[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

24.3.15

4 temas de salud para un nuevo gobierno en Andalucía

El PSOE volverá a gobernar en Andalucía y por fin tendrá la oportunidad de cambiar todo aquello que se les escapó en los 33 años que lleva en el Gobierno de Andalucía... desde nuestra perspectiva dentro del sistema sanitario público de Andalucía y con los apriorismos que ya muchas conocéis queríamos comentar algunos retos que consideramos esenciales para que la salud de las personas que viven en Andalucía mejore o, al menos, no empeore a causa de las políticas económicas procedentes de otros entornos. Son solo cuatro puntos, podríamos decir otros cuatro totalmente distintos, pero por ahí hemos decidido empezar.

1. Lo que no es sanitario.

Probablemente las medidas principales para la salud de la población andaluza en un primer momento se encuentren muy alejadas de lo sanitario, incluso de las dependencias de la salud pública. Rescatar a la población implica parar desahucios, asegurar suministros energéticos, garantizar pago de prestaciones,... políticas de protección social que garanticen que nadie se queda atrás.

Algunas de las medidas que hemos comentado tienen un papel fundamental a la hora de cumplir una de las funciones principales de las instituciones públicas en materia de salud: promover la funcionalidad individual y social del individuo... En un reciente artículo publicado en el American Journal of Public Health (Keene D. 2014) se llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas a personas inmersas en problemas hipotecarios.. Como se comenta en el resumen de este artículo:

"El estigma puede exacerbar el estrés asociado a los problemas hipotecarios y contribuir a una pobre salud mental, especialmente entre los afroamericanos que han tenido que superar importantes barreras estructurales para ser propietarios de una casa. Reducir el estigma asociado a los problemas hipotecarios podría ayudar a reducir las consecuencias sobre la salud de estos eventos vitales estresantes."
Políticas sociales que hagan que la población no se despeñe por un barranco en el que la única respuesta que se da como sociedad es asistencial (sanitaria y social).

2. Cádiz, Huelva... tenemos un problema.

Razones de mortalidad estandarizadas. Todas las causas. Mujeres. Fuente: Atlas de mortalidad en municipios y unidades censales de España (1894-2004).

La foto de la mortalidad proyectada sobre un mapa de España nos hace dirigir la mirada de forma inmediata a dos lugares: Cádiz y Huelva.
El caso de Cádiz probablemente sea uno de los más estuidiados de Europa...históricamente siempre se ha puesto el énfasis en condicionantes ambientales (por ejemplo: 1, 2), probablemente presentes pero con dificultades para el establecimiento de relaciones de causalidad en los estudios ecológicos... recientemente se publicó un informe de la Sociedad Española de Epidemiología para el Defensor del Pueblo Andaluz (no sin polémica por el retraso en la publicación del informe) del que se extraen algunas conclusiones bastante interesantes -el documento completo vale mucho la lectura, aunque es extenso- de las cuales cabe destacar la hipótesis de que más allá de unos posibles factores medioambientales (cuya relación de causalidad no queda muy clara) los problemas de salud que se puedan observar de forma mayor en el campo de Gibraltar que en el resto de España parecen más relacionados con el resto de determinantes socioeconómicos, que han convertido esta región en una de las más necesitadas de políticas públicas frente al desempleo, la exclusión y la pobreza.

En un artículo que publicamos en eldiario.es utilizamos una imagen del mapa del desempleo en España en el segundo trimestre de 2013 para mostrar cómo era relativamente superponible al mapa de la mortalidad que hemos puesto anteriormente



Según las recomendaciones del citado informe:

"Dada la relevancia de los condicionantes sociales en el panorama de los problemas de salud analizados, especialmente respecto a la ciudad de la Línea de la Concepción, se deberían potenciar las actuaciones de las administraciones públicas para el abordaje del desempleo, la pobreza y la exclusión social en el territorio, haciendo énfasis prioritario en las intervenciones en los ámbitos educativo, formativo y de empleo."

En los retos que hemos nombrado en el punto 1 estas regiones deberían tener un lugar preferente, no solo en las actuaciones a tomar sino también en la difusión de la situación real y su forma de atajarla (otro de los aspectos más nombrados en el documento de la SEE, el de explicarle a la población los resultados de su informe de forma transparente, dialogada y cercana).

3. El arreglo financiador del Servicio Andaluz de Salud.



El sistema sanitario andaluz (y la Junta de Andalucía en general) vive en un constante equilibrio inestable en lo referente a su sostenibilidad externa (la financiación). Además, las restricciones de gasto se han hecho, como hemos comentado en otras ocasiones, a expensas del gasto sanitario en Atención Primaria y Salud Pública, de modo que se han debilitado las funciones que mayor papel de redistribución de riqueza en salud llevan a cabo y de las que más se benefician las poblaciones más vulnerables.

¿Qué hacer entonces con esto? La propuesta desde aquí la tenemos clara desde hace un tiempo y pasa por tres puntos fundamentales:

  1. Incrementar la financiación per capita a corto plazo (ya habrá tiempo -a medio plazo- para afrontar procesos de decrecentismo en un momento en el que sepamos que no vamos a ahondar inequidades con ello).
  2. Blindar -sí, poner un suelo de gasto bajo el cual no se pueda pasar- las partidas presupuestarias de Atención Primaria y Salud Pública.
  3. Hacer una reforma del modelo de reparto de dinero entre centros de modo que la unidad de financiación pasen a ser las Áreas Socio-Sanitarias integradas (ojo, no coordinadas, sino integradas), con blindaje de los presupuestos de servicios sociales para evitar la fagocitosis por parte de los servicios sanitarios.
Alternativas habrá muchas, pero el sistema necesita trabajar la sostenibilidad externa para poder seguir funcionando -y mejorando la sostenibilidad interna-.


4. Recuperar a los trabajadores sanitarios.

Hace tiempo que el Servicio Andaluz de Salud perdió la consonancia con sus trabajadores/as; no solo han sido las bajadas de sueldo, sino especialmente la sensación de ser tratados como piezas de una fábrica, de modo que para que ésta funcione no importa si la pieza eres tú o una pieza cogida del suelo en ese momento.

Escribíamos esto hace unas semanas, en un texto sobre la gestión de trabajadores/as en el Servicio Andaluz de Salud:
El Servicio Andaluz de Salud es un claro ejemplo de concepción de sus trabajadores como recursos humanos y no como profesionales, algo propio de los sistemas que se van conformando para parecer bonitos hacia fuera aunque estén podridos por dentro. Sin cuidar a los profesionales no puede existir una asistencia sanitaria de calidad y, sobre todo, es imposible introducir ningún tipo de cambio o de mejora porque, en el sistema sanitario, al fin y al cabo son lxs profesionales quienes ejecutan todas las reformas que se puedan diseñar y los responsables últimos de que los servicios prestados sean de efectivos, seguros y de calidad.
Ahora mismo se antoja difícil pensar una salida a una situación que no se puede arreglar simplemente convocando Ofertas Públicas de Empleo o subiendo homeopáticamente (y de forma asimétrica, sin abordar con decisión el problema de la brecha salarial en sanidad) los salarios, sino que el problema está en la propia concepción del funcionamiento de la organización, con una jerarquización absurda de todos los procedimientos y decisiones, así como un desprecio importante por el fomento de la organización desde abajo hacia arriba (incluso en aspectos tan marginales como la firma de objetivos ligados a la productividad -"marginales" en términos de importancia real en salud, no en términos de control, obviamente).

Además de las formas de funcionamiento verticales (¿y clientelares?) hay toda una generación de trabajadores sanitarios ausentes en el Servicio Andaluz de Salud, una generación perdida que deberá restituirse... no por ellos/as (que tambíen), sino incluso por el propio sistema, que no debería permitírselo. Ya mostramos la siguiente gráfica en un post del otro día... habla sola.



"Lo único que se construye desde arriba son los pozos" escribía Eduardo Galeano, y el pozo en el que se encuentra ahora mismo la (di)gestión de profesionales en el Servicio Andaluz de Salud se antoja un reto complicado que deseamos se salde de la mejor forma posible sin parches temporales sino con reformas de calado... cuatro años dan para mucho y este puede ser uno de los temas más urgentes (y para que un tema "profesional" nos parezca urgente ya tiene que ser llamativa la cosa).


16.3.15

“El rescate de lo obvio”: la desigualdad en clave de cuidado

[texto escrito por Eugenia Gil García y María José Vilches Lara]

Las desigualdades sociales se incrementan en épocas de crisis y las desigualdades de género en la salud se acrecientan aún más. Estas evidencias científicas las arrojan los datos de investigaciones económicas y la asumen organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS). Datos que son ignorados por las políticas basadas en los recortes y la austeridad. 

En España, la evolución del índice de Gini, que mide la desigualdad de renta, ha crecido más de cinco puntos desde el año 2007. Desde que se inicia la crisis la desigualdad ha aumentado más de un 15 % y la pobreza más de un 30%. Los efectos de este incremento son mayores en las personas y colectivos más vulnerables. Las mujeres se ven en mayor medida afectadas que los varones. 

Las medidas de ajuste como la reforma del IRPF, la congelación o disminución del salario, la reducción de servicios sociales y/o la moratoria en la ley de Dependencia agravan las desigualdades de género. Por otro lado, sabemos que el proceso de socialización diferente en varones y mujeres favorece que ellas se responsabilicen en mayor medida, del trabajo doméstico y de los cuidados que requieren las personas dependientes. Y esto condiciona el tipo de trabajo al que las mujeres pueden acceder y la “tolerancia al paro” que muchas parecen tener. 

Los datos así lo afirman. Las personas cuidadoras tienen un sexo determinado. Son en su gran mayoría mujeres. Hijas, madres, sobrinas, nietas… las que asumen, en mayor medida, la gestión y el cuidado de colectivos que generan demanda de tiempo de trabajo no mercantil, no contabilizada en la cuenta de resultados pero existente. Hablamos del cuidado de niños, niñas, enfermos, enfermas, ancianos, ancianas y personas dependientes. 

La prestación de los cuidados familiares es una actividad fuertemente feminizada que genera una importante contribución social. Son las mujeres de menor nivel educativo, sin empleo y de clases sociales menos privilegiadas las que componen el gran colectivo de cuidadoras. Las investigaciones nos dicen que las mujeres asumen más responsabilidad en los cuidados y, también, que ellas realizan los cuidados que consumen más tiempo, los más exigentes, y los que se llevan a cabo de forma más continuada. Cuidados que, en demasiadas ocasiones, generan “jornadas interminables”, que resultan ser el precio que muchas mujeres pagan, involuntariamente, por aceptar valores igualitarios en el ámbito público. 

Jornadas interminables que tienen repercusiones en la salud. Cuidar afecta negativamente a la salud de quienes cuidan. Y entraña mayores riesgos cuando las que cuidan son mujeres. Esto es así porque son ellas las que asumen la mayor carga de trabajo y las que mayores niveles de sobrecarga psicológica soportan. Pero quedarse en casa no parece que sea la mejor opción para la mayoría. Desde el punto de vista de la salud tampoco es deseable. Muchas investigaciones muestran que las amas de casa en comparación con las mujeres que tienen un trabajo remunerado tienen peor salud. 

Por ello proponemos políticas de igualdad que contabilicen el tiempo social de los cuidados que equilibren, de esta manera, la participación de las mujeres en el mercado laboral y la conciliación del trabajo remunerado y el doméstico. Es preciso replantear políticas sociales y sanitarias. Dotar de recursos suficientes para cubrir las necesidades de atención informal de los cuidados. Recursos que amortigüen el impacto y el coste que los cuidados. En definitiva, políticas que visibilicen lo obvio y recursos para la igualdad.

13.3.15

La generación perdida de los servicios sanitarios.


La gente que trabaja en un sistema de salud es la gente que lo hace funcionar y que lo hará funcionar en el futuro. Son las personas que ejercen de intermediarias entre la población, la organización y el resto de trabajadores públicos y privados implicados en el cuidado de la salud de la población.

Las pirámides que población que encabezan este artículo se comentan solas... Son las pirámides de los trabajadores del Servicio Andaluz de Salud en los años 2005 y 2013; la foto fija del año 2013 puede tener su interés, viéndose cómo pasados los años de la formación especializada de profesionales (entre los 24 y los 29 años) se produce un hachazo al número de trabajadores contratados, de modo que se puede decir que el Servicio Andaluz de Salud tiene una generación perdida dentro de sus filas.

¿Eso ha sido siempre así? ¿es normal que la gente al terminar su especialidad tenga que abandonar su trabajo (yéndose a la sanidad privada, a otras Comunidades Autónomas o al extranjero)? Entonces es cuando la transición entre 2005 y 2013 cobra importancia. La imagen es igual que si tomamos la pirámide de 2003 y la comparamos 10 años después, pero por motivos de estética hemos tomado la de 2005. La gente contratada en 2005 se ha ido haciendo mayor; el sistema sanitario ha seguido nutriéndose de profesionales en formación y después ha prescindido de sus servicios; el hueco dejado por aquellos /as trabajadores/as que en 2005 tenían entre 29 y 33 años no ha sido cubierto por nadie mientras sí que se ha seguido formando profesionales en una cantidad igual o superior que aquel entonces. Es decir, la crisis económica en la política de gestión de profesionales del Servicio Andaluz de Salud no ha servido solo para precarizar a los segmentos más jóvenes de profesionales, sino también para continuar formando especialistas que posteriormente se han ido a prestar sus servicios y conocimientos a otros lados.

Esta muesca generacional también ha de explicarse metiendo en la ecuación a auxiliares, celadores/as, técnicos/as, pero los datos para interpretar las dinámicas de edad en esos grupos son más complicados por no tener establecida una formación por etapas tan claras como en el caso de la enfermería y la medicina.

Una generación perdida en todas partes, también en nuestro sistema sanitario.


11.3.15

La sanidad universal como sujeto político.

"La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina a gran escala". (R. Virchow)



Esa frase de Virchow que muchos llevamos llevamos tatuada en nuestra forma de pensar la profesión quedó bien escenificada en el día de ayer gracias a un acto organizado por Médicos del Mundo en el que buscó el compromiso de los principales partidos políticos de nuestro país para asegurar que si gobiernan incluirán en sus políticas la derogación del Real Decreto 16/2012, especialmente en lo relativo a la expulsión de la cobertura sanitaria íntegra de los inmigrantes indocumentados -y otros colectivos que se han ido matizando con las enmiendas a dicho Real Decreto-.

Acudir a esos actos es fácil; aunque teóricamente uno adquiera un compromiso siempre puede hacer como Convergencia i Unió y luego gobernar de manera totalmente contraria a los principios básicos de lo que debería ser un sistema sanitario público regido bajo principios de universalidad y equidad; sin embargo ha habido un par de partidos que han decidido no acudir a firmar esa declaración: el Partido Popular (el que redactó y aprobó el RD 16/2012) y Ciudadanos.

En el caso del Partido Popular a nadie le sorprende. Desde hace 3 años su política en cuestión de cobertura sanitaria ha seguido al pie de la letra los cauces descritos por Mckee y Stuckler para acabar con la universalidad de los servicios públicos:

  • Crear un grupo identificable de pobres "indignos": en el caso de España éstos serían los inmigrantes indocumentados o los españoles mayores de 26 años que no hayan cotizado nunca previamente.
  • Genera un sistema en el cual los ricos disfruten de pocos beneficios a cambio de los impuestos que pagan: en nuestro caso esto quedaría claramente reflejado en la exclusión de la asistencia sanitaria de aquellas personas con rentas superiores a 100.000 euros que no coticen.
  • Disminuir el papel de los sindicatos, mostrándolos como defensores exclusivos de los intereses de sus miembros en vez de reconocer que las elevadas tasas de afiliación sindical han beneficiado históricamente a la población general: el descrédito a los sindicatos -cuya totalidad de forma intencionada se intenta confundir con la particularidad de los dos sindicatos mayoritarios- es de sobra conocido en nuestro país, habiéndose aprovechado recientemente para eliminar todas las subvenciones a los mismos en algunas Comunidades Autónomas 
  • Tomar decisiones cuyas implicaciones sean poco claras y cuyos efectos sólo sean vistos en el futuro: esto es lo que ocurre con el cambio del sistema sanitario pasando de un sistema basado en impuestos a un sistema basado en cotizaciones, o con la precarización paulatina de los profesionales sanitarios, que ya empieza a dar sus frutos.
  • En el caso de Ciudadanos el argumento esgrimido parece acercarse bastante a la célebre frase de Goethe "prefiero la injusticia al desorden", aludiendo a que quieren asistencia sanitaria pero solo para aquellos inmigrantes que tengan permiso de residencia. Albert Rivera, líder de Ciudadanos argumenta (sic) que el sistema sanitario español no puede otorgar un derecho -el de la asistencia sanitaria- a alguien que se encuentra en nuestro país en situación de irregularidad administrativa-.

    Más allá del amor por la ordenación jurídica y por la defensa de las decisiones propias, ¿qué puede llevar a un partido político a expulsar del sistema sanitario a un grupo de población que previamente ya estaba cubierta? -recordemos que no es lo mismo no cubrir a alguien mientras estás expandiendo la cobertura que echarle de un derecho ya conquistado-.

    Los argumentos económicos han perdido la presencia que inicialmente tuvieron en este tipo de discurso. Como ya comentamos en este blog, los datos existentes de experiencias algo parecidas en otros lugares indican que incluir en la cobertura sanitaria a estos colectivos no supone ningún tipo de ahorro, pudiendo derivar en externalidades negativas en forma de aumento de costes así como de problemas de salud individual y colectiva.

    Los argumentos en base a la forma de financiación del sistema sanitario tampoco parecen tener demasiada base. En la época en la que la sanidad se financiaba mediante las cotizaciones a la seguridad social, el aseguramiento tenía cierto sentido que se conquistara mediante dicha contribución; sin embargo, nuestro sistema sanitario se financia mediante impuestos -directos e indirectos-, no mediante cotizaciones; esto -característico de los llamados "Sistemas Nacionales de Salud"- debería haber bastado para desvincular definitivamente el derecho a la asistencia sanitaria de la condición de trabajador cotizante, pero nada más lejos de la realidad.

    Como se puede observar en el siguiente grupo de diapositivas, el sistema sanitario ha sufrido una regresión en materia de cobertura bastante inusual. si partimos de la convicción de tener un Sistema Nacional de Salud, nuestro ansia debería llevarnos a expandir su cobertura hacia una universalidad real -especialmente en un contexto en el que la universalidad de la asistencia gana posiciones en el debate internacional-; sin embargo, si creemos que la ordenación restrictiva de la cobertura sanitaria debe ser el camino a seguir, lo lógico sería plantear una vuelta a un sistema tipo Seguridad Social, donde el derecho a cobertura se conquiste en virtud de las cotizaciones a la Seguridad Social. Lo contrario, esto es, mantener una financiación mediante impuestos y establecer un sistema de aseguramiento en el que exista gente que contribuya a la financiación del sistema pero no se pueda beneficiar de sus servicios, es utilizar el ejercicio monopolístico de la violencia por parte del Estado para perjudicar a los más vulnerables.


    Pudimos apostar porque nuestro sistema de universalidad de la asistencia sanitaria fuera un modelo a partir del cual construir la universalización de otros sistemas sanitarios; sin embargo, preferimos aludir al "es que en otros países de Europa no es como aquí" para hacer una regresión a la media (más regresiva que nunca) y anteponer el orden a la justicia, siendo la justicia el valor que debería centrar el debate en este aspecto, como nos recuerda Martha Nussbaum en su libro "Las fronteras de la justicia", donde afirma que la integración de las diferentes procedencias de los seres humanos es uno de los aspectos que los diferentes marcos de justicia aún no han sido capaces de resolver... con sus palabras terminamos este artículo, sabiendo que nos quedará mucho por hablar de la universalidad de la asistencia sanitaria:

    "... encontramos el problema urgente de extender la justicia a todos los ciudadanos del mundo, de desarrollar un modelo teórico de un mundo justo en su totalidad, donde los accidentes de nacimiento y de origen nacional no viciaran desde el principio y en todos los sentidos las opciones vitales de las personas. En la medida en que todas las grandes teorías occidentales de la justicia social parten del Estado-nación como una unidad básica, es probable que necesitemos también nuevas estructuras teóricas para pensar de forma adecuada este problema."

    9.3.15

    Hoy ya no es 8 de Marzo

    Se acabó el 8 de Marzo. Ha sido una semana cargada de eventos reivindicando el espacio de las mujeres en diversos ámbitos, hablando sobre historia del movimiento  feminista, visibilizando que somos parte activa de este mundo... Sin embargo, hoy ya es 9 de Marzo. Todo ha pasado. Hoy los micromachismos vuelven a llenar las calles, nuestras consultas vuelven a estar llenas de mujeres enfermas por una cultura heteropatriarcal y nosotrxs volvemos a respirar tranquilxs porque "hoy ya no tengo que ser feminista". ¿Y ahora qué?

    La realidad en la que habitamos
    Sabemos que las mujeres son las mayores víctimas de la medicalización. Desde nuestro sistema sanitario, disfrazamos de biológicos los problemas sociales que acarrean las desigualdades de género. Día tras día, patologizamos condiciones opresivas de vida, asumiendo como desviaciones de la normalidad, es decir, enfermedades, las conductas de respuesta a la división sexual del trabajo, a la cultura patriarcal o a la invisibilidad. Hemos lanzado una y mil veces el diferente trato que damos en la consulta a mujeres y hombres, el mayor consumo de psicofármacos de éstas, etc... 

    Sabemos que el cuerpo de la mujer se ha convertido en un territorio en disputa. Nuestros cuerpos producen y reproducen las relaciones sociales de una sociedad capitalista y deshumanizada. Cuerpos cosificados con una salud expropiada, con los que jugamos a medicalizar etapas, diferencias y cambios. Hablamos de autonomía del paciente, mientras juzgamos y colocamos sus cuerpos en función de desviaciones estandar. 

    No hay duda de que la historia de la medicina está escrita en base a una minoría de expertos que deciden y eligen lo mejor para una mayoría. Desde los sistemas de salud occidentales, construimos una medicina basada en la tecnologización y en el biologicismo. Una medicina construida sobre la base de una relación binaria entre nosotrxs, lxs profesionales, y ellxs, lxs pacientes inexpertxs. ¿Puede el feminismo romper esa dicotomía?

    Nuestros cuerpos, nuestras vidas
    En 1972, The Boston Women´s Health Book Collective editaron desde una pequeña imprenta comunitaria la primera edición del libro "Our bodies, ourselves". El punto de partida fue un pequeño grupo de discusión sobre "las mujeres y sus cuerpos" que formó parte de un seminario en Boston en 1969 organizado por Nancy Miriam Hawley.  A partir de ahí, se organizaron más grupos de discusión y talleres- laboratorio en los que participaban mujeres de diversos ámbitos y de diferentes edades. Así se fue construyendo colectivamente una concepción de salud y unos materiales que llevan más de 30 años sirviendo a mujeres de todo el mundo. Las autoras declararon cuatro razones fundamentales por las que se llevo a cabo esta obra:
    • Añadir las vivencias a la manera de entender el cuerpo, más allá de las opiniones de expertos, creando una experiencia de aprendizaje y empoderamiento
    • Adquirir un capacitamiento para evaluar a las instituciones que normalmente se ocupan de sus cuerpos
    • Solventar esa falta histórica de autoconocimiento del cuerpo que hace que las mujeres no pudiesen decidir sobre su salud sexual o su propia maternidad
    • La toma de conciencia que la falta de este conocimiento, nos coloca en una posición de desigualdad respecto a los hombres. 
    Por esto, queremos visibilizar la importancia de que la salud pueda ser construida desde las mujeres. En los movimientos feministas, la salud y la capacidad de decidir sobre su propio cuerpo ha sido una de las reivindicaciones principales por las que luchar. Hoy día, se siguen dando movimientos de respuesta y de lucha para recuperar esa salud expropiada y descolonizar el cuerpo de las mujeres. Repensemos el papel que como profesionales tenemos en ello, ya sea desde la consulta o desde la Salud Pública. Fomentar la participación y la capacitación de las mujeres para decidir libremente es parte de despatriarcalizar la salud. Hoy ya no es 8 de Marzo,  pero hoy podemos seguir apostando por una salud comunitaria y una promoción de la salud donde las mujeres puedan ser las protagonistas de sus propios cuerpos. 




    4.3.15

    4 puntos sobre el copago para superar la imposibilidad del debate.

    Aludir al copago es aludir a un montón de conceptos que se han vinculado a él y que hacen que sea un debate tan superficial como imposible: privatización, repago, recortes,… Sin embargo, debajo del maniqueísmo del debate “copago SÍ o NO” existe un debate que puede aportar mucho tanto a la organización de nuestro sistema de prestaciones sanitarias como a la concepción de la salud en todas las políticas y la colocación del individuo dentro del sistema de salud.

    Vamos a señalar cuatro aspectos que nos parece que pueden ayudar a visibilizar argumentos en torno al copago que no siempre resultan obvios.

    1.       El copago bueno es el que no recauda nada.

    Una de las propuestas de reforma de los copagos que más nos gusta es la que habla de los copagos evitables, especialmente una de sus formas, que podría consistir en que de cada grupo terapéutico se asumiera la financiación sin ningún copago de algunos de los medicamentos principales de ese grupo –los más efectivos, seguros y eficientes- y se impusiera un copago importante para los demás medicamentos de ese tipo.

    Así, fomentaríamos el uso de medicamentos que sabemos que valen lo que cuestan y que son seguros, y el uso de los otros medicamentos –con copago- quedaría relegado para las personas que por motivos ajenos a la evidencia científica quisieran usarlos –sería fundamental la labor de los médicos de conciencia de los costes y de alejamiento del esnobismo farmacológico que lleva en muchas ocasiones a prescribir lo más nuevo, sin que esto sea mejor, más seguro ni más eficiente.

    El caso paradigmático de este asunto podrían ser las estatinas (medicamentos para bajar los niveles de colesterol en sangre); financiándose sin ningún copago algunas de las estatinas más efectivas, seguras y eficientes (simvastatina, atorvastatina y otra con un perfil específico de interacciones/seguridad –pravastatina o fluvastatina, por ejemplo-) se evitaría que la población que debe tomarlas tuviera que pagar ningún copago y se “gravaría” el uso de medicamentos de menor valor terapéutico.

    2.       El copago daña el principio de protección financiera… pero no es lo único que lo hace.

    Uno de los objetivos de un sistema sanitario es el de proteger financieramente a la población frente a la posible aparición de gastos catastróficos (gastos inesperados que puedan llevar a la bancarrota a un paciente y/o su familia). El copago incrementa el gasto sanitario “de bolsillo” (aquel que sale directamente del bolsillo del usuario) y por ello mina esta función de protección.

    Sin embargo, de cara a afrontar gastos inesperados, el gasto que supongan los medicamentos pueden no ser los más importantes. La aparición de una enfermedad grave puede suponer unos gastos importantes relacionados con la pérdida de la capacidad para trabajar, gastos relacionados con transporte sanitario, necesidad de adquirir equipamientos especiales para el domicilio, ayuda para los cuidados,… es decir, tendemos a circunscribir las reclamaciones en torno a los copagos a lo estrictamente asistencial o medicamentoso, pero es necesario ser conscientes de que los gastos catastróficos pueden ser mucho mayores fuera del ámbito de lo puramente asistencial, especialmente para personas con débiles entornos sociales y menor nivel socioeconómico.

    3.       El “ya pagamos por impuestos” tiene un recorrido limitado.

    Habitualmente se argumenta que el copago debería denominarse repago porque los usuarios ya financiamos el sistema sanitario mediante el pago de impuestos directos e indirectos. Es cierto que el sistema sanitario no es gratuito sino gratuito-en-el-punto-de-asistencia, porque se ha prepagado mediante impuestos; igualmente, podría argumentarse que el pago de impuestos no tiene porqué garantizar per se una tarifa plana para todo tipo de cobertura y prestaciones.

    Desde aquí, el argumento en este aspecto lo articularíamos de otra manera, más coherente con el punto 1 de este artículo:

    “Dado que la financiación del sistema sanitario se realiza mediante impuestos y partiendo de que el sistema fiscal sea equitativo –aunque sea mucho suponer-, toda persona cubierta por el sistema sanitario tendría que poder afrontar cualquier enfermedad y los tratamientos precisos sin que fuera necesario el aporte económico extraordinario ligado al copago según está establecido actualmente. Sin embargo, en el caso de querer acceder a prestaciones de bajo valor añadido sería donde estarían justificados los llamados copagos evitables”.

    Para obtener todas las prestaciones para todo el mundo sin ningún tipo de participación económica de los usuarios (sin copagos) tendríamos que aumentar el gasto sanitario de forma importantísima –aportando poca salud, seguramente-, maximizando el volumen del famoso cubo de la financiación que ponemos a continuación –y del que ya hemos hablado en otras ocasiones-.

    4.       La identificación de los copagos y la salud en todas las políticas.

    Siendo un trabajador en activo se paga un copago al comprar un medicamento con receta… pero si miramos cada uno de los apartados de la siguiente imagen, que trata de ilustrar los determinantes sociales de salud que influyen en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, podemos identificar muchos otros aspectos donde están presentes los “copagos” –aunque nunca los hayamos llamado así- (educación, transporte público, cuidados,…).



    No poder aceptar un empleo porque el salario no da para paga el coste del transporte público desde el domicilio hasta el lugar de trabajo puede tener un efecto sobre la salud mayor que el de un copago del 50% sobre la última estatina que no haya demostrado ser más efectiva-segura-eficiente que las ya existentes.

    En esta infografía de la Organización Mundial de la Salud para ilustrar la incorporación de la salud a todas las políticas se puede identificar esto que comentamos. Pensar la salud en todas las políticas tal vez precise de integrar algunos conceptos que solo pensábamos en compartimentos estancos.


    Si después de leer todo esto seguimos creyendo que el debate es “copago SÍ o NO” habrá que seguir tratando de explicar que “copago NO para castigar, NO para recaudar, NO para educar, NO para disuadir; y copago SÍ para poder financiar otras prestaciones que aporten más salud a las personas que más lo necesiten”. Mientras tanto seguiremos intentando mirar al copago fuera de las fronteras dialécticas del copago.

    27.2.15

    El tratamiento síntomático de la enfermedad del sistema sanitario: sofosbuvir.

    Hubo fumata blanca en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales y Igualdad y se presentó la nueva estrategia para el tratamiento de la hepatitis C. El documento presentado por Alfonso Alonso (sí, éste) viene a aumentar de forma notable (muy notable) el número de pacientes que serán tratados en los próximos años con el medicamento sofosbuvir, uno de los antivirales de acción directa de los que hemos hablado en este y otros sitios de forma repetida-.

    La noticia se conoció ayer y se acogió con alborozo por parte de algunos colectivos profesionales sanitarios y de pacientes; sin embargo, queremos dedicar algunas palabras a comentar por qué, más allá de que el acceso a los nuevos tratamientos para la hepatitis C pueda suponer un problema en sí, cobra una dimensión aún mayor cuando es analizado como un síntoma de unos cuantos problemas mucho mayores...

    1. La hepatitis C como síntoma de los problemas en el acceso a nuevos tratamientos.

    Hasta ahora nuestro sistema sanitario se desenvolvía con tranquilidad en un modelo de introducción de innovaciones terapéuticas según el cual un amplio retraso entre la aprobación y la financiación de medicamentos nuevos no era un gran problema porque la mayoría de los nuevos medicamentos apenas aportaban un valor añadido importante con respecto a los ya existentes.

    En los años previos a la crisis económica, nuestra situación a este respecto era la que se muestra en esta gráfica (que publicamos en su momento en un texto de eldiario.es).

    A pesar de tener un mercado con un número importante de consumidores potenciales y no tener unos precios muy por debajo de la media de la Unión Europea, España mostraba un retraso importante en la introducción de nuevos medicamentos; esto se habrá acrecentado, previsiblemente, con una política farmacéutica en los años de crisis consistente en dilatar los periodos de tramitación para su comercialización de forma que el gasto se demorara en vez de afrontar reformas de calado.

    Si en otros muchos aspectos nos miramos en Reino Unido y Suecia, tal vez éste también sea uno en el que estudiar algunos de sus procedimientos. Con el sofosbuvir se ha perdido la oportunidad de afrontar este problema y diseñar las instituciones y los mecanismos que pudieran atajarlo.

    2. La hepatitis C como síntoma de los problemas en la evaluación de nuevos medicamentos y prestaciones.

    El sofosbuvir llegó montado en la ola de la popularidad y en ningún momento fue cuestionada su efectividad; mientras el National Institute for Health and Care Excellence ha ido realizando un proceso bastante transparente de evaluación de la efectividad, seguridad, eficiencia y del papel del sofosbuvir en el esquema terapéutico de la hepatitis C.

    Como escribimos en un texto de hace casi dos meses:
    Sin embargo, como todas las evidencias, estas también deben leerse con rigor metodológico; a ello nos invitan Roy Poses en una lista de distribución de correo electrónico sobre medicina basada en pruebas, donde recuerda que muchos de los artículos publicados en las revistas de mayor impacto sobre sofosbuvir o ledispavir no son sino series de casos donde no existe un grupo de comparación (ejemplo: "Ledispavir and sofosbuvir for 8 or 12 weeks for chronic HCV without cirrhosis"). Los datos que tenemos parecen extraordinariamente buenos (en torno al 95% de respuesta viral sostenida), pero eso no debe desviar la atención de la exigencia de un elevado rigor metodológico para medir la efectividad y seguridad de estos medicamentos.
    La revista Prescrire también se ha hecho eco de la deficitaria evaluación de estos tratamientos ("Hepatitis C: sofosbuvir, some benefit but minimal evaluation").

    Los mecanismos de evaluación deben ser transparentes incluso en su fase de proyecto (publicar qué se va a evaluar, cuándo y publicar las evaluaciones).

    3. La hepatitis C como síntoma de los fallos en el sistema de financiación del sistema sanitario.

    Un sistema sanitario que no es capaz de anticiparse a una necesidad de financiación que podría haber sido prevista con, al menos, un año de antelación es un sistema sanitario con un sistema de financiación deficiente. El Ministerio de Sanidad dice que se encargará de que las Comunidades Autónomas sin fondos (TODAS) tengan los fondos suficientes para poder cumplir sus recomendaciones de tratamiento, pero dice que serán éstas y no un plan específico de financiación las que deberán sufragar los tratamientos.

    Tras tantos meses de discusión la decisión se salda ejemplificando los problemas del sistema de financiación de medicamentos: el que toma la decisión (Ministerio de Sanidad)* no es el que paga (Comunidades Autónomas), y esto entra en un conflicto mayor cuando las decisiones se toman sin existir coordinación entre ambos niveles.

    No existe ningún criterio técnico que indicara la necesidad de crear mecanismos independientes de evaluación y financiación de los antivirales de acción directa, y en vez de asumir el matiz político de la decisión se ha tratado de simular una decisión técnica que no existía.

    4. La hepatitis C como síntoma del Ministerio fallido para tomar decisiones de política sanitaria.

    El Ministerio de Sanidad se ha apuntado a hacer política a lomos del hype de la hepatitis C, y eso implica dejar en el camino aspectos fundamentales que atañen no solo a la evaluación rigurosa de las características clínicas del sofosbuvir, sino también aspectos relacionados con la participación de los profesionales sanitarios y de la población -no solo de los pacientes-.

    Esto último (la falta de participación de la población y no solo de los pacientes) es la consecuencia directa de concebir la participación como una forma de reclamar, no de pensar y gestionar las políticas.

    El dinero para el sofosbuvir saldrá, probablemente, del dinero que se destinaría a otras cosas, y como no tenemos un mecanismo efectivo y transparente de toma de decisiones y rendición de cuentas nunca sabremos si esas otras cosas que no serán atendidas (por aquello del coste de oportunidad) serán cosas que no tenían porqué atenderse desde la sanidad pública o si suponían servicios esenciales para otras personas que no tenían acceso a los espacios públicos de discusión.

    Tenemos que cambiar los espacios de participación para que logremos abordar los problemas, y no solo tratar los síntomas.

    (*) En cuya comisión de precios existe representación autonómica y de otros ministerios, ciertamente, lo cual no quita para que la representación de facto de la decisión sea, como se ha transmitido en los medios, capitalizada por el MSSSI.

    25.2.15

    Exclusión social y vacío institucional

    Nos llega a través de Vero, una medicocrítica-de-sentimiento-y-amistad, una carta enviada a un periódico gaditano a raíz del fallecimiento de un niño pequeño en la Corrala de la Bahía, en Cádiz... otro ejemplo de que si los mayores determinantes de la salud son sociales, sociales deberán ser sus remedios

    El pasado jueves tuvo lugar el fallecimiento de un bebé que vivía en la conocida como Corrala de la Bahía, constituida en un edificio vacío (como tantos otros) que una veintena de familias decidieron habitar hace unos pocos meses para poder hacer frente a la crisis (de soledad, ante la desprotección de las instituciones; o de valores, de unos bancos que quisieron hacer negocio con su dignidad).
    La Ley de cuidados inversos (Julian Tudor Hart, 1971) estipula que la disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población atendida, es decir, que la gente que más asistencia sanitaria necesita es la que menos recibe. En datos: según la OCDE sobre gasto social en España del 2011, la gente con las rentas más altas recibió el 40% de las transferencias sociales, mientras que aquellas con las rentas más bajas recibieron apenas un 10%. Por tanto, existe una redistribución del gasto social que se realiza de forma inversa. Por el contrario, plataformas o formaciones, como las de Stop Desahucios o las Corralas, se convierten en activos en salud que realizan día a día acciones que contribuyen a un impacto positivo en la salud global de las personas. 
    Por otro lado, los medios de comunicación han señalado la falta de recursos de la Corrala. Gracias a la cohesión comunitaria que han logrado entre familias, este déficit se sobrelleva y solventa de muchas maneras, ya que no cuentan con ningún apoyo institucional. De todos modos, “la pobreza energética” es un término de reciente aparición del cual ya se están investigando cuáles son sus repercusiones en la salud global de la gente. Por último resaltar, que el fallecimiento de una persona, en condiciones de exclusión social en este caso, debe hacernos pensar y evaluar qué barreras de seguridad han fallado en el sistema. Debe haber una investigación profunda en el asunto. Casos de este tipo deberían ser predecibles y por supuesto subsanados, sobretodo con medidas a nivel sistémico, como lo son, el acceso a una vivienda digna. 
    Es necesaria una actuación sobre el problema de forma radical, desde la raíz, basada en las coberturas básicas que debe suplir el Estado, y no culpabilizar a las víctimas, ya que somos meras afectadas de los errores de un sistema que silencia la miseria humana y echa balones fuera, cuando lo que debería hacer es tomar la iniciativa y asumir responsabilidades.

    24.2.15

    Y Farmaindustria ordenó el código rojo (algunas asociaciones buenas)


    Difama que algo queda, reza el dicho, y no hay duda de que en Farmaindustria además de múltiples estrategias comerciales (como hacerte creer que su publicidad no te afecta) conocen el refranero.

    En la Asociación Madrileña de Salud Mental (para quien no la conozca, asociación multidisciplinar de profesionales de la salud mental, orientada al abordaje comunitario de los trastornos mentales, la recuperación de la identidad en los sujetos afectados por dichos trastornos y todas esas tonterías que no venden Xeplion) lo han podido constatar recientemente.

    Los próximos 12 y 13 de marzo se celebra su X congreso, bajo el título "Más allá de etiquetas, construir significados" cuyo programa podéis ver aquí . Hace años que la AMSM decidió dejar de recibir patrocinio farmacéutico de ningún tipo y declararse, como cada vez más asociaciones, "libre de humos industriales". Paralelamente los laboratorios deciden no financiar a los asistentes a título individual a dicho evento. Todo normal, respetuoso, y muy "modélica transición"-like, hasta que Farmaindustria decide colocar en su página web el congreso como merecedor de su CÓDIGO ROJO. No es que lancen a Tom Cruise vestido de primera comunión a preguntarle a Jack Nicholson por qué ordenó el ídem, sino que afirman públicamente que este congreso está al nivel de los viajes a Punta Cana, las habitaciones con manta o los viajes en globo a cuenta del Me Too de turno.

    En la propia web de la AMSM han hecho un comunicado al respecto, al cual nos adscribimos. En cualquier caso, en MédicoCrítico, somos muy dados al humor ácido-salfumán like, y solemos cortarnos poco a la hora de criticar a la, a nuestro entender, Industria más "lista" del mundo a la hora de saltarse regulaciones, con mención especial a la que mejor cara de pena pone cuando se la critica; motivo por el cual comprendemos que en su página web pueden poner lo que quieran; si bien no pueden hacerlo sin que desde otros lugares (con muchos menos medios económicos pero Mucha más integridad) espetemos sonoras carcajadas.

    Código ético cuando presenciamos constantemente publicidad engañosa, corruptela cotidiana y francas mentiras. Hace escasos días, la que escribe el artículo mantuvo con un representante (de cuyo laboratorio prefiero no acordarme, pero parece ser que por el estilo comercial proactivo lo reconocerán uds. facilmente)  el siguiente diálogo

    Representante- (en la puerta) Hola, venía a hablar contigo, soy representante de XXXXXXX
    Servidora - Hola, mira, es que no recibo representantes, gracias
    R- Ya, (entra al despacho igualmente) es que yo distribuyo XXXXX y venía para darte información
    S- Ya, pero es que no recibo a ningún representante, gracias
    R- Sí, pero es que yo llevo el tema de actividades formativas y vas a tener que hablar conmigo para poder ir
    S- No voy a actividades organizadas por la industria, gracias
    R- Ah, vale (sale del despacho y vuelve a entrar al instante) pero mira, es que tienes que hablar conmigo de todas formas, porque si algún paciente tuyo tiene algún problema con XXXXX me lo tienes que decir a mí, porque yo llevo el sistema de farmacovigilancia
    S- (mostrando crispación por primera vez) Mira, el sistema de farmacovigilancia es público,lo lleva la agencia española del medicamento, y notifico con bastante frecuencia las reacciones, así que no, no tengo que hablar contigo
    R- bueno, lo llevamos los dos, yo también las notifico (sale, haciendo aspavientos).

    Código rojo.
    Ética.
    Significantes, más que vacíos, expoliados.


    PS: En las anteriores jornadas de la AMSM el profesor David Healy finalizó su espléndida intervención con una advertencia; por más que se hagan críticas a las estrategias comerciales de la Industria Farmacéutica, por más que se denuncien sus actividades fraudulentas y su transformación de la ciencia en publicidad, por más que se intente señalar su rol perjudicial, siempre que se hable de ellos acaban recibiendo un beneficio indirecto. Las leyes del mercado (y la industria farmacéutica es campeona olímpica en neoliberalismo) así lo dictan: toda crítica es publicidad, la publicidad beneficia al pez grande y mata a los pequeños. Este propio párrafo implica, por más que me escueza, beneficio para ese conglomerado empresarial. Sólo existe una manera de frenar las estrategias empresariales de la Industria, sólo una de salvaguardar la actividad científica y proteger el conocimiento de los intereses comerciales: notificar reacciones adversas. Si los profesionales notificáramos sistemáticamente toda reacción adversa, esa oleada de datos frenaría su estrategia publicitaria y les obligaría a aproximarse a la verdad. Así que ya sabes; contra la falsedad, datos: https://www.notificaram.es/ 

    PS2: la autora de este post presenta un conflicto de interés evidente con el asunto tratado al ser miembro activo de la AMSM desde hace años. De paso os recomienda encarecidamente acudir a las jornadas. 

    9.2.15

    Sobre la idiotez de idiotizar a los que creemos "irracionales"

    Periódicamente hay dos temas que vuelven cual boomerang a los diferentes foros de discusión que -más o menos voluntariamente- frecuentamos: la homeopatía -entendida de forma más o menos amplia- y los niños cuyos padres no quieren que sean vacunados. La diferencia fundamental entre ambas discusiones suele ser el hecho de que la no-vacunación puede convertirse en un problema de salud pública mientras que el uso de tratamientos no efectivos para una dolencia concreta suele limitarse a problema de salud individual -al menos hasta que su popularidad no se dispare hasta límites no deseados-.

    La forma de abordar ambos temas sí que guarda bastantes aspectos en común, en nuestra opinión. El resumen de la base de nuestra postura a este respecto lo dijimos ya en un texto sobre la iniciativa #NoSinEvidencia

    • La idiotización del usuario nos parece una actitud deontológicamente reprobable y humanamente execrable. Colocarnos en una posición de superioridad moral a través del uso del método científico no nos parece una forma ética ni efectiva de abordar la utilización de terapias pseudocientíficas por parte de la población.

    En estos últimos días han vuelto a salir a la luz diversos debates en torno a los movimientos contrarios a la vacunación o sobre los p/madres que dudan si vacunar a sus hijxs, a raíz del brote de sarampión que ha habido en los Estados Unidos de Norteamérica, originado en Disneyland -sí, esto da para película-. Muchos de los debates y noticias al respecto se centran con rapidez en el apelativo de antivacunas, mientras que nosotros preferimos utilizar el término "p/madres contrarios a la vacunación por motivos ideológicos"; el porqué de esta distinción no es aleatorio ni causado por un fetichismo por las frases largas, sino que se debe a que conocemos una variedad de posturas relacionadas con la vacunación que hacen dudar a algunas personas acerca de vacunar a sus hijxs y que rechazan el término de antivacunas porque no están en contra de las vacunas como concepto y, principalmente, porque son dudas que se pueden salvar mediante diversas estrategias diferentes a la de la confrontación anti-pro.

    Esta distinción lingüística queda muy bien reflejada en una diapositiva subida a twitter por la cuenta de la John Hopkins University, sacada de un debate sobre el sarampión; hemos traducido la gráfica, como podéis ver a continuación:




    Este estudio de Kempe et al muestra las actitudes, percepciones y creencias de médicos de familia y pediatras acerca de qué postura toman habitualmente los padres y madres de sus pacientes en relación a la vacunación infantil y cuál es la manera más útil de afrontar los disensos y las dudas. En este artículo, el concepto al que se hace alusión es "padres con dudas en torno a las vacunas", que probablemente forman un colectivo más numeroso que los que podrián ser genuinamente denominados como "antivacunas". La visión bélica, épica y dicotómica del problema nos lleva a pensar que todo aquel que no sigue el calendario vacunal al dedillo es un antivacunas irracional (como si el que sigue el calendario vacunal lo hiciera guiado por la racionalidad más que por el "es lo que se hace"), cuando en muchas ocasiones, como muestra la gráfica, son planteamientos que se pueden modificar con información o con explicitación de la conducta seguida por el médico en su vida habitual.

    Existen multitud de guías y protocolos sobre cómo afrontar una situación de desacuerdo en relación con la vacunación infantil, pero lo que se suele obviar cuando se plantea este problema es que no es sino un síntoma de la manera que tenemos los profesionales sanitarios de relacionarnos con los pacientes que demandan información o que, incluso, toman decisiones con información distinta -o incluso con la misma- a la que nosotros manejamos. Las estrategias de comunicación nombradas en el artículo de Kempe no son diferentes de algunas estrategias de comunicación de riesgos que deberíamos manejar habitualmente en la consulta; lo que ocurre es que para manejar esas estrategias hacen falta conocimientos (los efectos adversos de las vacunas suele ser algo de lo que pocos médicos sabemos cuando nos preguntan en una consulta, más allá del falso "nada, no se preocupe"), aptitudes de comunicación (que incluso den lugar a que no haya un acuerdo y eso no se viva como una ofensa personal) y nivel ético para reconocer hasta dónde sabemos (y así comunicarlo tanto a los pacientes como a nosotros mismos).

    Nosotros pensamos que ojalá el 100% de los niños estuvieran vacunados con dos dosis frente al sarampión, pero no pensamos que llamar idiotas a los padres y madres que tienen dudas acerca de la vacunación sea correcto -deontológica ni científicamente- ni efectivo.


    [Recomendamos leer el documento "25 ideas clave sobre ética y vacunación del sarampión", que escribió Pablo Simón allá por 2010].


    6.2.15

    La mutilación genital femenina, algo más que un problema sanitario


    La OMS establece que la "mutilación genital femenina" (MGF) comprende todos los procedimientos consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, así como otras lesiones de los órganos genitales femeninos por motivos no médicos". Es una forma de violencia contra las mujeres y una violación contra los Derechos Humanos fundamentales como el derecho a la salud, a la seguridad e integridad física, el derecho a no sufrir formas de torturas y, en ocasiones, el derecho a la vida.

    Esta práctica cultural ligada a la desigualdad de género afecta actualmente a 125 millones de mujeres y niñas de distintos países de África y Oriente Medio. Es España hay más de 57000 mujeres y niñas procedentes de países donde se practica la MGF, de estas casi 17000 son menores de 14 años. En ellas l@s profesionales sanitari@s necesitamos intervenir para prevenir que sean mutiladas. Otras son mujeres ya mutiladas, que son nuestras pacientes, en las que no podremos dar una respuesta integral a sus problemas de salud si obviamos esta realidad, en muchas ocasiones por desconocimiento o por miedo. La MGF tiene consecuencias en distintas esferas de la salud de las mujeres, algunas de ellas las acompañan a lo largo de toda su vida como: complicaciones en el embarazo y parto, aumento de infecciones y síntomas genito- urinarios, problemas psicológicos y afectación de su vida sexual.

    La atención a estas mujeres va a suponer un reto en nuestras consultas, pues no las podremos atender adecuadamente ni prevenir que mutilen a sus hijas sin un conocimiento del problema, si no entendemos el porqué lo realizan, el papel de la mujer en su sociedad, la importancia de ellas de pertenecer a su grupo de iguales,el choque cultural que supone este aspecto, el gran desconocimiento por parte de las propias mujeres de en qué consiste la práctica y las consecuencias que tiene sobre la salud (con gran frecuencia desconocen que sus problemas están relacionados con esta práctica).

    Ayer se presentó el protocolo "sanitario" de abordaje para la MGF en nuestro medio a nivel nacional. A pesar de que los protocolos son un instrumentos necesarios para que lxs profesionales conozcamos pautas de intervención y como coordinarnos, es fundamental que vayan acompañados de otras medidas como el que estas mujeres tengan garantizada su acceso al sistema público de salud, del que actualmente muchas de ellas están excluidas por el RDL 16/2012 o la potenciación  través de las administraciones públicas de figuras como l@s mediador@s socioculturales, fundamentales para la erradicación de esta práctica y el acortamiento de las distancias para facilitar la comunicación.

    También es importante que entendamos que la MGF no es exclusivamente un problema sanitario y que su erradicación será imposible sin contar principalmente con las mujeres africanas, siendo responsabilidad de los gobiernos llevar políticas educativas y de sensibilización que fomenten la integración y la igualdad de género. Sin estas políticas, como en tantos ámbitos, las leyes no tendrán éxito.


    5.2.15

    De la formación continuada, los congresos y la reina...

    De la condición de la industria farmacéutica como financiadora de la formación continuada de los profesionales sanitarios es algo de lo que hemos hablado en muchas ocasiones. Ahí se mezclan el interés de dicha industria por posicionarse en el diseño y manejo de la formación que recibe la gente que luego va a prescribir sus productos y la dejación de funciones de las instituciones públicas en la formación de sus profesionales.

    Os dejamos a continuación una carta escrita por Sebas Tornero, pediatra y actual MIR de Medicina Preventiva y Salud Pública a este respecto...
    A/A: S.M. Dña. Letizia Ortiz (@CasaReal).
    De: @sebastornero (Pediatra y MIR en la actualidad).
    Asunto: Formación Continuada de los Médicos en España.
    Sin saber el estilo literario adecuado que se usa para escribir a una Reina, me atrevo a escribirle esta carta para transmitirle algunas preguntas y preocupaciones.
    Esta mañana leí en twitter a la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (Aepap) informando que S.M. será la Presidenta de Honor del 12º Curso de Actualización Pediátrica que tendrá lugar en el Hotel NH Eurobuilding desde el 5 al 7 de febrero de 2015.
    En primer lugar, quería agradecer a S.M que con su aceptación, honre la organización de un evento de formación continuada médica. Como sabe, la Aepap, organiza este curso anualmente y, aunque no todos los profesionales tenemos la posibilidad de asistir al curso, gracias a la difusión libre de su contenido, podemos actualizar nuestros conocimientos mediante su lectura digital. En segundo lugar, me gustaría compartir con S.M. mi pesar de no poder asistir un año más a este curso de formación continuada médica debido al alto coste de la inscripción de éste y otros cursos de formación. ¿Sabía que la inscripción de este curso de 15 horas y media lectivas cuesta 600 euros para los médicos no socios? (para los socios: 540 euros). Eso equivale a casi 40 euros por hora lectiva y por asistente. Si, además del coste de inscripción del curso, le añadimos los 120 euros que cuesta un billete de i/v en tren AVE, más 50 euros/noche de hostal y dietas, un curso de formación médica supera con creces la mitad del salario neto mensual de un médico andaluz que trabaje al 75% (sin guardias médicas).
    Este curso no es especialmente caro, es el coste habitual que tenemos que pagar los médicos si queremos estar actualizados para poder ofrecer la mejor atención a nuestros pacientes. Le doy otros dos ejemplos: coste de inscripción del Congreso de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (Valencia, 2014) → 550-667 euros; coste de inscripción del 63o Congreso de la Asociación Española de Pediatría (Bilbao, 2015) → 667-777 euros (socio – no socio).
    Dada la escasa y/o ineficaz oferta de formación continuada de la que disponemos en nuestro sistema público sanitario, la oferta de formación mediada directa o indirectamente por los laboratorios de medicamentos es la única vía para mantenernos actualizados. Pero, ¿cree S.M. que estos precios son adecuados a la economía de la mayoría de los “médicos de a pie”?. Y si no lo es, ¿quién financia la formación a la mayoría de los médicos?: los laboratorios. Y yo me pregunto, ¿no será posible S.M., que los laboratorios que organizan estas actividades formativas, directamente o a través de las Asociaciones de Especialidades Médicas, inflen los precios para que los médicos no puedan financiarse de su bolsillo su formación y tengan que recurrir a ellos si quieren formarse sin arruinarse?.
    Si todo esto fuera cierto S.M., ¿cuál cree que será el interés de los laboratorios en estas prácticas?.

    3.2.15

    El dataísmo sanitario.


    "The plural of anecdote is not data" (el plural de anécdota no es datos)
    Esa frase, clásica de los que tratan de explicar que un compendio de anécdotas no es un fundamento teórico válido para conformar ninguna base teórica, bien podría ser reformulada de la siguiente manera:
    "The plural of datum is not information" (el plural de dato no es información)
    En la era de la búsqueda de la transparencia (no confundir la búsqueda de la transparencia con el encuentro de la misma) y la sobreabundancia de datos, trzar una clara diferencia entre los datos y la información es fundamental.

    David Brooks, en un artículo publicado en el New York Times (titulado "La filosofía de los datos") afirmaba:
    Si me pide que describa la filosofía emergente a día de hoy, diría que es el dataísmo. Ahora tenemos la capacidad de acumular enormes cantidades de datos. Esta capacidad lleva consigo un cierto presupuesto cultural -que todo lo mensurable debe ser medido; que los datos son lentes transparentes y fiables que nos permiten filtrar todo emocionalismo e ideología; que los datos nos ayudarán a hacer cosas significativas como predecir el futuro...
    Desde el periodismo de datos  a la necesidad de basar las decisiones sanitarias en datos se deja caer un cierto tufillo a lo que Brooks denomina dataísmo. En palabras de Byung-Chul Han, en su -magnífico- libro "Psicopolítica":
    Transparencia es la palabra clave de la segunda Ilustración. Los datos son un medio transparente. Siguiento el artículo del New York Times [el de Brooks que hemos citado antes], los datos "son una lente transparente y fiable". El imperativo de la segunda Ilustración es: se ha de convertir todo en datos e información. El dataísmo que pretende superar toda ideología, es en sí mismo una ideología. Conduce al totalitarismo digital.
    Desde la imperiosa necesidad de hacer que cada persona lleve una pulsera que le mida el número de pasos que da, las calorías que ingiere diariamente o las veces que va al baño, hasta el imperativo clínico y organizativo de hacer que todos los enfermos crónicos estén continua-y pertetua-mente monitorizados en sus domicilios acumulando datos, pasando por la colección de datos de estructura y proceso de los sistemas sanitarios para "gestionar bien", sin que nadie sepa lo que eso significa.

    La obsesión por el dato como quintaesencia de la neutralidad y la objetividad -como paradigma de lo científico- se asemeja, en cierto modo, a la obsesión por la genómica como piedra filosofal de la medicina contemporánea. Tanto la genómica como la abundancia de datos no sirven ni servirán de nada si no surgen a partir de una planificación previa del uso que se les va a dar.

    Queremos datos de cómo funciona nuestro sistema sanitario, datos de cómo se encuentran los pacientes, datos de satisfacción de los usuarios de los servicios de salud, datos en abierto de los ensayos clínicos,..., pero una vez tengamos todos esos datos no podemos quedarnos parados a ver cómo nos muestran el camino a seguir de forma automatizada. Detrás del uso de los datos se encuentra esa subjetividad y ese fundamento teórico del que reniegan los dataístas.

    Terminando con unas palabras de Chris Anderson, leídas en el libro de Han (Psicopolítica):
    Adiós a toda teoría del comportamiento humano, desde la lingüística hasta la sociología. Olvida la taxonomía, la ontología y la psicología. ¿Quién sabe por qué la gente hace lo que hace? La cuestión es que lo hace y que podemos seguirlo y medirlo con una fidelidad sin precedentes. Con suficientes datos, los números hablarán por si mismos. 

    31.1.15

    De la eventualidad eterna al despido fugaz: Servicio Andaluz de Salud.

    Y llegó el caos a la sanidad andaluza, y esta vez lo hizo en dos actos. El miércoles Susana Díaz anunció a bombo y platillo que los eventuales estructurales (alguna vez habrá que prestar la suficiente atención a este concepto, cumbre del oximoron en la gestión de profesionales) que tenían contrato al 75% de jornada pasarían el día 1 de marzo (21 días antes de las elecciones andaluzas, casualidad) a contrato al 100%.


    Como se puede observar en la imagen, el anuncio que hizo por twitter dejó un reguero de palmadas en la espalda y felicitaciones por haber consumado un proceso de quítame-y-luego-dame que podríamos resumir de la siguiente manera:

    1. Coges a un grupo de trabajadores con contratos eventuales y les recortas un 25% de su contrato y su salario.
    2. Esos trabajadores te la montan y empiezan a llevarte a los juzgados no ya por eso sino porque has abierto la caja de Pandora y ahora te va a tocar cargar con las ilegalidades que llevas manteniendo durante años.
    3. Te atemorizas y dices "venga, va, que a los que la justicia daría la razón -por otro motivo- si me denunciarais os voy a devolver el 25% que os he recortado durante unos años, y lo voy a hace 21 días antes de las elecciones autonómicas, cuando antes de haber convocado dichas elecciones dije que era algo que solo se podría hacer a lo largo del año".
    4. Lo cuelgas en twitter y una horda de susaners corre a aplaudir... .

    Este episodio simplemente parecía la instrumentalización política de la gestión de profesionales sanitarios, con un sobredimensionamiento del efecto real de las medidas adoptadas (siempre se evitaba hablar de qué iba a pasar con los eventuales no estructurales, así como se huía de toda reflexión en torno a la ilegalidad de mantener como eventual en el mismo puesto de trabajo a una persona durante más de 18 meses). Sin embargo, el jueves llegó la escena dantesca de esta película. Dos días antes de comenzar los nuevos contraros -no los del 100%, sino el preámbulo al 75% que tendría lugar durante el mes de febrero- el Servicio Andaluz de Salud decidió que era un buen momento para, mediante el uso de una bolsa de trabajo injusta -nunca se vieron dos personas baremadas de igual forma a pesar de presentar los mismos méritos- y claramente ineficiente, se tomaron los listados del año 2011 para empezar a llamar a la gente y ofrecerle puestos de trabajo que hasta entonces habían sido ocupados -incluso durante 9 años- por otros profesionales. [esta noticia de El Mundo lo cuenta bastante bien]

    No solo se incumple la legislación vigente condenando a la eventualidad eterno-estructural a muchos trabajadores y trabajadoras, sino que además se aprovecha esa situación de precariedad e inestabilidad para desplazarlos de sus puestos de trabajo -que deberían ser indefinidos desde hace meses o años en muchas ocasiones- y generar un verdadero problema de organización y de prestación de la asistencia sanitaria.

    El Servicio Andaluz de Salud es un claro ejemplo de concepción de sus trabajadores como recursos humanos y no como profesionales, algo propio de los sistemas que se van conformando para parecer bonitos hacia fuera aunque estén podridos por dentro. Sin cuidar a los profesionales no puede existir una asistencia sanitaria de calidad y, sobre todo, es imposible introducir ningún tipo de cambio o de mejora porque, en el sistema sanitario, al fin y al cabo son lxs profesionales quienes ejecutan todas las reformas que se puedan diseñar y los responsables últimos de que los servicios prestados sean de efectivos, seguros y de calidad.

    Lo contaba Sergio Minué en su blog: el diseño del sistema sanitario actual -y de las últimas décadas- es el diseño en torno a una metáfora; la metáfora de la máquina. En una máquina se pueden dar indicaciones reproducibles e intercambiar unas piezas por otras sin que esto altere el funcionamiento de la misma; sin embargo, el sistema sanitario no es una máquina, sino un sistema adaptativo complejo con multitud de interacciones que acaban determinando el resultado final del mismo. Dentro de esas interacciones también entran las llevadas a cabo dentro de los equipos de profesionales, construidos a lo largo de los años de forma más o menos dinámica. Romper de un día para otro equipos completos de trabajo solo se puede concebir bajo la idea de que no importa quién esté ni las dinámicas de trabajo colectivo que se hayan generado, porque lo único importante es es trabajo mecánico, sistemático, individual y aislado que el trabajador vaya a desempeñar.

    Otra puñalada más a la sanidad menos financiada de España en la comunidad con mayores desigualdades... otra puñalada más a la sanidad pública más Necesaria de nuestro país.


    [Nota del autor: yo tengo mi contrato de MIR con dos años y pico por delante y no me he visto personalmente afectado por este baile de contratos... simplemente por aclarar. Para leer a los afectados de forma directísima, recomendamos entrar en la web de la Asociación de Eventuales del SAS]