[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

31.1.13

Las transparentes conexiones de los "nuevos modelos de gestión"

En todos los textos que hemos podido leer en los últimos meses sobre la gestión privada de la sanidad pública de acuerdo a otras experiencias internacionales siempre se remarcaba una característica como variable imprescindible: TRANSPARENCIA.

Esa transparencia que desde el NHS británico se dijo que faltaba en los contratos entre el gobierno valenciano y las empresas del Modelo Alzira; esa misma transparencia que empezaba a escasear en las fórmulas de gestión privada de Suecia [Ver "Nos miramos en espejos rotos"].

En España lo de la transparencia nunca fue nuestro punto fuerte y además percibimos que así es (a la cabeza de Europa cuando se trata de pensar que nuestro país es corrupto, como muestra el "Corruption Perception index" de 2012 publicado por Transparency.org).

Hoy, día de sobres y escándalos, el Periódico Diagonal apunta a la Luna y no al dedo señalando:
"Las constructoras de los papeles de Bárcenas tienen cinco concesiones de hospitales en Madrid" (enlace a la noticia)
 Tal vez antes de mirar a costes y resultados tenemos otros aspectos a los que prestar atención... de ética y estética.

29.1.13

La sinceridad oculta sobre las urgencias rurales

Llevamos unos meses andándonos con rodeos, recortando unas prestaciones u otras, intentando que pase desapercibido, pero ha llegado el momento de decirlo claramente: "Personas que vivís en pueblos: morid o emigrad".
En un sistema que basa su gasto público (y privado, la mayoría de las veces) en tratar convertirlo todo en una economía de escala, tener a unos cuantos ciudadanos viviendo desperdigados en pueblos pequeños (especialmente si se trata de personas mayores, que ni siquiera aportan nada a la sociedad más que gasto de pensiones, medicamentos y asistencia sanitaria -menos mal que les quitamos la prestación de la dependencia-) supone un lastre para nuestra economía. Y aquí lo primero es la economía (como ente abstracto, nada concreto), lo de las personas va después (especialmente, ya lo hemos dicho, si se trata de viejos).
Primero nos centramos en tratar de destruir las escuelas rurales; lo mejor para que no haya ancianos viviendo en los pueblos es que se marchen de allí siendo jóvenes; pero vimos que hay que esperar mucho tiempo hasta que esa medida se note en nuestras cuentas de resultados (y aquí de lo que se trata es de sacar beneficio a cuatro años), así que hemos tenido que meter mano en la asistencia sanitaria...
Sabíamos que sería complicado. Primero dijimos que teníamos estudios que decían que no era eficiente tener abiertos los centros que íbamos a cerrar, pero en realidad era broma; los estudios nos los hemos inventado después y ahora tenemos un papel que dice que mantener esos centros es un despilfarro. Por último, nos dedicamos a decir que los médicos y enfermeros que trabajan en esos centros de urgencias de los pueblos no hacen otra cosa que dormir y, de vez en cuando, atender algún catarrillo.
No es nada personal contra la sanidad o contra la educación, no en este caso; es, simplemente, que tener a la gente viviendo de forma que no suponga un máximo de eficiencia económica según nuestras (no) leyes de mercado no nos gusta, y tenemos que evitarlo por las buenas o por las malas.

Atentamente
Sus gobernantes.

No sería de extrañar que una carta así apareciera en los buzones de las casas de los pueblos con menos de 5.000 habitantes. Uno sabe que los recursos sanitarios hay que disponerlos con cuidado, táctica y estrategia para maximizar los beneficios que la población (la sociedad en su conjunto) extraiga de ellos; sin embargo, eso está reñido con la descalificación continua a los trabajadores de los servicios sanitarios [quien haya trabajado haciendo guardias en un pueblo perdido sabe que se encuentra vendido ante la variedad de problemas sanitarios de gravedad que pueden sobrevenirte en cualquier momento].

En el blog Regimen Sanitatis 2.0 podemos leer una entrada imprescindible sobre el tema de "Urgencias santiarias rurales"; no se trata solo de eficiencia de un dispositivo concreto de urgencias, sino de la eficiencia global del sistema, en la cual entra la equidad en el acceso a la asistencia sanitaria y la justicia al meter mano a unos dispositivos considerados "un derroche" mientras los asesores de los cargos de un gobierno autonómico aumentan en número y remuneración.

"No puede haber un centro médico de urgencias en cada pueblo", afirman algunos iletrados funcionales (disfuncionales, mejor dicho), tratando de convertir el problema en algo que no es. Quien conoce las urgencias rurales sabe que puede haber puntos suprimibles y otros imprescindibles; también sabe que un pueblo que tenga el centro de urgencias más cercano a 45 minutos costará vidas o migraciones. 

25.1.13

Una huelga de idiotas, un trabajo de políticos.

- Buenas noches.
- ¿Aún por aquí?
- Ya ves, pensé que la noche sería corta y mira...
- ¿Quieres otra? 
- Sí por favor. Estoy helado de llorar.

Todo empieza como en esas noches en que no tienes pensado salir. Sales a la calle sin esperanza. Sales del portal con timidez, sintiéndote feo, mal peinado y con idea de madrugar al día siguiente. Ciertamente su huelga fue antes que nuestro trabajo (aquí no hay huevos-gallinas-huevos). Ellos, los idiotas, comenzaron su huelga hace tiempo, mucho mucho tiempo. Nosotros decidimos echarnos al trabajo hace poco más de un mes. Decidimos comenzar a trabajar sin sospechar que la noche sería larga y nos cogió con apenas unas monedas en el bolsillo.Quizá tu no lo sepas, pero las palabras fueron falseadas este mes. Repetidas como los pares craneales, como el credo de la prevención y como el mantra de los gays promiscuos. Durante todo el mes se ha repetido que los médicos estábamos de huelga mientras que los políticos trabajaban. Algunos, más agudos y correctos, sentenciaban: “ esta es una huelga apolítica” Como siempre, las palabras, cinceles y barrotes, suaves y transparentes, nos esculpen y amordazan.

Todo fue justo al revés de como se contó:
Son nuestros gobernantes los que desde hace tiempo hacen huelga. Una huelga de “moda”, de las apolíticas. Huelga sin servicios mínimos y sin pactar; lo que llamamos una huelga salvaje. Cada cuatro años, la mesa de negociación les entrega otros cuatro años de derecho a huelga salvaje, de desgobierno de lo público. Nuestros gobernantes son hoy más que nunca seres profundamente apolíticos. Entendiendo política: “Actividad del ciudadano cuando interviene en los asuntos públicos con su opinión, con su voto, o de cualquier otro modo.” (9ª acepción de la RAE para política/co). Hace tiempo que abandonaron el interés por lo público virando todo su trabajo a construirse ( literal) un ostentoso, privado y personal futuro. Quizá alguno, con razón diga que llamarlos apolíticos es ser benévolo; que ésta es una actitud política de signo confeso. Estaré de acuerdo, insisto en su apoliticidad en tanto someten el interés general al suyo personal.
Idiota como recuerda F. Savater en Política para Amador es aquel que renuncia a participar de la organización de la vida pública, un egoísta dedicado sólo al interés privado. Parece difícil poder encontrar un mejor ejemplo de ciudadano que abandona la vida pública en beneficio del lucro privado que un gobernante español del S.XXI.
Entenderás que estando así las cosas, de aquí en adelante me refiera a los huelguistas como políticos y a nuestros gobernantes como idiotas. Con todo el respeto y con el único afán de emplear el lenguaje con exactitud.

Hasta ahora habíamos empleado nuestro tiempo en pasear el lado cómodo del fonendo de tórax en tórax. Ahora nos tocaba explicarles a los del lado frío (del fonendo) que hoy no tocaba escuchar su tórax, que teníamos algo mejor que hacer. Trabajar como políticos, emplearnos en la actividad pública. Así comenzamos a informarnos sobre leyes, organización del sistema sanitario, evidencias en modos de gestión sanitaria etc. Sin darnos cuenta, sintiéndonos tremendamente apolíticos (nos los repetían día tras días) fuimos los seres más políticos de la comunidad de Madrid.
Sanitarios venidos a políticos chocamos con la realidad. Creíamos que hacer política era hablar en plata y decidir sobre el oro. Hablar, ejecutar y besar las pastas orgánicas de la Constitución sintética. Esperábamos cambios, esperábamos que aquello que para nosotros era obvio lo fuera también para nuestros gobernantes. Muy al contrario nos prescribieron mentiras y desprecio a dosis de choque. Nos sorprendió sentir en nuestras carnes lo que ya todo un país llevaba sintiendo años. Nos sorprendió gritar frente a frente contra la policía, ser empujados y pisados. Tuvimos que ponernos a distancia de beso, hostia o multa. Y ya se sabe, de un tiempo a esta parte la policía no besa. No necesitábamos ver el periódico para ver cómo acabó aquella huelga. Ahora los radicales éramos todos menos ellos, los idiotas. Wellcome to the hell.
No fuimos una leyenda y como tal erramos. El primero fue pensar que todo comenzó en Octubre, en Madrid. Mesianismo destilado, centralismo histórico. Algunos clínicos repasaron el historial clínico de España. Con cara de poker nos recordaron que desde 1997 somos un país seropositivo en nuevas formas de gestión. También nos equivocamos al pensar que este problema era órgano específico. Pensar que nuestras luchas nada tenían que ver con maestros, mineros y desahuciados fue una vez más reírnos de Lalonde M.
Incluso reconocimos en nuestros hospitales y centros de salud estructuras podridas con carencias en vitaminas D y T. Democracia y transparencia. Habrá que ver si alguien le coge la vía al niño o lo dejamos crecer con el raquitismo que nos caracteriza.
Por suerte no hemos hecho sino empezar. Ha llegado el momento de no ser médico ni enfermero. Tampoco estudiante ni licenciado. Ni siquiera del partido. Esta huelga es una crisis más, muy grave, de una enfermedad sistémica. España es un país gobernado por idiotas.

Estoy seguro de que cambiaremos nada, todo o un poco. Quizá nos juguemos el futuro, pero yo de ese no tengo certeza. El que cada día se juega en este país es el presente, el presente de los idiotas. Y yo al menos prefiero vivir siendo un ciudadano político a un idiota (apolítico).

- ¿ Una pinta de huelga apolítica como siempre?
- No, esta vez no.
- ¿Entonces?
- Hoy un doble de utopía politizada.
- Tsss .. Sabes que no me dejan servir eso. No está en el Anexo IV de participación ciudadana.
- Esta noche ya no deciden ellos, llena.
- Hacía tiempo que soñaba con abrir esta botella juntos ...

PD: La narración comenzó a petición de la revista Oido Interno donde ha sido publicada. (estudiantes de la U.C.M.).




23.1.13

Recortes que SÍ afectan a la calidad asistencial: el juego de los huecos

Hace casi cuatro meses publicamos un artículo llamado "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial. Toma 2304".

Ayer, gracias a un amigo (MIR de medicina familiar y comunitaria) podemos ver cómo la minimización de los efectos en salud de los recortes en sanidad se produce gracias al sobreesfuerzo realizado por las personas que trabajan en nuestro sistema sanitario.


Sí, el hecho de que aparezcan 4 pacientes citados a la misma hora bajo el epígrafe de "demanda clínica" quiere decir que entre las 15.00 y las 15.05 en teoría deben ser vistos, atendidos, historiados, explorados, diagnosticados y tratados cuatro pacientes (1'15'' por paciente).

Bajadas de sueldo, precarización de los contratos eventuales, repetición del discurso de que hay que hacer más con menos,..., mientras se repite el mantra de "Los recortes no afectarán a la calidad asistencial" incrementan la distancia entre los trabajadores y los dirigentes sanitarios.

Cuadruplicar huecos de cita (cuando el tiempo por paciente es de 5 minutos, tema para tratar aparte) no creemos que se encuadre en ningún plan de mejora y sostenibilidad, y es un claro ejemplo de que "los recortes SÍ afectan a la calidad asistencial"

[nota: aunque este fenómeno de la multiplicidad de citas a la vez no es nuevo, su incremento responde, en parte, al cese de contrataciones para sustituciones y otros menesteres; nos consta que es un signo más de la marca España, así que no vamos a delimitarlo a una Comunidad Autónoma en concreto]

22.1.13

La miope visión de nuestra economía al hablar de la longevidad


El ministro de finanzas japonés, Taro Aso, sobre los ancianos: 'Que se den prisa y se mueran' (22/01/2013)

La viceconsejera de Asistencia Sanitaria de Madrid: '¿Tiene sentido que un crónico viva gratis del sistema?' (23/01/2012)

No son solamente metidas de pata de dos cargos públicos con evidentes limitaciones para el ejercicio de un cargo público que exija la comunicación con la población, sino que es la traducción de un pensamiento que a la hora de mirar la economía desatiende por completo el valor de la vida y sólo se limita a mirar los costes de vivirla.

"Lo más barato para el sistema sanitario es dejar morir a un paciente" FALSO. Quien argumente con esa afirmación demuestra no haber comprendido en absoluto cómo se ha de regir una institución pública a la hora de tomar decisiones en economía de la salud. La perspectiva social (de la cual hemos hablado aquí en múltiples ocasiones) que debe tomar una institución pública ha de tener en cuenta los costes y los beneficios de las decisiones dentro de un contexto global; los años que dejen de ser vividos por una persona son un coste para la sociedad; un coste que es complicado resumir en una cifra de euros, pero que queda claramente representado en algunos trabajos como el recientemente publicado en el British Medical Journal a propósito del tabaquismo y el coste que éste supone para la sociedad [enlace al texto completo].

El envejecimiento de la población puede suponer (y supondrá) un reto para la sostenibilidad de algunos de nuestros servicios de provisión social, pero como se puede observar en el informe de La Caixa de noviembre de 2010 "Sanidad y Salud" no es el envejecimiento de la población el factor que más influye en el aumento del gasto sanitario en los países de nuestro entorno [recomendamos recordar este post de hace unos años].

Tenemos un sistema que piensa que la longevidad es un problema, habiendo voces que instan a abolirla -o al menos abordarla-, bajo el discurso de que no hay alternativas para repensar la forma en la que consideramos los beneficios y los costes en nuestros servicios públicos...

...si este pensamiento sale a la luz cuando hablamos de servicios públicos... ¿se imaginan qué pasaría si estos fueran privados?... pues eso.

17.1.13

¿De verdad "le puede pasar a cualquiera"?

Hoy Soraya Saenz de Santamaría ha protagonizado un vídeo, cuanto menos bochornoso, en el que para ilustrar la honda preocupación del gobierno de la nación con el asunto de los desahucios ha dicho "esto le puede pasar a cualquiera".



Esa frase de "esto le puede pasar a cualquiera" tiene su correlato en el mundo de la salud con la tan manoseada afirmación de "la enfermedad iguala a ricos y pobres".

Pues no, lo siento mucho pero no es así. La creencia de que la adversidad (social, económica o de salud) afecta por igual a más ricos y más pobres trata de negar de forma frontal el papel que el nivel socioeconómico tiene sobre diferentes aspectos de la vida.

El cáncer de pulmon, ¿"le puede pasar a cualquiera"?... pues sí, claro, pero si vemos la distribución del tabaquismo entre empleados y desempleados a lo mejor podemos deducir que a unos les puede pasar más que a otros.

La obesidad (y las complicaciones de salud que se puedan derivar de ella) ¿"le puede pasar a cualquiera"?


Evidentemente sí, pero hay ciertos determinantes sociales que van a favorecer que a unos les pueda pasar más que a otros.

¿Y la muerte? La muerte está claro que le va a pasar a cualquiera... pero...


Incluso para morirnos parece que "unos son más iguales que otros", según diversos factores socioeconómicos.

Así que, frente el discurso que tiende a negar la existencia de clases sociales es cuando hay que hacer explícitos los datos que muestran que para las cosas que verdaderamente importan las clases sociales suponen una influencia capital.

[recomendamos la lectura del artículo "Social inequalities in health measuring the contribution of housing deprivation and social interactions for Spain" de Rosa M Urbanos, publicado en el International Journal for equity in health]

16.1.13

Sobre gasto sanitario a golpe de tweet



El otro día estuvimos comentando cuatro cosas sobre hacia donde nos lleva el Programa de Estabilidad 2012-2015 en términos presupuestarios sanitarios...
































15.1.13

De centros, periferias y recortes

Cuando alguien sufre una gran hemorragia su organismo se las arregla para redistribuir el flujo de sangre haciendo que ésta se dirija a las zonas que con mayor prioridad deben recibir oxígeno. De esta forma, en una situación de hipovolemia (bajo volumen sanguíneo circulante) nuestro cuerpo priorizará que el oxígeno llegue al cerebro o al corazón antes que al dedo gordo del pie derecho.

Si cambiamos "cuerpo" por "sistema sanitario" y "hemorragia" por "pérdida de financiación", entonces tenemos el reto ante el que se enfrenta nuestro sistema sanitario en la actualidad. Hay dos maneras de interpretar esta analogía:

1- Interpretación morfológica.

Hay quien piensa que los organos principales de nuestro sistema sanitario se encuentran en los hospitales y que los centros de atención a pequeñas poblaciones (especialmente sus puestos de urgencias) serían aquellos órganos accesorios cuya falta de oxigenación tampoco traería muchas consecuencias. En virtud de esta concepción en la cual lo central es lo hospitalario y lo periférico es la atención primaria (y más concretamente la que se provee en las poblaciones rurales) lo lógico sería redistribuir la financiación hacia lo central, cerrando dispositivos de asistencia periféricos sin que estos cierres se deban a sesudos estudios de coste-efectividad o respondan a modelos de diseño urbano-rural, sino por el mero hecho de que son periféricos, están alejados del centro.
Esto es lo que ha hecho el gobierno de Castilla La Mancha al cerrar 21 centros de atención continuada en poblaciones rurales debido a la baja afluencia de pacientes a esos centros (sin presentar otros informes de dispersión geográfica, cronas de llegada a otros centros que permanezcan abiertos,...)

2- Interpretación cualitativa.

Esta forma de interpretar la analogía con la hemorragia del cuerpo humano nos diría que lo que tendría que hacer el sistema sanitario es redistribuir la financiación hacia aquellos lugares que aporten salud a la población tras el análisis de algo más allá que el número de pacientes atendidos al día o la población asignada a dicho centro; que tenemos un sistema sanitario notablemente hospitalocéntrico y alejado de la población en el cual tal vez habría que trabajar más por ver cómo acercar la asistencia sanitaria a la población conjuntamente con otros servicios de protección social a la par que dejamos de utilizar la construcción de hospitales como si de una línea de tren AVE se tratara (donde cada municipio quiere el suyo con independencia de que esto tenga algún sentido según cualquier estudio de planificación).

Más allá de las dos interpretaciones.

Desde hace tiempo hemos comentado en este blog que el problema del gasto sanitario parecía más un tema cualitativo (mucho dinero utilizado en cosas que añadían poco a la salud de la población) que cuantitativo. Sin embargo, parece que el actual gobierno nos quiere hacer cambiar la visión. Como se observa en esta imagen extraída del plan de estabilidad 2012-2015 la financiación sanitaria va a sufrir un recorte espectacular en términos cuantitativos, de modo que posiblemente pasemos a los puestos de cola de la OCDE.


Dedicando un 5.1% de nuestro menguante Producto Interior Bruto a sanidad nos empezará a dar igual la parte cualitativa del gasto porque incluso maximizando la utilidad de ese 5.1% los recortes en las prestaciones sanitarias se antojan monstruosos.

Yo me manifiesto claramente creyente en las periferias, como magistralmente expresó Roberto Sánchez en alguno de sus textos, porque los sistemas basados en periferias tienen una mejor capacidad de redistribución de los recursos y de afrontamiento de las dificultades mediante la generación de redes distribuidas (la opción C del siguiente dibujo -tomado de este post de @querolus-).

Aunque tal vez los recortes y la forma de llevarlos a cabo no responden a este tipo de reflexiones y planteamientos, sino que simplemente tienen que ver con cómo se toman las decisiones en materia de salud pública [ahora es cuando haces click aquí y lees lo que Rafa Cofiño dijo al respecto en su blog y que sirve para entender más cosas de las que querríamos] 

14.1.13

El aborto del aborto

Una legislatura en la que no se reforme algún punto de las leyes que posibilitan el acceso a la interrupción voluntaria del embarazo no es una legislatura de un gobierno español del siglo XXI.

La Marea (medio de comunicación cooperativo surgido del ERE de Público -para que luego digáis que los EREs no generan empleo... si es que...-) titula:

"Un comité de bioética a medida para respaldar la reforma de la ley del aborto de Gallardón" (enlace a la noticia)
Antes de dejar escapar por la boca el eructo mental de que la legislación española es la más permisiva del mundo (mundial) es conveniente dar un paseo por la página World Abortion Laws, cuyo mapa (interactivo en su web) vemos a continuación.


Vivimos en un país en el que la educación sexual es anecdótica a todos los niveles (escolar y familiar), en el que los sistemas de protección social se están desmontando paulatinamente y en el que la población en riesgo de pobreza se incrementa a pasos agigantados. En este contexto (tan halagüeño), y aludiendo a una mezcla de convicciones éticas con síndromes inventados (ver "El síndrome post-aborto:  una mentira repetida mil veces...") se llevará a cabo una medida que, una vez más, afectará con más fuerza a las clases sociales más empobrecidas privatizando el acceso a una prestación básica (porque, no nos engañemos, la que quiera abortar y tenga dinero lo hará a la antigua usanza, Londres mediante).

En este blog ya hemos hablado del aborto desde diversos registros, desde un registro más puramente científico (Aborto farmacológico: características generales y experiencias de uso en Atención Primaria) hasta otro más propio de una arenga  (Un aborto con el médico vestido de payaso). Supongo que tendremos que ir preparándonos para tratar el tema nuevamente, desde nuevas perspectivas... dejo ahí un par de preguntas que serán objeto de análisis en artículos de este blog en las próximas semanas:

- ¿Cómo afectan las desigualdades en salud a la práctica de interrupciones voluntarias del embarazo? (por ejemplo)
- ¿La demanda de realización de interrupciones voluntarias del embarazo es elástica o inelástica respecto a la oferta legislativa? (es decir, ¿se incrementan los abortos cuando existen legislaciones más favorables o simplemente aumentan los abortos más seguros sin incrementar el total?)

Os invitamos a que nos digáis, en los comentarios de este artículo, qué aspectos de este tema querríais que abordáramos en el blog (y si no nos vemos capacitados para ello buscaremos a alguien idóneo para que colabore con nosotros al respecto).

11.1.13

Tú lo llamas liberalismo, yo lo llamo Robo (a propósito de un Güemes)

Unos lo llaman liberalizar, fomentar la participación de la empresa privada o mil y un términos más. En médicocrítico somos más de llamarlo Robo. Y es que amanecer con noticias como esta no hace sino confirmar lo que llevamos tiempo diciendo por aquí:


Juan José Güemes, marido de Andrea Fabra (sí, ella), ha seguido el siguiente camino:

1- Nombrado Consejero de Sanidad por Esperanza Aguirre.
2- Como consejero de Sanidad será recordado por dos hechos: a) oponerse a la aplicación de la ley antitabaco por vulnerar las libertades individuales (olé) y b) trabajar por la privatización de servicios sanitarios y la entrada de la empresa privada en la sanidad madrileña. Durante su mandato inspiró este texto de nuestra querida Adrastea_Quiesce.
3- Dimitió tras el oscuro caso del trasplante de hígado de su suegro, Carlos Fabra (sí, él) [recomendamos leer "¿Cumplió Fabra el protocolo de trasplantes?" de Nueva Tribuna]
4- Ocupar diversos cargos en empresas privadas y conseguir, oh casualidades del destino!, la concesión de un servicio que él previamente había privatizado.

Para promover la privatización de servicios aludimos a Suecia olvidando que nuestro modo de trabajo es más bien el de Camerún (campeona mundial de corrupción en varias ocasiones). Las puertas giratorias en España  son una cosa común (y lógica para una parte del electorado, que parece ver en este modelo corrupto un anhelo para su futuro personal más que un expolio de los bienes colectivos). En España privatizamos la gestión y cuando intentamos vender nuestro modelo a otros países estos nos dicen que nuestras relaciones entre la empresa privada y la pública son tan opacas que no podría llevarse a cabo en sus sistemas sanitarios (esto es lo que pasó cuando se intentó vender el Modelo Alzira al National Health Service británico).

Estamos otorgando la gestión de servicios públicos a unas siglas detrás de las cuales ignoramos qué hay (lean este artículo de eldiario.es)... cualquier día de estos descubriremos que los mismos que gestionan nuestros servicios sanitarios aquí son los que financian guerras allá o los que utilizan los fondos públicos para autocontratarse prestaciones farmacéuticas en las áreas de su competencia.

Mientras tanto, a esta forma de otorgar explotaciones monopolísticas de un bien público nosotros la seguiremos llamando ROBO.

Actualización 14/01/2012.

El día que escribimos este artículo enviamos un correo electrónico a la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) donde decíamos lo siguiente:
Buenos días,
mi nombre es Javier Padilla y soy médico de familia. Les escribo porque escribiendo sobre temas variados he llegado a algunas lecturas sobre el caso del trasplante de Carlos Fabra y algunos textos que hablaban de su posible alteración de la lista de trasplantes. Les escribo para saber si la ONT emitió en su momento algún comunicado al respecto (no lo he encontrado y me extraña porque una de sus características es velar por la transparencia en el proceso del trasplante y listas de espera).
Muchas gracias, un saludo y buenos días.
Hoy nos han respondido desde la ONT lo siguiente:
Estimado compañero:

Desde sus inicios, la ONT ha gestionado la lista de espera para trasplante con absoluta transparencia y con mecanismos de control, atendiendo única y exclusivamente a criterios clínicos e independientemente de la raza, sexo, religión, situación económica y/o profesional del paciente cuya vida depende de un órgano para sobrevivir, y sin discriminación positiva o negativa.

Esperando haber aclarado sus dudas, reciba un cordial saludo.
Si la respuesta hubiera sido algo más elaborada en vez de copiarla tal cual la habríamos analizado en un artículo de forma independiente (y habríamos preservado las palabras del mail), pero viendo que es el discurso oficial sin responder a nada explicitamente, aquí queda. 

10.1.13

Los donantes de órganos que no tenían asistencia sanitaria

Hay decisiones que uno sabe que escapan a todo razonamiento económico, por mucho que se justifiquen en la economía para que cualquier medida parezca justificable; comentamos aquí en su momento que negar la asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados (a excepción de asistencia pediátrica, obstétrica y de urgencias) no reportaría ningún beneficio económico y sí que podría tener consecuencias inesperadas (tanto epidemiológicas como económicas) [lee  "Desfinanciando inmigrantes enfermos"].

Cuando en otros ámbitos alejados de este blog hemos hablado de este tema siempre hemos hecho hincapié en que hablábamos de lo económico porque nos parecía una obscenidad siquiera plantear que hubiera algún argumento ético que apoyara esa decisión del gobierno. Afortunadamente, hay gente que sabe muy bien de lo que habla y decide compartir con el resto un enfoque ético de las decisiones sanitarias que últimamente estamos vi(vi)endo. En estos últimos días hemos podido leer en "La voz del HULP" (posiblemente el mejor blog que ha llegado a nuestras manos desde que estalló el conflicto sanitario madrileño) dos textos:


Estos textos terminan con una cita de Adela Cortina en un artículo publicado en El País (¿Sanidad sostenible?):
"Si necesitamos nuevas fórmula, es hora de presentarlas y deliberar ampliamente sobre ellas. Pero lo que no puede hacerse es destruir sin razones plausibles, sin discusión, un sistema que ha conseguido ser históricamente el más justo de los que hemos tenido"

La necesidad de encuadrar las decisiones sanitarias en un marco ético (ahora que toda ética parece comprarse en nombre de la eficiencia) viene a nosotros cuando leemos la siguiente noticia:
"Los 'sin papeles' deben poder donar órganos aunque se les retire la tarjeta sanitaria" (enlace a la noticia)
La ministra de sanidad, Ana Mato, argumenta que dado que pueden recibir tratamiento urgente también deben poder donar sus órganos; de esa argumentación podría deducirse que sus órganos es el precio que pagan por ser atendidos en urgencias. La ministra comenta que si un paciente sin derecho a asistencia sanitaria precisa de urgencias un trasplante se le dará, lo cual no sabemos cómo se compatibilizará con el hecho de que posteriormente no tenga acceso a los medicamentos (caros) post-trasplante ni al seguimiento oportuno.

Negro, la ética y la eficiencia de tu asistencia sanitaria cuesta lo que cuestan tus órganos.

9.1.13

Falsando el screening

“Durante los próximos 10 años la mitad de lo que hoy se enseña a los estudiantes de medicina  habrá demostrado ser falso , el problema es que ningún profesor sabe qué mitad”  Dr Sydney Burwell, Dean Harvard Medical School

Si alguien me preguntara a la luz de la frase previa qué aspecto de la práctica clínica ( diagnóstico, tratamiento o despistaje) desaparecerá en los próximos 10 años, yo escribiría algo muy similar a lo que sigue. De hecho es lo que escribí:


Leyendo la cabecera podríamos preguntarnos: ¿ Qué parte del actual conocimiento caerá? ¿ Cuántas de nuestras guías clínicas serán rechazadas?. Seguramente más de la mitad de nuestro actual conocimiento será superado. Sin embargo,esto no es un problema. Recordando a  K.Popper (a pesar de su cariño a Hayek) que ya en el siglo viejo dijo: “ El juego de la ciencia es en principio un juego sin fin. Aquel que decide que los principios científicos no requieren nuevos ensayos, y que ellos han sido definitivamente verificiados, se retira del juego”. En ese sentido, nunca deberíamos afirmar que un campo de conocimiento queda acabado, siempre que tengamos intención de seguir actuando como científicos.

En mi opinión, el cribado/screening es el patito feo del trío que nos ocupa. En primer lugar, parece difícil imaginar la práctica médica sin tratamiento, y el tratamiento es sólo una cara de la moneda, la otra es el diagnóstico. No obstante, este argumento es débil; hay más.

El cribado es un tipo prevención centrada en poblaciones de alto riesgo. En las últimas décadas diversas pruebas de despitaje han sido desarolladas e implantadas en la práctica clínica con inicial entusiasmo (ej: radiografía de tórax en preoperatorio, citología cervical, mamografía..). Este abordaje tiene algunas ventajas: alta motivación para médicos y pacientes, uso costo-eficiente de los recursos (no siempre), relación riesgo-beneficios favorable etc. Sin emabargo, presenta serias limitaciones y desventajas: es un enfoque paliativo y temporal, abordaje pobre desde el punto de vista del comportamiento,coste de las pruebas y sus complicaciones etc.

Recientemente Blayer y Welch concluyeron que la mamografía puede producir un sobrediagnóstico ( entorno al 31% diagnósticos ) con un efecto marginal y pobre sobre el cáncer avanzado. Ellos no están solos, en los últimos años una importante cantidad de artículos y autores han puesto en duda las pruebas de cribado.Algunas de las contribuciones más importantes de esta corriente crítica han consistido en señalar el daño, sobrediagnóstico y falta de eficiencia de algunas de estas pruebas. Las razones que se han relacionado son: intereses comerciales, falta de independencia en los autores de las guías, existencia de incentivos institucionales para la realización de despistajes etc. Es cierto, que médicos e investigadores deben ser cuidadosos en este tema.

En los últimos años la medicina se ha convertido en sobremedicina. Nuestros pacientes son sobrediagnósticados, sobretratados y sobredosificados. Esta sobremedicina puede llevarnos a una medicina con exceso de daño, o  totalmente yatrogénica. Finalmente, Llewelyn argumenta que debemos implementar mejor las estrategias basadas en pruebas (evidencia) en relación al diagnóstico y tratamiento. Sólo así podríamos disminuir los daños relacionados con el cribado/screening. ¿Podrá la medicina basada en pruebas salvar de la quema las estrategias de cribado ?

Lecturas relacionadas:

Lo que ya J.Padilla comentó con la luz que acostumbra aquí y allí
Bleyer, A., & Welch, H. G. (2012). Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. New England Journal of Medicine, 367(21), 1998–2005.
Greenhalgh, T. (2010). How to read a paper: The basics of evidence based medicine. (T Greenhalgh, Ed.)Library (pp. 82–87). BMJ Books.
Llewelyn, H. (2012). Evidenced based practice should reduce overdiagnosis and overtreatment. Bmj, 344(jun25 2)
Moynihan, R., Doust, J., & Henry, D. (2012). Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. Bmj, 344(may28 4).
Rose, G. (2001). Sick individuals and sick populations. International journal of epidemiology, 30(3), 427–32.

5.1.13

Los recortes en educación matan.

"Una muestra de 8.500 hombres y mujeres (en EEUU) fueron seguidos por un periodo de 20 años (entre 1972 y 1991), o hasta su muerte. El estudio relacionó el riesgo de morir con la renta familiar media en dólares de 1993. La gráfica muestra el riesgo de muerte en cada grupo con respecto al grupo con una tasa de mortalidad más baja; por ejemplo, a aquellos con una renta familiar de 79.000$ o más se les asignó un riesgo de muerte de 1 y todos los demás grupos se compararon con ellos. La gráfica muestra un gradiente. Los hombres y mujeres en siguiente lugar tuvieron un riesgo relativo de morir de 1.34, esto es, era un 20% más probable que murieran durante los 20 años del estudio que el primer grupo (el de 70.000$). El siguiente grupo tenía una probabilidad de morir en ese periodo de un 59% superior respecto al primer grupo. La gráfica muestra hombres y mujeres juntos. Las diferencias están "ajustadas" por edad, sexo, raza y tamaño familiar. El segundo grupo de barras (las más oscuras)muestran qué ocurre a la relación entre renta familiar y mortalidad cuando tenemos en cuenta que la renta está relacionada con el nivel educativo. Al "ajustar" por nivel educativo, las diferencias en en mortalidad se reducen"


El párrafo y la gráfica están tomados del libro "Status syndrome: How social standing affects our health and longevity", de Michael Marmot.

Ahora que parece que los únicos recortes que afectan a la salud son los que se hacen en sanidad, es necesario recordar que los recortes en educación matan, y lo podemos decir con la fuerza que nos da la evidencia empírica contrastada, contrastables y más-que-publicada. Limitar el acceso de la población a la enseñanza superior aumentará las desigualdades en relación con la esperanza de vida; como muestra la gráfica del libro de Marmot, la educación es la principal responsable del gradiente de desigualdad en esperanza de vida edesde las clases más pudientes hacia las más empobrecidas, pasando por toda la escala de grises que hay entre ellas.

Un motivo más para no sectorizar las propuestas.

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