile. La mayor escapatoria para el conocimiento paseudocientifico es aceptar de buena gana que ambas ,religión y ciencia, juegan en pistas distintas y que por tanto no deben tener los mismos árbitros.
Por mí que comience el baile, siempre que ella, la razón, lleve el silbato.

PD: Crear ideas nuevas se reserva a mentes elevadas. Los demás nos conformamos con leer, reproducir lecturas y re-pensar sobre ellas. Por eso, esta entrada fue inspirada por " El espejismo de Dios" R.Dawkins.

(1) -Am Heart J. 2006 Apr;151(4):934-42.Study of the Therapeutic Effects of Intercessory Prayer (STEP) in cardiac bypass patients: a multicenter randomized trial of uncertainty and certainty of receiving intercessory prayer.Benson H, Dusek JA, Sherwood JB, Lam P, Bethea CF, Carpenter W, Levitsky S, Hill PC, Clem DW Jr, Jain MK, Drumel D, Kopecky SL, Mueller PS, Marek D, Rollins S, Hibberd PL.Mind/Body Medical Institute, Department of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. hbenson@bidmc.harvard.edu

Estadística con sentido clínico: un instrumento social y comunitario

Ayer di una sesión clínica en el hospital sobre "Estadística con sentido clínico"... tema a priori difícil de transmitir, pero al final parece que fue bien... aquí dejo la presentación a libre disposición de todo el mundo...

Estadística Con Sentido Clinico