[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

11.2.16

Sanidad opaca: la transparencia son los otros



En los últimos años la palabra "transparencia" se ha colado en la totalidad de los discursos relacionados con las organizaciones sanitarias. La organización Transparency International lleva tiempo haciéndose eco de la falta de transparencia en las organizaciones sanitarias de todo el mundo, los programas electorales de todos los partidos políticos llevaban medidas en torno a la transparencia y la rendición de cuentas desde las instituciones, y no hay discurso sanitario que se precie que no tenga la palabra "transparencia" asomando por los márgenes.

Pero la transparencia se demuestra ejerciéndola... hoy hemos tenido un bonito ejemplo de ello:


Tras un intento de algunos políticos de la oposición de ir a las Urgencias a preguntar a cargos de dirección y trabajadores/as acerca del estado de la asistencia en sus lugares de trabajo, y con el fin de evitar esas molestas fotos de personas mayores aparcadas en camillas por los pasillos de los centros hospitalarios colapsados (como cada enero, recordemos), el consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid ha decidido que mejor prohibir la entrada y así evitamos disgustos.

En el libro "La sociedad de la transparencia", Byung-Chul Han analiza qué significa la transparencia en las sociedades actuales y qué implicaciones tiene tanto a nivel personal como a nivel de trabajo de las organizaciones. Extraemos uno de los párrafos que creemos que es fundamental a la hora de entender por qué la mayoría de las políticas actuales de transparencia en el sistema sanitario están destinadas a fracasar:

El ingenua también la ideología de la Post-Privacy. Esta exige en nombre de la transparencia un total abandono de la esfera privada, con el propósito de conducir a una comunicación transparente. Se basa en varios errores. El hombre ni siquiera para sí mismo es transparente.

Esto que en el libro se comenta en relación a las relaciones interpersonales es también extrapolable al funcionamiento del sistema sanitario: el sistema sanitario ni siquiera para sí mismo es transparente, lxs profesionales no tienen transparencia en relación al propio trabajo que ellxs desempeñan (indicadores de resultados, indicadores de proceso,...), los procesos de selección de tecnologías dentro de las organizaciones apenas se difunden dentro de las mismas, en el momento de la contratación de trabajadores/as eventuales es imposible saber qué plazas hay como alternativas a las que te están ofertando y así poder ejercer el más mínimo nivel de libertad de elección (juas), los gerentes no saben qué resultados en salud tenían los pacientes de ese nuevo médico que viene a trabajar en su hospital, las personas que trabajan en un centro no saben qué criterios ha utilizado la Consejería de Salud para designar al nuevo gerente o para cesar de un día para otro al anterior o, lo que es peor, cuando un alto cargo de la consejería visita un centro sanitario se encuentra con un palacio de película de Disney maquillado para la ocasión.

Enarbolamos discursos de transparencia hacia fuera pero ni siquiera tenemos transparencia hacia dentro... suponemos que la transparencia es una palabra que se declina solamente en tercera persona.

7.2.16

Mitos de la sanidad privada (II): la privada le ahorra dinero a la pública.


[podéis leer en el enlace la primera entrada de esta serie "Mitos de la sanidad privada (I): el gasto sanitario privado"]

Posiblemente uno de los aspectos más complejos de analizar y sobre los que posicionarse cuando uno plantea su modelo sanitario ideal es el de la interacción entre el sistema público de salud y la sanidad privada. En este ámbito hay un fenómeno que es muy intuitivo y por ello constituye una de las puntas de lanza fundamentales desde las empresas de aseguramiento sanitario privado a la hora de plantear los beneficios de que la mayor población posible tenga un seguro privado, no solo para la maximización de sus beneficios económicos, sino incluso para el sistema sanitario público.

En una entrevista a Juan Abarca Cidón, ex-secretario general de IDIS ("patronal" de la sanidad privada en España) y actual candidato a presidente del Colegio de Médicos de Madrid (de esto hablaremos en otro post, espero) éste decía lo siguiente [nuestro desglose de dicha entrevista se puede leer aquí]


"Cada vez que un paciente se da de alta en un seguro es una bendición para este país", frase fundamentada en la idea de que cuando una persona se hace un seguro privado, el dinero gastado en ello es un dinero que la sanidad pública deja de gastar en pruebas, tratamientos, rehabilitaciones, consultas, etc y pasa a ahorrarlo. Por ello apoyan con fervor la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, medida que hemos analizado en este blog y cuya regresividad tenemos meridianamente clara.

¿Es cierto que a la sanidad pública le beneficia que la gente se saque seguros sanitarios privados porque así van a consumir menos recursos públicos y van a desatascar listas de espera, consultas, pruebas diagnósticas...?

Pues la verdad es que no existe ningún dato que afirme eso (ni mucho menos que lo cuantifique), y sin embargo sí que existen algunos artículos que nos pueden ayudar a aclarar algunos conceptos aún a la espera de que se obtengan más datos que respondan a la difícil pregunta de "¿cuál es la relación entre la contratación de seguros sanitarios privados, la salud de la población y el consumo de recursos en los sistemas públicos de salud?":


  • En un artículo publicado en la revista Health Economics en el año 2000, titulado "Duplicate coverage and demand for health care. The case of Catalonia" (Vera-Hernández, AM -resumen-) se comenta que con los adtos analizados procedentes de Cataluña se observó que las personas que tenían un doble aseguramiento tenían una tendencia a llevar a cabo un mayor consumo de recursos que quienes sólo tenían aseguramiento público. En este artículo, igualmente se comenta que las personas con doble aseguramiento, al menos los cabeza-de-familia de las familias con doble aseguramiento, presentaban un peor estado de salud, por lo que sería necesario tener en cuenta este peor estado de salud a la hora de considerar si el exceso de consumo de recursos está relacionado con una sobre-utilización de los servicios sanitarios (y por ende, no serían servicios que al realizarse por la vía privada se estuvieran "ahorrando" al sistema público, sino servicios innecesarios que no deberían ser prestados o que, al menos, no se prestarían en el caso de un aseguramiento simple).
  • En un artículo de 2005, publicado en Gaceta Sanitaria bajo el título de "A vueltas con el aseguramiento sanitario privado" (López-Casasnovas G, Saez M -texto completo-) se hace un pequeño repaso a algunas consideraciones del aseguramiento privado, con unas conclusiones que uno podía barruntar a poco que conociera las opiniones habitualmente plasmadas en diversos medios por uno de sus autores... una de las cosas que se comentan en el artículo es la siguiente "Es interesante señalar que es más probable que se consulte a un especialista del sistema público si se trata de la primera visita (con una probabilidad del 70%) y de un especialista privado si no es la primera visita (con una probabilidad del 57%)" ... esto nos podría llevar a pensar que en casos de doble aseguramiento, la carga del diagnóstico se hace recaer sobre los servicios públicos de salud, mientras que para el seguimiento es mayor la probabilidad de acudir a la sanidad privada. Las repercusiones que esto puede tener a efectos de consumo de recursos serían muy interesantes de analizar (así como comparar la periodicidad de las consultas de revisión, así como su adecuación a lo que la evidencia publicada recomienda/prueba según la titularidad pública o privada del servicio sanitario utilizado).
  • En el año 2004, la revista Journal of Health Politics, Policy and Law publicó el artículo "How does private finance affect public health care systems? Marshaling the evidence from OECD nations" (Tuohy CH, Flood CM, Stabile M -texto completo-), donde se analizaban los efectos de la interacción entre sistemas públicos y privados de salud según fuera su grado de coexistencia en diferentes países de la OCDE. Al enunciar las conclusiones sobre los países que muestran coexistencia de sistemas públicos y privados -el caso de España, por ejemplo- dicen (traducimos al castellano): "Los sistemas que permiten sistemas paralelos de financiación pública y privada hacen que aparezca la cuestión acerca de si la coexistencia del sistema privado puede reducir la presión sobre el sistema público. Nuestra revisión sufiere que esto no es así: las listas y tiempos de espera en el sector público son mayores en los países con sectores privados paralelos, tales como Reino Unido y Nueva Zelanda, con respecto a los países que muestran una interacción público-privada diferente. La coexistencia del sector privado puede, en realidad, detraer recursos del sector público, y/o poner en juego incentivos que pueden tener el efecto de incrementar las listas de espera en el sector público.Las listas de espera en los servicios financiados con dinero público son tendentes a responder a la entrada de financiación pública, no privada", y además concluyen afirmando que en términos globales, la existencia de un sector con financiación privada es más probable que perjudique a que beneficie a los sistemas de financiación pública, aunque los efectos variarán según la forma de financiación privada.
En resumen, siendo conservadores en nuestras afirmaciones podemos decir que la manera en la que la adquisición de un seguro privado repercute en el consumo de recursos y en la financiación de la sanidad pública es, cuanto menos, compleja y está influida por factores que se escapan a la mera relación en la que el gasto sanitario público por habitante es ahorrado a las arcas públicas, como afirman los proveedores de sanidad privada (como ocurre en el informe de IDIS) al no consumir dicho asegurado ningún recurso público.

Habría otros ejes de análisis, más relacionados con la calidad de los servicios prestados, la equidad en el acceso al sistema o la orientación basada en el paciente/mercado/sistema que pueda tener un tipo de sanidad u otra... pero eso lo dejaremos para otros posts de esta serie... aunque eso será después del próximo post, en el que trataremos de responder a la pregunta de si es cierto que cuanto más recortes se hacen a la sanidad pública mejor le va a la sanidad privada.

[Nota al pie: existen más artículos al respecto del aseguramiento, pero hemos cogido los más directamente relacionados con la interacción entre lo público y lo privado. De todos modos irán saliendo más referencias a lo largo de la serie de posts.]


La heterogeneidad de la respuesta médica a problemas sociales.



Laura tiene 39 años, una hija y dos trabajos. Lleva meses en los que le cuesta ir al trabajo porque su jefe le hace la vida imposible. Trabaja en una empresa muy pequeña y no encuentra a quién acudir para pedir ayuda sin que su jefe se entere, pues teme las represalias. Desde hace unas semanas ha comenzado a dormir mal, tras pasar todo el día inquieta y con ganas de llorar cuando se apagan las luces de la habitación es incapaz de conciliar el sueño. Su familia sabe de su problema en el trabajo, lo saben a partir de ver que ella estaba siempre como ida, llorosa y solo mejoraba al llegar el fin de semana. Le han dicho que consulte con su médica de cabecera, a ver si le puede ayudar a calmar esos síntomas.
Laura va a su centro de salud. Su médica está de baja y en el mostrador le dan dos opciones: o le dan cita con el sustituto de su médica para el día siguiente (pastilla roja) o bien la puede ver otro médico distinto como "urgencias" esa misma tarde (pastilla azul).
Si Laura toma la pastilla roja se encontrará con un médico que tras escuchar lo que le cuente le recomendará que acuda a los sindicatos y que priorice sobre todas las cosas arreglar el asunto laboral; tal vez le abra la puerta a darle algún fármaco de forma limitada para calmar esos síntomas que le dificultan el paso de los días y le suponen un freno para tomar otras decisiones, y seguramente le deje la puerta abierta para ir viendo cómo se va desarrollando el tema.
Si Laura toma la pastilla azul se encontrará con un médico que tras escuchar lo que le cuente la derivará al psicólogo y mientras éste la ve le dará unas citas con él porque ha estado yendo a unos cursos de coaching y cree que puede ser un buen recurso para ella, dado que el problema laboral no es algo que se vaya a cambiar fácilmente y entonces sea mejor trabajar su resiliencia y su abordaje de las situaciones que la desborden.

Estos dos abordajes, caricaturizados en lo excluyente de uno frente al otro, no son sino la muestra de algo que en mi vuelta a pasar consulta me ha venido a la cabeza en algunas ocasiones: cómo el médico que te encuentras enfrente determina de forma radical el abordaje que te vas a encontrar, especialmente en esos problemas que se mueven en la frontera entre lo social y lo médico (especialmente aquellos de causa social y repercusiones clínicas).

Una consulta médica no es solo la aplicación (más o menos) rigurosa de una serie de protocolos dictados por la ciencia (TM), sino que es, entre otras cosas, un escenario de interacción (política) entre los posicionamientos vitales de una persona y de otra en un entorno de fuerte asimetría de información y conocimiento (asimetría de doble recorrido, donde generalmente el conocimiento técnico se posiciona predominantemente en el lado del profesional y el conocimiento de la vivencia experimentada -patológica y no- en el lado del paciente). Uno de los aspectos que habitualmente lograban que la consonancia entre las posturas de médicx y paciente estuvieran más sincronizadas era la longitudinalidad en la asistencia; tener a un mismo profesional delante hace que uno sepa a qué atenerse cuando va a plantear un problema a la consulta; sin embargo, la longitudinalidad es un fenómeno en peligro de extinción y la precarización de los contratos de lxs profesionales eventuales, conjuntamente con la falta de flexibilidad de las consultas de lxs profesionales estables hace que un paciente no sepa con certeza quién le atenderá cuando va a "su" médicx de familia en muchas ocasiones.

La medicalización de problemas sociales ha repercutido en que lxs profesionales nos encontramos en consulta con problemas que no hemos estudiado en las facultades y para los que en muchas ocasiones no tenemos más que dos salidas: 1) la "asimilación médica de los problemas", esto es, la búsqueda de un equivalente patológico de ese problema social que el problema está exponiendo para poder tratarlo de la forma en la que la medicina científica (TM) lo hace, o 2) la derivación hacia los servicios sociales obviando las repercusiones en salud, es decir, una especie de reconocimiento de lo social y priorización de su influencia en el problema del paciente pero atendiendo solamente al origen causal del problema, no a sus consecuencias en salud. La falta de homogeneización en la respuesta hace que las características personales del profesional importen mucho más que lo que lo hacen en el tratamiento de una neumonía o en el manejo de una hipoglucemia (donde también nos encontramos variaciones pero son más fácilmente homogeneizables en base a lo que digan los estudios).

Ni medicalizar lo social ni socializar lo médico sería el objetivo, pero ambas cosas parecen difíciles mientras lo social y lo sanitario sean dos espacios que sólo se tocan en algunos discursos y en pocas prácticas. Mientras tanto a los pacientes corresponderá ser conscientes de que en la interacción con el profesional las recomendaciones que salen de del otro lado de la mesa tienen un bagaje biográfico en ocasiones tan potente como lo que dictan los libros/revistas/guías/etc, y a lxs profesionales nos corresponderá no revestir de objetividad aséptica recomendaciones que son mucho más que eso.

4.2.16

¿Vacunación obligatoria? Reflexiones a propósito de un informe.




Si las vacunas deben ser obligatorias es un debate que periódicamente sale a la opinión pública. Generalmente lo hace aprovechando el oportunismo de algún caso de enfermedad prevenible con la vacunación, por lo que leer análisis más sosegados suele ser bien recibido.

Hace unos días el Comité de Bioética de España publico el informe "Cuestiones ético-legales del rechazo a las vacunas y propuestas para un debate necesario".

El informe, en términos generales, nos parece bastante malo, teniendo errores de bulto en algunos aspecto de política sanitaria o economía de la salud, incluso en cuestiones de salud pública (bastante épicos los párrafos en los que hace de la baja cobertura de la vacuna antigripal una causa universal muestra de las derivas antivacunales -ignorando los factores que intercedieron en esa dinámica-, o la total ausencia de planteamientos relacionados con la exclusión y los determinantes sociales para explicar qué haya gente que no se vacune, hipertrofiando la representatividad de las no-vacunaciones por motivos ideológicos). El documento ha dejado titulares relacionados con la recomendación principal que emiten en forma de conclusiones:
"... parece adecuado que junto al impulso de medidas educación, información y promoción de conductas favorables por parte de la población a la vacunación como política de salud pública, puedan imponerse, en supuestos concretos, la vacunación obligatoria, por ejemplo, cuando las tasas de vacunación se aprecie que se ven reducidas de manera que se pierda el efecto rebaño, sin necesidad a que aparezca una epidemia o, incluso, un mero brote."
Dada la importancia del tema queremos hacer algunas anotaciones (un poco a vuelapluma) que pueden abrir el camino para futuros posts más monotemáticos y menos deslabazados...

1. ¿Cuál creemos que es la mayor razón para que algunas vacunas fueran obligatorias? Coincidimos con estos tweets de Joaquín Hortal en que el motivo fundamental, desde el punto de vista ético, y que apenas está mencionado en el documento del Comité de Bioética de España, sería la necesidad de generar una inmunidad de rebaño para que se pudieran beneficiar aquellas personas que no pueden vacunarse por motivos clínicos (inmunodepresión, fundamentalmente); la protección de los más indefensos -y que no se pueden defender, en este caso- es el motivo ético (lo de "bio" la verdad es que nos parece un poco monguer, con todos los respetos) más potente para sobreponer el beneficio de la colectividad a la autonomía individual.

2. ¿Las estrategias de calendario vacunal obligatoria son efectivas? A nuestro parecer, aquí se encuentra uno de los aspectos fundamentales de este debate si hacemos un abordaje de políticas basadas en la evidencia; parece claro que nadie plantea hacer obligatorias todas las vacunas del calendario vacunal, sino simplemente aquellas en las que exista un consenso acerca de su importancia y su papel en la salud pública (no tanto en la individual, como podrían ser las vacunas frente al tétanos o el virus del papiloma humano). A este respecto solamente queremos hacer dos anotaciones:

  • La implantación de calendarios vacunales obligatorios en coexistencia con vacunas voluntarias puede disminuir la tasa de cobertura de las vacunas voluntarias (European Journal of Public Health, 2015) y favorecer la generación de comportamientos contrarios a la vacunación al fortalecer la visión del Estado como institución que ejerce el biopoder. Este podría ser considerado un efecto secundario de una política de coerción vacunal.
  • Debido al punto anterior sería importante delimitar con claridad y precisión las vacunas que entrarían dentro de esa obligatoriedad, porque probablemente estaríamos condenando a las que quedaran fuera de ese calendario obligatorio a la disminución de cobertura.
Partiendo de la base de que el objetivo de las instituciones que impulsan los programas de vacunación es lograr que se vacune el mayor porcentaje posible de población, ¿eso lo vamos a conseguir mejor con un programa obligatorio o con uno voluntario? Esa fe ciega en la coerción como medio de acción política recuerda a quienes creen que al ilegalizar las interrupciones voluntarias del embarazo éstas disminuirán.

3. ¿y la obligatoriedad para las vacunas que bajen de un umbral de cobertura? Ese es uno de los planteamientos realizados por el informe del Comité Español de Bioética y pone en relieve un aspecto que pocas veces se trata: la calidad de los Sistemas de Información de Cobertura Vacunal. Si visitamos la web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad podemos encontrar las coberturas vacunales por Comunidades Autónomas y su serie histórica; ahí podemos observar la heterogeneidad de las fuentes utilizadas para determinar la cobertura vacunal en cada Comunidad Autónoma, derivada principalmente de la heterogeneidad de estrategias vacunales implantadas en cada región (escuelas, centros de salud,...). Para que las políticas de obligatoriedad vacunal se ejecuten según el gatillo de un dato es necesario que previamente esos datos tengan la fiabilidad necesaria para ello, y eso es algo que a día de hoy no podemos asegurar. Mejorar y coordinar los sistemas de información en materia de cobertura vacunal es una responsabilidad que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud debería asumir como mandato ineludible de Salud Pública.

4. ¿Y las otras opciones para mejorar las coberturas vacunales? En el documento del Comité de Bioética de España se plantean fundamentalmente dos estrategias alternativas a la obligatoriedad para mejorar las coberturas vacunales: los incentivos y la educación. Sorprende la falta de crítica a las políticas de incentivos, que tan llenas de críticas están cuando se llevan al ámbito de la gestión clínica. Introducir variables de recompensa monetaria en aspectos que deberían basarse en éticas colectivas e informaciones científicas no parece muy adecuado, ni desde el punto de vista ético ni desde el meramente de políticas eficaces.

En nuestra opinión, antes de abordar medidas coercitivas o de incentivación económica, deberíamos priorizar los siguientes tres aspectos:

  1. Lograr que los servicios de salud que realizan las vacunaciones lleguen a toda la población, con especial énfasis en aquellos colectivos en riesgo de exclusión (o excluidos) que son donde se suelen concentrar los casos de brotes de enfermedades prevenibles con la vacunación y que no representan un foco de oposición a la vacunación por motivos ideológicos.
  2. Dejar de decir que "las campañas de información no funcionan" cuando realmente no hemos pasado de campañas aisladas con tono prescriptivo y paternal. De informar a promover y educar hay un salto cualitativamente importante y es justamente el que hemos de saltar. De los carteles en las paradas de autobús a la penetración en aquellos lugares donde existan colectivos contrarios a la vacunación, para incluirles en los programas de vacunación de modo que podamos conocer los porqués más allá de los clichés en los que habitualmente nos movemos [valga este momento para meter la cuña de que el que esto escribe participará con otrxs compañerxs en un proyecto encaminado al análisis de los discursos sobre la no-vacunación, tratando de darle algo de cualitatividad a la literatura generada en torno a este tema].
  3. Trasladar la transparencia que se pide en otros ámbitos de decisión al diseño de los calendarios de vacunación. A pesar de que existe una guía de la ponencia de vacunas del Ministerio de Sanidad acerca de la toma de decisiones en materia de financiación vacunal, es imposible saber porqué unas vacunas quedan rápidamente incluidas en el calendario y otras se demoran décadas o se incluyen con una pauta contraria a la que dictamina la mejor evidencia disponible.
La idoneidad de las políticas que coloquen la vacunación como obligatoria nos puede poner en el debate típico de la ética de la salud pública en el que se contrapone la autonomía del individuo a los beneficios de la colectividad, pero en el terreno de la realidad material, las condiciones actuales están lejos de colocarnos en ese escenario, tanto por los niveles de oposición a la vacunación por motivos ideológicos como por el camino por delante que le quedan a los organismos públicos para actuar sin necesidad de recurrir a mecanismos de coerción.


31.1.16

Mitos de la sanidad privada (I): el gasto sanitario privado.

[Tras leer el lamentable informe de IDIS "La suma de todos aporta valor a la sanidad" -que no es sino una infografía de 8 páginas, muy acorde con la estrategia vendehumos asociada a ciertos sectores de la sanidad- vamos a destinar una serie de 3-4 post de publicación semanal a tratar algunos aspectos sobre la sanidad privada que no suelen quedar muy claro y son claramente malinterpretables-manipulables-tergiversables].

Es famosa la frase de Benjamin Disraeli (también atribuida a Mark Twain) de que existen las mentiras, las malditas mentiras y las estadísticas. Mucha gente se escuda tras esta frase para justificar su anumerismo o su absoluta ignorancia de lo que nos quieren decir los datos, que aunque sean manipulables, no siempre lo son hasta la extenuación.

Ayer la cuenta de twitter del Instituto para el Desarrollo y la Integración de la Sanidad (patronal de la sanidad privada en España, para entendernos) nos brindaba esta maravillosa imagen


En esa imagen se afirma que la sanidad privada representa un 28.3% de la sanidad en España. ¿Qué quiere decir esto? ¿Un 28.3% del gasto? ¿un 28.3% de las infraestructuras? ¿un 28.3% de los memes erróneos que intentan circular por twitter?

Esa cifra, el 28.3%, es la cifra del gasto sanitario español que corresponde al gasto sanitario privado. Como se observa en el siguiente esquema, el gasto sanitario según la composición de su financiación se puede dividir en público y privado. El público se divide, a su vez, en el procedente del gobierno central (predominante en los sistemas sanitarios tipo "Sistema Nacional de Salud o Beveridge" -España, Suecia, Reino Unido-) y el procedente de la financiación por parte de la seguridad social (mayoritario en los sistemas tipo "Seguridad Social o Bismarck" -Alemania, Francia,...). Por otro lado, el gasto privado se compone principalmente del gasto que se produce en la contratación de seguros sanitarios privados y el que forma parte del denominado gasto de bolsillo (el gasto en el que incurren los usuarios para sufragar prestaciones no cubiertas o participar en la financiación de las parcialmente cubiertas -copagos-).


Si queremos observar la composición de la financiación en los países de la OCDE, incluida España, en el último año disponible, según el informe Health at a Glance, tendremos lo siguiente:


En el caso de España se puede ver que el gasto sanitario público sería de un 75% y el gasto sanitario privado de un 28%...

...un 28%...

Ese es el 28.3% al que se refieren los representantes de la sanidad privada en España para tratar de transmitir el importante peso de la sanidad privada en nuestro país. Sin embargo, a estas alturas ya podemos darnos cuenta de que esto no tiene mucho sentido.

Ese 28.3% NO es lo que representa la sanidad privada, sino que es lo que representa la financiación privada de nuestra sanidad, lo cual incluye desde seguros privados sanitarios (tan solo un 4% del total) hasta el gasto derivado de los copagos farmacéuticos o la asistencia bucodental pobremente cubierta en la mayoría de los sistemas autonómicos de salud.

Por otro lado, el 71.7% del gasto sanitario público no podemos decir que sea exclusivamente público, porque de ahí salen también los conciertos y concesiones (todo eso que metemos bajo el concepto de "colaboración público-privada") que llevan a la sanidad pública a transferir fondos a la sanidad privada.

Esa confusión entre gato sanitario privado y representación de la sanidad privada en el conjunto de la sanidad podría ser un error puntual, pero su insistencia y permanencia en el tiempo hace pensar que no es más que la simplificación manipulada de un dato para vender un producto (que no un servicio): la sanidad privada en nuestro país. Rescatando un tuit de ayer de Joseba Zalakain, esa confusión es similar a decir que el gasto en el comedor infantil ha de ser atribuido a un servicio realizado por la educación privada.

En las próximas entregas de "Mitos de la sanidad privada" hablaremos de la frase de "cada persona que contrata un seguro sanitario privado le ahorra al estado XXX euros al año" con su correlato político convertido en desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, y de "los avances de la sanidad privada no se relacionan con recortes de la sanidad pública", para tratar de las connivencias y relaciones entre las buenas-malas gestiones público-privadas.

29.1.16

Demasiado tarde para ser madre, siempre a tiempo de que seas mi cuñado.

Leíamos ayer un titular maravilloso en el periódico El País: “Demasiado tarde para ser madre”. Subtitulado, leíamos, “estas mujeres esperaron demasiado para decidir ser madres y han tenido que renunciar al sueño de acunar a su bebé”. Firmado por Carmen Pérez-Lanzac, en el texto leíamos varios testimonios de mujeres que vieron frustrado su plan reproductivo y testimonios de ginecólogos alertando de la disonancia “aspecto juvenil-fertilidad conservada”.

Cuando en la redacción de Médico Gótico terminamos de vomitar y tranquilizamos a los vecinos explicando que los chillidos de terror obedecían a un enemigo cotidiano y no a un riesgo de agresión inminente, decidimos escribir un post acerca de por qué nos parece un espanto, de enfoque y de discurso. Como materiales de apoyo os recomendamos encarecidamente este texto, la primera parte de esta charla y este otro texto; mucho mejores que lo nuestro. A lo Tarantino, no aportamos nada nuevo, sólo te lo remezclamos.

Al lío. En “demasiado tarde para ser madre” nos encontramos ante un Tremendo combo de: mistificación de la maternidad, privatización de la infancia, exaltación de la responsabilidad individual ante la vida cancelando el papel de las condiciones de vida, solucionismo tecnológico, y en general, filosofía thatcheriana de la existencia humana. Si te despiden de tu empresa es porque no has sido suficientemente competitivo, si estás en paro es porque no te has formado lo suficiente, si no eres dueña de tu plan reproductivo es porque le has dado menos importancia de la que tenía. Entona el mea culpa y avisa a las que te siguen para que no caigan en el mismo error. ¡Pardilla!

De forma más explícita y violenta que en otros temas, cuando unx habla de maternidad lo hace ante un anfiteatro atestado de gente con las manos llenas de piedras, listas para arrojar. Hay que hacer funanbulismo para no parecer “unx de los brasas que genera el “ser padres hoy” y otro tipo de publicaciones alienante-alarmistas” (SI NO ESTIMULAS SUFICIENTE EL CEREBRO DE TU HIJO CON NUESTROS CARÍSIMOS PRODUCTOS AD HOC SERÁ TAN PRINGADO COMO TÚ), o uno de los que se aferra a que “lo importante para el niño es que el colecho y la lactancia duren lo más posible” [en un fascinante fenómeno exactamente igual de alienante-alarmista que el anterior, pero fetichizando “lo natural” en vez de “lo científico”; aunque de natural y científico haya bien poco en ambos discursos]. También puede caer uno fácilmente en el “qué bien ha llevado Juanita su embarazo” refiriéndose a que Juanita no ha mencionado su embarazo ni una sola vez en sus círculos sociales; siendo sin duda menos acaparador de tiempo pero igual de normativizador en torno a qué debe o no debe ser la maternidad. Cuando al hablar de un tema lo más probable es pifiarla, quizá es que tanta piedra la está surtiendo alguien. El mismo alguien que se ha adueñado del dicurso de qué ha de ser la maternidad, y la ha puesto a su servicio. Sí, es el patriarcado y por extensión su actual presentación neoliberal; si ya te lo sabes puedes ir a leer otra cosa, pero hemos intentado contar otra vez cómo lo hace, a ver si gota a gota horadamos el yugo.

La mistificación de la maternidad es una de las patas del patriarcado. No sólo sirve para desfigurar el feminismo de la diferencia [de hecho algunas, erróneamente, hemos defendido el feminismo de la igualdad (aka promoción del neoliberalismo) creyendo que el feminismo de la diferencia consistía precisamente en eso hasta que han llegado Filósofa Frívola y otras muchas a sacarnos de nuestro error]; también sirve para que la mitad del trabajo que se realiza en el mundo no sea remunerado y ni tan siquiera considerado trabajo. Los cuidados han de ser una vocación, un misterio gozoso que ha de surgir desde la(s) dueña(s) del útero, y han de ser férreos, individualizados, cargados de todo el poder adquisitivo que uno tenga (tu bebé bien vale ese carrito de 1000€), y además, han de ser a tiempo.

Cuenta Megan Erickson que en el progresivo proceso de privatización de la infancia se ha escondido a los niños detrás del mandato de consumo. En la otra parte de la diada madre-hijx, también se ha escondido al sujeto detrás de la “maternidad”. Y particularmente, se han escondido sus circunstancias. Las circunstancias que han forzado a entregar los años fértiles al IBEX y al “mercado laboral competitivo”. El discurso social que, a la vez, describe la maternidad como “un sueño”, uniformizándola, despojándola de subjetividad, anulando que habrá tantas maternidades como madres haya. Adoctrinando. Normativizando.

¿A qué nos referimos con normatividad? Demuestra que eres tan válida como los hombres, se lo debes a tus predecesoras que sí que vivían en un mundo machista, no como tú; sé tu misma, sin ser estridente ni demasiado invisible, estudia, oye, qué curioso que las mejores notas siempre son de hombres ¿no?, pero tú estudia suficiente para colarte en ese grupo; no acapares espacio en las conversaciones, sé dulce, no cojas lo peor del género masculino, que parece que queréis la igualdad para eructar en público; ten un aspecto natural, aunque sin bigote, claro, viste bonito pero discreto, no seas frívola perdiendo el tiempo en temas vacuos como la moda o maquillarte, realza tu belleza pero sin provocar, no cuestiones las miradas que se te dedican, agradece los piropos, sé tan competente como tus compañeros pero sin histrionismos; en la sexualidad no seas una estrecha pero tampoco seas zafia, cuando hagan comentarios obscenos pon una sonrisa suave, para que vean que con el hombre adecuado eres capaz de satisfacer todas sus fantasías pero por supuesto no lo harás con cualquiera; evita los entornos exclusivamente femeninos porque tienden indefectiblemente al marujeo, sabrás que tu conversación y tus aficiones son interesantes cuando los hombres te incluyan en las suyas; y después de todo esto, cuando por fin cumplas tu sueño y seas mamá, haz lo mejor para tu niño, si es niña también, pero si es niño mejor aún porque te librarás de aprenderte la canción de frozen, sé una mamá modélica, ante todo joven, que no dé la lata hablando de bebés pero que secretamente prefiera acunar a un bebé entre sus brazos por encima de ninguna otra cosa en el mundo, nosotros sabremos que es así, pero que no lo dices para no aburrirnos, y estaremos orgullosos de ti.

La madre abnegada, que no coge bajas de madre [precioso anuncio en TV que espero os hayáis librado de ver, por vuestro bien], que trabaja gratis, que entrega a su fuerza de producción a Amancio Ortega a cambio de 900€ (por lo menos tiene trabajo) y su fuerza de cuidado a su familia, gratis, claro, porque es un sueño y no se cobra ni se cotiza por cumplir algo que se hace por amor; esa madre abnegada a la que si no le da para hacer todo es porque la muy pardilla no se ha organizado bien. Y si algo en todo esto chirría, siempre podemos acudir a ginecólogos expertos a que chequeen periódicamente nuestra reserva ovárica a ver si podemos continuar más tiempo en esta carrera de ratas. Como quien para en boxes para seguir corriendo.

Ojo, que por si no quedara cristalinamente claro, respetamos por completo el deseo de todas las mujeres que quieren ser madres, temprano, tarde, solas, acompañadas, con tecnología o sin ella, consiguiendo serlo o quedándose en el proceso, las respetamos a todas, igual que respetamos el derecho de las que no quieren serlo. Lo que nos hace vomitar es el discurso aparentemente inocente, comprensivo y empático que va cargado de doctrina, de imposición, de elogio del neoliberalismo y de mandato patriarcal. Y que cuando ambos entran en contradicción hace un triple mortal con pirueta para que al final la culpa sea de ella, por no haberse organizado. El discurso que te responsabiliza de las consecuencias de un sistema que tú no has elegido y del que no te puedes salir.


Bonus track: archipiélago cuñad

27.1.16

¿Para qué gastar dinero en enfermedades que no afectan a casi nadie?



Uno de los problemas de los que adolece la gestión sanitaria y el diseño de políticas de salud es que hemos comprado de manera acrítica la priorización del concepto clásico de la eficiencia por delante del de la justicia. Esto, nunca suficientemente analizado, hace que en ocasiones se planteen preguntas del tipo de ¿merece la pena -ojo con ese concepto, "merecer la pena"- invertir en investigación de tratamientos para enfermedades raras? ¿no sería mejor dedicar ese dinero para la curación o los cuidados de enfermedades más frecuentes de modo que podamos beneficiar a un mayor número de personas?

Estas preguntas, que se escuchan con una formulación u otra (a veces de forma clara, otras veces simplemente viendo la asignación presupuestaria de fondos para investigación o desarrollo, o escuchando el contenido de ciertos discursos) merecen unos cuantos puntos para dejar claro qué respuestas pueden darse más allá de "¿quién va a pensar en los que padecen enfermedades raras?".

Eficiencia o equidad, la eterna y falsa dicotomía.

Los discursos sobre eficiencia suelen presentar una concepción clásica (de "economía clásica", no "clásico" de griego o romano) de la eficiencia, entendida como resultados/coste. En realidad, como se observa en la siguiente imagen (extraída de una presentación que utilizamos en una charla sobre modelos de gestión sanitaria), esa concepción de la eficiencia suele mostrar la equidad como un parámetro accesorio que disminuye la eficiencia de los sistemas sanitarios. Si realmente queremos medir los sistemas sanitarios desde una perspectiva poblacional habría que incluír la equidad como una variable más dentro de los resultados -cosa que no se hace eligiendo una variable única de resultados, especialmente si es tan simple como la esperanza de vida, como comentaremos a continuación-.


Es decir, que algo sea equitativo incrementa la eficiencia del sistema.

¿Pero no es mejor que el dinero público se destine a ayudar al mayor número de gente posible?

Las visiones utilitaristas de la justicia nos dicen que algo es más justo cuando la cantidad total de bienestar conseguido con ese algo es mayor, independientemente de cuál sea su distribución. Esa consecución de bienestares totales es lo que nos lleva a pensar que es mejor alargar un año la vida de 1.000 personas hipertensas de 74 años que alargar 73 años la vida de 12 personas que morirían antes del año de vida.  Este ejemplo tan burdo, por el uso de años de vida como variable dura, ha sido afinado y matizado por la economía de la salud mediante el uso de los "Años de Vida Ajustados por Calidad", que vienen a considerar como importante no solo la cantidad de años sino la calidad de los mismos, pero su uso como fuente fundamental (o casi única) en la priorización de la financiación de prestaciones sigue teniendo un fortísimo carácter utilitarista.

Sin embargo, otras visiones del concepto de justicia introducen otro tipo de valores en juego, como por ejemplo la igualdad de oportunidades, aspecto fundamental para explicar porqué la inversión en patologías que afectan de forma importante, y en ocasiones fatal, a grupos pequeños de población es necesaria y promueve la justicia.

Alguna vez comentábamos en este blog que según algunas teorías de la justicia (especialmente las encuadradas dentro del liberalismo igualitario) la verdadera función del sistema sanitario es la de mantener la funcionalidad del inviduo dentro de la sociedad, como vector para la consecuciónd e la igualdad de oportunidades. Aún estando muy de acuerdo con esto que comenta César Rendueles acerca de la igualdad de oportunidades (en general), poner el ojo, la atención y la financiación en las enfermedades raras sería un ejemplo de aspecto en el que las visiones utilitaristas deben dejar paso a análisis que valoren aspectos igualitaristas, donde el no dejar a nadie atrás sea más importante que el total de beneficios agregados.

Es que una vez me contaron que el principio bioético de justicia quería decir usar los recursos con eficiencia.

Una de las grandes perversiones de la docencia de la ética principialista es la de presentar el principio de justicia como ligado en exclusiva a la justicia distributiva, y ésta a su vez vinculado de forma unívoca al uso eficiente de los recursos, sin darle al alumnado ninguna herramienta conceptual para saber qué significa realmente el concepto de eficiencia y qué repercusiones tiene que cuando a uno le digan "justicia" lo que escuche sea "eficiencia".

Esto da para mucho más, y la próxima vez lo haremos tratando de desgranar un par de artículos a este respecto que nos parecen interesantes... por ahora dejamos esto para ir abriendo boca.

29.12.15

Mutuas, funcionariado, periodistas y poder: Sanidad Pública Universal para otros.



Hace unas semanas la Asamblea de Madrid aprobó algo tan tremendamente radical como eliminar el acuerdo por el cual le paga una mutua sanitaria privada a los socios de la Asociación de Prensa de Madrid que así lo desearan (aquí explican qué ofrece la mutua ellos mismos). Es decir, lo mismo que se hace con los funcionarios (MUFACE) o los jueces (MUGEJU) pero en versión periodistas de Madrid.

La Asamblea de Madrid ha decidido destinar la partida presupuestaria habitualmente utilizada en esta mutualidad para implantar un programa de atención bucodental para población infantil y personas de rentas bajas. Bocas de niños y pobres frente a mutuas sanitarias privadas para periodistas... no nos cabe duda de que lo más sensato para la Asociación de Prensa de Madrid habría sido aceptar el golpe y mantenerse callados, pero no han pensado que esa dicotomía de financiación fuera suficiente para callarles, por lo que se han lanzado a defender "lo-que-es-nuestro". (esta ""noticia"" en la web de la Asociación de la Prensa de Almería describe bien el papel de cada cual en este asunto)

Esto podría no ser más que una anécdota en un contexto de priorización de partidas presupuestarias en un momento en el que el partido en el gobierno de la comunidad de Madrid (PP) no cuenta con mayoría absoluta y se aprueban cosas en contra de su voto. Sin embargo tiene un análisis bastante más profundo: las élites de poder público y de la construcción de los discursos presentes en los medios de comunicación no tienen ningún problema con la sanidad pública... porque no usan la sanidad pública.

Para no perdernos en bucles argumentales vamos a tratar de apuntar algunas notas al respecto de forma listada:

1. La existencia de colectivos concretos de trabajadores y trabajadoras públicos o no que tengan acceso a una cobertura por parte de una mutua privada financiada con dinero público, no tiene una justificación económica sólida y llegan a incurrir en aberraciones desde el punto de vista del derecho a la salud como es la selección de riesgos, denegando pólizas por motivos de existencia previa de enfermedad. Un buen y resumido texto sobre esto lo publicó Vicente Ortún hace unos años.

2. Desde la Asociación de la Prensa de Madrid (al igual que desde otros colectivos a los que se ha otorgado un régimen mutualista especial) se argumenta que lo que ellos ofrecen a sus asociados es sanidad pública, nada privado, solo que lo gestionan a través de unos proveedores específicos. Esto es una falacia. Sin más.  

3. Suele argumentarse que las mutualidades presentan una cápita (gasto por habitante) inferior a la sanidad pública del régimen general. Lo que no se suele hacer es comparar estos datos ajustándolos por edad, nivel socioeconómico o gravedad y complejidad de enfermedad. Las mutualidades tienen una cápita inferior principalmente porque 1) tratan a pacientes que suelen enfermar menos (suele haber más mutualistas en Pozuelo que en San Cristobal) y 2) tienen cierta capacidad para llevar a cabo procedimientos de selección de riesgos desechando a los pacientes potencialmente "caros".

4. Si un asegurado en la mutua de la Asociación de la Prensa de Madrid presenta un gasto sanitario anual de XXX euros y uno del régimen general de la sanidad pública un gasto sanitario anual de 100 euros superior (XXX + 100 €) no quiere decir que al incorporar al mutualista al régimen general éste vaya a pasar a incrementar el gasto sanitario anual del régimen general en XXX + 100 ni en XXX; cualquier cálculo apriorístico y hecho a base de titular es probable que sea falso, pero especiamente si no tiene en cuenta que la heterogeneidad de las personas cubiertas por la sanidad pública general es mucho mayor que la cubierta por los regímenes mutualistas y que, además, el coste de incrementar en 1 persona (o en Y, siendo Y el número de mutualistas que pasarían de un régimen a otro) el total de población cubierta no es igual en un sistema que en otro. 

5. Hasta ahora casi ninguna voz dentro del panorama político se posicionaba de forma clara a favor de la eliminación de estos regímenes mutualistas. Básicamente lo hacían guiados por la idea de que políticamente es poco sabio tomar medidas que perjudican mucho a pocos (los asegurados en estas mutuas) y benefician poco a muchos (los presentes en el régimen general de la sanidad pública); este aspecto de estrategia política, conjuntamente con unos sindicatos débiles que enarbolaban los seguros sanitarios privados como un privilegio y no como algo que evitar para poder defender todos a una la sanidad pública, y gracias a que los colectivos "afectados" tenían cierta capacidad de alzar la voz (funcionariado, periodistas, Banco de España,...) ha hecho que estos regímenes de aseguramiento se hayan mantenido sin que se evaluaran de forma muy decidida (y metiendo bajo la alfombra las tímidas evaluaciones que decían que tal vez no tenían mucho sentido dentro de nuestro sistema sanitario en su conjunto) y sin que nadie haya querido enfrentarse a su desmantelamiento de forma clara.

6. No podemos hablar de universalidad del sistema sanitario público sin hablar de la inclusión en el régimen general de la sanidad pública de los colectivos que actualmente gozan de mutualidades privadas pagadas con dinero público. La fragmentación de los proveedores financiados con fondos públicos es una debilidad para los sistemas sanitarios, especialmente cuando estos se complejizan y quieren que igualmente se complejicen sus políticas y modos de gestión.

7. Los defensores del mutualismo suelen defender que la gran mayoría del funcionariado elige MUFACE/MUGEJU/ISFAS frente a la sanidad pública cuando les llega el turno de elegir. Al hacer esta afirmación (que es cierta) suelen obviarse tres aspectos: a) La sanidad pública no hace publicidad para que los pacientes la elijan, mientras que las mutuas privadas sí que la hacen, 2) La sanidad pública está sometida a recortes importantes en épocas de crisis, mientras que las mutualidades no, como muestra este artículo de Juan Simó y que viene a recalcar lo que ya sabemos, que en nuestro país las colaboraciones público-privadas con modos de que lo público asuma riesgos financieros para la estabilización de las cuentas de resultados de lo privado, y 3) En los países con Atención Primaria que ejerce la función de puerta de entrada al sistema, las clases pudientes han hecho que el acceso directo al especialista hospitalario se haya convertido en la "diferenciación de clase" de la asistencia sanitaria; al gozar de esa "diferenciación de clase", los mutualismos se revisten de un halo de calidad que, no obstante, está bastante alejado de lo que dice la literatura científica al respecto del acceso directo al especialista y los resultados en salud y en desempeño del sistema.

Podemos aceptar que la arquitectura actual de nuestro sistema sanitario bastante bien está para ser el resultado de equilibrios de poder en una transición hecha con la política del "no miren atrás, patadón p'alante" en el que era preferible "fragmentar y contentar" que hacer un ejercicio potente de pedagogía político-sanitaria. Ahora bien, el momento de arreglar los desarreglos de ese pasado es ahora, y hay que hacerlo sin contando con la opinión de todos los actores implicados pero sabiendo que el rumbo debe ser claro: abrir nuestro sistema sanitario a una universalidad más amplia de la actual, aprovechando para hacer pedagogía acerca de que lo que hasta ahora se ha concebido como un privilegio no era más que la subvención pública de un modelo de provisión beneficioso para unxs pocxs y sin resultados de mejora en resultados en salud para lxs muchxs que lo elegían año tras año, fragmentando más y más un sistema que, hoy más que nunca, necesita ser fortalecido y necesita dentro de él a todas las fuerzas de nuestra sociedad.

[hace unas semanas mantuvimos una discusioncilla con la cuenta de twitter de la Asociación de la Prensa de Madrid, pero ahora mismo no la encontramos... cuando lo hagamos la enlazamos, aunque no aporta nada más -a su favor- de lo que señalan en los enlaces puestos en este texto-]

20.12.15

4 retos en salud y sanidad para el gobierno que venga...


Hace unos meses, tras las elecciones andaluzas, publicamos un post titulado "4 temas de salud para un nuevo gobierno en Andalucía", donde resaltábamos la importancia de afrontar los siguientes cuatro retos:

  • Integración del abordaje de los determinantes sociales de salud dentro de una perspectiva amplia de salud en todas las políticas.
  • Afrontamiento de los focos epidemiológicos de exceso de morbimortalidad en Huelva y Cádiz, sin caer en eslóganes de inferencia causal y contando con actores fundamentales como los reseñados por la Sociedad Española de Epidemiología en su informe sobre la situación epidemiológica en el Campo de Gibraltar.
  • Incrementar una financiación que de forma repetida se colocaba a la cola de gasto sanitario por habitante en nuestro país y que no permitía que se abordaran importantes reformas que precisaban de músculo económico.
  • Reconciliarse con unos profesionales que habían acabado por normalizar la precarización laboral y que habían colocado a las administraciones públicas como un enemigo más que como un empleador preocupado por sus condiciones de trabajo. El gerencialismo introducido para mejorar la gestión había convertido al empleador público en patrón y había desligado a lxs trabajarores de la gestión de su propio trabajo.
Ahora, en el día en el que se conocerán unos resultados electorales que probablemente no nos digan quién va a gobernar de forma inmediata, aprovechamos para esbozar muy brevemente los que creemos que serán 4 de los temas fundamentales para el nuevo gobierno en materia de salud (aunque podríamos decir 40 temas y nos seguirían quedando algunos fuera).

1. La cobertura sanitaria universal.

Tras el gobierno del Partido Popular en la última legislatura y su aprobación del RD 16/2012 se colocó la cobertura sanitaria en el centro de los problemas de nuestro sistema. Pasamos de un sistema que caminaba hacia la universalización real a otro sistema que se alejaba de ésta.

La universalización de la cobertura sanitaria es uno de los puntos centrales para los próximos años dentro de la agenda sanitaria internacional, y son tres los aspectos que deberán afrontarse a este respecto en los próximos años:

  • ¿Universal para quién?: mantener colectivos excluidos de nuestro sistema sanitario es injusto y además ineficiente (como nos recuerda la evidencia cada vez que alguien se pone a estudiar esto). Es preciso recuperar la senda de la expansión de la cobertura y hacerlo de la mano con los colectivos que van a ser incluidos en esta cobertura, para que cosas como el empadronamiento u otros documentos acreditativos del acceso al derecho de cobertura no sean barreras sino puertas abiertas.
  • ¿Universal sobre qué?: la sanidad no es sino una parte de lo que determina nuestra salud, por lo que si buscamos una universalizar la cobertura en salud tenemos que ir más allá de la cobertura sanitaria universal. Llevar la universalidad real a aspectos como los suministros energéticos, el acceso a zonas verdes o instalaciones deportivas, así como el acceso a la educación es trabajar por universalidad la cobertura en salud.
  • ¿Universal también "por arriba"?: uno de los aspectos clave en la destrucción de la universalidad es conseguir que nunca sea real y que las personas que más aportan (o deberían aportar -impositivamente-) no vean ningún valor en seguir dentro del sistema; es por ello que la universalidad también se rompió "por arriba", sacando de la misma a aquellas personas con rentas mayores a 100.000 euros anuales que no procedieran de rentas del trabajo y es por ello que tenemos un sistema de varias velocidades en el cual las élites funcionariales (funcionariado del estado, judicatura)  y de construcción del discurso (periodistas afiliados a la Asociación de la Prensa de Madrid) gozan de la posibilidad de escoger una mutua privada pagada por fondos públicos como alternativa al sistema común (que es el que, además, ha mostrado mejores resultados en salud, mayor eficiencia, etc). Esto se complementa con la medida de última hora del gobierno del PP (apoyada por CiU y con tibieza en el posicionamiento por parte de Ciudadanos) de impulsar la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, medida regresiva y que supone una agresión contra el sistema público de salud, como reseña la OCDE en su informe recientemente publicado "Fiscal sustainability of Health Systems".
2. Dejar de ser un "Ministerio de Sanidad".

La sanidad tiene un valor importante en la salud de la población, y detro de las políticas públicas tiene un papel fundamental por la complejidad de su gestión y su capacidad para absorber recursos de todo tipo. Sin embargo, una sanidad que no esté al servicio de una estructura superior (a la que podremos denominar "Salud Pública") no maximizará nunca sus posibilidades y, además, tendrá mucho más difícil garantizar la sostenibilidad del sistema.

Ahora mismo tenemos una estructura sanitaria en la cual el hospital centra la mayor parte de la financiación, los esfuerzos de gestión y el protagonismo político-mediático, la atención primaria es el actor secundario de un sistema que la llena de alabanzas pero no le da lo necesario para subsistir y, por último, unos servicios de salud pública de cuya financiación sólo nos acordamos en momentos de excepción (gripe A, ébola,...), condenándolos a la infrafinanciación y al estrangulamiento funcional.

Darle la vuelta a esta pirámide y convertir al sistema sanitario en un activo en salud (huyendo del "sistema nacional de enfermedad" en el que actualmente nos desenvolvemos) es uno de los retos. Sino, dentro de 4 años habrá cambiado muy poco el panorama de retos y dificultades que se dibuja actualmente.

3. Abrir puertas y ventanas.

El gobierno actual ha sido capaz de llegar a acuerdos importantes con la industria farmacéutica y, sin embargo, le ha costado una infinidad llegar a acuerdos con movimientos sociales y colectivos profesionales.

El ministerio de sanidad actual es una institución que interacciona de forma más cómoda con otras instituciones con poder financiero que con las personas que son realmente las titulares de su poder: la población a la que sirve y que lo legitima.

Abrir puertas y ventanas de información para que no solo se liberen datos precocinados sino también datos para que la población desborde al propio ministerio en la generación de información. Generar cauces para que la participación real de la población brote de abajo y vaya impregnando los diferentes lugares de toma de decisiones. No molestar ni impedir el desarrollo de espacios de participación que crecen al margen de las instituciones y que generalmente tienen mucha mayor capacidad que éstas para generar cambio. Y por último, no apropiarse del lenguaje propio de los procesos participativos, como suelen hacer las instituciones... Ya no valen políticas verticales diseñadas desde despachos despegados de la realidad; las políticas deberán co-construirse dentro y fuera de las instituciones para que posteriormente estas puedan desempeñar su función.

4. ¿Y las innovaciones qué?

Los problemas en la financiación y acceso de los nuevos antivirales de acción directa frente a la hepatitis C han inaugurado en la prensa un problema que hace tiempo que ya estaba en los círculos de discusión de la política farmacéutica.

Veníamos de un escenario en el que se aprobaban muchos medicamentos de precios moderados y sin aportar apenas ningún valor añadido y ahora nos encontramos con un escenario de medicamentos con precios disparatados (e inasumibles por un sistema sanitario) que aparentemente aportan cambios importantes en materia de efectividad (y tal vez en aspectos de seguridad) y que son moderadamente coste-efectivos pero suponen un impacto presupuestario muy importante.

El reto a este respecto se encuentra en la moderada capacidad de los gobiernos de establecer políticas a nivel nacional y autonómico para gestionar esta situación, dado que todo se basa en un modelo de innovación global claramente defectuoso. La situación la ha dibujado perfectamente la plataforma noessano y las alternativas van poniéndose en la mesa de los organismos supranacionales, desde políticas de desligamiento de la I+D y la comercialización (delinkage) hasta iniciativas basadas en la creación de fondos de patentes o políticas push-pull-pool.

Introducir prestaciones, hacerlo de forma sostenible y, sobre todo, lograr que las innovaciones lleguen a la población de forma equitativa es uno de los retos más complicados para los próximos gobiernos por los diferentes niveles políticos y jurídicos implicados en esta tarea.

esto y mucho más...

Estos son solo 4 puntos esbozados brevemente. Acercar la financiación a las necesidades, rendir cuentas ante la población, profesionalizar la gestión de los servicios de salud, poner las desigualdades sociales en el centro, afrontar el cambio organizativo que supone la centralidad de los cuidados frente a la centralidad de los tratamientos,...

mil y una cosas más que deberán conjugarse con la equidad como valor transversal y la eficiencia y participación como patas auxiliares.

Y en 4 años veremos como vamos...

18.12.15

Esas cosas que mejoran la salud de la sociedad: incluyendo el voto.



Votar a un partido que apueste por cuidar tu sistema sanitario y por implementar políticas de mejora de los determinantes sociales de salud. Participar activamente en los movimientos sociales de tu barrio y comunidad para mejorar las condiciones de vida de tu entorno. Fomentar las redes de apoyo mútuo. Decir #NoAlTTIP. Comer saludablemente (siempre que el presupuesto lo permita). Formarte y estudiar. Llevar a cabo comportamientos que promuevan un desarrollo sostenible y respetuoso con el medio ambiente. No votar a nadie y hacer abstencionismo activo. Revisarte los privilegios de cisheterotío-con recursos-etc. Hacer objeción de conciencia ante leyes injustas (el RD 16/2012, por ejemplo). No tratar de forma condescendiente a las mujeres por el hecho de serlo. No tratar de forma condescendiente a nadie. Participar en grupos que promuevan un nuevo modelo de innovación en el ámbito del medicamento. Tomar el transporte público e ir caminando a los sitios que puedas. Preocuparte por los cuidados de tus vecinxs.

Votar a un partido que apueste por cuidar tu sistema sanitario y por implementar políticas de mejora de los determinantes sociales de salud.

La primera y la última son cosas que puedes hacer este domingo para mejorar tu salud y la de tu comunidad. El resto puedes hacerlas todos los días del año o al menos intentarlo (porque puede que algunas no estén en tu mano).

Ojalá en las próximas elecciones no tengamos que mirar con cara de revival este post que escribimos con Rafa Cofiño en 2011.

17.12.15

Lo que realmente importa: TTIP y sistemas de salud.


En estas semanas leemos (o incluso emitimos) propuestas sobre políticas de salud de cara a las elecciones, se resaltan respuestas a las preguntas más inverosímiles y se elucubra con quiénes serían los responsables de las carteras ministeriales si gobernara tal o cual partido.

Sin embargo existe una pregunta que rara vez sale en los debates o entrevistas sobre política sanitaria y que probablemente sea la llave que abra o cierre el acceso a la posiblidad de llevar a cabo las políticas de salud prometidas en los diferentes documentos de propuestas de gobierno: ¿cuál es la postura de su partido frente al TTIP (Acuerdo Transatlántico para el Comercio y la Inversión, que se trata de un acuerdo comercial entre la Unión Europea y los Estados Unidos de América)?

Hace algo más de un año publicamos en eldiario.es un artículo titulado "El TTIP: ¿una amenaza para los sistemas sanitarios públicos?" donde comentábamos algunas de las repercusiones que dicho acuerdo podría tener sobre la privatización de los servicios de salud, así como en la legislación en materia de protección de la salud. Los párrafos finales de dicho artículo decían:
En resumen los efectos que el TTIP puede tener en el sector sanitario son, principalmente, dos: 1) Incrementar la apertura y facilidades para que empresas aseguradores de los Estados Unidos puedan implantarse en los países miembros de la Unión Europea, otando sus inversiones de una mayor seguridad jurídica y disminuyendo la soberanía en la gestión de ciertos setores por parte de los países de la Unión. 2) Blindar los procesos de liberalización y privatización emprendidos en los últimos años en los países de nuestro entorno. Afirmar que estos serán los efectos del TTIP no es un ejercicio de adivinación, sino la consecuencia directa de observar quiénes han sido los que han diseñado e interferido en la redacción de sus medidas. Como se puede ver en la web de Corporate Europe Observatory, el 92% de las reuniones de la Comisión Europea fueron con lobbies empresariales privados, y solo el 4% con representantes de los intereses públicos; además, las empresas del sector sanitario y farmacéutico se encuentran en el top 10 de las qe más presión han ejercido durante la redacción del TTIP.
El TTIP puede ser una de esas medidas que Mckee y Stuckler (Mckee 2011) señalaban como claves para destruir la universalidad de los servicios públicos, estando ausente del debate público y siendo complicado adelantar los efectos que tendrá en el medio plazo.
Recientemente, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) ha emitido un informe de posicionamiento sobre el posible efecto del TTIP sobre la salud pública; uno de los aspectos más comentados en dicho documento es el papel que desempeñará el denominado "inversor-to-state dispute settlement", un arbitraje encaminado a proteger al inversor extranjero frente al resto de actores (inversores nacionales, estados miembros y la propia Unión Europea). El problema que esto trae consigo es lo que comenta el informe de SESPAS:

"...la experiencia demuestra que el arbitraje puede acabar afectando a la potestad regulatoria de los gobiernos. Es más, en los últimos años se aprecia una preocupante tendencia. Los inversores extranjeros están utilizando impropiamente este mecanismo, no sólo para blindar sus expectativas de ganancia y conseguir una indemnización del Estado, sino también para intentar que los árbitros internacionales dejen sin vigencia y paralicen las leyes emanadas de la soberanía popular."

Un ejemplo de dichas leyes puede estar en relación con las iniciativas de los diferentes partidos en materia de transparencia sanitaria relacionada con la investigación realizada por empresas privadas. Uno de los aspectos que presumiblemente traería consigo el TTIP sería un incremento de los tiempos de exclusividad en la ocultación de los datos de investigaciones realizadas en la Unión Europea. Ese monopolio de datos, que supone un problema en materia de seguridad y ética (exposición de pacientes a ensayos clínicos con incertidumbres posiblemente solucionables con peno acceso a datos existentes pero ocultos por motivos comerciales y estratégicos) podría tratar de paliarse con leyes de transparencia sanitaria (o leyes de transparencia en general) a nivel estatal dentro de los estados miembros de la Unión Europea, pero difícilmente esa legislación podría salir adelante en el marco de un TTIP que blindara los derechos de las industrias que realicen investigación y desarrollo en este ámbito.

Eso mismo es aplicable a las posturas sobre gestión pública, privatización de servicios auxiliares no clínicos, estatus jurídico de los profesionales sanitarios, incrementos de las partidas presupuestarias para sanidad,...

Se pueden plantear mil y una propuestas, pero si ante la pregunta de "¿piensa su partido apoyar la firma del TTIP?" la respuesta no es de oposición al mismo, es probable que el resto de propuestas sean, en gran parte, fuegos de artificio a merced de un marco jurídico superior que no sabemos muy bien cómo articulará el papel de los estados miembros para actuar y legislar en su ámbito interno de actuación.

8.12.15

¿Por qué la sanidad no apareció en el debate electoral?


Una pregunta recorre las redes sociales de las personas que trabajamos en la sanidad... ¿por qué ayer en el debate electoral entre PODEMOS-Cs-PSOE-PP no se habló de sanidad?

Las quejas de la gente suelen caminar entre la incompresión y la sensación de desprecio hacia un servicio público esencial que hemos visto cómo queda fuera de los debates de forma repetida... sin embargo, en nuestra opinión, tal vez existan motivos más concretos y comprensibles para que esto sea así.

Hace unas semanas nos pidieron opinión de Gaceta Médica a este respecto, publicándola en un artículo llamado "El 'politainment', la nueva marca electoral donde la sanidad no es clave"; ahí se recoge algún párrafo que salió de nuestras teclas como:

"Así lo considera (...) Javier Padilla (...). En su opinión, no existe una gran profundización en los discursos por parte de las caras más visibles de los grandes partidos, aunque sí ahondan en las áreas sectoriales de salud y sanidad.
Este vacío sanitario en la campaña está ligado, a juicio de Padilla, a que la sanidad es un tema con una gran sensibilidad desde el punto de vista mediático y personal, "de modo que una frase desafortunada puede tener una importante repercusión". Por otra parte, es un servicio público esencial, muy técnico, no solo en lo que concierne a su práctica clínica, sino también a la gestión en los diferentes niveles -micro, meso, macro-. Por ello, Padilla cree que esta complejidad hace que se quiera profundizar más en él. 

En sanidad existe un nivel superficial de debate que ha centrado la política mediática durante muchos años, protagonizado fundamentalmente por la dicotomía público-privado o los indicadores de infraestructura (número de hospitales, número de camas,...) ; sin embargo, en términos técnicos el debate se ha posicionado en otros ámbitos de forma notablemente acusada, cambiando la infraestructura por la medición de resultados o los repartos de financiación, y la dicotomía público-privada por las discusiones sobre modelos organizativos tipo unidades de gestión clínica, gestión por competencias,etc. Esta complejización de los discursos técnicos ha agrandado la brecha entre el discurso político mainstream y los derroteros por los que se mueve el debate en ámbitos sanitarios.

Por otro lado, mientras que la educación es un servicio público esencial por donde todo el mundo pasa (aunque sea por la privada, existe conciencia de haber pasado por el sistema educativo), en sanidad cuando se pasa siempre se suele hacer arrastrando una marca de padecimiento o historia personal e intransferible que le capacita a uno para hablar con autoridad de la macrogestión de los sistemas de salud. Esa personalización de la experiencia sanitaria hace que encontrar discursos profundos que logren sumar masas a su favor sea más complicado y el riesgo en el que se incurra sea mayor (por aquello de que la imposibilidad de profundizar pueda dejar discursos complejos a medias y puedan ser fácilmente manipulables las ideas que realmente quedan debajo de esos discursos).

Es cierto que no se habló de sanidad, pero lo que nos debería preocupar alarmantemente es que tampoco se habló de salud. Todos los partidos han pretendido hacer suyo el lema de "Salud en Todas las Políticas", por lo que no debería ser necesario hablar de sanidad para hablar de salud. Esa salubrización de la sanidad es, posiblemente, la siguiente evolución dentro de los discursos técnicos, y ojalá ahí encontremos ese ansiado punto de confluencia entre los discursos técnicos, los discursos ciudadanos y los discursos políticos (aunque estos últimos deberían ser el resultado de la suma de los anteriores: discurso técnico + discurso socialmente participado).

Claro que creemos que la sanidad (y el papel de la sanidad pública) debería tener un papel importante en los debates electorales más allá de los debates sectoriales (aquí uno, por cierto), pero creemos que es más provechoso para conseguir que en un futuro sea así analizar los porqués en vez de abrazar explicaciones simplificadoras. La desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados, la universalidad del sistema, el uso de concesiones y conciertos con empresas privadas para dar un servicio público, el papel de lxs profesionales sanitarios en el sistema, la financiación, qué hacer con la salud pública además de recortarle sus recursos hasta morir de inanición, cómo articular políticas de medicamentos que permitan introducir innovaciones sin hipotecar el futuro presupuestario... todos esos son aspectos de debate donde sería maravilloso encontrar discursos y debates estructurados en los grandes medios en horario de máxima audiencia... pero a día de hoy creo que es imposible por lo que hemos explicado anteriormente.

La espectacularización de la política deja a un lado la tecnificación de los discursos e impide que estos se enriquezcan a partir de la participación. La espectacularización de la política tal vez hace que ésta llegue a más gente, pero tal vez hace que sea menos política.

PS: En las últimas elecciones autonómicas tampoco fue una arena de batalla electoral muy notable, por lo que no creemos que el reparto autonómico de transferencias sea el argumento que pueda explicar mayormente este tema.




4.12.15

Gasto sanitario: ¿euros por habitante o % del PIB?

El gasto sanitario de España en el año 2013 (últimos datos disponibles) fue de 1309 euros por habitante.
El gasto sanitario de España en el año 2013 (últimos datos disponibles) fue del 5.6% del Producto Interior Bruto.
Andalucía es la última comunidad de España en gasto sanitario por habitante.
Madrid es la última comunidad de España en gasto sanitario como porcentaje del PIB.

Elaboración propia. Datos: Estadística de Gasto Sanitario Público. MSSSI. España.

Y así podemos seguir hasta el infinito, sin tener muy claro qué es preferible, medir el gasto sanitario como % del PIB o como euros gastados por habitante.

Como todo, depende para qué, pero desde el principio adelantamos que aquí somos bastante defensores de hablar en euros por habitante en vez de en % del PIB, especialmente por los siguientes motivos:

  1. El PIB es un mal medidor de la riqueza de un país, de la capacidad del estado para gastar en sanidad y políticas de salud y es un parámetro que raramente es bien comprendido por quien lo usa (lo cual no suele ser obstáculo para usarlo con fruición).
  2. Vincular el gasto sanitario a un porcentaje del PIB ("vamos a subir el gasto sanitario hasta el 7% del PIB) nos aboca a relacionar el gasto en sanidad con un valor macro que difícilmente podemos ligar a las necesidades en salud de la población; mientras hablamos de empezar a pagar según el valor añadido en medicamentos o en gestión de profesionales, nos desmarcamos vinculando el gasto sanitario a algo que de relacionarse con la salud de la población lo hace de forma inversamente proporcional (aunque la existencia de relación tampoco está muy clara).
  3. Si establecemos objetivos más o menos fijos de gasto sanitario como % del PIB, estamos diciendo que en momentos de contracción económica desfinanciaremos el sistema sanitario y en momentos de crecimiento económico incrementaremos su financiación; si realmente nos creemos aquello que nos dice la evidencia de que los sistemas públicos de salud pueden tener capacidad para amortiguar las desigualdades sociales en salud, la actitud de financiación que deberíamos llevar a cabo tendría que ser contracíclica, incrementando su financiación (con especial hincapié en que nadie quede atrás) en los momentos de crisis y manteniendo o reduciendo relativamente en momentos de crecimiento.
  4. A día de hoy tenemos unos sistemas de información que deberían darnos la posibilidad de asignar recursos en función de las necesidades y establecer objetivos de financiación en función de éstas. Si la carga de enfermedad es mayor en Extremadura que en Navarra, ¿cómo establecer objetivos de financiación ligados a su Producto Interior Bruto en vez de a sus necesidades?
El gasto sanitario por habitante no es la panacea, está claro; si no ajustamos por algún parámetro relacionado con los precios (poder de paridad de compra o algo parecido) y las necesidades estaremos comparando Suecia y Grecia como si con 100 euros se pudieran obtener los mismos servicios en un sitio y en otro, sin embargo en comparaciones en pequeños entornos (entre Comunidades Autónomas o en una misma región de forma longitudinal) lo vemos más útil, más explicable y menos manipulable en función de variaciones de un factor cuyas variaciones nos suelen ser bastante ajenas (el PIB). Además, hablar en % del PIB viene revestido de ese aire de mira-cómo-manejo-terminología-económica-aunque-no-sepa-ni-lo-que-forma-el-PIB que tanto elitiza los debates y que, una vez más, muestra que cuando tenemos dos formas de comunicar datos siempre elegimos la que es conceptualmente más abstracta.

Hemos hablado de gasto sanitario, pero en realidad esto es aplicable a gasto público, en general, y de políticas de salud, en particular; políticas de salud en las que incluimos políticas de alimentación saludable, urbanismo o igualdad. Al final, todo el discurso que tenemos construido sobre sanidad debería servirnos para abrir el agujero metodológico-discursivo que parece que no logramos trascender a la hora de introducir la salud en todas las políticas.

Incrementar la financiación para tener músculo económico para innovar. Integrar lo social y lo sanitario para dar respuestas conjuntas a problemas complejos. Blindar los apartados más débiles de los sistemas integrados para que los hospitales y lo sanitario no se lleve toda la financiación. Construir un nuevo modelo de respuesta pública en salud para que no sigamos alimentando un monstruo que  de hipertrofiarse se volvió enfermo y enfermante.