Macrobases para reconstruir el sistema de salud.

El pasado jueves me invitaron a participar en el paso por Granada de la gira de la Red Ciudadana Partido X (aquí se puede ver el vídeo del evento al completo). Hablé sobre destrucción y reconstrucción del sistema nacional de salud y, aunque al final podéis ver un vídeo que grabé en casa con lo que tenía pensado decir, os dejo a continuación lo que serían los aspectos macro que, en mi opinión, tendrían que tenerse en cuenta para reconstruir el sistema sanitario, partiendo de la base de que, como dijo Marx en el 18 Brumario de Luis Bonaparte, las cosas suceden dos veces, primero como tragedia y después como farsa, de modo que el sistema sanitario que venga no puede ser el resultante de reconstruir lo que se ha ido destruyendo, sino que tendrá que haber un proceso de construcción de novo... los aspectos que resalté fueron:

1- Participación real y efectiva. Se están tomando medidas a nivel de salud que van en contra de la voluntad de la población; tanto la reforma de la ley del aborto como la destrucción de la universalidad del sistema sanitario no cuentan con el apoyo de la población y no puede ser que la única capacidad que haya para revocarlas sea la participación puntual cada cuatro años en forma de papeleta.

Además, la población tiene que definir cuál es su compromiso real con la financiación del sistema sanitario. Se habla mucho de la sostenibilidad del sistema sanitario pero ese debate es artificial; la sostenibilidad del sistema sanitario se compone de sostenibilidad externa (compromiso de la sociedad con la financiación del sistema) y sostenibilidad interna (consecución de los mejores resultados posibles con los recursos disponibles -eficiencia-; la sostenibilidad externa no es un problema técnico, sino que es un asunto político y, como tal, debe ser decidido por la población haciendo política.

2- Conseguir que el sistema sanitario mire a la sociedad a través de la mirilla de la consulta (Turabian dixit) y de los despachos. Es preciso que el sistema sanitario tenga una visión de determinantes sociales de salud, no abordando al paciente solo cuando está cayendo por la cascada, sino antes.

3- Hacer que el sistema sanitario camine de la mano de los servicios sociales pero sin fagocitarlos (como suele ocurrir cuando ambos ámbitos se ven mezclados en distintas consejerías e instituciones, generándose estructuras de servicios sociales a merced de las estructuras sanitarias). Además, esta unión debe generar conocimiento que devuelva valor a la sociedad por la inversión que ésta ha realizado en ellos.

4- No todo puede quedar a merced del "homo economicus". Todas las decisiones que se toman tienen su motivación y justificación en los efectos económicos que de ellas se derivan; esto ha ocurrido con la retirada del derecho a asistencia sanitaria de los inmigrantes indocumentados (cuando el argumento económico también lo encontramos en otros países para utilizarlo en el sentido contrario, el de expandir la cobertura sanitaria) y, recientemente, hemos podido escuchar cómo la nueva ley del aborto va a suponer un impulso a la economía por el crecimiento demográfico que pretende impulsar.

Es necesario desarrollar un discurso, un marco teórico, sobre el cual fundamentar las decisiones que vamos a tomar; no vale el "queremos todo, lo queremos para todos y lo queremos ahora", sino que hay que desarrollar un marco en el cual definamos, de forma colectiva, "qué es lo que queremos, para quiénes lo queremos, y de qué manera vamos a utilizar los recursos para conseguirlo".

El esquizofrénico no tiene quien le escriba.

"Sobre salud mental y discriminación en la atención no recuerdo nada más duro que comprobar el vacío de una historia clínica de un paciente con esquizofrenia. No era de mi cupo y su madre vino un sábado a buscar las recetas de lo que tomaba, al servicio de atención continuada. Nos turnábamos los médicos para prestar ese servicio de semi-urgencias en que atendíamos todo lo que llegase al centro de salud. Me dio pena y bajé al archivo a por la historia del chico (todavía no se habían informatizado las historias) y me quedé asombrada cuando en la historia sólo constaban los datos de identificación y nada más, pero eso sí, estaban ya las recetas hechas y preparadas, de forma que se las di a la madre después de cercionarme que aquella historia era de su hijo (un enfermo crónico atendido durante años en este centro de salud). El contraste era mayúsculo, pues la médico y la enfermera de ese paciente se distinguían por conseguir todos los años el máximo de los incentivos monetarios al cumplir con los indicadores de calidad, pero pude comprobar luego, "indicadores de la calidad que se median", de forma que las historias clínicas de pacientes con diabetes, hipertensión, obesidad, climaterio y otras que se medían estaban "repulidas" (prolijas). Por eso a veces a la discriminación de base (de los profesionales) se suman las que provocan los gestores, y ambas suelen sumarse contra los pacientes con enfermedad mental, de estilo de lo que relato, da pena."

Texto escrito por Mercedes Pérez y compartido en la lista de correo del próximo seminario de innovación en Atención Primaria.

Sobre lo que no se puede ni debatir... aborto y familias homoparentales.

A veces uno tiene la sensación de que tratando algunos temas está abriendo debates sobre aspectos que no deberían ser ni siquiera debatibles.

Hoy ninguno pensaría en debatir sobre si los negros deben ser tratados como seres humanos, o si las mujeres deben tener derecho a votar. Si escribiéramos sobre eso e inundáramos internet con datos que demuestran que los negros también son seres humanos estaríamos abriendo la posibilidad al intercambio de opiniones con engendros opináticos que quisieran enfrentarse a dichos argumentos...

... eso nos ha pasado uno poco con el debate en torno a la ley del aborto. No consideramos que sea un aspecto que deba ser debatido. Al igual que tampoco debatimos sobre si está bien pegarle a "tu" mujer lo normal... pero las corrientes del debate y la necesidad de poner a la disposición de la protesta y la calle algunos datos e hilos argumentales nos puede.

Otro de esos temas podría ser el de las familias homoparentales. Ya hemos tratado aquí en ocasiones anteriores este tema y hoy os vamos a dejar una presentación hecha por una médica crítica periférica. Los datos son los que hay, pero no son lo primero. La carga de la prueba en la p/m-aternidad por parte de parejas de homosexuales no puede recaer en que se demuestre que pueden ser igual de buenos o malos m/p-adres que las parejas heterosexuales, porque los procesos  de conformación de estas familias y su integración en la sociedad, así como el hecho de que la orientación sexual no suponga ningún conflicto en los factores relacionados con la crianza hace que éste sea un aspecto que teníamos que haber superado hace mucho, en la sociedad y en el marco legislativo correspondiente.

Mientras que este tema vaya siendo de verdad uno sobre los que no conceder ni siquiera el derecho a opinión, aquí dejamos algunos datos y planteamientos...

Familias homoparentales from javithink

Economía política del aborto

La legislación sobre el aborto es un ejemplo de proceso que se puede interpretar en clave de economía política. Los colectivos feministas son, como es lógico, el colectivo social que mejor ha entendido este hecho; para ilustrarlo basta con leer las siguientes líneas, extraídas de un artículo de nodo50 (1), a partir  de una conferencia de Silvia Federici:

Esta conexión entre el desarrollo del capitalismo y la caza de bruja se pone de manifiesto al examinar las acusaciones típicas:

1. La mayoría de “brujas” era mujeres mayores, pobres y mendigas a las que se acusaba de usar medios mágicos para robar comida y vino o de ser las causantes de la enfermedad o muerte de animales pertenecientes a personas a las que habían mendigado y estas se habían negado a ofrecerles nada. Es decir, se tratan de crímenes contra la propiedad realizados por mujeres desposeídas. La caridad, que había sido una de las virtudes más ensalzadas durante la Edad Media, empieza en esta época a criminalizarse y considerarse un ataque a la ética del trabajo. El mero hecho de mendigar convierte a la gente en sospechosa. Vivir de la comunidad y no de tu propio esfuerzo individual se ve como parte de una ética a erradicar.

2. Otra acusación típica eran los crímenes contra la reproducción. Las acusaciones de matar niños muy posiblemente encubrían realización de abortos voluntarios y contracepción. La persecución de estos actos se plasma en la legislación y muestra el interés del estado en el aumento de la mano de obra para el mercado de trabajo, lo que pasa por controlar el cuerpo de las mujeres. En esta época surge la demografía como ciencia y se inician los registros censales de población. La obsesión por la mano de obra llega al punto de que cuantos más pobres tenía en un país, más rico se consideraba, en tanto que acumulaba fuerza de trabajo.

3. En este sentido, la sexualidad femenina cuando no es productiva, se ve como un peligro. Este control es parte del proceso de disciplinamiento de la clase trabajadora. La caza de brujas es un ataque a las mujeres, pero también a la comunidad, que se ve dividida en un momento en que sufre los ataques de la expropiación, en un proceso que presenta similitudes y paralelismos con la “guerra contra el terror” actual. Es el laboratorio en el que se forja la nueva feminidad propia del capitalismo. A la vez que se cercan los campos comunales, se cercan los cuerpos de las mujeres.

Repetimos... "La sexualidad femenina cuando no es productiva, se ve como un peligro" ... leyendo esto se entiende mejor la noticia que aparece hoy en algunos medios.

Pasamos de un debate basado en derechos (sobre el cual incluso podríamos plantearnos si es algo sobre lo que siquiera debatir o si, al contrario, es igual que debatir si los negros son personas... un debate tan superado como ofensivo) a un debate basado en los beneficios económicos de tener hijos no deseados (con o sin malformaciones). Una vez más, el homo economicus como única dimensión de la persona; la mujer como medio de producción (ni siquiera como fuerza de la misma).

La economía viene a sustituir a los derechos de forma recurrente... lo hizo con la retirada de la asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados y lo hace con la reforma de la ley del aborto. Lo que nadie nos ha dicho aún es cuántos euros valen nuestros derechos.

El problema argumental que tienen los que anteponen economía a derechos es que siempre tendrán a alguien que les gane en la carrera del charlatanismo y las asociaciones espúreas (o no tanto) entre variables... en el caso de el aborto, la asociación que recurrentemente sale en los debates es la que dice que la aprobación de leyes permisivas sobre el aborto se relaciona con disminuciones de la criminalidad unos años después... la primera vez que leí sobre ese tema fue en el libro Freakonomics, en cuyo blog se ha abordado el tema extensamente (3) -en castellano se puede leer este texto de Politikon-.

Las mujeres tienen en su cuerpo un campo de batalla que trasciende argumento económicos o criminalísticos. Plantear el debate -no me refiero a éste, sino a cualquiera que tenga que ver con derechos sociales- en términos de derechos y no de euros, de ética y no de moral, es un reto que se nos plantea.

Como dice Isidro López en su texto "El  régimen, la Cultura de la Transición y la reforma de la ley del aborto" (2):

Quizá lo que toca es aprender precisamente de la paciencia y la perseverancia del movimiento feminista, un movimiento al que una y otra vez le han quitado el suelo firma ganado con sus luchas -el aborto es el mejor ejemplo. y una y otra vez se ha levantado para volver a batallar por esos mismos derecho y otros.

(1) Las políticas de control del cuerpo: de las brujas a la reforma del aborto. Nodo50: Contrainformación en la red.

(2) López I. El  régimen, la Cultura de la Transición y la reforma de la ley del aborto. Fundación de los comunes. Periódico Diagonal.

(3) Levitt S. Abortion and crime: who should you believe? Freakonomics.

Mamografías, CERN e información... ¿rascando donde pica?

El otro día podíamos leer en algunos medios de comunicación la siguiente noticia.

No vamos a detenernos en la costumbre de convertir en noticia con aplicación clínica los descubrimientos de la investigación básica, generando un sentimiento de "hay que ver cómo avanza esto" que, al no tener un reflejo en la práctica clínica real, hace que se llenen las consultas de "¿cómo no va a haber nada para tratar/diagnosticar esto? ¡si ahora hay cosas para todo!".

El hecho de que el CERN (Centro Europeo de Investigación Nuclear) haga un descubrimiento de este tipo es, a priori, una gran noticia. Pero, obviando el titular regreso-al-futuro -like, queríamos centrarnos hoy en comentar qué datos tendríamos que buscar en nuestro mamógrafo ideal, y de paso ver si alguien lee esto y dejamos de vender humo.

Al interpretar los resultados de una prueba diagnóstica, se pueden dar las cuatro situaciones que se ven en esta tabla.

¿Qué ocurre con los mamógrafos actualmente disponibles? Mientras que en las mamografías hechas para diagnosticar una lesión se comportan de manera más o menos precisa (porque el médico que pide la prueba selecciona a la población susceptible de hacérsela, aumentando su probabilidad pre-prueba), al aplicarse a grandes grupos de población de riesgos variados (cuando se utiliza en el cribado de cáncer de mama) presentan dos problemas fundamentalmente:

1. Tienen un alto número de falsos positivos, es decir, dan positivo en muchas mujeres que en realidad no tienen la enfermedad y que, por ello, han de someterse a un mayor número de pruebas -algunas de ellas invasivas- para determinar la veracidad del diagnóstico mamográfico.
2. Tienen una tasa de falsos negativos mayor de la deseable. Esto es, catalogan como "sanas" a mujeres que en realidad tienen cáncer de mama.

El problema que se nos presenta no es tanto que cuando se diagnostiquen las lesiones estas ya estén en estadios muy avanzados de enfermedad (lo cual se mejoraría adelantando el diagnóstico en dos años, como comenta la noticia), sino que la precisión diagnóstica de los mamógrafos no es la deseable (de lo cual la noticia no dice nada. -y he sido incapaz de encontrar un texto técnico donde se hubieran publicado los datos... si algún lector lo encuentra, que nos lo pase, por favor-).

Otro aspecto que no se comenta es cómo abordará este nuevo mamógrafo el problema de los sobrediagnósticos (diagnósticos de cáncer de mama en mujeres a las cuales el cáncer de mama no les habría modificado su esperanza de vida de no haberle sido diagnosticado). Los datos disponibles en la actualidad atribuyen al sobrediagnóstico entre el 11% y el 30% de los casos diagnosticados de cáncer de mama. No vale simplemente con etiquetar cánceres, sino que se precisan técnicas (no sólo tecnológicas, sino metodología de salud pública) para poder minimizar los efectos del sobrediagnóstico.

Los avances en el diagnóstico, de forma aislada, no suponen un avance científico per se si no van acompañados de una mejora en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, los contextos de aplicación de las tecnologías desarrolladas y el descubrimiento de nuevos tratamientos que permitan que los diagnósticos se traduzcan en curaciones o disminuciones de las tasas de mortalidad...

... pero además es preciso investigar en otros ámbitos menos atractivos desde el punto de vista mediático pero tremendamente útiles desde el punto de vista de la población y de la salud pública... ¿qué prefiere una mujer sana que se va a someter a un cribado de cáncer de mama? ¿un falso negativo o un falso positivo? ¿cuál es el impacto en salud del sobrediagnóstico? ¿cuál sería el del infradiagnóstico? Desde un punto de vista bioético, ¿qué prima, el primum non nocere o el primum facere? Una lectura interesante a este respecto, para comenzar, puede ser un artículo publicado hace un año en el British Medical Journal bajo el título de "Perspectiva de las mujeres acerca del sobrediagnóstico en el cribado del cáncer de mama: un estudio cualitativo".

Informar con grandes titulares sobre los avances del CERN y no dedicar unas líneas a ver cómo esos avances pueden llegar a la realidad de la práctica en salud pública es una manera de desinformar como cualquier otra, incrementando cada vez más el abismo entre la eficacia (lo que ocurre en condiciones ideales -de laboratorio-) y la efectividad (lo que ocurre en condiciones reales)

Gripe A: primero como tragedia, después como farsa.

"La historia se repite dos veces. La primera como tragedia, la segunda como farsa"

Esa frase de Karl Marx en "El dieciocho brumario de Luis Bonaparte" nos sirve para ilustrar lo que está ocurriendo actualmente con la gripe A.

En el verano de 2009 tuvimos una epidemia de gripe "que no tocaba": en verano, con un tipo distinto al que estábamos habituados, con afectación de grupos de población poco comunes para la gripe y, afortunadamente, con una menor virulencia y letalidad que la gripe común.

En el invierno de 2014 (5 años después) vuelven a saltar las alarmas. Esta vez en invierno y sin que el virus de la gripe A (variante H1N1) hubiera dejado de circular desde que hizo su reaparición a finales de los años 70 del siglo pasado.

La alarma de 2009 se probó después (y durante) como desproporcionada, cargada de conflictos de intereses en torno a la vacunación y la administración de antivirales (oseltamivir -el famoso Tamiflu-), teniendo como repercusión el descrédito de algunas de las organizaciones que participaron en la respuesta a la epidemia (Ministerio de Sanidad, Organización Mundial de la Salud,...) y una caída en las tasas de vacunación antigripal en los años posteriores. Fue una alarma originada y alimentada por unos medios de comunicación que se dedicaban a contar muertos en las noticias, unos organismos públicos más preocupados por el "que-no-digan-que-no-hice-nada" que por la salud pública y unas sociedades científicas que no tuvieron la agilidad para dar a la población información fiable e independiente, cosa que sí hicieron algunos profesionales auto-organizados.

La alarma de 2014 surge entre la incredulidad de los profesionales sanitarios (en cuya cabeza resuena el "no, venga, otra vez no nos la van a colar") y el atractivo del contaje de muertos para los medios de comunicación (de momento se entretienen con el contaje de pacientes ingresados en UCI). Los organismos públicos se dedican a instar a los hospitales a que preparen sus planes para hacer frente a la gripe y en algunos centros ya empiezan a dispensar oseltamivir a todo el que se acerca (true story).

La gripe puede ser una enfermedad que, llegado el caso, suponga un grave problema de salud pública. Seguir rentabilizando sus apariciones para generar-noticias/vender-fármacos-sin-evidencia-científica/generar-micronichos-de-conocimiento-para-autodenominarnos-expertos/meter-miedo-por-meter-miedo sólo conseguirá un efecto "Pedro y el lobo -like", de modo que cuando haya que preparar verdaderos planes de prevención y actuación nos parecerá que ni como tragedia ni como farsa.

¿Tú eres más de gripes o de trasplantes?

El concierto de Año Nuevo, el día de la marmota, el aniversario de la Constitución española, tu cumpleaños, la operación paso del estrecho ... y la gripe. Todas esas cosas ocurren todos los años en una época más o menos predecible con un alto nivel de precisión.

Si un año a tu madre se le olvida felicitarte por tu cumpleaños no se le ocurriría decir "vaya, es que vino tu cumpleaños un día que no me lo esperaba y... claro..."; se trata de un evento predecible y como tal las respuestas al mismo se deben preparar.

Si cada año se produce un aumento en el número de casos de gripe (llamarlo epidemia daría para más de una discusión terminológica) y cada año se saturan las urgencias de los hospitales y centros de salud, el problema no es la gripe, sino que el sistema sanitario no se ha preparado para ello.

En España tenemos una Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica que funciona muy bien y cuya monitorización de la evolución de la gripe se puede seguir "en abierto". Entonces... ¿por qué no se da una respuesta solvente a los picos de incidencia de gripe que ocurren cada año? Básicamente porque nuestro mejorsistemasanitariodelmundo es más capaz de hacer frente a trasplantes que a gripes.

Desde que se formó nuestro Sistema Nacional de Salud llevamos escuchando de forma repetida que la atención primaria es la base del sistema sin que eso se haya concretado jamás en ningún impulso organizativo (y económico) que intentara convertir esas palabras en realidad (en la gráfica se puede ver la evolución de cada partida de gasto en los últimos años).

Pero, ¿qué tiene que ver el debilitamiento de la Atención Primaria con la saturación de los centros sanitario con la gripe?

• La gripe es una enfermedad que no precisa asistencia médica en la gran mayoría de los casos. En los pocos en los que la precisa, ésta debe darse por parte del médico de familia en el centro de salud, no en los hospitales.
• El pico de gripe se suele dar en las primeras semanas del año; esto es, después de las navidades, por lo que se produce una sucesión de hechos tal que así:
• Trabajadores (médicos, enfermeros, auxiliares, administrativos,...) del centro de salud cogen vacaciones en Navidad. No se llevan a cabo sustituciones "porque estamos en crisis" (desde hace ya tantos años...), por lo que el centro de salud funciona a medio gas.
• La gente con motivos de consulta demorables (renovación de la receta electrónica, controles analíticos, revisiones de patologías crónicas, etc) espera a que pase el periodo de navidad (no todos, claro está) para pedir cita.
• Mientras tanto, las urgencias de los centros de salud y los hospitales ya se van llenando de gente que no encuentra respuesta en una atención primaria a medio funcionamiento.
• A la vuelta de navidad, con toda la gente incorporada nuevamente a sus puestos de trabajo se juntan: pacientes que postpusieron sus consultas hasta que su médico (o ellos mismos) volviera de sus días libres, pacientes habituales, incremento de frecuentación debido al pico de incidencia de gripe.
• Como los centros de salud no pueden asumir esa carga asistencial (porque no tienen medios para ello), el "exceso" de demanda se desplaza a los hospitales... y entonces... TENEMOS NOTICIA!!!!

No es sólo que haya habido recortes presupuestarios y no se contraten más profesionales; no es sólo que se cierren alas enteras de plantas de hospital y la gente se acumule en los pasillos de los servicios de Urgencias; no es sólo que haya una incapacidad total de las autoridades para liderar los flujos de información tanto educativa como de noticias. Es que lo de ser elmejorsistemasanitariodelmundo se convirtió en objetivo y pancarta, no en adjetivo.

Ser campeones del mundo en trasplantes (lee ese enlace, te harás un favor) y no saber gestionar un ciclo normal de gripe es una de las contradicciones que mejor define nuestro sistema sanitario, un sistema que partiendo de la base conceptual de la universalidad, integralidad y calidad, va caminando hacia el mantenimiento de pequeños espacios de excelencia propagandística que permitan mantener alguna razón para seguir autoproclamándose elmejorsistemasanitariodelmundo aunque una pequeña brisa haga temblar sus cimientos.

BONUS TRACK: Gripe y calma. (a veces hay que rescatar a los clásicos) y una lectura a esta entrada de Vicente Baos.

Privatización, corrupción y transparencia: la lucha contra los trileros

La privatización es sinónimo de corrupción, decían Mercedes Pérez y Juan Gérvas en diversos medios hace poco tiempo. Esa afirmación se empeña en demostrarse cierta, y ha tomado la privatización de la gestión de 6 hospitales de la Comunidad de Madrid ("CM" en adelante) como ejemplo a través del cual mostrarse a la sociedad.

Comentábamos en un texto en eldiario.es que 

En los textos que podemos encontrar en la literatura científica acerca de cómo abordar, reducir y evitar la corrupción sanitaria se plantea como una constante la necesidad de garantizar una rendición de cuentas sobre el uso dado a los recursos públicos, creando los mecanismos de transparencia y evaluación del desempeño de los proveedores sanitarios (públicos o privados) que permitan escrutar de forma efectiva la relación entre inputs y outputs sanitarios.

Así mismo, es necesario que esta transparencia sea controlada y participada por la ciudadanía, implicándola no sólo en la recepción de información por parte de los directivos y políticos, sino haciendo que sea parte de la toma de decisiones sanitarias y del diseño del sistema, tanto en su estructura como en el establecimiento de qué sistema sanitario podemos permitirnos.

 La corrupción supone un robo a la ciudadanía; cuando se produce en los servicios públicos de protección social, cuya utilidad en estos momentos es amortiguar los efectos de la crisis económica, ese robo puede tener un efecto amplificado. Es por ello que podemos afirmar que la corrupción sanitaria cuesta vidas.

 Las letras en negrita no estaban en el texto original, sino que las hemos añadido ahora a raíz de algo que sucedió ayer. La Asociación de Facultativos Especialistas de Madrid (AFEM) dio a conocer en el día de ayer un informe titulado "Cálculo del coste de la asistencia sanitaria en Madrid", que viene a ser una auditoría a los cálculos realizados por el Gobierno de la CM para establecer los pagos que se realizarán a las empresas concesionarias de los hospitales cuya gestión se pretende privatizar. Tuve la fortuna de poder leer con anterioridad los datos del informe y os resumo a continuación los aspectos que me parecieron más destacados (aunque os recomiendo encarecidamente su lectura porque es un documento muy ilustrativo y sencillo de seguir):

1. La CM llevó a cabo en 2011 un método para calcular la facturación intercentros (uno de los aspectos clave en los cálculos de la capita de cada centro) y lo cambió para el año 2012 sin explicar el porqué de ese cambio. Curiosamente, con ese cambio salían beneficiados todos los hospitales cuya gestión se pretende privatizar.
2. Los cálculos de la CM carecen de coherencia interna, habiendo incongruencias mayúsculas en datos de años consecutivos. Además, esa falta de coherencia interna toma su máxima expresión en los desequilibrios contables que hacen que, en un sistema -mayormente- cerrado como es el hospitalario en lo relativo a la facturación intercentros, haya un desequilibrio contable cuyo agujero -millonario- no queda expresado en ningún registro.
3. Se utilizan valores de precios públicos de 2009 para realizar los cálculos de las cápitas pero la facturación intercentros se llevará a cabo con precios de 2013, de forma que, según el informe AFEM, se estima que se está regalando un 2% del total de la facturación intercentros por la realización de este artificio metodológico.
4. Todos y cada uno de los aspectos controvertidos, desde el punto de vista metodológico, que aparecen en los cálculos realizados por la CM favorecen a las empresas concesionarias de los hospitales cuya gestión se quiere privatizar. Cada cambio en la metodología de cálculo favorece a dichas empresas; el hecho de que se realicen estos cambios el año en el que se pretende privatizar la gestión de esos centros nos hace albergar serias dudas (dudas pocas, la verdad) de que sean retoques metodológicos buscando la mejora de los métodos de facturación y no trucos de trilero para incrementar la cápita pagada a dichos centros y hacer más atractiva la oportunidad de asumir la gestión de unos centros frente a la opinión contraria de profesionales y población.
5. Da la sensación de que se ha realizado una planificación inversa de la financiación: primero se han establecido los resultados se financiación que se querían obtener, y después se ha ajustado -deficientemente- el método de cálculo para que se lograra dicho resultado.

Cuando hablábamos de transparencia y participación no nos referíamos a que los sanitarios o o la población tuvieran que hacer sus auditorías independientes... pero no podemos sino reconocer el enorme trabajo llevado a cabo por AFEM.

Mientras tanto, creeremos cada vez con más fuerza que la privatización es un sinónimo de corrupción, y nos acordaremos de esa frase cada vez que hablemos de la Comunidad de Madrid y la privatización de la gestión de hospitales.

La revista Comunidad, empezando bien 2014

Hace tres meses nos enteramos de que la Revista Comunidad comenzaba un proceso abierto de recaudación de fondos (crowdfunding) para sacar el nuevo número, con una web renovada y una independencia de la industria farmacéutica que podía ser una seña identitaria importante. Rafa Cofiño lo contaba muy bien en su blog.

La recaudación fue exitosa, consiguiéndose el objetivo, de forma que ya podemos disfrutar del nuevo número online de la revista. Podríamos destacar muchas cosas, pero habiendo una entrevista a Juan Luis Ruiz Giménez no nos cabe duda de que esto debe ser lo destacable.

Además, hemos tenido la oportunidad de hacer una aportación en forma de reseña del libro "Ciudades rebeldes" de David Harvey... 

La ciudad es el fiel reflejo de la sociedad que la habita, a la vez que hace de molde para esta; es causa y consecuencia de un proceso complejo de interacción social en el cual hemos de ser agentes modificadores del cauce macroeconómico que guía a las comunidades a un destino común, hacia la homogeneización. La ciudad como activo social. La ciudad como activo en salud.

[porque no todo iban a ser historias de fracasos...] 

Salmo responsorial: "El aborto se ha usado como un método anticonceptivo más".

[Gracias a Sandra Moneo (PP) por permitirnos celebrar la Nochebuena en MedicoCrítico con un salmo responsorial... muy adecuado para la ocasión]

El aborto se ha usado como un "método anticonceptivo más".

Partiendo de la base de que algo que se utiliza después de la concepción ya no es anticonceptivo sino antigestacional, antiparto, antiloquequierasperorespetaloscriteriostemporalesgracias, equiparar el uso del preservativo, la píldora anticonceptiva o la abstinencia (éste último anticonceptivo es, antirracional también, pero anticonceptivo es) es no saber muy bien de lo que se está hablando.

El aborto se ha usado como un "método anticonceptivo más".

Afirmar que "una cifra de 100.000 abortos al año en España es intolerable" cumple todos los criterios de mala comunicación de datos en materia de salud pública, especialmente no utilizar un denominador comprensible para transmitir la información (mejor usar una tasa "XXX abortos/100.000 habitantes") y eliminar la visión longitudinal que permita ver la evolución en el tiempo.

Cuando vemos la foto a lo largo del tiempo nos encontramos conque en un año en el que ha aumentado el número de centros informando sobre las Interrupciones Voluntarias del Embarazo (IVE). -Datos sacados del informe sobre IVEs publicado esta semana por el Ministerio de sanidad, Servicios Sociales e Igualdad-

Ha disminuido (por primera vez desde que hay datos publicados por el Ministerio de Sanidad) el número de IVEs en España

Esto, además, se ha producido en el contexto de una ley de plazos, más permisiva con la realización de IVEs...

...entonces... ¿dar facilidades para que la gente aborte disminuye el número de abortos? Ya comentamos algo aquí hace unos días.

El aborto se ha usado como un "método anticonceptivo más".

Pero en el resto del mundo lo deben haber utilizado como si fuera llamar por teléfono... En la gráfica anterior hemos visto que la tasa de IVEs por cada 1.000 mujeres entre 15 y 44 años en España está en torno a 11... si recordamos una tabla publicada en Lancet (que pusimos en un reciente post de este blog), esa misma tasa de IVE en el resto del mundo sería de 29 a nivel global y de 19 para los países de Europa excluyendo los países del este... aunque las cifras de España sean de 2012 y las de Lancet de 2003, la diferencia es probable que no haya disminuido  (máxime cuando si comparáramos cifras de 2003 la diferencia sería aún mayor).

Contextualizar esta cifra en el tiempo y con los países de nuestro entorno nos indica que lo que algunos sectores de población ven como inaceptable tal vez debería interpretarse como un logro.

El aborto se ha usado como un "método anticonceptivo más".

Lo curioso de esta afirmación es que los que la hacen también están en contra de los "métodos anticonceptivos más": disminuyen el presupuesto para reparto de preservativos en sus campañas ministeriales,  incrementan los copagos de medicamentos -incluyendo la anticoncepción hormonal-, ...

Por último, decir que ojalá pudiéramos afirmar que "el aborto se ha usado como un método anticonceptivo más", pero no de la forma despectiva en la que Sandra Moneo utiliza el término, sino porque las interrupciones voluntarias del embarazo se hubieran integrado de forma natural en la triada "educación sexual para decidir, anticonceptivos para no abortar, aborto legal para no morir".

Si queréis leer otros posts del tipo "Salmo responsorial"...

- "La salud es un bien privado que depende de uno mismo, y no del Estado".

- "La falta de varón no es un problema médico".

- “La industria farmacéutica no es una ONG.”

Cuando los paternalistas éramos nosotros

Los paternalistas siempre fuimos nosotros, los médicos. Decidíamos quién estaba enfermo y quien no (aunque sufriera... el sufrimiento que caía fuera de nuestras definiciones de enfermedad siempre fue cosa de curas). En las últimas décadas parecía que íbamos avanzando pero, igual que según Weber el Estado es el único que ostenta el legítimo uso de la violencia, los médicos seguíamos ostentando el legítimo uno del paternalismo y la verticalidad. ¿Homosexuales? Enfermos. ¿Transgénero? Enfermísimos... o enfermísimas, que siempre nos liamos. ¿Mujeres con dolores múltiples sin causa orgánica conocida? Locas, todas locas... y las llamamos histéricas para que su útero sea su nombre.

Ahora nos han cambiado el papel, con la ley del aborto (nos negamos a ponerle el nombre de fantasía creado al efecto) que ayer anunció el gobierno, éste pasa a ostentar el rol paternalista que le dice a la mujer "no puedes abortar, pero si lo haces no te voy a juzgar -judicialmente, porque el juicio moral ya está hecho- por ello porque eres una pobre víctima que no es responsable de sus propios actos -cachete en el culo con la mano que no sujeta el puro-". y los médicos pasamos a desempeñar el papel de otorgadores de derechos... ¿cómo?...

...lean el comunicado de la Asociación Madrileña de Salud Mental, una de esas sociedades científicas (de las pocas a las que la palabra "científica" le queda pequeña en vez de grande) de las que (con)fiarse [podéis "menear" su comunicado aquí]:

Desde la AMSM manifestamos nuestro profundo rechazo al cambio legislativo puesto en marcha en torno al aborto. Esta nueva ley, torticera y sarcásticamente denominada “Ley orgánica de protección de la vida del no nacido y de los derechos de la mujer embarazada”, supone un retroceso extremadamente grave precisamente en lo que a derechos de la mujer se refiere. En primer lugar no deja de ser reseñable que se protejan los derechos del feto en un entorno en el que se reducen al mínimo las ayudas a esos mismos individuos una vez nacidos (véanse los recortes en derechos sociales y en ley de dependencia). Como ciudadanos nos manifestamos radicalmente contrarios a un cambio legal que no disminuirá el número de abortos (hay evidencia sobrada al respecto) sino que, en el caso de las mujeres sin recursos económicos, las empujará a realizar dichos procedimientos en la clandestinidad con el consiguiente riesgo para sus vidas. Rechazamos esta medida también en tanto y cuanto supone perpetuar una concepción paternalista de los derechos reproductivos, que despoja a la embarazada del derecho a decidir acerca de su propio cuerpo. La maternidad no es una experiencia de la mujer sino una propiedad del estado.

Pero desde la AMSM, en calidad de profesionales de la salud mental, queremos recalcar nuestro rechazo desde otro ángulo más, el del papel represor que se nos confiere. Desde su nacimiento la psiquiatría ha constituido uno de los elementos del poder para controlar a la población mediante medidas de disciplinamiento, especialmente en el ámbito de la libertad sexual (hasta 1973 defendimos que la homosexualidad era una condición patológica, y aún hoy se mantiene en discusión la validez de nuestros conceptos acerca de los trastornos sexuales y de género). Durante todo este tiempo han resultado fundamentales los movimientos sociales reivindicando dichas libertades sexuales (insistimos, con mucha frecuencia cercenadas invocando nuestro criterio profesional), movimientos que han discurrido paralelos a la evolución de nuestra especialidad, la reforma psiquiátrica etc, que nos han llevado a entender nuestra profesión como un cuidado a la población, y no como una coacción moralista.

Sin embargo esta nueva ley vuelve a colocar a la mujer embarazada en la posición de ceder el control de su cuerpo a terceros, otorgándonos a los psiquiatras un poder que no queremos: tutelar en una decisión (de relevancia biográfica crucial) a personas adultas y competentes por el simple hecho de ser mujeres. Sólo conserva derecho a decidir sobre sí misma (una vez cuestionada) la mujer violada, la que no es culpable de la situación porque no ha querido tener relaciones sexuales, la que se ha mantenido “casta”. En este contexto nuestra intervención como psiquiatras no proporcionará protección ni está destinada a aliviar sufrimiento alguno, lo que se nos pide es imponer unos criterios morales y religiosos en nombre de unos gobernantes que han convertido en delito lo que consideran pecado.

No queremos tener derecho a decidir sobre úteros ajenos. Porque nuestra profesión nos avala para proteger, cuidar e integrar socialmente a los enfermos mentales, pero no para despojar de derechos a las mujeres.  

¿El aborto libre fomenta el aborto? Dejad que lo dudemos...

Hoy el gobierno (nunca se mereció tanto la minúscula) anunciará/anuncia/ha anunciado que llevará a cabo la reforma de la ley del aborto, para volver a una ley de supuestos similar a la de 1985 (pero, probablemente, más restrictiva si cabe)..

No pensábamos escribir nada en el blog al respecto, por un lado porque ya hemos escrito bastante, y por otro lado porque preferíamos quedarnos callados y dejar que hablaran ellas  (muy recomendable la lista de enlaces que la Revista Pikara ha puesto en su página de facebook)... pero esta intención nos ha durado lo que hemos tardado en leer unos cuantos comentarios de twitter y a Rajoy desde Bruselas.

No vamos a hacer ningún análisis muy sesudo ni a entrar en cuestión de derechos y libertades porque no aportaríamos nada (yo especialmente), simplemente vamos a limitarnos a poneros a disposición unas cuantas herramientas en forma de artículos para que podáis leer, utilizar, esgrimir y repensar... ahí vamos... [además, recomendamos que leais este texto de una compañera, publicado en tercerainformación y que recoge alguno de los textos que aquí nombramos].

La liberalización de las leyes del aborto incrementa el número de abortos? El caso de España. 

[Peiró R, Colomer C, Álvarez-Dardet C, Ashton JR. Does liberalization of abortion laws increases the number of abortions? The case study of Spain. Eur J Pub Health 2001;11(2):190-4 (enlace al texto completo)]

En este texto que analiza el caso de España se afirma en el resumen:

Durante el periodo estudiado, una proporción significativa de las mujeres españolas en edad reproductiva tuvieron abortos en Inglaterra, Gales y Holanda. La descriminalización no ha tenido un efecto observable en las tendencias de la práctica de abortos, pero sin embargo ha beneficiado a las mujeres españolas haciendo el aborto más accesible localmente y, de este modo, reduciendo las desigualdades derivadas de la falta de acceso adecuados servicios sanitarios.

Es interesante leer el texto original (como casi siempre, que si no os engañamos ;)) puesto que en la discusión hablan de los posibles sesgos del estudio y nos indican por dónde deberían ir (o haber ido) las ivnestigaciones posteriores.

Tendencia de las desigualdades en abortos inducidos según nivel educativo en mujeres de entornos urbanos.

[Perez G, García-Subirats I, Rodríguez-Sanz M, Díez E, Borrel C. Trends in inequalities in induced abortion according to educational level among urban women. J Urban Health 2010;87(3):524-30 (enlace al texto completo)] 

Este texto ya lo comentamos en el blog hace unos meses; extraemos dos párrafos de dicho post.

Entre los años estudiados, entre las mujeres de con menor nivel de estudios se produjo un mayor incremento del número de embarazos no deseados, así como de la tasa de abortos voluntarios. Además, son estas mujeres las que presentan una mayor probabilidad de tener relaciones sexuales sin anticoncepción efectiva.

Dicho esto, podríamos afirmar que poner barreras al acceso a la interrupción voluntaria del embarazo sería una medida que afectaría negativamente de forma muy especial a las mujeres que quisieran hacer uso de esta prestación y tuvieran un menor nivel de estudios. Mientras el Partido Popular dice defender a unos desfavorecidos (el feto) lo que hace es generar medidas que agreden a otros desfavorecidos -esta vez sin cursiva- (las mujeres de clase social baja).

El aborto inducido: incidencia y tendencias en el mundo entre 1995 y 2008.

 

[Sedgh G, Singh S, Henshaw SK, Bankole A. Induced abortion: incidence and trends worldwide 

from 1995 to 2008. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008. Lancet 2012;379(9816):625-632. (enlace al texto completo)]

Las dos imágenes que os mostramos a continuación están extraídas de este estudio. Podremos poner las trabas metodológicas que queramos (y que los autores tengan en cuenta), pero es un hecho que la evolución en el tiempo en los últimos años a nivel global ha sido la de pasar hacia leyes más liberales con el aborto sin que esto se haya acompañado de un incremento de las tasas de aborto registradas o estimadas. Analizar el aborto creyendo que "cuanto mayor permisividad, mayor tasa de abortos" es simplón y, además, resulta ser erróneo. En TODAS las regiones estudiadas la tasa de abortos disminuyó entre 1995 y 2003.

¿Y las sociedades científicas de salud pública qué dicen de esto?

[Declaración de seis sociedades de SESPAS ante las posibles modificaciones de la Ley Orgánica de Salud Sexual y Reproductiva y de Interrupción Voluntaria del Embarazo 2/10, de 3 de marzo. SESPAS. 12/12/13. (texto completo)]

La Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, que agrupa a muchas de las principales sociedades científicas en materia de salud pública, ha publicado un comunicado del cual destacamos algunos puntos:

Existe evidencia científica de que la prohibición de la interrupción voluntaria del embarazo no implica una disminución de las mismas, sino que deriva en que éstas se produzcan en peores condiciones sanitarias. (Organización Mundial de la Salud (OMS) - The Lancet, 2012).

...se ha demostrado que cuanto más restrictiva es la Ley de interrupción voluntaria del embarazo, existen más abortos clandestinos y en consecuencia más riesgo de morbimortalidad materna. 

...es probable que una modificación de la ley tal como se plantea derivará en un aumento de las desigualdades sociales en salud, y representa un fuerte retroceso de la Salud Pública. 

¿Qué podemos concluir tras leer estos textos y tras saber que la nueva ley supondrá un regreso al pasado?

De forma escueta, lo que tendremos será:

• Una ley que no disminuirá el número de abortos, sino que los convertirá en más inseguros.
• Una situación de desprotección legal y sanitaria de las mujeres de nuestro país.
• Un contexto sanitario que cada vez deja a más gente fuera de su cobertura, de modo que aquellas mujeres desfavorecidas no sólo se verán obligadas a abortar al margen de la legalidad, sino que además lo tendrán que hacer si una red sanitaria que pueda darles apoyo si algo sale mal (cosa probable).
• Una nueva agresión a las mujeres, a las mujeres sin recursos especialmente.

Un motivo más para no estar calladas.

[P.S: la formulación del gobierno de esta ley como un gran aporte a los derechos de la mujer... en fin...]

De las desigualdades que ocurren en nuestras consultas

Cuando se habla de las desigualdades sociales en relación con el sistema sanitario se suele poner el énfasis en las desigualdades en el acceso. 

¿existe la misma facilidad/dificultad para ir al médico de cabecera/especialista de 2º-3er nivel con independencia del nivel educativo y renta? ¿tienen el mismo acceso a servicios de urgencias las personas que viven en áreas rurales que las que lo hacen en grandes núcleos urbanos? ¿las mujeres de alto nivel socioeconómico acceden de igual manera que las de bajo nivel socioeconómico a la realización de interrupciones voluntarias del embarazo?

También se articulan estas cuestiones en relación a resultados en salud.

¿existen diferencias socioeconómicas en la mortalidad por cardiopatía isquémica? ¿influye el entorno donde se vive en el desarrollo de enfermedades respiratorias? ¿la dependencia económica de la mujer respecto al hombre empeora su salud percibida?

El predominio de este tipo de literatura científica nos puede hacer pensar que para acabar con las diferencias en relación a resultados en salud basta con atajar las desigualdades en el acceso al sistema sanitario... sin embargo, como ya comentamos en este blog en el post "¿Tratamos peor a los pacientes pobres?", una vez conseguimos eliminar las inequidades en el acceso al sistema sanitario aparecen otro tipo de inequidades más complejas de identificar y, sobre todo, más complicadas de eliminar porque requiere implantar una visión de desigualdades en toda la práctica clínica y la actitud de los profesionales sanitarios.

Un texto que recientemente llegaba a nuestras manos gracias a Juan Gérvas (con motivo del Seminnario de Innovación en Atención Primaria en el que participaremos próximamente)  aborda las desigualdades que ocurren dentro de la consulta con las mujeres obesas (1). Se trata de un estudio cualitativo llevado a cabo en Nueva Zelanda; en los hallazgos del estudio especificados en el resumen se puede leer:

Las mujeres de este estudio dieron ejemplos de insultos verbales, humor inapropiado, lenguaje corporal desagradable, necesidades en salud incumplidas y violaciones de la dignidad por parte de los proveedores sanitarios en las consultas del médico general. Se identificaros siete áreas: experiencias iniciales de percepción corporal, confrontación de estereotipos sociales, afirmación de los ideales de belleza femenina, percepción de la propia salud, búsqueda de salud, respeto a la persona en su totalidad y sentir seguridad en el acceso a la asistencia sanitaria.

Es entonces cuando esa mezcla entre patriarcado rancio (tanto como actual) y endiosamiento-médico-años-40 nos hace decir "¿insultos? ¿humor inapropiado?... ya será menos..." seguimos leyendo, pues...

(médico): ¿Has probado a ir a natación? Está claro que flotarías.

(médico): ¡Estás saludable! No hay nada de desnutrición aquí.

Otro de los aspectos clave es aquel que convierte la parte en el todo, como ocurre con las personas con problemas de salud mental, por ejemplo...

(participante del estudio): Llegó el punto en el que todo era debido a tu peso. Daba igual si tenías náuseas o si ibas por una infección en la pierna - todo era sobre el peso.

Merece la pena leer el texto completo... y os invitamos a que según lo vayáis leyendo os hagáis la pregunta "¿tratamos igual a las mujeres con spbrepeso/obesidad que a los hombres con sobrepeso/obesidad?" y podremos ver cómo conjugamos distintas características de los pacientes para generar ejes complejos de desigualdad (desigualdad multivariantelo podríamos llamar, a ver si dándole un nombre complejo nos parece más atractivo y le hacemos más caso).

Otro texto interesante se publicó recientemente en el European Journal of Health Economics y la región de estudio es nuestro país (2); aborda las inequidades según clase social en los tiempos de espera en las consultas de los especialistas hospitalarios. En este caso, las personas han vencido la primera barrera de acceso al sistema sanitario (han llegado al médico de familia y éste ha considerado pertinente derivarlos al médico especialista hospitalario) pero se encuentran con barreras más allá de este primer acceso. Como dicen los autores al principio del artículo, en países con sistemas públicos de salud se supone que lo que determina el tiempo de espera es la necesidad clínica, no la renta o el nivel educativo. Los datos encontrados por los investigadores (coherentes con investigaciones previas) muestran que tener un bajo nivel socioeconómico (medido por renta y por nivel educativo) se relaciona con mayores tiempos de espera tanto para consultas diagnósticas como para consultas de revisión (esto último indicaría que el estigma de clase acompaña al paciente en todo su devenir en el sistema sanitario, longitudinal y transversalmente); estos datos se hallaron ajustando por diversas variables socioeconómicas, de patología e, incluso, se observó que el tener un seguro privado de salud no era un factor modificador -en ninguno de los signos de la relación- de esta inequidad. 

Estas desigualdades habría que añadirlas a las encontradas en relación con el acceso (en este artículo no se tiene en cuenta a la gente que, debido a su nivel de exclusión social, ni siquiera llegan a acceder al sistema). Nuestro sistema sanitario ha demostrado tener una atención primaria que genera cierto contrapeso de las desigualdades sociales, mientras que el nivel de especialistas hospitalarios sigue generando inequidades pro-alto nivel socioeconómico. El fortalecimiento de una Atención Primaria cada vez más debilitada es una necesidad urgente para la reducción de las desigualdades en relación con el acceso, el proceso y los resultados en salud.

(1) Russell N, Carryer J. Living large: the experiences of large-bodied women when accessing a general practice services. J Prim Health Care 2013;5(3):199-205 [enlace al texto completo]

(2) Abásolo I, Negrín-Hernández MA, Pinilla J. Equity in specialist waiting time by socioeconomic groups: evidence from Spain. Eur J Health Econ 2013. [Epub ahead of printing] [enlace al resumen]

Efectos indirectos de la pérdida de la universalidad sanitaria

Un día después de que YoSíSanidadUniversal y la SoMaMFyC presentaran su proyecto REDES (Registro Estatal para la Denuncia de la Exclusión Sanitaria) y en una semana en la que Lancet ha publicado un texto sobre la erosión de la cobertura sanitaria universal en España, os dejamos a continuación una carta que enviamos Usama y yo a Lancet hace más de un año y que no fue aceptada para publicación; por ello la compartimos con vosotros -y perdonad los fallos de traducción que pueda haber-:

Efectos indirectos de la pérdida de la universalidad sanitaria. Padilla J, Bilal U.

Hemos leído con gran interés el comentario hecho por Frenk y de Ferranti (1) sobre de la cobertura sanitaria universal y su precisa descripción de las diferentes tendencias en torno a la universalidad sanitaria. No obstante, creemos que algunos de los factores esgrimidos por los autores como impulsores principales de la universalidad, están siendo utilizados por los gobiernos de los países llamados occidentales para destruir algunos de nuestros sistemas sanitarios universales. En este texto hacemos referencia al caso de España, donde se ha aprobado el Real Decreto 16/2012 (2), que expulsó a los inmigrantes indocumentados de nuestro sistema sanitario (anteriormente universal). Podríamos utilizar el mismo acrónimo utilizado por Frenk y de Ferranti, EPIC, para describir la trastienda de esta decisión. Se han argumentado motivos (E)conómicos detrás de esta decisión; pertenece a una serie de (P)olíticas que ponen en peligro la unviersalidad (en todos los servicios públicos) y tiene un fuerte contenido ideológico detrás de ella. Amenaza a una de las (I)nstituciones más valoradas de España, una de las pocas que se mantenían estables incluso tras cada cambio de gobierno. Y, como argumentamos en nuestro ejemplo, los (C)ostes directos e indirectos de esta decisión no se han estudiado correctamente.

Aplicación del algoritmo "EPIC" a la universalidad sanitaria. Elaboración propia.

El Decreto 16/2012 expulsó a los inmigrantes indocumentados del sistema sanitario español. Otros grupos de población como aquellas personas mayores de 26 años que no hubieran cotizado anteriormente verían también su derecho a asistencia sanitaria comprometido y permanecerían sin seguro a no ser que realizaran trámites burocráticos poco claros para evitar esta condición de no aseguramiento.

De acuerdo con la evidencia extraída de situaciones análogas, esta decisión podría acarrear efectos indirectos relacionados con la salud pública y la economía.

En primer lugar, podría verse una re-emergencia de ciertos problemas de salud pública que estaban controlados gracias a nuestro sistema sanitario universal. La falta de cobertura sanitaria para inmigrantes indocumentados se ha mostrado asociada con retrasos diagnósticos en caso de tuberculosis (cuatro veces más probable tener un retraso diagnóstico de 2 meses en los inmigrantes sin acceso con respecto a aquellos con acceso a sanidad, con un promedio de 10 personas expuestas a una posible transmisión tuberculosa durante este tiempo de retraso diagnóstico) (3).

En segundo lugar, los ahorros que esta medida tendrá para el decifitario presupuesto español son dudosos. El gobierno español espera ahorrar hasta 500 millones de euros con esta decisión. Esa cantidad se ha calificado de arbitraria por algunos economistas y analistas políticos, dada la falta de detalles aportados por el gobierno sobre estos cálculos. Más aún, la evidencia disponible muestra que restringir el acceso al sistema sanitario por parte de los inmigrantes indocumentados podría incrementar los costes sanitarios indirectamente, retrasando la búsqueda de asistencia, lo cual conllevaría un incremento de los costes relacionados con la asistencia (4).

Excluir a los inmigrantes indocumentados de la asistencia sanitaria en España, probablemente no beneficiará a nuestra economía o, al menos, no etndrá el efecto deseado a ese respecto. Esta decisión no debe calificarse como técnica u como medida de austeridad, sino como una decisión ideológica, buscando la destrucción de la universalidad de los servicios públicos, del mismo modo que está ocurriendo en otros países europeos como el Reino Unido (5)

(1) Frenk, de Ferranti. universal health coverage: good health, good economics. Lancet;380(9845):862-4

(2) Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Available at: http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf

(3) Asch S, Leake B, Gelberg L. Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? The West J of Med. 1994;161(4):373–6

(4) Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: a cost/benefit analysis. Am J Obst and Gyn. 2000;182(1 Pt 1):233–9.

(5) McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ 2011:d7973

El mundo real, las sociedades científicas y Coca-cola

"Estamos en el mundo y por tanto, nos relacionamos con la administración, con la industria farmacéutica, con la industria alimentaria, con otras sociedades y entidades, empresas, etc. Por eso deberemos asumir que es posible, ¿por qué no? que en el futuro podamos elaborar y participar proyectos conjuntos con Coca-Cola o con cualquier otra entidad que pueda tener que ver con la salud o con la medicina de familia".

Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) 

Este párrafo publicado en la web de la SEMFyC se escribió como reacción a varias peticiones de explicaciones hechas por las redes sociales al ver que esta sociedad científica figuraba (junto con otras muchas -muchísimas-) como entidad colaboradora del I Congreso internacional y III Congreso nacional de hidratación... organizado por Coca-Cola (debe ser que el congreso de la felicidad no les pareció suficiente).

Coca-Cola, empresa productora de refrescos. Refrescos cuyo consumo se ha descrito como uno de los factores influyentes en la epidemia de obesidad que se extiende por el mundo (1). Obesidad, un problema de salud en la población que atienden los médicos de familia representados por SEMFyC.

Lo que nos llama la atención no es tanto la colaboración con Coca-Cola (estamos curados de espanto) sino la aparente falta de deliberación ética llevada a cabo por una de las sociedades científicas más importantes de España. Ante un requerimiento basado en principios éticos (en torno, principalmente, al tema de los conflictos de interés) SEMFyC ofrece una respuesta racionalizadora y autojustificadora de su acción, remedando a la perfección la actitud de la Asociación Americana de Médicos de Familia (AAFP) cuando unos vínculos con (oh, sorpresa!!) Coca-Cola hicieron que tuviera que dar explicaciones ante sus asociados; a raíz de dicho episodio, la revista Annals of Family Medicine publicó un artículo (2) en el que, entre otras reflexiones, se decía:

Los defensores del statu quo lucrativo suelen darse por aludidos y tienden a optar por modelos de autogestión de los conflictos de intereses

En nuestro país los conflictos de intereses han tendido a regularse mediante "códigos de autorregulación", como forma de perpetuar relaciones pre-existentes con un lavado de cara.

Las organizaciones médicas a menudo promulgan códigos de ética y dan consejo a sus miembros acerca del comportamiento ético y profesional a seguir. Esos consejos pueden verse notablemente debilitados si los miembros notan que la organización actúa en contra de sus propios consejos.

Esto es lo que ocurre cuando la misma asociación que ejerce de voz autorizada sobre vacunas te dice que comer galletas dinosaurio es supermaravilloso. El ejemplo que la SEMFyC ha podido suponer para muchos profesionales y organizaciones con su posicionamiento claro y temprano de oposición a la ruptura de la unviersalidad del sistema sanitario choca con la falta de crítica a sus vínculos comerciales-empresariales.

Cuando una conocida sociedad profesional como la AAFP se encuentra con críticas éticas a sus acciones y, en respuesta, ofrece racionalizaciones en vez de argumentos éticos claros, el carácter de la organización se pone en cuestión.

Y es en este párrafo donde hemos de rescatar la frase que más nos gusta del texto de SEMFyC que abre este post "Estamos en el mundo y por tanto"... suena a "chicos, se acabó el recreo, los mayores vamos a encargarnos de los asuntos de verdad, así que quítame-de-aquí-esos-principios-éticos y que rule la pasta". Justificación que se antoja innecesaria y parche-antes-de-la-herida dado que en el párrafo anterior habían explicado el porqué de su logo junto al de Coca-Cola.

Dado que SEMFyC piensa que Coca-Cola es una empresa que tiene que ver con la salud (ser nocivo es "tener que ver", estamos de acuerdo) planteamos un escenario alternativo -y no tan diferente-... 

- El patrocinador: Ducados.

- El congreso: I congreso internacional sobre contaminación en las ciudades.

... ¿patrocinamos?... veréis... estamos en el mundo...

(1) Sobre el vínculo entre refrescos y obesidad recomendamos el reciente artículo publicado en el American Journal of Public Health al respecto.

(2)Brody H. Professional medical organizations and commercial conflicts of interest: ethical issues. Ann Fam Med 2010;8(4):254-8 [enlace al texto completo]