[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

21.9.14

Eficiencia, equidad y clases dominantes: quién define qué en sanidad.



Antes de ingresar en la universidad creía algo que aún hoy creo y que probablemente la gran mayoría de ustedes comparta. Me refiero a la convicción de que para decidir si determinado periodo económico es bueno o malo en términos económicos hace falta evaluar el bienestar de la población en general durante el periodo en cuestión. Si en términos generales las personas estuvieron bien, el periodo es bueno; si no, es malo. Dado que tenía esta idea antes de entrar a la universidad, me sorprendió algo que oí en una de mis primeras clases, impartida por Frank Cyril James, ya fallecido, quien casualmente se graduó como Bachelor of Commerce en este mismo lugar, la London School of Economics, en 1923. En ese momento, James era director y vicerrector de la McGill University; allí, además de ocupar la dirección, todos los años impartía clases acerca de la historia económica del mundo, desde sus oscuros orígenes hasta el mismo año en que estuviera dictándolas. En mi caso -el año era 1958-, y en la clase acerca de la cual quisiera hablarles, James describía específicamente un segmento de la historia moderna, un cuarto de siglo, o poco más; lamento decirles que no logro recordar cuál era.
Pero sí recuerdo algo de lo que dijo al respecto, "Estos", dijo, haciendo referencia a los años en cuestión, "fueron tiempos excelentes en lo económico. Los precios era altos; los salarios eran bajos". Y prosiguió, pero no pude oír el resto de la oración.
No pude hacerlo porque me distraje tratando de descifrar si el profesor había querido decir lo que había dicho o si tal vez había intercambiado, por error, las palabras "altos" y "bajos": aunque no había estudiado economía, yo estaba convencido de que precios altos y salarios bajos suponían tiempos difíciles, no de bonanza. A su debido tiempo llegué a la conclusión de que James era demasiado cauteloso para haber cometido un error. Esto suponía que efectivamente había querido decir lo que había dicho. Y suponía, también, que al afirmar que habían sido tiempos de bonanza había querido decir que lo habían sido para las clases empleadoras, la gente de la que se revelaba así como vocero, ya que la combinación de salarios bajos y precios altos permite hacer mucho dinero a expensas de los trabajadores asalariados.
Por una vuelta al socialismo: o cómo el capitalismo nos hace menos libres. Gerald A. Cohen. 

Además de lo que dice sobre el papel de la economía y la instrumentalización de su buen o mal camino en función de los intereses de las clases dominantes, estos párrafos de Cohen pueden aplicarse a diversos ámbitos de la sociedad para recordar que las narrativas dominantes son, generalmente, las narrativas de la clase dominante.

En el ámbito sanitario tenemos varios ejes en los que se desarrollan dichas narrativas, existiendo en la actualidad un eje de especial tensión entre el discurso de la clase dominante y el discurso de las clases (vía la atomización de la clase obrera) de las clases dominadas: el eje "eficiencia clásica-equidad".

Decía Friedrich von Hayek (oráculo de la escuela austriaca de economía -liberales no igualitaristas-) que "debemos afrontar el hecho de que la preservación de la libertad individual es incompatible con una plena satisfacción de nuestros deseos de justicia distributiva".... ; en el panorama sanitario actual la libertad individual de la que habla Hayek se expresa, como dice Cohen, por medio de la libertad de mercado; esta libertad de mercado, en los sistemas sanitarios públicos se manifiesta a través de procesos como la entrada de la iniciativa privada en alguno de los puntos de la asistencia sanitaria (financiación, control, propiedad, provisión) o el impulso al funcionamiento de los servicios públicos con las características de las empresas privadas.

La eficiencia clásica es esa que genera la tensión frente a la equidad en salud, mientras que, como ya hemos comentado en este blog en otras ocasiones -haciendo referencia al genial artículo de Reidpath-, existe una visión de la eficiencia que integra la equidad sin llegar a presentar estos dos conceptos como antagónicos.

El discurso de las clases dominantes nos dice que hay que limitar los efectos redistributivos que pudiera tener un sistema sanitario público en favor de una selección de prestaciones que hagan de la eficiencia el principio rector del sistema. Ante ese discurso, se hace necesario articular una respuesta que muestre que la mejor forma de que un sistema sanitario obtenga buenos resultados, es que los obtenga de modo que sea la necesidad, y no la capacidad de pago o el padecimiento de enfermedades y procesos rentables, la que dirija el sistema.

19.9.14

El ébola: cuanto peor, más olvidado.

El ébola sigue ahí, que no aquí, por lo que ya no interesa... o interesa menos, porque en nuestro entorno se siguien escribiendo cosas que merece la pena leer:

Una es "¿Por qué el ébola mata más a las mujeres?", de Ana Álvarez;  un artículo que, a nuestro parecer, aborda de una forma maravillosamente clara y bien expresada la forma en la que los roles de género acaban determinando la mayor mortalidad para una parte de la población. Como dice el artículo, "la mortalidad durante el brote está condicionada por los roles de género", lo cual ejemplifica a la perfección la tantas veces citada frase de Virchow "La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina a gran escala".

Otro artículo que no pierde de vista lo que está ocurriendo es el de Óscar Zurriaga, "¿Os acordáis del ébola?", donde deja claro que los países occidentales han dejado de mirar al foco del problema y eso no hace sino agravarlo.

La Organización de las Naciones Unidas decía esta semana que serían necesarios mil millones de dólares (nueve ceros) para atajar el brote de ébola. El Banco Mundial, hablando de lo que sabe, dice que el brote de ébola puede tener gravísimas consecuencias económicas para la región.

Cuanto más tiempo pase en atajarse el brote de ébola más recursos se necesitarán para ello y mayores serán las pérdidas sociales e individuales en los países afectados. Cuanto más tiempo pase en atajarse el brote de ébola, más tiempo habrá pasado desde que nos olvidamos de él.

[Os dejamos a continuación el audio del programa Siglo 21 de Radio 3 donde participamos el otro día; la pieza sobre el ébola está a partir del minuto 37:20].
                       

   
   

                        


4.9.14

Seguridad de la vacuna del papiloma y desmayos masivos: transparencia y campo de juego.

Mañana participo en una mesa de debate sobre la seguridad de la vacuna frente a algunos tipos del virus del papiloma humano. Los que seguís habitualmente este blog sabéis que es un tema que nos ha interesado en los últimos tiempos y que nos ha costado algún que otro jaleo.

La presentación que utilizaré mañana es la que podéis ver a continuación (si tengo tiempo grabaré un audio para acompañar a las imágenes -pero eso no será hoy ni mañana-). Es una revisión algo exhaustiva de los efectos adversos que se han publicado en la literatura científica y algunas reflexiones sobre nuestras limitaciones a la hora de determinar la seguridad vacunal y discernir con claridad las relaciones de riesgo-beneficio de algunas intervenciones poblacionales.


Coincidentemente con esta mesa de debate hemos podido leer en prensa algunas noticias en relación a un caso ocurrido en una región de  Colombia, donde tras la vacunación frente al virus del papiloma humano más de 200 niñas han presentado síntomas relacionados con los desmayos, náuseas y tremoración similar a la convulsiva. En un primer momento la atribución de un episodio así a mecanismos psicógenos de sugestión parece buscar la explicación simple e inmediata a un hecho complejo e importante; sin embargo, cuando un tira de la literatura publicada puede observar cómo hay cientos de publicaciones documentando este tipo de casos en otras situaciones anteriores. Un par de ejemplos con muchos casos asociados a un episodio:



El problema en Colombia parece estar siendo el que con frecuencia padecemos en comunicación de riesgos... la falta de rendición de cuentas y transparencia en la toma de decisiones y en la explicación de los sucesos. En vez de basarse en la literatura disponible y la experiencia acumulada para dar una base de tranquilidad colectiva mientras se da cobertura sanitaria y de apoyo a los casos individuales sucedidos, el presidente colombiano ha preferido acudir a los argumentos de autoridad de las organizaciones supranacionales.

Para abordar el estudio de la seguridad de las vacunas necesitamos de mejores herramientas y, posiblemente, de un campo de juego epistemológico más rico. Para abordar la comunicación de riesgos y eventos adversos precisamos de instituciones más fuertes y sin miedo a afrontar la rendición de cuentas como la sociedad actual les debería exigir.

3.9.14

Gobierno de España: aumentando las desigualdades sociales en salud.



En el año 2010, la Comisión para Reducir de las Desigualdades Sociales en Salud en España Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España". Ese texto pretendía ser guía para un gobierno que quisiera abordar el problema de las desigualdades sociales y su influencia en la salud de su población.publicó un informe titulado "

Leer ese texto ahora es un ejercicio para ver qué pensaban algunos de los mayores expertos en desigualdades sociales en salud en nuestro país y cuáles han sido las políticas del gobierno en los últimos años. Podríamos repasar todos los apartados del informe, pero aprovechando el segundo aniversario de la entrada en vigor del Real Decreto 16/2012 y con él la pérdida de la universalidad de nuestro sistema sanitario, vamos a centrarnos solo en las recomendaciones de "prioridad máxima" realizadas en materia de sanidad.

En negrita señalaremos aquellos aspectos en los que las medidas instauradas en los últimos años atentan de forma frontal contra la equidad.


Recomendación 1: Incluir en todos los Planes de Salud y Planes Directores estatales, autonómicos y locales objetivos específicos de disminución de las desigualdades en el estado de salud y en el acceso, calidad y efectividad de los sistemas sanitarios.

Recomendación 2: Promover la participación e incorporación de los puntos de vista de la ciudadanía y personas usuarias en los procesos de toma de decisión del Sistema de Salud, empezando por el nivel local.

  • La participación, la rendición de cuentas y la transparencia en la toma de decisiones no son aspectos que se hayan incorporado, en absoluto, en el funcionamiento de la sanidad de los últimos años. A nivel ministerial, llama la atención la sordera total a los reclamos de movimientos sociales y diversos colectivos para la restitución del derecho a la asistencia sanitaria a los grupos de población que fueron desposeídos del mismo.

Recomendación 3: Asegurar la correcta aplicación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y de Atención a las Personas en situación de Dependencia, y potenciar la oferta de servicios públicos de calidad para cubrir las necesidades de las personas dependientes y cuidadoras, especialmente en los grupos más desfavorecidos y con mayor riesgo de empobrecimiento y exclusión laboral y social.

  • La denominada "ley de dependencia" murió de inanición, manteniéndose de forma parcial, y con equilibrios presupuestarios, en aquellas comunidades autónomas que han decidido priorizarla y hacer un esfuerzo por su mantenimiento, al menos, en la población más necesitada.

Recomendación 4: Garantizar la plena universalización de la atención sanitaria para todos los residentes en España, con una cobertura del 100% y sin discriminación en función del tipo de afiliación a la Seguridad Social.

  • Poco más hay que decir de esto. Nuestra sanidad no es universal y cada vez lo es menos. Es curioso cómo esta recomendación, hecha un par de años antes de la redacción del RD16/2012 vaticina cómo el modo de romper la universalidad pasa por volver a vincular el derecho a la asistencia sanitaria con las cotizaciones a la Seguridad Social.

Recomendación 5: Ampliar la cobertura pública de prestaciones que actualmente son deficitarias (ej.: bucodental, rehabilitación, ayudas visuales y auditivas) priorizando, según criterios de equidad, aquellos procesos que, por su prevalencia e ineludibilidad, provocan en mayor medida el recurso al sistema privado por parte de población con recursos limitados.

  • Este punto "ni está ni se le espera". La tendencia tras el RD16/2012 ha sido a segmentar la cartera de servicios para acotar de forma más restrictiva las prestaciones incluidas. España seguirá siendo un país en el que para mirar la clase social es más significativo mirar la salud bucodental que la renta declarada.

Recomendación 6: Evitar que las áreas socioeconómicamente menos favorecidas o los grupos sociales más desfavorecidos tengan menos servicios y/o de peor calidad que las más ricas. Las infraestructuras preferentemente deberían ser de propiedad y gestión públicas.

  • En alguna ocasión hemos comentado en este blog que unos de los problemas que afrontan países como Reino Unido y Suecia, con importantes participaciones privadas en la gestión de sus centros sanitarios, es que las áreas de alto nivel socioeconómico se ven sobredotadas de infraestructuras sanitarias mientras que las áreas de bajo nivel socioeconómico se ven infradotadas. En España posiblemente sea el eje urbano-rural uno de los más determinantes a este respecto -especialmente en épocas de crisis-, pero un aspecto en el que no nos estamos quedando atrás es en el de introducir la gestión privada  en nuestro sistema...

Recomendación 7: Reducir las barreras administrativas al empadronamiento y a la consecución de la tarjeta sanitaria en todos los centros sanitarios, actuando sobre los requisitos legales y vigilando las inequidades en las prácticas locales.

  • La "recomendación 4" hace que esto ya pierda importancia, al haber instaurado una barrera más infranqueable que ésta. De todos modos, merece la pena añadir que a los españoles (o ciudadanos de la Unión Europea) mayores de 26 años que no hayan cotizado o que no perciban prestación por desempleo se les exige que se saquen el "carnet de pobre" para poder obtener la condición de "asegurado"... más trabas legales y administrativas a diferentes niveles.

Recomendación 8: Mejorar el acceso a medicamentos gratuitos a aquellas personas en situación más desfavorecida.

  • Aquí tenemos "noticias" positivas y negativas. A los parados sin prestación (cada vez más) se les excluyó del copago, por lo que tienen acceso gratuito a los medicamentos de prescripción. Sin embargo, no solo se subió el porcentaje de participación de los usuarios en el pago de los medicamentos, sino que se incluyó en dicha participación a los pensionistas, cosa que en una situación de ruptura del tejido laboral y responsabilización económica de los mayores en el mantenimiento de las familias de sus hijxs, parece una medida, cuanto menos, discutible, por mucho que se intentara hacer un -chapucero- ajuste por renta.

Recomendación 9: Desaconsejar el recurso al copago como instrumento para paliar los problemas de financiación de la atención sanitaria, por sus impactos regresivos en la equidad económica y en salud.

  • La remodelación y aumento al alza del copago farmacéutico se ha complementado con diversos intentos de introducción de copagos -transporte sanitario no urgente, medicamentos hospitalarios,...- y los últimos rumores del copago por el "uso inadecuado" de los servicios de urgencias. Es decir, no solo nos encontramos con el uso del copago como medida de mejora de la financiación, sino que además se utiliza con un componente moralizador que casi nos podría escandalizar más.

Recomendación 10: Incorporar sistemáticamente el consejo y tratamiento antitabáquico en la atención primaria de salud, sobre todo en los centros de las áreas menos favorecidas, teniendo en cuenta la perspectiva de género y clase social, así como las diferencias culturales relacionadas con el país de origen.

  • No tenemos un sistema sanitario que funcione con perspectiva de género y clase social, aunque haya profesionales que sí que lo hagan desde sus consultas.

Recomendación 11: Facilitar el acceso territorial a los servicios de salud sexual y reproductiva, así como a los preservativos, a otros métodos contraceptivos, a la anticoncepción de emergencia y a la interrupción voluntaria del embarazo.

  • Otro de los grandes temas del gobierno actual es la reforma de la ley del aborto, basándose en supuestos epidemiológicos más que cuestionables. Las medidas actuales en materia de salud sexual y reproductiva no van más allá de la prohibición a nivel legislativo y el abordaje sanitarizado y con poca visión de género.
Resulta sorprendente cómo se puede legislar tan de espaldas a las recomendaciones que tu propio ministerio (pero de signo partidista distinto) pidió a una serie de expertos unos meses antes. Leer el documento entero da una idea de que las medidas tomadas no son el resultado de la elección aleatoria de caminos diversos, sino que forman un cuerpo de medidas coherentes entre si y que nos guían hacia el aumento de las desigualdades sociales en salud.

22.8.14

La hashtagización de las víctimas: a propósito del #ébola.

Hace unos días Pere Ibern escribía en su blog un texto titulado "Statistical life vs identifiable life" donde habla de cómo la sociedad (mejor dicho, los individuos que componen la sociedad) aceptan de mejor modo destinar mayores recursos a las "vidas identificables" a las que se puede poner cara que a las "vidas estadísticas" a las cuales poner nombre y apellidos es imposible (el más claro ejemplo de estas últimas son aquellas vidas que se alargan con actividades de prevención y promoción de salud pero que no pueden ser señaladas por un dedo mediático).

Al final de su artículo, Pere Ibern comenta un texto recientemente publicado por Louise B. Russell en la revista Medical Decision Making titulado "Do we really value identified lives more highly than statistical lives?", donde Russell defiende lo contrario a lo especificado en el primer párrafo de este texto (y ya comentado en este blog en un post llamado "la regla de rescate y el mensaje mesiánico"). Según Russell el desarrollo de métodos de medición más finos "sugiere que la gente presenta una voluntad de pagar por vidas estadística consistente con su voluntad de pagar por vidas identificadas"...

El artículo de Russell se publicó en julio... y unos días después el brote de ébola desembarcó en Europa y Estados Unidos (en sus ciudadanos al menos) y vimos como las decisiones políticas que se llevaban a cabo con las vidas identificadas (las de los dos estadounidenses y el español) poco tenían que ver con las decisiones políticas tomadas con las vidas estadísticas (población de los países africanos afectados o, incluso, población estadounidense y española con enfermedades más sensibles a mejorar con esfuerzos económicos colectivos pero totalmente fuera de la agenda política).

Manifestante en protesta por el asesinato de
MiKe Brown en Ferguson Fuente: perfil de twitter de @RachelMicheleG
Como dice este manifestante de las calles de Ferguson, "estamos a una bala de ser un #hashtag". En realidad, los europeos expatriados en los países afectados por el ébola están a una infección del virus ébola de ser convertidos en un hashtag. Hashtag que no refleja sino la conversión de vidas estadísticas en vidas identificables, un paso que se antoja fundamental para aumentar las probabilidades de supervivencia en determinados casos.

La existencia de vidas identificables y vidas estadísticas, así como el diferente trato dado a nivel mediático, de dedicación de recursos y de interpelación personal es algo que destapa muchas de las miserias de nuestra sociedad y de nuestros sistemas sanitarios. Pero esto es algo que se vuelve más macabro aún cuando esas vidas identificables se suben al carro del lenguaje mesiánico afirmando cosas como "gracias a los cuidados del equipo en Liberia, el uso de un tratamiento experimental y la experiencia y los recursos del equipo médico en el Hospital Universitario de Emory, Dios me ha salvado la vida".

La política-espectáculo y las políticas albergadas por esa concepción de lo público en la que las plazas se transforman en circos romanos necesitan de las vidas identificables como combustible principal. Mientras tanto, los que huyen de las vidas identificables y trabajan por las vidas sin voz reclaman otras acciones.

21.8.14

De la propiedad de los cuerpos.

(por Vicky López)

Tenía 5 años, la primera vez que un niño me levantó la falda. Creo que 6 la primera vez que jugaron a pellizcarme el culo. A partir de los 12, comencé a sufrir las miradas lascivas de hombres que con olor a vino y con un cigarro en la mano gritaban cosas que yo aún era incapaz de entender.

Para qué continuar con lo que vino después. Llegó la adolescencia y la moral vacía que te habían enseñado toda la vida. Sin saber porqué, tú evitabas a toda costa ser tocada pero no porque tu cuerpo te pertenecía, sino porque pertenecía a Dios, a tu padre, a tu hermano o a cualquier otro agente de socialización que te imponía ser casta y pura. Durante años andas confundida, dando vueltas en espiral alrededor de mandatos, normas e imposiciones que se entremezclan con amagos de rebeldía e inconformismo que te hacen caer en la culpabilidad y en la repulsa social.

Un día normalizas que tu cuerpo no es tuyo. Tal y como dice Foucault, tu cuerpo está inmerso en un sistema político, donde las relaciones de poder que operan sobre él, le obligan a ejecutar unas ceremonias, a convertir tu cuerpo en un “cuerpo dócil” mediante disciplinas corporales que no están en los agentes de socialización (escuela, familia, iglesia…) sino en todas partes, ocultas como manos invisibles que te dan forma a su antojo.

Estas disciplinas te atrapan, te enjaulan y te culpabilizan. Aquellas disciplinas hechas para justificar su violencia. Y día tras día, van pasando los años; evitando miradas, esquivando sombras en la noche, lanzando sonrisas sin contenido aparente y sobre todo evitando tropezarte  con aquella culpabilidad irracional que la sociedad patriarcal te imprime ante el más mínimo asomo de autonomía. “Miras hacia atrás cuando caminas, no vayas sola por la calle, no lleves minifalda solo cuando tu chico te lo pida… (ver las Recomendaciones para evitar una violación hechas por el Ministerio del Interior).

Y cuando pones la televisión encuentras que hace 2 días  violaron una chica en la Feria de Málaga, los “presuntos” violadores quedan libres y su alcalde declara que “una violación son cosas que pasan” , que León de Riva declara que “le da reparo subir en un ascensor por miedo a lo que pueda pasar” ante una denuncia de violación de una joven en Valladolid, que hace 6 días mataron a otra mujer víctima de lo que Ana Botella llama violencia doméstica (como si fuese un accidente casual)… Y entonces, miras atrás y piensas en todas las veces que bajaste la cabeza ante cualquier palabra que ellos catalogan como “piropo” pero que a ti te expropia el alma, en cada vez que tuviste que decir NO a gritos en una discoteca porque “cuando una mujer dice no quiere decir sí”, en cada vez que te cambiaste de ropa en casa pensando en qué reacciones no querías provocar…

Y de los más profundo y abigarrado de tu alma, te sale un sonoro: BASTA! Que te rompe, te resquebraja en mil pedazos intentando rehacer esa identidad que no te dejaron construir, intentando reconocer ese cuerpo que te expropiaron, intentando reabrir heridas para ver si la sangre las saca del anonimato. Y entonces te reconoces, dentro de la sociedad de la violencia normalizada, donde el acoso no está penado y se camufla detrás del halago, donde las violaciones se esconden detrás de  relaciones sexuales consentidas “a medias”, donde la utilización de los cuerpos de las mujeres como objetos de consumo se muestran tras vallas publicitarias, donde los micromachismos siguen siendo una invención de unas pocas feminazis que “lo que necesitan es un buen polvo”…


Y te da tanto asco, que decides escribir esto en una tarde de Agosto a ver si visibilizando nuestra rabia e indignación conseguimos hacer retroceder a la cultura de la violación. Cuando una mujer dice no es no! Basta ya de violencia patriarcal!

20.8.14

Los horarios de los profesionales sanitarios y la mortalidad de los pacientes.

¿Cuántos médicos y médicas tiene que haber en un servicio de urgencias? ¿y en una planta de medicina interna? ¿qué criterio usamos para determinar el número que debería haber en un centro de salud? ¿y en una unidad especializada en patología coronaria?

La misma pregunta la podemos realizar para todas las categorías profesionales que trabajan en sanidad, siendo los grupos más estudiados el de medicina y el de enfermería.

Un artículo publicado hoy en la revista PLoS hace que nos hagamos estas preguntas. El texto, titulado "Asociación entre muerte por ictus y presencia el fin de semana de médicos especialistas y personal de enfermería: estudio de cohortes prospectivo multicéntrico". (enlace al texto completo y enlace a un comentario publicado en el mismo número de la revista).

El trabajo publicado compara la mortalidad por ictus en aquellas unidades especializadas en dicha patología de acuerdo con la presencia durante 7 días a la semana o durante menos días de médicos especializados en el tratamiento de dicha patología y de personal de enfermería de dicha unidad. Resumiendo, los resultados dicen que no se encontraron diferencias de mortalidad entre las unidades según el médico fuera 7 días a la semana o se ausentara algunos días (fines de semana, generalmente, claro), mientras que sí que se observó una diferencia significativa -tanto estadística como clínicamente- según el número de personal de enfermería que hubiera por paciente ingresado, observándose un gradiente de mortalidad (efecto dosis-respuesta) según el cual los lugares con mayor dotación de enfermería tenían una menor mortalidad que las unidades con menor dotación.

Cierto es que no existen estudios que nos digan el número mágico de personal de cada categoría profesional que tenemos que asignar cada día y cada hora a las diferentes unidades y servicios de un dispositivo sanitario, pero estudios de este tipo deberían llevarnos a pensar algunas cuestiones:

1. ¿Se tienen en cuenta este tipo de estudios sobre efectos de la organización de los profesionales a la hora de gestionar recortes de personal? Basándonos exclusivamente en este artículo, por ejemplo, si se decidiera recortar el apartado de personal de los fines de semana de una unidad de ictus, deberíamos hacerlo por la parte de las guardias de médicos antes que por la parte del personal de enfermería.

2. Se repite con insistencia que "el paciente es el centro del sistema", pero la grandísima mayoría de las unidades (en menor medida los servicios de urgencias intra y extrahospitalarios -que también-) funcionan con un régimen de horarios más parecido a una ventanilla de atención al cliente de un banco que a un servicio de demanda compleja y poco previsible en cuyos resultados finales interaccionan multitud de variables. Si quisiéramos tener en cuenta los datos que este (y otros) estudio nos dice, habría que romper en cierta medida con el sistema organizativo basado en un horario de oficina... ¿cómo llevar a cabo ese tipo de reformas si nos encontramos conque una parte importante de los profesionales sanitarios -y sus representantes- están en contra por motivos distintos a la consecución de la mejor práctica clínica?

3. Por otro lado, ¿qué estrategias se pueden llevar a cabo desde los servicios de salud para diferenciar los hallazgos estadísticamente significativos pero espúreos de aquellos que realmente tengan fuerza para impulsarnos hacia el cambio de organización? Los servicios sanitarios tienen tendencia a organizarse basándose en tres criterios: lo que hace el centro de al lado, lo que se hizo el año pasado y lo máximo que se puede hacer con el dinero que tengo; más allá de eso estaría bien impulsar investigaciones de este tipo cuya complejidad es elevada pero que reportan recomendaciones de gran utilidad.

Siempre se dice que "contratar a una persona más" es la última de las soluciones en las que un buen gestor debe pensar para solucionar un problema. Ampliando el marco de pensamiento tal vez deberíamos decir que "despedir a una persona" es la última de las opciones que un buen gestor debería plantear a la hora de reducir gastos.

Mientras damos con la combinación perfecta y las respuestas a las preguntas que han surgido, habrá que seguir haciéndose eco de estudios como este.

18.8.14

Programa electoral (III): ¿cuáles son las funciones del sistema sanitario?

Continuamos con la serie acerca de cómo elaborar un marco teórico que pueda servir de estructura sobre la que construir un programa electoral en salud -aunque primeramente nos vamos a centrar en el apartado sanitario, como dijimos al final del primer post-; las entregas anteriores siguen disponibles en el blog -post de presentación; post sobre los resultados que pretende un sistema sanitario).

Tras analizar qué resultados son los que persigue un sistema sanitario vamos a tratar de describir someramente cuáles son los elementos funcionales con los que contamos para, a través de determinadas políticas y a partir de unos recursos dados, conseguir esos resultados. Esto es a lo que en el esquema que estamos siguiendo en esta serie de textos se ha denominado "funciones".

Esquema de Antonio Moreno en una clase del Máster de Salud Pública de la EASP.
Las funciones de un sistema sanitario son, en su división clásica, cuatro: prestación de servicios, creación de inputs, financiación y regulación. Esta división puede recordarnos a la clasificación que realizábamos cuando al hablar de lo público y lo privado en sanidad hacíamos mención a que en un sistema sanitario podía privatizarse la financiación, la provisión de servicios (o gestión), el control o la propiedad de las infraestructuras.

Podríamos decir que la financiación es la unidad funcional encargada de la sostenibilidad externa del sistema, la creación de inputs la responsable de la sostenibilidad interna, la provisión de servicios la piedra angular donde financiación e inputs entran en contacto y la regulación establece el marco de desempeño de las otras tres funciones.

La prestación de servicios.

La prestación de servicios es probablamente la función más compleja de las cuatro que hemos nombrado, no tanto por la dificultad técnica de su diseño sino porque engloba todos los niveles y actores posibles en un sistema sanitario.

En este aspecto tenemos que definir qué servicios va a prestar nuestro sistema sanitario (empezando por definir qué es una prestación sanitaria y qué no lo es), dónde se va a llevar a cabo dicha prestación de servicios (y cómo se van a coordinar los distintos niveles asistenciales) y cómo va a poder acceder el paciente a las prestaciones incluidas en nuestra cartera de servicios.

Hay dos asuntos clave que hay que tener especialmente presentes en el abordaje de la función de prestación de servicios: 
     1) la justicia impresa en la elección de la cartera de servicios que queramos: ¿queremos incluir prestaciones encaminadas a colectivos específicos (intervenciones de reasignación sexual, tratamientos de reproducción asistida con criterios estrictos,...) o preferimos abordar solo prestaciones más "universales" aunque con ello desatendamos las demandas y necesidades de grupos de población que podríamos considerar más vulnerables?
     2) a veces la forma define el fondo: qué papel desempeña cada nivel asistencial, dónde se establece el centro del sistema sanitario (más allá de "en el paciente", hablamos de la clasificación funcional que tenemos entre manos) y cuáles son las estrategias de coordinación interniveles van a determinar el tipo de sistema sanitario que vamos a tener, la forma en la que vamos a dar respuesta a los problemas complejos y, seguramente, el tipo de población que obtendrá un mayor beneficio del funcionamiento del sistema.

La creación de inputs.

La gestión y formación de profesionales quedaría encuadrada dentro de este apartado. Probablemente se trate de uno de los aspectos cuyo protagonismo está más marginado en los sistemas sanitarios públicos, siendo poca la coordinación efectiva entre la formación de trabajadores sanitarios y la cobertura de las necesidades del sistema sanitario. Un ejemplo lo estamos viviendo en la actualidad con la categoría profesional de los médicos: mientras aumenta de forma alarmante el número de universidades que ofertan el grado en medicina, disminuye el número de plazas para que esos graduados puedan pasar a realizar la formación especializada (indispensable para ejercer en la sanidad pública) y, mucho más aún, disminuye el número de contratos que el sistema sanitario oferta, generando dos bolsas de desocupación (tras la carrera y tras la especialización) y suponiendo esto una inversión ineficiente en formación de profesionales.

Otro aspecto fundamental es el relacionado con la investigación y la adquisición de tecnologías sanitarias y medicamentos. Esto, conjuntamente con la planificación en la construcción de infraestructuras debe formar parte de la evaluación conjunta de los distintos agentes implicados y responder a objetivos sanitarios a largo plazo, más allá del cortoplacismo que lleva a abrir X hospitales para la obtención de réditos electorales.

La financiación.

Como hemos comentado anteriormente -y en múltiples ocasiones en este blog-, la financiación es la responsable principal de la sostenibilidad externa del sistema sanitario. Sin financiación no hay sistema.

Pero sería un error pensar que la financiación sanitaria es simplemente la negociación con el ministerio de hacienda de qué porcentaje del PIB se va a dedicar cada año a la financiación del sistema sanitario. Aspectos como de dónde sale el dinero, a quién (y cómo) hay que realizar cobros a terceros cuando se prestan servicios que no correspondería prestar al sistema sanitario público. Otro aspecto importante, además de la forma de conseguir los ingresos, está en la forma en la que se van a llevar a cabo los gastos... centralización de compras, división de partidas presupuestarias, uso de presupuestos abiertos o partidas estancamente cerradas... 

La regulación.

Vamos a hablar poco de este aspecto porque quizá sea el que más se aparta de la perspectiva de salud pública desde la que estamos realizando este análisis, pero está claro que es un aspecto clave y que implica a multitud de administraciones en su confección.

Sí es preciso resaltar que en un sistema como el nuestro, con un entramado regulador importante, es necesario desarrollar con mayor énfasis los aspectos relacionados con la rendición de cuentas. En el texto anterior de esta serie de artículos citamos un artículo de Norman Daniels donde hablaba de la función principal del sistema sanitario; hoy toca traer a Daniels a escena para hablar de un aspecto que él cita como fundamental para enfocar la teoría de la justicia de John Rawls en el ámbito sanitario, lo que ha denominado "accountability for reasonableness" (1), y que nos habla de cómo la rendición de cuentas y la transparencia en todos los niveles del sistema sanitario son aspectos clave en el logro de la igualdad de oportunidades y en el correcto (y justo) funcionamiento del sistema sanitario, siendo una manera de vincular la democracia deliberativa a la toma de decisiones en todos los niveles institucionales.



Ahora que ya hemos hablado de estas funciones del sistema sanitario podemos lanzarnos a analizar qué políticas se pueden llevar a cabo para, a partir del funcionamiento de lo comentado en este post, lograr los resultados que pretende nuestro sistema sanitario, y describir qué características deberían tener dichas políticas... pero eso será en la próxima entrega...


(1) No tengo absolutamente ni idea de cómo traducir este concepto... tal vez como "rendición de cuentas en busca de la responsabilidad" (en twitter @doctorojete nos propone "sentido de responsabilidad para la racionalidad" o algo así...

9.8.14

ZMapp, o cómo formar parte de un ensayo clínico sin pasos previos.

La agencia EFE ya ha informado de que Miguel Pajares, el paciente repatriado con la infección por el virus ébola, podrá recibir un tratamiento experimental frente al ébola, dado que ya ha llegado desde los EEUU, donde se fabrica el fármaco; otros dos pacientes -estadounidenses- ya habrían utilizado dicho fármaco.

La noticia, en un primer momento, podría parecernos maravillosa. Nos dejamos llevar por la vorágine alarmista y llena de urgencia y pensamos que "todo vale para salvar una vida". Adelante.Sin embargo, hay algunas cosas que hacen que lo que está ocurriendo exceda los límites de la lógica (en términos absoluto y al ser comparada con el contexto en el que suceden)...

¿Qué es el ZMapp y quién lo ha recibido?

El ZMapp, el fármaco experimental en cuestión, es el resultado de la combinación de tres anticuerpos monoclonales y su objetivo es el de destruir el virus ébola. El fármaco ha sido desarrollado por la empresa "Mappbio" y en su web podemos encontrar un comunicado en el que se realizan las siguientes afirmaciones:


  1. El fármaco ZMapp se identificó como fármaco candidato (a ser efectivo) en enero de 2014 y aún no ha sido evaluada su seguridad en humanos.
  2. Hay disponible muy poca cantidad de medicamento, por el momento. Mapp y sus colaboradores están cooperando con las agencias gubernamentales competentes para incrementar la producción del medicamento lo más rápido posible.
  3. La decisión de usar un fármaco experimental en un paciente se llevará a cabo por parte del médico responsable y se realizará bajo el marco regulatorio de la FDA (la EMA en Europa).
La empresa ZMapp muestra en su web la situación de los productos que se encuentran en desarrollo. El ZMapp no habría entrado aún en ningún ensayo clínico siquiera en fase I.

Fuente: Mapp Bio Product Development.

El Centro de Control de Enfermedades de los EEUU también ha publicado una lista de preguntas frecuentes (donde se posicionan bastante poco de cara al futuro, la verdad) explicando lo que se conoce del fármaco y especificando que los dos pacientes tratados con el ZMapp lo hicieron de forma privada, tanto en la financiación como en la tramitación de su compra, sin que el National Health Institute participara más que poniendo en contacto a las partes interesadas. Sin embargo, en España lo más probable es que se haya realizado por medio de los cauces gubernamentales (tanto en financiación como en gestión), aunque estos detalles los iremos sabiendo en los próximos días, presumiblemente.

¿Se han seguido los pasos reglamentarios para el uso del ZMapp en Miguel Pajares?

Esto es algo de lo que no tenemos idea de momento. De todos modos, dado que se trata de un medicamento no autorizado y que no presenta ensayos clínicos, tendría que haberse utilizado mediante el equivalente europeo al "Emergency Use of Invetigational Drug or Biologic" (no hemos conseguido encontrar en la página de la EMA el método a seguir en estos casos pero suponemos que será relativamente similar al caso de los EEUU -si acaso algo más restrictivo-).

[Editado 10/08/14. 10:40. Según nos comenta Cecilia Calvo la normativa vigente en nuestro país a estos efectos sería el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, considerándose, de este modo, uso compasivo de fármacos en investigación. Algunos aspectos de este decreto no nos cuadra, como aquella que dice que "El medicamento de que se trate deberá estar sujeto a una solicitud de autorización de comercialización, o bien deberá estar siendo sometido a ensayos clínicos" pero, como hemos comentado previamente, habrá que ir sabiendo más cosas en los próximos días.]

Un aspecto que se antoja central en este tema es el ético; hace unos días la OMS comentaba que se iba a llevar a cabo una reunión con bioeticistas para que éstos evaluaran los aspectos éticos del uso de fármacos experimentales en relación con este brote de ébola, así como posiblemente de la realización de un ensayo clínico en la zona del brote; la reunión se planteaba para la semana que viene y el fármaco ya lo tenemos disponible en nuestro país... esto, conjuntamente con el uso marginal y secundario que se hace en nuestro sistema sanitario de los procedimientos éticos de consejo, evaluación y asesoría, podría llevarnos a pensar que, una vez más, la épica pudo con la ética.

A Miguel Pajares se le ha metido en un ensayo clínico en el que no hay grupo de comparación (1), no hay posibilidad real de llevar a cabo un consentimiento informado (a no ser que la información que se pretenda dar sea "tírese con nosotros a esta piscina cuya profundidad desconocemos, mientras un león hambriento corre hacia usted por detrás") y existe una urgencia -clínica, social y mediática- que tiñe los procedimientos habituales de forma que parece que el único camino existente es el de tratar pase-lo-que-pase,sepamos-lo-que-sepamos-del-fármaco.

¿A qué paradojas nos referimos en relación al acceso al ZMapp?

En los últimos años son múltiples las voces que se alzan diciendo que el Ministerio de Sanidad ha dejado de lado el anhelo de establecer procesos válidos de evaluación de medicamentos previamente a su aprobación (o no) y financiación (o no) para pasar a una estrategia de espaciamiento temporal de las reuniones y dejar de aprobar y financiar novedades terapéuticas "por omisión" (en vez de "por acción" a través de informes que no fueran positivos). En este contexto nos choca -y esperamos no caer en una simplificación excesiva- la rápida adquisición de un tratamiento experimental de emergencia sin que estén muy claros los cauces y mecanismos de su obtención mientras que se torpedea el acceso a otros medicamentos incluso una vez ya se ha aprobado su uso y financiación de una forma concreta (como es el caso de los nuevos antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis).

Suponemos que nos iremos enterando de forma pormenorizada de los procedimientos llevados a cabo para la aprobación del uso urgente del medicamento -si se llega a usar, de momento solo sabemos de su disponibilidad- así como de la evolución futura de los ensayos de este fármaco... y de los planteamientos y justificaciones éticas que revisten este tema.


(1) Es importante hacer notar que los datos de mortalidad correspondientes al brote en África Occidental (en torno al 55%) no son válidos para establecer la comparación dado que en nuestro país los medios con los que cuenta Miguel Pajares son lo suficientemente buenos como para mejorar su pronóstico con respecto a los pacientes de Liberia, con independencia del uso del fármaco experimental.

8.8.14

Ébola: datos, aciertos, improvisaciones y reivindicaciones.


El ébola ya ha llegado a nuestras pantallas y hay gente que ha escrito rápido y muy bien sobre la llegada del expatriado español (J.R. Repullo) y sobre aspectos generales e indispensables del brote y su trato mediático (R. Sánchez) [la verdad es que sus dos artículos son buenos lugares por los que empezar si uno se quiere formar una opinión del tema].

Surgen muchas preguntas a raíz del brote, la infección, las medidas de control, la idoneidad de la repatriación de Miguel Pajares, la forma en la que se llevó a cabo dicha repatriación, los argumentos a favor y en contra de dicha medida,... No es nuestro objetivo dar respuesta a todo ello, pero sí queremos tratar algunos aspectos que se nos antojan importantes para saber de qué estamos hablando [escrito, claro está, desde la posición y los valores que generalmente manifestamos en este blog].

El ébola que apareció en agosto.


El primer brote ébola que recoge la página del Centro de Control de Enfermedades (CDC en sus siglas en inglés) tuvo lugar en 1976 en el Zaire (RDC) y desde entonces suman 34 brotes (incluyendo el actual, que es el mayor según casos de enfermedad y muertes registradas).


El brote actual comenzó en diciembre de 2013 en Guinea Conakry y se ha ido extendiendo hasta ir a dar con algunas personas de raza blanca, momento en el cual ha tomado los medios de comunicación que frecuentamos. Los informes que publica periódicamente el E-CDC deberían constituir una herramienta de referencia para los que se dedican a hablarle a la población de esta infección y de este brote; el último, publicado el 1 de agosto de 2014 afirmaba que "El riesgo de importación (de la infección) a la Unión Europea es considerado muy bajo, especialmente si los viajeros de vuelta y el personal sanitario está bien informado y son conscientes del riesgo existente" y daba las recomendaciones precisas para los países donde se está desarrollando el brote para frenar su extensión a otros lugares.

En el día de hoy (8/8/2014) la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado un nuevo informe de actualización donde comunica que la OMS ha decretado que el brote actual de ébola constituye una "Emergencia Sanitaria Internacional de Salud Pública". ¿Qué quiere decir que un brote sea considerado de tal forma?
(copiamos de la definición de la OMS):
"(Una Emergencia Sanitaria Internacional de Salud Pública es)  un evento extraordinario incluido en los siguientes criterios:
  1. Constituir un riesgo de salud pública para otros Estados a través de la expansión de la enfermedad. 
  2. Tener la potencialidad de requerir una respuesta internacional coordinada"
Uno de los aspectos fundamentales que se remarcan en todos los informes publicados es que el riesgo de expansión de la enfermedad en los países afectados hasta ahora está directamente relacionado con la debilidad de sus sistemas sanitarios y de control epidemiológico.


Riesgos, precauciones y márgenes de seguridad.



Si uno examina los países en los que se han producido los brotes a lo largo de estos años puede observar que el único brote consignado en el que hubo casos humanos en un país de renta media-alta/alta fue uno en 1990 con 4 casos humanos asintomáticos. Esto es especialmente importante a la hora de analizar con cautela la bibliografía científica disponible en relación con las medidas de seguridad necesarias para el aislamiento de los pacientes con sospecha o confirmación de infección por el virus del ébola.


Lo que se encuentra en la mayoría de los documentos es que es preciso realizar aislamiento de contacto y aislamiento por gotas, requiriéndose aislamiento aéreo en los casos de sangrados más profusos o en los que pueda haber posibilidad de realizar maniobras invasivas sobre la vía aérea. Además, se comenta que el requerimiento del aislamiento aéreo es el que se muestra menos claro a la luz de la bibliografía disponible.

El CDC, sin embargo, en un documento publicado bajo el título de "Manejo seguro de pacientes con enfermedad del virus ébola en los hospitales de lo EEUU" afirman que las medidas necesarias serían: 1) aislamiento del paciente en una habitación con la puerta cerrada, 2) utilización de los dispositivos adecuados de protección por parte de los sanitarios (guantes, protección ocular, mascarilla y el resto según situación del paciente), 3) restricción de visitas, 4) evitar maniobras generadoras de aerosoles, 5) implementar medidas ambientales de control de la infección.

Además, de cara a la población general, el CDC ha difundido información como la de la imagen, insistiendo en que la vía de contagio es el contacto con líquidos corporales y secreciones.



Entonces se plantea una pregunta... ¿si se trata de una infección que se transmite por el contacto y para la cual el CDC ha publicado unas recomendaciones tan concretas, por qué vemos imágenes de sanitarios embutidos en trajes de astronautas y complejos mecanismos de aislamiento (de transporte y de hospitalización)? La respuesta la dio Mercedes Vinuesa, Directora General de Salud Pública, al comentar que se está utilizando un alto margen de seguridad con respecto a los requisitos considerados como mínimos. Esto se debe principalmente a dos factores:

  1. Al tratarse de una infección con alta letalidad, fácil transmisibilidad si se interacciona con la vía de contagio y sin tratamiento curativo conocido, se ha decidido adoptar las mayores precauciones posibles.
  2. Como hemos comentado anteriormente, existen muchas dudas científicas aún en relación con los tipos de aislamiento y la generalización de las recomendaciones al respecto, por lo que, existiendo los medios disponibles, se ha decidido actuar de esta manera bajo el principio de cautela.
Parece que caminar en círculos con las manos en la cabeza no va a hacer que nos preparemos mejor para gestionar los posibles riesgos, así que, de momento, no parece haber motivos para perder la calma y sí parece haberlos para gastar unos minutos escuchando la entrevista que se le hizo al portavoz de Médicos del Mundo en la que afirmó que "en un país con el control epidemiológico adecuado el ébola es relativamente poco contagioso".

Repatriaciones y conveniencias.

El informe antes comentado del E-CDC dice:

"Un residente de la Unión Europea que se encuentre residiendo o visitando el área afectada y desarrolle los síntomas de enfermedad debe ser evaluado acerca de su posible exposición:
  • Si la persona no ha sido expuesta o si el riesgo de exposición fue bajo, deben investigarse otras enfermedades como la malaria.
  • Si el riesgo de exposición fue moderado o alto, la evacuación médica debe ser considerada de forma temprana. La evacuación debería ser realizada por operadoras aéreas especializadas bajo fuertes medidas de aislamiento. En una fase de enfermedad avanzada, los pacientes no pueden ser efectivamente monitorizados debido al aislamiento de la cabina de aviación. El transporte aéreo de pacientes sintomáticos con ébola es un esfuerzo logístico complejo e incrementa el riesgo para todas las personas implicadas, por lo que deberían evaluarse los pros y los contras. Investigaciones acerca de otras causas de enfermedad deberían iniciarse inmediatamente."
Así mismo, la cuenta de twitter de la OMS decía:


Esto debería dejar claro que no es cierto que la repatriación estuviera desaconsejada por las autoridades sanitarias internacionales (de hecho el E-CDC la recomendaba de forma expresa y clara). El artículo de JR Repullo que hemos enlazado al principio analiza esas recomendaciones dentro de las particularidades de nuestro país; del mismo modo, Mercedes Vinuesa afirmó que la repatriación se llevaba a cabo por no contar en el lugar del brote con los medios sanitarios para la mejor asistencia sanitaria posible.

La improvisación en la organización del centro al que trasladar a Miguel Pajares, la comunicación a los profesionales implicados y demás no dista de la aparente improvisación a la que estamos acostumbrados en todos los ámbitos. Choca, pero realmente no vemos datos para señalar la gestión de este episodio como especialmente catastrófica o reprochable.

Vacunas, "sueros secretos" y ensayos clínicos oportunistas.


No voy a ahondar en el tema de la vacuna del ébola porque eso daría para un texto independiente, pero no quería pasar la oportunidad de recomendaros un artículo de un blog de PLoS titulado "Por qué no hay una vacuna o tratamiento para el ébola aún, en un gráfico"; tampoco voy a entrar a analizar el tema del tratamiento experimental existente en EEUU a base de anticuerpos anti-virusébola, pero sí quería reseñar que, como bien dice @nebulina, aunque sea muy efectista denominarlo "suero secreto", tal vez eso no haga sino alimentar las ideas de conspiración mundial para acabar con la especie.


Un aspecto muy interesante que ha suscitado la existencia de este tratamiento experimental y su cioncidencia temporal con el brote del ébola es la ventana de oportunidad que se abre para la realización de un ensayo clínico de ese tratamiento... ¿el problema?... El problema es que tal vez nos estaríamos saltando la ética de la investigación y unas cuantas declaraciones al respecto. El British Medical Journal ha publicado un texto titulado "Ébola: ¿una oportunidad para un ensayo clínico?" (en el que, desde mi punto de vista, se dibuja una situación en la que la ética es un impedimento para la medicina heroica y salvadora) mientras que también se han publicado otros artículos abordando de forma más específica el dilema ético, que se pueden leer en medios generalistas como Vox.com. Sobre este tema seguramente escribiremos con más calma, pero la situación en la cual situaciones de emergencia hacen que aspectos éticos queden a un lado nos recuerdan a la doctrina del shock; la ética de la salud pública y de la investigación tiene un papel determinado e imborrable en las acciones que se vayan a tomar a este respecto.


Negocios, conspiraciones y comparaciones interepidémicas.



La gestión que la OMS y los gobiernos nacionales hicieron de la epidemia de gripe A en 2009 tiene efectos secundarios en la credibilidad de estas instituciones en la gestión del brote de ébola actual. Una de las manifestaciones más claras es la aparición de múltiples comparaciones en relación con los modos de actuar en ambos casos y la extrapolación de los lamentables conflictos de interés e intereses económicos en el brote de la gripe A, poniendo el énfasis desde un primer momento en quiénes serán los ganadores económicos del brote de ébola.


En nuestra opinión hay dos aspectos claves en la relación "negocios y ébola":

  1. El ébola no es la gripe A y la diferencia fundamental entre ambos es la tasa de mortalidad. No se está exagerando -institucionalmente, otra cosa son algunos medios de comunicación- el posible riesgo que puede entrañar el brote y, de hecho, todas las informaciones se están dando en base a los datos recogidos sobre el terreno en los países afectados. Sabemos que los mayores nichos de explotación de negocios en medicina residen en enfermedades en las cuales se pueda "generar" el estado de enfermedad o alarma, cosa para la cual hay un menor margen en el caso del ébola que en el de la gripe A.
  2. Es innegable que las dinámicas actuales de la investigación y desarrollo de nuevas moléculas, así como el funcionamiento del mercado farmacéutico global hará que haya "ganadores" económicos en este brote. Sin duda. Pero parece muy osado pensar que de ahí provenga la aparición, expansión o gravedad del brote o que exista relación a ese respecto


El derecho a la salud, el lugar en el que naces y las reivindicaciones locales.


Posiblemente una de las cosas que más encoge el cuerpo es el hecho de que el brote de ébola no haya sido un problema de primer orden hasta que ha comenzado a existir amenaza para los países de renta media-alta/alta. La repatriación de Miguel Pajares ha dibujado muy bien este problema y ha puesto de manifiesto un hecho: el derecho a la salud (entendido, en este caso, como el derecho a la obtención de asistencia sanitaria adecuada) no se distribuye de forma equitativa en todo el mundo y, además, el derecho a la salud de ciertas partes del mundo solo existe cuando su ausencia puede tener efectos negativos sobre los países ricos. El ébola es una enfermedad olvidada, como olvidados son los países que la padecen y las personas que mueren por su causa y que volverán al olvido una vez nuestro "paciente cero" haya superado (esperemos) o no la enfermedad... en ese momento África volverá a ser un país.


Paralelamente, la repatriación de una persona con ébola ha sacado al debate en nuestro país dos temas: 1) La creación improvisada de un centro de referencia para brotes de enfermedades de este tipo (Carlos III) como consecuencia de una política de infraestructuras e instituciones sanitarias más que deficiente y 2) Las comparaciones entre la asistencia a Miguel Pajares con la desposesión del derecho a asistencia sanitaria de los inmigrantes indocumentados.

En el primer caso, nos parece muy acertado lo dicho por Rafael Sánchez en su blog y que aquí reproducimos:
La capacitación en Salud Pública de la mayoría de directivos hospitalarios es manifiestamente mejorable y por eso no es de extrañar que el desmantelamiento del Carlos III como centro de referencia regional para la atención específica de casos de infección por virus productores de fiebres hemorrágicas se intentara vender como una reordenación de recursos para ganar en eficiencia (por ejemplo, mejor tener un solo laboratorio grandote en La Paz que mantener uno más pequeño en cada hospital). Que la realidad no te estropee un buen plan.

La planificación sanitaria basada en el ahorro (lineal) y no en el uso adecuado de los recursos sanitarios (los existentes y los que se precisen) lleva a generar aberraciones organizativas como las que hemos podido ver. Hay quien señala como llamativa la falta de presencia pública de Ana Mato -que al parecer está en la playa-, personalmente nos parece que es mucho más útil la coordinación de Mercedes Vinuesa que el papel que pueda desempeñar la ministra, dado que ya ha dado muestras de que no está en ese cargo por sus conocimientos sobre gestión o sobre el ámbito del ministerio.

En relación al segundo aspecto no tenemos dudas. La defensa de una sanidad universal incluye a un cura que trabaje en Liberia y que reúna las condiciones para su repatriación para ser tratado en un centro sanitario de nuestro país e incluye a un inmigrante indocumentado; así mismo, nos asquean bastante los argumentos basados en que Miguel Pajares dedicaba su vida a los demás y por eso se merece la repatriación... esta visión profundamente utilitarista tal vez desecharía la repatriación de Miguel Pajares si éste fuera un ladrón o un traficante de diamantes; sin embargo, para nosotros el sistema sanitario no es un juez que dictamine el valor individual de los actos de las personas y en función de ello otorgue prestaciones de acuerdo con el nivel de merecimiento.

Un sistema sanitario en el que el derecho a la asistencia se conquista de forma independiente a la condición de cotizante a la Seguridad Social elimina del debate actitudes y planteamientos que no ayudan a una mayor gestión de estas emergencias y que, en ocasiones, se convierten en el centro de atención. Por ello es por lo que debemos seguir luchando.

[Fin de la cita: en este tipo de situaciones la información, recomendaciones y posicionamientos cambian según se van teniendo más datos, por ello os recomendamos con especial hincapié tomar con voz crítica y cautelosa tanto lo publicado en este blog como lo publicado en otros lugares.]
[Fin de la cita 2: queremos agradecer a Alicia el debate al respecto de algunos aspectos técnicos sobre el abordaje del brote y que nos han ayudado a ir conformando una opinión más definida y basada en el conocimiento.]

6.8.14

Libertad de elección de médico o equidad en el acceso: ¿eterna dicotomía?

"We must face the fact that the preservation of individual freedom is incompatible with a full satisfaction of our views of distributive justice" F. A. Hayek
["Debemos afrontar el hecho de que la preservación de la libertad individual es incompatible con la plena satisfacción de nuestras ansias de justicia distributiva".]
Esta frase de Hayek, uno de los economistas de cabecera de lo que se ha venido a llamar neoliberalismo, dibuja dos conceptos que manejamos habitualmente en la organización de sistemas de salud y que no siempre somos conscientes de que su coexistencia plena pueda ser posible: libertad y equidad (entendiendo la justicia como equidad).

En el caso de la sanidad, podemos ejemplificar estos conceptos -libertad y justicia- con dos titulares:

Libertad

Justicia

No es casualidad, sino motivación ideológica coherente con los principios que dicen defender, que sean comunidades autónomas como Madrid y Castilla La Mancha las que se hayan convertido en las adalides de la libertad de elección, frente a otras como Andalucía o Asturias que se han caracterizado últimamente por su anteposición de la universalidad de los servicios de salud frente a otros valores en disputa.

La defensa de ambos valores, en una sociedad democrática, es perfectamente legítima. Lo que ocurre es que en un sistema público de salud a lo mejor la libertad de elección no debe encumbrarse como un valor central dado que no es la máxima promotora de los objetivos que dicho sistema pretende.

¿Es verdaderamente fundamental la libertad de elección de médico?

Tras el concepto "libertad de elección de médico" se encuentra una variedad ingente de medidas que incluyen una mayor o menor libertad, de profesionales sanitarios, de centro sanitario,...
El factor común a todas las experiencias de libertad de elección suele ser uno: la infrautilización por parte de la población de los procedimientos de libre elección frente a lo que los políticos habían previsto.

En junio de 2014 se publicó un estudio holandés (Holanda, los reyes de la competitividad y la libertad de elección) titulado "Por qué los pacientes no ejercen su derecho a la elección cuando son derivados a atención hospitalaria. Un estudio exploratorio basado en entrevistas con pacientes" [enlace al resumen], en él observaron que la mayoría de los pacientes acudían al centro que se les asignaba de forma automática porque, simplemente, no veían ninguna razón por la que llevar a cabo una elección.

Mientras la teoría económica clásica nos dice que al dar libertad de elección se incentivará la competitividad y ello llevará a una mejora de la asistencia y, en resumen, una mejora de la calidad de las diferentes funciones del sistema sanitario, la población dice que eso no es una demanda real y que no tiene demasiado interés en participar de la teoría económica clásica que no tiene en cuenta el comportamiento real de los individuos. En una de las entrevistas realizadas en el estudio, una persona decía lo siguiente "Escuchas en las noticias que algunos hospitales no son buenos, y lo sabes. Pero yo ya estaba familiarizado con él, así que pensé 'ahí voy'".

Mientras se fomentan procedimientos -administrativa y organizativamente complejos en muchas ocasiones- para favorecer la libertad de elección, se continúa con el debilitamiento de la longitudinalidad de la asistencia -no sólo en Atención Primaria, sino también en la hospitalaria-, valor que probablemente sería preferido por muchos pacientes.

La libre elección de médico no responde al principio de mantenimiento de la funcionalidad del individuo, no parece que esté ligado a mejoras en la salud de la población, no tiene efectos sobre la protección frente a gastos catastróficos, no tenemos datos de que mejore la eficiencia del sistema -dado que los datos de la teórica competencia y mejora mediante la competitividad son castillos en el aire construidos mirándose en un espejo como el holandés, que ha incrementado su gasto sanitario y ha acabado desdibujando esa teórica competitividad- y en relación al objetivo de responder a las demandas de la población solemos observar que la población no hace el uso esperado del derecho a la libertad de elección. Ante ese panorama, tal vez sería más lógico habilitar espacios en los que la gente, ante supuestos concretos pudiera cambiar de médicx/enfermerx (espacios ya existentes en comunidades que no enarbolan la libertad de elección de médico como eje central del sistema -cosa que hacía la Comunidad de Madrid, tal cual-).

Esto simplemente es un ejemplo que ilustra con claridad que 1) la priorización de medidas organizativas responde de forma clara y directa al planteamiento previo de unos valores determinados -ideológicos pero también morales- y 2) la existencia de valores en conflicto -si bien no antagónicos- nos da la oportunidad de definir las bases del sistema mediante la elección de caminos alternativos de actuación.

[Sobre los pormenores de algunas experiencias nacionales de libertad de elección no voy a hablar, porque para eso es mejor leer a Vicente Baos]

5.8.14

Tu relación con la industria farmacéutica es mala para la salud de tus pacientes

Durante la carrera de medicina tuve bastante poco contacto con los representantes de la industria farmacéutica: por un lado los evitaba y por otro lado tampoco llegamos a coincidir demasiado. Al terminar la carrera y comenzar la especialidad tenía muy claro que no iba a recibir a los delegados comerciales que vinieran a presentarme ningún medicamento/aparatillo/loquefuera, así como tampoco iba a aceptar que me pagaran la inscripción a cursos, congresos, viajes o me obsequiaran con ninguna cosa. Cada uno por su camino pero yo teniendo muy claro que creo que la suya es una profesión que no debería existir.

Al final de la especialidad de medicina familiar y comunitaria escribí un texto llamado "Me dejaron elegir el color de mis cadenas", del que rescato los siguientes párrafos:
Desde un primer momento dije a los representantes de la industria que no les iba a recibir, les explique mis motivos y lo cierto es que desde el primer mes disminuyeron notablemente los intentos por mostrarme su publici... información. De esta negativa al contacto he hecho mi bandera que he tenido la oportunidad de exponer y debatir allá por donde he ido (centro de salud, hospital, centros de especialidades...).

Este camino en busca de la independencia como principio rector de mi formación me habrá llevado, seguramente, a perderme comidas en restaurantes de postín (también llamadas "simposio de actualización de noséqué) y semanas en la play...en congresos científicos que, siendo sinceros, no me interesaban lo más mínimo. A cambio, es este camino el que me ha llevado a millones de fuente de formación e información que no dependen de tener que sonreír a nadie.
Cuando tomé la decisión de formarme de la forma más independiente posible (o, mejor dicho, generando un número de interdependencias que excluyera el contacto directo con la industria farmacéutica) lo hacía apoyado en múltiples convicciones y en evidencia empírica variada de que los profesionales sanitarios no somos muy conscientes de la influencia que tiene el contacto con la industria farmacéutica sobre nuestra prescripción (incluso desde nuestra más tierna infancia formativa). Sin embargo, apenas existía evidencia empírica que ante la pregunta de "¿Pero realmente crees que tener contacto con la industria te va a ser peor médico?" nos capacitara para responder firmemente "Sí".

Recientemente el JAMA Internal Medicina ha publicado un artículo titulado "Association of marketing interactions with medical trainees' knowledge about evidence-based prescribing: results from a national survey." (enlace al texto completo), donde, ¡oh, sorpresa! dicen que los estudiantes y residents sometidos a mayor contacto con la industria farmacéutica presentan un peor conocimiento de la prescripción de medicamentos basada en la evidencia; es decir, apoyan la idea que plantábamos hace unos años en el texto "Relaciones con la industria farmacéutica, ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas?" de que el márketing farmacéutico actúa como un factor de distorsión entre la mejor prescripción posible (concebida como la que aún a la evidencia científica y las preferencias del paciente) y la práctica clínica.

Como se puede observar en la siguiente gráfica, los autores observaron que una diferencia de 10 puntos en el índice de relaciones con la industria se asociaba con un 15% menos de probabilidad de seleccionar el fármaco más adecuado según la práctica basada en la evidencia.


Los estudios vinculando contacto con la industria y calidad de la prescripción van apareciendo, y no hacerles caso solamente es una forma de manifestar que la evidencia solo nos atañe cuando no incordia a quien nos paga los congresos. Los defensores del mantenimiento de las relaciones con la industria, así como los propios trabajadores de la misma, siempre habían ensalzado la capacidad de dichas relaciones para mantener actualizados los conocimientos sobre nuevos tratamientos, sin embargo dicha actualización parece lejana a adecuarse a los estándares de la buena práctica prescriptora.

Cómo materializar esta independencia en un entorno tremendamente jerárquico y pseudofeudal (como son los servicios y unidades hospitalarias y, en muchísima menor medida, las de atención primaria) lo dejaremos para más adelante (pero pronto, que se lo debemos a alguna R1 vallisoletana)

Nota al pie: cuando decimos que creemos que el trabajo de representante farmacéutico que visita a médicos y médicas en sus consultas no debería existir no lo hacemos como algo personal, sino que tenemos la firme certeza de que, para la consecución de los objetivos del sistema sanitario y de la relación médico-paciente, producen más perjuicio que beneficio, y que seguramente esos mismos recursos -tanto económicos como profesionales- podrían tener mucho mayor valor social en otros menesteres.