[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

30.6.13

De austeridad, VIH y Tailandia. Errores que han de evitarse.

Desde que el Partido Popular llegó al Gobierno y comenzó a aplicar sus políticas de austeridad (cuyo significado aplicado a nuestra realidad quiere decir "austeridad" para los servicios públicos esenciales y nacionalización de inversiones desastrosas de los colegas -bancos, autopistas de peaje, equipos de fútbol, et al-) se han ido sucediendo las noticias que alertaban sobre la reducción de fondos y el riesgo de desaparición del Plan Nacional sobre el SIDA (ejemplos: 1, 2, 3, 4).

Es complicado aprender de los errores sufridos por terceras personas (más aún si en vez de personas son terceros países), pero no está de más leer, releer y tener bien presentes estos párrafos extraídos del libro "¿Por qué la austeridad mata?" (sobre el cual publicaremos próximamente una reseña).

La austeridad también supuso una vuelta atrás en la lucha contra el VIH, debido al recorte de algunos programas de salud pública sumamente eficaces. Antes de la crisis, a principios de los noventa, Tailandia había sido el epicentro de la epidemia de VIH en Asia. En 1990 registró aproximadamente 100.000 nuevos casos de VIH; tres años después, la cifra se había disparado hasta más de un millón de casos. El doctor Wiwat Rojanapithayakorn, director de la oficina central para Asia oriental de la Organización Mundial de la Salud, vio horrorizado cómo el virus se propagaba desde las ciudades de Tailandoa al campo y viceversa. Sus investigadores contribuyeron a descubrir que el 97 por ciento de todos los casos tenían su origen en la transmisión por parte de las trabajadoras del sexo, un tercio de las cuales era seropositivo en 1994. No obstante, aquel descubrimiento tenía un aspecto optimista. Significaba que se podía encontrar una solución. Una forma esencial de prevenir nuevos casos era centrar las intervenciones en lugares específicos, acudiendo a los burdeles e instando a las trabajadoras del sexo y a sus clientes a que utilizaran preservativos.
Una campaña de estas características iba más allá del tipo de cualificación del doctor Rojanapithayakorn, de modo que se asoció con Meechai Viravaidya, un activista social -que pasó a ser conocido por el apodo de "Señor Condón"-, para difundir el mensaje de "sin condón, no hay sexo". Ambos viajaron por todo el país, repartiendo preservativos gratis en los locales de masaje y en los burdeles e insistiendo en que las trabajadoras del sexo y sus clientes tenían que utilizarlos. En caso de que se negara, la policía podía cerrarles el negocio.
Los resultados fueron asombrosos. En el plazo de menos de dos meses, el programa "uso del condón al 100%" redujo el número de nuevas infecciones por VIH entre las trabajadoras del sexo de la provincia de Ratchaburi del 13 por ciento a menos del 1 por ciento.
Con esas pruebas en la mano, Rojanapithayakorn acudió al gobierno tailandés en busca de ayuda. El gobierno dispuso que cada hora las emisoras de radio y televisión de todo el país emitieran mensajes para la prevención del VIH. Por supuesto, todo aquello requería financiación y el presupuesto anual para la prevención del VIH aumentó de 2 millones de dólares en 1992 a 88 millones de dólares en 1996. En el plazo de tres años, el uso del preservativo entre las trabajadoras del sexo aumentó del 25 por ciento a más del 90 por ciento.
Pero entonces llegó la crisis financiera asiática. Para cumplir los objetivos de austeridad impuestos por el FMI, el gobierno tailandés aplicó drásticos recortes a la financiación de la distribución de preservativos y a las medidas de salud pública asociadas a aquella campaña. En total, el presupuesto para el fomento de la salud en el país se recortó en un 54%. Las autoridades intentaron mantener el presupuesto para el tratamiento y la prevención del VIH, pero en 1998 también lo redujeron en un 33 por ciento, a instancias del FMI. En 2000, la financiación nacional para la prevención del VIH ascendía a menos de la cuarta parte de su cuantía antes de la crisis.
[...]
Los progresos de Tailandia en materia de prevención de enfermedades infecciosas como el VIH quedaron prácticamente anulados*. Entre la década de 1950 y 1996, las muertes por enfermedades infecciosas habían ido disminuyendo a un ritmo anual de 3.2 fallecidos por cada 100.000 habitantes. Ese progreso empezó a invertirse en 1998, cuando las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas empezaron a crecer a un ritmo anual de 7.6 fallecidos por cada 100.000 habitantes. La causa principal del aumento de la mortalidad fue el VIH sin tratamiento y sus complicaciones, la neumonía y la tuberculosis.
[...]
A diferencia de Tailandia, Malasia decidió ignorar el consejo del FMI para que recortara sus presupuestos y, por el contrario, aumentó el gasto real en atención sanitaria en un 8 por ciento aproximadamente entre 1998 y 1999. El aumento de la financiación de la atención sanitaria se tradujo en un incremento aproximado del 18 por ciento del número de pacientes tratados en el sistema de la sanidad pública. El mayor presupuesto para el control del VIH permitió que Malasia introdujera un programa para prevenir la transmisión de madre a hijo, siguiendo el modelo tailandés. En otras palabras, en el mismo momento en que se iba a pique el buque insignia de los programas de salud pública de Tailandia, Malasia puso en práctica un programa idéntico. Y durante la crisis no hubo un aumento significativo del VIH en Malasia, ni siquiera cuando el control de la enfermedad empezó a flaquear en Indonesia y en Tailandia

En nuestro país aún no disponemos de datos oficiales de infección por VIH en el último año... cuando aparezcan, esperemos ser más Malasia que Tailandia...


* Como se puede observar en una gráfica disponible en el libro, la tasa de mortalidad experimentó un incremento espectacular a partir de 1998, pasando de menos de menos de 40 fallecimientos por 100.000 habitantes (debidos a enfermedades infecciosas) hasta casi 80 fallecimientos por 100.000 habitantes en el año 2003; esto es, las muertes por enfermedades infecciosas se duplicaron en un periodo de tan solo 5 años.

22.6.13

"Los médicos llevan a cabo miles de intervenciones quirúrgicas innecesarias"

"Los médicos llevan a cabo miles de intervenciones quirúrgicas innecesarias"
Este titular de USA Today, redactado de modo que suene impactante y encuadrado dentro de una serie de artículos bajo el nombre de "Cuando la asistencia sanitaria te hace enfermar", no deja de ser una mezcla de sensacionalismo mezclado con aspectos verdaderamente importantes de la asistencia sanitaria.

En nuestro país hemos tenido hace pocos meses algunas desafortunadas declaraciones en las que se atribuía esas "intervenciones innecesarias" al lucro y la maleficencia de los cirujanos, sin ir a un análisis más profundo; ya lo comentamos en "Consejeros, torpezas y variables continuas", del cual extraemos un párrafo:


Bien, ahora es cuando hay que explicar que, en la mayoría de los casos, en medicina tratamos con variables continuas (no con variables dicotómicas), de tal modo que hay una amplia escala de grises entre la persona sana y la enfermedad completa, de tal modo que somos nosotros los que, al colocar dinteles diagnósticos y terapéuticos rígidos, convertimos esa variable continua en una variable artificialmente dicotómica (sano/enfermo; operable/no operable;...).

El problema es cuando esta conversión de las variables continuas en dicotómicas afecta a la seguridad del paciente. Algunas intervenciones han demostrado tener importantes efectos positivos sobre la salud cuando se aplican a pacientes con unas determinadas condiciones; el problema surge cuando la indicación de esa intervención se hace a pacientes que no van a obtener dicho beneficio y a los que se está exponiendo a un riesgo innecesario asociado a esa cirugía... es entonces cuando la relación beneficio/riesgo empieza a ser desfavorable.

En Andalucía existe un "Observatorio para la seguridad del paciente" con un apartado para "Prácticas seguras en cirugía"; en ese apartado sólo se habla de listados de verificación quirúrgica, ignorando que la mejor consecución de una relación favorable beneficio/riesgo la podremos obtener a partir de una correcta adecuación de la indicación quirúrgica, esto es, actuando antes del acto quirúrgico. ¿Cómo actuar? A algún gerente amante de la intrusión en lo clínico se le ocurriría poner un "visado" a todas las intervenciones para asegurarse de su correcta indicación... sin embargo las administraciones tal vez podrían comenzar por hacer su parte en la faceta que les corresponde: el diseño de los incentivos.

Cuando durante años se ha generado un sistema que hace que para que los médicos puedan ampliar su salario mensual tengan que acumular una jugosa lista de espera que tener que intervenir por las tardes, es complicado romper la perversión de ese incentivo (nótese que tanto el médico como el paciente tienden a sobreestimar los beneficios e infraestimar los riesgos de las intervenciones, de modo que no existe maleficencia en esta extensión de la indicación, sino una lógica respuesta a un diseño erróneo del funcionamiento de la relación trabajo-incentivos). A lo mejor un buen primer paso sería mirar el vídeo sobre incentivos que comentamos en otra ocasión...


21.6.13

Activismo sanitario: de Virchow a Snow pasando por ti.

"Few major social advances in public health have been achieved without health workers taking political risks." (Pocos avances sociales importantes en materia de salud pública se han logrado sin que los trabajadores sanitarios tomaran riesgos políticos). [Ronald Labonté. Lancet. 2013]

Esa frase figura en un texto publicado esta semana en Lancet bajo el título de "Health activism in a globalising era: lessons from past for efforts future" (1). En dicho artículo se recogen dos formas (históricamente icónicas) de promover cambios en la salud pública:

  • Por un lado hace referencia a Rudolf Virchow y su "la medicina es ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina en gran escala", que concibe la salud pública como una interconexión a nivel macro de las diferentes esferas de la sociedad (política, economía,...) y llama al activismo intensamente político para promover cambios en salud que afecten a la totalidad de las sociedades.
  • Por otro lado rescata el famoso pasaje a partir del cual se considera que se fundó la epidemiología, de la mano de John Snow (no confundir con Jon Snow) (2), utilizando una metodología de estudio que nadaba a contracorriente de las creencias de su época y que, desde un punto de vista académico, logró imponer cambios en materia de salud pública que excedían las barreras de lo sanitario.
En la actualidad podemos identificar diferentes iniciativas de oposición y movimientos de desobediencia en el ámbito sanitario (y con implicación directa de trabajadores sanitarios) que podrían encontrarse en el camino entre Virchow y Snow... los diversos movimientos en favor de la universalidad del sistema sanitario en España ("Yo sí sanidad universal" o "Derecho a curar"), la marea blanca sanitaria que ha simultaneado en Madrid las movilizaciones a pie de calle con las acciones judiciales que parecen ir dando sus frutos, las iniciativas del tipo de "All trials" pidiendo transparencia en las publicaciones de los resultados de ensayos clínicos en todo el mundo.

El reto actual es vincular estas iniciativas que presentan un claro protagonismo de los trabajadores sanitarios con el modelo social en el que encajarían y cuyos aspectos no sanitarios se van desarrollando de la mano del resto de la sociedad civil... 

Pasar de la medicina como ciencia social a la medicina a gran escala...



(1) Labonté R. Health activism in a globalising era: lessons from past for effots future. Lancet 2013;381(9884):2158-9 [enlace a texto completo]
(2) Rogers S. John Snow's data journalism: the cholera map that changed the world. The Guardian.

20.6.13

Sobre incentivos monetarios y motivaciones

¿Control o autonomía?
¿Motivación intrínseca o extrínseca?
¿Objetivos imupestos de forma jerárquica o consensuados de manera horizontal?

En nuestros servicios autonómicos de salud todas estas respuestas suelen tener una respuesta simple en forma de incentivos económicos de diseño fracasado. Tal vez sería necesario echar un vistazo a este vídeo (al que hemos llegado a través de twitter gracias a @IriaMelendez).


Los 10 minutos mejor invertidos del día.


18.6.13

Bicicleta como medio de transporte en áreas urbanas: una perspectiva desde la salud pública.

[Hoy nos visita en este blog Carmen López-Fando... todo un placer leer este texto]

Las bicicletas están en el centro del debate público. La polémica sobre la obligación del casco en las áreas urbanas, junto con la llegada del verano (de toda la vida las bicicletas son para el verano) y el momento actual sostenido de coyuntura económica, hacen que las ciudades sean espacios fértiles para el uso de este medio de transporte.

El desafío de estructurar y organizar el medio urbano mejorando el estado de salud de los ciudadanos mediante actuaciones sobre el medio ambiente y favoreciendo estilos de vida saludables forma parte de las acciones de salud pública, concretamente promoción de la salud, cuyos objetivos fueron ampliamente definidos en 1986, en la primera conferencia internacional sobre promoción de la salud (Ottawa)

En concreto, la organización de los medios de transporte (conocida como movilidad) y la apuesta por la convivencia entre ellos es uno de los grandes retos del mundo actual.

La bicicleta es un medio de transporte ecológico, flexible, individual, económico y que su uso habitual en las ciudades genera efectos directos tanto para la salud individual (l@s ciudadan@s que realizan actividad física habitual disminuyen su mortalidad y carga de enfermedad) como colectiva (mejorando calidad del aire, contaminación acústica, distribución del espacio público entre otras) (ver trabajo adjunto).

Tratar de proteger al ciudadano en bicicleta de la potencial siniestralidad exclusivamente mediante el uso del casco, sin observar otras necesidades (desde luces, hasta espacio propio, respeto y convivencia con otros actores) es una estrategia simple. Además reduce el debate amplio del porqué del posicionamiento del coche u otros vehículos a motor en el espacio público, e ignora las consecuencias de otras situaciones como la velocidad de los coches (muy interesante la iniciativa europea en este sentido: calles 30 KM/H ; podéis firmar), la contaminación, la ausencia de equidad para los distintos medios de transporte, la calidad del aire y el ruido entre otras cosas.

A mi me gusta ver que la bicicleta es un elemento transversal en las distintas políticas públicas, es medioambiente, es economía, es salud. Decía la Comisaria Europea de Medio Ambiente en el año 2000, Margot Wallström, "la mayor resistencia a la bicicleta en el medio urbano es debida a prejuicios en contra, al margen de la seguridad vial y de la geografía; las máximas resistencias son las barreras culturales".

Entiendo por tanto que estamos en un proceso de cambio cultural, como en muchas otras cuestiones. Mientras vamos superando que las bicicletas no son sólo un juego de niños ni un deporte de competición, despacio nos vamos adaptando al cambio e incorporando este nuevo elemento en nuestros espacios urbanos, observando sus riesgos y poniendo protecciones. Despacio.

Me quedo con esta imagen.

y esta frase:

"Every time I see an adult on a bicycle, I no longer despair for the future of the human race (H.G. Wells, 1866-1946)

(Gracias a Médico Crítico por este espacio)

Carmen López-Fando.
Médica de familia (y de Comunidades)
Máster en Salud Pública Internacional por la ENS (Escuela Nacional de Sanidad). Año 2010.

14.6.13

La reforma de las pensiones y nuestra salud

[texto escrito para su publicación en el último número impreso del Periódico Diagonal]

Recientemente hemos sabido que el “grupo de expertos” nombrado por el gobierno para diseñar la reforma de las pensiones ha recomendado que uno de los factores principales que decida si éstas suben o bajan sea la esperanza de vida.

Con independencia de que se pueda pensar -por el momento y las formas elegidas- que es una reforma encaminada a la bajada de la cuantía de las pensiones y al fomento de los planes privados, hay dos preguntas que, desde el punto de vista de la salud, debemos hacernos: 1) ¿qué implicaciones tiene la utilización de la esperanza de vida para el cálculo de las pensiones? y 2) el retraso de la edad de jubilación, unido a la disminución de la cantidad de dinero percibida en concepto de pensión, ¿repercutirá sobre la salud de nuestra población mayor?

La esperanza de vida como factor de decisión.

Desde el punto de vista técnico, la esperanza de vida es una variable con trampa, porque se ve muy afectada por la mortalidad infantil; puestos a utilizar una variable relacionada con la esperanza de vida a lo mejor sería más robusto utilizar la “esperanza de vida a los 65 años” (corresponde a los años de vida que le quedan a una persona al llegar a esa edad); pero estas variables demosgráficas no se vinculan con el poder adquisitivo de la población, cuyo mantenimiento se buscaba al ligar las pensiones al IPC.

Los trabajadores manuales tienen menor esperanza de vida que los no manuales. Las personas con estudios primarios tienen más infarto de miocardio y cáncer de pulmón que las que tienen estudios universitarios. Los que viven en barrios empobrecidos disfrutarán de menos años y de peor calidad de vida que los que pasan sus días en barrios ricos. Sin embargo, a la hora de aplicar variables demográficas como la esperanza de vida al cálculo de las pensiones se olvidan estas desigualdades -que suponen pérdida de años y de salud para los más pobres-.

El retraso de la edad de jubilación y la salud de nuestros mayores.

Podemos decir que España “era país para viejos” (en analogía con la película protagonizada por Javier Bardem); como muestra el “Informe de condiciones de vida 2012”, publicado por el Instituto Nacional de Estadística; las personas mayores presentaban un menor riesgo de caer en la pobreza y la exclusión social que sectores más jóvenes de población; esto es, en parte, por una estructura social y cultural que seguía prestando apoyo formal e informal a las personas mayores, pero también, principalmente, gracias a los mecanismos de protección social (sanidad pública que evita la necesidad de endeudarse como consecuencia de una enfermedad y sistema de pensiones que trata de evitar la pobreza en un sector de población sin capacidad para generar riqueza económica).

El riesgo de exclusión y pobreza se relaciona de forma estrecha con la salud de la población y sus individuos, por lo que un aumento de estas variables repercutiría en un empeoramiento en la salud percibida y de la salud objetiva. Las reformas que está tomando el gobierno (y las que parece que seguirá tomando) atentan contra la salud de la población -y de las personas mayores- de dos maneras: 1) Empeorando las condiciones de vida mediante la disminución y empeoramiento de los servicios públicos y 2) Disminuyendo su renta disponible -menor cuantía de las pensiones, aumento de copagos en medicamentos, eliminación de los fondos para dependencia- de forma que se dificulte el seguimiento de hábitos de vida saludable que pudieran tratar de contrarrestar el empeoramiento de las condiciones de vida.

Las crisis económicas tienden a aumentar la mortalidad de la población así como las desigualdades sociales dentro de la misma; los efectos de estas desigualdades se hacen más patentes en aquellas sociedades que no tienen fuertes sistemas de protección social. Es por ello que podemos afirmar que desmontar los sistemas de protección social mata. Mata desigualmente, dejando sentir su efecto de forma más notable en las clases sociales más desprotegidas. Mata mientras, aquellos a los que menos afectan estos efectos de las crisis, nos dicen que si vivimos menos nos subirán la pensión.

13.6.13

Privatización de la sanidad: calidad, costes y matices

En el último número de la revista FMC se publica un editorial bajo el título de "La privatización de la sanidad: calidad, costes y matices"... os dejo unos puntos que se resaltan en el artículo, que podéis leer completo en este enlace:
  • La perspectiva social frente a la perspectiva del financiador/proveedor: cuando las decisiones se toman desde una perspectiva social, se tienen en cuenta los resultados y costes que repercuten en la sociedad como conjunto, mientras que cuando se toman perspectivas menos amplias se tienen en cuenta solo los resultados y costes que afectan al financiador/proveedor, siendo más fácil que se tomen decisiones subóptimas. En teoría, los sistemas públicos de salud deben organizar sus servicios de asistencia sanitaria desde una perspectiva social, concibiendo “lo público” no como lo que es propiedad del Estado, sino como lo que es propiedad de la sociedad y sus componentes.
  • La necesidad de control y evaluación: experiencias previas en otros países (Reino Unido y Suecia, principalmente) nos muestran que la entrada de la iniciativa privada en la prestación de un servicio sanitario público puede ocasionar problemas de calidad y cobertura si las autoridades competentes no establecen unos estrictos mecanismos de control de calidad y de evaluación de la asistencia prestada (que deberían estar presentes en todos los centros sanitarios, con independencia de la titularidad de su gestión).
  • La transparencia, la ética y los conflictos de intereses: algunos de los modelos de gestión privada —los modelos concesionales, especialmente— son muy susceptibles a la generación de conflictos de intereses y de puertas giratorias (fenómeno que se produce cuando altos cargos de las administraciones que han tomado decisiones sobre unas empresas determinadas pasan a formar parte de sus consejos de administración una vez han terminado su mandato político).
  • Hacia una toma de decisiones basada en la evidencia científica: al igual que ocurre en la práctica clínica, las decisiones que se toman en los despachos de dirección deben ir orientándose hacia la consonancia con la evidencia científica disponible. Si bien el planteamiento de las preguntas y el establecimiento de prioridades pueden ser asuntos con marcado contenido ideológico (mientras unos prefieren primar la equidad en el acceso, otros se decantan por impulsar la libertad de elección de médico, por ejemplo), la búsqueda de la respuesta a los interrogantes que se planteen debe tener un carácter eminentemente técnico, basándose en los datos empíricos aplicables a cada situación

11.6.13

La próstata que no tenía diagnóstico precoz

Me entero de que hoy es el día mundial del cáncer de próstata gracias a este tweet de la cuenta de Ribera Salud (mantengo con su community manager -el que maneja esa cuenta- una apasionada relación virtual... podéis imaginaros...)




"si se detecta a tiempo"... ¿qué quiere decir "si se detecta a tiempo"? Tras intercambiar unos mensajes me enlazan a este texto donde se aboga por la detección precoz del cáncer de próstata, se habla del PSA y se dice, eso sí, que no es una técnica desprovista de riesgos y perjuicios y que su realización debe llevarse a cabo tras un proceso deliberativo del paciente con su médico... con su urólogo más precisamente. Esto es, la empresa Ribera Salud (sí, la del Modelo Alzira) opina que todos los hombres al llegar a cierta edad tienen que ser derivados al urólogo para decidir con él si realizar una determinación de PSA... ¿estamos locos?

El grupo de trabajo de actividades preventivas de Estados Unidos (USPSTF), sin embargo, piensa que eso es una patraña y que la determinación del PSA NO se debe llevar a cabo para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata porque tiene más riesgos que beneficios (y porque sus beneficios son, cuanto menos, inciertos).

El caso del cáncer de próstata es un claro ejemplo de enfermedad en la que, con las herramientas que tenemos hoy en día, no sirve de mucho promulgar los beneficios del diagnóstico precoz porque no tenemos ningún medio para hacer realidad dicha precocidad. Es necesario que, como sociedad (y, en particular, como trabajadores sanitarios) nos agarremos con fuerza a la ética de la ignorancia (que tan bien describe Mercedes Pérez en este texto) para admitir que hay veces que es mejor no hacer nada (el tan olvidado primum non nocere) y trabajar por fomentar las actividades preventivas y terapéuticas que tengan evidencia científica probada... e investigar en aquellos ámbitos en los que no tengamos herramientas para dar respuesta a las necesidades de la población.

Pero no vender humo en forma de campañas de publicidad de enfermedades.

Como colofón, volvemos a compartir con vosotros una presentación (en forma de vídeo, con voz y todo) sobre el PSA como método de diagnóstico precoz del cáncer de próstata (aquí la presentación sin vídeo)
La historia del PSA que vino a salvar el mundo. from Javier Padilla on Vimeo.

Otras entradas de este blog relacionadas con el diagnóstico precoz del cáncer de próstata:
- To screen or not to screen, esa es la cuestión.
- Tu cáncer y cada día el de más gente.
Sobre tu próstata decides tú (yo paso).
- Decidiendo en próstata ajena.

10.6.13

¿Por qué es importante que NO sea obligatorio el casco en bici para la ciudad?

¿Debe ser obligatorio el casco para usar la bicicleta por las ciudades? Esa es una pregunta que ha saltado a la actualidad después de que la Dirección General de Tráfico haya mostrado su intención de promover que se legisle de manera que el uso del casco sea obligatorio incluso para los ciclistas urbanos.

El argumento, a primera vista parece claro: el casco es efectivo para disminuir la gravedad de los traumatismos craneales, por lo que hacer que sea obligatorio disminuirá los problemas graves de salud por este motivo.

¿Y si alguien lo pone en duda? En ese caso el argumento también parece sencillo: cuando se introdujo la obligatoriedad de llevar cinturón de seguridad también había gente que se mostraba en contra de esa imposición.

Estos razonamientos, que aparentemente son incontestables esconden un error importante (enormemente importante) detrás que comenzamos a entender echando un vistazo a la siguiente tabla:


Transporte en coche
Transporte en bicicleta
Beneficios para la salud
Perjuicios para la salud
Beneficios para la salud
Perjuicios para la salud
¿¿?? En caso de accidente, lesiones de diversa gravedad según el impacto.
Incremento de la emisión contaminante.
Incremento de la actividad física.
Disminución de la emisión contaminante.
En caso de accidente, lesiones de diversa gravedad según el impacto.

Como se comenta en un texto publicado recientemente en la revista Gaceta Sanitaria (Rojas-Rueda D, Cole-Hunter T, Nieuwenhuijsen M. Ley para el uso obligatorio de casco por ciclistas en zonas urbanas. ¿Es bueno para la salud pública? Gac Sanit 2013;27:282 -enlace al texto completo-), la imposición de medidas para obligar a los ciclistas a llevar casco en zonas urbanas se ha relacionado con una disminución del uso de la bicicleta. Por utilizar igualmente una argumentación sencilla: si la gente tiene que llevar casco de forma obligatoria para coger la bici acaba utilizando menos la bici y cogiendo más el coche. Este hecho no es algo que haya sucedido de forma puntual, sino que es una constante ante la imposición de medidas de este tipo.



El problema surge cuando para disminuir la gravedad de los accidentes de bicicleta acabamos consiguiendo que la gente utilice menos este tipo de transporte, dejando de llevar a cabo una actividad que, por si sola, supone un activo en salud.

Estamos acostumbrado a legislar y evaluar en cortos plazos y con miras muy estrechas, por eso es importante -no sólo por la bibliografía que haya disponible, sino también como concepto que tenga en cuenta los efectos sobre la salud pública- reivindicar el poder de cambio y mejora de la salud en el medio y largo plazo que tienen las actividades de promoción de la salud. Si le preguntamos a un neurocirujano por la obligatoriedad del casco en la bicicleta probablemente nos dirá que debe ser obligatorio y relatará algún caso trágico que haya quedado en su memoria; pero las medidas de salud pública (y la seguridad vial tiene mucho que ver con la salud pública) tienen que tomarse desde una perspectiva social, poniendo en juego los beneficios y los perjuicios de cada medida para la sociedad en su conjunto -también en el medio y el largo plazo-.


Es importante que se pongan en el debate sanitario y legislativo los beneficios difícilmente tangibles de muchas de las actividades de salud pública, cuyos beneficios no son atribuibles a personas individuales, sino a colectivos completos, y por ello resultan más difíciles de defender (especialmente cuando la “defensa” se concibe como una “venta”).



Entonces... ¿cómo podemos disminuir el número de accidentes asociados al uso urbano de la bicicleta, así como la gravedad de los mismos? Algunas medidas podrían ser:
  • Fomento y promoción del uso de casco sin que tenga porqué ser obligatorio.
  • Establecimiento una buena red de carriles-bici, aislándolos del tráfico de automóviles siempre que sea posible.
  • Mantenimiento de una red de alquiler de bicicletas en buen estado para su correcta utilización.
  • Introducción en los planes formativos de educación vial aspectos relativos al uso de la bicicleta y al comportamiento de los automovilistas con respecto a los ciclistas.
  • Cumplimiento de la legislación vigente en relación a las medidas de precaución que los automovilistas deben tomar para el adelantamiento de los ciclistas.
Si la única forma que tenemos de actuar sobre un problema es legislar con gafas miopizantes para imponer una obligatoriedad contraria a la evidencia científica... mal vamos..

7.6.13

"Las mujeres tienen abortos clandestinos"


La semana pasada el BMJ publicó un texto   en el que comentaba cómo el no-acceso a un aborto seguro en India, afecta tanto a la morbimortalidad de las mujeres como a la inequidad en función de la renta y el género (Unsafe abortion: why restricting abortive drugs only makes a bad situation worse; BMJ 2013;346:f3159) 
Solamente dos quintos de los abortos en este país se consideran seguros, y el número de abortos en condiciones de clandestinidad es el doble que el de seguros. La consecuencia: 20000 muertes potencialmente evitables al año.
Enfatizan lo relevante de facilitar el aborto farmacológico, de promover la formación de personal entrenado y el desarrollo de las infraestructuras precisas. La propuesta que el gobierno deja sobre la mesa es ampliar este servicio a 25000 centros de atención primaria diseminados por el país y trabajar contra las barreras que obstaculizan el acceso a la vía farmacológica.


Ninguna palabra rompedora en el artículo. Las cosas que solemos hacer (sociedad-nosotros-yo) no se definen por su originalidad. Más bien, lo problemático se viste de las que nos dejamos en el camino. O en el sótano (a propósito del serrín en ojo propio)

5.6.13

Expandir la cobertura sanitaria mejora la salud de la población y la del sistema sanitario

Que la población tenga acceso al sistema sanitario sin excepciones que generen inequidades es beneficioso no sólo desde el punto de vista del individuo, sino también a nivel social e, incluso, desde la perspectiva económica del financiador. Esa hipótesis la hemos defendido en varias ocasiones, especialmente en el artículo "Desfinanciando inmigrantes enfermos", donde nos hacíamos eco de algunos de los textos científicos más relevantes en lo relacionado con aseguramiento -o no- sanitario de inmigrantes indocumentados (1-2)

Hoy retomamos el tema para añadir dos nuevos textos a nuestra "biblioteca sobre lo que ocurre si le niegas a la gente el derecho a asistencia sanitaria".

En el texto "The Oregon experiment -- Effects of Medicaid on Clinical Outcomes" (3), publicado en el New England hace un mes, se analizó cuáles habían sido los efectos en salud y sobre el sistema sanitario que había tenido ampliar la cobertura sanitaria (por medio de Medicaid) a 30.000 personas de renta baja por medio de un medio pseudoaleatorio (un sorteo de lotería... -sí, increíble para muchas de nuestras perspectivas-)... Se midieron diversas variables a los dos años de obtenida la cobertura sanitaria y se obtuvieron los siguientes resultados:

  • La población asegurada presentó un mayor consumo de recursos sanitarios (más visitas al médico y mayor consumo de medicación); el número de visitas a Urgencias fue algo mayor pero de forma estadísticamente NO significativa. Esto responde a lo que se denomina "riesgo moral" (moral hazard), que en el ámbito sanitario hace mención al incremento del consumo de recursos cuando los costes no son asumidos de forma directa por quien incurre en dicho consumo.
  • La población asegurada presentó un menor número de casos de bancarrota sanitaria. Como ya hemos comentado alguna vez, la bancarrota por gastos sanitarios supone en los EEUU la mayor causa de bancarrota personal. (4)
  • Con respecto a resultados en salud: la población asegurada presentó menor prevalencia de depresión y de percepción de salud. Sin embargo no se observaron diferencia en la mejora de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia o diabetes. Al respecto de este punto haría dos comentarios que deberíamos hacer:
    • Por un lado, los mejores resultados en la esfera de los trastornos del ánimo y de la autopercepción de salud pueden estar estrechamente relacionados con el punto anterior -el relacionado con la seguridad financiera-, como se ha demostrado en la bibliografía con anterioridad. (5)
    • Tal vez dos años sea un periodo corto de tiempo para observar mejoras en aspectos relacionados con factores de riesgo o con enfermedades crónicas. Cuando aparezcan resultados de la observación a largo plazo (superior a 5 años) podremos ver qué datos nos aportan.
Por otro lado, la revista Health Affairs publicó esta semana un texto titulado "Wisconsin Experience indicates that expanding public insurance to low-income childless adults has health care impacts" (6), donde se analizaron resultados sobre el sistema sanitario de la medida llevada a cabo en el estado de Wisconsin en el año 2009, al expandir la cobertura sanitaria a adultos sin hijos con una renta menor a un umbral determinado y sin otra manera de acceder a un seguro sanitario. Los resultados presentados en este estudio incluyen lo siguiente:
  • Incremento en el consumo de recursos sanitarios dependientes de la demanda del paciente en la población estudiada (aumento del número de visitas a Urgencias -46%- y a consultas ambulatorias -29%).
  • Disminución de las hospitalizaciones (-59%) y de las hospitalizaciones prevenibles (-48%).
La disminución de las hospitalizaciones totales y de las prevenibles tiene una doble lectura: por un lado es muestra de un mejor control ambulatorio de los pacientes -con la consecuente mejora en salud que esto conlleva- y, por otro lado, tiene un gran potencial de ahorro económico desde una perspectiva social, dado que los episodios de hospitalización son un recurso notablemente caro y, en ocasiones, generador de mayor demanda sanitaria autoinducida (cascadas diagnóstico-terapéuticas, por ejemplo).

Seguimos esperando que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publique los datos que avalen su medida de eliminación de la universalidad del sistema sanitario... 




  1. Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: a cost/benefit analysis. Am J Obst and Gyn. 2000;182(1 Pt 1):233–9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10649184
  2. Asch S, Leake B, Gelberg L. Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? The West J of Med. 1994;161(4):373–6. Disponible en:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1022616&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
  3. Baicker K, Taubman SL, Allen HL, Bernstein M, Gruber JH, Newhouse JP et al. The Oregon experiment -- Effects of Medicaid on Clinical Outcomes. N Engl J Med 2013;368:1713-22 [enlace al resumen // comentario en el blog "healthcare economist"]
  4. Himmelstein D, Thorne D, Warren E, Woolhandler S. Medical banruptcy in the United States, 2007: Results of a National Study. Am J Med 2009;122(8):741-6 [texto completo]
  5. Molarius A, Granström F, Feldman I, Blomqvist M, Pettersson H, Elo S. Can financial insecurity and condescending treatment explain the higher prevalence of poor self-rated health in women than in men? A population-based cross-sectional study in Sweden. International J for Equity in Health 2012;11:50 [texto completo]
  6. DeLeire T, Dague L, Leininger L, Voskuil K, Friedsan D. Wisconsin Experience indicates that expanding public insurance to low-income childless adults has health care impacts. Health Aff 2013;32(6):1037-45 [enlace al resumen // comentario en el blog "healthcare economist"]

4.6.13

El gasto sanitario público en 6 gráficos

[a raíz de un texto que probablemente se publique el jueves en el blog Agenda Pública de eldiario.es, publicamos aquí unas breves reflexiones sobre el Gasto Sanitario Público]

La semana pasada el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó la Estadística de Gasto Sanitario Público correspondiente al año 2011. Estos son los 6 aspectos que queremos destacar al respecto de forma breve:

1. El gasto sanitario público español lleva la misma tendencia que el gasto sanitario a nivel europeo; esto es, disminuir su magnitud no sólo en términos absolutos (€/habitante) sino también en su representación sobre el PIB (gasto sanitario/PIB x100). Recordemos que el objetivo del gobierno para el año 2015 es que el gasto sanitario represente tan solo el 5.1% del PIB (lo cual supondría el final del Sistema Nacional de Salud tal y como lo conocemos).


2. Como se puede ver en la siguiente gráfica, uno de los aspectos que más ha sufrido los recortes es el gasto de capital. Si bien parece lógico que en momentos de escasez de recursos se reduzca la inversión en infraestructuras (incluyendo las tecnológicas), lo que no parece lógico es que se lleve a cabo de forma lineal e indiscriminada. Se podría haber aprovechado la crisis para someter a todas las infraestructuras a una rigurosa evaluación y, de este modo, instaurar planes de inversión basados en las necesidades reales (apartándose un poco del "yo también quiero uno" que rige las inversiones en sanidad en nuestro país). La contracción lineal y sin criterios de eficiencia lo que hace es trasladar los gastos de mantenimiento e inversión necesarios hacia el futuro, lastrando de forma importante una hipotética recuperación futura.


3. El gasto hospitalario sigue aumentando mientras que el peso de los recortes recae sobre la atención primaria, las actividades de salud pública y el gasto de farmacia. La Atención Primaria y la Salud Pública tienen un papel en la disminución de las desigualdades en salud que con los recortes queda eliminado, no pudiendo amortiguar las desigualdades sociales que se incrementan con la crisis económica.


4. La salud pública podría considerarse en peligro de extinción. Si observamos las fluctuaciones interanuales en el siguiente gráfico podemos ver cómo se produjo un gran incremento en el ejercicio 2008/2009; eso se debió a la compra centralizada de vacunas contra la gripe A (333 millones de euros); es decir, que el único incremento presupuestario que han tenido las actividades de salud pública en los últimos años se debió a una respuesta absurda, desproporcionada y no basada en la evidencia frente a una (sobre)alerta sanitaria. En fin...

5. ¿Afectan los recortes a todos por igual? Obviamente no. Hay un sector de gasto que se ha ido incrementando desde el inicio de la crisis (incrementos decrecientes, eso es cierto)... es el de los seguros privados pagados con dinero público a parte de los funcionarios... El sistema de mutualidades (MUFACE, MUGEJU, ISFAS), cuya superioridad de resultados y costes no se ha demostrado en ningún estudio -sino todo lo contrario- y que supone una desigualdad (evitable y sin lógica económica ni sanitaria) sigue cosechando apoyos más o menos directos por parte de los sucesivos gobiernos centrales. La persistencia del sistema de mutuas para empleados públicos es un claro ejemplo de la falta de liderazgo en la política sanitaria de nuestro país.
6. ¿Y las autonomías?... Aunque el gasto sanitario no es finalista (el dinero que reciben en ese concepto por parte del Estado no tiene porqué utilizarse para sanidad) es cierto que el gasto sanitario de las CCAA se ve condicionado por las transferencias recibidas desde el Estado central. Aún así, es interesante analizar la distribución de dicho gasto. La Comunidad de Madrid y la de Baleares son las que dedican un mayor porcentaje de su gasto sanitario a servicios hospitalarios y especializados. Esto contrasta con la evidencia científica que apoya que un sistema sanitario basado en la Atención Primaria consigue mejores resultados en salud a nivel poblacional. El hecho de que la Comunidad de Madrid lidere esta clasificación deja una pregunta en el aire ¿tienen algo que ver los contratos público-privados que garantizan a las empresas privadas un incremento constante en la cápita por la gestión de los hospitales públicos?...


Lo cierto es que a la luz de estos datos uno no sabe bien si es que el objetivo es acabar con el Sistema Nacional de Salud (destruyendo la Atención Primaria -o lo que quede de ella- y limitando las actividades de Salud Pública a la mínima expresión que logre limitar los brotes epidémicos que puedan afectar a los más pudientes de forma colateral) o si, simplemente,la falta de rumbo en el gobierno, Ministerio de Sanidad y Consejerías de Salud es tal que no se hace más que dejarse llevar por el río sanitario que hipertrofia los gastos hospitalarios y guerrea en las trincheras de la atención primaria.

[como dijimos al principio del post, recomendamos la lectura el jueves del post que se publicará en Agenda Pública, donde habrá enlaces a bibliografía especialmente al tema de los diferentes niveles asistenciales].


3.6.13

Acceso a nuevos medicamentos y evaluación económica

Últimamente hemos podido leer varias noticias en las que Farmaindustria (y allegados) repite que por culpa de la crisis se están poniendo más trabas a la entrada de nuevos medicamentos en la financiación pública y por ello los ciudadanos españoles no están pudiendo gozar de los últimos avances en lo que a nuevos tratamientos se refiere.

Las imposición de trabas de forma no selectiva no es una buena noticia para la sanidad de nuestro país, está claro, pero publicitar que el no acceso de los pacientes a las novedades terapéuticas (así, en general) es algo negativo tampoco tiene mucho de científico.

En España nunca hemos tenido demasiado criterio a la hora de seleccionar especialidades farmacéuticas para financiarlas con dinero público; tenemos ciertos criterios establecidos legislativamente y que se implementaron en el RD 16/2012 -con criterios discutibles, ciertamente, pero algo es algo-.

En los últimos días, Jaume Puig y Marta Trapero han publicado un par de artículos bajo el título de "El factor de sostenibilidad de la sanidad pública" (1 y 2). Extraemos uno de los párrafos:
Hasta este momento las políticas de financiación y de precio de los medicamentos están basadas en criterios clásicos de seguridad y eficacia. Cuando sabemos que los principales factores que impulsan el gasto sanitario son la adopción de innovaciones y el aumento del uso por persona, mucho más allá de los justificable por el envejecimiento, es clave para la sostenibilidad de la sanidad disponer de un procedimiento de evaluación independiente de la eficacia/efectividad comparada o incremental y la relación coste-efectividad que permita adoptar decisiones de financiación selectiva y de precio según valor. A diferencia de la reforma de las pensiones, el factor de sostenibilidad sanitario no se diseña de manera automática según la esperanza de vida, sino según el valor de los tratamientos: la evaluación de la eficacia incremental o valor terapéutico añadido, la relación coste-efectividad y los umbrales de disposición a pagar por AVAC son sus instrumentos.
Dice la presidenta de Farmaindustria que "el acceso a los nuevos medicamentos era de los mejores, ahora casi el peor"... cuando dice "nuevos" se cree que "nuevo es mejor", pero no... y cuando dice que el mecanismo era "de los mejores" en realidad quiere decir "aquí entraba todo solo con llamar a la puerta, sin tener muchos miramientos"...

... una vez más, uno de los grandes problemas del manejo de la crisis económica en el ámbito sanitario es la linealidad no selectiva de los recortes implantados, que cortan grasa y músculo a partes iguales...

[Nota: sería muy agradable ver a grandes medios de comunicación hacerse eco no sólo de cuando Farmaindustria dice que no se introducen medicamentos nuevos, sino también de cuando se aprueba para su financiación con dinero público una nueva estatina que no es superior a las 6 estatinas ya disponibles en el mercado a un precio inferior... pero eso requiere formación y crítica, no sólo ser altavoz del lobby de turno]