[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

23.4.14

Mujer, salud percibida y medicinas "alternativas".

Si le preguntamos a la población cómo percibe su nivel de salud encontraremos dos patrones constantes en la distribución del tipo de respuestas:

1- La percepción de salud es peor cuanto más baja es la clase social.
2- Las mujeres tienen una peor percepción de salud que los hombres.

Una muestra de esto que decimos se puede ver en la siguiente gráfica, extraída de la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012.


Habitualmente tendemos a hacer los análisis de desigualdades colocando al género como un eje más de desigualdad, equiparándolo con la clase social, la edad, los condicionantes geográficos o la etnia; sin embargo, en nuestra opinión el papel que juega el género en la génesis, distribución e interpretación de las desigualdades debería tener una condición de mayor transversalidad.

¿Importa mucho que las mujeres perciban que tienen una peor salud o es solo un dato anecdótico porque lo que importa es la verdadera enfermedad -más allá de lo percibido-? Sí. Mucho. Desde hace años tenemos estudios que muestran que "La mala percepción de salud es un fuerte predictor de mortalidad, y esta asociación sólo se explica en parte por la historia médica, los factores de riesgo cardiovascular y el nivel educativo" (Heistaro 2001). Desde hace más de 20 años sabemos que "la percepción global de salud es un predictor independiente de mortalidad en casi todos los estudios" (Idler 1997), aunque eso no haya hecho que en las facultades de medicina se le preste más atención que a la hiperhomocisteinemia o condiciones similares.

Hay quien podría blandir la hipótesis de que las mujeres de mediana edad, debido a la estructura social que las obliga a una doble jornada laboral y una situación de infra-reconocimiento sociolaboral y medicalización de cualquier padecimiento son las responsables de que veamos estas diferencias entre hombres y mujeres. Sin embargo, el problema empieza mucho antes y no es un coto privado de las mujeres de mediana edad; en un texto publicado en 2012 en el BMC Public Health (Wiklund 2012) llegaron a los siguientes resultados:
"Existe una clara diferencia de género: entre dos y tres veces más chicas que chicos mostraron quejas subjetivas de salud tales como dolor de cabeza, cansancio, trastornos del sieño o dolor músculo-esquelético, así como tristeza y ansiedad. (...) El estrés percibido debido a presión y exigencias -por parte de la escuela- se correlacionó de forma intensa con quejas de salud (r=0.71) y ansiedad (r=0.71)

Es decir, en nuestro país podemos observar cómo se reproduce una desigualdad que se relaciona de forma directa -e importante- con la mortalidad, haciendo que mujeres y personas de clase social más baja -por no hablar de la intersección "mujeres de clase social baja"- se sitúen en el segmento más desfavorecido en esta inequidad.

Pero más allá de la relación entre la percepción de salud y la mortalidad, la Encuesta Nacional de Salud arroja un dato que nos ha parecido curioso porque creemos que ayuda a trazar una de las líneas de la fallida relación entre el sistema sanitario y una parte importante de las mujeres: la utilización de consultas de medicinas alternativas (nombre que no nos gusta nada, por cierto).


Mientras que las mujeres acuden al médico de familia entre un 10% y un 30% más que los hombres, la visita a consultas de medicina alternativa se sitúa en torno a un 100% más. Podríamos plantear dos hipótesis para explicar esto: 

  • Por un lado, las medicinas alternativas explotan con mayor intensidad aún que la medicina convencional el papel de la mujer como producto sanitario y agente de consumo. El concepto de "la mujer sana" se convierte en un producto que vender a base de apelar a falsas ilusiones de certeza ("sin efectos secundarios") y el fetiche de lo natural.
  • Por otro lado, la ciencia médica, como cuerpo de conocimiento y como práctica clínica, es profundamente androcéntrica (posiblemente el culmen del androcentrismo lo encontramos en aquellas patologías como el infarto agudo de miocardio, en las que se denomina como "presentación atípica" lo que es la presentación típica en las mujeres... esto es, ser mujer es lo "raro") y ha fracasado a la hora de dar respuesta a parte de las demandas -y necesidades- de las mujeres en materia de salud. Hemos generado una oferta de servicios que lejos de solucionar las demandas y necesidades existentes, relacionadas con los malestares de la vida, ha generado todo un mundo de demandas y necesidades en torno a productos mórbidos generados apriorísticamente. La diferencia entre la oferta de servicios/cuidados/acompañamientos/respuestas y la demanda para suplir necesidades es un campo enorme que aprovechan las medicinas alternativas para ofrecer otra cosa, cosa que escudándose en un cambio del marco epistemológico consigue adelantarnos por la derecha generando más mal que bien -a la par que contribuyendo a gran velocidad a la mercantilización de la salud y de las relaciones (pseudo)médico-paciente-.

Hemos normalizado la peor percepción de salud de las mujeres hasta un punto en el que no nos interpela directamente y cuando lo hace lo resolvemos apelando a esencializaciones rancias (que aluden, por lo general, a la condición de la mujer como ente psiquiatriforme y "dismorfosaludfóbico"). Una vez más, habrá que empezar por revisibilizar.

Aprovechando que hoy es día de recomendar libros, no podemos terminar sin recomendar uno que nos parece clave en asuntos de género, feminismos, reproducción y cuidados: "Revolución en punto cero. Trabajo doméstico, reproducción y luchas feministas", de Silvia Federici, donde podemos leer esta cita de Peter Linebaugh en The Magna Carta Manifesto:
"La reproducción precede a la producción social. Si tocas a las mujeres tocas la base".

15.4.14

El eterno dilema de la elección MIR y los patitos feos.

¿Es la medicina de familia el "sur" geográfico de la medicina actual?

Ayer empezó la elección de plaza del MIR (Médicos Internos Residentes) de este año (se puede seguir aquí). Entre los primeros 700 electores, sólo (¿?) 6 eligieron la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Un año más, esto dio lugar a multitud de análisis y lamentaciones en diferentes medios.

¿Por qué el lamento de la medicina familiar y comunitaria es especialmente relevante? Se supone que tenemos un sistema con aspiraciones -teóricas, que no prácticas- de tener a la Atención Primaria (y, en su vertiente de médicos de adultos, a la medicina de familia) como eje del mismo, vertebrando la asistencia sanitaria global del paciente y resolviendo la inmensa mayoría de los problemas de salud que éste pueda tener. Entonces, la pregunta que año tras año sale a la luz es, ¿cómo si tenemos una especialidad tan chula -y que aspira a ser el motor de todo el sistema sanitario- puede la gente preferir la elección de Cirugía Plástica, Dermatología o Cardiología (por decir las que pegan más fuerte en la elección de plaza año tras año)?

Aquí van algunos pensamientos al respecto, aunque ya hay quien ha escrito cosas que más-que-merece-la-pena leer.

El lamento sociológico.

En el libro "Salud pública en tiempos postmodernos" Juan Manuel Jiménez repasa las características de la sociedad postmoderna, que podrían enumerarse del siguiente modo: 

El desapego, el predominio del tiempo presente, la supremacía de lo estético, el narcisismo hedonista, la suavización de las constumbres, el despliegue de las libertades íntimas, los nuevos significados sociales del cuerpo, la construcción del sujeto mediante un proceso de individuación.
Muchas de estas características chocan frontalmente con los valores de longitudinalidad, polivalencia, generalismo e integralidad de la medicina de familia. Además, la tendencia de la medicina a la microespecialización y la atomización de los procesos mórbidos camina en dirección contraria a lo que conforman los valores centrales de la medicina de familia.

Hemos citado muchas veces a Iona Heath y su frase "En los hospitales, las enfermedades permanecen y las personas van y vienen; en atención primaria, las personas son las que permanecen y las enfermedades van y vienen"; incluso en el momento actual en el que aparecen muchos discursos en torno a la importancia de reconfigurar los servicios sanitarios en torno a los pacientes con enfermedades crónicas lo que se pone en el centro de la ecuación sigue siendo la enfermedad (crónica), por lo que nos encontramos en un momento en el que incluso los movimientos de promoción de la medicina generalista tienen una marcada visión hospitalocéntrica.

El lamento universitario.

La universidad dibuja un tipo de medicina (la medicina académica) en el que la medicina de familia no es ni siquiera merecedora de un departamento universitario o de una asignatura medianamente obligatoria. Durante tres años se forma a las futuras médicas (y algún que otro médico) en las bases moleculares, de aparatos y sistemas del organismo, para posteriormente convertir la medicina en una atomización de secciones, cada una de las cuales se asignará a un servicio concreto que será el encargado de transmitir el conocimiento a los estudiantes, sin necesidad de que haya nadie encargado de guiarles hacia la integración de las partes. El estudiante de medicina recibe 5 lecciones distintas sobre diabetes, 5 sobre hipertensión y 5 sobre hipercolesterolemia, cada una desde una perspectiva (molecular, endocrinológica, cardiovascular, farmacológica,...). La integración es algo que el estudiante debe hacer por sí mismo porque se concibe como algo que viene sin ser trabajado.

La universidad, al igual que la sociedad, se mueve dentro de unos valores, dibujando un marco conceptual para el ejercicio de la medicina. En ese marco no cabe la medicina de familia actual, y tengo dudas de que quepa algún tipo de medicina de familia. Sin embargo, ese planteamiento no es inherente a las universidades; mientras que en España hasta hace poco el título obtenido al finalizar la carrera era "Licenciado en Medicina y Cirugía", en otros lugares el título que se obtiene a día de hoy al terminar los estudios es "Graduado en Medicina y Salud Pública". La inclusión de las miradas colectivas, interdisciplinares y que mantengan la excelencia micro mientras integran elementos meso y macro es una tendencia en otros lugares... en otros... curiosamente alguno de esos lugares en los que la "salud pública" integra el nombre del título también tienen potentes departamentos universitarios de medicina de familia.


El lamento analítico de la racionalidad.

Otro de los aspectos que me llaman la atención es el de las variables que ponemos en juego a la hora de analizar los porqués de la falta de interés de los MIR por la medicina de familia. Uno de los análisis es el realizado por Beatriz González y Patricia Barber, reflejado en la siguiente tabla


Según estas conclusiones, los electores MIR llevarían a cabo un análisis bastante minucioso de las características de cada una de las opciones y, en función de los beneficios -de distinto tipo- obtenidos con cada una de las posibles elecciones tomarían una decisión. Sin embargo, es posible que nos encontremos ante una realidad en la que la ponderación de los atributos arriba señalado no se realice a priori, sino tras la toma de la decisión.

De la misma manera que el médico en muchas ocasiones tiende a decidir si tratará con antibiótico a ese niño con dolor de garganta antes de abrirle la boca para mirarle las amígdalas, puede ser que los médicos MIR sitúen los atributos que determinan su elección una vez llevada a cabo esa elección.

Mientras la teoría económica clásica nos muestra como seres racionales capaces de regirse mediante la teoría de la utilidad esperada, hay otros economistas -más empíricos- que nos sitúan como seres irracionales en nuestras decisiones... predecibles pero irracionales:

No solamente somo irracionales, sino que somos predeciblemente irracionales; nuestra irracionalidad sucede siempre de la misma manera, una y otra vez. Da igual que estemos actuando como consumidores, personas de negocios o gestores de políticas...
(...)
En la economía convencional, la asunción de que todos somos racionales implica que, en la vida diaria, computamos el valor de todas las opciones que se presentan ante nosotros y después tomamos el mejor camino posible. ¿Qué ocurre si nos equivocamos y tomamos el camino equivocado? Aquí, también, la economía tradicional tiene una respuesta: las "fuerzas del mercado" nos barrerán y nos irán desplazando poco a poco hacia el camino de la corrección y la racionalidad.
(...)
Sin embargo, somos mucho menos racionales de lo que dice la teoría económica estándar. Más aún, estos comportamientos irracionales no son aleatorios ni desvestidos de sentido. Son sistemáticos y repetidos.  
Estos fragmentos, extraídos del libro "Predictably irrational" de Dan Ariely, podrían ayudarnos a mirar al problema de una forma distinta, no tanto por llevarnos al inmovilismo de pensar que no podemos conocer las razones reales acerca de la toma de decisiones sobre la especialidad de los MIR, sino porque centrarnos en un esquema clásico de establecimiento de prioridades y retornos esperados a lo mejor nos hace intentar actúar sobre aspectos que no son verdaderamente los que motivan a la gente.

El lamento sobre el lamento.

Personalmente, y tras haber pasado durante unos años por la fase de lamentarme de forma activa porque la gente no cogiera medicina de familia, me quedo en este apartado. No tengo claro que, dado el contexto social y universitario actual, sea algo que lamentar el hecho de que los médicos que sacan las notas más altas del MIR no elijan medicina de familia. Pensar que por el hecho de conocer la medicina de familia o porque ésta tenga más prestigio el elector que ahora escoge cirugía plástica o dermatología cambiaría su elección hacia medicina de familia me parece iluso... pero además de iluso me parece contraproducente. La misión, la visión y los valores presentes en la cirugía plástica no son los mismos que los presentes en la medicina de familia, y por ello no es lógico pensar que sería bueno para la especialidad (o para el sistema sanitario) que personas que se sienten alineados perfectamente con una especialidad concreta cambiaran de parecer simplemente porque otra hubiera ganado sueldo o prestigio.

Los mejores médicos de familia que he conocido desde que me embarqué en este mundo sanitario son personas que en algún momento se enamoraron de la sociología, la literatura, la historia o el trabajo social, pudiendo haber dejado la medicina porque el marco de medicina-académica que la universidad les planteaba no les cuadraba con el marco de medicina-práctica que ellos ansiaban. Mucha de esa gente acabó la carrera y eligió medicina de familia (o psiquiatría, medicina preventiva y salud pública,...), y la mayoría de ellos no abandonarían esta profesión por nada, habiéndose convertido en excelentes profesionales con independencia del marco de evaluación que se utilice. Esa gente nunca sacará el número 1 del MIR, porque el MIR se diseña para la colocación ordenada de médicos que responden al molde de la medicina-académica. No quiere decir que los mejores números no sean los mejores médicos ni al revés. Simplemente quiere decir que no es posible evaluar los resultados de la elección de plaza de gente para la cual el MIR se adapta a la perfección y gente que se mueve en un molde distinto.

En palabras atribuidas a Jiddu Krishnamurti, "no es signo de buena salud el estar bien adaptado a una sociedad profundamente enferma"; igualmente, no considero que fuera un signo de buena salud que en el contexto actual de deriva de la medicina hacia la microespecialización, la mercantilización y la medicalización, la medicina de familia gozara de una aceptación buena dentro de los marcos que promueven dichos valores. Cambiar el foco para renovar los análisis. Cambiar el sistema para renovar valores (y viceversa) -y sobre eso de cambiar nuestro sistema y nuestra Atención Primaria hay mucho escrito-.

11.4.14

Las instituciones y la participación en salud... ¿caminando en vertical?

[El siguiente texto es fruto de una conversación entre Vicky López y Javier Padilla sobre participación y acción social en salud, en el seno del máster de salud pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública.]



A partir de la Carta de Ottawa (1986), documento fundacional de la promoción de la salud como concepto clave en salud, se plantea que los servicios sanitarios deben reorientarse para darle cabida a la promoción de salud no sólo como conjunto de actividades sino como orientación global de su forma de acción.

Uno de los aspectos contemplados en esta reorientación de los servicios sanitarios y de las instituciones públicas tiene que ver con la acción social en salud y, dentro de esta, con la participación de la sociedad en la generación de salud y la toma de decisiones al respecto. Sin embargo las instituciones (sanitarias) parecen haber encontrado en la participación un buen concepto que convertir en fetiche, de modo que se desvista de metodología y transforme la participación en la yuxtaposición más o menos ordenada de opiniones desnudas de potencial de cambio.

¿Puede existir la participación social en unas instituciones que no están dispuestas a desplazar los centros de poder fuera de sus mantos organizativos? La primera respuesta que puede salirnos al leer esta pregunta tal vez sea tan pesimista como para que ni siquiera nos permitamos verbalizarla, pero organizar algunos de los aspectos que, además de la posible enmienda a la totalidad que supone la relación entre instituciones y poder, pudieran estar obstaculizando el poder facilitador de las instituciones, vamos a identificar los que consideramos más importantes:


  • La incorporación de nuevos ejes de análisis: los grandes ejes de análisis dicotómico parece que van cayendo de forma paulatina, conformándose ejes más complejos e interrelacionados (por ejemplo, el eje ideológico "derecha-izquierda" sigue existiendo, pero es insuficiente para explicar la mayoría de las cosas que ocurren en política y es incapaz de situar a los actores que van surgiendo a la luz de los movimientos sociales). Las instituciones, dentro de su megaloestructura, tardan en conseguir integrar nuevos ejes de análisis, lo que hace que contemos en 2014 con análisis que serían adecuados en 1986.
  • La eterna búsqueda del interlocutor válido: escribía Benedetti que "cuando creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto, cambiaron todas las preguntas"; eso parece haber sucedido con la elección que las instituciones hacen de lo que consideran sus interlocutores con la sociedad. Mientras la población quiere establecer mecanismos de participación directa y con estructuras que funcionan por medio de contactos y redes distribuidas, las instituciones siguen pensando que son las organizaciones jerarquizadas y con grandes estructuras las que representan una voluntad popular que claramente ha rebosado lo que esas instituciones podían contener. Un ejemplo lo vimos en los acontecimientos de la Marea Blanca de Madrid, donde las instituciones no supieron (o no quisieron) ver que los interlocutores válidos no eran los sindicatos profesionales que habitualmente se sentaban a compartir mesa con ellos, sino organizaciones sociales y profesionales que se habían ido constituyendo (o ya estaban constituidas y se habían fortalecido) y que no funcionaban de la misma manera que los sindicatos estándar.
  • La delimitación territorial y la redefinición del concepto comunidad: tal vez las comunidades ya no existan porque los lazos fuertes entre personas y colectivos estén destinados a extinguirse; en el caso de no ser así, lo que parece claro es que el concepto de comunidad debe ser repensado y adaptarse a un mundo con ciertas características diferenciales con respecto a las sociedades de las que heredamos el significado actual de este concepto. Asumiendo los aspectos que Luis Andrés López plantea en los comentarios de la web de la Conferencia de Salud Comunitaria, los aspectos más destacable de este "mosaico multipolar" serían: 1) la pervivencia de varias generaciones, 2) la mezcla social de la emigración transnacional, campo-ciudad,..., 3) "microculturas" de afiliación, 4) el poder de las empresas y sus procesos de "clientelización", 5) el renacimiento de las religiones y 6) desigualdades en el reparto de la renta.
  • Una de las características principales de estas sociedades multipolares es la aceleración de sus ciclos en todos los ámbitos; sin embargo, los procesos de participación según los conocemos hasta ahora requieren unos tiempos y unas reflexiones que hacen que podamos sentir la participación como, en cierto modo, un ejercicio de nadar contracorriente en una sociedad que acelera el fluir de su caudal.

La búsqueda de respuestas a los problemas concretos en relación con la participación en la acción social en salud seguramente nos lleve a encontrar la forma que más se adecue al modelo de participación que buscamos, siempre que quepa en el molde del sistema que tenemos. Sin embargo, la reforma del sistema y su cambio de visión y valores se antoja imprescindible para que, alguna vez, la participación en salud pueda ser algo que ver como algo más que la cenicienta -inane- del sistema.


[mientras tanto... habrá que seguir leyendo a referentes como Juan Irigoyen -y su blog- o Rafa Cofiño.]




2.4.14

5 preguntas (y respuestas) sobre la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados



0. El contexto.

Hace unos días se publicó en Agenda Pública un artículo titulado "Reforma fiscal y seguros sanitarios privados: ampliando desigualdades", a raíz de la medida que previsiblemente se verá incluida en la reforma fiscal que próximamente aprobará el Gobierno, posibilitando la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.

1. ¿De qué hablamos cuando hablamos de desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Esta medida consistiría en que aquellas personas que, a nivel individual, tengan contratado un seguro sanitario privado, pudieran desgravarse en la declaración de la renta una cantidad aún por determinar (probablemente un 15% de su importe, según experiencias anteriores).

2. ¿Qué se busca con esta medida y qué se ha demostrado que se consiga con ella?

La justificación de esta medida reside en la afirmación de que las personas que tienen un seguro sanitario privado ahorran dinero a la sanidad pública al utilizar los servicios sanitarios privados en vez de los públicos. Esta afirmación, lejos de haberse demostrado como cierta, se ha convertido en un dogma de fe entre los defensores de la integración de la sanidad privada en el sistema nacional de salud, apareciendo de forma recurrente en los debates sin que haya ningún estudio -real, no propagandístico- que lo avale.

Además, como muestra el estudio "How does private finance affect public health care systems? Marshaling the evidence from OECD nations", en aquellos países en los que coexisten sistemas de financiación pública y privada, el sistema público tiene más posibilidades de salir perjudicado que reforzado/beneficiado. Esto, conjuntamente con los datos que señalan que un mayor porcentaje de financiación sanitaria pública (como parte de la financiación sanitaria total) se relaciona con mejores resultados en salud, hace que no haya pruebas para afirmar que la desgravación de los seguros sanitarios privados vaya a traer beneficios a los resultados en salud de la población o al sistema sanitario público.

Otra de las suposiciones sobre las que descansa la defensa de esta medida es que los servicios sanitarios prestados en la sanidad privada lo serían igualmente en la pública si el usuario no dispusiera de un seguro privado; sin embargo esto dista mucho de ser cierto; existen pruebas que indican que la sanidad privada es más medicalizadora (más pruebas, más controles, más consultas,...) sin que eso suponga una mejora en la salud de los pacientes. Es decir, los servicios sanitarios privados y públicos no se rigen por una lógica clínica superponible, sino que responden a incentivos distintos que modulan la intensidad de los servicios prestados; dicha intensidad es mayor en los servicios privados sin que ello suponga mejores resultados en salud, aunque sí un mayor gasto.

3. ¿Existe o ha existido algo parecido en nuestro país?

Sí. Antes del año 1999 existía una deducción fiscal del 15% del importe de los seguros sanitarios privados; en dicho año se eliminó dicha desgravación -argumentando, en parte, abusos y perversión de la norma-, instaurándose una bonificación en el impuesto de sociedades a aquellos empresarios que contrataran seguros sanitarios colectivos para sus empleados.

Lo previsible es que el gobierno mantenga esta bonificación sobre los seguros colectivos y añada -recupere- la desgravación sobre los seguros individuales. Esta última medida ya la han ido poniendo en práctica en los últimos años algunas comunidades autónomas en sus tramos autonómicos del IRPF (Aragón, Baleares y Cantabria).

4. ¿Quiénes son los beneficiados y quiénes los perjudicados con esta medida?

Obviamente, los beneficiados de esta medida son: 1) Las personas que se puedan permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado y 2) Las aseguradoras, que esperan obtener un incremento en la contratación de pólizas de seguros.

Las aseguradoras sanitarias privadas han visto cómo el número de asegurados privados ha disminuido tras marcar un máximo en el año 2010; esta medida parece ser la forma que tiene el gobierno de rescatar a estas aseguradoras y ejercer de contrapeso frente a los ciclos económicos a los que se ven expuestas.

¿Los perjudicados? Es una medida profundamente regresiva, de una forma doble; por un lado porque favorece fiscalmente a las personas que se pueden permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado, por otro lado porque las personas de nivel socioeconómico más bajo son las que acumulan mayor carga de enfermedad; de esta forma podemos afirmar que es una medida que discrimina a los más pobres, que a su vez son los que mayor carga de enfermedad suelen llevar asociada.

Además, el otro gran perjudicado es el sistema público de salud. En el trabajo metodológicamente más correcto llevado a cabo en nuestro país sobre este tema ("Changes in the demand for private medical insurance following shift tax incentives") se afirmaba que reintroducir esta desgravación fiscal en Cataluña (con un importe del 15%) supondría una pérdida de ingresos fiscales superior al teórico aumento del gasto público que se derivaría de su no reintroducción.

5. Resumiendo, ¿qué supondría la introducción de la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Copiando un párrafo del texto publicado en eldiario.es:
En los seguros privados se producen dos fenómenos que no ocurren en el aseguramiento público: la selección adversa –el individuo maneja información sobre su situación clínica que el asegurador desconoce y utiliza dicha información en su favor- y la selección de riesgos –el asegurador no cubre, o lo hace a un precio muy elevado, a aquellas personas con alta carga de enfermedad y que, previsiblemente, supondrán una carga económica para la empresa aseguradora- (Ibern P. 1999). Conocer la interacción de estos factores, así como los incentivos que actúan en las relaciones médico-paciente-empresa aseguradora, es clave para prever los efectos de promover y fomentar el doble aseguramiento sanitario.
La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Terminamos con una cita de un artículo de Vicente Ortún, que resume a la perfección nuestra postura al respecto de este tema:
“La desgravación fiscal del seguro voluntario de salud resulta difícil de sostener en la medida que existe un seguro obligatorio financiado públicamente, que la disminución del coste público que supone tener un seguro duplicado no es contrastable, y que además la desgravación distorsiona las decisiones individuales e introduce inequidad porque no todos tendrán acceso.”

1.4.14

El fonendo que impartía justicia: sobre pagar por "abusar" de las urgencias



Juan José Rodríguez Sendín habló en el Nuevo Foro Económico y se armó un buen lío. Las palabras que titularon su intervención en todos los medios de comunicación son las siguientes:

Los médicos piden que los ciudadanos paguen por el mal uso de la sanidad. (eldiario.es, ABC, elpaís)
No vamos a entrar a hablar de que esta propuesta parta del presidente de la Organización Médica Colegial, especialmente porque en muchos otros aspectos creo que se ha ganado el crédito suficiente como para no ser "acribillado" blogueramente a partir de un titular de la agencia EFE, y porque en el cuerpo de la noticia en algunos medios se subraya que este aspecto fue muy marginal en su discurso, ocupando más espacio la reclamación de la vuelta de la universalidad al sistema sanitario, por ejemplo.

Sin embargo sí que consideramos pertinente dedicar algunas palabras a hablar sobre la medida que se propone en el titular que hemos citado, y que es una de las propuestas que más frecuentemente se pueden escuchar si se habla con trabajadores quemados de servicios de Urgencias de algún centro sanitario (entre algunos de los no quemados también hay quien lo defiende, y quien no): que los pacientes que "usan mal/abusan de" el sistema sanitario paguen por ello algo de dinero.

Vamos a tratar de hacer un análisis -sencillo intentando que no sea simple, pero sin demasiados artificios- en tres planos: económico, ético, de organización de servicios sanitarios.

Perspectiva económica.


En un texto que nos llegaba esta tarde por medio de María José Mas analizaban los efectos de instaurar distintos tipos de copagos en diferentes niveles y servicios asistenciales. En el blog de Mónica Lalanda se hacen eco de ese estudio afirmando que demuestra (no entraremos en debates epistemológicos en este post) que los copagos en Urgencias no deterioran la salud de la población pero sí consiguen disminuir la demanda de los servicios de Urgencias.; sin embargo, si uno se para a leer el texto se da cuenta de que dista mucho de ser un artículo que demuestre nada, sino que se limita a decir que la imposición de copagos disminuye la demanda y no parece (ojo, "no parece" dicen) que se asocie a resultados negativos en salud -además, el propio artículo reconoce que es mejor actuar en otros puntos de la organización de los sistemas, antes que en la imposición de copagos-... ¿la pega? Muchas, principalmente tres: 1) Trata las urgencias como si fueran un sistema cerrado, simplificando hasta el extremo, cosa que no tiene mucho sentido en sanidad, de modo que no se realiza un análisis de qué ocurre con los pacientes que no acaban en los servicios de urgencias, 2) La palabra "equidad" no aparece ninguna vez en los 31 folios que tiene el documento... analizar políticas de transferencia de costes al usuario sin hablar de equidad es inaceptable desde el punto de vista económico, clínico y ético, y 3) Se utilizan estudios con corto periodo de observación.


Este tercer punto es una de las críticas principales desde el punto de vista económico; como estamos viendo con el incremento del copago en medicamentos, los copagos sirven para bajar el escalón de la demanda, pero no para modular la pendiente de su curva; es decir, introducir el copago puede funcionar en el corto plazo para contener la demanda, pero en el medio-largo plazo no es una medida útil en absoluto y puede tener efectos adversos en relación, principalmente, con la equidad.

Otra de las críticas económicas que se pueden realizar es la relacionada con el efecto renta y la legitimación del mal uso por parte de las clases pudientes. Siempre que uno introduce un copago moderado (porque si es muy pequeño no merece la pena introducirlo porque no sirve para nada) disminuye la demanda, de forma que los más afectados son aquellos para los que la cantidad que debería pagarse es significativa (efecto renta); además, podemos encontrarnos con un efecto paradójico, y es que si introducimos un copago de X € por el mal uso (luego hablamos de este término) de las urgencias, podemos estar legitimando que aquellas personas que puedan permitírselo lleven a cabo ese mal uso de forma deliberada, "porque para eso estoy pagando" (para mal-usar, en efecto), y además "como estoy pagando quiero que me atiendan así o asá".


Perspectiva ética.



A este respecto son dos, a nuestro parecer, los aspectos fundamentales que deben centrar el debate: el médico como definidor del "mal uso" y si es justo o no la instauración de esta "multa" (concepto relacionado con la responsabilidad que atribuimos al individuo).


En relación con el médico como definidor del "mal uso" nos encontramos ante una situación parecida a la encontrada cuando el ministerio decidió desfinanciar medicamentos en función de que se usaran para tratar "síntomas menores". El médico puede juzgar una demanda clínica como "clínicamente injustificada", pero determinar que se trate de un "buen" o "mal" uso es poner al médico como objetivador de las subjetividades del paciente, sin tener toda la información (en algún momento la asimetría de información tenía que favorecer al paciente). Además, es posible que ésta sea una de las justificaciones por las que esta medida parece gozar de cierta aceptación en una parte de los profesionales que trabajan en las urgencias: el definidor del abuso (el médico) nunca será definido como "abusador", incluso cuando parte del abuso pueda provenir de una mala práctica clínica por su parte.

Por otro lado, si se imponen multas por "mal uso" de los servicios de urgencias es porque estamos dando por sentado que es un mal uso consciente y cuya responsabilidad recae en su totalidad en el usuario. Es pertinente recordar el texto que publicamos hace poco sobre la teoría de las capacidades y el papel de la responsabilidad individual, especialmente el párrafo que decía:
"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."
 Es decir, ¿vamos a considerar "responsable" a la persona que acude a urgencias por un catarro común cuando desde los medios de comunicación bombardean contabilizando los muertos por gripe A, "que es igual que un catarro"? ¿y a una persona que va con una pequeña contusión de tobillo cuando resulta que solo por ir al hospital se lleva dos radiografías en el acto, inmovilización y heparina? ¿y a una persona que trabaja de 8 a 22 y en cuya barriada cerraron hace 2 meses el centro de salud que abría de noche? ¿y a la mujer de 63 años, sin estudios elementales, a la cual le han informado de las condiciones de "mal uso" por medio de un papel que no puede leer porque no sabe leer? La atribución de responsabilidades individuales en contextos complejos es complicada, especialmente cuando los que se dedicarían a dictar sentencia son personas entrenadas para otra cosa distinta. Desde una perspectiva utilitarista, tal vez podríamos pensar que es necesario maximizar el valor añadido de cada consulta de urgencias, por lo que debemos excluir de la asistencia a aquellos cuyo valor añadido neto sea bajo; afortunadamente el utilitarismo como teoría de la justicia parece que debe quedar atrás en el contexto de la distribución de recursos en salud, de modo que teorías de la justicia más "avanzadas" como la rawlsiana o la aproximación de las capacidades -citada en el párrafo previo- aportan matices al debate que lo enriquecen a la vez que lo vuelven más complejo.

Por último a este respecto, hemos de decir que como médicos clínicos lo último que nos gustaría es que de nuestro juicio clínico dependiera que un paciente pagara o no la visita a urgencias -especialmente cuando ya son muchas las decisiones de nuestro trabajo las que repercuten directamente sobre el bolsillo del paciente-, máxime en situaciones extremas de privación de recursos; esto introduce una mecánica mercantilista en un proceso que hasta ahora se ha regido -de mejor o de peor manera- por unas normas sociales; si mercantilizamos la asistencia clínica, preparémonos para dejar de ser médicos y convertirnos en "otra cosa". No se trata de que el médico reparta justicia distributiva (principio bioético al que se agarran quienes tratan de justificar esta medida como virtuosa desde el punto de vista bioético) con el dedo acusador, sino de que sus acciones, y las del sistema sanitario en su conjunto, contribuyan a no incrementar las desigualdades sociales existentes y, mediante el uso óptimo de los recursos a su alcance, traten de caminar hacia una redistribución de equidad que, al menos en nuestro sistema sanitario, se consigue más en unos niveles asistenciales que en otros.



Perspectiva desde la organización de servicios sanitarios.



En muchos lugares la demanda en urgencias se puede ver como desmesurada y, en una parte variable, injustificada desde el punto de vista clínico, pero... ¿qué hacer?


Los servicios de Urgencias no son islotes aislados en el sistema sanitario, sino que de sus interacciones con los diferentes niveles asistenciales se acaba definiendo su actividad, en una parte muy importante. Potenciar la resolutividad de los servicios de atención primaria está claro que es lo primero que se nos viene a todos a la cabeza cuando pensamos en cómo disminuir la demanda en los servicios de urgencias; igualmente, disminuir los incentivos perversos a los servicios de hospitalización que hacen que si el paciente pasa por urgencias -y se va haciendo algunas pruebas- se penalice en menor medida su estancia posterior en la planta de hospitalización. Sin embargo, de lo que no solemos hablar es de que todas estas medidas no funcionarán si no son fuertemente respaldadas por toda la estructura de organización porque son fuertemente contrarias a la deriva de la sociedad postmoderna; en la actualidad los servicios de Urgencias representan la inmediatez y la necesidad de cobertura a los deseos individuales que la sociedad postmoderna reúne dentro de sus valores fundamentales, motivo por el que cuanto mayor sea la brecha entre la inmediatez de las urgencias y la parsimonia lenta y diferida de la atención primaria y las plantas de hospitalización, mayor será el uso que la población haga de los servicios de urgencias como puerta de entrada -o de contacto- al sistema.

Dice un profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública que un problema que siempre está presente no es un problema sino una característica, como tal característica más valdría no proponer acciones simplificadoras (1) (que no simples ni sencillas) y abordar esa característica con la complejidad que merece, actuando a diferentes niveles asistenciales.

(1) El recurso de transferir costes al usuario, bajar los sueldos a los profesionales, disminuir los precios de los medicamentos,..., es recurrente y muy utilizado porque es sencillo de explicar al directivo sanitario de turno (Ana Mato en este caso). Sin embargo, la reformas de los modelos de organización o el trabajo sobre la pertinencia clínica de los actos médicos es más complejo, y por ello suele estar ausente en los debates.

25.3.14

Sanitarios funcionarios o laborales: otra falacia del falso dilema

Fotografía propia. Cuesta del Observatorio. Granada.


Una de las discusiones que han copado los debates sobre gestión del sistema sanitario en los últimos años ha sido la relacionada con la titularidad de la gestión (pública o privada) de los centros sanitarios; más allá de los típicos conflictos entre lo público y lo privado y las reflexiones generales que se asocian a estos debates, en el caso de la sanidad hay una pregunta que subyace a este debate y que plantearon con claridad José Mª Abellán y Fernando I. Sánchez en su texto titulado "¿Por qué lo llaman gestión privada cuando quieren decir "desfuncionarización"?", publicado en el blog Nada Es Gratis hace un año; con independencia de que podamos estar más o menos de acuerdo con lo planteado en dicho texto, terminaban haciendo dos preguntas muy pertinentes:
¿por qué no avanzar en modelos de gestión directa (pública) que propicien un régimen regulatorio más flexible para el personal sanitario y la contratación de servicios, aprendiendo de las experiencias que han resultado ser más exitosas (los profesionales sanitarios parecen estar dispuestos a ello: aquí)? ¿Es necesario dar el salto a la gestión indirecta (privada y con ánimo de lucro) para explotar las ganancias que se derivan de un sistema de contratación y retributivo más favorecedor de la eficiencia, con los efectos distributivos que ello conlleva? ¿Por qué lo llaman gestión privada, cuando quieren decir “desfuncionarización”?
Generalmente, cuando se habla de las virtudes de la gestión privada de los profesionales sanitarios se hace desde una perspectiva basada en la comodidad del gestor para contratar, despedir e incentivar a sus trabajadores, planteándose un falso dilema entre la laboralización de los profesionales frente al funcionariado imposible de motivar y dirigir; en ese planteamiento se pierde un aspecto principal, mucho más importante que el de las comodidades de la dirección: la independencia profesional.

En el contexto sanitario que vivimos en nuestro país y que recientemente hemos vivido en Madrid, cabría preguntarse ¿habría sido posible la rebelión profesional -cristalizada en la llamada "Marea Blanca"- en un sistema con los profesionales sanitarios contratados como personal laboral -no estatutario-? ¿Es el "funcionariado" -en el caso de sanidad son estatutarios, no funcionarios- la mejor manera de asegurar que siga existiendo un grupo de contrapoder profesional que amortigüe los vaivenes políticos y obligue al consenso?

El valor de esa independencia ha de hacerse presente en los debates públicos pero también en las acciones profesionales de los funcionarios/estatutarios, ejerciéndola con firmeza ante situaciones de manifiesta injusticia como la exclusión del sistema sanitario de los inmigrantes indocumentados, por ejemplo.

¿Quiere esto decir que no hay que hacer ningún tipo de reforma en la función pública? En absoluto. La situación actual de la gestión de trabajadores en el Sistema Nacional de Salud dibuja un panorama preocupante que no parece captar la atención merecida por parte de los directivos de los distintos sistemas autonómicos de salud. Tradicionalmente existía una secuencia según la cual un trabajador jóven, una vez completado su periodo formativo -con independencia, prácticamente, de su categoría profesional-, pasaba por una serie de contratos eventuales hasta conseguir una interinidad y, con tiempo y mediante oposiciones una plaza fija; dicha secuencia se ha roto, existiendo en la actualidad un grupo de estatutarios profesionalmente blindados, un grupo menguante de trabajadores jóvenes -o no tanto- en fase de precarización, y una bolsa creciente de -yaquerríanellosser- trabajadores que ni siquiera pueden acceder al sistema sanitario para trabajar. Este crack en la secuencia de formación, desarrollo y relevo de los profesionales hace que se pierdan los valores como la independencia profesional (la renovación mensual de cnotratos no anima a la rebeldía en muchos casos) y fomenta que los trabajadores que se encuentran en situación de unirse al sistema sanitario público vean con buenos ojos cualquier estrategia diferente de gestión, con la esperanza de encontrar un hueco ahí.

El sistema sanitario lleva años olvidándose de sus trabajadores: les contrata y les paga, pero las interacciones con ellos son mínimas; tal vez, como decía José Ramón Repullo en la mesa de debate celebrada el pasado viernes en la Escuela Nacional de Sanidad, sea necesario instaurar mecanismos de evaluación periódica (anual, bianual...) semejantes a los instaurados en otros países de nuestro entorno, como forma de que la consecución de una plaza fija no suponga un incentivo negativo para la formación continua y la buen práctica clínica; además, tomar las riendas de la formación y desarrollo profesional de los trabajadores sanitarios ayudaría a que el debate no fuera "funcionariado frente a gestión privada de profesionales", sino que caminaríamos hacia cómo conseguir tener un cuerpo de profesionales independientes a los que mantener motivados y actualizados para que prestaran la mejor asistencia a sus pacientes y sus comunidades.


17.3.14

Hepatitis C, nuevos tratamientos y su financiación: ¿el equilibrio es imposible?

"El principio del fin de la hepatitis C", así titulaba el Lancet un artículo recientemente para hablar sobre los antivirales de acción directa, medicamentos que han entrado en el panorama del tratamiento de la hepatitis C (tras su aprobación por parte de la Agencia Europea del Medicamento) para plantear que es posible que podamos decir adiós -de forma más intensa de lo que lo decíamos ahora- a la hepatitis C.

Si estos medicamentos -a los que podemos llamas "sofosbuvir" y "daclastavir", entre otros- parecen ser eficaces y seguros -aunque ya sabemos que los ensayos clínicos no sirven demasiado, por su diseño, para hablar de seguridad, y por ello hay que ser prudentes-,...

...¿empezamos a usarlos ya con todos los pacientes?...

...Un momento. Toda decisión clínica precisa de otro aspecto: el coste. Vicente Baos lo comentaba en su blog, hablando de "El valor y el precio: sofosbuvir", y aquí hemos estado buscando cómo dar respuesta a la pregunta de ¿cómo puede ser que algo que aparentemente es tan eficaz y -parcialmente- revolucionario pueda tener tantas limitaciones por su precio?

Para dar respuesta a esta pregunta vamos a hacerlo siguiendo el esquema clásico de los procesos de financiación y desinversión sanitaria (pasos explicados aquí):

1. El tratamiento con los antivirales de acción directa: ¿es costo-efectivo?

Cuando se estudia la eficiencia (coste-efectividad, en este caso) de un medicamento, se hace con respecto a algo; en este caso se estudia añadir los nuevos medicamentos a los regímenes clásicos de tratamiento.

Si uno hace una somera búsqueda bibliográfica con los siguientes términos de búsqueda:

("Cost-Benefit Analysis"[Mesh] OR "economic evaluation" OR "cost-effectiveness" OR
 "Budget Impact Analysis") AND ("sofosbuvir" OR "direct-acting antivirals" OR "direct acting antivirals")

Encontramos 6 artículos, de los cuales destacamos los dos siguientes:
  1. Obach D, Deuffic-Burban S, Esmat G, Anwar WA, Dewedar S, Canva V, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of immediate versus delayed treatment of hepatitis C virus-infected in a country with limited resources: the case of Egypt. Clin Infect Dis. 2014: señala que tratar a los pacientes de los estadios de fibrosis F3 y F4 es altamente costo-efectivo; sin embargo, tratar precozmente F1-F2 no parece ser tan costo efectivo, por lo que se recomienda priorizar F3-F4.
  2. Cure S, Bianic F, Gavart S, Curtis S, Lee S, Dusheiko G. Cost-effectiveness of telaprevir in combination with pegylated interferon alpha and ribavirin in treatment-experienced chronic hepatitis C genotype 1 patients. J Med Econ. 2014;17(1):77-87. Aunque se trata de Telaprevir sólo para genotipo 1, pero dice que añadirlo es coste-efectivo respecto a la opción re Peg-interferon+ribavirina solo. Sale a unos 8000€/AVAC si responde bien y unos 26.000€/AVAC si no responde.
Por lo tanto, podríamos señalar que hay datos que indican que seleccionar aquellos pacientes con un estadio de enfermedad más avanzado incrementa la eficiencia de estos tratamientos, siendo el tratamiento de dichos pacientes una estrategia que, con independencia del marco de financiación de cada sistema sanitario, parece claramente coste-efectiva.

¿Y los pacientes con estadio de enfermedad menos avanzado -F1 y F2-? Aún no tenemos datos para emitir recomendaciones claras a ese respecto por no existir datos farmacoeconómicos claros al respecto... pero sigamos viendo...

2. ¿Cuál sería el impacto presupuestario de utilizar los antivirales de acción directa en el tratamiento de los pacientes con hepatitis C?

En un estudio publicado a principios de 2014, titulado "Minimum costs for producing hepatitis C direct-acting antivirals for use in large scale treatment access programs in developing countries", se planteaba por parte de los autores que el verdadero coste de producción de estos medicamentos es de 100-250 dólares para un tratamiento de 12 semanas. Aplicando los retornos de la inversión esperados y las tasas de descuento anuales habituales se estimaría que en 15 años tuviéramos estos fármacos a precio barato.

Dada la prevalencia de la hepatitis C en nuestro país (unos 900.000 casos, de los cuales aproximadamente 600.000-650.000 tendría hepatitis crónica), y el precio que se baraja para un tratamiento estándar con alguno de estos medicamentos (84.000 dólares para un tratamiento de 12 semanas en Estados Unidos) el impacto presupuestario que podría tener extender estos medicamentos a toda la población susceptible de utilizarlos podría poner en jaque los presupuestos de muchos hospitales y servicios autonómicos de salud.

3. ¿Dedicar los recursos disponibles a estos tratamientos es lo que más salud nos va a reportar o lo que va a hacerlo de una forma más equitativa/justa?

Esta es una buena pregunta, especialmente en tiempos de crisis. Mientras que el Ministerio de Sanidad (Igualdad y Servicios Sociales) ha decidido que su política de financiación medicamentos va a basarse en no reunirse (o reunirse menos) para no tener que tomar decisiones sobre financiación de medicamentos, es necesario tomar decisiones (informadas) de priorización en la financiación de innovaciones.

Probablemente el Ministerio de Sanidad acuerde la financiación de estos nuevos medicamentos para los pacientes con estadio más avanzado de enfermedad. Para el resto, si seguimos confirmando los resultados de los ensayos clínicos, tal vez puedan probarse modos de incrementar la coste-efecividad de estos pacientes... uno de esos modos podrían ser la negociación de un contrato de riesgo compartido. que básicamente trata de pagar por en función de los resultados que se obtengan con el tratamiento. En este caso sería algo así:
- Los F3-F4 los financio de la forma clásica y habitual.
- Los pacientes F1-F2 los comienzo a tratar con sofosbuvir pero en un punto intermedio del tratamiento establezco alguna medición de resultados intermedios que me pueda servir de predictor precoz de posible respuesta o no respuesta al tratamiento (algo que ha de ser definido por los clínicos, obviamente). Si el paciente responde, se sigue con el tratamiento y se financia el mismo; si el paciente no responde, se interrumpe el tratamiento y la empresa farmacéutica sólo se queda con una cantidad determinada del coste total del tratamiento administrado hasta ese momento (en torno a un 20%, por ejemplo).
- De este modo, la empresa farmacéutica obtiene la financiación en unos pacientes que de otro modo no se financiarían, pero sólo se financia si se obtienen resultados... de ahí el concepto de "riesgo compartido".

Probablemente no serán los nuevos medicamentos contra la hepatitis C los que se carguen nuestro sistema sanitario; en todo caso sería culpa del no establecimiento de mecanismos racionales y estandarizados de incorporación de prestaciones a nuestra cartera de servicios financiada... Lo que parece claro es que, con independencia de que se financien antes o después, estamos ante un verdadero avance en el tratamiento de la hepatitis C... ojalá pudiéramos estar hablando en estos términos en otras enfermedades como la diabetes, para la cual cada nuevo tratamiento no es sino la reformulación con nombre más fantasioso de algo ya existente.

16.3.14

Las reformas de la Atención Primaria en el mundo y los retos pendientes.

Las reformas de la Atención Primaria en el mundo: experiencias, ejes y tendencias.

Características comunes a la mayoría de los procesos actuales de reforma de la Atención Primaria.

La Atención Primaria siempre se ha visto sometida a un proceso de constante reforma, pero en la actualidad confluyen algunos aspectos que hacen que las tensiones reformistas se vean intensificadas, tales como[i] 1) el incremento del gasto sanitario y las presiones para la organización eficiente de los sistemas sanitarios, 2) la entrada del mercado en la asistencia sanitaria y la tendencia de los sistemas de salud hacia una configuración que permita monetizar su actividad y 3) las exigencias sociales de que los sistemas de salud se configuren en torno al individuo y a la participación de las sociedades.

Partiendo de esos tres aspectos, se pueden identificar los siguientes retos a los que las diferentes reformas de la Atención Primaria están tratando de dar respuesta[ii]:
  • Rápido desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación, así como de las tecnologías sanitarias.
  • Incremento de las expectativas de los pacientes.
  • Restricciones presupuestarias.
  • Exigencias por parte de los profesionales sanitarios.
  • Aumento de la multimorbilidad y la cronicidad.
  • Fomento de la competitividad.


Ejes principales que determinan los diferentes modelos de reformas.

Para dar respuesta a los retos previamente formulados, los diferentes sistemas de salud han desarrollado reformas que, mayoritariamente, se desarrollan en los siguientes ejes:
  • Eje de reformas organizativas: a este respecto podemos encontrar reformas que modifiquen la estructura de los dispositivos ya existentes, principalmente mediante la integración horizontal y vertical de dispositivos sanitarios, o bien una creciente segmentación de los proveedores de servicios, generando nuevas estructuras de prestación de servicios para atender a pacientes que anteriormente eran atendidos por otros dispositivos (por ejemplo, muchas de las estructuras de atención a pacientes crónicos).
  • Eje de las relaciones laborales (contractuales) empleado-empleador y la forma de pago a los proveedores.
    • Del funcionariado a la flexibilización de las relaciones laborales sin quitar estabilidad y longitudinalidad a la relación contractual: la rigidez de la relación contractual de los profesionales sanitarios estatutarios hace que los países que aún conservan esta forma de contratación (España, principalmente) busquen modelos que permitan unas relaciones más flexibles para incrementar la capacidad del sistema para reubicar a sus profesionales, así como para obtener otros modos de incentivar a sus profesionales. En el entorno actual de expansión del precariado como nueva clase social, el mantenimiento de la estabilidad laboral y la longitudinalidad de la asistencia sanitaria es uno de los mayores retos a los que se enfrentan los profesionales sanitarios y sus sindicatos a la hora de defender sus condiciones laborales a la vez que velan por los objetivos del sistema.
    • Del pago por desempeño  al pago basado en el valor sanitario aportado: las experiencias de pago por desempeño han demostrado suponer una excesiva burocratización de la asistencia, acompañada de incentivos de dudoso contenido ético; la tendencia es avanzar hacia estructuras de pago que incentiven el valor sanitario aportado, pasando del proceso a los resultados.
  • Eje de la definición de las competencias laborales según la categoría profesional: el tercer eje que hemos identificado es el que supone la redefinición de competencias entre las categorías profesionales que trabajan en Atención Primaria, de modo que se incremente la capacitación y adquisición de responsabilidades de todas las categorías profesionales (enfermería, auxiliares de enfermería, personal administrativo…) para poder permitir que los médicos de atención primaria incrementen su capacidad de resolución, polivalencia e integralidad, pudiendo incluso incrementarse el número de pacientes por cupo médico[iii].

Experiencias internacionales de reformas en la organización de la Atención Primaria.

A continuación vamos a describir someramente algunas de las características fundamentales de las reformas de la Atención Primaria que se están llevando a cabo en los sistemas de salud de diferentes países.
Reino Unido.
La reciente reforma del National Health System (Health and Social Care Act) profundiza en el traspaso de la
autonomía de gestión y contratación por parte de las Clinical Commission Groups, conformados por los 
médicos y otros profesionales de Atención Primaria; además, muchas de las responsabilidades que
tradicionalmente ostentaba el Departamento de Salud, pasarán a ser cometido de un ente políticamente 
independiente denominado NHS England. Así mismo, se ha creado una entidad que velará por el 
mantenimiento de la competencia.

Según el Nuffield Trust, esta reforma afronta un reto fundamental que es conjugar la escasez presupuestaria 
con la introducción de nuevas formas de gestión, a la vez que no se vea disminuida la calidad de los  
servicios prestados.[iv]

Estados Unidos de América.
Otra de las reformas fundamentales es la que se está intentando llevar a cabo en Estados Unidos. A partir de la ley de Affordable Care Act, con la creación e impulso de las Accountable Care Organization, se está vehiculizando la reforma de la Atención Primaria a partir de equipos de profesionales liderados por un médico, que proveen una asistencia integral y longitudinal con el objetivo de obtener los mejores resultados de salud posibles.; estos equipos conforman lo que se denomina Patient-Centered Medical Home (PCMH)[v].

Las características principales del PCMH son[vi]: 1) los valores generales de la Atención Primaria (integralidad, ser el primer contacto del paciente con el sistema de salud, coordinación,…), 2) nuevas maneras de organización de la asistencia, 3) desarrollo de capacidades prácticas internas y 4) cambios relacionados con el sistema sanitario y la organización del reembolso.

Los resultados principales que parece haber demostrado el modelo de organización mediante PCMH son[vii]:
  • Disminución de los costes relacionados con la asistencia sanitaria.
  • Reducción en el uso evitable de recursos sanitarios.
  • Mejora en indicadores de salud pública y seguimiento de actividades preventivas.
  • Mejora en el acceso al sistema sanitario.
  • Incremento de la satisfacción del paciente.

Sin embargo algunas críticas ponen en duda algunos de estos resultados (o relativizan su magnitud) y enfatizan la necesidad de que los cambios profundos en el modelo organizativo de prestación de servicios se vean acompañados de un proceso de información a los pacientes para tratar de mejorar la aceptación de dichas reformas[viii].

Canadá.
A pesar de tener una baja ratio de médicos por habitante, Canadá tiene una ratio de médicos generales por habitante elevada; este dato es una muestra de que el papel que desempeña la Atención Primaria en su sistema es importante. Durante la última década se han venido realizando modificaciones en la organización de sus servicios de Atención Primaria, teniendo como ejes fundamentales los siguientes aspectos[ix],[x],[xi].

  • Establecimiento claro de unos objetivos para la Atención Primaria: basándose en los objetivos clásicos de la Atención Primaria –explicados previamente en este texto- se han fomentado el control de costes y el incremento de la efectividad.
  • Creación de un marco legislativo negociado con los profesionales implicados.
  • Identificación de iniciativas clave, tales como los equipos multidisciplinares, que han tenido un gran auge en algunas regiones del país y que se basan en equipos de profesionales coordinados en forma de red y que operan –dependiendo de la región- en base a acuerdos contractuales con los gobiernos locales. Por ejemplo, en el caso de los equipos multidisciplinares de la región de Quebec, se prestan servicios sanitarios y sociales a través de Centros de Atención Comunitaria y Centros de Asistencia Sanitaria y Social, habiendo demostrado resultados en salud y económicos mejores que los modelos clásicos de Atención Primaria[xii].
  • Fomento de los Grupos y redes de práctica: este tipo de redes promueven la accesibilidad a la asistencia sanitaria en cualquier momento así como las economías de escala sanitaria con el objetivo de disminuir los costes derivados de la asistencia. Este modelo de organización ha tenido mucha difusión en algunas regiones de Canadá.

En resumen, podemos afirmar que las reformas que se están llevando a cabo en la Atención Primaria de Canadá buscan la creación de redes de profesionales de forma multidisciplinar y con autonomía de gestión para la provisión de una cartera amplia de servicios.

Grecia.
Grecia afronta la reforma de su sistema de salud en un momento en el que los resultados en salud de las políticas de austeridad comienzan a mostrar datos intensamente preocupantes, incluyendo disminuciones en la accesibilidad al sistema sanitario e incrementos en los suicidios[xiii].

A pesar del apoyo de la Organización Mundial de la Salud a la reforma griega[xiv], los datos que salen del país acerca de la reforma son escasos y confusos, hablándose de abundantes despidos de profesionales sanitarios, así como de una disolución parcial o total de los dispositivos públicos de prestación de servicios de Atención Primaria[xv].

Aspectos sin resolver.

La financiación de la Atención Primaria y su relación con la Salud Pública.

La Atención Primaria se ha colocado en los discursos institucionales como si fuera el eje del sistema sanitario, pero a la hora de distribuir los recursos el centro presupuestario siempre han sido los servicios hospitalarios; en la gráfica 1 se puede observar cómo en los últimos años todos los campos del gasto sanitario sufrieron una disminución absoluta de sus recursos económicos, mientras que la atención hospitalaria aumentó incluso en el primer año (2011) en el que el gasto sanitario total descendió.
La infrapresupuestación de la Atención Primaria no se ha logrado subsanar con los incrementos interanuales del gasto sanitario en la época de bonanza económica[xvi], y las medidas tomadas durante la crisis económica no parece que vayan a contribuir a paliar esta situación.



Gráfica 1: Evolución del gasto sanitario en España, por sectores, durante los años de crisis económica.

Pero la Atención Primaria no es la única perjudicada en el reparto presupuestario; como se puede observar de forma más clara en la gráfica 2, el presupuesto de salud pública, además de ser de una cuantía escasa, no se concibe como un aspecto estratégico dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud, quedando a expensas de acontecimientos puntuales como la gripe A (y la consecuente compra de vacunas que, en el año 2009, supuso un incremento artificial del gasto en salud pública)[xvii]. Atención Primaria y Salud Pública, la versión individual y poblacional de una misma forma de entender la salud y la configuración de los servicios sanitarios, relegadas presupuestariamente a ocupar los huecos que la atención hospitalaria deja libres.

Gráfica 2: Variaciones interanuales del gasto sanitario por sectores en España.

Concluyendo…

La situación actual no invita al optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad).

Desde los profesionales de Atención Primaria, además de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad[xviii], acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes; en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de recursos[xix], frente al predominio mainstream de los modelos de asistencia a la cronicidad.




[i] Minué S. Perspectivas organizativas de la Atención Primaria: ¿en el asiento del conductor o repartiendo los billetes? 1-9
[ii] Smith J, Holder H, Edwards N, Maybin J, Parker H, Rosen R, et al. Securing the future of general practice. Nuffield Trust. 2013.
[iii] Smith R. Should all GPs have 3000 patients? BMJ blogs. 18/02/2014. Disponible en: http://blogs.bmj.com/bmj/2014/02/18/richard-smith-should-all-gps-have-3000-patients/
[v] Arend J, Tsang-Quinn J, Levine C, Thomas D. Mt Sinai J Med. 2012 Jul-Aug; 79(4):433-50.
[vi] Stange KC, Nutting PA, Miller WL, Jaén CR, Crabtree BF, Flocke SA, Gill JM. Defining and measuring the Patient-Centered Medical Home. J Gen Intern Med. 2010;25(6):601-12
[vii] Nielsen, M. Olayiwola, J.N., Grundy, P., Grumbach, K. (ed.) Shaljian, M. The Patient-Centered Medical Home's Impact on Cost & Quality: An Annual Update of the Evidence, 2012-2013. Patient-Centered Primary Care Collaborative. 2014.
[viii] Pho K. Why patients are wary of the primary care medical home? KevinMD. 29/07/2010. Disponible en: http://www.kevinmd.com/blog/2010/07/patients-wary-primary-care-medical-home.html
[ix] Sibbald S, McPherson C, Kothari A. Onario primary care reform and quality improvement activities: an environmental scan. BMC Health Services Research. 2013;13:209
[x] Lavis JN, Shearer J. Strenthening primary healthcare in Canada. McMaster Health Forum 2011. Disponible en: http://siasat.behdasht.gov.ir/uploads/291_1797_hr8.pdf
[xi] Hutchison B, Levesque JF. Primary health care in Canada: systems in motion, Milbank Q. 2011;89(2):256-88
[xii] Tourigny, A., M. Aubin, J. Haggerty, L. Bonin, D. Morin, D. Reinharz, et al. Patients’ Perceptions of the Quality of Care after Primary Care Reform. Canadian Family Physician. 2010;56:e273–82
[xiii] Kentikelenis A, Karanikolos M, Reeves A, McKee M, Stuckler D. Greece’s health crisis: from austerity to denialism. Lancet. 2014;383(9918):748-53
[xiv] World Health Organization. Greece sign agreement on support programme for health reform. 22/07/2013. Disponible en: http://www.euro.who.int/en/countries/greece/news/news/2013/07/who,-greece-sign-agreement-on-support-programme-for-health-reform
[xv] Grecia. Aprobada la disolución del sistema público de Atención Primaria. Miles de despedidos. Convocatoria de huelga indefinida.  Info-Grecia. 08/02/2014. Disponible en: http://info-grecia.com/2014/02/08/grecia-aprobada-la-disolucion-del-sistema-publico-de-atencion-primaria-miles-de-despedidos-convocatoria-de-huelga-indefinida/
[xvi] Simó J. El gasto sanitario público por sectores entre 1995 y 2008 , comparación entre Comunidades Autónomas. El médico. 2011;10–9.
[xvii] Padilla J. El gasto sanitario público y la destrucción de la base del sistema. Agenda Pública. Eldiario.es. Disponible en: http://www.eldiario.es/agendapublica/blog/gasto-sanitario-publico-destruccion-sistema_6_140046007.html
[xviii] Crenshaw, Kimberlé. "Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139–67
[xix] Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of mulimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012;380:37-43.