[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

6.2.17

Cobrar a los pacientes por las consultas no arreglará los problemas del sistema.



Una idea que "flota en la superficie de vez en cuando, como la esteatorrea". Esa maravillosa definición de las ideas de implantar copagos a la asistencia sanitaria nos ha gustado tanto que hemos decidido traducir el artículo de Margareth McCartney "Charging patients won't solve the NHS's problems" (Cobrar a los pacientes no resolverá los problemas del NSH -que es el Sistema Nacional de Salud británico-).

Un artículo corto y claro, y que incide en eso en lo que hemos incidido en ocasiones en este blog y que nos parece fundamental: la idea de transferir cobros a los usuarios es una medida tan cortoplacista e injusta como maravillosamente cutre, que no denota haber pensado demasiado en formas más equitativas, efectivas y sostenibles de asegurar la viabilidad financiera del sistema sin joderle la vida a esa gente que sale en las estadísticas pero no en mi barrio. 

En fin, ahí va la traducción.

Cobrar a los pacientes no resolverá los problemas del NSH.

Ha vuelto: cobremos a los pacientes por las citas para sus GP [nota: los GP, o General Practitioners, son el equivalente a los médicos de familia en España]. Esta idea flota en la superficie de vez en cuando, como la esteatorrea. Los think tanks lo proponen de forma puntual, y luego hace su aparición en los titulares de las noticias12. Los GPs son encuestados y algunos opinan que podrán deshacerse de consultas "banales"3. Otros dicen que ayudará a cuadrar los balances.4

Ahora tenemos al líder de un comité médico local proponiendo cobros por cualquier cita rutinaria realizada fuera de las horas de oficina5. En Irlanda del Norte la carga de trabajo en atención primaria es tan alta que esa propuesta se convertiría en la creación de una empresa privada extra-NHS en la cual la mayoría de la gente tendría que pagar por sus citas.
Como solución al incremento de la presión asistencial sobre los servicios de salud, la idea de cobrar a los pacientes por las consultas es errónea. Los estudios RAND realizados en el sistema sanitario de los EEUU en los años 80 mostraron que, en condiciones de aleatorización, la gente que recibía asistencia sanitaria bajo modelos de costes compartidos se comportaba de manera diferente a quienes la recibían de forma gratuita*. Los modelos de aseguramiento de coste compartido redujeron el acceso a la asistencia sanitaria de la población pobre; aquellos que tuvieron que pagar, vieron a su doctor con menos frecuencia, tanto si requerían intervenciones de alto o de bajo coste.6. En la República de Irlanda, donde la mayor parte de la población tiene que pagar para ver a su GP, menor gente ve a un médico cuando tiene un problema médico que los pacientes del NHS de Irlanda del Norte.7

Permitir que el acceso de las personas al dinero sea el factor que regule el acceso al sistema sanitario refuerza la ley de cuidados inversos, la cual debería haber sido revertida por el NHS. Para aquellos que puedan pagar la asistencia sanitaria, ello les llevará al sobrediagnóstico y el sobretratamiento, convirtiendo a personas en pacientes cuando no necesitan serlo. Para aquellos que no pueden permitirse pagar, evitará que reciban la asistencia que necesitan.
Además, tenemos el asunto de la burocracia. Cuando mi hijo y yo acudimos a una consulta del dentista del NHS el otro día, necesitó 8 firmas mías, 12 hojas de papel y la misma cantidad de tiempo gastado en recepción rellenando formularios que luego sentados en la silla del dentista. ¿Realmente queremos gastar más dinero y tiempo creando, gestionando y revisando derechos a prestaciones y números de tarjetas de crédito? Los problemas a los que se enfrenta la medicina de familia necesitan de soluciones que provean financiación estable y sostenible, no propuestas mal concebidas como cobrar a los pacientes por las consultas.Si perdemos la atención primaria, perdemos el NHS. Pero ese desastre sería una elección política, no algo inevitable.

4.2.17

Explico no es mi problema


"Explico no es mi problema". No solo se trata de una frase mal construida (porque no creemos que sea "explico" lo que no sea el problema de quien lo escribió), sino que es, mayormente, un síntoma de una enfermedad tan extendida como grave.

El otro día, buscando una visita previa de un paciente vi escrito en su historia lo que aparece en la imagen.

"Viene 2 horas tarde. Problema laboral. Explico no es mi problema. Refiere continuar con problema de migraña...".

Más allá de lo concreto del caso*, ese explico-no-es-mi-problema parece querer decir muchas cosas, pero nos entran dudas a la hora de intentar delimitar lo que no-es-mi-problema.

[*y, por supuesto, obviando si la historia clínica es el lugar para soltar un comienzo de hoja de consulta como ese (tampoco vamos a entrar a hablar de la pregabalina para la migraña)]

¿La dificultad de adecuar la oferta -horarios de consulta- a la demanda -horarios y condiciones de trabajo- no-son-mi-problema?
¿Las condiciones laborales del paciente no-son-mi-problema?
¿Las justificaciones del paciente ante lo que piensa que nosotros creemos sobre su retraso en consulta no-son-mi-problema?
¿Si el paciente hubiera llegado tarde por haberse caído de un andamio estando en el trabajo ya sería-nuestro-problema?
¿Si el paciente hubiera llegado tarde por haber estado cuidando de un familiar dependiente ya sería-nuestro-problema?
¿Que sufra violencia de género es-nuestro-problema?
¿Que sufra explotación laboral es-nuestro-problema?

Podría parecer que para cierta visión de cómo se ejerce la medicina lo que es-mi-problema es lo que se puede tratar con un fármaco o con un procedimiento quirúrgico; lo que sale en el Harrison (aunque nunca lo haya abierto; lo que me han contado que sale en el Harrison). Es-mi-problema aquello que al recibir una etiqueta cae dentro de mi zona de control: ¿precariedad laboral? No ¿sobrecarga de cuidados? No ¿depresión? Sí ¿Ansiedad? Sí ¿XXXXalgia? Sí ¿falta de dinero para pagar la luz? No ¿falta de dinero para poder hacer más de una comida al día? No ¿hipercolesterolemia? Sí. La etiqueta diagnóstica como reconocimiento y pase de entrada, como sello de discoteca que te separa de aquellas personas que sufren sin saber cómo han de hacerlo para que sea-de-lo-nuestro.

Los médicos -especialmente los "especialistas en personas", es decir, todos, no solo aquellxs que se hayan tragado el rollo de que su especialidad está revestida de un mayor humanismo y bonhomía- deberíamos sentir como que es-mi-problema aquello que, siendo problema del paciente (si solo es problema nuestro pero no del paciente deberíamos hacérnoslo mirar -y si es por falta de conciencia, y no por hipertrofia de lo bio, explicar hasta la náusea-) tenga repercusión sobre su salud o sobre la forma de abordarla. Esto no quiere decir que el/la médicx tenga que hacer de todopoderoso, sino integrar en su visión y actitud un análisis que vaya (o al menos lo intente) un poquito más allá de lo patológico®

Además de todo esto, ese no-es-de-lo-mío tan instalado en la profesión médica para limitar su grado de implicación en lo que le ocurre al paciente (ya sea para una estratificación horizontal interespecialidades o por una estratificación vertical entre niveles de pertenencia a "lo médico") supone una miopía notable a la hora de solucionarle problemas a la gente (a la gente que no somos nosotrxs, claro está).  Tratar al paciente con excelencia clínica y derroche de recursos para luego devolverle a unas condiciones de vida que son la mierda no parece ser de gran utilidad. 

¿Cómo hacer esto de mirar más allá sin creernos de una vez trabajadorxs sociales, psicólogxs, enfermerxs, abogadxs y superhéroe/inas? En un artículo que publicamos hace unos meses Vicky y yo proponíamos algunos puntos extraídos de leer -mucho- a gente como Rafa Cofiño, Pati Escartín, Javier Segura o Marta Sastre -y otras-:

Mirar a los determinantes sociales a través de la mirilla de la consulta y saber cómo integrarlos para dar al paciente respuestas que tengan en cuenta su contexto1 es la verdadera medicina personalizada que un médico de familia y comunidad debería ofrecer desde su consulta. Atajar la situación de deprivación multidimensional no es una tarea (ni una posibilidad) del profesional sanitario, especialmente desde su consulta, pero existen algunas acciones recogidas en la bibliografía que pueden ayudar a que la atención centrada en la persona nos ayuda a centrar a la persona en su contexto socioeconómico2:
  • Utilización de códigos Z para la codificación diagnóstica: en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) podemos encontrar un grupo de códigos diagnósticos para referirnos a “factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud”3; en dicho grupo, se incluyen aspectos relacionados con la estructura familiar, el nivel de renta o las condiciones habitacionales; aspectos que, como hemos comentado a lo largo del artículo, pueden tener repercusiones directas sobre el estado de salud. Visibilizar estos códigos como parte determinante de la salud y compartirlo con los pacientes puede ser una manera de abordar la pobreza y las desigualdades en el marco de la consulta.
  • Anotación de actividad profesional de los pacientes en la historia clínica: el diseño de historias clínicas sociosanitarias integradas es un aspecto que se está reclamando desde diversos sectores y que probablemente será una realidad dentro de poco tiempo4,5; hasta entonces es necesario ir incorporando a los registros clínicos datos sobre los determinantes sociales de salud tales como la situación laboral, la estructura familiar o condiciones habitacionales. Este registro en la historia clínica no debe ser más que una parte del proceso de incorporación sistemática de estos aspectos en la práctica clínica habitual.
  • Coordinación y establecimiento de consultas conjuntas con los/as trabajadores/as sociales: en el equilibrio dinámico existente entre no medicalizar lo social ni socializar lo médico es necesario establecer mecanismos de coordinación y trabajo conjunto con los trabajadores sociales. Existen evidencias que apuntan a que la inclusión de forma sistemática de profesionales del trabajo social en el manejo de los pacientes que lo precisan mejora variables relacionadas con el funcionamiento del equipo, la satisfacción del paciente y puede disminuir la demanda clínica no programada de los médicos de familia6,7.
  • Organizar la consulta de manera que las actividades preventivas de efectividad probada traten de contrarrestar la ley de cuidados inversos: uno de los objetivos fundamentales de un profesional sanitario que actúe cerca del territorio –como es el caso de la Atención Primaria- ha de ser el de contrarrestar la ley de cuidados inversos8; incluso en un entorno con alta cobertura sanitaria como el español se pueden encontrar inequidades en el uso de actividades preventivas como el cáncer de cuello de útero9; introducir elementos que intenten contrapesar estas inequidades es una acción que puede ir encaminada a disminuir los efectos de la pobreza y la desigualdad sobre la salud.
  • Hacer mapeos de activos e identificación de recursos presentes en la comunidad en la que trabaja el centro de salud: una de las formas en las que los profesionales de Atención Primaria pueden trabajar con su comunidad es la de la realización de mapeos de activos10 para, desde la consulta, poder ofrecer a los pacientes alternativas no medicalizadoras de procesos con causa social, de forma que se fomenten los activos para la salud y se ofrezcan recursos comunitarios con utilidad social.
  • Plantearse la posibilidad de realizar un cribado de pobreza en la anamnesis, a partir de una sencilla pregunta “¿alguna vez tiene dificultades para llegar a final de mes?”, una valoración del riesgo clínico relacionado con la situación de pobreza y un diseño de una intervención si fuera preciso, como planteaban recientemente desde el Ontario College of Family Physicians11.
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Además de estos aspectos no hemos de olvidar que el médico, fuera de la consulta también puede desempeñar una labor de activismo social no solo desde su papel de miembro de la sociedad civil, sino también desde una óptica de compromiso profesional. Desde Virchow a Snow han surgido muchos ejemplos de este activismo en salud12. La atención integral a la persona no consiste solamente en atender a sus dimensiones física y psicológica, sino hay que tener en cuenta las condiciones del entorno y actuar sobre ellas cuando sea posible13.


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  1. Pérez Franco B, Turabián Fernández JL. Atención comunitaria desde la asistencia sanitaria individual: la contextualización comunitaria. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2001;8:33-46.
  2. Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. En: Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza; 2011. [consultado 22/03/2015]. Disponible en: http://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/
  3. Organización Mundial de la Salud (1992). CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor.
  4. Adler NE, Stead WW. Patients in context – HER capture of social and behavioral determinants of health. N Eng J Med. 2015;372:698-701.
  5. Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona, noviembre, 2013.
  6. Reckrey JM, Soriano TA, Hernández CR, DeCherrie LV, Chávez S, Zhang M, Ornstein K. The team approach to home-based primary care: restructuring care to meet individual, program and system needs. J Am Geriatr Soc. 2015;63(2):358-64.
  7. Ní Raghallaigh M, Allen M, Cunniffe R, Quin S. Experiences of social workers in primary care in Ireland. Soc Work Health Care. 2013;52(10):930-46.
  8. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;i:405-12.
  9. Martín-López R, Hernández-Barrera V, De Andres AL, Garrido PC, De Miguel AG, García RJ. Breast and cervical cáncer screening in Spain and predictors of adherence. Eur J Cancer Prev. 2010;19(3):239-45.
  10. Botello B, Palacio S, García M, Margolles M, Fernández D, Hernán M et al. [Methodology for health assets mapping in a community]. Gac Sanit. 2013;27(2):180-3.
  11. Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto. 2013.
  12. Labonté R. Health activism in a globalizing era: lessons from past for efforts future. Lancet. 2013;381(9884):2158-9.
  13. McCartney M. Can doctors fix cold homes? BMJ. 2015;350:h1595.

12.1.17

Derogar sin reemplazar: de la protesta a la propuesta.



Hace unas semanas Barack Obama firmaba un artículo en el New England Journal of Medicine titulado "Repealing the ACA without a replacement -- The risks to American Health Care"; hemos traducido el artículo, no solo porque sirva para ver en qué momento se encuentra el sistema sanitario de los Estados Unidos, sino también porque creemos que existen muchos fragmentos que deberíamos pensar en primera persona del plural si queremos articular una alternativa en materia sanitaria.

En términos generales, Obama hace una crítica al lema del partido republicano de "repeal and replace", esto es, derogar y reemplazar, que aplican a lo que pretende hacer el gobierno de Donald Trump con el Obamacare. Tras una campaña centrada en la destrucción del legado sanitario de Obama -con sus luces y sus sombras- no está muy clara cuál es la alternativa que el nuevo gobierno pretende implantar en los Estados Unidos (como comentamos en un post anterior). Esta política de derogar el Obamacare y luego ya veremos lo que hacemos supondría, según Obama y según algún que otro think-tank que está escribiendo al respecto, una vuelta a las peores cifras conocidas de NO aseguramiento en los Estados Unidos (recordemos que, a pesar de sus problemas, Obamacare logró un incremento notable del aseguramiento y una contención -no solo atribuible al Obamacare- del gasto sanitario).

¿Qué relación tiene esto con España? Los últimos 4-5 años del gobierno de Mariano Rajoy nos dejaron una serie de políticas aprobadas a modo de una apisonadora legislativa en las cuales se hicieron patentes cambios de modelos en el ámbito de las políticas públicas que, para muchos, supusieron no solo una vuelta al pasado, sino sobre todo un giro represor y limitador de derechos. Ante este tipo de políticas, la reacción generalizada ha sido la de repeal and replace, esto es, ensalzar la derogación como instrumento legislativo, no solo político, y dejar en un segundo plano comunicativo -no tanto real- la generación de alternativas.

En el ámbito de las políticas de salud son fácilmente identificables las dos leyes -una del gobierno anterior y otra de hace unos cuantos años- que dentro del imaginario y el discurso del activismo sanitario suponen dos hitos que han generado un cambio de modelo: el Real Decreto 16/2012 y la Ley 15/97.

El Real Decreto 16/2012 fue la medida legislativa que utilizó el Partido Popular para cambiar el modelo sanitario, rescatando el concepto de aseguramiento, restringiendo la cobertura a algunos colectivos, incrementando la dependencia del Instituto Nacional de la Seguridad Social, reformando el copago -con una cosa buena, la exención a los parados sin prestación y muchas malas, como el incremento generalizado del copago o la introducción de copago en población pensionista-, reguló la función de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y reformó el modelo de la cartera de servicios dividiéndola en 3.

Derogar el RD 16/2012, sin más, supone volver al modelo pre-2012 para muchas cosas que a lo mejor no queremos que vuelvan a esa situación.La construcción de un discurso político y activista en torno a tirar lo que el PP construyó como muro entre nosotrxs y los derechos sanitarios puede estar bien, pero es necesario saber si queremos transitar a un modelo de asistencia basada en la residencia en el territorio (nunca hemos llegado a tener eso realmente en España), si queremos eliminar por completo los copagos -y no volver al modelo anterior de copagos en activos, aunque estuvieran parados y sin prestación- y cómo vamos a organizar la cartera de servicios -frente al modelo intensamente restrictivo del RD 16/2012.

Derogar la Ley 15/97 nos llevaría a la legislación anterior, esto es, una que en 1996 sentaba las bases para el comienzo de la creación de los sistemas de fundaciones sanitarias. La Ley 15/97 es la responsable de todas las formas de gestión que seguimos llamando "nuevas" porque nuevo-siempre-es-mejor y que, a día de hoy, no suponen mejoras en la efectividad del sistema, no son más eficientes en la gestión de los recursos, no garantizan una mejor salud a la población y no soportan con los riesgos financieros que se supone que iban a ahorrarle a las instituciones públicas, si las comparamos con la sanidad de gestión pública directa. En el año 1997 no habíamos caminado por la transición epidemiológica convirtiendo nuestro panorama sanitario en una mezcla de pluripatología y preeminencia de los cuidados, donde la interacción entre las necesidades sociales y sanitarias se encuentran con un sistema fragmentado, dualizado y sin visos de mejora. En el ámbito de la gestión pública probablemente lo que necesitamos está más relacionado con la creación de una Ley de Formas de Gestión Pública Social y Sanitaria, que pueda impulsar la gestión pública directa en el ámbito sanitario y vincularla con un impulso financiador. Eso va mucho más allá que la simple derogación de la Ley 15/97 -que será un punto, pero solo un punto-.

Derogaremos, sí. Pero tal-vez-no-todo, y habrá que hacerlo sustituyéndolo por algo mejor a lo anterior. Una base legislativa adaptada a una realidad más amplia que aquella en la que se originaron esas reformas tan restrictivas de derechos, a la par que más blindada para no repetir retrocesos nuevamente.

11.1.17

7 medidas anticolapso sanitario que no tienen nada que ver con las urgencias de los hospitales.



Sí, ya lo sabemos, todos los centros sanitarios están colapsados, las plantas llenas, los pasillos repletos de gente esperando a subir a las plantas, las Urgencias a rebosar y los centros de salud viendo cantidades ingentes de pacientes (el que esto escribe vio 65 pacientes en una tarde hace un par de días).

La respuesta a este colapso anualmente predecible siempre es la misma: "El Gobierno de XXXXXX (inserte Comunidad Autónoma) anuncia la contratación de XXX médicos y enfermeros más en los servicios de Urgencias de los centros hospitalarios para hacer frente a la epidemia de gripe".

Aquí traemos algunas propuestas para poder enlazarlas cuando veamos la enésima referencia al incremento de plantilla de urgencias en las épocas de epidemia de gripe como respuesta única a este problema.


1. No actuar en la época de gripe.

Parece una estupidez, pero los incrementos de plantilla a mediados de una epidemia periódica y planificable lo que esconden es un intento de retrasar el gasto en dicho personal durante unas semanas. El colapso de los centros sanitarios en enero se arregla en junio, no en enero.


2. No molestar.

El año pasado una Comunidad Autónoma (lo han hecho también otras otros años) implantó un plan de seguimiento de la gripe según el cual cualquier paciente diagnosticado de gripe (con independencia de su comorbilidad o de otras condiciones) debía recibir seguimiento telefónico por parte del personal de enfermería unos días después de la realización del diagnóstico.

Esto es, si eras una persona de 45 años sin ningún problema de salud, decidías ir al centro de salud por un cuadro gripal no complicado en vez de automedicarte y quedarte en casa, y tu médico o médica de familia te ponía el diagnóstico de "Gripe", entonces se generaba una tarea para el/la enfermero/a correspondiente que difícilmente iba a aportar algo para tu salud.

Bastante carga de trabajo existe en esta época como para desarrollar planes de seguimiento de gripe totalmente verticales y que no dejen tiempo para que desde Atención Primaria se haga lo que se debe y se sabe hacer: poner más énfasis en el seguimiento de las personas que más lo necesitan y no cegarse con el predominio epidemiológico de la gripe en una época en la que el aumento de mortalidad también se hace notar en otras patologías.


3. Permitir la autojustificación de las ausencias laborales por enfermedad con duración menor a 3 días.

Bastantes herramientas de control y sumisión ejercen los contratadores como para creer que la instauración de un sistema de autojustificación de ausencias cortas por motivo de enfermedad supondría el colapso del sistema económico español. Esto ya se hace en otros lugares y es algo totalmente implantado social y culturalmente; para que en algún momento sea algo culturalmente aceptado y asumido un buen comienzo sería aprobarlo y apoyarlo.


4. Promover la automedicación responsable.

Los mantras antiautomedicación están muy metido en el ADN de las instituciones sanitarias pero en realidad dejan entrever un cierto afán omnicontrolador que no tiene mucho sentido. Cualquier persona que haya pasado un cuadro catarral o una gripe (no son lo mismo, y probablemente los primeros, los catarros comunes, colapsen los servicios de salud mucho más que la gripe, que es la que lleva la fama) sabe lo que puede y debe tomar para paliar los síntomas y sabe qué es lo que no puede ni debe.

La frase de "paracetamol y mucha agua" con la que un personaje de una serie de televisión despachaba a todos los pacientes que pasaban por su consulta (algún día hablaremos de los iconos televisivos que tenemos que soportar los/as médicos/as de familia para generar imaginarios colectivos que nos identifiquen con Emilio Aragón o Miguel Ángel Muñoz) podría ser el escalón uno previo a pasar por una consulta tener que sentir remordimiento por ello y decir -como dice mucha gente- "sé que he hecho mal automedicándome, pero he empezado a tomar paracetamol".

Los mensajes antiautomedicación deberían centrarse en aquello que nunca debe tomar el paciente por su propia cuenta, no tanto por el riesgo propio, que también, sino sobre todo por las externalidades negativas sobre el resto de la población, es decir: LOS ANTIBIÓTICOS.


5. Invertir en la promoción de la prevención del contagio: LAVARSE LAS MANOS.

"¿Hay alguien más igual que usted en la familia o AÚN no?", esa es la frase introductoria para resaltar a importancia de la higiene de manos para prevenir el contagio de los cuadros de transmisión por contacto o por gotas (gripe, por ejemplo). Es más fácil ver campañas por la vacunación antigripal que por la higiene de manos; el consejero de sanidad sale en la televisión poniéndose la vacuna, pero rara vez sale lavándose las manos o haciendo gala de toser en el codo y no en la mano.

6. Hacer una macrocampaña que camine hacia los autocuidados cuando sean preferibles.

Comentábamos en el post anterior que existe una tendencia notable a despreciar la capacidad de las campañas de educación por no ser efectivas... sin haber hecho nunca ninguna campaña de educación. El "póntelo, pónselo", que acabó siendo un mito en los lemas de las campañas de promoción de la salud debería tener un correlato en el ámbito de los autocuidados llegada esta época.

Al igual que otras políticas de promoción de la salud, las campañas de educación sanitaria tienen que intentar dirigirse a la parte más alta de la cascada de los determinantes sociales, individualizarse por sectores sociales y necesidades, y no centrarse solamente en la disminución del consumo de recursos sanitarios. Educación para empoderar, no para ahorrar. Los ahorros o las mejoras de eficiencia han de ser el resultado de un mayor control de las personas sobre sus vidas, no ser el objetivo principal.


7. Generar figuras mixtas de contratación investigación - asistencia con variaciones intraanuales en los porcentajes de dedicación.

Esto es, fomentar la investigación en Atención Primaria mediante la contratación de personal que durante el año desarrolle una labor asistencial 50% investigadora y 50% asistencial, que en las épocas de baja demanda asistencial pase a ser 70% investigadora y 30% asistencial y que en las épocas de alta demanda asistencial sea 30% investigadora y 70% asistencial.

Hay que dotar a las plantillas de la capacidad necesaria para dar respuesta a todo lo que deben dar respuesta, y esto no tiene porqué hacerse de una forma monolítica ni fomentando la temporalidad.


5.1.17

No es la gripe, es que ya no te quiero: 9 apuntes breves.

Fuente: Pinterest.

1. Todos los años, TODOS LOS AÑOS, hay una epidemia de gripe estacional que ocurre a principios de enero -semanas arriba o abajo-. Es un incremento de demanda previsible y, por ello, las medidas a tomar también deberían serlo.

2. La gripe, en términos generales, no necesita de ninguna visita a ningún centro sanitario -sí, en términos concretos sí, pero de eso no están llenos los centros sanitarios-. Se cura en casa, lavándose mucho las manos para no transmitirla a lxs familiares, con algún antitérmico para el alivio sintomático y sin más. En la mayoría de los casos que pasan por la consulta, el único motivo para ir al médico es el justificante/la baja para el trabajo. Estúpido, sí, como contó Rafa Bravo en un post hace unos años (sí, como es algo estacional y es igual CADA AÑO, los posts no caducan).

3. Los hospitales se colapsan por la mala gestión y la falta de planificación -o la planificación mal hecha-, pero no por los recortes. Al menos no por los recortes en camas hospitalarias. Nuestro Sistema Nacional de Salud lleva colapsándose en época de gripe desde que existe, y no hay más que tirar de hemeroteca para darse cuenta. Los recortes suponen la soga al cuello a un sistema que de antemano se había cortado las venas; podríamos achacar los colapsos de los servicios de Urgencias hospitalarios a los recortes, pero esto ya nos sonaba de antes.

4. El problema no es la gripe, sino que nuestro Sistema Nacional de Salud está a otras movidas. En la epidemia de gripe se produce una sobreexplotación de unos servicios de salud que trabajan, en temporada baja, al 100%, en temporada media al 120% y en temporada alta al 150%.

5. Sacar de las consultas lo que no tiene que estar, apostar de verdad por la educación sanitaria masiva para el desarrollo de capacidades encaminadas al autocuidado -que también incluye identificar cuándo tienes que acudir a una consulta- (en España sólo se habla de educación en términos de salud para decir que no sirve para nada, aunque nunca se haya apostado por ella) y ajustar las plantillas para que no tengan que trabajar por encima de sus capacidades (y no, esto no quiere decir hacer aún más contratos temporales -que ya se hacen-, sino hacer que los porcentajes de tiempo dedicados a cada uno de los aspectos del trabajo de un profesional sanitario -no todo es clínica- varíen a lo largo del tiempo y en esta época se pueda dedicar más tiempo a la clínica).

6. Dejar de responder a los colapsos de urgencias aumentando el personal de los servicios de Urgencias (que en ocasiones será necesario, pero no puede ser LA respuesta). Es el equivalente a solucionar los atascos poniendo más carriles (es decir, lo que se hace siempre y lo que se sabe que NO FUNCIONA -en general- para aligerar el tráfico). Cuando la televisión señala a las Urgencias, el gestor ignorante coloca ahí más trabajadores, en vez de analizar un poco las causas de las causas (recordamos aquí la "fisiopatología del colapso" que escribimos hace dos años)

7. Hacer que la gente pueda autojustificarse los 3 primeros días de ausencia laboral por enfermedad sin tener que hacer que el médico hiciera de validador de enfermedades sería un buen paso para I) desburocratizar las consultas, II) dar un poco de dignidad al profesional al que se utiliza de validador de procesos banales, III) utilizar las consultas para lo que sirven, atender patologías que precisen de asistencia sanitaria -y usar las incapacidades temporales como instrumento clínico de ser necesario-.

8. Los pocos casos en los que la gripe -o el frío, o cualquiera de los otros microorganismos que rondan ahora mismo por nuestro entorno- puede suponer un problema serio de salud, especialmente en relación con patologías crónicas, deberían ser el centro de nuestra atención en torno a la gripe, pero con la organización actual quedan al buen criterio de las personas que la padecen y al voluntarismo profesional de médicxs y enfermerxs de atención primaria que hacen seguimiento de estos pacientes mientras van sorteando las decenas de gripes banales en población joven y sana que necesita un justificante para el trabajo.

9. El año que viene volverá a pasar lo mismo. Tenemos un sistema que vive en una rueda en la que cualquier cosa parecida a una reforma de mínimo calado es pura coincidencia. Mientras tanto seguiremos convocando alguna Oferta Pública de Empleo, contratando a unas cuantas personas "extra" en diciembre y enero y a tirar hata el año siguiente mientras inauguramos infraestructuras y besamos bebés.


3.1.17

Longitudinalidad sin comunidad: suerte con el reto.



El próximo Seminario de Innovación en Atención Primaria versará sobre la longitudinalidad en la atención clínica; ésta se considera una de las características fundamentales de toda Atención Primaria que se pretenda como base del sistema (y no como mera gestora de derivaciones y pacientes crónicos estables). La longitudinalidad es probablemente, a día de hoy, la característica básica de la Atención Primaria más cercana a su extinción (más aún que sus compañeras de triada: la accesibilidad y la polivalencia).

Habitualmente, al plantear los problemas por los cuales no se logran niveles adecuados de longitudinalidad o continuidad en la asistencia clínica se habla de factores relacionados con la operativización del concepto: la ausencia de oposiciones, el maltrato a los profesionales suplentes, la temporalidad creciente en médicxs y enfermerxs,... olvidándose que, a día de hoy, la longitudinalidad es un valor marginal en múltiples aspectos de la interacción social.

La longitudinalidad como aspecto contra-social.

En un libro recientemente publicado (Los (bienes) comunes, Icaria editorial) que recoge una conversación entre Joan Subirats y César Rendueles, este último dice lo siguiente, hablando de los bienes comunes, las comunidades y aspectos relacionados:
"El tema de cómo afectan las nuevas realidades urbanas a la capacidad de participación democrática apunta, volviendo al tema de la escalabilidad, a que el problema de los comunes en las sociedades contemporáneas no tiene tanto que ver con el tamaño como con la dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles fructifiquen compromisos duraderos. Existen dinámicas masivas que generan compromisos muy sólidos, como algunos conflictos laborales. Y, al revés, hay microsituaciones en las que nos comportamos como extraños con nuestros vecinos, como en las reuniones de las comunidades de propietarios de viviendas. Yo creo que la posibilidad de los comunes depende no solo de la escala sino también de la capacidad de implicación y la continuidad. Los comunes fructifican allí donde no te puedes salir con facilidad de los compromisos asumidos, tanto porque no tienes incentivos para ello como porque no es material o socialmente sencillo hacerlo."
No es solo que la longitudinalidad no tenga valor en nuestros sistemas de salud como parte del deterioro secular de estos o de la falta de foco y recursos de la atención primaria, es que la longitudinalidad camina en sentido contrario al caminar de la sociedad en su conjunto. Esa "dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles" es la definición de la organización de los profesionales -y de la estructura general- de la Atención Primaria y pensar que eso se arregla con más ofertas públicas de empleo es comprar muchos boletos para una frustración futura.

La sociedad en su conjunto, sin embargo, no camina de espaldas a todos los valores nucleares de la Atención Primaria; la accesibilidad ha sufrido una hipertrofia a expensas de la conversión de la consulta en un bien de consumo basado en los principios del "aquí y ahora" como si se tratase de un cambio de neumáticos o de la dispensación de comida rápida. Esa accesibilidad que ha hipertrofiado 2 de las preguntas típicas del periodismo (¿dónde? -> aquí, ¿cuándo? -> ahora), despreciando las dos más relacionadas con la mirada larga (¿quién? -> da igual, ¿por qué? -> es lo de menos, la accesibilidad se concibe como un aquí-y-ahora uniforme independiente de necesidades sino que atiende a demandas), sí actúa con el beneplácito de la corriente social de la liquidez y los contactos puntuales. La Atención Primaria no es un hijo no reconocido o inadaptado de la postmodernidad, son la longitudinalidad y la continuidad de la asistencia las que no se reconocen como posibles en un entorno de fragilidad de las relaciones y estructuras sociales.

Cada vez que se hace referencia a la longitudinalidad se evocan situaciones que nunca existirán (gente que "cogió su plaza" en un centro del centro de la ciudad hace 30 años y ha caminado conjuntamente con todo un equipo de trabajo durante décadas) o situaciones que existiendo ahora no son las situaciones crecientes y dominantes del futuro cercano (ejemplos de longitudinalidad en entornos rurales de localidades con la mitad de población que hace 25 años -pero, en ocasiones, con el mismo número de profesionales sanitarios-).

Hablaba recientemente Sergio Minué de un documento del Royal College of General Practitioners titulado "Continuity of care in modern day general practice"; en él se plantean posibles medidas que se podrían desarrollar para mejorar la continuidad en la atención clínica en el National Health Service. El documento completo tiene un cierto tono de resignación, probablemente basada en el reconocimiento de que esto es un problema que excede con creces lo sanitarios; más allá de lo que dice dicho documento, lo interesante es ver cómo la falta de longitudinalidad es un problema fundamental en servicios de salud con una organización de los profesionales muy diferente a la nuestra; es decir, esto no se arregla simplemente aumentando la frecuencia de las ofertar públicas de empleo y, probablemente, sea imposible satisfacer nuestras ansias de longitudinalidad sin redefinir (por completo) el concepto de accesibilidad al que estamos dando respuesta en la actualidad.

Que la sanidad sea el sector de empleo público con mayor tasa de temporalidad, que la polivalencia también pueda entrar en conflicto con la longitudinalidad (recordemos, por ejemplo, que 2 guardias al mes entre semana con saliente supone no pasar la consulta propia un 10% de los días) o que desde los propios profesionales la longitudinalidad también pueda dejar de ser un valor, serán temas que ya hablaremos en otras ocasiones...

29.12.16

Prevención primaria de tu tubo de escape.



En el día de hoy el Ayuntamiento de Madrid activó el escenario 3 de su plan anticontaminación, aplicando, entre otras medidas, la restricción al tráfico dentro de la M-30 para los vehículos con matrícula par. A su vez, también activó la indignación de un montón de personas que consideran que existe una especie de derecho fundamental a conducir su 4x4 por el Paseo de la Castellana.

Al ser este un tema (no solo el de los coches, sino el de la toma de medidas por el bien común) de recurrente conflicto en el ámbito de la salud pública vamos a dedicar algunos breves apuntes a comentarlo:

1. La contaminación que nos enferma.

Los efectos de la contaminación sobre la salud de las personas es innegable y la bibliografía al respecto es más que extensa; lo que parece menos intuitivo es que la exposición puntual a picos de contaminación suponga también un deterioro de la salud, a pesar de que esto es algo que también está bien documentado. No solo se trata de patología respiratoria (incremento de ingresos hospitalarios por reagudización de patología respiratoria crónica) sino también de enfermedades cardiovasculares.

La contaminación crónica y aguda tiene efectos sobre patologías crónicas y agudas. En un metaanálisis sobre efectos de los picos de contaminación atmosférica en Italia se observó que el pico de mortalidad se producía entre 2 y 4 días después del pico de contaminación y se cifraban en 900-1400 personas las que no habrían fallecido en el periodo estudiado de haberse cumplido las recomendaciones de la Directiva Europea al respecto de los límites de contaminación ante los cuales se deberían imponer restricciones al tráfico.

2. Las restricciones como forma efectiva de mejora de la calidad del aire.

Uno de los primeros lugares donde se estudiaron los efectos de los planes de restricción del tráfico en relación con elevados niveles de contaminación atmosférica fue China durante los Juegos Olímpicos de Pekín. Los estudios al respecto indican que limitar la entrada de coches en las zonas de alta contaminación atmosférica disminuye la contaminación atmosférica.

Hacer que los coches no puedan pasar por las ciudades disminuye los daños que esos coches producen, no solo es intuitivo sino que además parece cierto. Todas las recomendaciones caminan en esta dirección y son muchas las ciudades que han implantado medidas tanto permanentes como excepcionales para la restricción del tráfico (Berlín, Londres, Roma, París, Estocolmo, Turín,...). Se puede discutir sobre las medidas concretas, sobre la centralidad del diesel en la promoción y venta de automóviles, sobre la pertinencia de prohibir la publicidad de los coches, sobre de qué manera vamos a evaluar las políticas y qué umbrales van a desencadenar las diferentes fases de los planes anticontaminación... pero no se puede negar que limitar el acceso de los coches a los sitios hace que esos sitios estén menos contaminados.

3. La salud en todas las políticas.

Cuando se habla de la visión de "salud en todas las políticas" desde un punto de vista abstracto a mucha gente le cuesta materializar dicha visión en acciones concretas. La centralidad de la salud en la toma de decisiones en el ámbito de la movilidad quizá sea de los aspectos más evidentes de cómo plantear políticas no sanitarias en términos de mejora de salud de las poblaciones.

El cambio del modelo de movilidad y la preeminencia de formas de movilidad no contaminante son clave para seguir dando pasos desde lo coercitivo a lo performativo. Como comentaba ayer en twitter Pedro Gullón es fundamental descentralizar núcleos de trabajo, generar redes de transporte en bici pensados para ser el modo de transporte habitual, no para el goce y disfrute turístico.

4. No hacer también es hacer.

En el día de ayer un diputado del Partido Popular en el Ayuntamiento de Madrid tachaba la medida de la restricción del tráfico de ideológica y venía a decir que era otra ocurrencia del equipo de Manuela Carmena para hacer la vida imposible a lxs madrileñxs (como peatonalizar la Gran Vía y otras medidas del estilo). Tal vez lo que habría que preguntarse es qué se ha estado haciendo hasta ahora para combatir los niveles de contaminación existentes en la ciudad de Madrid.

Desplazar la salud de la población a la periferia (o al extrarradio) de las políticas públicas también es una decisión política, y el exceso de mortalidad respiratoria y cardiovascular ligada a las políticas consistentes en ocultar los medidores de contaminación y evitar la implantación de medidas de restricción del tráfico es un exceso de mortalidad atribuible a políticas concretas (tomadas por personas concretas, por cierto).

5. La equidad en todas las políticas.

Las medidas de restricción del tráfico se pueden tomar de forma más o menos equitativa. Existe el riesgo de que estas medidas se conviertan en formas de establecimiento de prohibiciones que puedan ser esquivadas si se paga lo suficiente para ello (ya sea en forma de peaje o en forma de compra de dos coches -matrícula par/impar-). Uno de los aspectos que podría ser verdaderamente potente a la hora de tomar medidas de movilidad de forma equitativa es el caminar hacia la gratuidad del transporte público.

El pago del transporte público debe ser visto como un copago mediante el cual el usuario contribuye a la financiación de un servicio público que se financia también mediante los presupuestos de la institución competente (municipal o autonómica); además, ha de ser visto como un copago tremendamente injusto, que no está ajustado por renta, que apenas presenta exenciones y que, al igual que en el caso de la mayoría de las enfermedades, repercute más sobre las personas más desfavorecidas. La segregación de la población por clase social supone un desplazamiento de las clases populares a las zonas de la periferia, lo cual implica en un elevado número de ocasiones la necesidad de utilizar el transporte público para acudir a un centro de trabajo (que en muchas ocasiones se sitúa en el centro de las ciudades, allí donde suele vivir la gente de rentas más elevadas).

La universalización de la gratuidad del transporte público podría verse como una medida no progresiva (¿para qué financiar la gratuidad del transporte de aquellas personas que puede aportar para pagarlo?) pero sus beneficios sobre la salud pública serían mayormente progresivos (las enfermedades ligadas a la contaminación suelen tener un notable gradiente social); además, es necesario generar incentivos para que todo el mundo utilice el transporte público, no solamente las personas que económicamente no puedan permitirse el uso del transporte privado.

La equidad en todas las políticas debe ir de la mano de la salud en todas las políticas, porque sino se corre el riesgo de caer en una especie de ley del salubrismo inverso.

6. El yo y el nosotrxs.

En realidad este tema ilustra uno de los grandes dilemas de la salud pública: el yo frente al nosotros. Frente a la libertad individual (sí, hay quien dota al concepto "libertad" de contenidos bastante ridículos) de tomar la decisión de transportarse en coche se contrapone el derecho colectivo a la protección de la salud.

Frente a la libertad de fumar en los bares se impone el derecho colectivo a no sufrir el tabaquismo pasivo. Frente a la libertad de beber unas copas antes de coger el coche se impone el derecho colectivo de no quedar expuesto por una conducta temeraria de la persona bebedora. Frente a la libertad de tomar antibióticos como complemento de mi desayuno se impone la protección de la colectividad frente a la generación de bacterias multirresistentes.

Frente al individualismo libertariano que trata de colocar el principio de autopropiedad en niveles de prioridad que llegan a vulnerar las libertades ajenas y las colectivas, la respuesta del salubrismo clásico ha sido el enarbolamiento de un paternalismo que se ha ido ganando una (parcialmente merecida) mala fama, en parte por su falta de adecuación a los cambios sociales en relación con las peticiones colectivas de participación y al desarrollo de la autonomía individual como valor central de la relación clínica con el paciente. Ante esta dicotomía hay algunxs autorxs que reclaman el desarrollo de una vía maternalista (como la denomina Euna Bliss en el maravilloso libro "Inmunidad") que conjugue la centralidad de los cuidados con la participación de individuos y colectivos y la necesidad de poner el bien común en el centro de las políticas.

Próximamente saldrá publicado un libro con un capítulo sobre "Ideología y salud pública" que termina de la siguiente manera:
La ideología seguirá teniendo un papel fundamental en la conformación de las políticas de salud pública del s.XXI, y la negación de su existencia nos llevará a una deriva donde el debate individualismo-colectivismo quede artificialmente ausente de los debates pero presente en la realidad material de las sociedades y las propuestas políticas que conformen nuestros próximos años.
Otro tema es cómo lograr transversalizar medidas de beneficio colectivo, si mediante la radicalización del discurso ideológico o mediante el intento de penetración de los discursos de las diferentes ideologías... pero ese es un debate estratégico que hoy no toca.


21.12.16

La prevención: como fetiche o como disfraz.



"Invertir en prevención es garantía de equidad y derechos"

Ese ha sido el cierre de un argumentario en el que se ha apoyado la Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para decir que es la prevención (no confundir con la Salud Pública) lo que va a ser la prioridad de las políticas de su ministerio en los próximos años.

"Prevenir es mejor que curar", "prevenir ahorra costes", "la prevención es la mejor forma de llegar a la equidad", son tres formas de demostrar que no se tiene mucha idea sobre prevención.

Como comentamos hace un tiempo en un texto titulado "Prevenir ahorra costes. ¿En serio?"

El eslogan "prevenir ahorra dinero" triunfa por sencillo e intuitivo, no por cierto y riguroso. Afirmar que "prevenir ahorra dinero" es falaz, porque el concepto "prevenir" es demasiado complejo y heterogéneo como para poder atribuirle consecuencias tan complejas de forma global.
Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad del tiempo posible. 

Para distinguir a grandes rasgos dentro de las actividades preventivas una buena opción es diferenciar entre la prevención clínica (la que tiene relación con el contacto sanitario y suele tener una base individual) y la prevención colectiva-comunitaria-salubrista.


La prevención clínica.

Si vamos a hablar de prevención como eje de las acciones en salud y no queremos que esta repercuta negativamente sobre las desigualdades sociales en salud tenemos que hablar de políticas que actúen sobre los determinantes de salud que se encuentran en el origen de los problemas de salud de la población. Si vamos a hablar de prevención clínica (la que está vinculada al sistema sanitario) deberíamos tener en cuenta los siguientes aspectos, enunciados por Gérvas, Starfield y Heath en Lancet en 2008, para tratar de no introducir elementos que hicieran más perjuicio que beneficio

  • La evidencia de los beneficios y la viabilidad debe ser estudiada en la práctica diaria. El asunto no es si existe evidencia, sino qué evidencia estamos buscando, para qué propósito, cómo se interpreta, si puede estar contraindicado y en qué circunstancias. Se necesita información acerca de los efectos en diferentes poblaciones y grupos de pacientes, teniendo en cuenta, al menos, la edad, el sexo y el nivel socioeconómico.
  • No todas las actividades preventivas tienen el mismo valor. Las nuevas propuestas deberían compararse con las antiguas. Los clínicos deben decidir qué servicios preventivos ofrecer, mientras que los decisores políticos deben decidir que servicios promocionar. Todos ellos necesitan información con la que lograr el mejor retorno para la inversión realizada. Las nuevas actividades preventivas deberían incluir información acerca de su efectividad en evitar futuras cargas de enfermedad y compararla con la efectividad de tratar la enfermedad en cuestión en ese momento. ¿Para quién y bajo qué circunstancias la prevención es mejor que la cura?
  • La reducción del riesgo relativo no es suficiente. Los riesgos absolutos difieren en las diferentes poblaciones. El riesgo atribuible es una característica frecuentemente obviada en los ensayos clínicos que constituyen la evidencia científica. La frecuencia relativa de los problemas para los que se buscan pruebas científicas debe ser conocida antes de que se pueda interpretar la utilidad de la evidencia encontrada. Por ello, las decisiones acerca de los objetivos de prevención que se han de priorizar deben tener en cuenta el riesgo atribuible y el riesgo relativo.
  • Los estudios en los que se basen las políticas deben informar de los daños derivados de la implementación de la intervención. Las nuevas intervenciones no deben transformar reglas predictivas en reglas de decisión sin robustos análisis del impacto.


La prevención como lugar común.

"Invertir en prevención es garantía de equidad y derechos"... pues mire, no. La prevención, como concepto amplio, heterogéneo  y complejo depende de cómo se materialice, y en ello influyen fundamentalmente las políticas que se impulsen. La prevención tiene la capacidad, también típica de la asistencia clínica curativa/paliativa/rehabilitadora de acabar cayendo con frecuencia en lo que se denomina la Ley de cuidados Inversos, esto es, que habitualmente llega más a quien menos la precisan, y menos a quienes más la necesitarían, siendo esto más frecuente en sistemas más expuestos a los designios del libre mercado, como bien nos explicó Julian Tudor Hart en 1971 en la revista Lancet y ha sido explicado posteriormente por diferentes autores (este artículo de Appleby en Health Service Journal merece especialmente la lectura). El tipo de prevención que tiene más capacidad de comportarse ampliando estas desigualdades es la prevención más centrada en el individuo y en sus hábitos, mientras que las políticas de salud pública que han demostrado actuar previniendo el desarrollo de la enfermedad (o, mejor dicho, favoreciendo el desarrollo de buena salud) son las que actúan cascada arriba en los determinantes de salud que se centran en los cambios de condiciones de vida a nivel colectivo (imprescindible este texto de BMC Public Health al respecto).

La prevención es el lugar común de quienes no quieren ni oír hablar de la salud pública. Podríamos asumir que la prevención ha pasado a ser el elemento blanqueador de las políticas individualistas para justificar que se toman medidas de salud pública cuando en realidad no es así. Situar la prevención como centro de las políticas de salud es lo mismo que no decir nada si esto no se complementa con hablar de que esa prevención se vehiculizará a través de políticas de salud pública diseñadas a partir de visiones salubristas que entiendan la salud (que no la enfermedad) como el resultado final de la interacción de múltiples factores de índole social, económico, medioambiental, asistencial e individual. La prevención que debemos buscar es la que camina de la mano de la salud pública, lo demás son disfraces.

14.12.16

Obamacare, Trump y la tragedia de los comunes



La victoria de Donald Trump en las pasadas elecciones de Estados Unidos ha puesto el foco, entre otras cosas, sobre cuál será el futuro del Obamacare -en particular- y del aseguramiento sanitario en EEUU -en general-.

La implantación del Obamacare, que básicamente es un modelo de aseguramiento obligatorio, burocráticamente complejo, fundamentado en el principio de generar aseguramientos masivos que permitan bajar el precio de los seguros y disminuyan el número de gente no asegurada en EEUU, se ha topado con múltiples problemas a lo largo de su implantación, de los cuales destacamos los siguientes:

  • A nivel ideológico el Obamacare fue visto por algunos sectores como una socialización de la asistencia sanitaria que vulneraba las libertades individuales haciendo que la gente tuviera que contratar un seguro sanitario privado aunque no quisiera hacerlo. Esta oposición fue la que hizo que se encontrara con múltiples trabas institucionales y judiciales y se retrasara su implantación.
  • A nivel usuario, el Obamacare topó con una hiperburocratización que lo convertía en un sistema difícil de entender para cualquier que quisiera beneficiarse de él. El hecho de no ser un sistema amigable para el usuario -y algunos fallos garrafales en los sistemas de inscripción y acceso al mismo- hicieron que perdiera popularidad entre la población estadounidense.
  • A nivel estratégico existía la necesidad de captar a un gran número de población joven no practicante de conductas de riesgo y sin patologías asociadas, esto es, gente que habitualmente no enferma, no hace gasto y es fuente de beneficios para quien las asegura (ya sea el Estado o una empresa privada). 
  • A nivel discursivo el Obamacare no ha logrado ganar la batalla. No se ha logrado generar un relato (o no se ha logrado que ese relato difundiera y se materializara en la sociedad) que señalara al Obamacare como la única salida posible a la injusta e ineficiente organización del sistema sanitario estadounidense. Una muestra de esto es la polarización de las opiniones respecto al Obamacare, como señalaba recientemente Health Affairs blog.
A pesar de los problemas a los que se ha enfrentado el Obamacare, es indudable que ha supuesto un avance notable en la expansión de la cobertura sanitaria en los EEUU (como comentamos en el artículo de Agenda Pública "Obamacare: entre el éxito inestable y las amenazas constantes"), y que será ahora cuando veremos si los cambios que ha introducido en la sanidad estadounidense han sido un paso en falso dentro de la trayectoria de mantenimiento ad aeternum del modelo basado en el aseguramiento voluntario o si ha conseguido introducir mejoras encaminadas a la conversión del sistema sanitario estadounidense hacia formas más colectivizadas, solidarias e interdependientes. 



Los sistemas de salud y la tragedia de los comunes.

Entre los miles de artículos sobre el Obamacare y la victoria de Trump que hemos podido leer hubo uno cuya lectura nos mereció especialmente la pena: "Why Obamacare enrollees voted for Trump"; en él se relata cómo en aquellos estados en los que el crecimiento de la cobertura sanitaria gracias al Obamacare fue mayor ha ganado Donald Trump. Comienza con el ejemplo del condado de Whiley, donde entre 2013 y 2016 la tasa de personas no aseguradas (sin cobertura sanitaria) pasó del 25% al 10%... y sin embargo Donald Trump obtuvo el 82% de los votos a pesar de haber repetido en varias ocasiones en su campaña electoral que eliminaría el Obamacare en su primer día de mandato.

En el artículo subyacen varias ideas, de las cuales nos interesa destacar tres: I) la gente, en general, no cree que Trump vaya a cumplir su palabra, sino que simplemente modificará el Obamacare para mejorarlo (sic), II) aparece de forma recurrente la idea de que hay otras personas más beneficiadas por el Obamacare de lo que lo están las personas que enuncian dicha afirmación, esto es, la idea de que a uno le obligan a asegurarse para mantener las condiciones de """privilegio""" de otras personas del mismo sistema y III) la necesidad de la existencia de mecanismos que aseguren el aseguramiento sanitario e, incluso, la pertinencia de expandir el modelo de aseguramiento público para personas sin recursos (MedicAid) a gente que se encuentra en esa "tierra de nadie" que es la condición de trabajador sin recursos para costearse un buen seguro sanitario pero con más recursos que los que le permiten ser incluido en el MedicAid.

Estos dos últimos puntos son los que nos plantean una situación común a la hora de pensar los sistemas de salud y la evolución (o involución) de los modelos de aseguramiento. Como se observa en el siguiente esquema, cada modelo de sistema sanitario cuenta con algunas características intrínsecas al mismo. En ese esquema se transita entre los modelos de libre mercado (inexistentes como modelos puros en la práctica) hasta los sistemas nacionales de salud (lo que son mayoritariamente el sistema español, el británico o el italiano, por ejemplo), pasando entre medias por modelos basados en el aseguramiento, ya sea voluntario u obligatorio. En esta transición de los modelos representados a la izquierda hacia los modelos representados hacia la derecha se produce una disminución de la libertad individual de suscribir un seguro sanitario mientras que se produce un incremento del papel de la solidaridad y la redistribución entre los miembros del sistema sanitario.

La situación en la que se encuentra EEUU en la actualidad es la transición de un modelo de sistemas de seguros voluntarios (con una buena parte de participación pública para subsidiar a colectivos desfavorecidos y mayores) a uno de seguros obligatorios, encontrándose con una notable oposición de personas que creen que el sistema tiene que existir, que les beneficia y que es preciso proveer de asistencia sanitaria a las personas de una forma más o menos colectivizada, pero que creen que ellos en ese momento obtienen un mayor beneficio personal no adhiriéndose a ningún seguro puesto que son personas con bajo riesgo de enfermar y no van a hacer uso de los servicios de salud.

Sería una especie de tragedia de los comunes en su versión aseguramiento sanitario (partiendo de la base de que el aseguramiento sanitario no es un bien común).




La singapurización del Trumpcare.

Entonces, ¿qué va a hacer Donald Trump? ¿cuáles son las alternativas que propone al Obamacare más allá de su demolición más o menos controlada?

El discurso de Trump en materia sanitaria fue más de oposición que de proposición; en su programa electoral en materia sanitaria se pueden leer frases como:
"Siguiendo los principios del mercado libre y trabajando juntos para crear una política pública sólida que amplíe el acceso a la atención sanitaria, que haga que la asistencia sea más asequible y mejore la calidad de los cuidados a los que puedan acceder los estadounidenses"
Lo que plantea en esa frase es darle la vuelta a la tendencia de búsqueda de la universalización de la cobertura y fortalecer la vía del libre mercado como modo de garantizar el acceso a la asistencia.

Uno de los puntos concretos que proponen, como se analizaba recientemente en Health Affairs, es el impulso a las cuentas individuales de ahorro para gastos sanitarios. Lo formula de la siguiente manera:

"Permitir a las personas utilizar las "Cuentas de Ahorros de Salud" (HSA). Las contribuciones a las HSA deben ser libres de impuestos y acumulativas. Estas cuentas se convertirían en parte del patrimonio de la persona y podrían transferirse a los herederos sin miedo a tener que pagar por la sucesión. Estos planes deben ser especialmente atractivos para la gente joven, que está sana y puede permitirse un plan de seguros con alta rentabilidad.Estos fondos deben poder utilizarse por cualquier miembro de la familia sin ninguna penalización. La flexibilidad y la seguridad provista por los HSA beneficiará a todos los que participen en ellos."
Esta medida de las cuentas de ahorro para el pago de prestaciones sanitarias recuerda a las existentes en el sistema sanitario de Singapur, cuyo modelo es uno de los más alabados dentro de ciertos entornos liberales-libertarianos como forma de bypassear la intromisión del estado en la prestación de servicios o en la financiación del gasto sanitario.

Estas Cuentas de Ahorro de Salud seguramente no sirvan para contener el gasto sanitario ni para expandir la cobertura si no se añade un punto de obligatoriedad en la aportación a las mismas. Esta obligatoriedad (mediada por la imposición estatal de aportación a dichas cuentas) es la característica fundamental de la sanidad singapurense, es decir, un modelo formalmente liberal pero intrínsecamente tan autoritario como los modelos de socialización de la cobertura (seguro obligatorio o sistema nacional de salud), pero sin la solidaridad característica de estos, puesto que los fondos son para uso individual o familiar exclusivamente.

Donald Trump se enfrenta, pues, a una situación en la que quiere derribar el Obamacare (por motivos más fetichistas que ideológicos), sin tener una propuesta alternativa claramente solvente. Ante el dilema de cómo expandir la cobertura ampliando la libertad individual y sin disparar el gasto sanitario alguien debería hacerle ver a Trump (y a su lugarteniente sanitario, Tom Price) que no es posible, y que tal vez lo más sensato sería continuar la vía abierta por Obama para ampliar la base de sustentación del sistema de aseguramiento.

12.12.16

De absentismo y presentismo. De trabajo y salud.



Hoy El Mundo titulaba una noticia de la siguiente manera:
Posteriormente cambiaron el titular pero mantuvieron esa frase en el cuerpo del artículo. Esa afirmación, como es comprensible, es falsa, y es el producto de copiar los datos y su manejo a un informe de la Asociación de Mutuas de Accidentes de Trabajo (aquí Malaprensa explica cómo han llegado a semejante titular)

Más allá de esto, queríamos aprovechar para compartir algunos comentarios en relación a las bajas laborales (incapacidades temporales) desde nuestra perspectiva al lado de la consulta.

1. La incapacidad temporal es una herramienta que tiene el/la médico/a para facilitar el descanso del paciente en el caso en que lo crea conveniente. Las bajas NO las coge el paciente (el "me voy a coger la baja" o "a ver si te coges la baja" no debería ni mentarse aunque sean frases comúnmente oídas) sino que deberían ser vistas como prescripciones medicamentosas que posibilitan el reposo en el caso de estar éste indicado o no ser compatible el estado clínico con el desempeño del trabajo.

2. En muchos países las ausencias de corta duración por motivos de enfermedad no precisan de profesional sanitario que las avale, sino que son autojustificadas. En nuestro país sí es así y probablemente esa sea una de las causas de que tengamos uno de los números más elevados de consultas médicas por habitante y año, la burocratización -vía médicx- de cualquier proceso de ausencia laboral.

3. El intento de fraude por parte de personas que intentan alargar procesos de incapacidad temporal estando en condiciones de trabajar existe, como existen las presiones por parte del jefe/empresario/cargo-superior/comoloquierasllamar para que se acuda al puesto de trabajo no estando la persona trabajadora en condiciones de salud para ello. El absentismo y el presentismo deberían ser partes complementarias del análisis, pero habitualmente con lo que nos encontramos es con análisis que vinculan la ausencia del puesto de trabajo con la pérdida de productividad y loquesea (inserte aquí la vinculación trabajo-mercado que más le satisfaga).

4. En mi labor diaria como médico de familia he tenido situaciones en las que el/la trabajador/a quería mantener la baja laboral y no consideraba que ya no existía indicación para la misma. En todos los casos menos en dos hemos acordado la incorporación de una manera u otra antes o después, dialogadamente y bien... La gestión de la incapacidad temporal es parte del día a día de la consulta, lo cual quiere decir que esto es más anecdótico que habitual.

5. Las condiciones de trabajo de una parte importante de la población son incompatibles con el mantenimiento de la salud. No se pueden trabajar 50 horas a la semana (mal)cobrando 25 horas solamente, sin saber cuándo te echarán y desempeñando un trabajo notablemente físico... y además esperar que esto no repercuta sobre la salud de unx (-ni sobre las ganas de ir al trabajo, vaya-).

6. La gestión de la incapacidad temporal es una herramienta de manejo clínico que debería estar en manos del médico/a de familia (desde nuestro punto de vista) y que debería desburocratizarse (muy tímidos pasos se han dado a este respecto). Lo que supone una amenaza no ya tanto para el ámbito competencial de la medicina de familia (que también) sino sobre todo para la salud de las personas trabajadoras, es el aprovechamiento de la burocratización de la gestión de la incapacidad temporal como excusa para transferir responsabilidades a las mutuas de trabajo.

7. Hay dos centralidades que se solapan en nuestra estructura social, a cual más aborrecible: por un lado, la centralidad del trabajo como vía de acceso a la vida (a las prestaciones sanitarias, a los ingresos económicos, a la pensión, a...), por otro lado, una vez entrado en la rueda del trabajo, está la centralidad de la medicina como vía para salir del trabajo... La relación trabajo-salud tiene su representación material en el desarrollo de enfermedades vinculadas a la actividad laboral, pero también tiene su correlato "administrativo".

8. En los últimos años hemos visto una mayor centralidad del trabajo para acceder a las prestaciones sanitarias (tanto por el retorno a la condición de "asegurado" recogida en el Real Decreto 16/2012 como por la modificación de la Ley General de la Seguridad Social para retirar la asistencia sanitaria a las personas de nacionalidad española que salieran más de 90 días de España); esa deriva ha tenido una traducción asistencial, y es la hipertrofia de la función de las Mutuas en el seguimiento de las incapacidades temporales de las personas trabajadoras. La visión de las mutuas de cómo mirar a la salud de las personas trabajadoras queda bien clara en el artículo de El Mundo.

1.12.16

VIH y mujer: ¿para qué hablar de ello?

por @nebulina  

¿Por qué hablar de mujer y VIH?

Desde los años 90 se ha producido una feminización del VIH. Según cifras de ONUSIDA, el 50% de la población mundial seropositiva son mujeres, aportando en algunas regiones del mundo (África Subsahariana concretamente) más del 50% de nuevos diagnósticos siendo un alto porcentaje (según las regiones, 70%) contagios por vía sexual. En España una quinta parte de las personas que viven con VIH son mujeres y sin embargo las tasas de diagnóstico tardío (es decir, de aquellos diagnósticos realizados con menos de 200 CD4+) son claramente diferentes (34.4% en mujeres frente a 28.4% en hombres). Un diagnóstico tardío no solo supone una pérdida de oportunidad a la hora de evitar nuevos contagios sino que aumenta las complicaciones de la enfermedad.



¿Y la ciencia qué dice de todo esto?

A pesar de que al inicio de la epidemia la enfermedad afectó mayoritariamente a hombres, no podemos olvidar que las mujeres tenemos una situación de susceptibilidad biológica frente al VIH. Por ejemplo, se conoce que el sexo receptivo sin preservativo (tanto vaginal como anal) tiene una mayor eficacia para la transmisión y que la historia natural de la infección así como la carga viral y estado inmunitario son distintos.
Teniendo en cuenta la feminización del VIH, desde 1993 la FDA comenzó a exigir la participación de mujeres en ensayos clínicos y sin embargo la representación de mujeres en ensayos clínicos aleatorizados no suele exceder el 15%.  Esto se traduce en que se asume y aplica el patrón “hombre” en los perfiles de seguridad y toxicidad a la hora de tratar a pacientes mujeres. De todos modos,  en la actualidad se conocen diferencias en farmacocinética y farmacodinámica en gran parte de los antirretrovirales sin que se sepa a ciencia cierta la influencia clínica de estas diferencias. Todo ello, unido a un perfil de efectos secundarios distinto entre sexos hace necesario aumentar el porcentaje de participación de mujeres en ensayos clínicos.

Hablemos de género…

Aún teniendo en cuenta estas diferencias hay datos en torno al VIH difícilmente explicables por causas puramente biológicas.

La desigualdad de género coloca a las mujeres en una situación de vulnerabilidad frente al VIH. Las normas sociales y culturales derivadas del patriarcado conllevan a una distribución de roles de género que son claramente desfavorables hacia la mujer. Sabemos que la violencia de género así como las agresiones sexuales y la utilización de las mujeres como arma de guerra suponen un aumento de prevalencia de VIH en las mujeres.

Por otra parte las relaciones de poder que se establecen dentro de las parejas en relación con los roles de género asumidos pueden conllevar falta de independencia en cuanto a las decisiones propias en torno a la salud sexual y reproductiva. Esto supone la adopción de conductas de alto riesgo como es la no utilización de métodos de barrera.

Nos encontramos en muchas ocasiones en la intersección de varios ejes de discriminación (género, clase, raza, enfermedad) que una vez ocurrido el diagnóstico aumentan y perpetúan la situación de vulnerabilidad y el estigma, dificultando el acceso a servicios sanitarios o incluso a derechos fundamentales básicos.

Siguiendo con ello, las grandes olvidadas son las mujeres trans. Se calcula que globalmente un 19% de las mujeres trans son seropositivas. Aunque de nuevo existen causas biológicas (mayoría de sexo receptivo, especialmente en aquellas mujeres en tratamiento hormonal  que puede interferir  en la capacidad para la erección) son los factores sociales y estructurales consecuencia de la transfobia las que más se reflejan en el estado de salud de estas mujeres. La exclusión legal, social, económica condiciona una mayor tasa de relaciones sexuales sin protección, con menor libertad a la hora de utilizar el preservativo en el caso del trabajo sexual que en muchas ocasiones supone una de las pocas fuentes de ingresos posibles. Además, la dificultad para el acceso a tratamientos hormonales puede llevar al riesgo de uso compartido de jeringuillas. Por otra parte, una gran parte de las campañas de prevención nacionales obvian a las personas trans.



¿Y entonces qué se puede hacer?

Resumiendo y mucho, es necesario incorporar un enfoque de género en la investigación y la práctica clínica, siendo sensibles a las diferencias biológicas y genéricas entre los pacientes (en VIH y en la vida, aunque eso es otra historia) y ser críticos con los posibles sesgos de género en las guías clínicas y estudios.

*(Gracias a los Médicos Críticos por hacerme un hueco y a PB por presentarme la imagen bonita que inicia el texto)



Bibliografía