[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

26.5.16

¿Y si mañana desapareciera la Atención Primaria en España?



Hemos repetido en muchas ocasiones que la Atención Primaria de nuestro país está infrafinanciada, infradotada de recursos materiales-competenciales-profesionales, falta de prestigio poblacional y ausente de interés desde los ámbitos de la meso y macro gestión. Además, durante los años de la crisis económica estos problemas se han hecho más acusados, de modo que hay quien se pregunta cómo es posible que el nivel asistencial que más útil podría ser para suavizar las desigualdades sociales en la asistencia sanitaria haya sufrido tremendo declive en los momentos en los que la necesidad social de su impulso era más importante.

Una de las causas principales para la amplificación de estos problemas es que, por lo general, el sistema sanitario navega a la deriva sin que nadie ponga coto a las expansiones o contracciones de los diferentes niveles asistenciales y, sobre todo, sin que nadie desde los ámbitos de meso y macrogestión tome decisiones que puedan suponer algún acto de coerción o enemistad con algún colectivo.

Esa inacción desde los cargos políticos y de gestión hace que sean las presiones internas y externas las que acaben configurando la situación de los servicios de salud, con independencia de su capacidad para cumplir los principios fundamentales de los sistemas públicos de salud (a saber: mejora de resultados en salud, protección financiera del usuario, capacidad para dar respuesta a los reclamos de la población y gestión eficiente de los recursos). Acerca de esas presiones externas e internas ha publicado un informe recientemente el King's Fund titulado "Understanding pressures on general practice" (que en nuestro contexto sería "Comprendiendo las presiones sobre la Medicina de Familia"); en el informe se comenta que si bien la infrafinanciación y la poca atención puesta a la gestión de profesionales y la inversión en fuerza de trabajo (muy recomendable este otro documento de Nuffield Trust acerca de este tema), las presiones fundamentales para el funcionamiento de la Atención Primaria proceden de un entorno altamente cambiante al cual han contribuido la multimorbilidad y el aumento de pacientes crónicos complejos, pero también la tendencia a pasar de un modelo de asistencia básicamente hospitalario a uno que preste más servicios en el domicilio y la comunidad del paciente.

El documento del King's Fund identifica prioridades a corto plazo y acciones que deberían plantearse en el largo plazo, siendo ambos grupos de medidas notablemente extrapolables a la situación de la Atención Primaria en nuestro país. Como medidas necesarias en el corto plazo señalan (hacemos una adaptación al sistema de organización de nuestro país):

  • Dar apoyo a los centros de salud para implantar técnicas que mejoren la calidad y los servicios prestados.
  • Acelerar la incorporación de tecnologías y formas de organización del trabajo que ayuden a gestionar la demanda de forma más efectiva, incluyendo aspectos como el triaje telefónico o las consultas por e-mail.
  • Impulsar en atención primaria un mayor desarrollo de la organización de los profesionales, no solo a través del personal de enfermería, farmacia y ayudantes médicos, sino también a partir de nuevos roles.
  • Reducir la carga burocrática de los centros de salud.
  • Colocar la Atención Primaria en el centro de los planes de sostenibilidad y transformación, para asegurar que la voz de la medicina de familia será escuchada y atendida cuando se desarrollen planes para gestionar los incrementos presupuestarios del sistema de salud.
  • Apoyar a los pacientes en el uso racional y adecuado del sistema a través de mejores señalizaciones y facilitando que los pacientes puedan hallar solución a sus demandas no solo a través de los médicos de familia sino también a través de otros profesionales; fomentar el acceso a otros recursos tales como la prescripción social.
Desde el punto de vista de las medidas que afrontar en el largo plazo se señalan las siguientes: 
  • Subsanar las actuales deficiencias en materia de datos e inteligencia sanitaria que han permitido que la actual crisis de la Atención Primaria se produjera; esto incluye informar de las tendencias en actividad y desempeño de la Atención Primaria de la misma manera que se ha hecho para algunos sectores de la actividad y desempeño hospitalarios.
  • Los sistemas locales de salud deben poder desarrollar innovaciones en los modelos de Atención Primaria que posteriormente puedan ser expandidos.
  • Los nuevos modelos de Atención Primaria deben permitir a sus médicos de familia y a su equipo coordinarse con la población local, adjudicándoles recursos en forma de tiempo, dinero, habilidades y una relación más cercana con los equipos de atención secundaria y comunitaria.
  • Desarrollar una estrategia de gestión de profesionales que fomente un modelo más sostenible para los médicos de familia y sus equipos, promoviendo y reconociendo la existencia de cambios en las preferencias profesionales de los médicos de familia.
Muchas de estas medidas incurren en un problema que hace que difícilmente puedan ser aplicadas en nuestro medio con el actual modelo político-gerencial: implican posicionamientos incómodos en relación con las competencias y las fuerzas de trabajo.

Estos posicionamientos incómodos pueden suponer limitar la capacidad de prescripción de tratamientos prolongados mediante receta electrónica por parte de los médicos del hospital y hacer que sean los profesionales de medicina de familia quienes "validen" estas prescripciones (y las asuman como propias); así mismo puede suponer disminuir la capacidad para realizar determinadas derivaciones inter-especialidades sin que el paciente pase por Atención Primaria o hacer que determinadas unidades que en muchos lugares dependen de Atención Hospitalaria pasen a formar parte de la Atención Primaria (las Unidades de Cuidados Paliativos son un ejemplo en algunos lugares).

La práctica totalidad de las innovaciones organizativas en nuestro país se producen sin mirar a la atención primaria (Centros Hospitalarios de alta Resolución, Unidades de Hospitalización Domiciliaria, Unidades Intercentros) o con la Atención Primaria como invitada de lujo que forma parte del entramado estructural pero sin que se ubique en ella el núcleo de poder (Áreas de Gestión Sanitaria y otras redes integradas de salud). Esto hace pensar que las personas encargadas de diseñar los futuros posibles de nuestro sistema sanitario son incapaces de pensar un futuro sin que la batuta sea tomada por los centros hospitalarios (o sus homólogos funcionales según el hospital se va transformando) pero sí son capaces de pensar el futuro sin Atención Primaria (o tal vez no piensen nada pero permitan como colaboradores necesarios la evolución de esta asimetría de poderes financieros, funcionales y profesionales). Si la definición de los nuevos modelos de asistencia no se hace poniendo a la Atención Primaria (y loquesea que ésta signifique de aquí en adelante) en el centro es posible que mañana la Atención Primaria no exista.

Si realmente nos creemos que las consultas de medicina de familia cada vez están más llenas de pacientes pluripatológicos complejos y que cada vez más servicios sanitarios han de ser prestados en los ámbitos de cercanía del paciente, creyendo además que son la medicina y la enfermería familiar y comunitaria las que deben ser ejes fundamentales de gestión de estos cambios epidemiológicos (en el ámbito asistencial, en el no-asistencial es otro tema), las decisiones que se tomen deben ir encaminadas a dar más recursos-competencias-capacidades a estos profesionales.

19.5.16

Tu cáncer te lo cura Zara: Sistema Nacional Patrocinado de Salud.

A menudo nos encontramos con jornadas, artículos y folletos propagandísticos que hablan de cómo fortalecer la colaboración-público-privada (dicho rápido y sin respirar) en el ámbito sanitario. Esa misma colaboración público-privada que ha hecho que en España la sanidad privada sea un sector que funciona con un fuerte dopaje institucional (en forma de conciertos y similares) y que, aunque sea menos fomentado, ha hecho que la sanidad pública sea un ente inane por la fuerte restricción presupuestaria (la de siempre, pero especialmente la que en los últimos años ha disminuido el gasto en un 20%) pero que utiliza para complementarse algunas interacciones con la privada que ahora comentaremos.

Esta introducción nos ha venido a la cabeza tras leer el siguiente titular (que encabeza esta noticia):


En el titular se les ha olvidado poner que será la Fundación Amancio Ortega (es decir, el ente encargado de lavarle la cara a la imagen de Zara) quien pagará 40 millones de euros para que el Sistema Andaluz de Salud cuente con esos aceleradores lineales para radioterapia.

Nos encontramos entonces con una realidad singular:

  • Una fundación que ejerce de brazo para la responsabilidad social corporativa de una empresa privada (o de su dueño-fundador) dona dinero de forma desinteresada (ejem, ejem) y de esa manera muestra el compromiso que tiene con la sanidad pública y con la salud de la población española.
  • Lo dona a un sistema sanitario público; la presidenta de la Comunidad Autónoma en cuestión se despacha con e lsiguiente posicionamiento:
    • Susana Díaz, que ha agradecido el "compromiso social" de la Fundación Amancio Ortega con el sistema sanitario público andaluz, ha destacado su compromiso presente y futuro con la sostenibilidad del sistema, que -en su opinión- es el "orgullo" de los andaluces y una garantía de igualdad de oportunidades.
El problema es que más allá de lo que sale en la foto de la noticia existen otras dos realidades que ayudan a entender mejor lo que ocurre:

  • El Sistema Andaluz de Salud recibe esos 40 millones de inversión pero Andalucía es la Comunidad Autónoma con un menor gasto sanitario por habitante desde hace años; no solo esto, sino que es de las CCAA que más recortes ha aplicado en este sector desde el inicio de la crisis económica. Cuando se pregunta el porqué, los argumentos oscilan entre (I) la insuficiente financiación vía transferencias de recaudación impositiva que les llega desde el Gobierno Central y (II) la maravillosa gestión económica realizada a nivel regional que les permite dar mejores servicios que nadie en el país con la menor financiación de todas.
  • Una fundación vinculada a una empresa sobre la que han caído mil y una acusaciones de montar un entramado societario complejo para pagar menos impuestos en España de los que le corresponderían si actuase sin hacer sobreesfuerzos para evadir los miniesfuerzos del fisco español.
Resumiendo, y por si no hubiese quedado muy claro: Zara da limosnas, a través de su fundación, a una Sanidad Pública que en parte está infrafinanciada porque las grandes empresas evaden contribuir a financiarla vía impuestos. El eterno dilema: caridad frente a justicia social (o su representante en el mundo fiscal, la justicia tributaria).

Este modelo de interacción público-privada según el cual los servicios sanitarios públicos adquieren material clínico para uso diario que, de ser necesario, debería ser financiado por los presupuestos de los servicios de salud es algo relativamente frecuente y que tiene su expresión más común en dos fenómenos que explicaremos a continuación:

  • Las becas de investigación y la actividad clínica: en algunos Servicios Autonómicos de Salud (Andalucía es un ejemplo de ello) una de las pocas posibilidades que un médico joven recién terminada la especialidad lograra un trabajo en un hospital era por medio de una beca de investigación que bien podía hacer que se dedicara a la investigación o bien haría que se dedicara a hacer trabajo clínico con la investigación como excusa. Generalmente esas becas son vehiculizadas por una Fundación de Investigación con titularidad pública, pero en muchas ocasiones los fondos son estrictamente privados (empresas farmacéuticas, de diagnóstico, aseguradoras, ...). Esto nos lleva a una situación en la cual la infradotación de personal contratado por los cauces habituales (bolsa de trabajo, oposición, concurso, loquesea) se ve sustituida por la dotación de personal para investigación cubriendo tareas asistenciales y con criterios de selección que pueden bypassear los mecanismos estandarizados (que nos gustarán más o menos -casi siempre menos-, pero son los mismos para todo el mundo).
  • El posicionamiento de medicamentos y la subvención privada a hospitales públicos: uno de los mecanismos que tiene la industria farmacéutica para posicionar sus medicamentos es regalarlos (venta a coste 0€) a los hospitales para que estos se vean incentivados en su uso y los receten para cuando el paciente sea dado de alta, de modo que el hospital no gasta nada en esos medicamentos y ese gasto se ve transferido a la Atención Primaria que tiene que lidiar con medicamentos de alto coste (generalmente), crónicos y cuya indicación tal vez no sea muy adecuada al entrar el factor coste en una ecuación que es distinta a la del hospital (porque el factor coste se ha visto eliminado en ese nivel). Este método de introducción de nuevos medicamentos y expansión de su uso tiene tantos incentivos perversos que uno no sabe por donde empezar, así que nos quedaremos en subrayar que es otra forma de subvención de un sistema infradotado por parte de una industria que, en este caso, ni siquiera está aliviando los costes del sistema, sino que está financiando a una microparte del mismo (hospital) para sobrecargar económicamente a otra parte del conjunto (Atención Primaria).
Cuando la filantropía empresarial entra en unos sistemas públicos de salud que han reducido su financiación hasta los límites de la sostenibilidad externa el mango de la sartén no está en las instituciones.

    5.5.16

    Carne y cáncer: una carta a la directora...




    Hace unos meses la IARC (International Agency for Research on Cancer) publicó un documento sobre carnes rojas y carnes procesadas que hizo que cundiera el pánico en el escenario mediático internacional (¿o deberíamos decir occidental?). A raíz de eso escribimos alguna cosa en prensa (Ver "De carnes, cáncer y el papel de los Estados") y Usama y yo enviamos a Gaceta Sanitaria una carta que ya se puede leer online, con el título de "Cáncer y consumo de carne: más allá de los estilos de vida individuales")

    Copiamos a continuación la parte final de la carta a la directora:

    "...la interpretación de los posicionamientos de la IARC por parte de los medios de comunicación posiciona el cáncer como la referencia para determinar la salubridad de los alimentos. Al colocar el cáncer en el centro de la medición de los resultados en salud estamos determinando qué problemas de salud serán abordados por las políticas de salud pública. En otras palabras, el consumo de carnes procesadas está ligado tanto a la enfermedad cardiaca como al cáncer, pero solo esta segunda relación es sujeto de evaluación y alarma pública.
    En resumen, necesitamos una perspectiva poblacional a la hora de interpretar las recomendaciones de agencias de investigación como la IARC. Las influencias distales sobre la dieta, los efectos sociales de nuestro actual sistema alimentario y el reconocimiento de los efectos sobre la salud de los patrones dietéticos son factores que deben ponderarse adecuadamente, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de los investigadores."
    (enlace al texto completo
    Resumiendo, otro intento de mirar a las realidades planteadas en términos individuales (o colectivos en forma de agregación de individualidades) de una forma más interconectada y salubrista.

    22.4.16

    Alternativas a un modelo de innovación que está podrido.



    En los dos artículos anteriores planteamos el problema existente con el modelo de innovación de medicamentos, centrado en las patentes, cómo esto puede repercutir en la incapacidad de los Estados para mantener políticas públicas de medicamentos solventes y en cuáles podrían ser algunos primeros pasos que allanaran el camino para un cambio de modelo.

    Hoy vamos a intentar plantear algunos de los modelos alternativos que podrían mostrar el camino a seguir para introducir nuevos valores en el sistema de investigación, desarrollo e innovación de medicamentos, deshaciendo mecanismos que a día de hoy se consideran como inmutables.

    Entre las siguientes propuestas, algunas suponen rupturas radicales con el modelo existente en la actualidad mientras que otras son reformas de dicho modelo. Recientemente ISGlobal ha publicado (enlace al documento completo) un documento magnífico donde realizan una clasificación de las posibles alternativas para reformar el modelo de I+D biomédico clasificándolas en "dentro de ADPIC" y "fuera de ADPIC" (ADPIC es el acuerdo de la Organización Mundial del Comercio que regula la propiedad intelectual); en este post vamos a realizar una diferenciación mucho más simplona y polarizada pero que creemos que sirve para enfatizar en una de las alternativas que creemos que tiene mayor potencial para cambiar el modelo de innovación y los incentivos que lo rodean:

    Estrategias basadas en la desvinculación del proceso de I+D y la comercialización.


    La vinculación de los procesos de investigación y desarrollo con el monopolio de la comercialización es lo que se encuentra en la esencia del sistema actual de patentes. Una empresa investiga un medicamento y posteriormente se le concede un monopolio durante un periodo de tiempo determinado para que explote la comercialización de dicho medicamento. Esto, que en el discurso hegemónico es visto como algo inmutable porque genera (sí o sí, y no se te ocurra dudarlo) el incentivo necesario para que el capital fluya a mansalva hacia las I+D+i en medicamentos, genera un incentivo notablemente perverso a la par que obvio: no importa el valor de la molécula fabricada, tu objetivo siempre será el de maximizar tus beneficios sobre ella, aunque eso suponga ocultar información sobre investigaciones, establecer precios abusivos, buscar indicaciones fuera de los márgenes de lo investigado o untar a los reguladores, los prescriptores o los pacientes para que se incrementen tus ventas.


    El desligamiento (o delinkage en su forma anglófona) de los procesos de investigación y comercialización supondría la creación de entidades de reembolso de los logros de investigación (al estilo del propuesto Medical Innovation Prize Fund) de modo que los hallazgos que cumplieran una serie de resultados determinados recibirían una recompensa previamente pactada de acuerdo con los costes de investigación y el valor añadido aportado por la investigación (posteriormente hablaremos de qué quiere decir eso de "pagar por valor" y qué limitaciones tiene).

    Estrategias de tipo push-pull-pool

    En los últimos años se ha venido hablando de tres tipos de estrategias que al aplicarse de forma combinada podrían ser útiles para, dentro del marco normativo actual o en uno reformado, generar mejoras en los procesos de investigación y, sobre todo, promover el acceso a medicamentos; estos tres tipos de estrategias son las siguientes:

    - Estrategias tipo push: consisten básicamente en dar un empujón a las iniciativas de investigación mediante dos aspectos fundamentales, el incremento de la financiación y la disminución de trámites burocráticos innecesarios; los horizontes de financiación de la investigación y desarrollo se han ido incumpliendo sistemáticamente tanto cuantitativamente (metas de gasto como porcentaje del PIB) como cualitativamente (equilibrio entre la I+D pública y la privada, que ahora mismo se encuentran a la par -a pesar de lo que el mantra cuñado repite de forma insistente con su "es que no hay investigación con fondos públicos"). Un cambio regulatorio sin un compromiso presupuestario en favor de la I+D+i es difícil que suponga una mejora sustancial.
    - Estrategias tipo pull: se centran principalmente en las últimas fases de la investigación y constan de procedimientos que garanticen que la investigación que aporta valor añadido será correctamente recompensada. El sistema de patentes en conjunto podría considerarse una estrategia de tipo pull, así como otras iniciativas como el Health Impact Fund, apoyado por referentes como Amartya Sen o Peter Singer. A día de hoy, las iniciativas que han planteado dar una recompensa a cambio del descubrimiento o desarrollo de una molécula determinada frente a una enfermedad han contado con el apoyo de inversiones privadas empresariales o dentro del ámbito de la filantropía; el reclamo desde el activismo por el acceso a los medicamentos es que sean los estados y las instituciones públicas supranacionales quienes se impliquen en el desarrollo de este mecanismo de cambio del sistema de innovación. 
    - Estrategias tipo pool: en este tipo de estrategias estarían los fondos de patentes que lograrían exenciones parciales de la patente para poder evitarlas en supuestos concretos que favorecieran el acceso a medicamentos, pero no perturbarían el derecho a la patente otorgado al dueño de la misma.

    La combinación de estas estrategias ha sido una práctica común en los últimos años para intentar salvar los obstáculos puestos por la regulación vigente, especialmente en relación a enfermedades olvidadas y en enfermedades con tratamiento pero cuyo acceso se veía muy limitado para pacientes de países de rentas medias-bajas y bajas.

    Pagar por valor... ¿pero qué valor?

    Uno de los aspectos que más se repite cuando se habla de cambiar el modelo de innovación biomédica es el de que los beneficios económicos que una empresa o institución extraiga a cambio de generar una innovación dependan más del valor de la misma que de la capacidad de dicho organismo de explotar los atractivos comerciales más allá de su valor terapéutico.

    Ese "pagar por valor" es un mantra muy repetido pero pocas veces analizado y diseccionado, porque no es tan sencillo como parece. Recientemente se han publicado dos entradas de blog que merecen ser leídas a este respecto, por un lado "Value pricing for drugs: Whose value, What price?" en el blog de Health Affairs y  por otro lado How to improve measures of "value"" en el blog Healthcare Economist.

    Que lo que se pague guarde relación con el valor que aporta es algo que es coherente con las tendencias ya comenzadas en el pago por el desempeño de profesionales , por ejemplo. Lo que ocurre con "pagar por valor" es que corre el riesgo de convertirse en un significante que se haya vaciado por ser excesivamente manoseado desde diferentes niveles institucionales; para ello lo primero es definir algunos aspectos:


    • ¿De qué hablamos cuando hablamos de "valor"?: la consideración del concepto valor es algo construido socialmente y que seguramente no sea igual en la estepa mongola que en el Cáucaso o en Houston. En nuestro contexto sanitario hace tiempo que venimos considerando (con algún salto mortal teórico-práctico entre medias) valioso aquello que aporta calidad de vida a los años y años a la vida, pero esto es algo dinámico y cuyo debate debe ser tenido en cuenta.
    • ¿Cómo vamos a medir el "valor"?: la utilización del valor como aspecto fundamental que determine la cantidad a pagar por un medicamento recae en la idea de que podemos medir ese valor de una forma más o menos rigurosa. El ámbito de la economía que estudia la oncología es uno de los que va más adelantado a la hora de proponer metodologías de medición del valor, como se comenta en este interesante artículo de la revista Forbes titulado "Value in healthcare -- Time to stop scratching the surface"; la cuantificación del valor trae consigo dos aspectos que no suelen gustarnos demasiado cuando hablamos de salud, el precio que vamos a atribuirle a la vida (o a su expresión fraccionada que son los Años de Vida Ganados o los Años de Vida Ajustados por Calidad) y el precio máximo que estamos dispuestos a pagar a cambio de alargar la vida una de esas fracciones.
    • ¿Quién va a medir el "valor"?: volvemos a hablar de transparencia una vez más; no podemos caer en el error de jugar a las cartas con barajas trucadas de modo que vayamos a cuantificar el valor de los medicamentos en base a estudios clínicos de transparencia dudosa o con datos que representan a la perfección el concepto de sesgo de publicación. Hay que determinar quién va a encargarse de deterrminar qué valor aportan los medicamentos y en base a qué estudios y documentos se va a hacer.
    Concluyendo.

    Hay partida, y esta se ha de librar en los próximos años. Recientemente la Alianza Europea por la Salud Pública (EPHA) ha publicado un manifiesto titulado "La sociedad civil exige a los Estados Miembros a apoyar la visión de la Presidencia Holandesa de la Unión Europea acerca del acceso asequible a medicamentos", del cual rescatamos el siguiente párrafo para cerrar esta lista de artículos sobre un tema del que hablaremos muchas más veces:
    2016 podría ser el año en el que la Presidencia Holandesa impulse a la Unión Europea a investigar y abordar seriamente los fallos del actual modelo de I+D. Este sistema nos dirige hacia el desarrollo de medicamentos "me too", comportamientos anti-competitivos y precios elevados de nuevos tratamientos que no están relacionados con los costes de su desarrollo".
    Ojalá sea 2016 el inicio de este cambio. 




    Lecturas imprescindible para seguir aprendiendo sobre este tema:


    Quigley F. Making medicines accesible: alternatives to the flawed patent system. En: Health and Human Rights Journal (enlace al texto completo).

    Fanjul G, Villanueva E. Innovación biomédica y acceso a medicametnos esenciales: alternativas a un modelo roto. IS Global. 2016. (enlace al texto completo)

    13.4.16

    Pfizer, la ética perdida y los reguladores invisibles.

    Al parecer hay gente escandalizada por esta noticia aparecida en eldiario,es recientemente:


    Esta noticia parte de una aparecida unos días antes en la que "Pfizer admite que despidió a 30 directivos por pagos irregulares a médicos españoles"... se han escrito bastantes cosas, pero hay dos que nos parecen imprescindibles:

    Este texto de Joan-Ramón Laporte titulado "Despidos en Pfizer" y este otro de Abel Novoa en NoGracias bajo el nombre de "Ni Pfizer ni Farmaindustria tienen credibilidad: la fiscalía debe investigar". En ambos textos existe un hilo argumental coincidente bien representado en este párrafo del texto de Laporte:
    "Los ciudadanos de este país no merecen, no hemos merecido los sucesivos gobernos que se han limitado a leer en los periódicos las estafas, expolios, robos y otras actividades delictivas cometidas por las compañías farmacéuticas. Estos gobiernos no han reclamado compensaciones por daños, no han aplicado sanciones, y hacen ver que no se enteran de que tienen un sistema de salud lleno de ladrones"

    Y complementado con este fragmento del texto de NoGracias:
    "Para que la auto-regulación de Farmaindustria fuese creíble, la Unidad de Supervisión Deontológica o la Comisión Deontológica de la Industria Farmacéutica órganos responsables del control del cumplimiento del Código, deberían abrir un expediente para conocer el exacto alcance de las irregularidades y garantizar a la sociedad española que la empresa ha tomado todas las medidas necesarias.
    Pero eso no va a pasar.
    Pero lo que sí parece necesario es que la fiscalía abra una investigación a una empresa que reconoce que sus empleados han cometido un delito de soborno."
    Desde hace tiempo, a pesar de existir el marco jurídico que regula la relación entre profesionales sanitarios e industria farmacéutica (imprescindible este post publicado en postpsiquiatría: "Límites legales en la relación entre el proefsional sanitario privado y público y la industria farmacéutica") se ha dejado la labor de control y supervisión a la propia industria farmacéutica, que supo jugar su baza diseñando un Código de Buenas Prácticas que esgrimir como innovación en el autocontrol cada vez que alguien les acusaba de algo.

    Lo cierto es que este asunto nos sitúa ante un dilema discursivo que parece no tener salida y donde se dirimen los posibles enfoques con los que abordar el problema:
    • Por un lado, el énfasis en la necesidad de control por parte de las instituciones públicas y de aplicación de la legislación vigente parece dejar de lado la importancia de los valores éticos de las profesiones sanitarias que deberían considerar como inaceptable el dejarse corromper por parte de cualquier tipo de industria, empleador o agente externo al acto clínico. Esto nos dibuja un horizonte teórico deseable pero totalmente irreal en una situación que, como bien describía Joaquín Hortal en la serie de tuits que se inician en este enlace, es vivida por la mayoría de lxs médicxs como la situación normativa, de modo que actual en lo que muchxs consideramos que es lo éticamente correcto supone caminar a contracorriente y salirse del camino colectivamente aceptado. 
    • Por otro lado, la justificación de que lo que hace la industria es legal y que si se mueven en los márgenes de la legalidad está justificado porque son una empresa y quieren maximizar beneficios, colocar sus productos, blablabla y "no-son-una-ONG" parece exonerar al corruptor de todo tipo de responsabilidad ética.
    • Por último, hay una falta notable de reconocimiento de este problema por parte de los profesionales sanitarios. Desde que uno entra en el sistema puede discurrir por él mientras la industria farmacéutica le invita a la comida de bienvenida a la especialidad, anualmente al congreso anual de la sociedad científica de turno en algún lugar de España (o con suerte a algún congreso europeo en algún otro sitio), le regalan algún libro clave de esos que cuestan 300 euros... e incluso puede ser que al terminar la especialidad te quedes currando en tu servicio con una beca de """investigación""" (en la que harás mayormente trabajo clínico) y que aunque sea vehiculizada por una fundación de investigación pública en realidad tu pagador será alguna empresa farmacéutica (o relacionada). El nivel de aceptación basal de compadreo con la industria farmacéutica es elevado y poco permeable a planteamientos éticos, dado que es complejo de abordar algo tan normalizado, a pesar de que existe evidencia disponible que muestra que estas relaciones pueden no ser muy buenas para la salud de la población.
    La duda es, ¿puede existir una relación de colaboración entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios sin que esta esté basada en la opacidad y las corruptelas? En una carta que escribimos Marta Carmona, Usama Bilal y y, Javier Padilla, en el British Medical Journal acerca de la interacción de médicxs e industria en torno a la formación médica continuada no nos mostrábamos muy optimistas en la posibilidad de que una existencia exista sin moverse bajo esos principios de opacidad y corrupción; sin embargo fuera la que fuera la posible relación debería enarbolar los principios de transparencia, independencia y rendición de cuentas del mismo modo que la desmercantilización de dicha relación.

    Hace unos años escribimos un texto para la iniciativa APXII que tal vez serviría para enmarcar esa posible relación que, desde luego, dista de ser la norma aún a día de hoy:
    En resumen, es necesario que la transparencia permeabilice nuestras relaciones con la industria farmacéutica; hay que transformar los espacios actualmente reservados a la “visita médica”  en tiempo para dedicar a la formación, docencia e investigación, fomentando, por encima de todo, una actitud crítica e independiente en nuestro trabajo diario. Cambiar la práctica clínica es una tarea difícil, y mejorar los hábitos de prescripción, un reto; pero aprender a hacer las cosas bien desde el principio, es algo que debería estar en nuestras manos.
    En ocasiones la mejor forma de generar sinergias (palabra de moda) es dedicarse a lo que uno mejor sabe hacer: la industria farmacéutica a diseñar, fabricar y comercializar fármacos innovadores frente a los mayores problemas de salud de la población; los médicos a tratar de mejorar la salud de su población mediante una buena práctica clínica empática basada en una formación crítica e independiente.

    Las relaciones de la industria farmacéutica con lxs médicxs no son iguales ahora que hace 30 años. Cierto.
    La industria farmacéutica pone cada vez más hincapié en ejercer la captura del regulador y menos en influir sobre el prescriptor.
    La industria farmacéutica sigue manteniendo sus estrategias de fomento, diseño, incentivación y posicionamiento de Líderes de Opinión que transmitan su mensaje a comités de expertos y otros ámbitos de toma de decisiones.

    Y ninguna de estas cosas se podrá cambiar si no hay una implicación potente por parte de las instituciones de ocupar el lugar que les compete y dibujar un escenario de poder en el que sean algo más que una figura de cartón institucional que deja a la empresa hacer a su gusto mientras le abre las puertas de la financiación pública de sus productos.


    12.4.16

    El día de la Atención Primaria: lo que no fue, no es y no sabemos si será.



    Hoy se celebra el Día de la Atención Primaria, eso que desde diferentes ámbitos se considera fundamental y desde ninguno se convierte en esencial:
    • En el ámbito de lo político se eleva a la Atención Primaria a la condición de "eje del sistema" pero a la hora de asignar los presupuestos es el hospital quien protagoniza escaladas probablemente insostenibles.
    • En el ámbito de lo gestor, se inventan nuevos modelos de atención a paciente crónico y se repite que "los nuevos retos de la sanidad no serán posibles sin una Atención Primaria fuerte", pero esos nuevos modelos suponen un by-pass para la atención primaria en muchas ocasiones y ésta pierde autonomía de gestión (entre otras cosas por apenas tener autonomía de manejo de presupuestos).
    • En el ámbito de la consulta, el ombliguismo medicocéntrico está muy presente en la queja pero al parecer igual de presente en las miradas positivistas-buenrolleras.
    A pesar de lo que aparece en los discursos, la Atención Primaria actual carece de muchos de los aspectos que podríamos considerar como básicos para realmente liderar cualquier tipo de sistema sanitario en los próximos 50 años... por citar algunos de esos aspectos a vuelapluma:
    • Sistemas de información que no le dan al profesional sanitario la capacidad de monitorizar su trabajo (incluso en algunos sistemas autonómicos lxs médicxs de familia ni siquiera tienen sistemas de detección de alarmas sobre analíticas anómalas, por ejemplo).
    • Historias Clínicas Electrónicas con gran inestabilidad en su funcionamiento diario y un diseño que hace que el médico esté más incentivado para mirar a la pantalla que a la cara del paciente (por no entrar a hablar de la arquitectura de las mismas, problema compartido con el resto de niveles asistenciales).
    • Un modelo de gestión de profesionales que ha eliminado cualquier vía de incentivo del desarrollo profesional que no sea la basada en incentivos monetarios cuya perversión es evidente para cualquiera que lea los indicadores utilizados para medir los objetivos que abren la puerta del cobro.
    • Una moda en torno a los modelos de integración asistencial que hace que mientras haya megacongresos celebrando la integración sociosanitaria y gerentes pontificando al respecto, en el mundo de las realidades materiales en un pueblo como Parla (con su megalo-tasa de desempleo y su micro-renta per capita) haya una trabajadora socia para """compartir""" enter varios centros de salud.
    • Una falta total de delimitación de las prestaciones que se deben cubrir en Atención Primaria, de modo que servicios como la Cirugía Menor, la planificación familiar, la realización de infiltraciones (y demás) queda determinado por las habilidades (o las ganas) individuales del profesional de turno, y no porque esas habilidades estén contempladas como requisitos para la contratación (o la promoción interna).

    Pero el asunto del papel de la Atención Primaria en nuestro presente y, sobre todo, en nuestro futuro dista mucho de ser un tema de ajuste menor de roles y ataca directamente al modelo del sistema sanitario y a una conciencia clara de que la realización de reformas en el sistema supone la reforma de los repartos actuales de poder, y eso es algo con lo que no todos los actores comulgarán. En relación con los equilibrios de poder observamos principalmente 3 aspectos que van a hacer que la Atención Primaria siga muy persente en los discursos pero nada presenten en la realidad:

    • El modelo de innovación farmacéutica ha engarzado muy bien con la política farmacéutica de los últimos años, de modo que un sistema de escalada de precios, disminución marginal de los beneficios clínicos, falta de opacidad a todos los niveles y protagonismo casi absoluto de los medicamentos de uso hospitalario, se ha maridado a la perfección con una política farmacéutica destinada al control de la prescripción en el nivel de Atención Primaria y control de precios a nivel de la farmacia ambulatoria. En resumen, una industria farmacéutica campando a sus anchas por un mundo de monopolios de explotación y opacidad a todos los niveles mientras las instituciones miraban con la lupa a la Atención Primaria y la señalaban con el dedo acusador. Esta polarización de lo mercantil hacia el ámbito hospitalario es extrapolable a las empresas de material diagnóstico y relacionadas.
    • Las normas de contratación estandarizada (tipo bolsa de empleo) se han ido implantando con todos sus defectos en Atención Primaria de forma uniforme y sin matices ("cualquiera vale para trabajar ahí" debió pensar alguien que al día siguiente dijo que "la Atención Primaria es el eje del sistema") mietnras que en los hospitales la bolsa se ha introducido dejando abierta la puerta de atrás de la "contratación por perfiles". Ambos mecanismos tienen sus inconvenientes, pero la diferenciación en las formas de aplicación de mecanismos estandarizados de contratación no es más que la expresión de que para uno de los niveles asistenciales sí que importa hilar fino y para el eje-del-sistema menos.
    • La "titularización" de la sanidad: los titulares de la prensa pueden ayudar a performar la percepción de los pacientes sobre lo que significa una sanidad de calidad. Rara vez lo que ocupa titulares o campañas de difusión de grandes resultados es algo que radique en la atención primaria, y no es porque no exista investigación a este nivel (no hay más que echar un ojo a revistas sanitarias para ver que tanto la investigación en atención primaria como la investigación en salud pública -su hermana poblacional- va teniendo peso cualitativo y cuantitativo), sino que probablemente tenga relación conque el camino entre la nota de prensa y la satisfacción del votante sea más rápida por la vía de las macronoticias que por la de convertir a la Atención Primaria en el eje-del-modelo-de-comunicación-con-la-población.
    Las relaciones de poder AtenciónPrimaria-SistemasMixtos-AtenciónHospitalaria son la reproducción de otras relaciones de poder en otros escenarios sociales, y pensar la Atención Primaria como un ente liberado de valores con connotaciones clave en esa lucha de poderes difícilmente nos podrá llevar a cambiar el rol que tiene en el escenario actual.

    No sabemos si dentro de 50 años seguirá habiendo un nivel asistencial caracterizado por la longitudinalidad, la polivalencia y la accesibilidad (se llame como se llame), pero sí tenemos bastante claro que longitudinalidad y polivalencia no parecen valores muy al alza a día de hoy.

    Nota al pie: se ha hablado todo el rato de Atención Primaria y solo a veces de médicxs porque a pesar de lo que alguna campaña pseudomediática parece indicar, la característica de la Atención Primaria no es la medicodefamiliacentralidad, sino que se trata del nivel más horizontal de los existentes (aunque muy mejorable a ese respecto) con una interacción y mezcla de profesionales notable.


    3.4.16

    Tu próstata SÍ importa... sobre todo a la industria farmacéutica.

    Tienes 49 años, sales del trabajo, estás cansado de toda la semana. Te montas en el tren, llegas a tu estación y al bajarte ves un enorme cartel como el de la foto.

    Foto tomada del twitter de @mlalanda

    "La próstata SÍ importa", piensas... y miras quién es el responsable de esa campaña... Unas cuantas sociedades científicas de medicina y la mismísima consejería de salud de la Comunidad de Madrid... además reparas (o no) en que en la esquina inferior derecha hay un logo... GSK... no sabes qué empresa es esa, pero bueno, alguien que les habrá ayudado económicamente para que no nos gastemos dinero público en estas cosas... está bien.

    Llegas a casa y tu hija te dice que ha visto un cartel en la estación de Cercanías... que eso de la próstata cree que es lo que puede hacer que te cueste un poco empezar a orinar o que te levantes una vez por la noche...

    Paralelamente, tu médica de familia va camino del trabajo; al bajarse en la estación de tren ha visto el cartel de la fotografía de arriba y ha pensado "a ver, ahora avalancha de pacientes con problemas de próstata en la consulta" (porque de estos fenómenos tiene bien cargada su experiencia profesional... promoción de enfermedades lo llaman) y recuerda que la sociedad científica a la que ella pertenece le recomendó un documento sobre Hiperplasia Benigna de Próstata recientemente... va a leerlo...

    "Criterios de derivación en HBP para AP 3.0"... y firmado por las mismas sociedades científicas que el cartel que estaba en la estación de tren...


    La médica no repara (o sí) en que la última página del documento dice lo siguiente:


    En efecto... el mismo logo patrocinador de la campaña que también venía avalada por la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid.

    GSK... GlaxoSmithKline... la empresa farmacéutica comercializadora del Duodart (tamsulosina+dutasterida), que es la única forma que tiene la médica de familia de nuestra historia de poder mandar un tratamiento asociando alfabloqueante+5-ARI sin tener que pasar por la inspección médica y que ha tenido últimamente algún que otro problema por asuntos de corrupción; en esa noticia de El Mundo se puede leer lo siguiente:

    Según las últimas alegaciones, GSK habría pagaado a médicos rumanos cientos, y en algunos casos, miles de euros, entre los años 2009 y 2012 a cambio de que prescribieran sus medicinas, incluyendo los tratamientos para la próstata "Avodar" y "Duodart" y "Requip para el parkinson".

    Cuando se habla de recomendar tratamientos y de la salud de la población no solo hay que ser honrado, sino que además hay que parecerlo. Ningún documento sustentado en el músculo financiero de la industria farmacéutica debería tener el apoyo de sociedades científicas y muchísimo menos de una institución pública, porque la higiene transparente que tanto se exige a las instituciones públicas debe expandirse como una exigencia en los ámbitos de ejercicio de la profesión.

    El círculo se cierra, desde el señor que camina de vuelta al trabajo hasta la médica que recibe información que por muy objetiva que pretenda ser viene manchada del velo turbio de su financiación.

    1.4.16

    Cómo arreglamos el modelo de innovación de medicamentos: los primeros pasos.



    En el artículo de ayer comentábamos que el sistema actual de innovación biomédica está completamente roto y que uno de los signos que nos hace verlo es la escalada de precios mucho mayor que la escalada de valores añadidos aportados por los nuevos productos.

    El sistema actual de innovación lo apuesta todo a la centralidad de las patentes como factor de estímulo para la inversión en investigación y desarrollo. Una patente que otorgue un monopolio de explotación del nuevo medicamento durante un número de años, generando un espacio de tiempo en el que la voluntad fundamental de la empresa comercializadora será la de incrementar el retorno de la inversión, generándose incentivos del tipo de incrementar los precios unitarios muy por encima de los costes de investigación, producción y riesgos añadidos, así como fomentando el interés de dicha empresa porque ese medicamento se utilice para las mayores indicaciones posibles con independencia del valor añadido aportado.

    En una situación de fracaso del modelo actual, cabe pensar en qué modelos alternativos diseñar y qué medidas previas han de tomarse para que el nuevo modelo se encuentre con un terreno donde poder funcionar adecuadamente.

    La innovación biomédica o el retorno de lo político.

    La industria farmacéutica (y otros grupos de presión satélites) han colocado el foco de la política farmacéutica nacional y supranacional principalmente en dos aspectos: la rapidez en los procesos de aprobación de medicamentos y la mejora de los mecanismos de financiación (aceptando, incluso, la introducción de nuevos modelos de reembolso como los contratos de riesgo compartido).

    Esta fijación del ámbito de la política farmacéutica a partir de la aprobación de los medicamentos se basa en considerar que la existencia de patentes y su regulación se encuentra en un ámbito pre-político que no debe estar sujeto a discusiones o injerencias por parte de los decisores políticos, sino que simplemente han de ser garantizadas.

    El rescate de las reglas del juego de los modelos de innovación para introducirlos en el ámbito de lo político es uno de los aspectos fundamentales para lograr un cambio más allá del que la mano invisible del mercado (que con gran invisibilidad otorga monopolios de explotación) pueda introducir. La creación del Panel de Alto Nivel en Acceso a Medicamentos es una muestra de la introducción de este tema en el ámbito político.

    El abono previo: medidas necesarias pero no suficientes.

    Para que el planteamiento de un nuevo modelo de innovación biomédica sea fructífero es necesario la introducción de modificaciones previas en los actuales modelos de funcionamiento de los sistemas públicos de toma de decisiones y de I+D+i.

    Esto se puede ver claramente al repasar las demandas de la campaña NoEsSano, que establecen tres bloques de actuación: 1) transparencia, 2) introducción de criterios de interés público en la investigación y 3) cambio en el modelo de innovación biomédico.

    En el ámbito de la transparencia las medidas más urgentes deberían ir encaminadas a resolver dos de los agujeros negros informativos más llamativos en este campo:

    1. Costes de I+D+i: como ya comentamos en el último artículo, la opacidad existente en relación a los costes de investigación y producción de medicamentos es enorme, esto hace por un lado que por parte de la industria se ofrezcan como válidas unas cifras tan elevadas que cada vez que son publicadas reciben hordas de artículos poniendo en duda el empirismo de los cálculos y los modelos aplicados para llegar a ellas, y por otro lado que por parte de la prensa y parte de la sociedad civil se haga hincapié en los costes de producción, que dejan de lado tanto los costes de la I+D como los costes en los que se incurre para la investigación de moléculas que se quedan por el camino de las fases iniciales sin llegar a las fases clínicas y mucho menos de comercialización. Para calcular estos costes es necesario que las instituciones públicas entren a auditar, porque de lo contrario estaremos fiándonos de los cálculos realizados por quienes luego fijarán los precios de sus medicamentos en función de dichos cálculos.
    2. Fijación de precios: a pesar de los avances iniciales introducidos en nuestro país por la Ley de Transparencia, aún es imposible saber cuánto pagan los servicios públicos de salud y cada uno de sus hospitales por los medicamentos que dispensan.
    La transparencia debe llegar a todos aquellos lugares en los que algo de dinero público es depositado, pero esa transparencia se tiene que traducir en acción (o en posibilitación de la acción, por lo menos) para que los procesos de toma de decisiones giren en torno a la información liberada, no para seguir actuando a ciegas pero rodeados de datos.

    En lo relacionado con la introducción de criterios de interés público es necesario que la I+D+i que reciba fondos públicos contemple cláusulas que hagan que el acceso a los medicamentos producto de la investigación no se rijan simplemente por las leyes del monopolio de las patentes sino que dispongan de mecanismos que faciliten dicho acceso; además, la I+D+i con fondos públicos tiene que apostar de forma decidida por los grandes problemas de salud de la población, no pudiendo entrar en la rueda de ratón que es la obtención fácil de retornos de inversiones relacionadas con problemas menores.

    Esto, complementado con otras estrategias de facilitación del acceso a los medicamentos (como puede ser la reducción de los copagos y la introducción de techos de copago en los casos en los que no sea posible eliminarlos) pueden constituir el terreno sobre el que levantar modelos alternativos y más efectivos de innovación biomédica.

    Y sobre esos modelos tratará la próxima (¿y última?) entrega de esta serie sobre medicamentos, precios y futuros posibles.

    31.3.16

    El precio de los medicamentos, Hacienda y un sistema roto.

    Habitualmente las declaraciones de Cristóbal Montoro suelen ser tan despreciables como prescindibles, pero en el día de hoy nos ha ofrecido un argumento que nos ha parecido más-que-clarificador, para justificar la desviación del Gobierno de España del objetivo de déficit para el pasado año: una parte importante de la culpa de dicha desviación la tiene la existencia de partidas puntuales de financiación, poniendo como ejemplo la partida para el pago de los nuevos medicamentos contra la hepatitis C.

    Podríamos quedarnos en pensar que se ha tratado de una declaración más en la que la culpa de los malos resultados macroeconómicos del gobierno son culpa de las personas enfermas de hepatitis C y no ir más allá. Sin embargo lo que ha dicho Montoro en realidad tiene una lectura que compartimos plenamente, aunque seguramente él no sepa que esa lectura se podía extraer de sus declaraciones... podría enunciarse de la siguiente manera:

    "Los precios de las innovaciones disruptivas de moderado/alto valor terapéutico llevan una tendencia de escalada de precios que puede poner en peligro la sostenibilidad no solo de los sistemas públicos de salud sino también de la financiación pública de políticas de otros ámbitos".

    Lo hemos comentado aquí (1) y en otros lugares (2, 3) a raíz de la entrada del sofosbuvir en la escena farmacológica de nuestro país: el sistema actual de innovación en medicamentos y fijación de monopolios de explotación (patentes), conjuntamente con unos sistemas de información sobre costes de investigación y fijación de precios profundamente opacos nos lleva a una situación no solo de injusticia (acceso ligado a los recursos económicos de los individuos o, agregadamente, de los estados, no a la carga de enfermedad) e indefensión de las administraciones (que actúan como una especie de comprador único sin maniobra ante los argumentos de "es que los costes de I+D+i son muy altos" (4) o "es que incurrimos en grandes riesgos a la hora de invertir en investigaciones desde cero que no sabemos hacia dónde nos van a llevar), sino principalmente de inefectividad a la hora de promover una investigación que maximice las mejoras en salud obtenidas con los recursos invertidos en I+D+i.

    Los precios de los medicamentos prescritos en asistencia especializada hospitalaria han multiplicado su precio por 2.5 en los últimos 7 años en Estados Unidos(5), siendo una escalada que está en consonancia con las cifras de tendencias del gasto farmacéutico hospitalario que se manejan en nuestro país (6). La tendencia de los medicamentos innovadores a incrementar su precio logró que el Wall Street Journal señalara el precio de los medicamentos como el problema de salud de 2015 (7).

    Evolución del precio de los medicamentos en EEUU (8)


    El problema del precio de los medicamentos es el elefante rosa en la habitación: está presente, es enorme pero nadie parece querer mirar a él. Reducciones de copagos, políticas de transparencia, financiaciones selectivas de medicamentos ligadas a procesos potentes de evaluación... todo eso son medidas necesarias pero que no serán más que patadas hacia delante si no se produce un cambio real en el modelo de innovación. Mirar más allá de la patente es la única manera de salvar una situación cuyos daños colaterales son años de enfermedad y vidas prematuramente terminadas, y existe una cierta urgencia a la hora de abordar este tema porque aspectos no puramente sanitarios como son la posible firma del TTIP podrían tener importantes efectos sobre el acceso a los medicamentos y sobre el control de precios por parte de los estados miembros de la Unión Europea, reduciendo aún más el poder de los Estados en los procesos de negociación de precios (9).

    En los próximos días publicaremos la segunda parte de este post, donde trataremos de esbozar algunas alternativas que se pueden plantear para reformar el modelo de innovación biomédica, qué rol puede tener la industria farmacéutica en ello y cuál las instituciones públicas, cómo podemos vincular valor terapéutico a precio de medicamentos y otras propuestas relacionadas.


    (1) Hepatitis C: del lado del paciente con visión de población. En médico crítico.

    (2) Del derecho a la patente a los derechos de los pacientes: el dilema. En eldiario.es

    (3) La penúltima batalla de los medicamentos genéricos. En Periódico Diagonal.

    (4) Sobre esta afirmación nunca nos cansaremos de recomendar el artículo "Demythologizing the high costs of pharmaceutical research" (enlace al texto completo)

    (5) Drug Trends Report 2015 (enlace)

    (6) El gasto farmacéutico de los hospitales públicos se disparó un 25% en 2015 pro los nuevos fármacos de la hepatitis C. En: médicos y pacientes.

    (7) Year in review: Top 10 health issues in 2015. En Wall Street Journal.

    (8) The rise and rise of (Specialty) prescription drug prices. En: Health Populi

    (9) Why should you be concerned about TTIP and access to medicines. En Health Action International.

    29.3.16

    ¿Sacar los crucifijos de las consultas? España 2016.

    ¿Le gustaría que le atendiera una médica con un burka? se pregunta el ABC-de-Sevilla, en un artículo que, más allá de un titular hecho para captar clics (y evidenciar cierta envidia de fatwa), expone lo ocurrido en un centro de salud de Sevilla, donde la dirección del centro se ha propuesto acabar con todos los símbolos religiosos presentes en las consultas, a raíz de la reclamación de un usuario por el hecho de que hubiera un crucifijo decorando una sala del centro de salud.

    La noticia, más allá de la estridencia propia del ABC (y de Sevilla cuando de la semana santa se trata) plantea un asunto interesante y resuelto de forma poco clara generalmente: ¿hasta qué punto la consulta es un terreno de libre expresión de los profesionales sanitarios dentro de un servicio público de salud? ¿puede un médicx o enfermerx llenar su consulta de crucifijos, versos del Corán o imagen del flying spaghetti monster?, en el caso de poder, ¿quién dice cuánto es válido y cuánto no está permitido?

    España dista mucho de ser un país laico, y la aconfesionalidad constitucional la llevamos medio escondida (estas imágenes de Susana Díaz son el vivo ejemplo de ello). La sanidad no es ajena a este fenómeno, especialmente cuando la religiosidad y la espiritualidad aflora de manera más notable en los momentos en los que la enfermedad se hace presente y eso ha aprovechado desde la religión para atribuirse un papel en los cuidados más allá de lo somático que nunca debió institucionalizarse en los servicios públicos de salud; es por ello que se siguen financiando servicios religiosos católicos en hospitales públicos y se usa la condición de religioso (profesional) para opinar en materia de cuidados paliativos y bioética (La frase presente en este último enlace de "El servicio de asistencia religiosa católica, a través de sus legítimos representantes, formará parte del comité de ética y del equipo interdisciplinar de cuidados paliativos" debería hacer que se nos cayera la cara de vergüenza).

    En algunos servicios autonómicos de salud tratan de prohibir que las consultas parezcan el uniforme de Fernando Alonso, lleno de publicidad de las diferentes empresas que patrocinan dan información de medicamentos al médicx en cuestión; si intentar que la consulta no parezca un centro comercial parece algo lógico, en nuestra opinión más aún lo es tratar de que no parezca un lugar de expresión religiosa por parte del profesional sanitario que pasa consulta en dicha habitación -de un servicio público de salud-.

    De la noticia nos ha gustado especialmente un párrafo:
    Gran parte del personal está indignado y no sólo porque no puedan manifestar sus sentimientos y exponer los detalles que les llevan los pacientes, como por ejemplo, estampas de santos, sino por el efecto inmediato de esta queja, en contraposición al caso omiso que se hacen a otras relativas a la masificación, a la falta de sustitución de las bajas, listas de espera, o averías en elementos tan imprescindibles para los usuarios como el ascensor, según destaca el médico de familia, Antonio Leal.
    Recortes frente a estampitas y crucifijos. Este falso dilema muestra cómo las condiciones de empobrecimiento de los servicios de salud son barreras para la toma de medidas que poco o nada tienen que ver con dichos recortes.

    Probablemente dentro de unos años veremos como inadmisible la colocación de crucifijos en las consultas de los servicios públicos de salud, quedando esto como algo reservado a la esfera de lo privado (o de la colectividad dentro de las comunidades religiosas), al igual cada vez más gente ve como inadmisible la colocación de posters de publicidad en las mismas. Hasta entonces seguiremos sorprendiéndonos de la elevada presencia de la simbología religiosa en los centros sanitarios públicos, como se puede ver en la siguiente foto del cabecero de una cama de un hospital andaluz.




    PS: que todos los hospitales públicos de la ciudad de Sevilla lleven nombre de vírgenes es un buen caldo de cultivo para que la expresión religiosa pase de la denominación de los hospitales a la decoración de la consulta o, incluso, a los mensajes que se transmitan dentro de estas.

    22.3.16

    Debajo de los panfletos sobre (no/sí) vacunación está la playa.


    "Yo sé que tú estás de mi lado", me dijo una vez un inmunólogo mientras charlábamos sobre políticas de vacunación. No estuve de acuerdo, pero solo porque no me sentía cómoda con eso que él presentaba como una confrontación entre partes. El debate sobre la vacunación tiende a describirse con lo que la filósofa de ciencia Donna Haraway llamaría "dualismos preocupantes".

    En su libro "Inmunidad", Eula Biss trata de saltar por encima del dualismo preocupante que aparece en el debate público sobre políticas de vacunación para tratar de divulgar en dos sentidos que, en nuestra opinión, resultan fundamentales para orientar las políticas en materia de vacunación hacia un lugar más cercano al entendimiento que al combate: la divulgación de la epistemología detrás del método científico y la presentación de los beneficios y riesgos de las vacunas de ayer, hoy y mañana, y por otro lado la exposición de cuáles son algunos de los ejes discursivos por los que transita el pensamiento de algunas personas que dudan acerca de si vacunar o no a sus hijos e hijas, si vacunarlos de todas las vacunas disponibles, si hacerlo según marca el calendario vacunal...

    En esta línea de tratar de entender qué discursos llevan a algunas personas a no querer vacunar a sus hijxs (o al menos a dudar acerca de la idoneidad de dicha acción) es en la que se centra el estudio que junto con alguns compañerxs echaremos a andar, llamado "La no vacunación como punto de encuentro: analizando discursos para tender puentes"; dentro de la introducción del protocolo de investigación de este proyecto se puede leer lo siguiente:

    Los distintos marcos de ética de salud pública propuestos en los últimos quince años subrayan los valores del respeto a la autonomía, la generación de confianza, la transparencia y la participación comunitaria en la toma de decisiones. No es razonable ni deseable hacer todos los argumentos simétricos pero sí lo es dar cabida proporcional a todas las voces implicadas. Una intervención de salud pública dirigida a una amplia población sana, menor de edad, debe tener también un amplio consenso social y ser sensible a las opiniones contrarias. Es una obligación moral hacer acopio de esa expresión de la autonomía individual expresada como "el mayor beneficio del/la menor" confrontada, o más bien entretejida, con el bien común.

    Es ahí donde, probablemente, se encuentre el punto principal de conflicto en el diseño de las políticas de vacunación, ese aparente compromiso (en ocasiones) entre autonomía y derechos colectivos. Cuando estos dos conceptos se enfrentan siempre suele asociarse la autonomía al individualismo y el ejercicio dominante de los derechos colectivos al paternalismo. Es en este punto donde Eula Biss plantea un par de párrafos que nos han parecido interesantes:

    En respuesta a las críticas que Merry hizo del paternalismo, la educadora Barbara Peterson nos propone pensar en el problema de la obesidad infantil desde una perspectiva maternalista: "Cuidar de alguien no tiene por qué suponer una amenaza a su libertad", añade.
    "Desde un punto de vista feminista y centrado en el cuidado, la libertad no se define como una separación y una independencia totales con respecto a los padres", escribe Peterson: mientras que la figura paterna puede evocar un control opresivo, la figura materna nos ayuda a imaginar relaciones que no estén basadas solo en el ejercicio del poder, sino también en el cuidado.

    A veces las respuestas de los organismos oficiales dejan mucho que desear a la hora de afrontar problemas complejos que no se pueden solucionar con herramientas procedentes de la epidemiología más cuanti, así que seguiremos transitando por este camino (y dando noticias de lo caminado).

    11.3.16

    Cuando no puedes pagar el aire que respiras.



    - El oxígeno solo lo uso unas pocas horas, no todas las que me dijeron.
    - ¿Y eso por qué?
    - Porque gasta mucha luz y no puedo permitírmelo.

    Las primeras veces que escuché hablar a Rafa Cofiño sobre salud comunitaria recuerdo que una de los relatos que más me gustaban era cuando hablaba acerca del sinsentido que era dar cuidados tremendamente riugrosos en lo técnico y sin límite en el derroche de medios tecnológicos-humanos-etc cuando al salir de la consulta-hospital-loquefuera el paciente volvía a un entorno y unas condiciones de vida que eran las que determinaban en gran medida su estado de salud.

    La paciente de arriba es una de tantas que no conectan el oxígeno porque su situación económica les ahoga, de forma literal, y cuando les hablas de ayudas al pago de la luz para personas con oxigenoterapia domiciliaria te miran (con una cara que es el sustituto de la colleja que realmente te mereces) y te explican que no ponen el oxígeno para no gastar, pero tampoco encienden el fuego o la calefacción, no compran esa medicina del estreñimiento que ya no entra "en la seguridad social" o se lavan el pelo solo una vez cada dos semanas "para no gastar mucha agua y champú".

    Son esas situaciones en las que como médico sientes que tu papel es tremendamente limitado y no entiendes cómo en la carrera te hablaron de las indicaciones de la oxigenoterapia pero no te avisaron de que hacen falta más cosas para que el oxígeno vaya de la bombona a los pulmones, además de la omnipresente prescripción.

    Creyendo que desde las consultas podemos ser conscientes de nuestras limitaciones pero que debemos tener miradas que traten de hacer que los huecos entre nuestra capacidad y las necesidades del paciente sean menores, escribimos Vicky y yo (Javi) estas recomendaciones de cómo abordar la pobreza y las desigualdades desde la consulta, que se publicaron en un reciente artículo en la revista FMC (enlace al texto completo del artículo)

    Mirar los determinantes sociales a través de la mirilla de la consulta y saber cómo integrarlos para dar al paciente respuestas que tengan en cuenta su contexto65 es la verdadera medicina personalizada que un médico de familia y comunidad debería ofrecer desde su consulta. Atajar la situación de deprivación multidimensional no es una tarea (ni una posibilidad) del profesional sanitario, en especial desde su consulta, pero existen algunas acciones recogidas en la bibliografía que pueden ayudar a que la atención centrada en la persona nos ayude a centrar a la persona en su contexto socioeconómico66:

    • Utilización de códigos Z para la codificación diagnóstica: en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades podemos encontrar un grupo de códigos diagnósticos para referirnos a “factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud”67; en dicho grupo, se incluyen aspectos relacionados con la estructura familiar, el nivel de renta o las condiciones habitacionales; aspectos que, como hemos comentado a lo largo del artículo, pueden tener repercusiones directas sobre el estado de salud. Visibilizar estos códigos como parte determinante de la salud y compartirlos con los pacientes puede ser una manera de abordar la pobreza y las desigualdades en el marco de la consulta.
    • Anotación de actividad profesional de los pacientes en la historia clínica: el diseño de historias clínicas sociosanitarias integradas es un aspecto que se está reclamando desde diversos sectores y que probablemente será una realidad dentro de poco tiempo6869; hasta entonces, es necesario ir incorporando a los registros clínicos datos sobre los determinantes sociales de salud tales como la situación laboral, la estructura familiar o condiciones habitacionales. Este registro en la historia clínica no debe ser más que una parte del proceso de incorporación sistemática de estos aspectos en la práctica clínica habitual.
    • Coordinación y establecimiento de consultas conjuntas con los/as trabajadores/as sociales: en el equilibrio dinámico existente entre no medicalizar lo social ni socializar lo médico es necesario establecer mecanismos de coordinación y trabajo conjunto con los trabajadores sociales. Existen evidencias que apuntan a que la inclusión de forma sistemática de profesionales del trabajo social en el manejo de los pacientes que lo precisan mejora variables relacionadas con el funcionamiento del equipo, la satisfacción del paciente y puede disminuir la demanda clínica no programada de los médicos de familia7071.
    • Organizar la consulta de manera que las actividades preventivas de efectividad probada traten de contrarrestar la ley de cuidados inversos: uno de los objetivos fundamentales de un profesional sanitario que actúe cerca del territorio –como es el caso de la atención primaria– ha de ser el de contrarrestar la ley de cuidados inversos72; incluso en un entorno con alta cobertura sanitaria como el español se pueden encontrar inequidades en el uso de actividades preventivas como el cáncer de cuello de útero73; introducir elementos que intenten contrapesar estas inequidades es una acción que puede ir encaminada a disminuir los efectos de la pobreza y la desigualdad sobre la salud.
    • Hacer mapeos de activos e identificación de recursos presentes en la comunidad en la que trabaja el centro de salud: una de las formas en las que los profesionales de atención primaria pueden trabajar con su comunidad es la de la realización de mapeos de activos74 para, desde la consulta, poder ofrecer a los pacientes alternativas no medicalizadoras de procesos con causa social, de forma que se fomenten los activos para la salud y se ofrezcan recursos comunitarios con utilidad social.
    • Plantearse la posibilidad de realizar un cribado de pobreza en la anamnesis, a partir de una sencilla pregunta: “¿alguna vez tiene dificultades para llegar a final de mes?”, una valoración del riesgo clínico relacionado con la situación de pobreza y un diseño de una intervención si fuera preciso, como planteaban recientemente desde el Ontario College of Family Physicians75.
    65. Pérez Franco B, Turabián Fernández JL. Atención comunitaria desde la asistencia sanitaria individual: la contextualización comunitaria. FMC. 2001;8:33-46. 

    66. Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. En: Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza. 2011. [consultado 22 Mar 2015]. Disponible en: http://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/
    67Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor;1992. 
    68. Adler NE, Stead WW. Patients in context – HER capture of social and behavioral determinants of health. N Eng J Med. 2015;372:698-701. 
    69Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona, noviembre, 2013. 
    70. Reckrey JM, Soriano TA, Hernández CR, DeCherrie LV, Chávez S, Zhang M, et al. The team approach to home-based primary care: restructuring care to meet individual, program and system needs. J Am Geriatr Soc. 2015;63:358-64. 
    71. Ní Raghallaigh M, Allen M, Cunniffe R, Quin S. Experiences of social workers in primary care in Ireland. Soc Work Health Care. 2013;52:930-46. 
    72. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;i:405-12. 
    73. Martín-López R, Hernández-Barrera V, De Andres AL, Garrido PC, De Miguel AG, García RJ. Breast and cervical cáncer screening in Spain and predictors of adherence. Eur J Cancer Prev. 2010;19:239-45. 
    74. Botello B, Palacio S, García M, Margolles M, Fernández D, Hernán M, et al. Methodology for health assets mapping in a community. Gac Sanit. 2013;27:180-3. 
    75Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto;2013.