Maneras de recortar

Si una palabra es recurrente en los medios de comunicación en las últimas semanas (además de fútbol, galácticos y demás mierdas) es "recortes"... y si una lección en el ámbito de lo sanitario nos está dejando esta crisis es que hay diversas maneras de recortar, pudiendo destacar principalmente dos:

1. Recortes a la catalana: consiste, principalmente, en recortar servicios para dejar de hacer gasto. Por ejemplo:

• "Los recortes de Mas devuelven las listas de espera catalanas a cifras de 2004"
• "Me enviaron a casa sin operarme de cáncer porque no había anestesista"
• "La Generalitat ordena cerrar cinco días todos los hospitales públicos"

 
  Además de "pedir" a los profesionales sanitarios que renuncien a parte de su paga extra y hacer que sobrevuele en todo momento la sombra de las bajadas de sueldos a dichos profesionales. Todo esto se complementa si, para dirigir la sanidad de tu Comunidad Autónoma colocas al antiguo dirigente de la "Unión catalana de hospitales", que se define como una asociación empresarial de entidades que tienen la función de prestar servicios sanitarios y sociales. Lo que vendría a llamarse "ser juez y parte".

2. Recortes a la danesa: se trata de intentar redirigir el gasto sin recortar servicios, intentando maximizar la eficiencia de los recursos utilizados. Hacen suya la frase de Vicente Ortún de "si mejoras la eficiencia clínica estás mejorando la equidad". Lo que han hecho lo podemos ver aquí :

• Dinamarca excluye la glucosamina de su financiación.
• Cambios en el reembolso de medicamentos para la ansiedad y la depresión.

     Estos recortes no "minan el derecho de los daneses a ser tratados con la droga más novedosa", sino que intentan que los ajustes económicos se realicen siguiendo las pruebas científicas que colocan a unos medicamentos u otros como más eficientes.

¿Y en el resto de España qué?...

aquí bien, gracias, lo único que importa es que si recetas la última novedad hipermegacara y que no sirve para nada lo hagas en principio activo.

En fin... a ver si nos llegan aires daneses...

[Lecturas complementarias:

- "De la utilidad de los medicamentos al valor terapéutico añadido y a la relación coste-efectividad incremental". Jaume Puig-Junoy y Salvador Peiró

- Twitter de Ernesto Barrera (imprescindible para enterarse de todo este tipo de noticias).

La empatía imposible

"Pero entonces, doctor, ¿usted qué haría?... Bueno, permíteme que te tutee, que podrías ser mi hijo (o su nieto, pienso yo), ¿tú qué harías?"

Esa es la pregunta que más temía cuando empecé a enfrentarme a pacientes por no tener claro si el "¿qué haría yo?" era una variable que hubiera que tener en cuenta en la decisión clínica... y con el tiempo fui perfeccionando diferentes respuestas ante esa incómoda pregunta.

Yo no quiero que el paciente haga "lo que yo haría", porque seguramente su nivel de tolerancia a la incertidumbre no sea igual que el mío (básicamente porque no manejaremos la misma incertidumbre), así como nuestro nivel de riesgo y recompensas esperadas para cada decisión tampoco lo serán. Yo quiero poder ayudar al paciente y a su familia a que tengan las herramientas necesarias para decidir qué es lo que quieren.

Desconfío de los médicos que le dicen al paciente "yo me operaría", "yo no lo llevaría al hospital", "yo en mi casa siempre tomo X medicamento", especialmente cuando se trata de decisiones con alta carga emocional, como puede ser la elección del lugar donde morir o el someterse a procedimientos invasivos para enfermedades posiblemente letales, porque me recuerda al "experto" o "eminencia" que desde su púlpito dicta cuáles son las decisiones que se deben tomar.

El 90% de los urólogos se hacen la determinación del PSA a si mismos, como recordábamos el otro día en los Seminarios sobre Prevención Cuaternaria que tuvieron lugar en Barcelona... "entonces, doctor, ¿qué haría usted?"; "yo me hago el PSA, señor, es lo que recomiendo a mis pacientes y es lo que me hago a mi mismo"...

¿cuando la ignorancia se conjuga en primera persona deja de ser ignorancia y se convierte en ciencia? tengo mis dudas.

Jornadas Farmacriticxs-NoGracias. "Salut amb seny".

Los días 3 y 4 de noviembre tendrán lugar en Barcelona las II Jornadas conjuntas de Farmacriticxs y NoGracias, bajo el título de "Salut amb seny" [que podría medio taducirse -con independencia de matices- por "Salud con sensatez"]. Contaremos con gente de la talla de Vicenç Navarro, Joan-Ramon Laporte o Juan Gérvas...

Aquí os dejamos el programa y os invitamos a entrar en la página web creada al efecto en la que se irá cocinando un debate previo a las jornadas... manteneos atentos a la pantalla

SALUT AMB SENY [IMPORTANTE: la inscripción es gratuita pero hay límite de plazas... corred a apuntaros en la página web]

Salut amb seny. Jornadas Farmacriticxs-NoGracias

Los ciudadanos deben saber

Fernandez-Lasquetty: "Los ciudadanos deben saber cuál es el coste de la asistencia sanitaria que reciben"

Y como yo también soy de la opinión de que "los ciudadanos deben saber" supongo que también se les comentará a "los ciudadanos"...


... que los profesionales sanitarios que les atienden son de los peores pagados de Europa (hablo de la Europa de los 15, no de la Europa de los 27 con la que ahora nos quieren comparar para engañarnos).

... que algunos de los medicamentos que les son prescritos y por los que el Servicio Sanitario Público para XX euros están también disponibles en forma de genéricos, que hacen lo mismo pero 15 euros más baratos (por ejemplo, algún hipolipemiante)...

... que en España se aprueban para su financiación medicamentos que no aportan nada a los ya existentes y además la ignorancia sobre su seguridad a largo plazo no compensa los posibles beneficios que puedan presentar. El último ejemplo, como no, en el sobreexplotado mundo de la Diabetes Mellitus

... que los ciudadanos deben saber lo que cuesta la asistencia sanitaria que reciben, pero los profesionales sanitarios que les atienden no tienen ni la más remota idea de cuánto cuesta lo que han decidido gastar en sus pacientes.

... que aunque se "acuse" a los españoles de ir al médico 2 veces y media más al año que la media de la Unión Europea, el problema radica en que tienen que ir al médico para cosas que en otros países no lo precisan. Por ejemplo, en España una persona que esté un mes de baja precisa (de forma obligatoria) 5 visitas al médico, además de las que necesite por su enfermedad.

... que muchos de los políticos que ocupan altos cargos en las administraciones sanitarias del Sistema Nacional y Autonómico de Salud, justo después de terminar en los cargos públicos que ocupan pasan a formar parte de consejos de administración y otros cargos de las altas esferas de grandes empresas farmacéuticas, a muchas de las cuales han otorgado contratos cuando eran trabajadores públicos.

... que algunos de los médicos que les atienden, especialmente en verano y en áreas más rurales o zonas costeras, son médicos sin especialidad, incluso recién licenciados, que de forma ilegal son contratados para cubrir huecos que no consiguen cubrir con médicos con especialidad por la pésima calidad de contrato que ofrecen.



Y es que, estamos tan poco acostumbrados a gobernar "en abierto", que cuando lo esgrimimos para justificar alguna medida aparenta ser tan falso que queda ridículo...

[ya hablaremos sobre la "factura sombra" o "factura informativa" en términos de efectividad y eficiencia... que en Andalucía y Madrid, la tierra que nos vio nacer a la mayoría de los del blog, ya están en ello]

APXII: El centro de salud no es el único centro de la salud

Interesantísima propuesta tanto en continente como en contenido la de este mes en Atención Primaria 12 meses 12 causas. No dudéis en entrar y perderos por los diferentes escenarios y los textos a los que nos llevan.

Ideologizando la ignorancia

A través de un tweet de Ernesto Barrera llego a una página en la que, entre unos cuantos artículos de diversos medios de comunicacón, se encuentra el siguiente titular

Al leer el titular uno podría pensar "¿y qué pinta el jefe de neurología opinando sobre la gestión de un recurso como la anticoncepción de emergencia?". Y al adentrarse a leer uno se da cuenta de que aunque no sepa mucho sobre el tema de la píldora del día después el motivo es que en dicho hospital hubo un caso de una chica que tuvo un ictus después de haber tomado la píldora del día después (PDD) -24horas después-

A pesar de que el médico se cuida mucho de no atribuir el ictus a la PDD sí que deja algunos comentarios bastante poco científicos como:

- Comenta en varias ocasiones que el levonorgestrel (LNG), que es el compuesto de la píldora del día después, es un estrógeno, cosa que no es cierta, es un progestágeno. Por otro lado, dice que está en cantidades mil veces superiores a la píldora anticonceptiva habitual, cuando en realidad es tan sólo 10 veces superior (150mcg en la píldora anticonceptiva y 1500mcg en la PDD).

- Habla de una posible asociación partiendo ¿¿¡¡de un solo caso!!??; el colmo del desapego a la ciencia.

- Concluye diciendo que "La libre dispensación fue una razón política adornada con motivos sociales." Habría motivos políticos, pero es que la política social es el más social de los motivos. Decir que el acceso a un método de emergencia para evitar el embarazo no tiene una gran motivación social es desconocer los efectos de la maternidad precoz y no deseada en colectivos con bajos ingresos (que no se podían permitir irse a Londres a abortar hace 40 años y ahora no lo pueden hacer a la vuelta de la esquina).

Todo esto sin olvidar que el efecto pro-coagulante del embarazo y el aborto son mayores que el ligado a la anticoncepción hormonal habitual. [Gigerenzer G. Gaissmaier W, Kurz-Milcke E et al. Helping doctors and patients make sense of health statistics. Psychological science in the public interest. 8; 2; 53-96]

Sobre la pregunta del periodista de "¿sabe si la Agencia Española del Medicamento está en ello? " para intentar dejar ver una dejadez de las administraciones públicas en favor de la píldora del día después aunque eso acabe con todas nuestras mujeres infartadas cerebrales... sin comentarios, de La Gaceta no se puede esperar otra cosa.


...y es que hay cosas que no son "ideologizables", quedan demasiado ridículas.

[y, ojo, si existe una relación entre PDD e ictus, habrá que estudiarlo, pero creo que eso dista mucho de ser noticia en un periódico ¿nacional? -juas-]

Menos márketing, más objetividad; a propósito de un artículo en prensa

Ayer EL PAÍS publicó un artículo llamado "Lo que queda de los visitadores médicos", en el que, además de cometer algunas inexactitudes (errores o falsedades sería más correcto) como la típica del "error del 20%", que dice mucho del conocimiento en profundidad de quien lo esgrime como argumento, comentan las dificultades que el colectivo de los visitadores médicos tendrá para continuar con su práctica laboral habitual una vez se instaure la prescripción por principio activo presente en el nuevo Real Decreto tan comentado en los medios de comunicación.

Adrastea y yo enviamos en el día de ayer la siguiente carta al director que no sabemos si será publicada, pero por si acaso dejamos aquí lo escrito:

El real decreto ley 9/2011 (del cual hablan en su artículo “Lo que queda de los visitadores médicos”, EL PAÍS 09/09/11) que impondrá la prescripción por principio activo y que entrará próximamente en vigor puede tener muchos puntos criticables, como, por ejemplo, el escaso dinero que reportará a las arcas del Estado y el hecho de no resolver problemas de fondo como la sobreutilización de medicamentos sin clara indicación; lo que no creemos que suponga un empeoramiento del sistema sanitario ni de la atención recibida por la población española es la desaparición de los representantes farmacéuticos.
La interacción del representante farmacéutico con el médico (casi siempre en el horario laboral que el médico debería dedicar a los pacientes) es nociva para el paciente -porque desvía la atención del médico de la formación independiente y lo lleva hacia una ¿in?formación sesgada por el afán de aumentar las ventas-; es nociva para el sistema sanitario -porque desplaza la prescripción hacia medicamentos más nuevos, aunque no aporten ventajas pero cuesten mucho más, además de tener unos efectos secundarios aún no demasiado claros por su corta experiencia de uso-; y es nociva para la ciencia -porque selecciona los medicamentos en el mercado según técnicas de mercadotecnia y no sólo por las ventajas reales que ofrecen a la población-.
En una época en la que internet nos brinda infinitas herramientas de aprendizaje independiente y teje redes para que los distintos profesionales puedan trabajar de forma colaborativa, afirmar que los representantes farmacéuticos son un pilar fundamental en la formación médica suena irreal, anticuado e interesado.
Resumiendo, con suerte este Real Decreto servirá para aligerar el presupuesto de márketing de las empresas farmacéuticas y les permitirá volver a centrarse en lo que mejor saben hacer: Investigar e Innovar, actividades que caracterizan a una industria farmacéutica demasiado centrada de un tiempo a esta parte en la publicidad y la promoción.

Siguen las "buenas intenciones"

Itziar Ruiz-Giménez publicó en 2004 un libro llamado "Las buenas intenciones: intervención humanitaria en África", en él se repasan los intereses y motivaciones de algunas intervenciones humanitarias en África y cómo se hicieron siempre mirando desde el lado occidental del acantilado, sin importar en demasía las consecuencias que estas intervenciones tuvieran en los países que debían ser protagonistas de las mismas.

¿Por qué sacar hoy este libro de nuevo en nuestro blog? La razón es que el siguiente titular nos lo recordó:

(enlace a la noticia completa -inglés, Washington Post)

- "Los cuerpos de paz de la ONU en Costa de Marfil intercambiaban comida a cambio de sexo con menores de edad" -

No queda mucho más que decir. Simplemente recomendar (una y mil veces) el libro citado. A partir de cierto nivel de jerarquía parece que las decisiones que se toman nunca son lo que parecen)

Sobre tu próstata decides tú (yo paso)

El residente de cuarto año se queda pasando la consulta que comparte con su tutor mientras éste se va de vacaciones. Es uno de esos días cuando entra por la consulta Antonio,con sus 56 años a las espaldas, paciente desconocido porque procede de otra consulta cuyo médico también está de vacaciones pero no tiene a nadie que pase su consulta (está repartida, que se dice en la jerga propia del lugar).
Antonio comenta que venía a recoger unos resultados de una analítica.
El residente busca en el ordenador y mira dichos resultados; como ve algunos valores alterados la imprime para poder explicárselos a Antonio y que éste, a su vez, lo pueda consultar con quien quiera.
Lo primero que pregunta Antonio es: "¿Cómo está lo de la próstata? el PSA ese".
El residente piensa "espero que esté bien, por favor, maldita manía de pedirle el PSA a todo el mundo". El PSA de Antonio es de 5.88 y la ratio PSA libre/PSA total de 18.99% ... el residente piensa "bueno, según el protocolo tendría que enviar a Antonio al urólogo, éste le haría una biopsia de próstata y listo"... pero antes de nada mira a Antonio y le dice "¿usted a tenido lo de la próstata alterado alguna vez?"
"Sí, siempre, y ya me han hecho 5 biopsias de la próstata. La última vez estuve ingresado 20 días por una infección de esas que se van por todo el cuerpo, yo no me vuelvo a dejar pinchar ahí"...
Entonces el residente le dice a Antonio "espere un momento que voy a mirar entonces si estamos en las mismas cifras que las veces anteriores o está más alto o más bajo". El ordenador escupió 10 determinaciones de PSA en los últimos 8 años. Todas en los mismos rangos que las de ahora, más altas incluso...

¿Qué hacer?
¿derivarle al urólogo?
¿repetir la analítica en unos meses para seguir la evolución?
¿hacer como si no hubiera visto ningún PSA? (¿PSA? ¿qué es el PSA?)
Así que el residente decidió creerse eso de la toma conjunta de decisiones y le explicó a Antonio los problemas que tenía el PSA (haciendo uso de un instrumento de apoyo a la toma de decisiones).
Antonio y él decidieron repetir la analítica en 6 meses y si no había variación dejarlo estar; de todos modos, el residente le recomendó que cuando su médico volviera de vacaciones comentara el caso con él, que para eso era "Sú médico".
En la decisión de Antonio pesó mucho su ingreso previo y los malos ratos sangrando en casa después de alguna biopsia.
Esa misma tarde el residente volvió a encontrarse con ese artículo que insiste en que la determinación del PSA como estrategia de screening no aporta nada en la población general...
Lidiar con la incertidumbre es, quizá, nuestro mayor reto; lidiar con la incertidumbre sobre decisiones diagnósticas tomadas por otros médicos se convierte en un abismo difícilmente salvable...
...y vosotros, ¿qué habríais hecho? ¿y qué haríais con los otros 3 pacientes que tengo en mi cupo que llevan 5, 6 y 7 biopsias de próstata respectivamente?

El trasplante incuestionado

Media mañana, miro el teléfono móvil y veo dos actualizaciones de twitter del Ministerio de Sanidad.

Y vuelvo a pensar en las horas y horas recibidas de propaganda del sistema español de trasplantes disfrazadas de curso de formación (curso-deformación) sin ningún cuestionamiento al actual sistema, ensalzando las cifras que convierten el diseño y gestión de los trasplantes en una tabla de popularidad en la que el sistema sanitario español siempre sale elegido como la jefa de las animadoras o el capitán del equipo de fútbol.

Resulta complicado hablar sobre la rentabilidad de los trasplantes cuando cualquier respuesta empieza siempre de la misma manera "sí, pero es que..." incluso en boca de personas que abogan por la utilización responsable de los recursos en materia de fármacos pero que parecen subyugarse a la sensiblonería del coordinador de trasplantes que en cada curso relata la historia de la familia de Antonio Puerta (ex-jugador de fútbol del Sevilla) y su "eterna generosidad, que Dios los guarde en su gloria" (sic). Afortunadamente, hace unos años EL PAÍS publicó una Tribuna de Enrique Costas Lombardía, cuyo contenido podrá criticarse más o menos, pero que abre una puerta a la crítica necesaria y al cuestionamiento más allá de la sensibilización superficial.

El dinero destinado para actividades sanitarias tiene que traducirse en un impacto en salud... y ese impacto en salud debe medirse, cuantificarse ["no todo es cuantificable", pero incluso para lo intangible hay métodos de medida] y compararse con el resto de opciones a las que destinar los recursos... Así mismo, también estas actividades deben compararse consigo mismas viendo si no hay puntos de fuga abundante de recursos que se puedan optimizar.

Y es que este tema tiene dos aspectos que me hacen levantar la ceja cuando escucho hablar sobre él:

1. La ausencia de ninguna crítica o cuestionamiento, siquiera planteamientos de mejora distintos al "hay que lograr más trasplantes"... crecer e hipertrofiarse no implica gestión más adecuada de los recursos.

2. Que en un país como España, a la cola de Europa en casi todas las variables socioeconómicas que podamos enumerar, nos encontremos a la cabeza de la realización de una actividad con las características de consumo de recursos como es el mundo de los trasplantes [también nos encontramos a la cabeza en amputación de pies a diabéticos, pero de eso no nos dice nada la cuenta de twitter del Ministerio de Sanidad]

[les animo a comentar, pero sería preferible evitar las frases que empiecen por:

- "sí, pero es que..."
- "pues el sistema de trasplantes español se va a exportar a..."
- "..... salvar vidas ..."]

Consultas que acaban con 13 palabras

“Había acabado de trabajar y al llegar a casa me puse a limpiar...”

no se si es que no lo sabía o que se había equivocado... (en realidad claro que lo sé, todos los sabemos) pero lo que debería haber dicho es “había acabado de trabajar fuera de casa y recién comencé a trabajar dentro de casa...”

Y es así como el motivo de consulta concreto, que va detrás de esa entradilla, tiene una importancia más inmediata pero menos importante, menos vital, menos social-generalizable y es que caerse y golpearse en cuello con el canto de una mesilla puede ser doloroso, pero no mucho más que tener tu vida expropiada mientras tu pareja -la misma que te acompaña a la consulta y cuya única intervención es “¿pero entonces no hay que ir al hospital a Sevilla, no?”- vuelve diariamente a las tantas de la mañana con una inestabilidad en su caminar que traduce otro drama pero desde el lado contrario del espejo.

Cuando uno se sienta en una consulta con las gafas de mirar más allá de las paredes de la habitación en la que se encuentra, las consultas (sean guardias en un centro de salud, consultas monotemáticas de cirugía de rodilla o  domicilios -siempre es más fácil en los domicilios-) se vuelven biomédicamente mucho más sencillas y psicosocialmente frustrantemente inabarcables.

Escenas de matrimonio (y yo)

Yo: señora, creo que no debería utilizar antiinflamatorios en gel. No son demasiado útiles y gasta como si fuera gel de baño.

Paciente (90 años): pero, a ver, ¿quién sabe más, el paciente o el médico?

Marido de la paciente: si es que siempre igual, yo no sé para qué quiere venir al médico si sólo se calla cuando escucha lo que quiere que le digan.

Artículos que cito frecuentemente y nunca he leído (y tal vez nunca lea).

A raíz de comenzar a leer el libro “Cómo hablar de los libros que nunca se han leído” (Pierre Bayard) -como consecuencia de que lo citara Rafa Cofiño en su blog-comencé a pensar en aquellos artículos que con frecuencia cito (e incluso incluyo en bibliografías de trabajos, sesiones clínicas u otros artículos) y que en realidad no he llegado a leer y probablemente nunca lea(entendiendo “leer” como un acto consciente, no como el paso de los ojos sobre unas letras relativamente ordenadas).

Mis 5 (4+1 realmente) artículos favoritos a este respecto son:

1. Of principles and pens. En el que, entre otras cosas, se señala la percepción de los médicos sobre la influencia que la relación representante farmacéutico-médico tiene sobre la prescripción según hable de uno mismo (casi todos opinan que a ellos mismos no les influye) o sobre los demás (la mayoría opina que los demás se ven claramente influidos).

2. The solid facts. Uno de los textos fundacionales sobre los determinantes sociales de salud, de la mano de Michael Marmot.

3. Doctors' strike in Israel may be good for health. Donde se trata cómo una huelga de médicos en Israel que tuvo una alta tasa de seguimiento por parte de los profesionales tuvo como consecuencia una disminución de la mortalidad.

4. The tyranny of diagnosis Archiconocido texto que evoca un concepto “la tiranía del diagnóstico” que da para replantearse toda la práctica clínica, propia y ajena.

+1 Is US health really the best in the world? Éste lo leí hace poco, cuando su autora, Barbara Starfiel falleció y decidí traducir el artículo para acercarlo a los lectores no angloparlantes.

No los he leído, pero los conozco, sé acerca de sus contextos y de aquellos lugares que se han basado en ellos para construir otros caminos. No creo que los lea (salvo contratiempo) pero sí que recomiendo encarecidamente su lectura (o no), porque me merecen una opinión inmejorable, sin que esto llegue a ser una contradicción o a causarme ningún tipo de incomodidad.


...porque, como dice Pierre Bayard... “la cultura es, principalmente, una cuestión de orientación”.

Decálogo para una formación independiente

Como parte del texto del mes de agosto de la iniciativa Atención Primaria: 12 meses 12 causas, que este mes se titula: "Relaciones con la industria farmacéutica: ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas?" (no dudéis en pasaros y comentar, debatir, quejaros, objetar,...) , os traemos un decálogo que hemos elaborado comentando las características que nos parece que deberían caracterizar una práctica clínica independiente...





y aquí en PDF

La enfermedad que somos

A pesar de que este ritmo introyectivo que se llama Mir nos deja en paños menores para escribir sin el bastón de la seguridad y la autoestima hoy no masticaré por nadie. Aquí dejo el plato sin cocinar, para que cada uno lo sazone a su gusto: ora magufería, ora corporativismo, ora reflexión o fracaso profesional. Consejo personal, el vacío siempre queda bien con estas carnes.

" - No. Te estoy diciendo que la curación es la enfermedad. La mayor fuente de enfermedades en este mundo es la enfermedad del propio médico: su compulsión por tratar de curar y su equivocada creencia de que puede hacerlo. No es tan fácil no hacer nada, ahora que la sociedad le dice a todo el mundo que su cuerpo está lleno de imperfecciones y a punto de autodestruirse. La gente tiene miedo de hallarse al borde de la muerte todo el tiempo, y piensa que lo mejor es ir a hacerse inmediatamente su "chequeo médico rutinario". ¡Chequeo médico! ¿Cuánto has aprendido tú de los chequeos médicos?[...] La gente quiere tener una salud perfecta. Se trata de un deseo absolutamente nuevo que procede de los publicitarios de Madison Avenue. Es tarea nuestra decirle que la salud imperfecta es y siempre ha sido la salud perfecta, y que la mayoría de cosas que funcionan mal en su cuerpo no las podemos remediar nosotros. Así que puede que hagamos diagnósticos, ¡qué gran hazaña!, pero raras veces curamos."

( La casa de Dios. S. Shem.)