[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

22.7.14

Hacienda: cambiando la sanidad con la mano en la cartera.



La noticia sanitaria del día es la publicación de las 255 medidas que el Ministerio de Hacienda ha pasado a las Comunidades Autónomas (CCAA) para su discusión (ver documento en pdf); 75 de estas medidas están relacionadas con la sanidad -el resto también merece la pena leerlas-. En un entorno de normalidad y buen gobierno estas medidas podrían ser llamadas recortes, pero el Gobierno se ha apresurado a decir que no lo son, que estemos tranquilos, que no son sino "propuestas para mejorar la eficiencia del gasto público". Como de neolengua estamos curados, no vamos a detenernos en ella y vamos a hacer dos consideraciones:

El Ministerio hiperdiluido.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad NO existe. Su ministra tampoco. Ambos son, como bien decía Sergio Minué, homeopáticos. Son una dilución infinitesimal de lo que debería ser un ministerio. En su lugar, el que dirige la sanidad española es el Ministerio de Hacienda (con el Ministerio de Justicia haciendo de comparsa cuando es necesario). Hemos comentado en varias ocasiones que España camina de forma alarmante hacia un problema de sostenibilidad externa, esto es, de falta de financiación. El Ministerio de Hacienda, además de limitar la financiación también se adentra en pormenores más complejos como las medidas que ahora comentaremos.

La batería de reformas.

Las medidas propuestas por el Ministerio de Hacienda son variadas y no vamos a analizarlas una por una (porque, además, la mayoría no irán a ninguna parte), pero sí podemos hacer una categorización a grandes rasgos:
  1. Copagos de todos los colores: no llega al punto de los #copagosdefantasía de los que alguna vez hablamos, pero entre las propuestas se encuentra intensificar el cumplimiento de algunos de los copagos ya existentes y abrir la puerta -difícil de cerrar- de los copagos vinculados a la asistencia sanitaria. La "gratuidad en el punto de asistencia" desaparecería, proponiéndose copagos ligados consultas y a procesos tales como interrupciones del embarazo o fecundación in vitro.
  2. Medidas antiguas que nunca se aplicaron: algunas de las medidas llevan mucho tiempo en el debate público -especialmente en el ámbito de la gestión y la academia- sin que los decisores políticos hayan querido hacer mucho caso. La medida más paradigmática de este grupo sería la creación de una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias equiparable al NICE. Otras medidas de este grupo irían encaminadas a la aplicación de nuevos modelos de financiación de prestaciones buscando pagar por aquellas prestaciones que obtienen resultados en vez de pagar por procesos, o a la "creación de un Fondo de Reserva, presupuestario o extra presupuestario, con vistas a un plan de renovación e innovación tecnológica mediante compra centralizada". Estas son las medidas que serían bienvenidas por ser un verdadero camino hacia la consecución de un mejor sistema sanitario para todas y todos.
  3. Medidas que ya se están llevando a cabo: éstas son las que más sorprenden porque uno no acaba de entender qué pintan ahí "revisión/reducción de la cartera de servicios", "fomento de actividades preventivas", "evitar pruebas redundantes o insignificantes",..., en fin, una serie de medidas que no parecen aportar nada nuevo y que transmiten la sensación de estar caminando en círculos.
  4. Medidas que nos deberían hacer morir de la vergüenza: cosas del tipo "Supresión de la ayuda por consumo eléctrico en terapias respiratorias domiciliarias / hemodiálisis" o "Regulación mas clara para la atención sanitaria de la población inmigrante" no vamos siquiera a discutirlas.
  5. Medidas que sorprende que no se llevaran a cabo con anterioridad: aquellas que suponen una clara ineficiencia de la sanidad pública, relacionadas principalmente con la falta de cobro de prestaciones entre administraciones. La sensación de que "el dinero público no es de nadie" se transmite a partir de la conversión de las administraciones -y lo que no son administraciones sino empresas privadas- en un sincitio en el que nada se cobra y todo se presta sin que exista una clara contabilidad.
  6. Medidas que supondrían un verdadero cambio de modelo sanitario: la medida principal de este grupo ya la hemos analizado en este blog, la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados. Otra, en el ámbito de las relaciones laborales, sería la de "Nombramiento personal estatutario a tiempo parcial", es decir, dar estabilidad en el tiempo a la precariedad laboral. Por último, otra propuesta que podría cuadrar en este grupo sería la de "Revisión y flexibilización de los mecanismos de selección y cese de mandos intermedios sanitarios", que supondría una mayor politización de todos los niveles de gestión, en vez de la profesionalización pedida desde diferentes ámbitos.
  7. Propuestas indeterminadas o indefinidas: "mejorar del tratamiento de la diabetes" o "mejora de la asistencia domiciliaria" son cosas que no deberían estar en ningún documento redactado por alguien mayor de 5 años. Sin comentarios.

Entonces... ¿de qué trata todo esto? 

Nuestra apuesta es la siguiente:

Las medidas con peor aceptación por parte de la opinión pública no se aplicarán (copagos asistenciales, el tema de los bonus al suministro eléctrico,...); es posible que se lleve a cabo alguna modificación de los copagos - y con "modificación" queremos decir "aumento" o "nueva instauración" -, pero difícilmente se ligarán a la asistencia en consulta.

Algunas de las medidas de mejora del sistema que se llevan reclamando desde hace años se implantarán. La creación del fondo para financiación de novedades tecnológicas y terapéuticas podría ser una buena candidata, así como dar algún paso más en la interrelación de las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias hacia la constitución de algo parecido al NICE, aunque sin poder más que informador/consultivo.

Se aprobarán las medidas cuyo efecto en el largo plazo parezca poco claro y en las cuales no haya claros perdedores. Nuestra apuesta fundamental para antes del final de legislatura: la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.

Y con esto tendríamos una nueva reforma sanitaria. No del calado del Real Decreto 16/2012, pero sí en la senda de tener una sanidad (menos) pública, (menos) universal, (menos) gratuita y (menos) de calidad.

¿Puedo cargarme la sanidad? Sí, pero que no salpique.



¿Cómo puedo cargarme la sanidad pública sin que eso suponga una revuelta social o tenga un alto coste electoral?
Es muy sencillo, solo hay que seguir unos pasos: 
Primero, divide las funciones de forma que la gestión y la financiación dependen de ámbitos institucionales distintos.
¿Como se ha hecho haciendo que la financiación de la sanidad depende casi en exclusiva del Estado central y su gestión de las Comunidades Autónomas (CCAA)?
En efecto, esa es una buena manera. Además, dentro de una misma Comunidad Autónoma  también puedes seguir ese proceso haciendo que la prestación de la sanidad dependa de empresas (públicas o privadas) independientes por completo de la Comunidad Autónoma, pero eso ya es más complicado.
Lo segundo que tienes que hacer es disminuir la financiación de las CCAA, de modo que no tengan músculo económico para financiar sus servicios públicos... la sanidad en este caso.
Además, como la financiación sanitaria no es finalista no podrán acusarme de estar recortando su dinero para sanidad, sino que siempre podré decirles que son ellas las que deciden destinar el dinero a una cosa u otra, ¿no?
Exacto. Lo importante es que parezca un accidente, es decir, que no se vea ningún tipo de deliberación al respecto.
Por último, solo tienes que esperar y, ante cualquier acusación medianamente directa que te implique en el deterioro de la sanidad pública por falta de financiación, repetir "la gestión de la sanidad es un asunto de las CCAA donde yo no voy a entrar por no ser de mi competencia".
Y listo. Total, siempre tendremos la excusa de que "no podemos pagar aquello para lo que no hay dinero" para poder salir de los apuros más serios.
¿Y con eso servirá para que la sanidad privada vaya dando pasos firmes ocupando el hueco de la pública?
Es probable, de todos modos siempre nos queda el paso intermedio de darle algunos contratillos a algunos amiguetes mientras todo se fragua. Es fundamental que en el debate no se hable de ideología, de modelos de sociedad, de para qué sirve un sistema sanitario público... hay que conseguir que en el debate no se hable, solo se queje, para así poder decir que no atendemos a un debate sin sosiego y templanza, cuando lo que ocurre es que nadie puede mantener la templanza cuando se lo estamos quitando todo.

[Y este post... ¿por qué hoy? Pues porque ya canta demasiado. Lo hemos dicho una y mil veces, sin financiación no hay sostenibilidad, y la financiación sanitaria en España va escaseando.]

21.7.14

Los valores de las cosas sin valores: midiendo las desigualdades.

Hay cosas que no tienen ideología ni valores. Al menos eso es lo que socialmente parece estar aceptado, su pureza. Una de ellas es la ciencia, incluso las ciencias sociales en su versión más "ciencia pura", la de medir cosas.

Sin embargo es por todos sabido que la forma en la que nos acercamos a las preguntas de investigación también suele llevar consigo una serie de valores y apriorismos que, en mayor o menor medida, dejan su impronta en la investigación posterior. Recientemente hemos leído un texto que trata de desentrañar los juicios de valor que se encuentran debajo de la forma en la que medimos las desigualdades en salud; es decir, en un ámbito en el que podríamos pensar que los juicios de valor se limitaban a la generación del marco conceptual y al diseño del marco explicativo de los resultados. Sin embargo, lo que los autores de "Juicios de valor implícitos en la medición de las desigualdades en salud" (texto completo) comentan es que estos juicios de valor impregnan incluso las herramientas con las que habitualmente pensamos que dotamos de objetividad y pulcritud a las investigaciones en desigualdades en salud.

En el artículo se analizan cinco ejemplos en los que se usan diferentes métodos de medición: 1) desigualdad relativa y absoluta, 2) elección de unidades geográficas, 3) índice de disparidad o desviación logarítmica media, 4) índice de concentración o índice de disparidad y 5) el establecimiento de puntos de referencia.

Por su omnipresencia en la literatura sobre desigualdades así como en la presentación de datos en general vamos a prestar atención a lo que se comentar sobre el primer apartado, el de las desigualdades absolutas y relativas. En el texto se utiliza un ejemplo basado en las tendencias del cáncer de próstata entre varones negros y blancos entre 1990 y 2005 (figura 1).

Fuente: Harper et al.

Si comparamos el número de fallecidos por cada 100.000 habitantes, podemos observar que la diferencia en el número de casos se ha reducido (de 42.3 casos/100.000 habitantes a 31.3 casos/100.000 habitantes); sin embargo, si lo que medimos es cuántas veces más probable es para un negro morir por cáncer de próstata que para un blanco, veremos que esa relación se ha incrementado (de 2.18 veces a 2.38 veces).

Es decir, la elección de una forma de medir una desigualdad nos puede llevar a dar respuestas opuestas a la pregunta "¿La desigualdad entre negros y blancos en relación con la mortalidad por cáncer de próstata ha incrementado o se ha reducido entre 1990 y 2005?".

Si quisiéramos hacer un uso ilícito e inmoral de las herramientas de análisis de datos, utilizaríamos el dato que diera razón a la hipótesis de partida con la que comenzamos el estudio (¿quiero decir que las desigualdades han aumentado? cojo la medida relativa; ¿quiero decir que la desigualdad ha disminuido? cojo la medida absoluta); lo interesante de esta cuestión es que, más allá de los apriorismos de los investigadores, la forma de medir las desigualdades en salud está revelando ciertos valores. En este caso, las medidas relativas de la desigualdad dotan de una mayor importancia a la equidad entendida como igualitarismo, mientras que las medidas absolutas considerarían como más equitativas distribuciones en las que incluso pudieran existir mayores desigualdades.

La equidad es un concepto complejo y con múltiples aristas, comenzando en su definición y continuando por los marcos interpretativos elegidos para su análisis. Como hemos comentado, las formas de medir las desigualdades no son ajenas a estas complejidades, y por ello los autores del artículo que hemos citado hace tres recomendaciones finales en su texto:
  1. "Los investigadores deben reconocer que confiar exclusivamente en una única medida de desigualdad en salud puede implícitamente avalar juicios normativos y que esta aprobación es un subproducto inevitable de la estructura de esas medidas."
  2. "Exhortamos a los investigadores a bregar por la transparencia para identificar la importancia moral de las medidas que usan. Siempre que sea posible, los investigadores deben describir con claridad los juicios normativos subyacentes a las decisiones de medición aparentemente simples"
  3. "Instamos a los responsables de las políticas y a otros consumidores de datos de desigualdades en salud a prestar mucha atención a las medidas sobre las cuales basan sus evaluaciones sobre las políticas actuales y futuras en salud para solucionar las desigualdades en salud."

17.7.14

Esbozando un programa electoral en sanidad: guía de viaje.

El pueblo (también conocido como "la ciudadanía" o "la población" u otros mil términos) entrando en política. No solo en la política del consumo responsable, las asambleas en las plazas o las manifestaciones "en-respuesta-a", sino en la política a la que los grandes partidos (por votos, no por calidad democrática ni de propuestas) les invitaban a entrar cuando decían aquello de "dejaros de acampadas y montar un partido". Unas iniciativas con un cariz 100% municipalista (Guanyem Barcelona o Ganemos Madrid -el artista antes conocido como municipalia-) y otras con mayor heterogeneidad en sus planteamientos y una forma 15M-like (por el rollo asambleario) mezclada con una "horizontalidad soviéticamente organizada" -esta última definición la leímos no sabemos muy bien a quién-, como Podemos, o incluso con un predominio de los métodos de red y la tecnopolítica, como en el Partido X.

Personas de la calle haciendo política frente a políticos que poco saben de la calle. Ese es el escenario que se dibuja - a grandes rasgos y cayendo en todos los maniqueísmos del mundo- y el que motiva esta serie de artículos.

En sanidad siempre ha existido la queja de que los que dirigían el sistema sanitario desde la política no tenían mucha idea de cómo latía esta en sus posiciones más cercanas a la población. Ahora nos encontramos con sanitarios y población general implicados en estos movimientos que, a pesar de tener un gran conocimiento del micro/meso-sistema sanitario, tal vez pueden verse más perdidos (o con un marco teórico más difuso) en el nivel macro.

Por ello, y basándonos en el siguiente esquema (extraído de una clase de Antonio Moreno en el Máster de Salud Pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública), vamos a ir desgranando algunas de las líneas que consideramos fundamentales para la creación/elaboración de un programa electoral sobre salud y sanidad.


Para llevar a cabo esta serie de artículos sobre "¿Cómo esbozar nuestro programa electoral sobre sanidad?" seguiremos la siguiente estructura:

  1. ¿Qué pretendemos con nuestro sistema sanitario público en España? Discusión del esquema arriba propuesto y modificación de algunos aspectos.
  2. ¿Qué resultados obtenemos en la actualidad con nuestro sistema sanitario? ¿son resultados atribuibles a dicho sistema? ¿en qué medida?
  3. ¿Qué resultados secundarios tenemos que cuidar en mayor medida para tener un mayor impacto en los resultados finales?
  4. Análisis de las funciones del sistema sanitario. Situación actual.
  5. ¿Qué políticas se están llevando a cabo para tratar de articular las funciones del sistema sanitario con los resultados que de él se esperan?
  6. ¿Qué políticas consideramos prioritario implementar para que las funciones del sistema sanitario mejoren los resultados del sistema? 
Con estos artículos no pretendemos sentar una cátedra que no sabemos dónde está, sino animar a que gente que nunca se haya planteado un esquema general del sistema sanitario en su conjunto pueda utilizar nuestros textos como punto de partida para pensar el sistema sanitario dentro y fuera del marco establecido.

Iremos publicando los artículos a razón de 1 semanal... una forma de tener un hilo conductor durante el verano...

10.7.14

El recambio generacional sanitario que no llega...



Durante los dos últimos años se han perdido28.500 empleos en sanidad según una estadística publicada por el Ministerio de Hacienda; estadística tramposa porque no tiene en cuenta a los trabajadores eventuales ni a los contratados por empresas privadas que prestan servicios a la sanidad pública (desde personal de limpieza hasta médicos que trabajan a sueldo de empresas como Ribera Salud o IDC –el-artista-antes-conocido-como-CAPIO-).

Si bien siempre decimos que la financiación es la responsable de la sostenibildad externa del sistema y que es conditio sine qua non para dicha sostenibilidad, la existencia de una plantilla de profesionales suficiente en número y capacitación es una condición imprescindible para que ese sistema sanitario funcione en el día a día.

Más allá de lo que arrojan estos números –que en su magnitud son más anecdóticos que informativos porque no nos muestran más que una parte muy sesgada del universo sanitario-, hay un dato que nos parece alarmante porque puede suponer una gran amenaza para el futuro a medio plazo del sistema público de salud: la falta de relevo generacional.

Con la llegada de las restricciones en la contratación de personal una de las cosas que ha ocurrido es que se ha agrandado aún más la dualidad (que no es dua, sino trina) de los trabajadores sanitarios: estatutarios con plaza megafija – interinos más-o-menos-asentados – eventuales convertidos en eternos eventuales.

Esto que se podría ver simplemente como un freno en el desarrollo profesional de los jóvenes médic@s, enfermer@s, auxiliares,…, teniendo que esperar más tiempo para poder seguir escalando en la línea sucesoria de la aristocracia sanitaria, puede tener efectos tan dañinos para dichos profesionales como para el sistema en su conjunto.

Decía recientemente Ulrich Beck en una entrevista publicada en eldiario.es, acerca de los políticos actuales:
“Esta generación de políticos en su mayoría se crió en un mundo seguro. No piensan en el cambio, son pragmáticos. No hay tantas diferencias entre los distintos partidos, de hecho no hay mucho debate sobre las alternativas. Y sí, ellos no saben lo que es sufrir para empezar de nuevo. Pero esto no es solo acerca de los políticos, los científicos sociales tienen el mismo problema también. Todos ellos se adhieren a temas muy específicos y no ven que todo el entorno está cambiando. Este es un problema muy importante.”
Lo que quiere decir Beck, y que es aplicable también al mundo de la sanidad, es que los que ostentan los puestos de responsabilidad en nuestra sociedad no entienden cómo funciona la sociedad actual. Justo en el momento de mayor rapidez de cambio en las dinámicas sociales –e individuales en lo relativo a la posición del individuo en la sociedad y consigo mismo- nos encontramos con una ralentización de los procesos de relevo en las instituciones (políticas, universitarias, sanitarias), de modo que podemos llegar a la situación de que los que nos guíen por las aguas del cambio sean los que en condiciones normales estarían más ahogados.

Este hecho me parece especialmente relevante en la organización de la sanidad y en la práctica de la medicina/enfermería (normal que me parezca especialmente relevante… ceguera cognitiva se llama); la relación entre el individuo y la salud/enfermedad es reflejo de las pautas sociales de interacción con el entorno y los demás, por ello, la falta de comprensión del cambio constante que se produce en estas interacciones puede llevarnos a analizar con marcos obsoletos problemas que se mueven de otra forma.

¿Un ejemplo? Cuando la sociedad muestra signos de querer incrementar su nivel de participación en los procesos de toma de decisiones, establecimiento de prioridades,…, cuando la sociedad pide que su voz –politonal- se escuche y se le dé importancia por parte de las instituciones, surgen iniciativas como la creación de comisiones de participación dentro del Servicio Andaluz de Salud, consistentes en la elección por sorteo (participación obligatoria por sorteo, podríamos definirla) de unos interlocutores ¿representativos? Para que expongan la voz del pueblo dentro del sistema sanitario. La creencia de la época de la cultura-de-la-transición según la cual mientras a la población se le oferten los servicios ésta no va a exigir mayores espacios de participación y deliberación es muestra de que hace falta un recambio urgente.


[cuando hablamos de recambio generacional no siempre aplicamos el criterio cronológico para establecer la generación, sino que nos referimos a la presencia de las ideas y visiones que acompañan a generaciones y que no tienen que pertenecer de forma unívoca a las personas nacidas en una u otra década]

8.7.14

La vacuna de la varicela y la sanidad privada: ¿cortocircuitando la salud pública?



Hace dos días el diario ElMundo publicó una noticia titulada “Hospitales privados ya dan citas de dos meses para vacunar de la varicela”; obviando los problemas de redacción del titular (¿citas de dos meses? ¿duran dos meses? ¿tardan dos meses en suceder? ¿son para niños de dos meses? –la última es la correcta-), parece obvio que tenemos un problema.

Antecedentes.

La vacuna frente al virus de la varicela se encontraba en el calendario vacunal unificado aprobado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, administrándose a los 12 años en el caso de que el niño o la niña no hubieran pasado con anterioridad la varicela o no se hubieran vacunado. Las farmacias tenían disponible la vacuna y había niños a los que se administraba por estar de venta en farmacias.

El Ministerio de Sanidad, a raíz de unas recomendaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) decidió retirarla del libre mercado, quedando su uso restringido al dictado por el calendario vacunal. La AEMPS esgrimía motivos de salud pública y sus argumentos fueron más o menos superponibles a la lista de “aspectos sobre los que existen dudas” que aparece al principio de este documento del European Center forDisease Control and Prevention.

Finalmente, el Ministerio de Sanidad ha decidido ponerle a la vacuna la categoría de “vacuna de uso hospitalario”, quedando restringida a los pacientes que, por existencia de otras enfermedades que pudieran hacerles más susceptibles a padecer una varicela complicada, debieran beneficiarse de esta vacuna de forma preferente.

[aquí hemos nombrado este caso en algunas ocasiones: 1 y 2]

Aprovechamientos ilícitos.

Cuando una vacuna pasa a ser de uso hospitalario se hace, generalmente, porque aunque no se considera que su uso poblacional (generalizado) sea bueno para la población en su conjunto, se sabe que existen grupos concretos de población que pueden beneficiarse de su uso.

Lo que no se hace es ponerle la etiqueta de “uso hospitalario” para que en vez de ser administrada de forma libre en centros de salud tras pasar por la farmacia se haga pagando la consulta del pediatra del hospital privado y facilitando la captación de pacientes por parte de estos.

Lo que están haciendo los hospitales privados ofertando la vacunación frente a la varicela a la población debería ser perseguido por el Ministerio de Sanidad como posible delito contra la salud pública –si estos eran los argumentos del Ministerio, estos son los que ha de defender- . En el caso de que el Ministerio permanezca pasivo ante estas actividades tendremos que empezar a creer que las acciones llevadas a cabo con la vacuna de la varicela se deben a conflictos de interés por afrentas personales o a otro intento más de darle un empujoncito a la sanidad privada.

El trasfondo callado.

Para terminar, copio a continuación unas palabras que escribía en la lista de correo electrónico MEDFAM-APS acerca de esta polémica:

Lo que me sorprende es que este debate haya saltado cuando se ha retirado de la venta libre en farmacias, no cuando -año tras año- se ha colocado su vacunación en el calendario a los 12 años, accediendo a ella de forma más temprana solo los niños que viven en familias que se lo pueden permitir. Es decir, ¿la falta de acceso de familias de renta baja a la vacuna de la varicela no es un problema de salud pública pero sí lo es la falta de acceso de familias de renta media/alta?


Además, el debate de esta vacuna trae otra pregunta, ¿las vacunas que generan inmunidad de grupo -y, por ende, posibles externalidades negativas de grupo también- son un bien individual o colectivo? Si son un bien individual, entiendo la defensa de su libre dispensación y el intento de disfrazar esa vacunación de beneficio para los no vacunados por la disminución en la recirculación del virus y tal; en el caso de ser un bien comunitario, tal vez sería más lógico reflexionar sobre el (¿sin?)sentido de la estratificación social del acceso a las vacunas no financiadas -también existe estratificación social en el acceso a las vacunas financiadas, pero parece que eso no es algo que preocupe mucho a las sociedades científicas.


Por lo demás, recientemente se publicó un artículo en Pediatrics bajo el título "Impact of vaccination on the epidemiology of varicella: 1995-2009" (acceso gratuito) donde concluyen lo siguiente: "In the 15 years after the introduction of varicella vaccine, a major reduction in varicella incidence and hospitalization was observed with no evidence of a shift in the burden of varicella to older age groups" con sus peguillas metodológicas -como todos los estudios- pero es un estudio que está bastante bien y que habrá que ver en qué medida describe una realidad extrapolable a nuestro país y nuestro ambiente epidemiológico.”

23.6.14

Teorías de la justicia y equidad en salud: comenzando un trabajo.

[A continuación va una breve introducción a lo que será un trabajo de investigación que encontrará su reflejo en este blog en forma de entradas temáticas sobre teorías de la justicia en el ámbito de la salud. Seguremos informando]

La justicia ha sido, desde la época de la Grecia clásica, uno de los valores centrales de la organización de las sociedades. A pesar de que dentro del término justicia se pueden reconocer diferentes conceptos, el que interesa a este trabajo es el de “justicia como equidad”[i], dejando de lado el concepto de justicia legal o judicial.

En el análisis de la justicia como equidad (utilizaremos de forma mayormente intercambiable ambos términos) existen múltiples corrientes filosóficas que tienen que ser tenidas en cuenta. En la tabla 1 se pueden observar cuáles son las corrientes más relevantes y sus autores más destacados.

Teoría de la justicia
Autores principales
Autores que hayan desarrollado la teoría en el ámbito de la salud
Utilitarismo
J. Bentham
J. Stuart Mill
Peter Singer
Contractualismo
Liberalismo igualitarista




Libertarianismo[1] / Anarcocapitalismo
Teoría crítica


J. Rawls
T. Pogge
R. Dworkin
A. Sen
M. Nussbaum
N. Daniels


S. Venkatapuram
R. Nozick
T. Engelhardt
J. Habermas
K.O. Apel

Marxismo analítico
G.A. Cohen
J. Roemer
J. Elster
P. Van Parijs

Comunitarismo
C. Taylor
M. Walzer


Las teorías de la justicia que van a fundamentar nuestro análisis van a ser tres: utilitarismo, liberalismo igualitarista y libertarianismo, introduciéndose complementos del resto de teorías nombradas en la tabla anterior.

Breve síntesis de las teorías de la justicia.

Aunque pueda resultar complicado sintetizar las principales teorías de la justicia en pocas palabras, vamos a tratar de nombrar las características diferenciales de cada una de las tres teorías de la justicia principales que estarán presentes en nuestro trabajo[ii]:
  • Utilitarismo: considera que lo justo es aquello que consigue un mayor beneficio neto para la sociedad en su conjunto, con independencia de la distribución individual de este bienestar. Es una teoría consecuencialista, teleológica, en la cual la corrección moral de un acto no depende de las cualidades intrínsecas de dicha acción, sino de sus consecuencias. Bentham y Stuart Mill son los máximos exponentes de esta corriente, muy arraigada en el ámbito de la organización de los sistemas sanitarios.
  • Liberalismo igualitarista: John Rawls es el máximo exponente de esta corriente, habiendo tenido una gran influencia en todas las teorías surgidas con posterioridad; los liberales igualitaristas defienden la necesidad de defender las libertades individuales como forma de alcanzar distribuciones justas; las diferencias entre los diferentes autores estriban, principalmente, en el establecimiento de qué es lo que debe distribuirse (bienes primarios según Rawls, recursos según Dworkin o capacidades según Sen).
  • Libertarianismo o anarcocapitalismo: surge a partir de la teorización de Robert Nozick, que escribe su obra principal en respuesta a la teoría de la justicia de Rawls. Para esta teoría, lo justo es lo libre, de modo que defiende de forma irrenunciable el derecho a la vida, el derecho a la libertad y el derecho a la propiedad, que toman su expresión en tres principios formulados por Nozick, el principio de autopropiedad, el de transferencia justa y el de apropiación originaria[iii].


Teorías de la justicia y salud.

La justicia en salud, vista como equidad, es un valor ético arraigado en el principio de justicia distributiva y en consonancia con los principios que emanan de los derechos humanos[iv].

Habitualmente, el tipo de justicia al que nos referimos cuando tratamos de aplicar las teorías de la justicia al sector salud es el de justicia distributiva[v],[vi], entendida como aquella que establece de qué modo deben repartirse los recursos, recompensas o castigos. Para que, en términos de justicia distributiva, una teoría de la justicia sea considerada como tal (completa, y no parcial) debe responder a tres preguntas: ¿qué quiere repartir?, ¿entre quiénes lo quiere repartir? y ¿de qué manera lo quiere repartir?

Ante este conjunto de preguntas se han ido obteniendo diferentes respuestas dependiendo de la teoría de la justicia en cuestión; esto hace que, una situación, una intervención o una política que para una teoría puede ser considerada como justa, para otros no lo sea en absoluto[vii].

Los planteamientos generales sobre la aplicación de las tres teorías previamente comentadas al campo de la salud podrían resumirse en los siguientes aspectos:
  • Utilitarismo: la teoría de la justicia sustentada por el utilitarismo concibe como justo aquel sistema sanitario que maximice los estados de salud de un colectivo en su conjunto, sin que la distribución pormenorizada de esos estados de salud sea objeto principal de su análisis[viii].
  • Liberalismo igualitario: las interpretaciones de la teoría de la justicia rawlsiana al campo de la salud han supuesto una expansión de dicha teoría a un ámbito, el de la salud, no considerado por Rawls como un bien primario. De este modo, autores como Daniels[ix] han defendido la necesidad de que las instituciones sanitarias cumplan cuatro condiciones básicas para avanzar hacia la justicia en salud, relacionadas con la transparencia en la toma de decisiones, la capacidad de la población de recurrir dichas decisiones y la existencia de mecanismos de evaluación y corrección de dichos procesos. Mientras que los autores más rawlsianos han enfatizado la necesidad de asegurar la justicia de los procesos llevados a cabo en el ámbito de la salud y los sistemas sanitarios[x] –asemejando esto a la igualdad de oportunidades frente a la igualdad de resultados-[xi], aquellos que tratan de aplicar al campo de la salud el abordaje de las capacidades consideran necesario que, para que exista equidad en salud, se asegure no solo la igualdad de oportunidades –desde un punto de vista normativo-, sino también la capacidad de hacer uso de dichas oportunidades[xii].
  • Libertarianismo: el máximo exponente de las teorías de Nozick al campo de la salud es H. Engelhardt. En base a los principios enunciados por Nozick, el libertarianismo rechaza la idea de la salud o la asistencia sanitaria como un derecho, dejando la asistencia sanitaria de aquellos que no puedan costearla en manos de la caridad o la beneficencia. Concibe la salud como un derecho negativo, del cual solo el Estado mínimo puede responder[xiii].

Además de estas tres corrientes principales, hay otras teorías de la justicia que aportan interesantes elementos para la organización de los sistemas de salud y el abordaje de las inequidades sociales en salud, tales como: 1) la importancia participación deliberativa de la teoría crítica desarrollada por Habermas, que podría tener su expresión en diferentes formas de participación social en salud en nuestros entornos sociales; 2) la priorización de los beneficios colectivos y la comprensión del proceso individual de enfermar interconectado y relacionado con el marco social y contextual aportado por los comunitaristas[xiv] y en íntima relación con la visión del marco de determinantes sociales de salud[xv]; 3) la visión de la distribución de recursos según necesidades, no según aportación, realizada por el marxismo[xvi] y el marxismo analítico; y 4) las aportaciones más novedosas llevadas a cabo por los defensores del estado del bienestar como marco para el abordaje de las inequidades en salud[xvii].

Equidad y políticas.

Decía Rawls que las instituciones básicas de la sociedad no debían distinguirse solamente por ser ordenadas y eficientes, sino que debían ser, sobre todo, justas y, en caso de no serlo, debían ser abolidas o reformadas; esta creencia de Rawls le llevó a colocar la justicia como “la primera virtud de las instituciones sociales”[xviii]. En un contexto en el que los sistemas de salud públicos se encuentran en cuestionamiento por su creciente consumo de recursos, su desacelerada aportación al bienestar y la salud de la población y su obstaculización de la entrada del libre mercado al ámbito de la salud, la función de la política como lugar central desde el que abordar las inequidades en salud (dentro y fuera del sistema sanitario) se convierte en esencial.

En la actualidad no existen trabajos que hayan intentado crear herramientas concretas para facilitar el análisis de los discursos de documentos sobre políticas y leyes que aborden la equidad en salud, en virtud de la teoría de la justicia en la que se encuadres. Con este trabajo pretendemos sistematizar la evaluación de la equidad en dichas leyes y políticas, tratando de desgranar los discursos y llegar a los significados que justifican los posicionamientos tomados por las instituciones en el abordaje de la equidad en salud.




[1] En este trabajo se utilizará el término “libertarianismo” como sinónimo de “anarcocapitalismo”, para referirnos al liberalismo no igualitario desarrollado por Nozick con influencia de la escuela austriaca de economía. Así mismo, se adjetivará con el término “libertariano” para diferenciarlo del término “libertario”, que en castellano tiene hondas relaciones con el anarquismo de izquierda ideológica.





[i] Rawls J. La justicia como equidad. 1ª ed. Barcelona: Paidós; 2002
[ii] Gargarella R. Las teorías de la justicia después de Rawls. 1ª ed. Barcelona: Paidós; 1999
[iii] Nozick R. Anarquía, Estado y Utopía. 2ª ed. INNISFREE; 2014.
[iv] Braveman P, Gruskin S. Defining equity in health. J Epidemiol Community Health 2003;53:254-8
[v] Weinstock DM. How should political philosophers think of health? J Med Philos 2011;36(4):424-35
[vi] Saltman RB. Equity and distributive justice in European Healt Care Reform. Int J Health Serv. 1997;27(3):443-453.
[vii] Persad G, Wertheimer A, Emanuel EJ. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet 2009; 373: 423–31
[viii] McKie J, Richardson J, Kuhse H, Singer P. The allocation of health care resources: an ethical evaluation of the “QALY” approach. 1ª ed. Ashgate: Dartmouth;1998.
[ix] Daniels N. Justice, Health and Healthcare. Am J Bioethics 2001;1(2).
[x] Daniels N, Sabin J. Setting Limits Fairly. Can We Learn to Share Medical Resources? New York: Oxford University Press; 2002.
[xi] Ferrer M. Equidad y justicia en salud. Implicaciones para la bioética. Acta bioethica 2003;9(1):113-26.
[xii] Venkatapuram S. Health justice. Cambridge: Polity; 2011.
[xiii] Engelhardt HT. Health care reform: a study in moral malfeasance. J Med Philos 1994;19(5):501-16
[xiv] Taylor C. Atomism. Philosophical papers;8:187-210.
[xv] Puyol A. Ética, equidad y determinantes sociales de la salud. Gac Sanit 2012;26(2):178-181.
[xvi] Marx K. Crítica del programa de Gotha. Buenos Aires;Anteo: 1973.
[xvii] Bergqvist K, Aberg M, Lundberg O. Understanding the role of welfare state characteristics for health and inequalities – an analytical review. BMC Public Health 2013;13:1234.
[xviii] Rawls J. A theory of justice. 1ª ed. Cambridge: Harvard University Press; 1971.

18.6.14

Andalucía y las reformas "a coste cero": unicornios sanitarios.

Ahora que comienza la época en la que la frecuentación en las áreas de urgencias se supone que disminuye y para dar un paso por delante a las noticias que empiecen a hablar del cierre de plantas hospitalarias como ocurre cada verano, la Consejera de Salud de Andalucía ha hecho un anuncio:


El titular de la noticia aborda un tema que supone uno de los retos de los servicios de urgencias: conseguir que cada paciente sea valorado con la mayor prontitud para poder ser atendido de acuerdo con sus necesidades y la gravedad de su patología, no según orden de llegada. Además de eso se comentan otros propósitos como "el objetivo es que el enfermo no supere las 24 horas en observación". Y todo esto se hará "a coste cero, ya que cada hospital liberará los recursos necesarios para acometer las reformas en edificaciones que precisen o la inversión en equipamientos...".

La reorganización para agilizar la valoración inicial de los pacientes sin incurrir en costes adicionales nos la podemos creer -no en vano, la organización de los triajes (que es como se llama el área encargada de esta tarea) es una tarea habitual en los cursos de calidad sanitaria para hacer sin incrementar los recursos económicos-, sin embargo el objetivo de que los pacientes no pasen más de 24 horas en un área de observación ya nos cuesta más.

Si nos paramos a ver qué tipo de pacientes pasan más de 24 horas en un área de observación (aún teniendo en cuenta que el concepto "área de observación" es bastante heterogéneo -organizativa y funcionalmente- dentro de los distintos hospitales andaluces), a grandes rasgos podríamos mencionar los siguientes:
  1. Pacientes estables en espera de cama para subir a la planta de hospitalización.
  2. Pacientes pasajeramente inestables que tras unas horas en observación pueden ser derivados a su domicilio.
  3. Pacientes inestables en espera de ser estabilizados para subir a planta o, más raramente, ser dados de alta.
Mientras se antoja complicado que los pacientes del primer grupo puedan pasar menos de 24 horas en una planta de hospitalización sin que se disponga de un mayor número de camas disponibles -ya sea por menor ocupación o por mayor oferta-, parece obviarse que los cambios organizativos para disminuir la estancia (y el número) de los pacientes del segundo grupo pasa por un fortalecimiento del sistema de atención primaria en los pacientes pluripatológicos y con mayor riesgo de inestabilizarse de sus padecimientos crónicos complejos. Ambos grupos de reformas suelen precisar de algo más que un juego de trileros organizativo.

¿Quiere decir esto que es imposible realizar reformas con coste cero? En absoluto, claro que se puede, especialmente si se retiran recursos de zonas en las que aportan menos para realojarlos en otros lugares donde aportan más, pero... ¿tiene la sanidad andaluza músculo económico y de recursos como para hacer esto?

Elaboración propia con datos del MSSSI.


Para poder redistribuir recursos primero tienes que tener dichos recursos. Cuando infrafinancias tu sanidad e insistes en llevar a cabo acciones a "coste cero" es posible que no tengas el músculo para ello. Andalucía no solo es la Comunidad Autónoma que menos gasto sanitario por habitante presenta, sino que si tomamos los datos del Producto Interior Bruto (PIB) regional, observamos que entre las 4 CCAA con menor PIB, es la que menor porción del PIB  destina a sanidad (6.6%, frente a Murcia 7.2% ,Castilla-La-Mancha 7.9% y Extremadura 9.5%). [ver datos de la Estadística de Gasto Sanitario Público. España. 2012. MSSSI]

Ante estos datos podría argumentarse que en Andalucía se dispone de un sistema organizativo basado en la Atención Primaria que hace que los costes sean menores, sin embargo los datos nos dicen que Andalucía tiene un gasto hospitalario en la media del resto de CCAA.

Resumiendo, se pueden hacer reformas con coste cero, es más, se deben hacer para mejorar la eficiencia del sistema (sostenibilidad interna), pero la financiación insuficiente supone una amenaza a la sostenibilidad externa que puede hacer que los cantos de sirena de las reformas a coste cero sean palabras perdidas (y tal vez repetidas) de un año a otro.

16.6.14

¿Cómo gastamos el dinero público de nuestra sanidad? Datos e imágenes.

El año pasado, cuando el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó la Estadística de Gasto Sanitario Público del año 2011, publicamos un texto llamado "El gasto sanitario público en 6 gráficos"

Este año, además de un texto publicado en eldiario.es donde analizamos un poco la evolución de dicho gasto en los años 2008-2012, queremos dejaros una hoja de cálculo con los datos montados para que quien quiera pueda utilizarlos (para sesiones, textos, parafilias,...), así como algunos de los gráficos que hicimos hace unos días, en formato .jpg.



Nuestro resumen en cinco frase sería el siguiente:

  • El gasto sanitario público ha descendido un 9% entre 2009 y 2012 e, igualmente, ha disminuido como porcentaje del PIB (del 6.7% al 6.2%), acercándose al objetivo del gobierno marcado en el Plan de Estabilidad Presupuestaria 2012-2015 donde pretendían una disminución en torno al 21% para 2015.
  • La mayor parte de la disminución del gasto sanitario durante los años de la crisis económica se ha concentrado en la partida de gasto farmacéutico y en la reducción del gasto en personal (menos contratos y salarios más bajos).
  • La estabilidad -o incluso ligero crecimiento- de la partida de conciertos y mutuas privadas de los funcionarios públicos hace suponer un blindaje contractual a ese tipo de gastos, de modo que los recortes se acaban realizando en el gasto gestionado puramente por entidades públicas.
  • El gasto hospitalario apenas ha visto reducida su cuantía en los últimos años, suponiendo un 60% del gato total, frente al 16% concentrado en Atención Primaria + Salud Pública. La parte de gasto sanitario destinada al nivel hospitalario es la más alta de nuestro país desde que empezó la crisis.
  • El déficit de financiación de la Atención Primaria y los servicios de Salud Pública amenazan con abocarlos a la insostenibilidad externa por inanición, ya sea hacia un desmontaje real o hacia un vaciamiento de sus funciones y su conversión en meros intermediarios entre el paciente y el hospital, con el empeoramiento de la salud de la población que esto traería consigo.

No al encarcelamiento de Carlos y Carmen



“En una sociedad injusta el único sitio de la persona honrada es la cárcel”
Thoreau

“¿Ante el colapso económico e ideológico del sistema económico existente, es posible que estemos entrando a otro período durante el cual la medicina social pueda florecer?”
M. Anderson, L. Smith


Vic Siedel es profesor emérito de la Montefiore Medical Center and Albert Einstein College of Medicine y profesor adjunto de Salud Pública en la Weill Medical College de la Universidad de Cornell University. Su llegada en 1969 al Montefiore y la Universidad Albert Einstein de Nueva York supone un inicio de un período de florecimiento de la Medicina Social en Estados Unidos en la década de los 70. El Dr. Siedel fue presidente de la American Public Health Association y de la organización Physicians for Social Responsability (organización que recogió el Premio Nobel de la Paz en 1985).

Vic Siedel fue arrestado en varias ocasiones, alguna de ellas siendo presidente de la Asociación Americana de Salud Pública. Los motivos de su arresto fueron debidos a ejercer movimientos de protesta frente a conflictos sociales claramente relacionados con la dignidad y el bienestar de las personas: por manifestarse en contra de la realización de pruebas nucleares o por realizar protestas contra el apartheid del gobierno sudafricano.

El pasado día 11 de junio nos enteramos de la noticia: el  juez del juzgado de lo penal número 1 de Granada ponía en estado de busca y captura a Carmen Cano y Carlos Bajo, autorizando a las fuerzas y cuerpos de seguridad para que los detuviesen e ingresen en prisión.

De la historia de Carlos y Carmen nos habíamos enterado algunas semanas antes, gracias a un precioso escrito de apoyo de Juan Irigoyen y a la campaña de apoyo iniciada desde el 15M de Granada y Stop Represión.

En la Huelga General del 29 de Marzo de 2012, el 15M de Granada organizó un piquete informativo que recorrería las calles de la ciudad pidiendo solidaridad con la jornada de huelga. Carlos y Carmen fueron identificados aleatoriamente por la policía en ese piquete a la salida de un bar. Ni se produjeron amenazas, ni hubo actitudes violentas ni se impidió a nadie que trabajase mientras el piquete permaneció allí. En días posteriores la dueña del bar interpuso una denuncia que meses más tarde, tras pasar el caso a manos del fiscal, acabaría dando lugar a una “sentencia ejemplarizante” por la cual el juez condenó a ambos a 3 años y un día de cárcel por un “delito contra el derecho de los trabajadores”.

La historia de Carlos y Carmen no era muy diferente a las de tantos otros, llámense Isma y Miguel, Carlos y Serafín, Tamara y Ana, Koldo y un largo etcétera más de nombres. Todos ellos rostros anónimos con historias de lucha detrás.
Carlos es un estudiante de Medicina como lo fue en su momento Vic Siedel. Ambos entrarían en esa clasificación que podríamos considerar “raritos”, por su interés por la medicina social. Carlos es uno de esos estudiantes que necesitamos saber que existen y que sigue habiendo en ese territorio hostil llamado “Facultad de Medicina”. Personas que miran con otros ojos su vocación, que piensan en la medicina como un eje más de todo el entramado social , que salen a las calles, que se preguntan cosas, que critican al sistema capitalista éste en el que estamos inmersas y que daña nuestra salud (eso que intentamos proteger). En definitiva, que luchan desde abajo por una salud colectiva en el marco de una sociedad individualista y piramidal. Hay quien dudará que los motivos de condena poco tendrán que ver con la medicina social. Esto nos lleva a hablar de Carmen.

Carmen es una mujer de 56 años. Desempleada, sin trabajo desde hace dos años y sin derecho a ningún tipo de prestación desde octubre del año pasado. En calidad de mujer y desempleada tiene más riesgo de enfermar y de tener una peor calidad de vida, tal y como se ha venido explicando una y otra vez en la literatura científica (ésa que nos tenemos que leer y aprender si queremos ser profesionales competentes). Carmen, lejos de quedarse en su casa, asumiendo una realidad en nada alentadora, decidió de forma consciente participar en un piquete informativo por los derechos laborales de sus conciudadanos y los suyos propios. Lo que en definitiva, si abrimos un poco la mirada y pensamos en la relación entre determinantes sociales y salud y en lo que tendría que significar una salud real en todas las políticas, hace de Carmen un ejemplo de dignidad y un agente de salud para el resto de la comunidad.

Carlos y Carmen son dos personas incómodas para el sistema. Pero como Vic Siedel son personas imprescindibles para nosotras. Son reflejo de aquello en lo que creemos y que en tantas ocasiones nos hace predicar en el desierto. Carlos y Carmen nos reflejan su labor en favor de la salud pública. Si ellos son culpables de haber defendido los derechos de los trabajadores, también lo somos nosotros, cada vez que animamos a acudir a un sindicato en lugar de dar medicación ante una ansiedad relacionada por las precarias condiciones laborales de nuestros pacientes; somos culpables cada vez que atendemos a una persona a la que se ha privado de la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los demás, por culpa de un RDL 16/2012 impuesto desde el mal gobierno; somos culpables cada vez que pensamos en términos de desigualdades sociales para abordar la salud de la población; somos culpables cada vez que hablamos de lo poco que influimos los profesionales sanitarios en la salud de las personas y lo mucho que lo hacen el desempleo, los desahucios, la pobreza infantil y muchas otras cuestiones para las que personas como Carlos y Carmen, con su presencia en las calles, con su acción, quizás sí puedan mejorar. ¿Somos culpables?¿Son ellos culpables? No queremos una sociedad injusta llena de cárceles de gente honrada.

Por ello, proponemos:

1. Os animamos a participar en la petición que se remitirá al Ministerio de Justicia para la concesión de indulto (es urgente: la carta se remitirá el martes)
Bien firmando directamente aquí:
O bien remitiendo vuestro modelo de carta personalizada (que podéis descargar aquí) a a la siguiente dirección:

2. Os invitamos a difundir la información sobre el caso de Carlos y Carmen en todas las asociaciones, plataformas, sociedades científicas y colegios profesionales de vuestro entorno relacionadas con sanidad y salud. Consideramos que establecer un proceso de reflexión y debate sobre este asunto puede ser muy enriquecedor para evitar que vuelvan a ocurrir situaciones similares.

3. Animamos e invitamos a dichos colectivos a implicarse y como hicieron otras asociaciones, sociedades científicas y colegios profesionales - la Asociación Americana de Salud Pública en la época de Vic Siedel, por ejemplo- difundir y denunciar la desproporcionada pena impuesta en el caso de Carlos y Carmen.

4. Podéis difundir vuestra vuestra fotografía solicitando el indulto para Carlos y Carmen y que se detenga su proceso de encarcelamiento.