[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

22.8.14

La hashtagización de las víctimas: a propósito del #ébola.

Hace unos días Pere Ibern escribía en su blog un texto titulado "Statistical life vs identifiable life" donde habla de cómo la sociedad (mejor dicho, los individuos que componen la sociedad) aceptan de mejor modo destinar mayores recursos a las "vidas identificables" a las que se puede poner cara que a las "vidas estadísticas" a las cuales poner nombre y apellidos es imposible (el más claro ejemplo de estas últimas son aquellas vidas que se alargan con actividades de prevención y promoción de salud pero que no pueden ser señaladas por un dedo mediático).

Al final de su artículo, Pere Ibern comenta un texto recientemente publicado por Louise B. Russell en la revista Medical Decision Making titulado "Do we really value identified lives more highly than statistical lives?", donde Russell defiende lo contrario a lo especificado en el primer párrafo de este texto (y ya comentado en este blog en un post llamado "la regla de rescate y el mensaje mesiánico"). Según Russell el desarrollo de métodos de medición más finos "sugiere que la gente presenta una voluntad de pagar por vidas estadística consistente con su voluntad de pagar por vidas identificadas"...

El artículo de Russell se publicó en julio... y unos días después el brote de ébola desembarcó en Europa y Estados Unidos (en sus ciudadanos al menos) y vimos como las decisiones políticas que se llevaban a cabo con las vidas identificadas (las de los dos estadounidenses y el español) poco tenían que ver con las decisiones políticas tomadas con las vidas estadísticas (población de los países africanos afectados o, incluso, población estadounidense y española con enfermedades más sensibles a mejorar con esfuerzos económicos colectivos pero totalmente fuera de la agenda política).

Manifestante en protesta por el asesinato de
MiKe Brown en Ferguson Fuente: perfil de twitter de @RachelMicheleG
Como dice este manifestante de las calles de Ferguson, "estamos a una bala de ser un #hashtag". En realidad, los europeos expatriados en los países afectados por el ébola están a una infección del virus ébola de ser convertidos en un hashtag. Hashtag que no refleja sino la conversión de vidas estadísticas en vidas identificables, un paso que se antoja fundamental para aumentar las probabilidades de supervivencia en determinados casos.

La existencia de vidas identificables y vidas estadísticas, así como el diferente trato dado a nivel mediático, de dedicación de recursos y de interpelación personal es algo que destapa muchas de las miserias de nuestra sociedad y de nuestros sistemas sanitarios. Pero esto es algo que se vuelve más macabro aún cuando esas vidas identificables se suben al carro del lenguaje mesiánico afirmando cosas como "gracias a los cuidados del equipo en Liberia, el uso de un tratamiento experimental y la experiencia y los recursos del equipo médico en el Hospital Universitario de Emory, Dios me ha salvado la vida".

La política-espectáculo y las políticas albergadas por esa concepción de lo público en la que las plazas se transforman en circos romanos necesitan de las vidas identificables como combustible principal. Mientras tanto, los que huyen de las vidas identificables y trabajan por las vidas sin voz reclaman otras acciones.

21.8.14

De la propiedad de los cuerpos.

(por Vicky López)

Tenía 5 años, la primera vez que un niño me levantó la falda. Creo que 6 la primera vez que jugaron a pellizcarme el culo. A partir de los 12, comencé a sufrir las miradas lascivas de hombres que con olor a vino y con un cigarro en la mano gritaban cosas que yo aún era incapaz de entender.

Para qué continuar con lo que vino después. Llegó la adolescencia y la moral vacía que te habían enseñado toda la vida. Sin saber porqué, tú evitabas a toda costa ser tocada pero no porque tu cuerpo te pertenecía, sino porque pertenecía a Dios, a tu padre, a tu hermano o a cualquier otro agente de socialización que te imponía ser casta y pura. Durante años andas confundida, dando vueltas en espiral alrededor de mandatos, normas e imposiciones que se entremezclan con amagos de rebeldía e inconformismo que te hacen caer en la culpabilidad y en la repulsa social.

Un día normalizas que tu cuerpo no es tuyo. Tal y como dice Foucault, tu cuerpo está inmerso en un sistema político, donde las relaciones de poder que operan sobre él, le obligan a ejecutar unas ceremonias, a convertir tu cuerpo en un “cuerpo dócil” mediante disciplinas corporales que no están en los agentes de socialización (escuela, familia, iglesia…) sino en todas partes, ocultas como manos invisibles que te dan forma a su antojo.

Estas disciplinas te atrapan, te enjaulan y te culpabilizan. Aquellas disciplinas hechas para justificar su violencia. Y día tras día, van pasando los años; evitando miradas, esquivando sombras en la noche, lanzando sonrisas sin contenido aparente y sobre todo evitando tropezarte  con aquella culpabilidad irracional que la sociedad patriarcal te imprime ante el más mínimo asomo de autonomía. “Miras hacia atrás cuando caminas, no vayas sola por la calle, no lleves minifalda solo cuando tu chico te lo pida… (ver las Recomendaciones para evitar una violación hechas por el Ministerio del Interior).

Y cuando pones la televisión encuentras que hace 2 días  violaron una chica en la Feria de Málaga, los “presuntos” violadores quedan libres y su alcalde declara que “una violación son cosas que pasan” , que León de Riva declara que “le da reparo subir en un ascensor por miedo a lo que pueda pasar” ante una denuncia de violación de una joven en Valladolid, que hace 6 días mataron a otra mujer víctima de lo que Ana Botella llama violencia doméstica (como si fuese un accidente casual)… Y entonces, miras atrás y piensas en todas las veces que bajaste la cabeza ante cualquier palabra que ellos catalogan como “piropo” pero que a ti te expropia el alma, en cada vez que tuviste que decir NO a gritos en una discoteca porque “cuando una mujer dice no quiere decir sí”, en cada vez que te cambiaste de ropa en casa pensando en qué reacciones no querías provocar…

Y de los más profundo y abigarrado de tu alma, te sale un sonoro: BASTA! Que te rompe, te resquebraja en mil pedazos intentando rehacer esa identidad que no te dejaron construir, intentando reconocer ese cuerpo que te expropiaron, intentando reabrir heridas para ver si la sangre las saca del anonimato. Y entonces te reconoces, dentro de la sociedad de la violencia normalizada, donde el acoso no está penado y se camufla detrás del halago, donde las violaciones se esconden detrás de  relaciones sexuales consentidas “a medias”, donde la utilización de los cuerpos de las mujeres como objetos de consumo se muestran tras vallas publicitarias, donde los micromachismos siguen siendo una invención de unas pocas feminazis que “lo que necesitan es un buen polvo”…


Y te da tanto asco, que decides escribir esto en una tarde de Agosto a ver si visibilizando nuestra rabia e indignación conseguimos hacer retroceder a la cultura de la violación. Cuando una mujer dice no es no! Basta ya de violencia patriarcal!

20.8.14

Los horarios de los profesionales sanitarios y la mortalidad de los pacientes.

¿Cuántos médicos y médicas tiene que haber en un servicio de urgencias? ¿y en una planta de medicina interna? ¿qué criterio usamos para determinar el número que debería haber en un centro de salud? ¿y en una unidad especializada en patología coronaria?

La misma pregunta la podemos realizar para todas las categorías profesionales que trabajan en sanidad, siendo los grupos más estudiados el de medicina y el de enfermería.

Un artículo publicado hoy en la revista PLoS hace que nos hagamos estas preguntas. El texto, titulado "Asociación entre muerte por ictus y presencia el fin de semana de médicos especialistas y personal de enfermería: estudio de cohortes prospectivo multicéntrico". (enlace al texto completo y enlace a un comentario publicado en el mismo número de la revista).

El trabajo publicado compara la mortalidad por ictus en aquellas unidades especializadas en dicha patología de acuerdo con la presencia durante 7 días a la semana o durante menos días de médicos especializados en el tratamiento de dicha patología y de personal de enfermería de dicha unidad. Resumiendo, los resultados dicen que no se encontraron diferencias de mortalidad entre las unidades según el médico fuera 7 días a la semana o se ausentara algunos días (fines de semana, generalmente, claro), mientras que sí que se observó una diferencia significativa -tanto estadística como clínicamente- según el número de personal de enfermería que hubiera por paciente ingresado, observándose un gradiente de mortalidad (efecto dosis-respuesta) según el cual los lugares con mayor dotación de enfermería tenían una menor mortalidad que las unidades con menor dotación.

Cierto es que no existen estudios que nos digan el número mágico de personal de cada categoría profesional que tenemos que asignar cada día y cada hora a las diferentes unidades y servicios de un dispositivo sanitario, pero estudios de este tipo deberían llevarnos a pensar algunas cuestiones:

1. ¿Se tienen en cuenta este tipo de estudios sobre efectos de la organización de los profesionales a la hora de gestionar recortes de personal? Basándonos exclusivamente en este artículo, por ejemplo, si se decidiera recortar el apartado de personal de los fines de semana de una unidad de ictus, deberíamos hacerlo por la parte de las guardias de médicos antes que por la parte del personal de enfermería.

2. Se repite con insistencia que "el paciente es el centro del sistema", pero la grandísima mayoría de las unidades (en menor medida los servicios de urgencias intra y extrahospitalarios -que también-) funcionan con un régimen de horarios más parecido a una ventanilla de atención al cliente de un banco que a un servicio de demanda compleja y poco previsible en cuyos resultados finales interaccionan multitud de variables. Si quisiéramos tener en cuenta los datos que este (y otros) estudio nos dice, habría que romper en cierta medida con el sistema organizativo basado en un horario de oficina... ¿cómo llevar a cabo ese tipo de reformas si nos encontramos conque una parte importante de los profesionales sanitarios -y sus representantes- están en contra por motivos distintos a la consecución de la mejor práctica clínica?

3. Por otro lado, ¿qué estrategias se pueden llevar a cabo desde los servicios de salud para diferenciar los hallazgos estadísticamente significativos pero espúreos de aquellos que realmente tengan fuerza para impulsarnos hacia el cambio de organización? Los servicios sanitarios tienen tendencia a organizarse basándose en tres criterios: lo que hace el centro de al lado, lo que se hizo el año pasado y lo máximo que se puede hacer con el dinero que tengo; más allá de eso estaría bien impulsar investigaciones de este tipo cuya complejidad es elevada pero que reportan recomendaciones de gran utilidad.

Siempre se dice que "contratar a una persona más" es la última de las soluciones en las que un buen gestor debe pensar para solucionar un problema. Ampliando el marco de pensamiento tal vez deberíamos decir que "despedir a una persona" es la última de las opciones que un buen gestor debería plantear a la hora de reducir gastos.

Mientras damos con la combinación perfecta y las respuestas a las preguntas que han surgido, habrá que seguir haciéndose eco de estudios como este.

18.8.14

Programa electoral (III): ¿cuáles son las funciones del sistema sanitario?

Continuamos con la serie acerca de cómo elaborar un marco teórico que pueda servir de estructura sobre la que construir un programa electoral en salud -aunque primeramente nos vamos a centrar en el apartado sanitario, como dijimos al final del primer post-; las entregas anteriores siguen disponibles en el blog -post de presentación; post sobre los resultados que pretende un sistema sanitario).

Tras analizar qué resultados son los que persigue un sistema sanitario vamos a tratar de describir someramente cuáles son los elementos funcionales con los que contamos para, a través de determinadas políticas y a partir de unos recursos dados, conseguir esos resultados. Esto es a lo que en el esquema que estamos siguiendo en esta serie de textos se ha denominado "funciones".

Esquema de Antonio Moreno en una clase del Máster de Salud Pública de la EASP.
Las funciones de un sistema sanitario son, en su división clásica, cuatro: prestación de servicios, creación de inputs, financiación y regulación. Esta división puede recordarnos a la clasificación que realizábamos cuando al hablar de lo público y lo privado en sanidad hacíamos mención a que en un sistema sanitario podía privatizarse la financiación, la provisión de servicios (o gestión), el control o la propiedad de las infraestructuras.

Podríamos decir que la financiación es la unidad funcional encargada de la sostenibilidad externa del sistema, la creación de inputs la responsable de la sostenibilidad interna, la provisión de servicios la piedra angular donde financiación e inputs entran en contacto y la regulación establece el marco de desempeño de las otras tres funciones.

La prestación de servicios.

La prestación de servicios es probablamente la función más compleja de las cuatro que hemos nombrado, no tanto por la dificultad técnica de su diseño sino porque engloba todos los niveles y actores posibles en un sistema sanitario.

En este aspecto tenemos que definir qué servicios va a prestar nuestro sistema sanitario (empezando por definir qué es una prestación sanitaria y qué no lo es), dónde se va a llevar a cabo dicha prestación de servicios (y cómo se van a coordinar los distintos niveles asistenciales) y cómo va a poder acceder el paciente a las prestaciones incluidas en nuestra cartera de servicios.

Hay dos asuntos clave que hay que tener especialmente presentes en el abordaje de la función de prestación de servicios: 
     1) la justicia impresa en la elección de la cartera de servicios que queramos: ¿queremos incluir prestaciones encaminadas a colectivos específicos (intervenciones de reasignación sexual, tratamientos de reproducción asistida con criterios estrictos,...) o preferimos abordar solo prestaciones más "universales" aunque con ello desatendamos las demandas y necesidades de grupos de población que podríamos considerar más vulnerables?
     2) a veces la forma define el fondo: qué papel desempeña cada nivel asistencial, dónde se establece el centro del sistema sanitario (más allá de "en el paciente", hablamos de la clasificación funcional que tenemos entre manos) y cuáles son las estrategias de coordinación interniveles van a determinar el tipo de sistema sanitario que vamos a tener, la forma en la que vamos a dar respuesta a los problemas complejos y, seguramente, el tipo de población que obtendrá un mayor beneficio del funcionamiento del sistema.

La creación de inputs.

La gestión y formación de profesionales quedaría encuadrada dentro de este apartado. Probablemente se trate de uno de los aspectos cuyo protagonismo está más marginado en los sistemas sanitarios públicos, siendo poca la coordinación efectiva entre la formación de trabajadores sanitarios y la cobertura de las necesidades del sistema sanitario. Un ejemplo lo estamos viviendo en la actualidad con la categoría profesional de los médicos: mientras aumenta de forma alarmante el número de universidades que ofertan el grado en medicina, disminuye el número de plazas para que esos graduados puedan pasar a realizar la formación especializada (indispensable para ejercer en la sanidad pública) y, mucho más aún, disminuye el número de contratos que el sistema sanitario oferta, generando dos bolsas de desocupación (tras la carrera y tras la especialización) y suponiendo esto una inversión ineficiente en formación de profesionales.

Otro aspecto fundamental es el relacionado con la investigación y la adquisición de tecnologías sanitarias y medicamentos. Esto, conjuntamente con la planificación en la construcción de infraestructuras debe formar parte de la evaluación conjunta de los distintos agentes implicados y responder a objetivos sanitarios a largo plazo, más allá del cortoplacismo que lleva a abrir X hospitales para la obtención de réditos electorales.

La financiación.

Como hemos comentado anteriormente -y en múltiples ocasiones en este blog-, la financiación es la responsable principal de la sostenibilidad externa del sistema sanitario. Sin financiación no hay sistema.

Pero sería un error pensar que la financiación sanitaria es simplemente la negociación con el ministerio de hacienda de qué porcentaje del PIB se va a dedicar cada año a la financiación del sistema sanitario. Aspectos como de dónde sale el dinero, a quién (y cómo) hay que realizar cobros a terceros cuando se prestan servicios que no correspondería prestar al sistema sanitario público. Otro aspecto importante, además de la forma de conseguir los ingresos, está en la forma en la que se van a llevar a cabo los gastos... centralización de compras, división de partidas presupuestarias, uso de presupuestos abiertos o partidas estancamente cerradas... 

La regulación.

Vamos a hablar poco de este aspecto porque quizá sea el que más se aparta de la perspectiva de salud pública desde la que estamos realizando este análisis, pero está claro que es un aspecto clave y que implica a multitud de administraciones en su confección.

Sí es preciso resaltar que en un sistema como el nuestro, con un entramado regulador importante, es necesario desarrollar con mayor énfasis los aspectos relacionados con la rendición de cuentas. En el texto anterior de esta serie de artículos citamos un artículo de Norman Daniels donde hablaba de la función principal del sistema sanitario; hoy toca traer a Daniels a escena para hablar de un aspecto que él cita como fundamental para enfocar la teoría de la justicia de John Rawls en el ámbito sanitario, lo que ha denominado "accountability for reasonableness" (1), y que nos habla de cómo la rendición de cuentas y la transparencia en todos los niveles del sistema sanitario son aspectos clave en el logro de la igualdad de oportunidades y en el correcto (y justo) funcionamiento del sistema sanitario, siendo una manera de vincular la democracia deliberativa a la toma de decisiones en todos los niveles institucionales.



Ahora que ya hemos hablado de estas funciones del sistema sanitario podemos lanzarnos a analizar qué políticas se pueden llevar a cabo para, a partir del funcionamiento de lo comentado en este post, lograr los resultados que pretende nuestro sistema sanitario, y describir qué características deberían tener dichas políticas... pero eso será en la próxima entrega...


(1) No tengo absolutamente ni idea de cómo traducir este concepto... tal vez como "rendición de cuentas en busca de la responsabilidad" (en twitter @doctorojete nos propone "sentido de responsabilidad para la racionalidad" o algo así...

9.8.14

ZMapp, o cómo formar parte de un ensayo clínico sin pasos previos.

La agencia EFE ya ha informado de que Miguel Pajares, el paciente repatriado con la infección por el virus ébola, podrá recibir un tratamiento experimental frente al ébola, dado que ya ha llegado desde los EEUU, donde se fabrica el fármaco; otros dos pacientes -estadounidenses- ya habrían utilizado dicho fármaco.

La noticia, en un primer momento, podría parecernos maravillosa. Nos dejamos llevar por la vorágine alarmista y llena de urgencia y pensamos que "todo vale para salvar una vida". Adelante.Sin embargo, hay algunas cosas que hacen que lo que está ocurriendo exceda los límites de la lógica (en términos absoluto y al ser comparada con el contexto en el que suceden)...

¿Qué es el ZMapp y quién lo ha recibido?

El ZMapp, el fármaco experimental en cuestión, es el resultado de la combinación de tres anticuerpos monoclonales y su objetivo es el de destruir el virus ébola. El fármaco ha sido desarrollado por la empresa "Mappbio" y en su web podemos encontrar un comunicado en el que se realizan las siguientes afirmaciones:


  1. El fármaco ZMapp se identificó como fármaco candidato (a ser efectivo) en enero de 2014 y aún no ha sido evaluada su seguridad en humanos.
  2. Hay disponible muy poca cantidad de medicamento, por el momento. Mapp y sus colaboradores están cooperando con las agencias gubernamentales competentes para incrementar la producción del medicamento lo más rápido posible.
  3. La decisión de usar un fármaco experimental en un paciente se llevará a cabo por parte del médico responsable y se realizará bajo el marco regulatorio de la FDA (la EMA en Europa).
La empresa ZMapp muestra en su web la situación de los productos que se encuentran en desarrollo. El ZMapp no habría entrado aún en ningún ensayo clínico siquiera en fase I.

Fuente: Mapp Bio Product Development.

El Centro de Control de Enfermedades de los EEUU también ha publicado una lista de preguntas frecuentes (donde se posicionan bastante poco de cara al futuro, la verdad) explicando lo que se conoce del fármaco y especificando que los dos pacientes tratados con el ZMapp lo hicieron de forma privada, tanto en la financiación como en la tramitación de su compra, sin que el National Health Institute participara más que poniendo en contacto a las partes interesadas. Sin embargo, en España lo más probable es que se haya realizado por medio de los cauces gubernamentales (tanto en financiación como en gestión), aunque estos detalles los iremos sabiendo en los próximos días, presumiblemente.

¿Se han seguido los pasos reglamentarios para el uso del ZMapp en Miguel Pajares?

Esto es algo de lo que no tenemos idea de momento. De todos modos, dado que se trata de un medicamento no autorizado y que no presenta ensayos clínicos, tendría que haberse utilizado mediante el equivalente europeo al "Emergency Use of Invetigational Drug or Biologic" (no hemos conseguido encontrar en la página de la EMA el método a seguir en estos casos pero suponemos que será relativamente similar al caso de los EEUU -si acaso algo más restrictivo-).

[Editado 10/08/14. 10:40. Según nos comenta Cecilia Calvo la normativa vigente en nuestro país a estos efectos sería el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, considerándose, de este modo, uso compasivo de fármacos en investigación. Algunos aspectos de este decreto no nos cuadra, como aquella que dice que "El medicamento de que se trate deberá estar sujeto a una solicitud de autorización de comercialización, o bien deberá estar siendo sometido a ensayos clínicos" pero, como hemos comentado previamente, habrá que ir sabiendo más cosas en los próximos días.]

Un aspecto que se antoja central en este tema es el ético; hace unos días la OMS comentaba que se iba a llevar a cabo una reunión con bioeticistas para que éstos evaluaran los aspectos éticos del uso de fármacos experimentales en relación con este brote de ébola, así como posiblemente de la realización de un ensayo clínico en la zona del brote; la reunión se planteaba para la semana que viene y el fármaco ya lo tenemos disponible en nuestro país... esto, conjuntamente con el uso marginal y secundario que se hace en nuestro sistema sanitario de los procedimientos éticos de consejo, evaluación y asesoría, podría llevarnos a pensar que, una vez más, la épica pudo con la ética.

A Miguel Pajares se le ha metido en un ensayo clínico en el que no hay grupo de comparación (1), no hay posibilidad real de llevar a cabo un consentimiento informado (a no ser que la información que se pretenda dar sea "tírese con nosotros a esta piscina cuya profundidad desconocemos, mientras un león hambriento corre hacia usted por detrás") y existe una urgencia -clínica, social y mediática- que tiñe los procedimientos habituales de forma que parece que el único camino existente es el de tratar pase-lo-que-pase,sepamos-lo-que-sepamos-del-fármaco.

¿A qué paradojas nos referimos en relación al acceso al ZMapp?

En los últimos años son múltiples las voces que se alzan diciendo que el Ministerio de Sanidad ha dejado de lado el anhelo de establecer procesos válidos de evaluación de medicamentos previamente a su aprobación (o no) y financiación (o no) para pasar a una estrategia de espaciamiento temporal de las reuniones y dejar de aprobar y financiar novedades terapéuticas "por omisión" (en vez de "por acción" a través de informes que no fueran positivos). En este contexto nos choca -y esperamos no caer en una simplificación excesiva- la rápida adquisición de un tratamiento experimental de emergencia sin que estén muy claros los cauces y mecanismos de su obtención mientras que se torpedea el acceso a otros medicamentos incluso una vez ya se ha aprobado su uso y financiación de una forma concreta (como es el caso de los nuevos antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis).

Suponemos que nos iremos enterando de forma pormenorizada de los procedimientos llevados a cabo para la aprobación del uso urgente del medicamento -si se llega a usar, de momento solo sabemos de su disponibilidad- así como de la evolución futura de los ensayos de este fármaco... y de los planteamientos y justificaciones éticas que revisten este tema.


(1) Es importante hacer notar que los datos de mortalidad correspondientes al brote en África Occidental (en torno al 55%) no son válidos para establecer la comparación dado que en nuestro país los medios con los que cuenta Miguel Pajares son lo suficientemente buenos como para mejorar su pronóstico con respecto a los pacientes de Liberia, con independencia del uso del fármaco experimental.

8.8.14

Ébola: datos, aciertos, improvisaciones y reivindicaciones.


El ébola ya ha llegado a nuestras pantallas y hay gente que ha escrito rápido y muy bien sobre la llegada del expatriado español (J.R. Repullo) y sobre aspectos generales e indispensables del brote y su trato mediático (R. Sánchez) [la verdad es que sus dos artículos son buenos lugares por los que empezar si uno se quiere formar una opinión del tema].

Surgen muchas preguntas a raíz del brote, la infección, las medidas de control, la idoneidad de la repatriación de Miguel Pajares, la forma en la que se llevó a cabo dicha repatriación, los argumentos a favor y en contra de dicha medida,... No es nuestro objetivo dar respuesta a todo ello, pero sí queremos tratar algunos aspectos que se nos antojan importantes para saber de qué estamos hablando [escrito, claro está, desde la posición y los valores que generalmente manifestamos en este blog].

El ébola que apareció en agosto.


El primer brote ébola que recoge la página del Centro de Control de Enfermedades (CDC en sus siglas en inglés) tuvo lugar en 1976 en el Zaire (RDC) y desde entonces suman 34 brotes (incluyendo el actual, que es el mayor según casos de enfermedad y muertes registradas).


El brote actual comenzó en diciembre de 2013 en Guinea Conakry y se ha ido extendiendo hasta ir a dar con algunas personas de raza blanca, momento en el cual ha tomado los medios de comunicación que frecuentamos. Los informes que publica periódicamente el E-CDC deberían constituir una herramienta de referencia para los que se dedican a hablarle a la población de esta infección y de este brote; el último, publicado el 1 de agosto de 2014 afirmaba que "El riesgo de importación (de la infección) a la Unión Europea es considerado muy bajo, especialmente si los viajeros de vuelta y el personal sanitario está bien informado y son conscientes del riesgo existente" y daba las recomendaciones precisas para los países donde se está desarrollando el brote para frenar su extensión a otros lugares.

En el día de hoy (8/8/2014) la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado un nuevo informe de actualización donde comunica que la OMS ha decretado que el brote actual de ébola constituye una "Emergencia Sanitaria Internacional de Salud Pública". ¿Qué quiere decir que un brote sea considerado de tal forma?
(copiamos de la definición de la OMS):
"(Una Emergencia Sanitaria Internacional de Salud Pública es)  un evento extraordinario incluido en los siguientes criterios:
  1. Constituir un riesgo de salud pública para otros Estados a través de la expansión de la enfermedad. 
  2. Tener la potencialidad de requerir una respuesta internacional coordinada"
Uno de los aspectos fundamentales que se remarcan en todos los informes publicados es que el riesgo de expansión de la enfermedad en los países afectados hasta ahora está directamente relacionado con la debilidad de sus sistemas sanitarios y de control epidemiológico.


Riesgos, precauciones y márgenes de seguridad.



Si uno examina los países en los que se han producido los brotes a lo largo de estos años puede observar que el único brote consignado en el que hubo casos humanos en un país de renta media-alta/alta fue uno en 1990 con 4 casos humanos asintomáticos. Esto es especialmente importante a la hora de analizar con cautela la bibliografía científica disponible en relación con las medidas de seguridad necesarias para el aislamiento de los pacientes con sospecha o confirmación de infección por el virus del ébola.


Lo que se encuentra en la mayoría de los documentos es que es preciso realizar aislamiento de contacto y aislamiento por gotas, requiriéndose aislamiento aéreo en los casos de sangrados más profusos o en los que pueda haber posibilidad de realizar maniobras invasivas sobre la vía aérea. Además, se comenta que el requerimiento del aislamiento aéreo es el que se muestra menos claro a la luz de la bibliografía disponible.

El CDC, sin embargo, en un documento publicado bajo el título de "Manejo seguro de pacientes con enfermedad del virus ébola en los hospitales de lo EEUU" afirman que las medidas necesarias serían: 1) aislamiento del paciente en una habitación con la puerta cerrada, 2) utilización de los dispositivos adecuados de protección por parte de los sanitarios (guantes, protección ocular, mascarilla y el resto según situación del paciente), 3) restricción de visitas, 4) evitar maniobras generadoras de aerosoles, 5) implementar medidas ambientales de control de la infección.

Además, de cara a la población general, el CDC ha difundido información como la de la imagen, insistiendo en que la vía de contagio es el contacto con líquidos corporales y secreciones.



Entonces se plantea una pregunta... ¿si se trata de una infección que se transmite por el contacto y para la cual el CDC ha publicado unas recomendaciones tan concretas, por qué vemos imágenes de sanitarios embutidos en trajes de astronautas y complejos mecanismos de aislamiento (de transporte y de hospitalización)? La respuesta la dio Mercedes Vinuesa, Directora General de Salud Pública, al comentar que se está utilizando un alto margen de seguridad con respecto a los requisitos considerados como mínimos. Esto se debe principalmente a dos factores:

  1. Al tratarse de una infección con alta letalidad, fácil transmisibilidad si se interacciona con la vía de contagio y sin tratamiento curativo conocido, se ha decidido adoptar las mayores precauciones posibles.
  2. Como hemos comentado anteriormente, existen muchas dudas científicas aún en relación con los tipos de aislamiento y la generalización de las recomendaciones al respecto, por lo que, existiendo los medios disponibles, se ha decidido actuar de esta manera bajo el principio de cautela.
Parece que caminar en círculos con las manos en la cabeza no va a hacer que nos preparemos mejor para gestionar los posibles riesgos, así que, de momento, no parece haber motivos para perder la calma y sí parece haberlos para gastar unos minutos escuchando la entrevista que se le hizo al portavoz de Médicos del Mundo en la que afirmó que "en un país con el control epidemiológico adecuado el ébola es relativamente poco contagioso".

Repatriaciones y conveniencias.

El informe antes comentado del E-CDC dice:

"Un residente de la Unión Europea que se encuentre residiendo o visitando el área afectada y desarrolle los síntomas de enfermedad debe ser evaluado acerca de su posible exposición:
  • Si la persona no ha sido expuesta o si el riesgo de exposición fue bajo, deben investigarse otras enfermedades como la malaria.
  • Si el riesgo de exposición fue moderado o alto, la evacuación médica debe ser considerada de forma temprana. La evacuación debería ser realizada por operadoras aéreas especializadas bajo fuertes medidas de aislamiento. En una fase de enfermedad avanzada, los pacientes no pueden ser efectivamente monitorizados debido al aislamiento de la cabina de aviación. El transporte aéreo de pacientes sintomáticos con ébola es un esfuerzo logístico complejo e incrementa el riesgo para todas las personas implicadas, por lo que deberían evaluarse los pros y los contras. Investigaciones acerca de otras causas de enfermedad deberían iniciarse inmediatamente."
Así mismo, la cuenta de twitter de la OMS decía:


Esto debería dejar claro que no es cierto que la repatriación estuviera desaconsejada por las autoridades sanitarias internacionales (de hecho el E-CDC la recomendaba de forma expresa y clara). El artículo de JR Repullo que hemos enlazado al principio analiza esas recomendaciones dentro de las particularidades de nuestro país; del mismo modo, Mercedes Vinuesa afirmó que la repatriación se llevaba a cabo por no contar en el lugar del brote con los medios sanitarios para la mejor asistencia sanitaria posible.

La improvisación en la organización del centro al que trasladar a Miguel Pajares, la comunicación a los profesionales implicados y demás no dista de la aparente improvisación a la que estamos acostumbrados en todos los ámbitos. Choca, pero realmente no vemos datos para señalar la gestión de este episodio como especialmente catastrófica o reprochable.

Vacunas, "sueros secretos" y ensayos clínicos oportunistas.


No voy a ahondar en el tema de la vacuna del ébola porque eso daría para un texto independiente, pero no quería pasar la oportunidad de recomendaros un artículo de un blog de PLoS titulado "Por qué no hay una vacuna o tratamiento para el ébola aún, en un gráfico"; tampoco voy a entrar a analizar el tema del tratamiento experimental existente en EEUU a base de anticuerpos anti-virusébola, pero sí quería reseñar que, como bien dice @nebulina, aunque sea muy efectista denominarlo "suero secreto", tal vez eso no haga sino alimentar las ideas de conspiración mundial para acabar con la especie.


Un aspecto muy interesante que ha suscitado la existencia de este tratamiento experimental y su cioncidencia temporal con el brote del ébola es la ventana de oportunidad que se abre para la realización de un ensayo clínico de ese tratamiento... ¿el problema?... El problema es que tal vez nos estaríamos saltando la ética de la investigación y unas cuantas declaraciones al respecto. El British Medical Journal ha publicado un texto titulado "Ébola: ¿una oportunidad para un ensayo clínico?" (en el que, desde mi punto de vista, se dibuja una situación en la que la ética es un impedimento para la medicina heroica y salvadora) mientras que también se han publicado otros artículos abordando de forma más específica el dilema ético, que se pueden leer en medios generalistas como Vox.com. Sobre este tema seguramente escribiremos con más calma, pero la situación en la cual situaciones de emergencia hacen que aspectos éticos queden a un lado nos recuerdan a la doctrina del shock; la ética de la salud pública y de la investigación tiene un papel determinado e imborrable en las acciones que se vayan a tomar a este respecto.


Negocios, conspiraciones y comparaciones interepidémicas.



La gestión que la OMS y los gobiernos nacionales hicieron de la epidemia de gripe A en 2009 tiene efectos secundarios en la credibilidad de estas instituciones en la gestión del brote de ébola actual. Una de las manifestaciones más claras es la aparición de múltiples comparaciones en relación con los modos de actuar en ambos casos y la extrapolación de los lamentables conflictos de interés e intereses económicos en el brote de la gripe A, poniendo el énfasis desde un primer momento en quiénes serán los ganadores económicos del brote de ébola.


En nuestra opinión hay dos aspectos claves en la relación "negocios y ébola":

  1. El ébola no es la gripe A y la diferencia fundamental entre ambos es la tasa de mortalidad. No se está exagerando -institucionalmente, otra cosa son algunos medios de comunicación- el posible riesgo que puede entrañar el brote y, de hecho, todas las informaciones se están dando en base a los datos recogidos sobre el terreno en los países afectados. Sabemos que los mayores nichos de explotación de negocios en medicina residen en enfermedades en las cuales se pueda "generar" el estado de enfermedad o alarma, cosa para la cual hay un menor margen en el caso del ébola que en el de la gripe A.
  2. Es innegable que las dinámicas actuales de la investigación y desarrollo de nuevas moléculas, así como el funcionamiento del mercado farmacéutico global hará que haya "ganadores" económicos en este brote. Sin duda. Pero parece muy osado pensar que de ahí provenga la aparición, expansión o gravedad del brote o que exista relación a ese respecto


El derecho a la salud, el lugar en el que naces y las reivindicaciones locales.


Posiblemente una de las cosas que más encoge el cuerpo es el hecho de que el brote de ébola no haya sido un problema de primer orden hasta que ha comenzado a existir amenaza para los países de renta media-alta/alta. La repatriación de Miguel Pajares ha dibujado muy bien este problema y ha puesto de manifiesto un hecho: el derecho a la salud (entendido, en este caso, como el derecho a la obtención de asistencia sanitaria adecuada) no se distribuye de forma equitativa en todo el mundo y, además, el derecho a la salud de ciertas partes del mundo solo existe cuando su ausencia puede tener efectos negativos sobre los países ricos. El ébola es una enfermedad olvidada, como olvidados son los países que la padecen y las personas que mueren por su causa y que volverán al olvido una vez nuestro "paciente cero" haya superado (esperemos) o no la enfermedad... en ese momento África volverá a ser un país.


Paralelamente, la repatriación de una persona con ébola ha sacado al debate en nuestro país dos temas: 1) La creación improvisada de un centro de referencia para brotes de enfermedades de este tipo (Carlos III) como consecuencia de una política de infraestructuras e instituciones sanitarias más que deficiente y 2) Las comparaciones entre la asistencia a Miguel Pajares con la desposesión del derecho a asistencia sanitaria de los inmigrantes indocumentados.

En el primer caso, nos parece muy acertado lo dicho por Rafael Sánchez en su blog y que aquí reproducimos:
La capacitación en Salud Pública de la mayoría de directivos hospitalarios es manifiestamente mejorable y por eso no es de extrañar que el desmantelamiento del Carlos III como centro de referencia regional para la atención específica de casos de infección por virus productores de fiebres hemorrágicas se intentara vender como una reordenación de recursos para ganar en eficiencia (por ejemplo, mejor tener un solo laboratorio grandote en La Paz que mantener uno más pequeño en cada hospital). Que la realidad no te estropee un buen plan.

La planificación sanitaria basada en el ahorro (lineal) y no en el uso adecuado de los recursos sanitarios (los existentes y los que se precisen) lleva a generar aberraciones organizativas como las que hemos podido ver. Hay quien señala como llamativa la falta de presencia pública de Ana Mato -que al parecer está en la playa-, personalmente nos parece que es mucho más útil la coordinación de Mercedes Vinuesa que el papel que pueda desempeñar la ministra, dado que ya ha dado muestras de que no está en ese cargo por sus conocimientos sobre gestión o sobre el ámbito del ministerio.

En relación al segundo aspecto no tenemos dudas. La defensa de una sanidad universal incluye a un cura que trabaje en Liberia y que reúna las condiciones para su repatriación para ser tratado en un centro sanitario de nuestro país e incluye a un inmigrante indocumentado; así mismo, nos asquean bastante los argumentos basados en que Miguel Pajares dedicaba su vida a los demás y por eso se merece la repatriación... esta visión profundamente utilitarista tal vez desecharía la repatriación de Miguel Pajares si éste fuera un ladrón o un traficante de diamantes; sin embargo, para nosotros el sistema sanitario no es un juez que dictamine el valor individual de los actos de las personas y en función de ello otorgue prestaciones de acuerdo con el nivel de merecimiento.

Un sistema sanitario en el que el derecho a la asistencia se conquista de forma independiente a la condición de cotizante a la Seguridad Social elimina del debate actitudes y planteamientos que no ayudan a una mayor gestión de estas emergencias y que, en ocasiones, se convierten en el centro de atención. Por ello es por lo que debemos seguir luchando.

[Fin de la cita: en este tipo de situaciones la información, recomendaciones y posicionamientos cambian según se van teniendo más datos, por ello os recomendamos con especial hincapié tomar con voz crítica y cautelosa tanto lo publicado en este blog como lo publicado en otros lugares.]
[Fin de la cita 2: queremos agradecer a Alicia el debate al respecto de algunos aspectos técnicos sobre el abordaje del brote y que nos han ayudado a ir conformando una opinión más definida y basada en el conocimiento.]

6.8.14

Libertad de elección de médico o equidad en el acceso: ¿eterna dicotomía?

"We must face the fact that the preservation of individual freedom is incompatible with a full satisfaction of our views of distributive justice" F. A. Hayek
["Debemos afrontar el hecho de que la preservación de la libertad individual es incompatible con la plena satisfacción de nuestras ansias de justicia distributiva".]
Esta frase de Hayek, uno de los economistas de cabecera de lo que se ha venido a llamar neoliberalismo, dibuja dos conceptos que manejamos habitualmente en la organización de sistemas de salud y que no siempre somos conscientes de que su coexistencia plena pueda ser posible: libertad y equidad (entendiendo la justicia como equidad).

En el caso de la sanidad, podemos ejemplificar estos conceptos -libertad y justicia- con dos titulares:

Libertad

Justicia

No es casualidad, sino motivación ideológica coherente con los principios que dicen defender, que sean comunidades autónomas como Madrid y Castilla La Mancha las que se hayan convertido en las adalides de la libertad de elección, frente a otras como Andalucía o Asturias que se han caracterizado últimamente por su anteposición de la universalidad de los servicios de salud frente a otros valores en disputa.

La defensa de ambos valores, en una sociedad democrática, es perfectamente legítima. Lo que ocurre es que en un sistema público de salud a lo mejor la libertad de elección no debe encumbrarse como un valor central dado que no es la máxima promotora de los objetivos que dicho sistema pretende.

¿Es verdaderamente fundamental la libertad de elección de médico?

Tras el concepto "libertad de elección de médico" se encuentra una variedad ingente de medidas que incluyen una mayor o menor libertad, de profesionales sanitarios, de centro sanitario,...
El factor común a todas las experiencias de libertad de elección suele ser uno: la infrautilización por parte de la población de los procedimientos de libre elección frente a lo que los políticos habían previsto.

En junio de 2014 se publicó un estudio holandés (Holanda, los reyes de la competitividad y la libertad de elección) titulado "Por qué los pacientes no ejercen su derecho a la elección cuando son derivados a atención hospitalaria. Un estudio exploratorio basado en entrevistas con pacientes" [enlace al resumen], en él observaron que la mayoría de los pacientes acudían al centro que se les asignaba de forma automática porque, simplemente, no veían ninguna razón por la que llevar a cabo una elección.

Mientras la teoría económica clásica nos dice que al dar libertad de elección se incentivará la competitividad y ello llevará a una mejora de la asistencia y, en resumen, una mejora de la calidad de las diferentes funciones del sistema sanitario, la población dice que eso no es una demanda real y que no tiene demasiado interés en participar de la teoría económica clásica que no tiene en cuenta el comportamiento real de los individuos. En una de las entrevistas realizadas en el estudio, una persona decía lo siguiente "Escuchas en las noticias que algunos hospitales no son buenos, y lo sabes. Pero yo ya estaba familiarizado con él, así que pensé 'ahí voy'".

Mientras se fomentan procedimientos -administrativa y organizativamente complejos en muchas ocasiones- para favorecer la libertad de elección, se continúa con el debilitamiento de la longitudinalidad de la asistencia -no sólo en Atención Primaria, sino también en la hospitalaria-, valor que probablemente sería preferido por muchos pacientes.

La libre elección de médico no responde al principio de mantenimiento de la funcionalidad del individuo, no parece que esté ligado a mejoras en la salud de la población, no tiene efectos sobre la protección frente a gastos catastróficos, no tenemos datos de que mejore la eficiencia del sistema -dado que los datos de la teórica competencia y mejora mediante la competitividad son castillos en el aire construidos mirándose en un espejo como el holandés, que ha incrementado su gasto sanitario y ha acabado desdibujando esa teórica competitividad- y en relación al objetivo de responder a las demandas de la población solemos observar que la población no hace el uso esperado del derecho a la libertad de elección. Ante ese panorama, tal vez sería más lógico habilitar espacios en los que la gente, ante supuestos concretos pudiera cambiar de médicx/enfermerx (espacios ya existentes en comunidades que no enarbolan la libertad de elección de médico como eje central del sistema -cosa que hacía la Comunidad de Madrid, tal cual-).

Esto simplemente es un ejemplo que ilustra con claridad que 1) la priorización de medidas organizativas responde de forma clara y directa al planteamiento previo de unos valores determinados -ideológicos pero también morales- y 2) la existencia de valores en conflicto -si bien no antagónicos- nos da la oportunidad de definir las bases del sistema mediante la elección de caminos alternativos de actuación.

[Sobre los pormenores de algunas experiencias nacionales de libertad de elección no voy a hablar, porque para eso es mejor leer a Vicente Baos]

5.8.14

Tu relación con la industria farmacéutica es mala para la salud de tus pacientes

Durante la carrera de medicina tuve bastante poco contacto con los representantes de la industria farmacéutica: por un lado los evitaba y por otro lado tampoco llegamos a coincidir demasiado. Al terminar la carrera y comenzar la especialidad tenía muy claro que no iba a recibir a los delegados comerciales que vinieran a presentarme ningún medicamento/aparatillo/loquefuera, así como tampoco iba a aceptar que me pagaran la inscripción a cursos, congresos, viajes o me obsequiaran con ninguna cosa. Cada uno por su camino pero yo teniendo muy claro que creo que la suya es una profesión que no debería existir.

Al final de la especialidad de medicina familiar y comunitaria escribí un texto llamado "Me dejaron elegir el color de mis cadenas", del que rescato los siguientes párrafos:
Desde un primer momento dije a los representantes de la industria que no les iba a recibir, les explique mis motivos y lo cierto es que desde el primer mes disminuyeron notablemente los intentos por mostrarme su publici... información. De esta negativa al contacto he hecho mi bandera que he tenido la oportunidad de exponer y debatir allá por donde he ido (centro de salud, hospital, centros de especialidades...).

Este camino en busca de la independencia como principio rector de mi formación me habrá llevado, seguramente, a perderme comidas en restaurantes de postín (también llamadas "simposio de actualización de noséqué) y semanas en la play...en congresos científicos que, siendo sinceros, no me interesaban lo más mínimo. A cambio, es este camino el que me ha llevado a millones de fuente de formación e información que no dependen de tener que sonreír a nadie.
Cuando tomé la decisión de formarme de la forma más independiente posible (o, mejor dicho, generando un número de interdependencias que excluyera el contacto directo con la industria farmacéutica) lo hacía apoyado en múltiples convicciones y en evidencia empírica variada de que los profesionales sanitarios no somos muy conscientes de la influencia que tiene el contacto con la industria farmacéutica sobre nuestra prescripción (incluso desde nuestra más tierna infancia formativa). Sin embargo, apenas existía evidencia empírica que ante la pregunta de "¿Pero realmente crees que tener contacto con la industria te va a ser peor médico?" nos capacitara para responder firmemente "Sí".

Recientemente el JAMA Internal Medicina ha publicado un artículo titulado "Association of marketing interactions with medical trainees' knowledge about evidence-based prescribing: results from a national survey." (enlace al texto completo), donde, ¡oh, sorpresa! dicen que los estudiantes y residents sometidos a mayor contacto con la industria farmacéutica presentan un peor conocimiento de la prescripción de medicamentos basada en la evidencia; es decir, apoyan la idea que plantábamos hace unos años en el texto "Relaciones con la industria farmacéutica, ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas?" de que el márketing farmacéutico actúa como un factor de distorsión entre la mejor prescripción posible (concebida como la que aún a la evidencia científica y las preferencias del paciente) y la práctica clínica.

Como se puede observar en la siguiente gráfica, los autores observaron que una diferencia de 10 puntos en el índice de relaciones con la industria se asociaba con un 15% menos de probabilidad de seleccionar el fármaco más adecuado según la práctica basada en la evidencia.


Los estudios vinculando contacto con la industria y calidad de la prescripción van apareciendo, y no hacerles caso solamente es una forma de manifestar que la evidencia solo nos atañe cuando no incordia a quien nos paga los congresos. Los defensores del mantenimiento de las relaciones con la industria, así como los propios trabajadores de la misma, siempre habían ensalzado la capacidad de dichas relaciones para mantener actualizados los conocimientos sobre nuevos tratamientos, sin embargo dicha actualización parece lejana a adecuarse a los estándares de la buena práctica prescriptora.

Cómo materializar esta independencia en un entorno tremendamente jerárquico y pseudofeudal (como son los servicios y unidades hospitalarias y, en muchísima menor medida, las de atención primaria) lo dejaremos para más adelante (pero pronto, que se lo debemos a alguna R1 vallisoletana)

Nota al pie: cuando decimos que creemos que el trabajo de representante farmacéutico que visita a médicos y médicas en sus consultas no debería existir no lo hacemos como algo personal, sino que tenemos la firme certeza de que, para la consecución de los objetivos del sistema sanitario y de la relación médico-paciente, producen más perjuicio que beneficio, y que seguramente esos mismos recursos -tanto económicos como profesionales- podrían tener mucho mayor valor social en otros menesteres.

Colesterol, estatinas-para-todos y evidencias tuertas.



Hace algo menos de un año, tras la publicación de las nuevas guías sobre evaluación del riesgo cardiovascular y tratamiento de hiperlipemias de la Asociación Estadounidense de Cardiología, publicamos en este blog la traducción de un texto de Ioannidis llamado "¿Mil millones de personas tomando estatinas?". Ahora, tras la publicación de la guía del NICE británico publicamos un comentario de Félix Miguel (del cual más-que-recomendamos la lectura de este texto sobre factores de riesgo):

Creo que es el momento de 'dejar de creer' en NICE, o al menos de no utilizar esa 'creencia' como argumento ad hominem (basta que sea de NICE para fiarse). Hace ya tiempo que daba señales de severa institucionalización, con muchos débitos que cumplir. El ejemplo de las estatinas es el 'monstruo' de la ilustración que representa NICE (el hiperracionalismo basado en análisis-MBE estrictos supervisados públicamente, es decir, por la industria y otros interesados).  Esta una nota rápida.Si no leo mal, las recomendaciones NICE 2014 son: http://www.nice.org.uk/guidance/cg181/chapter/1-Recommendations
  • Medir el RCV sistemáticamente con QRISK2 desde los 40 hasta los 84 años.
  • En prevención primaria, ofrecer atorvastatina 20 [doble dosis de la usada en los ensayos] si:
  1. RCV es ≥ 10% [hasta ahora 20%]
  1. A todo DM tipo 1 (al tipo 2 calcular QRISCK)
  1. Filtrado glomerular  < 60 ml/min
En mayores de 84 años: considerar atorvastatina 20; considerar comorbilidad, expectativa de vida etc.Discutir anualmente la adherencia etc. En ese contexto cabe una analítica [en guía anterior se desaconsejaba]En personas estables con dosis bajas/moderadas, valorar beneficio riesgo de incrementar dosis. [El motivo para pasar de los 75 a los 85 años es que la tabla RCV disponible llega allí; el cambio del umbral del 20 al 10% se debe a los nuevos análisis económicos]
  • En prevención secundaria ofrecer de inicio atorvastatina 80, salvo excepciones (alto riesgo de efectos adversos etc). A los 3 meses comprobar reducción mayor del 40% de no-HDL.
Haciendo supuestos con la calculadora QRISCK sale un riesgo ≥ 10%:http://www.qrisk.org/index.php
  • Casi todo varón mayor de 60 años y casi toda mujer mayor de 67.
  • Si es exfumador/a: a partir de los 58 y 66 años respectivamente.
  • Si tiene HTA: mayor de 56 y 64.
  • Si fuma (10-19 cig día): mayor de 53 y 60.Si tiene DM2: mayor 51 y 58.
  • DM2+HTA: mayor de 41 y 52.
  • DM2+HTA+fuma: a partir de los 25 años.
Los cálculos anteriores se realizan sin conocer el valor de TA ni de CT/HDL; la máquina parece que usa por defecto el valor normal más alto; si, pej, la TA es 100 las edades son 62 y 69. Y con ratio CT/HDL de 2, 65 y 70. Con ambas circunstancias 67 y 72. Por ejemplo. Este se aplica al resto de circunstancias: en general, una TAS 100 retrasa 2/4 años el inicio, un ratio CT/HDL de 2 retrasa unos 5/6 años y ambas circunstancias unos 5/7 años
El propio análisis de costes de NICE estima la indicación de estatinas en un 25% de la población entre 30 y 85 años, unos 15 millones de personas en el Reino Unido.  
No tengo muchos comentarios. Para invalidar estas recomendaciones me basta saber que de facto se recomienda estatinizar a casi toda la población masculina mayor de 60/65 años y femenina mayor de 67/72. ¡Si no he interpretado mal! Que tal es el despropósito que no me fío de mí mismo a pesar de haberlo leído y releído.
Para tener una opinión más cabal hay que leerse el documento full (300 pág) y el apéndice, con 800. Hay también un interesante listado de las opiniones recibidas (de laboratorios, instituciones, CCT etc) muy interesante, pero de otras 200 pág. Mirando por encima he visto cómo se alegra el CCT (los trialistas que mantuvieron la polémica-pulso con el BMJ) de la reducción del umbral de RCV  del 20 al 10%  pero que NICE se queda corto al no enfatizar lo suficiente en los pocos efectos adversos de las estatinas. También, a propósito de un comentario del Royal College he podido ver con mis ojitos que en el borrador de febrero 2014 se recomendaban dosis altas de estatinas en prevención primaria. Lo copio, porque ni aún así me lo creo.
  • 53. Offer high-intensity statin treatment for the primary prevention of CVD to people who have a 10% or greater 10-year risk of developing CVD. Estimate the level of risk using the QRISK2 assessment tool. [new 2014].
Por fin, también aparece la declaración de conflictos del grupo redactor, que intentaré resumir. Abundan los contactos.
No obstante, la verdad, visto el cariz (anunciado) que toma esto de la ‘evidencia’ llevada a los extremos racionales e institucionalizados en los que estamos, esto es, en la fase en la que la ‘ilustración produce monstruos’, casi mejor habré de dedicarme a seguir las peripecias de mi Faris y sus colegas en su tumblr
 
Como comenta Juan Gérvas en la lista de correo MEDFAM-APS, la British Medical Association ha aprobado una moción por la cual no apoyarán la guía del NICE hasta que no se tenga acceso a los datos no publicados. Esta necesidad de acceso a todos los datos surge tras trazar el paralelismo con el sesgo de publicación del oseltamivir durante el brote de la gripe A en 2009; la respuesta dada por el NICE ante la pregunta de la BMA acerca del acceso a la información no publicada, su respuesta fue:
"No siempre tenemos la posibilidad de obtener todos los datos no publicados, pero podemos hacer estimaciones de la probabilidad de que los datos no publicados afecten a nuestras conclusiones". [puede verse un vídeo del debate de esta moción en este enlace, minuto 6:25:03]

Los cálculos arriba explicados por Félix y las explicaciones dadas por el NICE, conjuntamente con el texto de Ioannidis, dibujan un panorama poco alentador.


4.8.14

El Ministerio y la publicidad (inútil) para la salud.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) hará una nueva campaña para la promoción de estilos de vida saludables.
Con ese titular de una nota de prensa empezamos el mes de agosto. En esa nota, además de decir que la intervención de promoción de salud en cuestión será una campaña publicitaria(sic), se dice que el Ministerio se centrará no sólo en aspectos sanitarios sino mucho más.

Señores y señoras del ministerio, puedo suponer el porqué de esta campaña (tengo dos explicaciones, una buena y una mala, pero eso viene luego), pero les adelanto que, a grandes rasgos, no va a servir para nada.

El contexto.

Los años de la crisis económica han hecho que España destaque por el aumento de las desigualdades sociales. Estas desigualdades dejan una impronta muy clara (y trazable) en los hábitos de salud de la población y en el desarrollo de enfermedades -en última instancia-.

Si consideramos el modelo de determinantes de salud como el contexto teórico en el que se va a desarrollar la campaña de publicidad del ministerio, y tomamos una enfermedad de las que el MSSSI piensa que va a prevenir con su campaña (enfermedad cardiovascular -diapositiva 1, que tomamos prestada del gran Rafa Cofiño-), podemos ver qué factores de riesgo influyen en la aparición de dicha enfermedad -diapositiva 2- y cuáles son los hábitos de vida y otros factores que influyen en el desarrollo de dichos factores de riesgo -diapositiva 3-. Es ahí, en esa diapositiva, donde la campaña del MSSSI se centrará.


Las causas de las causas. Ana Diez Roux from Rafa Cofiño

Sin embargo, si uno sigue adentrándose en las causas de las causas, observa otros determinantes de índole social, económico y ambiental -diapositivas 4 y 5- que influyen, a su vez, en la práctica de ciertos hábitos que son los que influirán en el desarrollo de los factores de riesgo para la citada enfermedad.

Por qué esta campaña va a ser inútil.

Decía Will Kymlicka que, en palabras de Gargarella al hablar del primero,
La capacidad que tenemos para formar y revisar concepciones del bien se encuentra atada a nuestra pertenencia a una determinada cultura: es en dicho contexto donde queda determinado el abanico de opciones del que vamos a disponer a la hora de tomar alguna decisión respecto de nuestros planes de vida futuros.
Esta influencia del contexto en la concepción de asuntos tan abstractos como la idea del bien podría extrapolarse a la elección de hábitos. Dicho contexto cultural-social-económico determinará el abanico de opciones que la persona tendrá en relación a qué hábitos de vida llevar a cabo (y no digo escoger, porque la capacidad para escoger nos llevaría a una larga discusión). Entonces. ¿para qué sirve actuar en la parte intermedia del camino que dibujan los determinantes de salud cuando las causas de estos determinantes intermedios se deterioran a marchas forzadas? ¿qué sentido tiene desarrollar actividades publicitarias encaminadas a decirle a la gente que lo sano es comer X piezas de frutas y verduras al día cuando su renta disponible para alimentación no hace más que caer?

En un artículo publicado en 2006, Per Fugelli decía que una de las cosas que tenía que hacer la salud pública era moverse de los hábitos de vida a las condiciones de vida (enlace al texto completo), y continuaba:
"El siguiente paso debería traer la salud pública desde los estilos de vida a las condiciones de vida. Hoy en día la salud pública vive fascinada en lo no-político. Mientras los estilos de vida individuales están en el centro de atención, las condiciones de vida determinadas políticamente se ven más borrosas. Dar prioridad a los estilos de vida es conveniente para aquellos que ostentan el poder. La atención ha cambiado de la injusticia social a la insuficiencia individual, de los fallos políticos a los fracasos personales. El modelo explicativo de los estilos de vida actúa como pararrayos de la mortalidad y morbilidad por causas políticas. Hoy en día, en Europa, las mayores amenazas para la salud pública son: desempleo, inequidad social, pobreza, racismo, la obsesión con la eficiencia y la cultura de la perfección.
La salud pública debería poner banderas rojas contra la represión política, económica y étnica, en vez de construir estigma sobre los individuos. La medicina social y la salud pública deben elegir su bando:  nos mantendremos solidariamente con el resto de seres humanos o daremos lealtad a los acumuladores de poder político y económico que quieren usar la salud pública como herramienta para mantener a la gente y sus estilos de vida en orden para poder optimizar el cuerpo colectivo como factor de producción.
La prevención política primaria debe ser  nuestro nuevo objetivo principal."
En otro texto de publicación más reciente (2006), Baum y Fisher se preguntaban por qué seguimos insistiendo en abordar la promoción de la salud desde los estilos de vida cuando se ha demostrado que esto no sirve para reducir las desigualdades.

Si lo del Ministerio no sirve para nada... ¿entonces qué es lo que sirve?

Por ir un poco más allá de la arenga que enfervorecidamente nos lanza Per Fugelli unos párrafos más arriba, hay maneras de actuar sobre los determinantes de salud que han probado ser efectivas. Esas maneras las puedes consultar desde tu casa del mismo modo que Ana Mato en su despacho; un ejemplo es la página desarrollada por el Instituto de Salud Poblacional de la Universidad de Wisconsin llamado "What works for health" y que, enfocado dentro del marco de determinantes sociales de salud muestra qué actividades han demostrado servir y los niveles de evidencia científica disponible para cada actividad [solo hay que entrar en la página y hacer click en cada determinante]; además, identifican quiénes son los actores implicados en el desarrollo de dichas actividades.

Entonces, ¿por qué se pone en marcha esta campaña?

Básicamente porque, como dice el propio Ministerio de Sanidad, no se trata de una intervención de promoción de salud, sino de una campaña publicitaria... de publicidad del propio ministerio.

El motivo malpensante nos diría que la campaña es una forma más de financiar mediante publicidad institucional los medios de comunicación cercanos al partido en el gobierno.
Siendo bienpensantes -aunque no mucho- podríamos decir que desde el Ministerio de Sanidad tienen una visión de la promoción de salud en la que solo les interesa que su mensaje cale en los sujetos plenamente capaces desde el punto de vista económico, social y medioambiental, de modo que la lucha contra las desigualdades en la distribución de los factores de riesgo es algo que les parece secundario o despreciable.

Nosotros tenemos una propuesta que hacerle a la ministra. Ahórrese el dinero y utilice materiales sobre salud que ya están diseñados y transmitidos por medio de personajes conocidos, como este que ponemos a continuación -y que nos llega a través de @maldehartura-

3.8.14

¿Hay que racionar la sanidad?


Tienes cáncer de riñón en fase avanzada. Te matará, probablemente en uno o dos años. Un fármaco llamado Sutent ralentiza la diseminación del cáncer y podría darte 6 meses más de vida, pero a un coste de 54.000$. ¿Unos pocos meses valen ese dinero?
Si puedes permitírtelo, probablemente pagarás ese dinero, incluso más, para vivir más tiempo, incluso si tu calidad de vida no fuera a ser demasiado buena. Pero supón que no eres tú que que tiene el cáncer, sino alguien desconocido cubierto por los fondos del mismo seguro sanitario que tú. Si el asegurador le da a esa persona -y a todas los que se encuentran en la misma situación que ella- el Sutent, tus cuotas del seguro aumentarán. ¿Aún crees que el medicamento vale lo que cuesta? Supón que el tratamiento costara un millón de dólares. ¿Valdría la pena entonces? ¿Diez millones? ¿Pondrías algún límite a lo que la aseguradora debe pagar para añadir seis meses a la vida de alguien? Si hay algún punto en el que dices, "No, seis meses extra no valen tanto" entonces piensas que el sistema sanitario debe ser racionado".

Así comienza el artículo "Why we must ration health care" de Peter Singer, publicado en el New York Times. El "racionamiento" es el término que siempre está listo en el disparadero de los que opinan que en sanidad solo hay que hablar del acceso a todo, para todos y en cualquier momento; frente al término "racionar" se contraponen otros como "salvar vidas", "poner precio a una vida" y demás. Un ejemplo de la presencia del racionamiento en el debate sanitario se puede observar buscando '"Obamacare" AND "ration"' en Google, donde encontraremos 137.000 resultados, los primeros de ellos de medios defensores del actual sistema sanitario estadounidense como Forbes o el Wall Street Journal.

Dónde poner los límites a la oferta de prestaciones sanitarias y a quién poner esos límites es un problema que suscita muchas discusiones. Paradójicamente, el aspecto más complejo es del que menos se habla y el que menos se trabaja: entre quiénes y cómo decidimos cuáles son las limitaciones que hemos de poner a la oferta de prestaciones sanitarias.

A partir de los párrafos de Singer y de lo comentado en el último párrafo trataremos algunos aspectos sobre las teorías de la justicia aplicadas al sector salud, comenzando con el utilitarismo en 3-4 días.

31.7.14

Los pacientes que no iban a sus consultas y el dinero de mentira.

Existe mucho dinero de mentira. En los mercados de futuros se mueve "dinero de mentira", en muchas de las cábalas que se realizan con la deuda se maneja "dinero de mentira"... y en sanidad...en sanidad somos especialistas en manejar "dinero de mentira".

¿A qué nos referimos con esta expresión? Leamos el siguiente titular de "El diario de Burgos" (al que llegamos a través de Fernando Guzón).


¿140 millones de euros al año? Y eso solo en Castilla y León. Si uno continúa leyendo resulta que es un cálculo publicado por la Gerencia Regional de Salud, y que es la cifra resultante de multiplicar 70€ (precio de una consulta de Atención Primaria -no he encontrado el catálogo de precios públicos de Castilla y León, sin embargo en la Comunidad de Madrid una consulta de Atención Primaria con un facultativo y sin pruebas complementarias se factura a 39 euros-) por 2'77 millones de citas a las que los pacientes no acuden anualmente en atención primaria.

Esta noticia aparece unos días después de que se publicaran las medidas que el Ministerio de Hacienda planteaba para su discusión y que incluían copagos y sanciones donde una multa a los que falten a consultas cuadraría a la perfección. Sobre la medida concreta no vamos a hablar (en Salud con cosas ya comentaron algo hace un tiempo), pero sobre los cálculos tenemos mucho que decir.

Comentábamos hace unos días, en relación con la medición de las desigualdades sociales en salud, que la forma en la que se mide algo lleva implícita una serie de valores que suelen pasar inadvertidos gracias a un velo de objetividad. En esta ocasión lo que se hace es un uso de las cifras para "preparar el terreno" para posibles medidas a la vez que se lanza un discurso ciertamente moralizante sobre el uso de los recursos sanitarios (no confundamos moralina y educación para el uso de servicios).

Más allá de que no nos creamos los números que publica la gerencia regional de salud de Castilla y León (el número de consultas seguramente incluya aquellas consultas múltiples dadas para pacientes que precisan más de un hueco o incluso las citas "falsas" que muchos médicos se dan para tener tiempo para ver a todos sus pacientes) nos hacemos dos preguntas: ¿si la gente no pidiera esas citas la sanidad castellanoleonesa ahorraría 140 millones de euros? y ¿alguien se ha planteado que esa gente que no va a la consulta de atención primaria es la que, de forma indirecta/no reglada/no normativa/informal, posibilita que el médico pueda tener algo más que 5-6 minutos por paciente para poder atender a esos casos que precisan una eternidad en cinco minutos?

La primera pregunta es fácil de contestar: NO. En Atención Primaria los costes fijos son altos (infraestructuras, profesionales,...), pero además se da el hecho de que pocas consultas se saldan sin prescripciones farmacológicas/derivaciones/reconsultas, es decir, que es posible que si esas 2'7 millones de consultas se hubieran producido la sanidad castellanoleonesa hubiera incurrido en mayores gastos.

La segunda pregunta es difícil de contestar. 5-6 minutos por paciente, para pacientes a los que ves 4-5 veces al año suponen entre 20 y 30 minutos al año... durante años... y viendo de vez en cuando a familiares... es decir, que la longitudinalidad hace que el tiempo se pliegue sobre sí mismo y 5 minutos sean mucho más que 5 minutos. Si bien 5 minutos pueden ser suficientes para atender la mayoría de las consultas de atención primaria, 5 minutos por paciente y 40-50 pacientes por día convierten cada día en una pequeña hazaña. Los huecos dejados por aquellos pacientes que a diario no acuden a la consulta son pequeñas bolsas de oxígeno que se encuentran en el día a día de la consulta y que hacen que muchos profesionales lleguen al final del día sin odiar demasiado su trabajo. La-gente-que-falta-a-las-consultas es un problema en el marco cuadriculado del gestor que solo ve hojas de cálculo y palancas de cajas registradoras, pero en la consulta puede ser en ocasiones un facilitador que mejore el devenir del trabajo diario.

¿El de las citas sin paciente es el único caso de "dinero de mentira" en la sanidad? En absoluto... el caso paradigmático es el de los ahorros por mejorar la práctica clínica. "Si prescribiéramos omeprazol en vez de rabeprazol se ahorrarían XXXXXX mil euros sin perjuicio para el paciente". El problema es que: 1) Esos euros de ahorro pueden ser euros que no te endeudas, no euros que liberas para destinar a actividades más provechosas para la salud de tu población, 2) En los últimos años estamos viendo que el dinero que se consigue ahorrar en los distintos dispositivos asistenciales -por mejora de la eficiencia- no revierte en la mejora de nuestro sistema sanitario, sino que se destina a pagar deuda contraída por otras partidas de gasto o a gastar en otras partes de los presupuestos y 3) En sanidad casi nunca nos encontramos en situaciones en las que no exista "gasto por sustitución", de modo que hay que saber cuantificarlos.

Seguiremos viendo un uso torticero de los datos, sin duda. Habrá que seguir intentando analizarlos y ver qué hay detrás de ellos.

Nota al pie: estamos hablando de consultas de atención primaria. En el caso de intervenciones quirúrgicas el tema de los costes es distinto, pero en ese caso hay otro factor que tendríamos que investigar bien: la información que se da al paciente. No solo información sobre día/hora de la intervención, sino sobre miedos y seguridades en relación con la cirugía y otros factores que tal vez condicionen que una persona tenga una cita antes de tener la convicción de querer asistir a ella.