[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

28.9.12

«Quizá un loco era sólo "la minoría de uno sólo"»*

"Pero como Presidente de los Estados Unidos, traicionaría mi juramento del cargo si permitiera que la política de esta nación estuviera dedicada por la minoría de los que sostienen ese punto de vista y quienes tratan de imponerlo en una nación mediante la organización de manifestaciones en la calle. Por casi 200 años, la política de esta nación ha sido hecha bajo nuestra Constitución por aquellos líderes en el Congreso y la Casa Blanca elegida por toda la gente. Si una minoría, fuese lo enérgica que fuese, prevaleciera sobre la razón y la voluntad de la mayoría, esta nación no tendría futuro como una sociedad libre."

3 noviembre de 1969. Discurso a la nación. Nixon. Sobre su estrategia en la Guerra de Vietnam.

Además de falaz, ni original nos ha salido el nuestro.


* Guiño a 1984, y a su entendimiento de las proporciones.


26.9.12

La consulta

Del centro de salud o de la urgencia.
Fidel.
86 años.
Viene por algo que no le matará.
Fue ebanista. Me cuenta con orgullo cómo consiguió que sus nietos estudiasen en un buen colegio.
Le pregunto si tiene menos apetito, si ha perdido peso... - Desde hace dos años,  no soy el mismo.
En 2010 muere (que no es futuro ni pasado. La muerte es transversal) su pareja.
Mientras Rouse le explora, yo busco su historia de atención primaria.
"DUELO/TRISTEZA
- dd/mm/aaaa Ha muerto su mujer. Hoy ha venido a la consulta, le doy el pésame. Aunque ya lo había llamado telefónicamente hace unos días para expresarle mis condolencias
- dd/mm/aaaaa Dice que se encuentra triste. Pero que también sabe que fueron felices juntos, y que está contento porque él cuidó mucho de ella.
-dd/mm/aaaaa Viene muy triste. Dice que quiere morirse, que no tiene ganas de seguir viviendo.
-dd/mm/aaaaa Comenta que sólo llora. Que no puede ver las fotos, y que está pensando en retirarlas"

Mientras lo leía, se habían extinguido los fusibles de las consultas. El ordenador encendido, su luz, la puerta abierta, y en penumbra Fidel y Rouse.

Al volver a casa, entre las hojas de mi libro leo:
la gente que uno quiere, debería morirse con todas sus cosas.

20.9.12

Choque de trenes: Ciencia y Ministerio

En medicina (y, en general, en ciencia) hay que saber ser crítico con toda la información que nos llega pero permeable para saber que los cimientos en los que basamos nuestra práctica clínica también han de ser sometidos a esa visión crítica y escéptica, de tal modo que, en un momento dado algunas de las cosas que teníamos por ciertas puedan ser desmontadas.
Desde hace años es vox populi que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tópicos no sirven para nada y que, en el caso de utilizar dichos antiinflamatorios es mejor utilizarlos por vía oral (y corto espacio de tiempo). Resulta que, como nos cuenta Carlos en su blog, la Biblioteca Cochrane ha publicado una revisión sistemática donde afirma que los AINEs tópicos son eficaces en la artritis de manos y rodillas.
Si uno acostumbra a tener una práctica clínica ligada a los estudios y las pruebas científicas disponibles no le será difícil cambiar el discurso (con la prudencia que todo cambio debe traer consigo) y explicarle a sus pacientes el porqué de este cambio de parecer...

... pero ¿qué pasa cuando no utilizamos criterios científicos a la hora de tomar decisiones sanitarias?...

Esta pregunta se la podríamos hacer al Ministerio de Sanidad. En este blog ya hemos hablado en varias ocasiones de desfinanciación de medicamentos dirigidos al tratamiento de síntomas menores. El concepto síntoma menor no puede ser sino subjetivo, dado que la definición de "síntoma" es "La referencia subjetiva que da un enfermo por la percepción o cambio que reconoce como anómalo,..." (la negrita es mía).

Desfinanciar en torno a criterios tan arbitrarios como la magnitud del síntoma puede dar lugar a que ocurra lo siguiente; se publica el listado de medicamentos desfinanciados por parte del Ministerio de Sanidad y hay dos medicamentos (o grupos de medicamentos) contemplados en dicha lista sobre los que se publican nuevos estudios científicos:

  1. Ésteres de los ácidos grasos omega 3 (omacor): El JAMA publicó un metaanálisis llamado "Association between omega-3 fatty acids supplementation and risk of major cardiovascular disease events" (enlace al resumen) donde los autores concluyen "la toma de suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 no se asoció con un menor riesgo de mortalidad global, de mortalidad cardiaca, muerte repentina, infarto de miocardio o ictus..." Esto es, que se confirmó lo que se venía pensando desde antes, que no servían para mucho. 
  2. Antiinflamatorios no esteroideos tópicos: ya hemos comentado las novedades al respecto de estos medicamentos. Los médicos podremos seguir prescribiéndoselos a nuestros pacientes, pero no serán cofinanciados por el Sistema Nacional de Salud...
Si el motivo por el cual se financiaran o desfinanciaran medicamentos fuera el valor terapéutico añadido y la relación coste-efectividad incremental se podría convertir la política farmacéutica de financiación en una herramienta más útil para profesionales, pacientes, sistema sanitario y sociedad, pero... pero eso tal vez querría decir que se hacen las cosas bien...

19.9.12

Ciencia y crisis, o cómo joder una discusión necesaria

No se me ocurre un escenario peor para discutir sobre ciencia que un contexto de crisis económica aderezado con unas buenas dosis de ceguera ideológica (y salpimentado, a poder ser, con unos buenos intereses económico-empresariales).

by pkuczy

La ideología está presente en la ciencia desde el momento en el que uno diseña la pregunta que quiere responder ¿investigo sobre la equidad en la distribución de esta técnica diagnóstica o acerca de la libertad de elección en el acceso a un servicio sanitario público o privado? ¿estudio sobre la densidad mineral ósea en los jugadores de golf o acerca de la desnutrición en los poblados de chabolas del extrarradio de Madrid? ¿desmenuzo los efectos del trato condescendiente sobre la percepción de salud de las mujeres o intento buscar una relación entre un cosmético facial y sentirse 5 años más joven?

El problema está cuando esta ideología se interpone entre los resultados obtenidos a través de la aplicación del método científico en nuestras investigaciones y las conclusiones que extraemos de dichos datos...

...y si a esto le añadimos la crisis es cuando explicamos lo que está sucediendo en la actualidad.

El Ministerio de Sanidad va a reformar la cartera de servicios. Esto es algo que desde numerosos ámbitos académicos (no hablo ya de Farmaindustria o IDIS, sino desde sectores científico-técnicos) se venía pidiendo, dado que tenemos muchas actividades que aportan bajo valor a la salud de nuestros ciudadanos y en las que estamos gastado cantidades ingentes de dinero, incurriendo de esta forma en un importante coste de oportunidad.
No se trata de decir "es que se hace por motivos económicos", como si esto desacreditara cualquier argumento que se pueda esgrimir después. Es que esos "motivos económicos" son la herramienta principal que tenemos para salvaguardar el principio bioético de justicia distributiva en un entorno de recursos finitos (lo que también podriámos llamar "el mundo real").

Al parecer el Ministerio de Sanidad (y las Comunidades Autónomas) está trabajando en 5 grupos de prestaciones para evaluar la pertinencia de su financiación o no. En un alarde de adivinación puedo decir que lo más probable es que muchas de las actividades que se decidan desfinanciar (la mayoría, tal vez) sean prestaciones que realmente NO valgan lo que nos están costando y que estaría bien sacarlas de la financiación pública... pero...

¿cuál es el pero? El mismo que esgrimimos cuando hablamos de la desfinanciación de medicamentos para síntomas menores... en lugar de establecer unos criterios (valor terapéutico/diagnóstico/whatever añadido y coste-efectividad incremental) determinados y posteriormente diseñar la estructura científico-técnica que estudie la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud para determinar qué prestaciones cumplen con los estándares de calidad (según las variables previamente definidas) para ser financiadas se hace al revés, de tal modo que:
  1. No queda claro qué criterios se van a seguir para la evaluación de las prestaciones, el método, los comparadores, los resultados buscados...
  2. Se habla de que los "grupos de expertos de las Comunidades Autónomas" son los que están encargándose de la evaluación de las prestaciones en cuestión... esto es, no hay una institución u organismo que deba responder de los informes emitidos ni de las decisiones recomendadas, sino que hay un reparto de responsabilidades alícuotas que dificulta la transparencia y la reproducibilidad del proceso.
  3. Nadie ha explicado en qué consistiría un dictamen negativo por parte de dichos expertos. Por ejemplo, ¿qué pasaría si los expertos dijeran que el cribado de cáncer de mama mediante mamografía en mujeres entre 50 y 69 años no muestra beneficios? ¿se eliminaría dicho programa por completo? ¿se instauraría un copago de forma que las personas que se lo pudieran permitir sí accedieran a una tecnología de baja utilidad terapéutica? ¿una tecnología tiene mayor valor terapéutico añadido si es el paciente el que paga por ella? ¿es el copago en prestaciones diagnóstico-terapéuticas una herramienta para eludir la responsabilidad de legislar en ambientes de incertidumbre, traspasando esta duda al paciente?
Los debates sobre cada una de las prestaciones que salen a los medios de comunicación se convierten en una lucha entre "es que no podemos pagarlo todo" y "estos recortes están costando vidas", suprimiendo cualquier atisbo de incertidumbre y argumentación no maniquea en la discusión.

Los debates sobre temas tan controvertidos como el del cribado del cáncer de mama se zanjan con titulares del tipo "La mamografía sí salva vidas", y la falta de difusión de nuevos medicamentos se atribuye a la crisis económica, perdiendo oportunidades para comunicar a la población cosas como que (en estos dos ejemplos):
  1. El cribado del cáncer de mama mediante mamografía es un tema con muchísima controversia donde los datos a favor y en contra distan mucho de ser concluyentes; seguramente cualquiera de los escenarios posibles darían modificaciones estadísticas cuya impronta en la vida real sería tan pequeña que nos resultaría difícil de delimitar.
  2. La prudencia en la prescripción de nuevos medicamentos SÍ que "salva vidas" (odiamos el término "salvar vidas", lo sabéis, pero era por hacer una analogía con el otro titular) y los cardiólogos deberían tener la lección aprendida porque en épocas de (algo más de) bonanza han permitido que la introducción atolondrada de nuevos medicamentos de seguridad y eficacia nada contrastados se haya convertido en un hito reciente en la mala praxis prescriptora.
Desde el último cambio de Gobierno se ha excluido a población (autóctona e inmigrante) del sistema santiario, se han instituido (tasa 1€ por receta en Cataluña) o modificado copagos de forma que se pueda incrementar la inequidad en salud, se han reformado las carteras de servicios instaurando copagos con alto impacto sobre los más desfavorecidos (ambulancias, dependencia,...)... por todo ello me parece un error mayúsculo la estrategia de mezclar los temas y universalizar la queja, deslegitimando unos argumentos legítimos y necesarios con otros superficiales, erróneos y que pretenden transmitir falsas ilusiones de certeza.


P.S: leer este artículo nos ayudaría mucho a todos (especialmente a profesionales sanitarios y de la comunicación): "Mi reino por un titular"

11.9.12

Ser mujer en esta sociedad puede ser perjudicial para tu salud

by pkuczy

"El retrato de la pobreza sería una mujer africana" era una frase que en más de una ocasión escuchamos, algunos de los que escribimos por aquí, pronunciar a nuestra idolatrada Itziar Ruiz-Giménez, pero esa identificación de la mujer como foco de pobreza y desigualdad se traslada también a los países enriquecidos... y dos artículos recientes abordan cómo se relacionan los factores socioeconómicos, el género y algunas variables de salud...

De opresión socioeconómica y percepciones de salud

En el artículo llamado "¿Es posible que la inseguridad financiera y el trato condescendiente expliquen la mayor prevalencia de pobre autopercepción de salud de las mujeres respecto a los hombres? Un estudio transversal de base poblacional en Suecia" (enlace al artículo completo) el objetivo del estudio no es tanto investigar las diferencias en la autopercepción de salud entre las diferentes clases socioeconómicas, sino ver si las mujeres en situación de inseguridad financiera (uno de los factores más determinantes de los techos de cristal con los que se encuentran las mujeres en nuestra sociedad en muchos casos) mostraban una mayor diferencia en la autopercepción de salud respecto a los hombres que en el caso de seguridad económica (idem para trato condescendiente).

Los resultados resaltados por los autores del trabajo dicen:

  • La prevalencia de mala autopercepción de salud fue de 7.4% entre las mujeres y 6.0% entre los hombres.
  • La Odds-ratio para mala autopercepción de salud frente a buena autopercepción de salud fue de 1.29 (IC 95% 1.17-1.42); estas diferencias se mantuvieron como estadísticamente significativas al ajustarlas por edad, nivel educativo y presencia de enfermedad de larga duración; sin embargo, esa diferencia desaparecía cuando se ajustaba por inseguridad financiera y por trato condescendiente.
De modo que se concluye en el trabajo que:
  • Las mujeres tienen el mismo nivel de autopercepción de salud si gozan de la misma seguridad financiera y no son tratadas de modo condescendiente.



De cómo las mujeres sufren más las discapacidades que los hombres (all around the world, baby)

En el artículo "Determinantes sociales de las diferencias de sexo en la discapacidad entre adultos: un análisis de varios países utilizando la Encuesta Mundial de Salud" (enlace al artículo completo) se analizaron datos de 57 países (y más de 60.000 personas mayores de 50 años) para tratar de identificar las diferencias de género en la distribución de la discapacidad y ver cómo los factores socioeconómicos influían en dicha distribución. Las distribución por edades es la siguiente:

pudiéndose ver en el artículo una pormenorización de las distribuciones según otros factores. Las conclusiones más destacadas son:

  • Entre los mayores de 50 años, la prevalencia de discapacidad fue de un 40.1% en mujeres y 23.8% en hombres.
  • El bajo nivel educativo y el status económico se correlacionaron con una mayor prevalencia de discapacidad tanto en hombres como en mujeres.
  • Un 45% de las diferencias de discapacidad entre hombres y mujeres se vio explicada por la diferente distribución de los factores socioeconómicos entre los dos géneros. El 55% restante se vería explicado por la forma en la que estos determinantes sociales influyen en cada género a la hora de producir discapacidad.


Los recortes que SÍ dañan la salud de las mujeres.

Son dos estudios que resaltan cómo la estructura de la sociedad daña la salud de las mujeres. En un artículo reciente del blog Punts de vista se hablaba de cómo una eventual eliminación del programa de detección precoz de cáncer de mama mediante mamografías sería un recorte que atentaría contra la salud de las mujeres. Sobre la utilidad (o no) de las mamografías para el diagnóstico precoz de cáncer de mama ya hemos hablado aquí con anterioridad, llegando incluso a ser puesta como ejemplo de actividad que podría estar suponiendo un derroche económico y una agresión contra las pacientes que pasan por ese proceso de cribado.

Es una pena que los datos que llegan a la población hagan que sobreestimen los efectos de técnicas como la mamografía (imprescindible la lectura de este artículo de Enrique Gavilán) y se infravalore el poder que la estructura de la sociedad y las relaciones entre sus miembros (relaciones de poder, everywhere) tienen sobre la salud de las mujeres, condenándolas a un papel que, aunque se haya modificado en las últimas décadas, tiene muchos techos de cristal que no desaparecerán si seguimos confundiendo el big ticket con el small ticket

[prepararemos unos cuantos artículos sobre cómo mantener una visión crítica de lo que se avecina con la "remodelación" de la cartera de servicios sanitarios sin caer en el maniqueísmo... pero hay que hacerlas con cuidado y buena letra]

5.9.12

El médico que no podía ir al médico (y otros cuentos contemporáneos)

Imaginemos (y si no queréis imaginar simplemente pensad que es algo que me esté sucediendo a mi estos días) a un españolito de 29 años que tras estudiar la carrera de Medicina (en 6 años), prepararse el MIR y hacer una especialidad (por ejemplo, Medicina Familiar y Comunitaria) trabaja durante el mes de agosto haciendo una suplencia de vacaciones...

...es entonces cuando llega el día 1 de septiembre y entra en vigor el RD 16/2012... como el protagonista de nuestra historia no tiene cita hasta el día 12 de ese mes en la oficina de empleo (porque en los meses de verano hay mayor demora en dar las citas) y sabe bien cuál es el desaguisado que el Gobierno ha montado con las coberturas sanitarias decide entrar en la página web que el Ministerio de Sanidad ha habilitado para comprobar si tienes derecho a asistencia sanitaria (sí, sí, a esos niveles hemos llegado...imposible describirlo mejor que este poema)...

Y aparece esto:


Nuestro amigo tiene suerte porque dentro de una semana volverá a darse de alta como demandante de empleo y volverá a cobrar su prestación, teniendo de nuevo derecho a asistencia sanitaria*...

...pero es que el protagonista de nuestra historia no es el protagonista de nuestra historia...

Si bien nos hemos pasado meses hablando de la aberración ética (y económica) que nos parecía la limitación de la asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados es ahora cuando vamos a empezar a ver el verdadero calado de esta reforma que rompe la universalidad del sistema sanitario y nos retrotrae a los tiempos en los que nuestro sistema era del tipo Seguridad Social y no como lo que se supone que es ahora, un sistema del tipo financiado por impuestos [esto supone un retroceso de casi 20 años].

Supongo que las aseguradoras privadas que, con la crisis, habían visto bajar el número de asegurados ahora estarán algo aliviadas porque es probable que algunas personas con trabajos temporales y muy precarios se vean abocadas a contratar sus servicios en el caso de que puedan permitírselos...

Podemos consolarnos pensando que en otros países hacen lo mismo pero sin el muñeco de cartón que es nuestra ministra de sanidad, aunque en realidad es un consuelo triste...



*además, según el nuevo RD 16/2012 aquellas personas de nacionalidad española o de la Unión Europea que no tengan cobertura sanitaria tienen que acreditar no tener ingresos para poder volver a disfrutar de ella [también lo podemos llamar sacarse el carnet de pobre].

1.9.12

No nos resignamos




Hoy 1 de Septiembre de 2012 esta bitácora está de luto ante el retroceso de nuestro Sistema Sanitario por la aplicación del Real Decreto Ley 16/2012 mediante la cual se excluye de la asistencia sanitaria no urgente a los más débiles, rompiendo la universalidad del mismo y sin plantear siquiera una alternativa clara, justa y equitativa.
Como profesionales sanitarios y personas comprometidas con nuestro entorno no nos resignamos e invitamos a todos los ciudadanos y gestores de bien a no cumplir esta medida injusta que además atenta contra los derechos humanos.