[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

30.12.14

El 2014 de médicocrítico: 12 meses, 12 párrafos.

Muchos temas, nuevas -y maravillosas- incorporaciones al blog, muchos datos, muchos gritos, algún eslogan y al menos cinco millones de contradicciones. Y párrafos, muchos más de los algo-más-de-12 que os dejamos ahora.

Ser campeones del mundo en trasplantes (lee ese enlace, te harás un favor) y no saber gestionar un ciclo normal de gripe es una de las contradicciones que mejor define nuestro sistema sanitario, un sistema que partiendo de la base conceptual de la universalidad, integralidad y calidad, va caminando hacia el mantenimiento de pequeños espacios de excelencia propagandística que permitan mantener alguna razón para seguir autoproclamándose elmejorsistemasanitariodelmundo aunque una pequeña brisa haga temblar sus cimientos.

Por lo tanto, hoy día,  luchas como la de Stop Desahucios o la de las Corralas no hacen otra cosa que lanzar a la calle lo que siempre ha estado en un papel. Hoy, la ciudadanía construye derechos a partir de la lucha social, construye salud a partir de plataformas ciudadanas (buena prueba de ello es el estudio realizado por la médica de familia y antropóloga médica Elena Ruiz Peralta «Desahuciar, desalojar, ejecutar. Cuando la política callejera se convierte en medicina»). 
Así pues, podremos hablar de estas luchas como focos de salutogénesis, que llevan la estrategia de “Salud en todas las políticas” a la calle, en la que la salud se convierte en un eje transversal al realizar acciones políticas con impacto positivo en salud, ya sea por hacer de la unión ciudadana un activo en salud o por intentar conquistar un derecho que les fue arrebatado. 

La situación actual no invita al optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad).
Desde los profesionales de Atención Primaria, además de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad[xviii], acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes; en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de recursos[xix], frente al predominio mainstream de los modelos de asistencia a la cronicidad. 
La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Al igual que con el debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, el uso del envejecimiento poblacional como factor principal de aumento del gasto sanitario introduce elementos de análisis que se alejan de lo técnico y se acercan a las preferencias de modelo de sociedad y sanidad. Frente a una situación en la que el principal factor determinante del aumento del gasto sanitario es la introducción de innovaciones tecnológicas -situación para cuyo abordaje se precisaría de la entonación de un mea culpa por parte de los decisores político-sanitarios de los últimos años y la asunción de responsabilidades para el cambio- se articula un discurso en el que losculpablesdel incremento del gasto es "el envejecimiento", esto es, "la población".
Es posible que el envejecimiento juegue un papel en el incremento del gasto sanitario; es probable que sea un papel meramente marginal, siendo más importante la pluripatología -no tanto la cronicidad-, la introducción de tecnologías sin evaluación previa, la ausencia de compromiso con la organización sanitaria por parte de los agentes de gasto -los trabajadores-,... Además, desde el punto de vista de la ética política, tal vez habría que sustituir el discurso culpabilizador del envejecimiento por uno que realmente pusiera en el centro aquello que parece ser más importante para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario (sostenibilidad externa -reforma fiscal- e interna -mejoras de la eficiencia, reforma de la incorporación de prestaciones,...-). 


En el caso con el que comenzamos este post, ¿tiene sentido que un sistema público de salud -y hacemos hincapié en el carácter público de la institución porque su perspectiva tiene que ser social- seleccione los pacientes a los que se realice la cobertura de una prestación en función de quién considera que es el responsable del desarrollo de la enfermedad en cuestión? ¿Por qué los pacientes que adquirieron el virus de la hepatitis C en una transfusión deberían ser merecedores de un tratamiento que habría que negarle a los que se infectaron por el consumo de drogas por vía parenteral? ¿Y los que se infectaron al ser tratados de procesos a los que podemos, socialmente, atribuir una responsabilidad individual directa dentro de algún marco ideológico -problemas relacionados con el alcohol o las prácticas sexuales, por ejemplo?
Venimos de un sistema de conocimiento que, inserto en un tipo de sociedad concreto, ha tendido a atribuir conductas a individuos sin plantear sus determinantes sociales más allá de los marcos teóricos. Ese marco basado en las conductas y responsabilidades individuales se refleja en el concepto social de gestión y distribución de recursos... Ahora mismo seguimos, en gran parte, instalados en una visión utilitarista con trazas de anarcocapitalismo -en lo relacionado con la atribución individual de las responsabilidades-... y cambiarlo es un proceso cuya responsabilidad es colectiva.

En sanidad siempre ha existido la queja de que los que dirigían el sistema sanitario desde la política no tenían mucha idea de cómo latía esta en sus posiciones más cercanas a la población. Ahora nos encontramos con sanitarios y población general implicados en estos movimientos que, a pesar de tener un gran conocimiento del micro/meso-sistema sanitario, tal vez pueden verse más perdidos (o con un marco teórico más difuso) en el nivel macro.

Por ello, y basándonos en el siguiente esquema (extraído de una clase de Antonio Moreno en el Máster de Salud Pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública), vamos a ir desgranando algunas de las líneas que consideramos fundamentales para la creación/elaboración de un programa electoral sobre salud y sanidad.


La planificación sanitaria basada en el ahorro (lineal) y no en el uso adecuado de los recursos sanitarios (los existentes y los que se precisen) lleva a generar aberraciones organizativas como las que hemos podido ver. Hay quien señala como llamativa la falta de presencia pública de Ana Mato -que al parecer está en la playa-, personalmente nos parece que es mucho más útil la coordinación de Mercedes Vinuesa que el papel que pueda desempeñar la ministra, dado que ya ha dado muestras de que no está en ese cargo por sus conocimientos sobre gestión o sobre el ámbito del ministerio.
En relación al segundo aspecto no tenemos dudas. La defensa de una sanidad universal incluye a un cura que trabaje en Liberia y que reúna las condiciones para su repatriación para ser tratado en un centro sanitario de nuestro país e incluye a un inmigrante indocumentado; así mismo, nos asquean bastante los argumentos basados en que Miguel Pajares dedicaba su vida a los demás y por eso se merece la repatriación... esta visión profundamente utilitarista tal vez desecharía la repatriación de Miguel Pajares si éste fuera un ladrón o un traficante de diamantes; sin embargo, para nosotros el sistema sanitario no es un juez que dictamine el valor individual de los actos de las personas y en función de ello otorgue prestaciones de acuerdo con el nivel de merecimiento.
Un sistema sanitario en el que el derecho a la asistencia se conquista de forma independiente a la condición de cotizante a la Seguridad Social elimina del debate actitudes y planteamientos que no ayudan a una mayor gestión de estas emergencias y que, en ocasiones, se convierten en el centro de atención. Por ello es por lo que debemos seguir luchando. 


Para abordar el estudio de la seguridad de las vacunas necesitamos de mejores herramientas y, posiblemente, de un campo de juego epistemológico más rico. Para abordar la comunicación de riesgos y eventos adversos precisamos de instituciones más fuertes y sin miedo a afrontar la rendición de cuentas como la sociedad actual les debería exigir.


Salgamos y miremos de nuevo el paisaje.
Umbrella repugna, pero no es la repugnante. Son las normas de juego neoliberales las que colocan a Umbrella en esa posición dentro de la cual su movimiento congelaóvulos es perfectamente coherente. Un sistema redondo y estable como el neoliberal (concretamente una bola de pinchos que se estabiliza clavándose en la carne de sus esclavos) sólo puede nutrirse de un sistema aún más estable y redondo, mucho más arraigado en la historia, en las columnas familiares, en tu propio pensamiento. De ese otro sistema también somos esclavos. Las respuestas de rechazo mantienen de fondo el considerar a los úteros en su conjunto. A los padres en su conjunto. A los trabajadores con útero como uno solo.

Nos encanta esta noticia. Porque no aporta nada nuevo respecto a Umbrella o al neoliberalismo. Pero en el rechazo que te genera puedes palpar toda la mierda patriarcal que te remueve. Puedes palpar cómo subrepticiamente estás opinando qué es lo que deben hacer las mujeres (como si fueran sólo una), por qué deben hacerlo, cuál es en el fondo su prioridad vital y cómo y cuándo debe ser la crianza de sus hijos. Eso que está detrás de tu rechazo es pus patriarcal, y te está avisando de cómo drenarlo. 


Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades preventivas que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el de disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad de tiempo posible.
Las funciones de oferta y demanda de servicios sanitarios son lo suficientemente complicadas como para que el concepto "prevención" tenga una influencia muy limitada en ambas -tanto para aumentarlas como para disminuirlas-; así mismo, el gasto sanitario seguirá cabalgando sin cesar mientras un montón de expertos conferenciantes en política sanitaria, profesionales sanitarios y políticos varios ponen las manos en su cabeza y al grito de "más prevención" se preguntan por qué si estamos previniendo todas las enfermedades posibles la gente sigue consumiendo recursos sanitarios. 


No nos sorprenden las torturas, no nos sorprende que hayamos conseguido seguir viviendo mientras sabemos que es algo que ocurre -también en nuestro país-, pero sigue sorprendiéndonos que el "ayudar a mejorar la salud de la gente" pueda convertirse en "este hombre está perfectamente, déjalo sin dormir 100 horas que lo va a aguantar sin problemas". Colaboradores necesarios. Una vez más.  

España: cuanta más libertad para abortar, menos se aborta.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha publicado las estadísticas sobre Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) pertenecientes al año 2013. Esto supone dar datos del segundo año en el que la actual ley del aborto estuvo vigente.

Con los datos del año pasado parecía cumplirse aquello de que las leyes más permisivas con la práctica del aborto no producen un aumento de los mismos, sino más bien al contrario ("¿El aborto libre fomenta el aborto? Dejad que lo dudemos..."). Los datos publicados ahora vienen a refrendar ese descenso de interrupciones voluntarias del embarazo practicadas en nuestro país, suponiendo la primera vez de la serie estadística publicada en la que dos años consecutivos se registra un descenso en la tasa de IVE/1.000 mujeres entre 15 y 44 años.

Comentamos a continuación algunos aspectos de este informe del ministerio.

1. Descenso en el número de interrupciones voluntarias del embarazo practicadas.

Las cifras son bastante claras. Sin haber existido cambios en la metodología de recogida de datos, se observa una disminución en todos los grupos de edad excepto en las mujeres entre 30 y 34 años, en las que hay un leve aumento. El grupo de edad entre 15 y 19 años, uno de los más controvertidos por su presencia constante en el discurso de los contrarios a la actual ley del aborto, ha vuelto a presentar una tasa más baja que la del año previo.

Las distintas evoluciones se pueden observar en la siguiente gráfica.


2. La privatización de una prestación pública.

Extraemos una tabla del propio informe del ministerio:


Como podemos observar, cuando las IVEs se llevan a cabo en un centro hospitalario (en menos del 12% de los casos), la realización en centros públicos es en un tercio de dichas ocasiones. Sin embargo, en las IVEs practicadas en centros extrahospitalarios, los centros públicos tan solo representan 1 de cada 20 IVEs de este tipo. De forma global, tan solo el 8.96% de las interrupciones voluntarias del embarazo se practican en centros públicos.

Este hecho determina, generalmente, un incremento en la burocratización del proceso desde que la mujer llega al centro sanitario donde comunica que cree estar embarazada y que quiere realizar una IVE hasta que se hace efectiva la práctica de la misma. Burocratización que, además, saca de los cauces asistenciales habituales la práctica de las IVEs, favoreciendo que no sea una prestación sanitaria (sociosanitaria, incluso) más, sino que pase al baúl de la trastienda sanitaria.

Mientras las IVEs no formen parte de las prestaciones habituales que se llevan a cabo en los centros públicos no dejarán de ser una prestación ante la que el sistema sanitario se tapa los ojos (muestra de ello es la nula implicación del ministerio en la propuesta de reforma de ley del aborto intentada por Ruiz Gallardón) con la complacencia de los profesionales sanitarios, que no tienen que afrontar un tema a menudo polémico dentro de sus entornos de trabajo.

3. El aborto no es un asunto epidemiológico.

Por último, no queríamos terminar sin comentar que, aunque nos alegre ver que políticas más permisivas en materia del aborto se traducen en descenso de la tasa de IVEs practicadas (no somos de los de "el aborto es un drama" -odiamos esa frase y todo lo que encierra-, pero tampoco creemos que sea algo gustoso), nos resistimos a creer que las políticas sobre el aborto deban formularse en clave epidemiológica.

El aborto forma parte de los derechos de la mujer y las políticas en torno a él tendrán que encuadrarse dentro de un marco global de políticas en materia de salud reproductiva. Como dicen en este artículo de Pikara, "el aborto no es un acto íntimo, sino político", y es desde esa posición desde la que debe ser pensado, no desde el hermetismo de lo individual ni desde la frialdad de lo epidemiológico.

[y sí, seguimos pensando que es un tema sobre el que no debatir]

21.12.14

Jóvenes, atención primaria y urgencias: ¿nos adaptamos a los cambios sociales?


En el Reino Unido se llevan las manos a la cabeza porque cada vez hay más personas entre 18 y 34 años que utilizan los servicios de Urgencias y Emergencias como la puerta de entrada al sistema sanitario porque sus médicos de familia tienen unos horarios que no cuadran con su forma de vida. En el Guardian se hacen eco de un informe de la organización Citizens Advice donde además de hablar de los problemas de accesibilidad que tienen las personas entre 18 y 34 años con respecto a la Atención Primaria, también señalan que las personas en este grupo de edad presentan un menor nivel de satisfacción con sus médicos de familia que las personas de mayor edad.

En palabras del director ejecutivo de Citizens Advice: "Los servicios prestados por los médicos generales (GP, equivalentes a los médicos de familia en España)deben adaptarse a los estilos de vida del siglo XXI.Con muchos de los adultos jóvenes yendo a trabajar, puede ser difícil para ellos conseguir una cita con su médico general, especialmente a una hora que les convenga. Como consecuencia de esto, algunas personas están teniendo problemas para obtener la atención médica que necesitan".

¿Y en España... ocurrirá algo parecido? Sin ánimo de hacer un trabajo exhaustivo, hemos andado jugueteando un poco con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012 (ENS) (no con los microdatos) para ver qué información podemos obtener a ese respecto.

Visitas a Atención Primaria y Urgencias por edad.

En la ENS se pregunta si la persona encuestada ha acudido al médico de atención primaria en el último mes o a algún servicio de urgencias en los últimos 12 meses. Las respuestas según intervalo de edad se pueden observar en la siguiente gráfica.



No debemos comparar los datos entre las consultas de atención primaria y las de urgencias, dado que pertenecen a dos intervalos temporales distintos (4 semanas para atención primaria y 12 meses para urgencias), sin embargo sí que podemos observar cómo según nos centramos en edades más avanzadas se puede observar una mayor probabilidad de que la persona haya acudido al médico de atención primaria, mientras que la diferencia entre los diferentes intervalos de edad se muestra más suavizada en el caso de los servicios de urgencias.

Tenemos una atención primaria "pro-edad avanzada", cosa que ya podíamos prever. La duda es, ¿esto es debido a que la gente entre 15 y 44 años no la necesita o porque no puede acceder a ella?

Necesidad de asistencia médica y edad.

Otra de las preguntas que podemos encontrar en la ENS es acerca de haber necesitado asistencia sanitaria en el último año y no haber podido obtenerla, cosa que se representa en la siguiente gráfica.


Aunque existen ciertas diferencias en relación con el sexo, para poder interpretarlas tal vez habría que estudiarlas de forma expresa, dado que los tamaños muestrales que manejamos en la ENS pierden representatividad al desgajar la población por sexo y tramos de edad. Sin embargo, podemos intuir cierta diferencia entre la primera mitad de la gráfica y la segunda mitad, siendo la afirmación de haber necesitado asistencia y no haberla podido obtener más frecuente en los grupos de edad más joven.

[además, nos parece muy interesante cómo hombres y mujeres de "85 y más" se comportan de forma tan diferente a este respecto, pero eso se sale del post de hoy].

¿Por qué la gente no obtiene la asistencia que precisa?

En esta gráfica podemos observar la distribución de los motivos esgrimidos por aquellas personas que afirmaron no haber obtenido la asistencia que habían necesitado.


En ambos grupos (hombres y mujeres) la razón fundamental fue "había que esperar demasiado". Para ver si esa respuesta corresponde en mayor medida a las personas más jóvenes tendríamos que acudir a los microdatos de la encuesta (cosa que haremos en una futura entrega, probablemente).

Aunque estos tres gráficos generen más preguntas que respuestas, creemos necesario hacernos la pregunta de si lo que el periódico Guardian dice puede estar ocurriendo también en nuestro país. Con jornadas laborales precarias, horarios imposibles y, en ocasiones, improvisados, la existencia de una Atención Primaria con horario de oficina (y algunas tardes, más o menos dependiendo de la Comunidad Autónoma) es lógico pensar que este fenómeno pueda afectar a cierta población en nuestro país.

Si los estilos y condiciones de vida han cambiado en nuestro país en los últimos 30 años, tal vez la forma en la que prestamos los servicios sanitarios y la manera en la que tratamos de que la accesibilidad sea realmente uno de los pilares de la atención primaria (junto con la longitudinalidad y la polivalencia) también deba cambiar. La accesibilidad actual está pensada, mayormente, para satisfacer a aquellas personas con contratos estables, horarios laborales determinados (40hrs/semana) y a los jubilados (en cierto modo es la misma gente -contratos estables y entre 45 y 65 años para la que está pensada la política de recursos humanos de los servicios autonómicos de salud-), pero podemos estar perdiendo en el camino a aquellas personas que más están experimentando los cambios en los estilos y condiciones de vida propios de la sociedad actual. Si realmente identificamos esto como problema y no lo cambiamos, será la gente la que busque la asistencia en un modelo distinto.

19.12.14

Atención Primaria: cerrada por vacaciones.


Nos llega por diversas fuentes esta imagen... y nos vienen a la cabeza 6 aspectos por los que esto supone una barbaridad intolerable:

1. Fomentar el uso adecuado de los servicios sanitarios no es decirle a la gente que no vaya al centro de salud, especialmente en una época en la que la llegada del frío y de la gripe hace de la Atención Primaria un nivel asistencial especialmente importante.

2. Aludir al bien común ("En beneficio de todos") para limitar un servicio público básico es una desvergüenza institucional y debería tener consecuencias para la persona que haya ideado esta forma de racionalización del uso de los servicios sanitarios. Podríamos reescribir la frase con un "En beneficio de todos y para poder prestarles mejor atención hemos decidido dejar de hacer recortes en personal para poder garantizar la asistencia de las personas que lo necesiten".

3- La Atención Primaria no puede cerrar por vacaciones. Ni cerrar ni pedirle a la gente que se abstenga de usar sus servicios porque los trabajadores se va de vacaciones de Navidad y nuestra negativa a contratar sustitutos o a dimensionar adecuadamente las plantillas hace que no se vayan a saturar los centros sanitarios a la mínima. El modelo de gestión de profesionales de la atención primaria (y de la hospitalaria, pero en muchas de las especialidades ahí albergadas la longitudinalidad no es un rasgo definitorio) hace aguas por todas partes -igual que el mercado de trabajo en España-. Una parte son trabajadores fijos con cupo de pacientes y plaza "en propiedad", vacaciones, días de asuntos propios y demás derechos laborales, y otro grupo de profesionales precarizados y con trabajos más o menos temporales.

4. Que en el momento en el que aumenta la frecuentación de la mano de la epidemia de gripe (finales de diciembre-principios de enero) se pida a la gente que no acuda a su centro de salud es una forma de invitarles a acudir a las urgencias de sus hospitales -y saturarlas, como ocurre cada año-.

5. Sobre las "dificultades para encontrar suplentes"... es bastante lamentable que tengan tan pocos reparos en poner eso en un documento público porque a) las condiciones de contratación en navidad suelen ser de espanto y, sobre todo, porque b) lo más probable es que sea falso y que simplemente no tengan presupuestados contratos para esas fechas.

6. La época navideña se presta especialmente a las comparaciones demagógicas, pero otra posible reescritura de ese cartel sería: "En beneficio de todos y para poder prestarles mejor atención, les rogamos que, en la medida de lo posible, cambien sus visitas al centro de salud por visitas al centro comercial. Nosotros hemos cambiado los fondos destinados a profesionales sanitarios por fondos destinados a alumbrado navideño, así que disfruten de las luces".

No se puede ofrecer una atención primaria de calidad con horario de oficina y carteles de cerrado por vacaciones. Mientras esto siga así, habrá que seguir intentando cambiarlo y dar ánimo a pacientes y profesionales (tanto de primaria como de los servicios de urgencias que padecen el rebosamiento de los centros de salud).

Los trasplantes y la opacidad: una cuestión recurrente.

En este blog hemos hablado en alguna ocasión sobre algunos aspectos del actual sistema de trasplantes español que nos llamaban la atención especialmente:

  • En "¿Tú eres más de gripes o de trasplantes?" nos preguntábamos cómo es posible que un sistema sanitario que presume de tener el mejor sistema de trasplantes del mundo no esté preparado para afrontar anualmente una epidemia de gripe sin que se colapsen sus servicios asistenciales.
  • En "El trasplante incuestionado" lamentábamos que el discurso oficial en materia de trasplantes no se saliera del pensamiento único de "hay que hacer más trasplantes sí o sí".
En estos días hemos podido leer la siguiente noticia en ElConfidencial:


Las críticas de este grupo de médicos consisten, principalmente, en señalar que el sistema español de trasplantes (denominado "El milagro español" por el director de la Organización Nacional de Trasplantes, que lo mismo da conferencias como usa su figura para hacer anuncios de una entidad bancaria -imprescindible este artículo de Aser García Rada en Diagonal-) no es un sistema que gire en torno a un milagro organizativo (de infraestructuras y profesionales) sin igual, sino que se trata de un entramado de incentivos económicos que sustentan un sistema de trasplantes que se levanta sobre la solidaridad de la población y la publicidad de un sistema que ha hecho del "el año que viene, más" su forma de funcionamiento.

Las críticas al sistema español de trasplante no son muy frecuentes, y algunas pertenecen a gente que consideramos muy afín en estos temas (Carlos Alberto Arenas en "Los casos del AVE y los trasplantes", Juan Gérvas en "Trasplantes contra dientes: ¿se precisan trasplantes de boca?" o el mítico texto de enrique Costas Lombardía "The easy success of the Spanish model for organ transplantation"). Vamos a intentar resumir lo que consideramos que son aspectos que deberían ser centrales en la rendición de cuentas de un sistema sanitario a nivel público en cualquiera de sus programas realizados y que consideramos que no se lleva a cabo en el caso de los trasplantes.

  1. El sistema de trasplantes se ha constituido como un sistema sanitario aparte, con una estructura de comunicación independiente, con un sistema de incentivos aparte y, sobre todo, manteniendo un blindaje a nivel de recursos -sustentado en el rol de legitimación social del sistema sanitario público en el que ha sido colocado- que le convierte inexpugnable a cualquier planteamiento de redistribución de recursos que pueda plantearse.
  2. No se trata de una crítica al trasplante como avance científico, como técnica médica y quirúrgica o como manera de alargar al vida de las personas, sino que es una crítica a tratar de acallar cualquier tipo de crítica detrás del bombo propagandístico y la retórica buenista del "¿cómo le vas a poner precio a una vida?". Un ejemplo de esto lo comentamos en un artículo anterior en relación a un intercambio de e-mails con la Organización Nacional de Trasplantes:
  3. En una estructura compleja como es el sistema sanitario público, la coexistencia de prácticas básicas de baja calidad (control del paciente diabético) con prácticas complejas punteras a nivel mundial (el sistema de trasplantes) debería hacer que nos paráramos a reflexionar acerca de la estructura de nuestro sistema. Podría pensarse que, en algunos aspectos, nuestro sistema está construido empezando por el tejado, dejando de lado muchas de sus labores más básicas (tanto en importancia como en complejidad). Obviamente esto no es una crítica al sistema español de trasplantes, sino al sistema sanitario en su conjunto.
  4. Cuando en época de disminución del gasto sanitario (lo que venimos experimentando desde 2010) se blindan prestaciones concretas, esto debe hacerse respondiendo a criterios concretos que sean transparentes.  Blindar el sistema de trasplantes mientras se reduce drásticamente la financiación de la Atención Primaria puede responder a criterios concretos, pero deberían hacerse explícitos, porque de lo contrario podríamos pensar que es debido al uso de los trasplantes como herramienta publicitaria y como icono del sistema sanitario, más que por criterios de equidad o valor añadido aportado a la sociedad con respecto a los otros componentes del sistema sanitario.
En resumen, es una alegría que existan cosas en nuestro sistema sanitario de las que poder enorgullecerse y que aporten resultados a la salud y el bienestar de la población, pero esos programas deben desarrollarse a partir de unos fundamentos de transparencia en la gestión (lo cual incluye incentivos, modo de funcionamiento) que expliquen cómo es posible que mantengamos intacta (o incluso creciendo) una estructura puntera (y costosa) cuando asistimos impasibles al desensamblaje del sistema sanitario (desde su financiación a los recursos humanos, la cobertura o los sistemas de pago compartido).

Mientras el sistema español de trasplantes sea una herramienta de publicidad de las autoridades sanitarias y se mantenga impermeable a la crítica seguirán surgiendo voces que cuestionen su opacidad, empañándose de esta manera su valor como prestación sanitaria detrás del humo vendido por su valor como herramienta de propaganda.

10.12.14

El médico ante la tortura. De aquí y de allí.

Me acuerdo que miré al médico y ni siquiera me miró a los ojos, o sea, de eso me acuerdo... ningún médico me miró a los ojos...fue como...y yo buscando como... eso de... eh, tío, estoy viendo a una persona que me puede decir... llama a mi mamá, ¿no?.... nada, nada, ahí cero... ahí quedé alucinando, con el servicio médico aluciné... como si estuvieran acostumbrados a la situación.
Rodrigo Lanza (en "Ciutat Morta")


Hace un par de semanas vi Ciutat Morta, largometraje que aborda el conocido como "caso 4F", del cual había leído mucho desde que sucedió. El documental habla de violencia policial, de torturas, de juzgados corruptos, de una ciudad que vive luchando contra los movimientos sociales que crecen en ella, de injusticia... El largometraje habla de todas esas cosas y en un momento concreto menciona algo que a mi me dejó helado.

Cuando Rodrigo Lanza relata el párrafo que abre este post no pude sino revolverme por dentro.
"...miré al médico y ni siquiera me miró a los ojos,..."
"...con el servicio médico aluciné... como si estuvieran acostumbrados a la situación."
A nadie que haya realizado asistencia clínica en Urgencias de un centro de salud o de un hospital se le escapa la situación genérica que Rodrigo Lanza particulariza. La policía lleva a un detenido al centro sanitario, entra con él en la consulta y en cierto modo trata de establecer una relación con el médico basada en que tanto policía como sanitarios llevamos uniforme y, en ese momento, representamos a dos aspectos distintos (o no tanto) de "el poder".

No hay nadie de mi entorno sanitario con quien haya comentado estas situaciones y que no confiese, aunque sea en voz baja, sentir aprioristicamente tendencia a posicionarse del lado del detenido o de la policía. No es la función del médico la de esclarecer si esas costillas rotas son consecuencia de una patada intencionada por parte de un policía o de una caída huyendo de la misma, pero sí está en mano del médico tener claro si ante una situación de asimetría de poder se sitúa del lado del fuerte o del débil.

Rodrigo Lanza cuenta que llegó con el cuerpo reventado a hostias y los médicos ni le miraron a la cara. Hacer eso en un país en el que se producen torturas a personas detenidas (Amnistía Internacional) -y donde la investigación de esas torturas se obstaculiza o se margina (Tribunal Europeo de Derechos Humanos)- mirar hacia otro lado no es indiferencia, sino una clara toma de partido.

La profesión médica siempre ha estado íntimamente ligada a brutalidades ejercidas desde el poder en nombre de la justicia y la seguridad; el caso típico es el de la pena de muerte, pero leyendo el resumen del informe del Senado de los EEUU sobre las técnicas de interrogatorio de la CIA durante la administración Bush uno puede encontrar varias referencias a la participación directa (acreditando buen estado físico para resistir ciertas prácticas, por ejemplo) de sanitarios -médicos, asistentes médicos,...- en estas prácticas:

In the case of Abu Hazim, on May 4, 2003, the CIA regional medical officer examined Abu Hazimand recommended that he avoid all weightbearing activities for an additional five weeks due to his broken foot.^^^ In the case of Abd al-Karim, on April 18, 2003, a CIA physician assistant recommended that al-Karim avoid extended standing for "a couple of weeks."^^^ Six days later, onApril 24, 2003, CIA Headquarters reviewed x-rays of al-Karim'sfoot, diagnosing him with a brokenfoot, and reconmiending no weight bearing and the use of crutches fora total ofthree months.^^^ Despite these recommendations, onMay 10, 2003, CIA interrogators believed that both Hazim and al-Karimwere "strong mentally and physically due to [their] ability to sleep in the sitting position."^^^ On May 12, 2003, a different CIA physician assistant, who had not been involved in the previous examinations determining the need for the detainees to avoid weight bearing, stated that it was his "opinion" that Abu Hazim's and Abd al-Karim's injuries were "sufficiently healed to allow being placed in the standing sleep deprivation position."^^^ He further reported that hehad"consulted with [CIA's Office of Medical Services] via secure phone and OMS medical officer concurred in this assessment."^^^
When asked about the possibility that detainees subjected to standing sleep deprivation could suffer from edema, OMS (CIA Office of Medical Services) doctors informed the Department of Justice attorneys that it was not a problem as the CIA would "adjust shackles or [the] method of applying the technique as necessary to prevent edema, as well as any chafing or over-tightness from the shackles."
The OLC repeated the CIA's representations that "the effect of the waterboard is to induce a sensation of drowning," that "the detainee experiences this sensation even if he is aware that he is not actually drowning," and that "as far as can be determined, [Abu Zubaydah and KSM] did not experience physical pain or, in the professional judgment of doctors, is there any medical reason to believe they would have done so." The OLC fLirther accepted that physical sensations associated with waterboarding, such as choking, "end when the application ends."

No nos sorprenden las torturas, no nos sorprende que hayamos conseguido seguir viviendo mientras sabemos que es algo que ocurre -también en nuestro país-, pero sigue sorprendiéndonos que el "ayudar a mejorar la salud de la gente" pueda convertirse en "este hombre está perfectamente, déjalo sin dormir 100 horas que lo va a aguantar sin problemas". Colaboradores necesarios. Una vez más. 

5.12.14

La ley de cuidados inversos: desde el gasto social a la salud bucodental.

La "ley de cuidados inversos" es uno de esos conceptos que una vez conocido e interiorizado no se separará nunca de tu forma de ver la medicina y la sociedad.

Enunciada por Julian Tudor Hart en un artículo de Lancet en 1971 (enlace al texto completo) -y revisitada en múltiples ocasiones desde entonces-, la ley de cuidados inversos dice:

"La disponibilidad de una buena atención médica tienda a variar inversamente a la necesidad de la población asistida."
Y enfatiza con una frase tan importante como el enunciado principal:
"Esto [...] se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida."
Es decir, la gente que más asistencia sanitaria necesita es la que menos recibe, concentrándose la asistencia sanitaria en los grupos de población donde existe menor necesidad.

En este blog ya hemos hecho alusión a esta ley de forma más o menos directa en múltiples ocasiones. Al hablar de si tratamos peor a los pacientes pobres o al ver qué población estaba recibiendo en Estados Unidos la vacuna frente al virus del papiloma humano y en qué población se concentraba la necesidad de una vacuna de ese tipo (mortalidad por cáncer de cérvix), como comentamos en esta gráfica y su comentario adjunto:

La gráfica de la izquierda (A) nos dice que se vacunaron más en aquellos estados en los que la mortalidad por cáncer de cérvix era más baja antes de la introducción de la vacuna (esto es, que la vacuna no tiene nada que ver porque no ha habido tiempo para ello -y, adivinando, poco que ver tendrá-); esto es, no se vacunó la gente que más lo necesitaría (y donde la vacuna, cuya efectividad estaba cuestionada, mayor beneficio potencial tenía) y se vacunó más la población que menos lo necesitaba.


En la gráfica de la derecha (B) se observa que se vacunaron más aquellos estados con una renta promedio más elevada y las cifras de vacunación fueron menores allá donde los ingresos también lo eran.
Hoy queremos comentar dos gráficas que hemos visto recientemente en algunos documentos de la OCDE y que nos vienen a recordar esta ley de cuidados inversos.

Beneficios sociales públicos del quintil más rico frente al quintil más pobre.

Cuando hablamos de gasto social, políticas sociales, etc, lo hacemos (en la perspectiva de la Europa que querríamos) pensando que sirven para redistribuir desde los más ricos hacia los más pobres.

Sin embargo, en la siguiente gráfica, extraída de un informe de la OCDE sobre gasto social se puede observar cómo en España el quintil superior de renta recibe el 40% de las transferencias sociales mientras que el quintil inferior apenas recibe el 10%. Los países que se comportan de esta manera, eliminando el papel de redistribución de riqueza del estado, son los del área mediterránea (España, Portugal, Grecia e Italia), México, Turquía,...

Es un ejemplo de la ley de cuidados inversos pero aplicado al entorno de las políticas públicas y el gasto social.




Salud bucodental y equidad en el acceso: la boca como marcador de pobreza.

Para saber la clase social de una persona es más efectivo mirarle la boca que la renta declarada. La salud bucodental como marcador de pobreza (o riqueza) es algo que se ha estudiado extensamente. En el informe "Health at a glance" de la OCDE, publicado el pasado 3 de diciembre, se recogen un par de gráficas que resultan muy explicativas a este respecto.


En la gráfica de la izquierda podemos observar el porcentaje de necesidades médicas que no pudieron ser atendidas por motivos económicos, utilizando tres marcadores (de izquierda a derecha): el quintil superior de renta -los más adinerados-, la media y el quintil inferior de renta -los de menor renta-. En la gráfica de la derecha se representa lo mismo pero en relación con las necesidades de acudir al dentista, no al médico.

El caso de España es especialmente llamativo; mientras que no existen apenas diferencias en la asistencia al médico cuando se percibe la existencia de una necesidad (todo un logro de nuestro sistema sanitario), éstas se revelan importantes cuando miramos la gráfica de la asistencia bucodental.

Ateniéndonos al enunciado de la ley de cuidados inversos, la "exposición a la fuerza del mercado" potenciaría esta diferencia entre "necesidad" y "obtención de asistencia" en el ámbito de la salud bucodental. 
El País Vasco muestra un ejemplo de programa de salud bucodental en el que se consigan revertir estas desigualdades y el informe para la reducción de desigualdades en salud ya hacía -en 2010- recomendaciones a este respecto:
Recomendación 5: Ampliar la cobertura pública de prestaciones que actualmente son deficitarias (ej.: bucodental, rehabilitación, ayudas visuales y auditivas) priorizando, según criterios de equidad, aquellos procesos que, por su prevalencia e ineludibilidad, provocan en mayor medida el recurso al sistema privado por parte de población con recursos limitados.
No se trata de cambiar simplemente el hecho de que la boca sea un marcador de pobreza, sino que, como muestra la primera de las gráficas de la OCDE, el problema es general en lo relacionado con el gasto social y es que la redistribución la hacemos de forma inversa. 

1.12.14

Teresa, su dignidad y mi superioridad moral.

El otro día Teresa Romero, la auxiliar de enfermería que se contagió del ébola mientras atendía a una de las personas repatriadas por haber contraído la enfermedad por virus ébola, salió en un programa de televisión en horario de máxima audiencia.

Desde entonces he podido ver pasar por mis muros de las redes sociales todo tipo de juicios (la mayoría de ellos morales) sobre esta aparición. Desde el desagradecimiento con las personas que la habían curado (mejor, que le habían "salvado la vida", mesianic-modus-on) hasta valoraciones sobre su dignidad como persona.

Yo no vi la entrevista y no tengo especial interés en verla. Además, no imagino ningún escenario en el cual me encontrara en la situación de emitir juicios de valor sobre las acciones de Teresa Romero. Recordemos que Teresa Romero es una auxiliar de enfermería -es decir, que su sueldo neto anual no debe distar demasiado de esos 12.000 € que se dice que podría haber cobrado de Telecinco-, trabajadora de la sanidad pública -con el deterioro de las condiciones de trabajo que eso supone en los últimos años- y que se contagió mientras ejercía su profesión en unas condiciones de formación específica para esa tarea que están puestas en entredicho -principalmente por la lentitud en la gestión de los procesos de formación y preparación de los profesionales que hemos observado desde la llegada del ébola a Occidente-. Una trabajadora que, tras enterarse por los medios de comunicación de que se había contagiado de una enfermedad que por aquel entonces mataba a la mitad de gente que la padecía -ahora la tasa de letalidad es de un 35% aproximadamente-, tuvo que escuchar como representantes del hospital y consejeros de sanidad (jerárquicamente superiores) la señalaban como culpable inequívoca de su situación y la ridiculizaban hasta la náusea (no-hace-falta-un-máster-para-__________). Una trabajadora que ha podido leer su esquela en medios de comunicación, que no ha vuelto a ver viva a su mascota -inserte aquí su comentario graciosete y moralmente superior acerca de los vínculos emocionales de las personas con sus mascotas-.

Cuando escuché las declaraciones de Javier Rodríguez, consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid, pensé que si se tratara de un médico (masculino licenciado) no habría hecho las declaraciones que hizo y éstas se encontrarían más cerca del heroísmo que de la acusación-con-chascarrillos. Ahora me planteo si las críticas sobre su moralidad y su dignidad por decir-lo-que-quiera-que-dijera en televisión serían las mismas si se tratara del jefe de servicio de enfermedades infecciosas o si lo que estamos viendo es una versión destilada del "onanismo literario" que ya hemos comentado algunas veces por aquí.

¿Quiere decir esto que apoyo lo que dice y hace Teresa Romero? No. Quiere decir que no me encuentro en posición de criticar a una compañera (sí, mi corporativismo también incluye a las auxiliares de enfermería) que en unas condiciones de trabajo mejorables y con unos culpables de esas condiciones claramente identificables contrajo una enfermedad que casi le cuesta la vida. Haga lo que haga Teresa aquí esperamos que nos pille mirando a la luna (no al dedo).