[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

31.8.12

Carne Cruda, in memoriam

Esto no es medicina, pero habla de muchas cosas de las que hablamos aquí habitualmente.
Hoy cerraron el programa Carne Cruda y despidieron a su presentador, Javier Gallego, que explica en eldiario.es toda la historia sucedida.
Nosotros simplemente queremos recordar uno de los monólogos con los que abría cada programa y luego colgaba en el blog de Carne Cruda...

SOIS ESCORIA (por Javier Gallego)
Sois escoria. No valéis nada. Sobráis. Sois una carga. Sois minusválidos. Valéis menos. No valéis nada. No sois. Peor que eso. Sois un gasto, una excrecencia, una molestia. Nos costáis dinero. Nos salís caros. Y os lo vamos a hacer pagar caro porque estamos hartos de cargar con vosotros.
Estamos hartos de cargar con parapléjicos, paralíticos cerebrales, enfermos que no se pueden valer por sí mismos, viejos con Alzheimer, discapacitados y demás seres dependientes y por eso no vamos a cargar con muchos de ellos. No vamos a cargar con casi medio millón de dependientes moderados. Si pueden moverse, vestirse o comer moderadamente por su cuenta y no se hacen sus necesidades encima que no las hagan encima de nosotros, que se paguen sus necesidades. Nosotros tenemos que “moderar” el gasto.
Estamos hartos de cargar con los familiares que cuidan a esos enfermos. Vamos a reducirles como mínimo un 15% en su asignación de 400 euros al mes a esas mujeres que han consagrado su vida a su cuidado. Se la vamos a dejar en 340 y nos vamos a dar un plazo de hasta dos años para pagarles. A lo mejor para entonces ya ni lo necesitan….
Y a las que lo necesiten a partir de ahora, las que se encuentren con la desgracia de una nueva una invalidez en la familia, vamos a dejar de pagarles la Seguridad Social, como se hacía hasta este momento. Así no cotizarán y no tendremos que pagarles la jubilación. Se la tendrán que pagar ellas. Que se busquen la vida. O que la pierdan. Como esos enfermos…
Estamos hartos de cargar con casi 6 millones de parados y a partir del sexto mes empezaremos a pagarles cada vez menos. Y a partir de ahora, dejaremos de invertir 1500 millones de euros en políticas de empleo. Para que se espabilen. Y si no espabilan, que se jodan. Y que se jodan los pobres, que hemos reducido casi 600 millones de ayuda al desarrollo. Estamos hartos de ellos.
Estamos hartos de los inmigrantes, especialmente de los inmigrantes sin papeles y sobre todo, de los enfermos. No tienen papeles, sobre el papel, no existen. Vamos a hacer como que no existen. O mejor vamos a hacer todo lo posible para que dejen de existir.  Les vamos a quitar el único papel que tenían, la tarjeta sanitaria. A finales del mes que viene, 3000 ilegales y enfermos de SIDA dejarán de recibir medicación. Que se la paguen. O que se vayan por donde han venido. Por donde se van también muchos españoles.  Más de 40.000 en el último año. La mayoría jóvenes en la treintena. Que se vayan también.
Estamos hartos de cargar con los jóvenes. Más del 50% no tienen trabajo. Ni casa. Aquí no van a encontrarla. Ni les vamos a ayudar a pagarla. Hemos recortado 322 millones en ayudas a la vivienda. Se van a acabar “los subsidios, las subvenciones y las mamandurrias”, o sea, los sueldos que se cobran sin merecer, las gangas indefinidas. Se van a acabar para vosotros, como ha dicho Esperanza Aguirre en nuestro nombre. Cobráis sin merecerlo. No merecéis vivir. Trabajad sin cobrar. Conformaos con sobre-vivir. Nosotros viviremos sobre vosotros. Para seguir cobrando sin trabajar. Para seguir ganando nuestras mamandurrias. Para seguir mamando del bote.
Sois nuestras mamandurrias. Sois lo que cobramos sin merecerlo. Sois una ganga. Por eso, estáis de saldo. Y os estamos vendiendo. Cuando terminemos de usaros, os tiraremos a la basura. Como cualquier mercancía.
Firmado, el Gobierno y amigos.

30.8.12

Si médicocrítico fuera una Servicio de Salud...

En estos días previos a la entrada en vigor del Real Decreto 16/2012 (sí, el de cargarse el sistema sanitario universal, ese) vamos a poder observar las indicaciones y manifestaciones de las diferentes Comunidades Autónomas al respecto de la aplicación de dicho decreto. Concretamente, ayer pudimos leer las instrucciones que la Comunidad de Madrid dio a sus profesionales sanitarios (documento completo) y, como contraste, también pudimos leer el comunicado emitido por las comunidades de Andalucía, Asturias, Canarias y País Vasco sobre la entrada en vigor del real decreto (documento completo).

Como en Médico Crítico no queremos ser menos, a continuación exponemos el documento que nosotros mandaríamos a nuestros trabajadores sanitarios si los tuviéramos (¿o deberíamos decir "cuando los tengamos"?).

POSICIONAMIENTO DEL SERVICIO MÉDICOCRÍTICO DE SALUD ANTE LA ENTRADA EN VIGOR DEL RD 16/2012.

Ante la entrada el día 1 de septiembre del RD 16/2012 que pretende regular la condición de asegurado, limitando la asistencia sanitaria de los que queden fuera de esta condición a las Urgencias, asistencia obstétrica y pediátrica, el Servicio MedicoCritico de Salud (SMcS) quiere indicar a sus trabajadores lo siguiente:
  • En nuestro Sistema Sanitario el objetivo principal es proveer una asistencia sanitaria de calidad a nuestra población, de la forma más eficiente posible y tejiendo redes con otras áreas del ámbito de lo sociosanitario.
  • Dado que consideramos que la pérdida de la universalidad del sistema sanitario no sólo no constituye un ahorro económicos desde una perspectiva social sino que además puede suponer un aumento de los costes y de los problemas de salud pública, los servicios sanitarios del SMcS no negarán la asistencia sanitaria en ninguno de los supuestos contemplados en el RD 16/2012, no existiendo distintos tipos de cobertura sanitaria según procedencia, documentación, cotización a la Seguridad Social u otras características, siendo la única excepción los ciudadanos de los países miembros de la Unión Europea con los que existan firmados acuerdos de reciprocidad (aplicándose los mismos).
  • Así mismo, aprovechando esta postura que nos desmarca del RD dictado por el Gobierno central, vamos a iniciar una senda de revisión de la cartera de servicios, así como de los medicamentos financiados por el SMcS. Esta iniciativa constará principalmente de los siguientes apartados:
    • Fortalecimiento de la Agencia Medicocrítica de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, dotando de carácter vinculante a los informes que emita en cuestión de financiación pública de tecnologías sanitarias.
    • Impulso a nivel nacional de nuevos incentivos para la Investigación y Desarrollo (I+D) de nuevos medicamentos en colaboración con las universidades públicas y la industria farmacéutica, tratando de explorar alternativas que se muestren más efectivas y eficientes que las simples patentes de medicamentos.
  • Desburocratización de las consultas de Atención Primaria (simplificación de las Incapacidades Temporales, acuerdos con patronales para instauración de la autojustificación por ausencia del trabajo de duración menor de 3 días, ...) para intentar lograr el objetivo de asignación de 10 minutos por consulta/paciente, habiéndose probado éste como un factor favorecedor de la desmedicalización, contribuyendo a la disminución del gasto farmacéutico (y sanitario, en general).
  • Impulso de los Consejos de Salud de los diferentes municipios para tratar de que el SMcS sea visto como una parte más del engranaje de la salud, en colaboración con las comunidades donde está inmerso y no opuesto a ellas.
  • Otras medidas que se vayan a tomar se irán comunicando posteriormente, una vez comentadas con colectivos sociales y profesionales implicados.
Considerando que existen muchas bolsas de ineficiencia en nuestro sistema sanitario donde actuar antes de privar de asistencia sanitaria a ninguna persona (con las consecuencias lamentables que esto podría tener), instamos al resto de Servicios Autonómicos de Salud a considerar la universalidad (la verdadera universalidad, no aquella que se basa en que "universal es lo que sólo ven mis ojos") como un buen nuclear de nuestros sistemas sanitarios y luchar por ella mientras queden otros focos de ineficiencias que atajar.

29.8.12

Hay muchas formas de matar, por Juan Gérvas


HAY MUCHAS FORMAS DE MATAR(1)

Te pueden matar de muchas formas. Hay muchas formas de matar. Pueden meterte un cuchillo en el
vientre.   Pueden   pegarte   un   tiro   en   la   nuca.   Pueden   reventar   el   tren   en   el   que   vas   a   trabajar.
Secuestrarte e "irse de la mano". Quitarte el pan. Llevarte al suicidio. No curarte una enfermedad.
Hay muchas formas de matar. Algunas están prohibidas en España.
El día 1 de septiembre de 2012 se añadirá una forma legal de matar en España. El 1 de septiembre
de 2012 se negará la atención sanitaria ordinaria en los establecimientos públicos a los extranjeros
mayores  de 18 años  no registrados  ni autorizados  como residentes  en España (salvo en caso de
embarazo,   parto   y   puerperio).   Se   autoriza   su   atención   de   urgencias   por   enfermedad   grave   o
accidente.
El Gobierno de España sostiene que no puede pagar esa atención a enfermos "no urgentes" y con
ello condena a la muerte a los enfermos crónicos del colectivo de extranjeros mayores de 18 años no
registrados ni autorizados como residentes en España. Muerte por SIDA, por ejemplo. Muerte por
cáncer. Muerte por falta de insulina. Muerte por falta de diálisis renal. Muerte sin consuelo en el
paciente   terminal.   Muerte   por   tuberculosis.   Suicido   del   esquizofrénico   por   falta   de   medicación.
Muerte por enfermedades crónicas que requieren tratamiento vital. Sufrimiento y muertes "legales"
en España.
No   será  el   Gobierno   ni   ningún   parlamentario,   ni   político   alguno   del   PP   el   que   ejecute   a   los
extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España. El Gobierno espera que los
profesionales   sanitarios   cumplan   la   función   de   verdugos   que   les   ha   asignado,   por   Ley.   Los
administrativos,   enfermeras,   médicos,   farmacéuticos   y   otros   que   ofrecen   servicios   sanitarios
imprescindibles para vivir matarán por negación de atención a los extranjeros mayores de 18 años
no registrados ni autorizados como residentes en España .
El Gobierno de España dice que "hay que cumplir la Ley", pero no da instrucciones concretas por
escrito, pues se podría acusar ante la Justicia al que las firmara de "denegación de auxilio", y puede
llegar a la "omisión del deber de socorro".
El   Gobierno   de   España   dice   que   no   se   puede   objetar   la   Ley   que   convierte   en   verdugos   a   los
profesionales sanitarios. Pero tolera la objeción contra el aborto voluntario, legal en España. "Esa es
otra cuestión" dicen; "es vida" dicen. ¿Qué hilo se rompe al cumplir los 18 años para que cese el
derecho la vida?
El Gobierno de España, mientras tanto, deja de cumplir con sus obligaciones y hace dejación de sus
funciones y no carga a los sistemas sanitarios de la Unión Europea los servicios que se presta a sus
ciudadanos, en cifra que ronda los 500 millones de euros. Son también extranjeros, pero "de los
nuestros". No hay que matarlos, está prohibido (y tienen quien los defienda).
El  Gobierno  de  España  dice  que "no  puede  atender  a  la  población  del  mundo  entero", pero no
permite matar dejando sin atención urgente por enfermedad grave o accidente a los extranjeros no
registrados ni autorizados como residentes en España. Sería demasiado evidente, se podrían hacer
fotografías, entrevistas, relatos y habría un escándalo mundial. Hay formas y formas de matar.
El Gobierno de España lo forman políticos del PP y lo apoyan parlamentarios del PP, con mayoría
absoluta. Quienes votaron al PP nunca pudieron imaginar que iban a ser "cooperadores necesarios"
de   muertes,   nunca   nadie   les   anunció  que   serían   "cómplices"   de   quienes   matan   con   una   nueva
legislación, negando tratamientos.
El PP es un partido demócrata­cristiano que defiende una Europa de valores, unida, abierta, más
humana y que abraza la diversidad. Cuesta creer que cuando el Hijo del Hombre venga en su gloria
pueda   decir   a   los   parlamentarios   y   políticos   del   PP:   "Venid,   benditos   de   mi   Padre,   recibid   la
herencia del Reino preparado para vosotros desde la creación del mundo. Porque tuve hambre y me
distéis de comer; tuve sed y me distéis de beber; era forastero y me acogisteis; estaba desnudo y me
vestisteis;   enfermo   y   me   visitasteis;   en   la   cárcel   y   vinisteis   a   verme".   Contribuyen   a   avivar   las
llamas del infierno en la Tierra, cuesta creer que lo hagan en nombre del Hijo del Hombre.
No hay ahorro, sino negación de atención. Los extranjeros mayores de 18 años no registrados ni
autorizados como residentes  en España pagan los impuestos de todos los bienes  y servicios  que
consumen (al llamar por teléfono a su país, al comprar pan, al utilizar el transporte público, etc).
Esos   impuestos   cubren   parte   del   gasto   sanitario,   no   se   les   regalaría   casi   nada.   Pues,   además,
consumen   menos   recursos   que  los   nacionales   y   muchos   menos   que  los   extranjeros   de   la   Unión
Europea.
Los extranjeros mayores de 18 años no registrados ni autorizados como residentes en España podrán
ser donantes de órganos, pero no podrán recibirlos. ¿Los queremos para eso, para que mueran y
extraerles los órganos?
Hay muchas formas de matar. Pueden meterte un cuchillo en el vientre. Pueden pegarte un tiro en la
nuca. Pueden reventar el tren en el que vas a trabajar. Secuestrarte e "irse de la mano". Quitarte el
pan. Llevarte al suicidio. No curarte una enfermedad.
¡Caigan sobre las cabezas de los políticos del PP la sangre y el sufrimiento de tantos que sufrirán y
morirán por aplicación del Real Decreto Ley 16­2012!


(1) Texto   elaborado   por   Juan   Gérvas,   médico   general,   Equipo   CESCA,   Madrid   (España),   Doctor   en   Medicina.
jgervasc@meditex.es   www.equipocesca.org   A partir de una poesía de Bertold Brecht. Se ruega su difusión. Se
puede "colgar" en páginas y bitácoras (blogs) sin pedir permiso ni notificar al autor.

28.8.12

Cifras de gasto farmacéutico. ¿Qué queremos saber?

En tiempos en los que se toman muchas medidas impopulares los mecanismos de (auto)propaganda tienen que funcionar a la perfección para intentar transmitir con rapidez beneficios derivados (o que puedan parecer derivados) de esas medidas. El mejor ejemplo posible lo estamos teniendo estos días en relación al gasto farmacéutico.
Si el otro día nos hacíamos eco de una supuesta reducción del 20% del gasto farmacéutico desde la introducción del nuevo copago, en los últimos dos días proliferan titulares como "El gasto farmacéutico del SNS baja un 24% en julio" (El Mundo) o, incluso, otros como "Asociaciones acusan a Sanidad de 'manipular' las cifras del gasto farmacéutico" (El Mundo).
No vamos a entrar ahora en si las cifras son ciertas o no, ya comentamos nuestras dudas al respecto, pero vamos a hacer algunas consideraciones que deberían ser tenidas en cuenta a la hora de decidir si merece la pena (o no) gastar más de un milisegundo en considerar como ciertos unos datos en relación con el gasto farmacéutico (y las políticas farmacéuticas, en general).

El éxito de la introducción de un copago farmacéutico (o la modificación de uno existente) podríamos evaluarla basándonos en dos tipos de resultados distintos:

  1. Resultados económicos: disminución del gasto farmacéutico global, disminución del gasto farmacéutico público, disminución del número de medicamentos (que, al fin y al cabo, se puede traducir en €) depositados en los puntos SIGRE,...
  2. Resultados en salud: variaciones en la tasa de mortalidad, variaciones en la tasa de morbilidad de diferentes tipos, adherencia terapéutica, variaciones en la tasa de ingresos, variaciones en las hospitalizaciones evitables,...
En las semanas previas a la instauración del nuevo copago de medicamentos en casi todos los análisis (de diversas procedencias) se hacía patente la importancia de monitorizar estrechamente los resultados en salud para comprobar que no estuviéramos "vendiendo la salud" a cambio de unos pocos euros. No era una preocupación caprichosa, sino que responde a la existencia de literatura en la que se documentan disminuciones de la adherencia a tratamientos y aumentos específicos de morbilidad (o incluso mortalidad) ligados a la imposición de copagos de medicamentos (y también a otros copagos).

Sin embargo, en estos últimos días es raro leer análisis en los que alguien se pregunte si, de ser ciertos los resultados económicos (que, insisto, habrá que analizarlos en el largo plazo porque parecen un artificio estadístico más que una realidad que vaya a mantenerse) no estaríamos aumentando la recaudación a cambio de sacrificar la salud de nuestros pacientes. 

Al no haber llevado a cabo acciones para controlar el gasto farmacéutico hospitalario (protagonista de la porción alcista del gasto farmacéutico) ni sobre la financiación de medicamentos con baja utilidad terapéutica, cualquier posible disminución del gasto farmacéutico quedará a merced de alguna de estas tres posibles situaciones:
  1. El paciente decide según criterio propio qué medicamentos va a dejar de consumir.
  2. El paciente consulta con el farmacéutico (o con el auxiliar de farmacia) qué medicamentos son menos "importantes" y los descarta a la hora de comprarlos.
  3. El paciente consulta con su médico (y, eventualmente, también con su enfermera) qué medicamentos son prioritarios y le "invita" a llevar a cabo un ejercicio de desprescripción priorizando los medicamentos esenciales y tratando de recortar los que pudieran ser algo más superfluos.
Desde mi visión de profesional sanitario creo (lamentablemente) que la opción más común sería la primera, un escenario en el que el paciente decide qué medicamentos son los que no va a tomar, en función de variables como su precio o sus creencias sobre la importancia de cada fármaco en su tratamiento.
Cualquiera de los otros dos supuestos sería más deseable, especialmente el tercero, un abordaje basado en la racionalización (que no racionamiento) de los tratamientos, llevando a cabo un ejercicio de desprescripción encuadrado dentro de la longitudinalidad de la relación médico-paciente, anteponiendo criterios de utilidad terapéutico a los criterios de la salud financiera del paciente. Para favorecer este escenario hay muchas estrategias... pero no son las elegidas...

...así que nos toca tirar por el camino de la reducción de daños e intentar que el desempeño clínico disminuya, dentro de lo posible, los teóricos efectos negativos del incremento del copago farmacéutico.

26.8.12

Los niños que elegían ¿individualmente? morir jóvenes

"La salud es un bien privado" decía hace no mucho tiempo el consejero de sanidad de Cataluña, convirtiéndose en la cabeza visible de aquellos que creen que la salud se ha de tratar como un asunto exclusivamente del individuo en cuyo empeoramiento no entran factores colectivos/comunitarios/sociales.

En la trastienda de ese pensamiento se encuentran diferentes grados de individualismo, desde los que piensan que deben existir sistemas públicos (en mayor o menor medida) de salud con el objetivo de que los pobres (y cuando dicen pobres también quieren decir irresponsables) puedan seguir ejerciendo su función de fuerza de producción para la sociedad, hasta los que piensan que los sistemas sanitarios deberían responder sólo de aquellos que aportan dinero para mantenerlos (y que deberían responder en mayor o menor medida según el dinero aportado).

Es el discurso de que las condiciones en las que uno vive pueden ser salvadas por el esfuerzo individual, que los hábitos de vida son el mayor determinante de salud, que papá Estado no puede estar ahí para responsabilizarse de aquello de lo que tú no te responsabilizas... lo que viene siendo el discurso de la película yanqui estándar (américan dream, si-ese-niño-huérfano-coreano-al-cual-pegaban-en-la-escuela-puede-llegar-a-presidente-de-los-EEUU-cualquiera-puede).

Ya hemos hablado en este blog (y en otros) en ocasiones anteriores de la influencia de los determinantes de salud sobre la enfermedad (y la mortalidad), aludiendo a algunas lecturas clave al respecto; generalmente solemos referirnos a estudios realizados en población adulta, estudios que se prestan mucho a que los defensores de los argumentos arriba citados se agarren a los hábitos de vida para intentar luchar contra las pruebas arrojadas por la ciencia al respecto de las desigualdades sociales en salud; pero en el día de hoy queremos comentar un artículo titulado "Socio-economic factors associated with infant mortality in Italy: an ecological study" (Dallolio et al. International Journal for Equity in Health. 2012;11:45. Enlace a texto completo).

Los investigadores de este trabajo estudiaron la relación entre las tasas de mortalidad infantil en 20 regiones italianas entre los años 2006 y 2008 con diversos indicadores de desigualdad social (coeficiente de Gini de la renta del hogar -índice más comúnmente utilizado como marcador de desigualdad de renta que, aunque imperfecto es bastante simple y útil-, renta media por hogar, porcentaje de mujeres con al menos 8 años de estudios, porcentaje de desempleados entre 15 y 64 años). Los resultados que obtuvieron fueron los siguientes:

  • El índice de Gini y la tasa de desempleo total mostraron una fuerte correlación positiva con la mortalidad infantil (r=0.70; p<0 .001=".001" li="li" p="p" r="0.84;" respectivamente="respectivamente" y="y">
  • La renta media por familia mostró una fuerte correlación negativa (r=-0.78; p<0 .001=".001" li="li">
  • El tiempo de formación de las mujeres mostró una débil correlación negativa (r=-0.45; p<0 .05=".05" li="li">
Los autores concluyen el artículo señalando que el factor socioeconómico que han encontrado asociado con mayor fuerza a la mortalidad infantil en la zona estudiada es la tasa de desempleo... de la población (no de los niños... en Italia, aún, no trabajan los niños).

Y es que, hay que ver qué cosas, los niños (más) pobres tienden a eligir morirse antes que los (un poco) menos pobres...


Algunas de lecturas recomendadísimas a las que ya hemos aludido en este blog, sobre desigualdades sociales en salud:

- Notas de Rafa Cofiño para su presentación en el congreso sobre enfermedades crónicas de Alicante. 2012. Blog Salud Comunitaria.
- Curso de Desigualdades Sociales en Salud. Javier Segura. Blog Salud Pública y algo más.
- Lynch J, Smith GD, Harper S, Bainbridge K. Explaining the social gradient in coronary health disease: comparing relative and absolute risk approaches. J Epidemiol Community Health. 2006;60:436-41


25.8.12

Mira lo que hago con el dinero público

Es complicado encontrar argumentos de peso para justificar la exclusión del sistema sanitario (excepto urgencias, atención al embarazo y asistencia pediátrica) de los inmigrantes indocumentados. Al tratarse de una decisión política tomada dentro de un cúmulo de reformas que pretenden hacer frente a la crisis uno esperaría que los argumentos económicos fueran de peso, pero ya vimos en este blog que no es el caso (ver entrada "Desfinanciando inmigrantes enfermos: efectividad y costes") y que las estimaciones realizadas son (cuanto menos) poco concretas e irreales (ver este post de Fernando Berlín).

Dado que no tenemos argumentos de calidad, nos tendremos que quedar con los argumentos de segunda clase, de los cuales el más extendido es del de que no tenemos dinero para atender a todo el mundo y que, dado que los inmigrantes indocumentados no cotizan (olvidamos que nuestro sistema sanitario no se financia por cotizaciones a la seguridad social sino por medio de impuestos -entre los que se encuentran los impuestos indirectos que SÍ son pagados por los inmigrantes indocumentados-) no deberían recibir asistencia sanitaria. Ese argumento tiene un corolario, que es el de atacar a los médicos que han (hemos) firmado el documento de objeción de conciencia de la semfyc, diciendo que es muy fácil objetar con dinero público.

Como hemos visto en los enlaces anteriores que tal vez sea costo-efectivo utilizar el dinero público para estos menesteres, voy a comentarle a estas personas tan preocupadas con el uso que los médicos damos al dinero público 5 cositas que un médico puede hacer desde su consulta, con dinero público, que no son más que un derroche injustificado científicamente...

1. Recetar medicamentos "contra" la artrosis que no son superiores a un caramelito con un poco de agua haciendo que esto suponga un total de 10 millones de euros en el presupuesto nacional anual de farmacia... con dinero público.
2. Pedir pruebas complementarias de forma injustificada como si no hubiera un mañana, haciendo que un gran número de las pruebas pedidas supongan un alto gasto sin aportar información clínica relevante... con dinero público. (recomiendo leer "Rebajas sanitarias racionales en tiempos de crisis económica" J. Gérvas y M. Pérez)
3.Introducir novedades terapéuticas en nuestros pacientes sin que se haya probado que son mejores que los medicamentos previamente existentes y sin estar seguros de su perfil de seguridad... con dinero público.
4. Ser partícipe de corruptelas con la industria farmacéutica en forma de aumento de prescripciones a cambio de ______ ... con dinero público
5. Gestionar ambulancias, derivaciones a atención especializada hospitalaria, ortesis, leyes de dependencia, sin atender a más criterio que la demanda del paciente ... con dinero público.

Supongo que, dado que el problema no es la nacionalidad sino el gasto, los defensores a ultranza de este dinero público estarán ahora sangrando por los ojos...

Tal vez estas cosas deberían molestarnos más que el hecho de atender a inmigrantes indocumentados.

19.8.12

Del pensamiento crítico al pensamiento mágico

Ocurre, no con poca frecuencia, que en ciertos entornos que se jactan de enarbolar el pensamiento crítico para posicionarse ante la realidad socio-político-económica, acaban abrazando con fuerza el pensamiento mágico-místico-religioso cuando de lo que se trata es de hablar de ciencia (el paradigma de esto podrían ser los grupos reikiófilos en el contexto de la acampadaSol del 15-M).

Un ejemplo de esto lo podemos ver en este comentario realizado en el blog principia marsupia a raíz de una entrada hablando de los cosméticos. La entrada del blog es buenísima, apoyada en datos y con un razonamiento científico muy bien explicado, pero en el comentario en cuestión podemos encontrar estas frases [llegué a este comentario gracias a @undivaga]:
Lo que si que ignora nuestro ponente es lo siguiente: Como Cosmétologo Holístico y Terapeuta en Alqvimia, Aroma y Spa, os puedo asegurar, que los Cosméticos Holísticos que solamente están elaborados con principios activos vegetales (salvo la cera de abejas virgen, que no es vegetal, pero que se usa en esta Maravillosa Cosmética)

Estos hechos probados científicamente y empíricamente durante milenios, no se dan a conocer, por que la industria Médico-Farmacéutica-Biotecnológica ha elaborado la actual normativa para fármacos, protocolos de tratamientos médicos, cosméticos convencionales, agricultura intensiva y transgénica, alimentación masificada con sus aditivos tóxicos… Unicamente con fines Eugenesitas…

Este último párrafo es el que hace que tenga que dedicarle a este tipo de razonamiento unas palabras. Por culpa de magufos que confunden la crítica con el escepticismo con el mantener creencias mágico-religiosas alternativas y mezclan en su credo una crítica atolondrada a la industria farmacéutica en la que caben grandes hitos del pensamiento contemporáneo como el negacionismo del VIH-SIDA, los grupos antivacunas o la defensa a ultranza de la homeopatía. Estos colectivos comparten una posición contra la industria farmacéutica basada en que ésta se niega a reconocer sus teorías como ciertas porque le ocasionarían pérdidas económicas incalculables y romperían su modelo de negocio.

Posicionamientos que no parten de una crítica fundamentada ni de estudios científicos (y cuando lo hacen resulta que no son sino engaños de mayúsculas dimensiones -vean a Wakefield y su relación vacunas-autismo-) no hacen sino infectar la totalidad de la crítica a la industria farmacéutica haciendo que posturas razonadas (legítimas y NECESARIAS) sean vistas por muchos como cercanas a estos colectivos que se pasaron de rosca en el fomento del escepticismo hasta confundirlo con lo opuesto.

El ejemplo más claro de este hecho es, posiblemente, el que toca el ámbito de las vacunas. Los colectivos antivacunas parecen haberse adueñado de toda crítica a cualquier vacuna, de tal modo que cuestionar la eficacia o la pertinencia de la introducción de una vacuna en el calendario poblacional en seguida se tacha de antivacunas, incapacitando de este modo los argumentos que vayan detrás. Tan anticientífico (o mejor, pseudocientífico) es estar totalmente a favor de la vacuna contra el virus del papiloma humano para su aplicación poblacional -y global- a mujeres (e incluso hombres) como estar en contra de la vacuna del sarampión.

En el caso de la vacuna del papiloma, planteamientos como el que en su momento publicamos en este blog o cuestionamientos como el publicado en el NEJM sobre a quién estaba llegando esa vacuna son necesarios para la mejora. El JAMA publicó hace unas semanas una carta de investigación donde hablaba de poca efectividad de la vacuna contra la tos ferina por introducción de una vacuna acelular; esto NO es ser antivacunas, y los aumentos de la tos ferina en la región de Australia donde tuvo lugar el estudio no tiene nada que ver con dichos movimientos.

El fomento del espíritu crítico y la escepticemia debería ser una obligación para todos los que nos desenvolvemos medianamente bien en el ámbito de la ciencia (especialmente en el ámbito sanitario, donde los beneficios económicos y la asimetría de información son grandes), pero igual de importante es tener los argumentos y capacidad de comunicación para diferenciarnos de esos grupos que (también llevados por intereses económicos en muchas ocasiones) pervierten los fines de mirar a la realidad con ojos interrogantes.


[[recomiendo la lectura de un texto con el que me he reencontrado escribiendo este post; se trata de "pro-vacunas contra anti-vacunas", escrito por Juan Gérvas, un pro-vacunas critiquérrimo]]

[[no puedo concluir sin antes comentar que, por el hecho de llamarnos médicocrítico y cuestionar en muchos casos acciones y argumentos de la industria farmacéutica hemos podido ver cómo nuestros comentarios han recibido enlaces de negacionistas del SIDA, fans de las flores de Bach y un moderadamente largo etc]]


18.8.12

Desfinanciando inmigrantes enfermos: efectividad y costes


El día 1 de septiembre entrará en vigor el RD 16/2012 según el cual, entre otras cosas, los inmigrantes indocumentados dejarán de tener acceso a la asistencia sanitario (exceptuando urgencias, atención al embarazo y pediatría).

En el artículo comentado en el post anterior (¿Por qué los ricos deberían preocuparse por la salud de los pobres?), Michael Marmot comentaba que hay dos grandez planteamientos por los que los ricos deberían preocuparse por la salud de los pobres: 1) Porque esto suponga una mejora en la salud de dicha población y 2) porque esto suponga una mejora en su propia salud.

Trasladando este razonamiento al tema del aseguramiento de los inmigrantes indocumentados, podríamos decir que hay dos grandes planteamientos por los que el resto de la sociedad debería preocuparse por la salud de los inmigrantes indocumentados: 1) Porque esto suponga una mejora en la salud de los inmigrantes indocumentados y 2) porque esto suponga una mejora en su propia salud (y bienestar como sociedad, añado).

El primer planteamiento, el que se sustenta en la mejora de la salud de los inmigrantes indocumentados poniendo el foco de los beneficios en ellos y no con una perspectiva egoísta no voy a comentarlo porque es el argumentario que hemos venido manejando hasta el momento y porque, además, parece no ser el lenguaje que están utilizando los que han diseñado esta nueva norma. Una buena lectura a este respecto es la recopilación de las recomendaciones de PICUM que llevó a cabo Rafa Cofiño en su blog.

En lo que respecta a dispensar asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados pensando exclusivamente en nuestra salud y en la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario, podríamos hacer el análisis como si esta asistencia sanitaria fuera una tecnología sanitaria y estuviéramos pensando en "desinvertir" en ella. En ese caso el itinerario que seguiríamos (o que deberíamos seguir) sería:

1. Efectividad de la medida y evaluación económica de la misma : ¿va a mejorar la salud de nuestra población o de nuestro sistema sanitario dejando de atender a inmigrantes indocumentados?

Uno de los aspectos que se han comentado con más frecuencia a este respecto es el posible aumento de patologías (especialmente infecciosas) que pudieran representar un riesgo para la salud pública. Es complicado encontrar estudios a este respecto, pero merece la pena echar una (h)ojeada a este (un clásico en su campo):
Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? (enlace al artículo completo)
En este artículo se comenta cómo el miedo de los inmigrantes indocumentados a tener problemas con las autoridades de inmigración a partir de una visita al médico puede desembocar en el retraso diagnóstico de la tuberculosis y el aumento de contactos potencialmente expuestos al contagio. Específicamente comentan que:

  • Aquellos pacientes con miedo a tener problemas con las autoridades migratorias por acudir al médico tuvieron 4 veces más probabilidades de ser diagnosticado de tuberculosis con un retraso de al menos 2 meses.
  • Durante ese tiempo de retraso diagnóstico la media de contactos expuestos con posibilidad de contagio fue de 10 personas.
  • La mayoría de los pacientes (71%) se diagnosticaron porque acudieron presentando síntomas, no por programas de detección en grupos de alta prevalencia o similares.
  • La mayoría de los síntomas presentados (tos persistente, malestar, pérdida de peso) no suelen implicar visitas a servicios de urgencias, por lo que el acceso de los inmigrantes a los servicios de urgencias no parecía suponer una mejora en los datos previamente expuestos.
Ateniéndonos a estos datos, y sabiendo que enfermedades como la tuberculosis tienen una mayor prevalencia en población empobrecida (por condiciones de vida, principalmente), cabría preguntar cuál es el programa de detección de tuberculosis en grupos de alta prevalencia sin asistencia sanitaria que va a poner en funcionamiento el Ministerio de Sanidad.

En lo relativo a los costes (ya sabemos, para desfinanciar una "tecnología" hay que barajar también los costes -directos/indirectos, a corto/medio/largo plazo, etc-), tal vez éste haya sido el argumento más repetido por el Gobierno que va a tomar la decisión de limitar la asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados (un par de perlas al respecto se pueden encontrar aquí y aquí -abstenerse personas de indignación fácil-); es un tema del que tampoco es sencillo encontrar análisis de evaluación económica sobre proveer asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados. sin embargo, hemos topado con uno que, si bien no es igual a lo que va a ocurrir en nuestro país, sí que ilustra muy bien lo que algunos han comentado acerca de que los ahorros de hoy pueden ser los sobrecostes de mañana (recomendable leer a Emilienko y su post "Dos recortes sanitarios que salen caros").
Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: A cost/benefit analysis. (Enlace al resumen)
En este artículo se analiza el coste de no financiar la asistencia sanitaria prenatal en un estado de los EEUU. Las conclusiones que comenta son las siguientes:

  • Las mujeres que no tuvieron acceso a asistencia sanitaria prenatal tuvieron 4 veces más probabilidad de tener un niño con bajo peso (RR=3.8 [2.03-7.05]) y 7 veces más probabilidad de tener un niño prematuro (RR=7.4 [4.25-12.59]).
  • Por cada dólar obtenido por recortar la financiación pública de la asistencia sanitaria prenatal se pudo esperar un incremento del gasto de 3.33 $ de coste post-natal y 4.63 $ de coste a medio-largo plazo.
  • Si bien se podía esperar un ahorro de 58 millones de $ de dinero público de forma directa, los costes directos/indirectos a corto plazo serían de 194 millones de $ (ascendiendo a 211 millones de $ si tenemos en cuenta el medio-largo plazo).
  • Conclusión: Eliminar la financiación pública de la asistencia sanitaria prenatal para los inmigrantes indocumentados de California podría incrementar sustancialmente los casos de bajo peso al nacimiento, prematuridad y, así mismo, incrementar los costes postnatales.
Somos conscientes de que ni se trata de la mejor evidencia científica posible (y deseable), ni es una evidencia llevada a cabo sobre la estructura sociosanitaria de nuestro país, pero podemos afirmar con cierta seguridad (porque la búsqueda ha sido cuidadosa e intensa) que es la mejor evidencia científica disponible y, sobre todo, muestra escenarios en los que la situación que se va a reproducir en nuestro país no redundaría en ningún beneficio (ni siquiera en un beneficio egoístamente propio).

2. Análisis de impacto presupuestario (¿nos sacará esta medida de la crisis?

Sería lógico pensar que cuando se pone en marcha una medida (especialmente si ésta es controvertida) aduciendo razones económicas para ello, se dieran algunas cifras del impacto presupuestario que esta medida va a tener. ERROR.
Lo más parecido a un análisis de impacto presupuestario fueron unas cifras del Minsiterio de Sanidad hablando de un ahorro de 500 millones de euros derivados del cese de asistencia sanitaria a inmigrantes indocumentados (la mayoría de las veces que se han dado datos se ha hecho mezclándolos con los extranjeros que vienen de vacaciones). Fernando Berlín en su blog hace un breve análisis con matemáticas básicas que viene a contradecir esa cifra (copio los párrafos):
No se sabe a cuantos pacientes afectará, porque no existen registros de inmigrantes sin papeles.  Los cálculos dicen que entre medio millón de personas y unas 800.000 viven en España sin permiso de residencia y sin constar en ningún registro, ni siquiera el padrón, por lo que ya estarían excluidos antes de la posibilidad de obtener una tarjeta sanitaria. Ahora hay que añadirle tantos otros.
[Actualización 13-8-2012. La cifra de 500 millones es disparatada. Un ejemplo: La Comunidad de Madrid paga 360 euros al hospital de Valdemoro en concepto de atención “por paciente”. Puede servirnos para calcular lo que cuesta un paciente al año. El PP estaría presuponiendo que más de un millón trescientas mil personas sin papeles, sin tarjeta, sin padrón, estaba utilizando la sanidad, y requiriendo el tratamiento más completo y caro .
Pongamos que un inmigrante ilegal sea mucho mas caro, porque lo dice el PP. Pongamos que su tratamiento lo cuantificamos en 500 euros/año…: nos siguen saliendo 1 millón de inmigrantes residiendo en España y tratándose de la forma más cara posible. Ni siquiera parece haber tantos, pero o están todos enfermísimos -en cuyo caso retirarles la atención es gravísimo- o las cuentas están mal hechas].
Esto es, 1) tenemos una medida que no sabemos si va a tener efectos adversos en forma de problemas de salud pública, 2) que ignoramos si supondrá un ahorro porque al mantener algunos tipos de asistencia (urgencias, embarazo y pediatría) existen puertas del sistema sanitario donde tratar situaciones complicadas (y, en Medicina, complicado = caro , generalmente) y 3) el impacto que esta medida va a tener en nuestros presupuestos no sólo no se comunica con claridad sino que la cifra que se transmite parece calculada por un matemático ebrio que ve cada cifra multiplicada por dos (al menos).

3. Análisis marginal.(¿cuánto beneficio obtenemos por cada inmigrante que dejamos a su suerte?)

No teniendo datos fiables sobre el apartado anterior se antoja imposible llevar a cabo este punto. A pesar de ello es necesario resaltar que los rendimientos de la financiación/desfinanciación no son constantes, por lo que no cabe la falacia de "si sale más barato darles asistencia que no dársela, entonces no paguemos IRPF, como ellos, porque a nosotros también saldrá más baratos darnos asistencia que no dárnosla" (para los que alguna vez hayan tenido en sus cabezas un razonamiento similar, les recomiendo leer la entrada de la wikipedia sobre la "ley de rendimientos decrecientes"

4. Fin (o aquellas cosas de las que no voy a hablar).

No voy a decir ni dos palabras sobre que los inmigrantes sí pagan impuestos indirectos (si lo seguimos llamando Sistema Nacional de Salud es porque se financia por impuestos, no por cotizaciones -aunque ahora éstas sean las que dan las llaves del paraíso-), que los inmigrantes NO tienen un consumo de recursos sanitarios superior al del resto de la población -siendo menor en muchas ocasiones-, que "desfinanciar" la asistencia sanitaria más eficiente que existe en nuestro sistema (la atención primaria) es un disparate mayúsculo (mientras se dejan las urgencias, que incrementarán gasto)...

...y mil y una cosas más...

Enlaces/textos recomendados (y utilizados -en mayor o menor medida- para preparar este post).


  • Post de diversos blogs.
    • Radiocable.com (Fernando Berlín): El recorte contra la sanidad de los inmigrantes ahorra poco y ataca a la Constitución y al juramento hipocrático.
    • Emilienko: Dos recortes sanitarios que salen caros.
    • Médico crítico: ¿Por qué los ricos deben preocuparse por la salud de los pobres?
    • Salud Comunitaria: Access to health for undocumented migrants in Europe.
    • Reinversión en salud.

17.8.12

¿Por qué deben los ricos preocuparse por la salud de los pobres? Marmot strikes again

¿Por qué deben los ricos preocuparse por la salud de los pobres? esta pregunta que trata de responder Michael Marmot en el CMAJ engancha a la perfección con el artículo de Mckee y Stuckler sobre "El asalto a la universalidad" (de los servicios públicos).

Sólo podemos aspirar a tener servicios públicos de calidad cuando la universalidad sea un carácter definitorio de estos. Si no, haremos honor a la frase de que "un servicio público para pobres es un servicio pobre".




[tuvimos conocimiento de este artículo gracias a Rafa Cofiño y su blog Salud Comunitaria]

16.8.12

La I+D farmacéutica: ¿qué obtenemos a cambio de todo ese dinero?

El British Medical Journal publicó hace unos días un artículo llamado "Pharmaceutical research and development: what do we get for all that money?" (enlace al abstract) en el que se abordan varios asuntos interesantes acerca de si realmente como sociedad y como sistema sanitario estamos obteniendo la rentabilidad que sería esperable de la investigación y desarrollo por la que estamos pagando (bien en forma de inversión para investigación básica o bien en forma de precio de los medicamentos comercializados).

Al final de este texto podéis encontrar el artículo traducido (para intentar que un artículo del interés que tiene éste pueda disfrutar de un poco más de difusión entre los no anglo-parlantes).

Los aspectos que destaca el artículo son los siguientes:

1. El número de medicamentos aprobados se mantiene en las cifras promediadas en los últimos 15-25 años.
2. El 85-90% de los nuevos medicamentos durante los últimos 50 años han aportado pocos beneficios y considerables efectos adversos.
3. La industria farmacéutica consagra la mayoría de sus fondos para investigación al desarrollo de variaciones menores en medicamentos ya existentes que produzcan una fuente de beneficios constantes.
4. La intensa promoción de estos medicamentos contribuye a su sobreutilización; el 80% del incremento del presupuesto de medicamentos de un sistema sanitario se debe al uso de medicamentos con poco o ningún avance terapéutico respecto a los previamente existentes.
5. Las estimaciones sobre el coste medio de I+D de un nuevo medicamento están exageradas y son utilizadas por el lobby farmacéutico para pedir protección estatal frente al libre mercado.

Especialmente interesante es el tema del cálculo de las estimaciones acerca del coste medio de desarrollo de un nuevo medicamento. Muchas son las cifras que se manejan (habiendo aumentado en las últimas décadas de forma exponencial), y seguramente sea un tema que merecería ser tratado de forma específica en un post específico... mientras tanto dejo el enlace a un artículo lleno de datos acerca de esta cuestión nada superflua: "Demythologizing the high costs of pharmaceutical research"


13.8.12

La reducción del gasto farmacéutico del XXX% o las mentiras opacas

En este momento se pueden ver los siguientes titulares en ABC (portada de la página web) y ElMundo

ABC.es 

Elmundo.es

Haremos algunas consideraciones al respecto:

1. Lo más básico de todo. El titular de ElMundo confunde gasto sanitario con gasto farmacéutico. Pocos comentarios caben a este respecto. Les puse un comentario en la noticia pero ni lo han modificado ni han publicado el comentario.

2. Tan sólo dos meses desde la entrada en vigor del nuevo copago de medicamentos y sin haber podido aún computar los datos completos del mes anterior dar cifra alguna parece más un acto de propaganda gubernamental que de transparencia informativa.

3. Sobre transparencia informativa, sería recomendable que estas informaciones fueran acompañadas de alguna declaración de intenciones que respondiera a las siguientes preguntas:

  • ¿A qué llamamos gasto farmacéutico? Al gasto farmacéutico ambulatorio (el que se lleva a cabo en las oficinas de farmacia y que se debe mayoritariamente a las recetas realizadas en Atención Primaria) o al gasto farmacéutico total (suma del gasto farmacéutico ambulatorio y del gasto farmacéutico hospitalario).
  • Al no enlazar a ninguna nota de prensa (ni encontrarla tampoco -al menos yo, que soy torpe- en la web del Ministerio) no podemos saber cuáles son las fechas exactas utilizadas para el cálculo y con respecto a qué mes se ha medido la reducción.
  • Los datos relativos (porcentajes) son muy curiosos y dan buenos titulares, pero utilizar datos absolutos aumentaría la transparencia y haría más contrastables los datos ofrecidos por el Ministerio.
4. En ambas noticias (basadas las dos en la noticia redactada pro la agencia EuropaPress) hablan de que a pesar de ser datos provisionales las variaciones esperables son muy pequeñas. ¿en qué se basan?

5. Ya que lo que nos molan son los titulares, veamos. Hablan de un 20% de reducción del gasto farmacéutico (y yo recalco, público, porque no olvidemos que el copago es un trasvase del gasto del estado al individuo que no siempre reduce el gasto global). Dado que no explican qué entienden por gasto farmacéutico (como hemos dicho en el punto 3) yo voy a tomar la segunda definición, la de gasto farmacéutico total. Utilizando los datos publicados por Farmaindustria en su memoria de 2011, la distribución del gasto farmacéutico total (según sea ambulatorio u hospitalario) fue la siguiente:

Con unas matemáticas básicas podríamos observar que el gasto farmacéutico total de 2011 sería aproximadamente de 13.941 millones de euros, siendo 9.685 M € gasto ambulatorio (un 69.5%) y 
4.255 M € gasto hospitalario (30.5%)
Una vez calculado esto, y teniendo en cuenta que la modificación del copago farmacéutico sólo afecta a medicamentos dispensados en oficinas de farmacia,si trasladamos estos datos mensuales a la totalidad del año una disminución como la señalada en el artículo (un 20% nada menos) implicaría una reducción en términos anuales de 2.788 M € o, lo que es lo mismo, un 28.8% del gasto farmacéutico ambulatorio.
Disminuir un 28.8% el gasto farmacéutico ambulatorio con modificaciones de un copago que, en el mejor de los casos, no son superiores al pago de un 20% más de los medicamentos respecto al copago previo y que, además, no se aplica con totalidad a la mayoría de los medicamentos de tratamientos crónicos (medicamentos de aportación reducida) resulta, cuanto menos, optimista.

Pero estas afirmaciones, dudas, cuestionamientos o incredulidades no podremos confirmarlas porque la transparencia está muy lejos de ser uno de los valores definitorios de nuestro sistema sanitario. De momento habrá que contentarse con los titulares espectaculares... que, como casi todo lo espectacular, suele ser un poco mentira.

Un par de documentos a los que echar un vistazo:

- Memoria 2011 de Farmaindustria. Especialmente interesante a partir de la página 127 (apartado "La industria farmacéutica en España").
- Médicocrítico: Sacando medicamentos de la financiación pública sin ton ni son. [para ser conscientes de lo complicado que será hacer estos cálculos cuando se pongan en funcionamiento las nuevas medidas].


11.8.12

Certezas inciertas y vacunas del neumococo

Entre titulares anda el juego (o el empeño por decir de forma tajante aquello sobre lo que existen mil y una dudas).

"Aguirre deja de dar gratis la vacuna del neumococo a 76.000 niños al año" (ElPaís), "Madrid dejará de vacunar de neumococo" (AEP), "Aguirre se anticipa con más recortes sanitarios" (SER), "FACUA critica que se suprima la gratuidad de la vacuna del neumococo en la región (de Madrid)" (ElMundo), "Madrid deja de pagar la vacuna contra el neumococo mientras paga 1.3 millones en abortos" (HazteOír), "Pediatras avisan de que suprimir la vacuna del neumococo aumentará las infecciones graves y la mortalidad infantil" (EuropaPress)

Estos son los titulares que varios medios de comunicación utilizaban para ilustrar la noticia de que la Comunidad de Madrid ha decidido desfinanciar la vacuna contra alguno serotipos del neumococo en la edad pediátrica.

Éste es un tema que históricamente ha traído mucha incertidumbre y muy pocas certezas a nivel científico y por ello resulta curioso ver cómo los medios de comunicación (y algunos de los científicos a los que estos dan eco) lanzan proclamas tajantes y que vaticinan consecuencias inequívocas evitando dar muestras de las dudas que surgen en torno a la conveniencia (y coste-efectividad) de realizar una cobertura vacunal poblacional con las vacunas contra el neumococo ahora disponibles... es por ello que, sin pretender hacer una revisión sistemática, sí que voy a intentar ir un paso más allá que estos medios de comunicación para ver si esta decisión tiene lógica, es un suicidio en tercera persona (personita, en este caso) o una mezcla de ambas cosas.

Nuestro camino marcado (o el que deberían tomar los que tomaran estas decisiones).

[la bibliografía utilizada para soltar las afirmaciones que veréis a partir de ahora se encuentra al final del post]
Hemos comentado en otras ocasiones (y en otros lugares) cuáles deberían ser los pasos para que una tecnología sanitaria (y, en este caso, la vacuna del neumococo lo es) se financie o se desfinancie por parte de las administraciones públicas. Un recordatorio breve se puede encontrar en:


Por ello, lo primero que tendríamos que ver es si la vacuna es costo-efectiva, esto es, si vale lo que cuesta... Existen muchos estudios que intentan cuantificar cuánto dinero nos costaría ganar un año de vida de calidad, lo que viene a llamarse AVAC (año de vida ajustado por calidad); cada cifra tiene sus particularidades, pero en general las cifras que se manejan son las que se muestran en la siguiente tabla (extraída de un documento de la agencia gallega de evaluación de tecnologías sanitarias):

click para ampliar
Como se puede observar, existe una gran variabilidad en los datos ofrecidos por los diferentes estudios, coincidiendo globalmente en señalar que esta vacuna tendría una relación coste-efectividad moderada o baja (según el estudio). 
Según dos de los estudios más recientes, Rozembaum (BMJ, 2010) y Richards Tyo (Vaccine, 2011)  otorgaban a la vacuna del neumococo 13-valente (la que parece tener una mejor relación coste-efectividad) una cifra de 31.250-52.947€/AVAC y 30.629€/AVAC respectivamente, teniendo en cuenta cierto efecto rebaño y beneficios indirectos (en otras palabras, teniendo una visión bastante "optimista" del asunto).

Estos números, de forma aislada, nos pueden llevar a preguntarnos "¿Cuánto es justificable pagar por un año de vida ajustado por calidad?". Podría dar una respuesta rápida y decir "30.000€/AVAC es lo más aceptado comúnmente"... pero como hemos dicho que es mejor huir de estas simplificaciones, mejor enlazo un texto de Vicente Ortún llamado "30.000 euros por AVAC" donde aborda este asunto magistralmente, insistiendo en que este umbral no hace sino expresar la disposición a pagar de una sociedad por un año de vida ajustado por calidad y que esta disposición es dinámica y tiene que ir concretándose de forma cambiante.

Ahora bien, sabemos que es efectiva y sabemos que, en ciertas circunstancias y haciendo algunas suposiciones puede ser moderadamente costo-efectiva... entonces... ¿la financiamos?

Tomando decisiones sanitarias mientras me tomo cubatas con mis 250 asesores.

Es ahora cuando habría que mirar qué impacto tiene financiar esta vacuna sobre el presupuesto con el que contamos (no es que seamos unos rácanos, simplemente es que distribuir los fondos públicos de manera eficiente maximizando los resultados obtenidos en salud es una de las funciones de un buen gestor-político sanitario) y priorizar aquellas actividades que podamos sufragar con nuestro presupuesto para conseguir un mayor impacto en salud.

Es complicado explicarle a la población que se desfinancia una vacuna contra unas enfermedades potencialmente mortales (como es el caso de la enfermedad meningocócica invasiva o de la meningitis meningocócica) mientras continúan financiándose multitud de medicamentos de dudosa efectividad a precios desorbitados.

La utilización de criterios económico-sanitarios para la financiación de tecnologías sólo tiene sentido bajo dos condiciones preestablecidas:
  1. Que sean unos criterios utilizados tanto para la introducción de una tecnología como para su desfinanciación: no vale que todo se financie y luego ya veremos lo que vamos sacando (como pasa en España).
  2. Que la cultura de la evaluación económica impregne las decisiones sanitarias (y no sanitarias) y la gestión de presupuestos: si no nunca será comprensible que de forma arbitraria se aluda a criterios económicos para desfinanciar ciertas prestaciones (por muy justificado que esto pueda estar) mientras se mantienen otras ineficientes sin evaluar (por a saber qué intereses ocultos).
Recomendaciones para todos (pero en distintos términos).

Al médico: la efectividad de la vacuna parece quedar fuera de toda duda, habiéndose mostrado disminuciones notables de la incidencia de las enfermedades causadas por el neumococo (desde las más gravas hasta otras más leves como las otitis medias agudas), siendo estas cifras más acusadas en el caso de la vacuna 13-valente. Es importante considerar la ocupación del nicho biológico dejado por estas vacunas y que se ha visto que puede ser importante en el caso del neumococo. En relación con los costes existe evidencia de que la vacuna muestra una relación de coste-efectividad moderada (o incluso débil, según estudios) por lo que tal vez existan otras actividades con las cuales podrían obtenerse mejores resultados con una menor inversión.

Al ciudadano: la vacuna del neumococo es efectiva pero a lo mejor la vacunación de toda la población cuesta demasiado para los beneficios que obtenemos. Hay que estudiar si hay otra forma de utilizar mejor el dinero público para beneficiar a la salud de la población de forma mayor que con esta vacuna. No existe consenso internacional (ni pruebas al respecto) sobre la conveniencia de vacunar a toda la población pediátrica frente al neumococo por lo que los efectos de la desfinanciación de la vacuna no deberían ser tan alarmantes como se ha venido diciendo en los medios de comunicación.

A los medios de comunicación: los titulares impactantes son muy jugosos pero en ocasiones son falsos y peligrosos para la salud pública. No existe evidencia científica que afirme de forma tajante la conveniencia de la vacunación de la población pediátrica con la vacuna frente al neumococo; seguramente sería tan criticable la financiación de ésta como la no financiación, pero en ningún caso resulta responsable transmitir certezas sobre este tema y mucho menos instrumentalizarlo con voluntad política (al menos sin nombrar el contexto de gasto desproporcionado en otras cosas que valen muchísimo menos de lo que cuestan).

A los políticos: no se pueden utilizar criterios económicos de forma selectiva, ya sea con la vacuna del neumococo o con la desfinanciación de medicamentos sin ton ni son; las épocas de bonanza deben regirse por un rigor en el gasto similar (o mayor) que las épocas de carencias; justo esto es lo que ha ocurrido con esta vacuna en Madrid y Galicia, que se introdujo cuando sobraba el dinero para diferenciarse de otras CCAA que no la tenían y ahora suponen un lastre difícil de soltar. Es una decisión complicada, pero una vez tomada de forma aparentemente poco fundamentada es mucho más difícil revertir la situación. Un poquito más de ciencia y coherencia presupuestaria y un poquito menos de tomar las decisiones como cuenta Rafa Cofiño en su blog )

Moraleja: si pintas de gris las noticias de la prensa se parecen más a la realidad.

Para terminar este post, simplemente recordar que no debemos permitir que aquellos temas en los que hay grandes incertidumbres científico-técnicas peguen el salto a la prensa en forma de certezas incuestionables y eslóganes alarmantes (mención especial a la nota de prensa de la Asociación Española de Pediatría, un alarde de lo que, en mi opinión, no debe hacer una S(o/u)ciedad Científica).


[aquí se podría hablar de muchas cosas más, de perspectivas sociales, de por qué XXXX la vacuna del papilomavirus se mantiene intocable, de cómo hay sectores de profesionales sanitarios que ponen el grito en el cielo por la vacuna del neumococo y no por el appartheid sanitario que se nos viene encima, de cómo han de explicar las autoridades sanitarias las decisiones en temas de prevención a la población... pero entonces quedaría un artículo muy largo y se perdería el objetivo inicial, que es, simplemente, poner un poco de duda en las cabezas de los que lean esto]

Bibliografía:

  1. Beutels P, Thiry N, Van Damme P. Convincing or confusing? Economic evaluations of childhood pneumococcal conjugate vaccination --a review (2002-2006). Vaccine 2007;25(8):1455-67 Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17208339
  2. Rozenbaum MH et al. Cost-effectiveness of pneumococcal vaccination among Dutch infants: economic analysis of the seven valent pneumococcal  conjugated vaccine and forecast for the 10 valent and 13 valent vaccines. BMJ 2010;340:c2509 Disponible en:  http://www.bmj.com/content/340/bmj.c2509?view=long&pmid=20519267
  3. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Evaluación económica de un programa de vacunación frente al neumococo en población pediátrica. 2010. Disponible en:  http://www.sergas.es/docs/Avalia-t/CT2010-03-vac-neumococo.pdf 
  4. Richards Tyo et al. Cost-effectiveness of conjugate pneumococcal vaccination in Singapore : comparing estimates for 7-valent, 10-valent and 13-valent vaccines. Vaccine 2011: 6686-6694 Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21745516 
  5. Isaacman DJ et al. The impact of indirect (herd) protection on the cost-effectiveness of pneumococcal conjugate vaccine. Clin Ther 2008;30(2):341-57 Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18343273
  6. Rubina JL et al. Public health and economic impact of the 13-valent pneumococcal vaccine (PCV13) in the United States. Vaccine 2010: 7634-43. Abstract disponible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20883739
  7. Asociación Española de Pediatría. Comunicado de la AEP sobre la suspensión de la financiación por parte de la Comunidad de Madrid de la vacunación frente al neumococo. Disponible en:  http://www.aeped.es/noticias/comunicado-aep-sobre-suspension-financiacion-por-parte-comunidad-m
  8. Ortún V. 30.000 euros por AVAC. Economía y Salud 2004;49:1-2. Disponible en:  http://www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/30000.pdf
  9. Campillo-Artero C, Bernal-Delgado E. Reinversión en sanidad: fundamentos, aclaraciones, experiencias y perspectivas. Gaceta Santiaria 2012. Disponible en:  http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0213-9111(12)00086-6.pdf
Y dos artículos que pongo aparte porque sólo con ver los conflictos de intereses ya hacen que los lea de otra forma (además del hecho de que presentan la información de una forma más críptica y hacen comparaciones distintas al resto de artículos... curioso... ¿o no?)