Fondos de compensación, vacunas y no-hables-de-eso.

Ayer salió una noticia en Redacción Médica titulada "Podemos propone un fondo nacional para pagar "daños" provocados por vacunas". En realidad el titular debería haber sido algo así como "Unidos Podemos - En Comú Podem - En Marea preguntan al gobierno qué opina de los fondos de compensación por acontecimientos adversos relacionados  con las vacunas", pero entiendo que es más largo y menos atrayente para quien va a hacer click, aunque lo cierto es que ni se trata de una propuesta ni nada.

Como aquí somos muy de hacer del defecto virtud, vamos a intentar explicar en qué consiste esto a partir de estos titulares, metiéndonos un poco más allá en estos temas de seguridad vacunal, inferencia causal y tal.


¿Qué singularidad ética tiene la seguridad de las vacunas para que sea tratada de forma independiente?

Una de las cosas que surgen al oir hablar de compensación de daños derivados de la vacunación es la pregunta de "¿y por qué no de otros medicamentos? ¿por qué no compensar los daños producidos por problemas de seguridad de los nuevos anticoagulantes orales? ¿por qué no con la quimioterapia?".

Pues bien, la respuesta es sencilla y tiene dos aspectos fundamentales. Primero, porque las políticas de vcunación son actividades de salud pública cuyo beneficio no se centra en la persona vacunada, sino en la sociedad (la colectividad) en la que esta persona se inserta; es decir, en los programas de vacunación se da la circunstancia de que se quieren lograr altas tasas de vacunación exponiendo a población individual a una actividad cuyo beneficio lo obtendrán colectivos. Segundo, porque las vacunas se administran, por lo general, en población sana que además no es el foco principal de la vacunación.


¿Por qué dices eso de que la vacunación no se hace pensando en el beneficio para la persona individual?

La inmunidad de rebaño podría ser abordado como un ejemplo de bien común en el cual se establecen una serie de obligaciones y de derechos por parte de una comunidad en torno a un bien. La persona que se vacuna lo hace guiada no solo por el beneficio individual que esto le puede reportar, sino también por el mandato colectivo (no coercitivo desde lo institucional, en la  mayoría de los países) de mantener protegidas a las personas que no se pueden vacunar (el caso más paradigmático en relación a este mandato colectivo sería la protección de niñxs con problemas inmunológicos que no pueden ser vacunadxs, por ejemplo).

Este es un aspecto fundamental, porque si creemos que es la colectividad la que se beneficia de la inmunidad generada por la vacuna, también tenemos que creer que es la colectividad la que ha de dar respuesta (compensatoria) cuando la búsqueda de dicha inmunidad genera algún problema en la persona individual.


¿Estás diciendo con esto que las vacunas no son seguras?

En absoluto; las vacunas son de los productos sanitarios con menor tasa de efectos adversos, pero tienen la singularidad de ser el producto sanitario con una mayor extensión en su aplicación, de modo que incluso con una tasa de bajos efectos adversos puede ser que alguno se haga presente.

Todos los medicamentos y vacunas tienen efectos adversos, y quien diga que no es que no he leído nunca ningún ensayo clínico de seguridad y ni siquiera ha repasado una ficha técnica de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o de la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


Pero, ¿cómo se establece si un problema de una persona es un evento adverso derivado de una vacuna?

El establecimiento de la causalidad en la relación vacuna --> evento adverso es compleja; ponemos a continuación 4 diapositivas utilizadas en un congreso de la Sociedad Española de Epidemiología en una ponencia sobre seguridad de la vacuna frente al virus del papiloma humano, que trata de evidenciar que el modelo de atribución de la causalidad utilizado (y propuesto por la  OMS) en el ámbito de la seguridad de las vacunas es un modelo probabilístico que se lleva mal con la polarización existente en la opinión pública de hoy... pero bueno, es que nadie dijo que esto fuera fácil.

Entonces, ¿los fondos esos son una forma de judicializarlo todo o qué?

No exactamente... al igual que no ha supuesto una judicialización del acto vacunal en ninguno de los países donde ya se ha implantado (existen 19 experiencias en países como Francia, Alemania, Dinamarca o Estados Unidos).

José Tuells publicó en el año 2013 un artículo en la revista Medicina Clínica donde hablaba de razones por las que implantar un fondo de este tipo, ilustrándolo con la siguiente tabla -el artículo tiene otra tabla donde se listan los fondos de los diferentes países y sus caracterísitcas-:

Tuells J. 2013. Medicina Clínica.

En dicho artículo Tuells afirma:

En 2005, en el Reino Unido hubo 4 favorables de 106 presentadas, en Nueva Zelanda, durante el periodo 1992-2000, 77 de 293, y en Alemania, durante el periodo 1961-2001, alrededor de 4.000 demandas. Estos datos muestran que el número de reclamaciones, aunque con variaciones entre países, puede situarse en una cifra en torno a las 100 por año, siendo el número de compensadas mucho menor.

En otro artículo de 2016 titulado "controversias sobre vacunación en España, una oportunidad para la vacunología social", publicado en Gaceta Sanitaria, Tuells concluía con el siguiente párrafo:

Los salubristas, en defensa de la vacunación, deben fomentar la transparencia, buscar la evidencia de forma independiente e investigar en seguridad vacunal. Tienen que convencer a las autoridades sobre la necesidad de monitorizar los efectos adversos, crear un fondo compensatorio por daños derivados de las vacunas, hacer realidad un calendario único infantil y asumir la responsabiliad de formar en vacunología.

Esta no es la primera crisis de las vacunas. Hay que modificar las estrategias con políticas activas y transmitirlas con mensajes eficaces que reduzcan las dudas, poniendo en valor la vacunología social, un enfoque para construir la confianza a través del debate racional y persuasivo.

Pero... ¿esto no puede fomentar el rechazo a las vacunas?

En general, establecer estructuras que hagan ver a la gente que si tiene problemas con una actividad recomendada por el Estado (la vacunación) y por la cual el Estado tiene gran interés (por aquello de ser de las actividades de salud pública con mayor impacto en la morbimortalidad -sobre todo la infantil-) camina hacia una dinámica de restitución y compensación que debería ser básica en una sociedad democrática.

En nuestro país el rechazo a las vacunas no está muy claro que esté creciendo; las preguntas realizadas al respecto en el Barómetro Sanitario de 2016, elaborado por el CIS, daban cifras menores -notablemente menores- de duda vacunal a las realizadas en 2015, y no hay muchos más datos epidemiológicos válidos sobre la duda vacunal. A este respecto recomendamos la lectura completa, aún no disponible, del trabajo de investigación que realizamos unxs cuantxs en Granada.

Los países con mayores tasas de vacunación del mundo presentan programas de compensación de daños por efectos adversos de vacunas, donde el eje en su implantación no es el concepto efectos adversos de vacunas sino el concepto compensación, porque es una herramienta para lo que comentaba Tuells más arriba, "políticas activas [...] para construir la confianza a través del debate racional y persuasivo".

En ocasiones nos da la sensación de que ejercemos una tutela paternalista sobre la población creyendo que cualquier evidencia de gris entre los polos "las vacunas no tienen ningún efecto segundario ----- las vacunas son el mal y están hechas para controlarnos y llenarnos de sustancias sintéticas" supone una disminución de la cobertura vacunal y una amenaza a la vacunación porque la gente no lo va a entender, pero no hay pruebas de esto, sino lo contrario, que son las estrategias de comunicación vertical, monolíticas, opacas y simplistas las que acaban influyendo en esas desconfianzas (véase la campaña de comunicación que rodeó a la vacuna de la gripe A, que es la que más bibliografía tiene escrita al respecto).

Las políticas de vacunación nunca podrán ser comparadas con intervenciones basadas en medicamentos porque las primeras son políticas de salud pública, de base poblacional y con intervención sobre población sana que no siempre es el objetivo del beneficio a conseguir, mientras que el contrato presente en las intervenciones clínicas con medicamentos tienen base individual, en relación semi-cerrada y con paciente "enfermo" (y el uso de comillas es solo forma de ilustrar los márgenes difusos del concepto); así que más pedagogía sobre la vacunación y menos dogmatismo de púlpito y mano en la boca al grito de "ANATEMA" cuando alguien plantea asuntos intelectualmente incómodos. Aquí somos muy del púlpito -y muy de la vacuna y mucho más de la salud pública-, pero intentaremos no utilizarlo para agrandar brechas.

Prevención primaria de tu tubo de escape.

En el día de hoy el Ayuntamiento de Madrid activó el escenario 3 de su plan anticontaminación, aplicando, entre otras medidas, la restricción al tráfico dentro de la M-30 para los vehículos con matrícula par. A su vez, también activó la indignación de un montón de personas que consideran que existe una especie de derecho fundamental a conducir su 4x4 por el Paseo de la Castellana.

Al ser este un tema (no solo el de los coches, sino el de la toma de medidas por el bien común) de recurrente conflicto en el ámbito de la salud pública vamos a dedicar algunos breves apuntes a comentarlo:

1. La contaminación que nos enferma.

Los efectos de la contaminación sobre la salud de las personas es innegable y la bibliografía al respecto es más que extensa; lo que parece menos intuitivo es que la exposición puntual a picos de contaminación suponga también un deterioro de la salud, a pesar de que esto es algo que también está bien documentado. No solo se trata de patología respiratoria (incremento de ingresos hospitalarios por reagudización de patología respiratoria crónica) sino también de enfermedades cardiovasculares.

La contaminación crónica y aguda tiene efectos sobre patologías crónicas y agudas. En un metaanálisis sobre efectos de los picos de contaminación atmosférica en Italia se observó que el pico de mortalidad se producía entre 2 y 4 días después del pico de contaminación y se cifraban en 900-1400 personas las que no habrían fallecido en el periodo estudiado de haberse cumplido las recomendaciones de la Directiva Europea al respecto de los límites de contaminación ante los cuales se deberían imponer restricciones al tráfico.

2. Las restricciones como forma efectiva de mejora de la calidad del aire.

Uno de los primeros lugares donde se estudiaron los efectos de los planes de restricción del tráfico en relación con elevados niveles de contaminación atmosférica fue China durante los Juegos Olímpicos de Pekín. Los estudios al respecto indican que limitar la entrada de coches en las zonas de alta contaminación atmosférica disminuye la contaminación atmosférica.

Hacer que los coches no puedan pasar por las ciudades disminuye los daños que esos coches producen, no solo es intuitivo sino que además parece cierto. Todas las recomendaciones caminan en esta dirección y son muchas las ciudades que han implantado medidas tanto permanentes como excepcionales para la restricción del tráfico (Berlín, Londres, Roma, París, Estocolmo, Turín,...). Se puede discutir sobre las medidas concretas, sobre la centralidad del diesel en la promoción y venta de automóviles, sobre la pertinencia de prohibir la publicidad de los coches, sobre de qué manera vamos a evaluar las políticas y qué umbrales van a desencadenar las diferentes fases de los planes anticontaminación... pero no se puede negar que limitar el acceso de los coches a los sitios hace que esos sitios estén menos contaminados.

3. La salud en todas las políticas.

Cuando se habla de la visión de "salud en todas las políticas" desde un punto de vista abstracto a mucha gente le cuesta materializar dicha visión en acciones concretas. La centralidad de la salud en la toma de decisiones en el ámbito de la movilidad quizá sea de los aspectos más evidentes de cómo plantear políticas no sanitarias en términos de mejora de salud de las poblaciones.

El cambio del modelo de movilidad y la preeminencia de formas de movilidad no contaminante son clave para seguir dando pasos desde lo coercitivo a lo performativo. Como comentaba ayer en twitter Pedro Gullón es fundamental descentralizar núcleos de trabajo, generar redes de transporte en bici pensados para ser el modo de transporte habitual, no para el goce y disfrute turístico.

4. No hacer también es hacer.

En el día de ayer un diputado del Partido Popular en el Ayuntamiento de Madrid tachaba la medida de la restricción del tráfico de ideológica y venía a decir que era otra ocurrencia del equipo de Manuela Carmena para hacer la vida imposible a lxs madrileñxs (como peatonalizar la Gran Vía y otras medidas del estilo). Tal vez lo que habría que preguntarse es qué se ha estado haciendo hasta ahora para combatir los niveles de contaminación existentes en la ciudad de Madrid.

Desplazar la salud de la población a la periferia (o al extrarradio) de las políticas públicas también es una decisión política, y el exceso de mortalidad respiratoria y cardiovascular ligada a las políticas consistentes en ocultar los medidores de contaminación y evitar la implantación de medidas de restricción del tráfico es un exceso de mortalidad atribuible a políticas concretas (tomadas por personas concretas, por cierto).

5. La equidad en todas las políticas.

Las medidas de restricción del tráfico se pueden tomar de forma más o menos equitativa. Existe el riesgo de que estas medidas se conviertan en formas de establecimiento de prohibiciones que puedan ser esquivadas si se paga lo suficiente para ello (ya sea en forma de peaje o en forma de compra de dos coches -matrícula par/impar-). Uno de los aspectos que podría ser verdaderamente potente a la hora de tomar medidas de movilidad de forma equitativa es el caminar hacia la gratuidad del transporte público.

El pago del transporte público debe ser visto como un copago mediante el cual el usuario contribuye a la financiación de un servicio público que se financia también mediante los presupuestos de la institución competente (municipal o autonómica); además, ha de ser visto como un copago tremendamente injusto, que no está ajustado por renta, que apenas presenta exenciones y que, al igual que en el caso de la mayoría de las enfermedades, repercute más sobre las personas más desfavorecidas. La segregación de la población por clase social supone un desplazamiento de las clases populares a las zonas de la periferia, lo cual implica en un elevado número de ocasiones la necesidad de utilizar el transporte público para acudir a un centro de trabajo (que en muchas ocasiones se sitúa en el centro de las ciudades, allí donde suele vivir la gente de rentas más elevadas).

La universalización de la gratuidad del transporte público podría verse como una medida no progresiva (¿para qué financiar la gratuidad del transporte de aquellas personas que puede aportar para pagarlo?) pero sus beneficios sobre la salud pública serían mayormente progresivos (las enfermedades ligadas a la contaminación suelen tener un notable gradiente social); además, es necesario generar incentivos para que todo el mundo utilice el transporte público, no solamente las personas que económicamente no puedan permitirse el uso del transporte privado.

La equidad en todas las políticas debe ir de la mano de la salud en todas las políticas, porque sino se corre el riesgo de caer en una especie de ley del salubrismo inverso.

6. El yo y el nosotrxs.

En realidad este tema ilustra uno de los grandes dilemas de la salud pública: el yo frente al nosotros. Frente a la libertad individual (sí, hay quien dota al concepto "libertad" de contenidos bastante ridículos) de tomar la decisión de transportarse en coche se contrapone el derecho colectivo a la protección de la salud.

Frente a la libertad de fumar en los bares se impone el derecho colectivo a no sufrir el tabaquismo pasivo. Frente a la libertad de beber unas copas antes de coger el coche se impone el derecho colectivo de no quedar expuesto por una conducta temeraria de la persona bebedora. Frente a la libertad de tomar antibióticos como complemento de mi desayuno se impone la protección de la colectividad frente a la generación de bacterias multirresistentes.

Frente al individualismo libertariano que trata de colocar el principio de autopropiedad en niveles de prioridad que llegan a vulnerar las libertades ajenas y las colectivas, la respuesta del salubrismo clásico ha sido el enarbolamiento de un paternalismo que se ha ido ganando una (parcialmente merecida) mala fama, en parte por su falta de adecuación a los cambios sociales en relación con las peticiones colectivas de participación y al desarrollo de la autonomía individual como valor central de la relación clínica con el paciente. Ante esta dicotomía hay algunxs autorxs que reclaman el desarrollo de una vía maternalista (como la denomina Euna Bliss en el maravilloso libro "Inmunidad") que conjugue la centralidad de los cuidados con la participación de individuos y colectivos y la necesidad de poner el bien común en el centro de las políticas.

Próximamente saldrá publicado un libro con un capítulo sobre "Ideología y salud pública" que termina de la siguiente manera:

La ideología seguirá teniendo un papel fundamental en la conformación de las políticas de salud pública del s.XXI, y la negación de su existencia nos llevará a una deriva donde el debate individualismo-colectivismo quede artificialmente ausente de los debates pero presente en la realidad material de las sociedades y las propuestas políticas que conformen nuestros próximos años.

Otro tema es cómo lograr transversalizar medidas de beneficio colectivo, si mediante la radicalización del discurso ideológico o mediante el intento de penetración de los discursos de las diferentes ideologías... pero ese es un debate estratégico que hoy no toca.

Carne y cáncer: una carta a la directora...

Hace unos meses la IARC (International Agency for Research on Cancer) publicó un documento sobre carnes rojas y carnes procesadas que hizo que cundiera el pánico en el escenario mediático internacional (¿o deberíamos decir occidental?). A raíz de eso escribimos alguna cosa en prensa (Ver "De carnes, cáncer y el papel de los Estados") y Usama y yo enviamos a Gaceta Sanitaria una carta que ya se puede leer online, con el título de "Cáncer y consumo de carne: más allá de los estilos de vida individuales")

Copiamos a continuación la parte final de la carta a la directora:

"...la interpretación de los posicionamientos de la IARC por parte de los medios de comunicación posiciona el cáncer como la referencia para determinar la salubridad de los alimentos. Al colocar el cáncer en el centro de la medición de los resultados en salud estamos determinando qué problemas de salud serán abordados por las políticas de salud pública. En otras palabras, el consumo de carnes procesadas está ligado tanto a la enfermedad cardiaca como al cáncer, pero solo esta segunda relación es sujeto de evaluación y alarma pública.
En resumen, necesitamos una perspectiva poblacional a la hora de interpretar las recomendaciones de agencias de investigación como la IARC. Las influencias distales sobre la dieta, los efectos sociales de nuestro actual sistema alimentario y el reconocimiento de los efectos sobre la salud de los patrones dietéticos son factores que deben ponderarse adecuadamente, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de los investigadores."

(enlace al texto completo) 

Resumiendo, otro intento de mirar a las realidades planteadas en términos individuales (o colectivos en forma de agregación de individualidades) de una forma más interconectada y salubrista.

Personas sin hogar: aportando datos sobre personas invisibles.

(Texto de Sebas Tornero, pediatra y MIR de Medicina Preventiva y Salud Pública)

 “Sin nuestra pieza, el puzle no va a estar completo. La sociedad está hecha de unas cuantas piezas. Si yo compro un puzle, cuando descubro que me falta una pieza, ese puzle ya no me sirve. Ese puzle debe completarse.”
 Luis (Persona sin hogar en Madrid) 

Algo que parece tan obvio como lo que dice Luis, pasa a segundo plano cuando esa pieza es una persona que no tiene hogar. No tener hogar es una situación que engloba no tener techo, tenerlo sin que lo que cubra sea un hogar o bien tener un hogar que sea inadecuado o inseguro. Aunque parezca algo propio de otra especie, cualquier persona puede perder su hogar. Más aún en el contexto de crisis económica que tantos desahucios está provocando ante la insensible mirada de nuestros dirigentes políticos.

Según la encuesta del INE 2012, en España había 22.938 personas sin hogar. Sin embargo, las ONGs que trabajan con estas personas afirman que el número asciende a más de 40.000. La cifra oficial supone que 5 de cada 10.000 habitantes en España no tenían hogar en 2012, una proporción mucho menor a la que declaran países como Francia, EEUU o Canadá. 

Las personas sin hogar enferman más y mueren hasta 30 años antes que las que tienen hogar. Numerosos estudios realizados en otros países describen el predominio de las enfermedades mentales, infecciosas y traumáticas o por agresiones en las personas sin hogar. Sin embargo, en España no existen tantos estudios dedicados a la investigación del efecto de la carencia de hogar sobre la salud de las personas.

Como sanitario, me preguntaba cuál sería ese efecto en mi ciudad. Y, desgraciadamente, no me sorprendí al comprobar que los ingresos de las personas sin hogar en los dos hospitales principales de Sevilla durante los años 2013 y 2014 (n=163) fueron a edades más tempranas que los de las personas con hogar (media= 48 años), mayoritariamente de hombres (76,5%) y con carácter urgente en un 92%. Los motivos principales de ingreso fueron por enfermedades mentales (27,0%), infecciosas (19,6%) y respiratorias (18,4%). La estancia media fue 4,8 días mayor en la personas sin hogar y el 10% se marchó de alta voluntaria o se fugó.

Otros resultados de este estudio que manifiestan las diferencias de morbilidades en función del tener o no hogar son: la elevada prevalencia de enfermedad mental como comorbilidad (83,7%), la mayor probabilidad de tener ideas suicidas (11,7 veces más que las personas con hogar) e infecciones como tuberculosis (39,8 veces más), hepatitis B y C (6,7 y 6,9 veces más respectivamente), anemia (2,5 veces más) o desnutrición (16,8 veces más). 

 Por último, es de destacar que los pacientes sin hogar que fallecieron en los dos hospitales lo hicieron siendo 23 años más jóvenes que los pacientes con hogar. 

Los resultados de este estudio demuestran que la mayor necesidad de atención hospitalaria de las personas sin hogar, a edades más tempranas y con un marcado carácter de urgencia, así como su mortalidad precoz, es la expresión del deterioro extremo del estado de salud que se produce por la falta de vivienda. Si bien, como sanitarios, no es nuestra obligación luchar contra las causas de la desigualdad extrema que padecen estas personas, si es competencia nuestra reconocer a los pacientes que padecen esta situación, proporcionarles un trato profesional y digno, y contribuir mediante la investigación, a sensibilizar tanto a la comunidad científica como ciudadana sobre su situación.

Las personas sin hogar tienden a ser invisibles a nuestros ojos... en nuestros parques, bancos, aceras,... Hagamos que no lo sean también en nuestras salas de espera. Mirémosles también con el corazón (Antoine de Saint-Exupéry). El estudio al que se refieren los resultados puede descargarse en este enlace: Hospitalizaciones de PSH en Sevilla 

 @sebastornero

Ciudades rebeldes. La ciudad como activo social, como activo en salud.

En el verano de 2013 escribimos un artículo para la revista Comunidad; dicho artículo salió publicado en enero de 2014 y nos hicimos eco en el blog.

Dos años después nos vamos a Córdoba a hablar sobre la salud comunitaria desde los municipalismos... y nos parece un gran momento para rescatar ese artículo, en esta ocasión a texto completo.

Se trata de una reseña del libro Ciudades rebeldes, de David Harvey, haciendo un enlace con el rol de las ciudades como escenario de batalla para el desarrollo de la salud comunitaria... No aparece la palabra "municipio" ni "municipalismo", pero ahí están...

Ciudades rebeldes. Pensar las ciudades como entornos activos en el desarrollo comunitario.

Las ciudades que construimos son un reflejo de las sociedades que conformamos; esto viene a decir David Harvey, geógrafo marxista de origen británico, de diferentes maneras a lo largo de su libro Ciudades rebeldes (Ed. Akal). El libro es un repaso a la función de la ciudad y el urbanismo en las interacciones socioeconómicas en los últimos siglos, enfatizando el papel del sistema económico capitalista como eje de estas relaciones. De modo que la ciudad capitalista serviría como amplificador de las desigualdades generadas por el sistema económico (pudiéndose observar en la ciudad una fiel reproducción de los ejes clásicos de las desigualdades –género, raza, edad, geografía, nivel educativo y renta–). Pero Harvey no se limita a un análisis crítico de la realidad (especialmente crítico con los movimientos de izquierda), sino que, siguiendo la máxima marxista de no limitar la visión de la realidad a su análisis, sino actuar sobre ella para cambiarla, el libro muestra alternativas organizativas (desde el punto de vista de macro y microgestión) para hacer que las ciudades en las que vivimos sean vehículos para la consecución de la justicia social.

La ciudad como campo de batalla.

«A lo largo de la historia del urbanismo, la provisión de espacios y bienes públicos (tales como la higiene y recogida de basuras, las actividades de salud pública, la educación y similares) por proveedores públicos o privados ha sido crucial para el desarrollo del capitalismo. Esto es así hasta el grado de que las ciudades han sido escenario de fuertes conflictos y luchas, de forma que las administraciones urbanas se han visto forzadas, a menudo, a administrar bienes públicos (tales como vivienda pública accesible, asistencia sanitaria, educación, calles asfaltadas, higiene y saneamiento, y agua potable) a una clase obrera urbana» (David Harvey).

Una de las grandes aportaciones del marxismo a la teoría del conflicto fue la formulación de la lucha entre clases como eje vertebrador de las interacciones entre grupos sociales. Según los planteamientos de Harvey, la ciudad ofrece la oportunidad a la clase obrera de ser el escenario en el que librar la lucha de clases y crear la masa crítica necesaria para lograr sus objetivos (que no sería, solo, la obtención de servicios básicos, sino el cambio de la estructura social y la socialización de los bienes de producción, entre otros).

La crítica a la horizontalidad.

«La izquierda en su conjunto es esclava de un “fetichismo sobre las formas de organización” que todo lo impregna. La izquierda tradicional (de orientación socialista y comunista) clásicamente se asoció con alguna forma de centralismo democrático (en partidos políticos, sindicatos, y similar). Ahora, sin embargo, estos principios se hallan a menudo más evolucionados –siendo formulados como “horizontalidad” o “no jerarquización”– o presentando visiones de democracia radical y gobierno de los comunes que podrían funcionar en pequeños grupos, pero que se antojan imposibles desde el punto de vista operativo cuando uno los extrapola a la escala de la ciudad.»

La horizontalidad es uno de los objetivos constantemente perseguidos por las personas y colectivos que trabajan en el ámbito del desarrollo comunitario. Harvey defiende este objetivo y se declara firme defensor del mismo, pero hace un llamamiento al reconocimiento de sus limitaciones a la hora de confrontarlo con los modelos de organización urbanos. Sin embargo, reconoce el importante papel de denuncia y establecimiento de la agenda (agenda setting) de movimientos como Occupy Wall Street o su homólogo español 15M, en cuya esencia la horizontalidad desempeña un papel fundamental. Así mismo, esta horizontalidad debe ser clave en la diferenciación de cada entorno urbano de acuerdo con las características de sus habitantes, en contraste con la tendencia europea a convertir las ciudades en clones, transformando las singularidades culturales en bienes de consumo intercambiables sin que el conjunto se vea afectado.

(Re)definir la ciudad para (re)construir la sociedad.

Tras la explosión de la burbuja de las hipotecas de alto riesgo nos encontramos ante la necesidad de redefinir qué modelo de ciudad queremos en aspectos que antes parecían tan básicos como la dicotomía «vivienda en propiedad frente a vivienda en alquiler» o «vivienda pública frente a iniciativa 100% privada». Ante estas dicotomías, habitualmente nos encontrábamos con respuestas que argumentaban idiosincrasias culturales para eludir responsabilidades individuales y colectivas en la elaboración de las respuestas; como dice Harvey, «puede que la propiedad de la vivienda sea un valor cultural profundamente asentado en Estados Unidos, pero los valores culturales florecen de modo notable cuando se promueven y subvencionan con políticas estatales».

La ciudad es el fiel reflejo de la sociedad que la habita, a la vez que hace de molde para esta; es causa y consecuencia de un proceso complejo de interacción social en el cual hemos de ser agentes modificadores del cauce macroeconómico que guía a las ciudades a un destino común, hacia la homogeneización. La ciudad como activo social. La ciudad como activo en salud.

Violencia de género y salud pública: la necesidad de abrir el foco.

Otro agosto, otro verano, otro año,..., y siguen muriendo mujeres asesinadas por sus parejas/exparejas/lo-que-sea-pero-es-mía/...

En unos sitios se trata como un accidente meteorológico, una tragedia similar a un seísmo o un huracán, en otros se le da el rango de problema social que necesitaría de algo más que políticas focales para ser abordado.

¿Y en salud? ¿Nos toca por algún lado lo de que la violencia de género sea uno de los principales factores de morbilidad en determinados segmentos de edad? ¿Lo consideramos un problema de salud pública o una agregación de casos aislados que se da en gente-que-siempre-saludaba-a-sus-vecinxs?

En 2002 el Journal of Epidemiology and Community Health publicó un editorial (Krantz G. JECH. 2002) donde planteaba la necesidad de que la violencia contra las mujeres fuese considerada un problema de salud pública. En dicho artículo se puede leer lo siguiente:

Sin embargo, la violencia de género no es solamente un problema de salud individual. Un abordaje de salud pública es necesario para abordar la violencia de género tanto en los países industrializados como en los países de renta baja. 

[...]

 De este modo, señalar a la violencia de género como un asunto político contribuye a que sea visto no solamente como algo cultural, privado o individual, sino como un asunto político que requiere de las acciones de las instituciones públicas.

[...]

La violencia de género, sin embargo, es un obstáculo fundamental para la plena participación de las mujeres en la sociedad.

Asunto colectivo, visión política, obstáculo para la participación... parece que si miramos a la salud desde sus determinantes y con una conceptualización de la misma no solo basada en la ausencia de enfermedad sino que contemple el abordaje de las capacidades (del que ya hemos hablado brevemente en el blog en otras ocasiones)  la relación entre violencia de género y salud está clara.

Sin embargo, esa relación también es evidente desde una visión más clásica; hace unos cuantos años se publicó un informe (Vos T. WHO. 2006) con datos de Australia en el que se podían observar las siguientes gráficas; en la primera podemos ver cómo el feminicidio solo representa el 2% de la carga de enfermedad (calculada como "Años de Vida Ajustados por Calidad" perdidos a causa de cada uno de los factores listados), mencionándose un 11% para el suicidio y un 62% para ansiedad+depresión.

Si nos fijamos en el segmento de población entre 15 y 44 años, este estudio sitúa la violencia dentro del ámbito de la pareja como el principal factor contribuyente a la carga de enfermedad de este grupo etario; es decir,a principios de la pasada década -que es de cuando proceden los datos mencionados- la violencia de género era el principal factor de enfermedad en las mujeres australianas entre 15 y 44 años. Más que el colesterol, la obesidad, la hipertensión o el tabaquismo.

Sin embargo, tanto hipertensión como colesterol, obesidad o tabaquismo son vistos en todos los grupos de edad como un problema de salud pública sin mucha discusión, cosa que no ocurre con la violencia de género.

Si tratamos de buscar datos de España y cronológicamente más cercanos a la actualidad podemos encontrar algunos estudios como los que mostramos a continuación:

• Martín Baena. Fam Practice. 2015: "Un 27.6% de las mujeres presentaron historia de abuso, de las cuales un 42.7% han sido agredidas por su pareja, un 41.1% por alguien distinto a su pareja y un 16.2% por su pareja y otra persona. [...] Las mujeres que habían sufrido abusos en la juventud tenían una probabilidad tres veces mayor de sufrir estrés y presentar quejas somáticas, y tenían una probabilidad cuatro veces mayor de tomar medicación, con respecto a las mujeres que no habían padecido abusos".
• Martín de las Heras. Women and Birth. 2015: Se encontró asociación entre embarazo no deseado y existencia de violencia por parte de la pareja de la mujer. El riesgo de violencia emocional fue más elevado en aquellas mujeres que estaban inmersas en una relación, casadas o en situación de desempleo.
• González Cases. Community Mental Health Journal. 2014: Estudio en mujeres con trastorno mental grave. "La prevalencia de violencia en el ámbito de la pareja durante los 12 meses previos al estudio fue del 30.3%, y a lo largo de la vida fue del 79.6%. El 32.7% de las mujeres víctimas de violencia no se calificaban a sí mismas como 'mujeres maltratadas'. El 48.5% de las mujeres maltratadas no hablaron de su situación de abuso con nadie y no acudieron a ningún servicio ni hicieron uso de ningún recurso al respecto."
• Costa. Qual Life Research. 2015. Estudio europeo donde se encontró relación entre experimentar violencia en el ámbito de la pareja y tener una peor calidad de vida.

Esto son solo algunos de los ejemplos más recientes y cercanos de los textos que se pueden encontrar en una búsqueda bibliográfica. Sin embargo echamos algo en falta. La gran mayoría de los textos utilizan una definición de violencia sobre la mujer que se circunscribe al ámbito de la pareja, de modo que 

Incluso en documentos como "La violencia contra las mujeresconsiderada como problema desalud pública"(editado pro el Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid en 2003) donde se pueden encontrar párrafos como el siguiente, el abordaje que se hace está íntimamente ligado a la relación de pareja.

La violencia contra las mujeres ha existido siempre y para muchas de ellas forma parte de su sistema de vida. Ha sido el modo utilizado por los hombres para someterlas y dominarlas. El hecho de que durante mucho tiempo haya permanecido oculta se debe a que con frecuencia las mujeres son maltratadas por miembros de su propia familia (Hilberman, 1980; OMS 1998). La invisibilidad de la violencia contra las mujeres está relacionada con el prestigio social que ha tenido y tiene la institución familiar y la creencia de que los hechos que ocurren en su seno pertenecen al ámbito de lo privado.

Al igual que ocurre en otros ámbitos de la salud, tenemos clara la conceptualización de los problemas dentro de un modelo de causas de las causas pero encontramos dificultades a la hora de ajustar esos marcos conceptuales a la implantación de medidas. 

La violencia de género no solamente es un problema de salud pública por la agregación de casos individuales y su alta prevalencia; lo es también porque los determinantes más proximales y distales que influyen en el estado de salud de las mujeres se ven impregnados de una estructura que agrede a las mujeres (desde los condicionantes laborales, las relaciones de poder, la estructura socio-familiar o, incluso, la asistencia clínica). Por ello hay que trascender la visión ligada a la carga de enfermedad (que no es más que una visión utilitarista centrada en la agregación de casos individuales) y plantear un marco de actuación mucho más amplio, en el que la salud pública haga cierto aquello de la salud en todas las políticas.

La salud pública y la medicina personalizada: ¿rascar donde no pica?

Templo en Mongolia. Cada cinta representa un deseo o plegaria. Foto propia.

El pastor Miguel Brun me contó que hace algunos años estuvo con los indios del Chaco paraguayo.

Él formaba parte de una misión evangelizadora. Los misioneros visitaron a un cacique que tenía prestigio de muy sabio. El cacique un gordo quiero y callado, escuchó sin pestañear la propaganda religiosa que le leyeron en lengua de los indios. Cuando la lectura terminó, los misioneros se quedaron esperando.

El cacique se tomó su tiempo. Después, opinó:  

- Eso rasca. Y rasca mucho, y rasca muy bien.

Y sentenció:

- Pero rasca donde no pica.

(Eduardo Galeano. El libro de los abrazos).

Esta historia de Galeano la conocimos unos años a partir de un artículo de Rafa Cofiño llamado "De cómo la e-Health puede hablar de muchas cosas pero no de la salud" (que para nosotros se ha convertido en un texto que re-difundir de vez en cuando). Rescatamos ahora ese párrafo -y el artículo de Rafa- después de leer un artículo en el New England Journal of Medicine titulado "Public Health in the precision-medicine era" (aquí enlace en español, traducido por Rafa Cofiño y yo); no es frecuente encontrar en revistas eminentemente biomédicas textos donde el alegato en favor de la salud pública vaya más allá de convertir la salud pública en una suma de individualidades genomizadas y al servicio de la "personalised medicine", pero este texto lo hace.

Hace un tiempo escribimos un texto acerca de las relaciones entre ideología y salud pública (texto que se publicará -modificado- en un libro del que os hablaremos dentro de poco); uno de los ejes argumentales fundamentales de dicho texto hablaba de que en los abordajes de salud pública del futuro existiría una tensión entre aquellos que conciben la salud pública como la suma de individualidades (y a los individuos como la descomposición de sistemas, órganos, células y, finalmente, genes) y aquellos que hacen un abordaje más basado en la visión colectiva. Una tensión entre genes y medicina personalizada frente a determinantes sociales de salud y abordaje de las condiciones de vida.

En esa tensión (que no es la única presente y que se ve atravesada por muchos otros ejes) el otro día se posicionó claramente la administración estadounidense, gracias al anuncio de Barack Obama acerca del comiento de la "Precision Medicine Initiative". En palabras de Francis Collins en la revista JAMA, 

"el siglo XXI es el siglo de la biología. La nación que invierta en investigación biomédica obtendrá impensables beneficios para su economía y para la salud de su población" 

No nos cabe ninguna duda de la parte acerca de los beneficios para la economía; sin embargo, resulta complicado hablar en términos poblacionales de los hipotéticos beneficios de una intensificación en el enfoque sobre las metodologías clínicas; el paradigma de sistema sanitario centrado en la clínica probablemente sea el estadounidense, y ahí tras décadas de asimetrías entre la atención (y el gasto) a la clínica frente a la salud pública, las desigualdades sociales de salud apenas han mejorado (y en algunos ejes de análisis ni siquiera eso).

La medicina personalizada (o, hablando un poquito más ampliamente, la "medicina 4P" -personalizada, preventiva, predictiva, participativa-, ejemplo de mercadotecnización de procesos despreciados cuando no caen dentro de márgenes mercantilizables, como la participación) es un ejemplo de rascar donde no pica, como decía Galeano, o al menos de rascar donde no hay pruebas de que pique demasiado.

Existe un coste de oportunidad en ensalzar el individualismo salubrista como eje de las políticas de salud pública, y pensar que los avances en medicina individualizada tendrán un correlato magnificado cuando miremos a las poblaciones; ese coste de oportunidad resulta en dejar de lado el interés por el abordaje de las desigualdades sociales en salud dentro del marco de determinantes sociales de salud.

Seguiremos por la senda de la medicina personalizada, inflaremos la atención dada a ésta en los presupuestos de investigación, los monográficos en las revistas y, sobre todo, los fondos destinados en las diferentes partidas presupuestarias; haremos creer que hemos pasado una transición de las necesidades en salud pública desde los determinantes sociales de salud a la genomancia -término acuñado, creo, por Vicente Ortún-. Esa performatividad del lenguaje -y de las priorizaciones políticas- que consigue que parezca que las necesidades han cambiado y que las nuevas herramientas que se avecinan realmente tienen potencial para arreglar los problemas de la nueva era.

Sin embargo, también seguiremos leyendo a Rose decir que "if the major determinants of health are social, so must be the remedies".

¿Limitar la asistencia sanitaria de grupos vulnerables ahorra dinero? No (toma 90210)

En agosto de 2012 publicamos un texto llamado "Desfinanciando inmigrantes enfermos: efectividad y costes"; eran los tiempos en los que el Real Decreto 16/2012 comenzaba su fase de implantación y se enarbolaban los argumentos del orden jurídico (aquello de preferir la injusticia al desorden, Goethe-style) y del ahorro económico para justificar el dejar a diversos grupos de población sin el derecho a la asistencia sanitaria.

Por aquel entonces, revisando la poca literatura disponible, no nos pareció que hubiera ningún dato que avalara la hipótesis de que excluir a un colectivo -inmigrantes indocumentados, por ejemplo- mientras que se mantenía el acceso a los servicios de urgencias, tuviera ningún efecto de ahorro para el sistema sanitario. De hecho, como comentamos en ese artículo las pocas experiencias similares nos hablaban de un incremento de los episodios de riesgo para la salud pública y de un aumento de los costes al derivarse patologías que habitualmente se tratarían en el lugar adecuado para sus características y nivel de gravedad*.

El Gobierno de España, en un acto de desvergüenza verdaderamente sublime se dedicó a pregonar por Europa que los ahorros derivados de la expulsión de cirtos colectivos de la asistencia sanitaria habían reportado un ahorro de 1000 millones de euros de formma inmediata (así, 1000, justos). Esta diapositiva sacada de una presentación de Pilar Farjas dice todo acerca de la calidad técnica (aunque sobre todo de la calidad estética) de los cálculos del ministerio.

Ante un ahorro tan rápido y directo uno pensaría que el gobierno habría tenido interés en evaluar la política de expulsión de cierta población de la asistencia sanitaria, para valorar si se podía hacer extensible a más grupos de población que no se merecieran eso de la asistencia sanitaria, sin embargo una política de tal calado como la que comentamos no fue candidata a evaluación por parte del ministerio.

En Cataluña hubo un grupo de investigación que publicó un estudio de impacto económico de los aspectos relacionados con la cobertura en el RD 16/2012 concluyendo que el hipotético ahorro sería mínimo y los riesgos en temas de salud individual y colectiva muy importantes (no encuentro el enlace, cuando lo haga lo pongo).

Recientemente la revista PLoS ha publicado "Effect of restricting access to health care on health expenditures among asylum-seekers and refugees: a quasi-experimental study in Germany, 1994-2013" (enlace al texto completo); este estudio compara el gasto por habitante de los solicitantes de asilo y los refugiados que tenían acceso al sistema sanitario sin restricciones ligadas a su condición jurídica frente a aquellos que sí que tenían dichas restricciones. Los resultados del estudio son bastante claros:

Per capita expenditures (1994–2013) were higher in the group with restricted access in absolute (ΔIRt = 375.80 Euros [375.77; 375.89]) and relative terms (IRR = 1.39)

Simplemente otro artículo más que viene a aportar más datos acerca de qué ocurre con el gasto sanitario cuando imponemos restricciones a la asistencia sanitaria a un colectivo determinado mientras dejamos vías de entrada al sistema sanitario que son más ineficientes que las vías convencionales... pero bueno, ya sabemos que estas decisiones, a pesar de las justificaciones de cara al exterior, están motivadas desde el ámbito de lo ideológico.

Ante ciertas argumentaciones diciendo que "¿Cómo va a ser menos costoso atender a alguien que no hacerlo?" es necesario dejar claro los siguientes tres puntos:

1. Eso es una falacia del falso dilema, porque la alternativa al derecho completo de asistencia no es la negación completa de la misma, sino que se suele ofertar una vía de escape que es la que hace que amplifica las ineficiencias de estas políticas.
2. Lo de dejar una vía de escape (urgencias, atención pediátrica, etc) no es defecto de la política de aseguramiento del RD 16/2012; algunxs argumentan que es el "mínimo indispensable establecido por la OMS", pero ya comentamos por aquí que eso era una mentira interesada; en realidad se trata de un acercamiento bastante obsoleto a las exigencias internacionales en materia de universalización parcial de la cobertura sanitaria.
3. Siempre hemos defendido la necesidad de no dejar la economía de lado en el diseño de las políticas en materia de salud, pero el centro del debate en torno a la cobertura sanitaria no creemos que deba estar en los cálculos contables, especialmente cuando queda muy claro que no estamos hablando de ningún tipo de amenaza para la sostenibilidad del sistema ni nada similar. 

* Porque lo eficiente no es tratarlo todo en Atención Primaria, como parecen creer quienes se acercan por primera vez y de oídas a la organización de los sistemas de salud; lo eficiente es que la prestación de servicios se lleve a cabo en el lugar más adecuado para ello en términos de efectividad, seguridad, coste y con la mayor cercanía posible al entorno del paciente... 

Ébola: ¿realmente llegó el final de la partida?

Casos de ébola. Fuente: último informe OMS.

Desde que el ébola apareció en nuestras vidas (y cuando decimos "vidas" queremos decir "medios-de-comunicación") han sido muchas las cosas que se han dicho, muchos los ejes de análisis utilizados y muchas las intervenciones que se han barajado para implantar en el terreno.

Podemos decir que el brote de ébola en África Occidental nos ha traído la implementación de actualizados protocolos,el impulso de nuevos modelos matemáticos de predicción epidemiológica, el convertir en mainstream la ética de la investigación (aunque-sean-negros), varios análisis de la influencia de los determinantes sociales de salud en el desarrollo y expansión de los brotes de enfermedades infecciosas, el rescate de un método de política vacunal reconvertido en metodología de investigación y, en la última semana, un ensayo clínico verdaderamente esperanzador con una vacuna frente al virus ébola.

Más allá de los titulares que proclamaron una efectividad vacunal del 100% (Guardian) o los textos que mezclaban eficacia y efectividad para acabar agarrándose al 100% de éxito (El País) , es interesante leer el texto de Healthcare Economist, así como el artículo original publicado en Lancet, donde los autores defienden que la efectividad esperada probablemente rondaría el 75%, todo un éxito de todos modos.

Parece que, si todo sigue por el buen camino, en unos meses tendremos vacuna... sin embargo hay otros interrogantes que se quedan abiertos: ¿bastarán las estrategias centradas únicamente en la vacunación para acabar con el ébola? ¿seguiremos investigando en torno a los dilemas éticos que se plantean en relación a la realización de ensayos clínicos en épocas de brotes y zonas de pobreza? ¿se seguirá invirtiendo en la validación de métodos de investigación que nos permitan saltar el escalón epistemológico que hace que los resultados deban ser tomados con cautela -por aquello de la no previsibilidad de la dinámica del brote, especialmente con tasas de infección bajas-? y, sobre todo, ¿puede un abordaje del brote exclusivamente centrado en la vacuna ser más perjudicial que beneficioso?

Para responder esta última pregunta es preciso acudir a otro texto que se ha publicado recientemente; bajo el título de "Malaria morbidity and mortality in Ebola-affected countried caused by decreased health-care capacity, and the potential effect of mitigation strategies: a modelling analysis", donde los autores concluyen que el debilitamiento de los sistemas de salud producida por el brote de ébola (de forma directa o indirecta) probablemente haya sido uno de los causantes del incremento de mortalidad no-ébola asociada al brote de ébola. Pero el empeoramiento de la capacidad de respuesta de los sistemas sanitarios de los países afectados por el brote de ébola no es algo que haya ocurrido desde hace año y medio, sino que procede de mucho antes; en muchas ocasiones, este debilitamiento de los sistemas estatales y públicos de salud fue condición necesaria para la concesión de financiación por parte de instituciones supranacionales y otros donantes internacionales.

Las causas de las causas del actual brote* (y de la incapacidad para una mejor respuesta local) no hay que encontrarla en accidentes meteorológicos impredecibles, sino que en una parte importante puede ser atribuida a las políticas de imposición de una doctrina económica en unos países determinados a cambio de la concesión de créditos.

"We did not think that the human costs of these programs could be so great, and the economic gains so slow in coming"es la frase del economista jefe del Banco Mundial para África que abre el informe "Structural Adjustment Programs and the Delivery of Health Care in the Third World", donde se analizan los deletéreos efectos que los Planes de Ajuste Estructural han tenido para la prestación de servicios de salud en los países que debieron ponerlos en marcha. Esta idea de que el brote de ébola no es sino parte de la expresión de los efectos a largo plazo de las políticas del Consenso de Washington se puede ver también en el texto "The IMF's role in the ebola outbreak"

Tenemos vacuna y parece buena.Pero solo con la vacuna no vamos a ningún lado (con los titulares chungos tampoco, pero eso es otro tema); sin una estrategia basada en el fortalecimiento de los sistemas locales de salud (con especial atención a la salud pública) no se avanzará en este ámbito ni en ningún otro relacionado con la salud de la población de las zonas afectadas, que ahora tiene que sobreponerse a la desolación que queda después de que las débiles estructuras sanitarias hayan girado en torno a un brote concreto.

Obviamente, los sistemas locales de salud no se fortalecen aislados del régimen económico, así que solo hay que ir tirando de las causas de las causas para encontrar el camino.

* Imprescindible re-leer el texto de Javier Segura en su blog, donde explicó el tema de los determinantes sociales del brote de ébola de forma muy clara,.

El estado de la salud global... una charla para abrir las miras.

Hace algo más de un mes nos invitaron a participar en la inauguración de un curso de verano de la Universidad de Castilla La Mancha. El curso trataba sobre Cooperación, Ayuda Humanitaria y Salud, y mi charla era una introducción general a los aspectos más candentes de la Salud Global.

Hablamos del concepto de salud y de determinantes sociales de la misma, para luego centrarnos en 8 puntos fundamentales (que de alguna manera u otra hemos tratado en este blog en algún momento):

1. Gobernanza en salud pública.
2. Derecho a la salud.
3. Cobertura sanitaria universal.
4. Acceso a medicamentos.
5. Inequidades en salud.
6. Gestión de epidemias.
7. Cambios epidemiológicos.
8. Participación social en salud.

Tuvimos la suerte de que grabaran la sesión y la subieran a youtube, así que os la dejo a continuación... una horilla escuchando a un Javi notablemente afónico.

Prioridades en salud pública: ¿neocolonialismo salubrista?

Ciudad de Panamá. Foto propia.

Cuando hace un año hicimos el trabajo acerca de las teorías de la justicia y documentos sobre equidad en salud una de las cosas que más nos llamó la atención ver en un documento oficial fue la afirmación por parte de un gobierno africano (Tanzania) de que sus acciones prioritarias en materia de salud pública responderían, en una parte notable, a los intereses y condiciones que llegaran en forma de imposición de las instituciones donantes de fondos económicos para la realización de dichas actividades.

Pueden existir una necesidades que, además, se hayan convertido en demandas por parte de la población y de las instituciones locales, pero si la institución internacional XXX, donante de fondos para cooperación en salud pública, decide que su foco de interés es otro distinto (en virtud de una mezcla de criterios técnicos y vete-tú-a-saber-qué-...-piensa-mal-y-y-tal), entonces el gobierno local debe cambiar sus prioridades.

Esta es la forma de neocolonialismo salubrista más rápida, la financiadora; sin embargo, existe otra forma de poder blando mucho más potente y efectiva (y con mayor proyección de futuro) que es la de conseguir que las prioridades de salud pública se establezcan desde os países de rentas altas sin necesidad que haya financiaciones de por medio, solamente dibujando un marco de lo posible en el que las opciones planteadas no respondan a un análisis que parta del territorio, sino a uno que provenga de instituciones supranacionales. En cierto modo sería una versión institucionalizada-estatalizada del concepto de psicopolítica de Byung-Chul Han.

Algo sobre este tema lo comentamos en un artículo publicado en Agenda Pública acerca de cómo pierden años de vida las personas de diferentes regiones del mundo, en relación con la imposición de la narrativa de las enfermedades crónicas  en países que se encuentran tremendamente lejos de controlas las enfermedades infecciosas cuya erradicación es técnicamente posible pero políticamente inasumible [no solo económica, sino sobre todo políticamente]. Esta narrativa de las enfermedades crónicas, los Chronic Care Models, paradigmas y chiringuitos es una de las muchas que pueden difundir desde los países que en los que las enfermedades crónicas (o, mejor, la cronicidad compleja o pluripatológica) es un problema epidemiológicamente de primer orden hacia otros países en los que las prioridades deberían ser otras.

En el caso del cáncer y concretamente la vacuna frente al cáncer de cuello de útero puede haber un poco de esto. Es cierto que la vacuna frente a algunos serotipos del virus del papiloma humano merece más la pena en aquellos países de alta incidencia de enfermedad*, de hecho los estudios de evaluación económicas más favorables se centran en países de rentas medias-bajas; lo que ocurre es que la relación coste-efectividad no es más que la primera parte del proceso de financiación, el análisis de impacto presupuestario debería ser la segunda y -la pieza clave- el análisis marginal el tercero.

¿De donde surge esta repentina necesidad de soltaros esta micro(i)rreflexión? Pues de una noticia que, como tantas otras, contaba cómo en un país en el que se plantean problemas por desigualdad en el acceso a algo tan básico como el agua potable se priorice una intervención de salud pública tan centrada en actuar "cascada abajo" en la cadena causal del desarrollo del cáncer de cérvix como es la vacunación frente al virus del papiloma humano, máxime con la baja evidencia disponible en torno a la efectividad de vacunar varones -cosa que no se hace casi en ningún país de renta alta-. 

* La administración de esta vacuna es un ejemplo de ley de cuidados inversos en el ámbito de la salud pública, siendo administrada de forma más inmediata y extensa en aquellos países con una baja tasa de cáncer de cérvix que en los que la incidencia es mayor; complejizándolo aún más, como ya comentamos en un texto en este blog, en algunos países de rentas altas se ha visto que dentro de ellos los colectivos con una mayor incidencia de cáncer de cuello de útero (con mayor necesidad o beneficio potencial frente a la vacunación) eran los que menos accedían a la vacuna.

¿Por qué nadie nos ha enseñado a drogarnos?

[Texto de Juan Cervera, médico de familia y ahora currando de urgenciólogo en Reino Unido.]

No saber vivir sin drogarse de una manera que ello afecte perjudicialmente a cualquiera de los ámbitos bio-psico-social del ser humano, es la base del no saber "no drogarse" que me planteaba un amigo el otro día a raíz del estudio de Juan Moros; o lo que es lo mismo, la descripción del “drogarse mal”. Me explico, el problema no es drogarse o no drogarse, la diferencia radica en el uso que hacemos de la droga, en cómo gestionamos los tiempos y los efectos de ésta en relación a nuestra vida.

Hay evidencias  del uso de sustancias psicoactivas desde hace más de 15 mil años, mucho tiempo antes que los sistemas de leyes escritas que miles de años después derivación en su prohibición. Y su descubrimiento y uso se considera parte integral del proceso de hominización. Su mala fama es debida al abuso/mal uso de la moderna “sociedad de la adicción”, así como a la política y la propaganda de los gobiernos en su contra.

Los Homo sapiens sapiens nos drogamos, y es raro encontrar hoy día al individuo que no consume drogas casi a diario, sin ser ello dañino. Muchos toman un café o té por las mañanas, a veces un ibuprofeno para el dolor de cabeza, una pastilla para dormir en el avión, una botella de vino para lubricar una cita, o un porro a medias después del coito; y ello no es prejudicial para la salud.

Sin embargo no es infrecuente la cefalea crónica por abuso de analgésicos, estas personas convirtieron el paracetamol y el nototil en su droga de abuso (o lo que es lo mismo de "mal uso"), es lo que mi amigo llamaba "no saber no drogarse". En vez de usarla como sustancia que alivie su dolor, lo toman abusivamente y ello genera daños que acaban afectando a los tres pilares de la salud que describe la OMS y mencioné anteriormente. Esta persona pasa a ser una enferma por abuso de sustancias y necesita tratamiento y apoyo, no necesita multas, ni cárcel, ni castigo ni marginalización. Esto lo podemos extrapolar al éxtasis o a la cocaína, al tabaco o al alcohol.

No hay nada malo en tomar sustancias que interactúen con tu psique, consciencia, organismo o percepción, pero sí hay que reconocer que tiene sus riesgos (como conducir o comer hamburguesas del McDonalds). La cantidad, la frecuencia, los efectos y los momentos son los principales factores a tener en cuenta, donde debemos educar a la población para disminuir riesgos, como se hace con la educación vial o la educación física-nutricional. Si el detrimento de alguno de estos valores genera daño en el triángulo organismo-mente-entorno, lo estás haciendo mal. Si por el contrario genera beneficio, placer, conocimiento o alivio y ello se explaya temporalmente más allá de la duración de los efectos de la sustancia, lo estás haciendo bien.

La política de “Guerra contra las drogas” la inició EEUU en 1920 con la “Ley seca” prohibiendo el consumo, venta y producción de alcohol, y poniendo la alfombra roja a la clandestinidad, el mercado negro, la delincuencia, y la Mafia: Al Capone. Desde entonces el gasto en la guerra contra las drogas no ha dejado de crecer, mientras que el consumo de psicoactivos a escala mundial se mantiene constante desde hace décadas.

La inversión de los gobiernos en políticas “anti-droga” solo es superada por el crecimiento de la corrupción y la delincuencia asociada a su elaboración y venta, así como de la tecnología y armamento destinado a su tráfico internacional. Las bandas organizadas disparan la criminalidad por todo el mundo y los grupos armados asociados a la producción y distribución de droga a nivel mundial, convierten países enteros en “territorio comanche” donde la vida del ciudadano de a pie está amenazada y/o coaccionada, encontrándose la población entre la espada y la pared, entre la DEA y el cartel.

En muchos casos los beneficios del trafico de drogas subvencionan grupos terroristas directa o indirectamente y otras acciones criminales como la trata de personas o el tráfico de armas. La ilegalización del consumo y la venta al pormenor genera criminales y marginados sociales que son un gasto socioeconómico y sobre todo humano inabordable para la sociedad actual. Según el historiador Alfred McCoy: “La represión produce una caída en los suministros y eso aumenta el precio, estimulando la producción en el mundo entero”, y su venta con fines lucrativos, añadiría yo; dinero fácil que fácilmente puede arruinar tu vida con las leyes imperantes.

Tengo  la impresión de que algo está cambiando en relación a las sustancias psicoactivas. Aunque le esté costando arrancar, ya se ha vuelto a investigar en universidades de EEUU con MDMA para tratar el trastorno de stress post-traumático, y la FDA ha autorizado estudios con psilocibina para abordar la ansiedad y depresión en los estados finales de la vida, así como para afrontar el dolor físico. Existen grupos científicos compuestos por médicos, psicólogos, sociólogos y antropólogos, entre otros técnicos y profesionales que defienden un abordaje diferente de las drogas a nivel personal, social, institucional e internacional. Pero sobre todo existen individuos y organizaciones (Energy Control) que promocionan la salud ante el consumo de sustancias recreativas, disminuyendo riesgos, alentando un uso responsable y creando alarmas ante sustancias perjudiciales que aparecen en el cardinal mercado de la droga: la calle (creo que Silk Road y la deep web merecen un capítulo aparte por lo delicado del tema y su peso en el presente y el futuro de la venta de sustancias psicoactivas).

No será fácil cambiar patrones y conceptos tan enraizados durante las últimas décadas, pero es nuestro menester informar y generar un pensamiento crítico ante algo tan inherente a la condición humana, y desde mi punto de vista, lo mire por dónde lo mire, tan mal gestionado.

Recomiendo leer este artículo sobre el estudio de Juan Moros, y especialmente el libro The Natural Mind: A Revolutionary Approach to the DrugProblem de Andrew Weil. Para este texto se ha recurrido a información en la weboficial de Energy Control y en la de United Nations Office of Drugs and Crime, así como leído diferentes blogs y artículos científicos y no científicos para contrastar información y fundamentar ideas y conceptos.