[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

24.12.13

Salmo responsorial: "El aborto se ha usado como un método anticonceptivo más".

[Gracias a Sandra Moneo (PP) por permitirnos celebrar la Nochebuena en MedicoCrítico con un salmo responsorial... muy adecuado para la ocasión]

El aborto se ha usado como un "método anticonceptivo más".

Partiendo de la base de que algo que se utiliza después de la concepción ya no es anticonceptivo sino antigestacional, antiparto, antiloquequierasperorespetaloscriteriostemporalesgracias, equiparar el uso del preservativo, la píldora anticonceptiva o la abstinencia (éste último anticonceptivo es, antirracional también, pero anticonceptivo es) es no saber muy bien de lo que se está hablando.

El aborto se ha usado como un "método anticonceptivo más".

Afirmar que "una cifra de 100.000 abortos al año en España es intolerable" cumple todos los criterios de mala comunicación de datos en materia de salud pública, especialmente no utilizar un denominador comprensible para transmitir la información (mejor usar una tasa "XXX abortos/100.000 habitantes") y eliminar la visión longitudinal que permita ver la evolución en el tiempo.

Cuando vemos la foto a lo largo del tiempo nos encontramos conque en un año en el que ha aumentado el número de centros informando sobre las Interrupciones Voluntarias del Embarazo (IVE). -Datos sacados del informe sobre IVEs publicado esta semana por el Ministerio de sanidad, Servicios Sociales e Igualdad-

Ha disminuido (por primera vez desde que hay datos publicados por el Ministerio de Sanidad) el número de IVEs en España


Esto, además, se ha producido en el contexto de una ley de plazos, más permisiva con la realización de IVEs...

...entonces... ¿dar facilidades para que la gente aborte disminuye el número de abortos? Ya comentamos algo aquí hace unos días.

El aborto se ha usado como un "método anticonceptivo más".

Pero en el resto del mundo lo deben haber utilizado como si fuera llamar por teléfono... En la gráfica anterior hemos visto que la tasa de IVEs por cada 1.000 mujeres entre 15 y 44 años en España está en torno a 11... si recordamos una tabla publicada en Lancet (que pusimos en un reciente post de este blog), esa misma tasa de IVE en el resto del mundo sería de 29 a nivel global y de 19 para los países de Europa excluyendo los países del este... aunque las cifras de España sean de 2012 y las de Lancet de 2003, la diferencia es probable que no haya disminuido  (máxime cuando si comparáramos cifras de 2003 la diferencia sería aún mayor).


Contextualizar esta cifra en el tiempo y con los países de nuestro entorno nos indica que lo que algunos sectores de población ven como inaceptable tal vez debería interpretarse como un logro.

El aborto se ha usado como un "método anticonceptivo más".

Lo curioso de esta afirmación es que los que la hacen también están en contra de los "métodos anticonceptivos más": disminuyen el presupuesto para reparto de preservativos en sus campañas ministeriales,  incrementan los copagos de medicamentos -incluyendo la anticoncepción hormonal-, ...


Por último, decir que ojalá pudiéramos afirmar que "el aborto se ha usado como un método anticonceptivo más", pero no de la forma despectiva en la que Sandra Moneo utiliza el término, sino porque las interrupciones voluntarias del embarazo se hubieran integrado de forma natural en la triada "educación sexual para decidir, anticonceptivos para no abortar, aborto legal para no morir".


Si queréis leer otros posts del tipo "Salmo responsorial"...

21.12.13

Cuando los paternalistas éramos nosotros

Los paternalistas siempre fuimos nosotros, los médicos. Decidíamos quién estaba enfermo y quien no (aunque sufriera... el sufrimiento que caía fuera de nuestras definiciones de enfermedad siempre fue cosa de curas). En las últimas décadas parecía que íbamos avanzando pero, igual que según Weber el Estado es el único que ostenta el legítimo uso de la violencia, los médicos seguíamos ostentando el legítimo uno del paternalismo y la verticalidad. ¿Homosexuales? Enfermos. ¿Transgénero? Enfermísimos... o enfermísimas, que siempre nos liamos. ¿Mujeres con dolores múltiples sin causa orgánica conocida? Locas, todas locas... y las llamamos histéricas para que su útero sea su nombre.
Ahora nos han cambiado el papel, con la ley del aborto (nos negamos a ponerle el nombre de fantasía creado al efecto) que ayer anunció el gobierno, éste pasa a ostentar el rol paternalista que le dice a la mujer "no puedes abortar, pero si lo haces no te voy a juzgar -judicialmente, porque el juicio moral ya está hecho- por ello porque eres una pobre víctima que no es responsable de sus propios actos -cachete en el culo con la mano que no sujeta el puro-". y los médicos pasamos a desempeñar el papel de otorgadores de derechos... ¿cómo?...
...lean el comunicado de la Asociación Madrileña de Salud Mental, una de esas sociedades científicas (de las pocas a las que la palabra "científica" le queda pequeña en vez de grande) de las que (con)fiarse [podéis "menear" su comunicado aquí]:
Desde la AMSM manifestamos nuestro profundo rechazo al cambio legislativo puesto en marcha en torno al aborto. Esta nueva ley, torticera y sarcásticamente denominada “Ley orgánica de protección de la vida del no nacido y de los derechos de la mujer embarazada”, supone un retroceso extremadamente grave precisamente en lo que a derechos de la mujer se refiere. En primer lugar no deja de ser reseñable que se protejan los derechos del feto en un entorno en el que se reducen al mínimo las ayudas a esos mismos individuos una vez nacidos (véanse los recortes en derechos sociales y en ley de dependencia). Como ciudadanos nos manifestamos radicalmente contrarios a un cambio legal que no disminuirá el número de abortos (hay evidencia sobrada al respecto) sino que, en el caso de las mujeres sin recursos económicos, las empujará a realizar dichos procedimientos en la clandestinidad con el consiguiente riesgo para sus vidas. Rechazamos esta medida también en tanto y cuanto supone perpetuar una concepción paternalista de los derechos reproductivos, que despoja a la embarazada del derecho a decidir acerca de su propio cuerpo. La maternidad no es una experiencia de la mujer sino una propiedad del estado.

Pero desde la AMSM, en calidad de profesionales de la salud mental, queremos recalcar nuestro rechazo desde otro ángulo más, el del papel represor que se nos confiere. Desde su nacimiento la psiquiatría ha constituido uno de los elementos del poder para controlar a la población mediante medidas de disciplinamiento, especialmente en el ámbito de la libertad sexual (hasta 1973 defendimos que la homosexualidad era una condición patológica, y aún hoy se mantiene en discusión la validez de nuestros conceptos acerca de los trastornos sexuales y de género). Durante todo este tiempo han resultado fundamentales los movimientos sociales reivindicando dichas libertades sexuales (insistimos, con mucha frecuencia cercenadas invocando nuestro criterio profesional), movimientos que han discurrido paralelos a la evolución de nuestra especialidad, la reforma psiquiátrica etc, que nos han llevado a entender nuestra profesión como un cuidado a la población, y no como una coacción moralista.
Sin embargo esta nueva ley vuelve a colocar a la mujer embarazada en la posición de ceder el control de su cuerpo a terceros, otorgándonos a los psiquiatras un poder que no queremos: tutelar en una decisión (de relevancia biográfica crucial) a personas adultas y competentes por el simple hecho de ser mujeres. Sólo conserva derecho a decidir sobre sí misma (una vez cuestionada) la mujer violada, la que no es culpable de la situación porque no ha querido tener relaciones sexuales, la que se ha mantenido “casta”. En este contexto nuestra intervención como psiquiatras no proporcionará protección ni está destinada a aliviar sufrimiento alguno, lo que se nos pide es imponer unos criterios morales y religiosos en nombre de unos gobernantes que han convertido en delito lo que consideran pecado.
No queremos tener derecho a decidir sobre úteros ajenos. Porque nuestra profesión nos avala para proteger, cuidar e integrar socialmente a los enfermos mentales, pero no para despojar de derechos a las mujeres.  

20.12.13

¿El aborto libre fomenta el aborto? Dejad que lo dudemos...

Hoy el gobierno (nunca se mereció tanto la minúscula) anunciará/anuncia/ha anunciado que llevará a cabo la reforma de la ley del aborto, para volver a una ley de supuestos similar a la de 1985 (pero, probablemente, más restrictiva si cabe)..

No pensábamos escribir nada en el blog al respecto, por un lado porque ya hemos escrito bastante, y por otro lado porque preferíamos quedarnos callados y dejar que hablaran ellas  (muy recomendable la lista de enlaces que la Revista Pikara ha puesto en su página de facebook)... pero esta intención nos ha durado lo que hemos tardado en leer unos cuantos comentarios de twitter y a Rajoy desde Bruselas.

No vamos a hacer ningún análisis muy sesudo ni a entrar en cuestión de derechos y libertades porque no aportaríamos nada (yo especialmente), simplemente vamos a limitarnos a poneros a disposición unas cuantas herramientas en forma de artículos para que podáis leer, utilizar, esgrimir y repensar... ahí vamos... [además, recomendamos que leais este texto de una compañera, publicado en tercerainformación y que recoge alguno de los textos que aquí nombramos].


La liberalización de las leyes del aborto incrementa el número de abortos? El caso de España. 

[Peiró R, Colomer C, Álvarez-Dardet C, Ashton JR. Does liberalization of abortion laws increases the number of abortions? The case study of Spain. Eur J Pub Health 2001;11(2):190-4 (enlace al texto completo)]

En este texto que analiza el caso de España se afirma en el resumen:
Durante el periodo estudiado, una proporción significativa de las mujeres españolas en edad reproductiva tuvieron abortos en Inglaterra, Gales y Holanda. La descriminalización no ha tenido un efecto observable en las tendencias de la práctica de abortos, pero sin embargo ha beneficiado a las mujeres españolas haciendo el aborto más accesible localmente y, de este modo, reduciendo las desigualdades derivadas de la falta de acceso adecuados servicios sanitarios.
Es interesante leer el texto original (como casi siempre, que si no os engañamos ;)) puesto que en la discusión hablan de los posibles sesgos del estudio y nos indican por dónde deberían ir (o haber ido) las ivnestigaciones posteriores.

Tendencia de las desigualdades en abortos inducidos según nivel educativo en mujeres de entornos urbanos.

[Perez G, García-Subirats I, Rodríguez-Sanz M, Díez E, Borrel C. Trends in inequalities in induced abortion according to educational level among urban women. J Urban Health 2010;87(3):524-30 (enlace al texto completo)] 

Este texto ya lo comentamos en el blog hace unos meses; extraemos dos párrafos de dicho post.

Entre los años estudiados, entre las mujeres de con menor nivel de estudios se produjo un mayor incremento del número de embarazos no deseados, así como de la tasa de abortos voluntarios. Además, son estas mujeres las que presentan una mayor probabilidad de tener relaciones sexuales sin anticoncepción efectiva.
Dicho esto, podríamos afirmar que poner barreras al acceso a la interrupción voluntaria del embarazo sería una medida que afectaría negativamente de forma muy especial a las mujeres que quisieran hacer uso de esta prestación y tuvieran un menor nivel de estudios. Mientras el Partido Popular dice defender a unos desfavorecidos (el feto) lo que hace es generar medidas que agreden a otros desfavorecidos -esta vez sin cursiva- (las mujeres de clase social baja).

El aborto inducido: incidencia y tendencias en el mundo entre 1995 y 2008.
 
[Sedgh G, Singh S, Henshaw SK, Bankole A. Induced abortion: incidence and trends worldwide 
from 1995 to 2008. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008. Lancet 2012;379(9816):625-632. (enlace al texto completo)]

Las dos imágenes que os mostramos a continuación están extraídas de este estudio. Podremos poner las trabas metodológicas que queramos (y que los autores tengan en cuenta), pero es un hecho que la evolución en el tiempo en los últimos años a nivel global ha sido la de pasar hacia leyes más liberales con el aborto sin que esto se haya acompañado de un incremento de las tasas de aborto registradas o estimadas. Analizar el aborto creyendo que "cuanto mayor permisividad, mayor tasa de abortos" es simplón y, además, resulta ser erróneo. En TODAS las regiones estudiadas la tasa de abortos disminuyó entre 1995 y 2003.




¿Y las sociedades científicas de salud pública qué dicen de esto?

[Declaración de seis sociedades de SESPAS ante las posibles modificaciones de la Ley Orgánica de Salud Sexual y Reproductiva y de Interrupción Voluntaria del Embarazo 2/10, de 3 de marzo. SESPAS. 12/12/13. (texto completo)]

La Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, que agrupa a muchas de las principales sociedades científicas en materia de salud pública, ha publicado un comunicado del cual destacamos algunos puntos:
    Existe evidencia científica de que la prohibición de la interrupción voluntaria del embarazo no implica una disminución de las mismas, sino que deriva en que éstas se produzcan en peores condiciones sanitarias. (Organización Mundial de la Salud (OMS) - The Lancet, 2012).
    ...se ha demostrado que cuanto más restrictiva es la Ley de interrupción voluntaria del embarazo, existen más abortos clandestinos y en consecuencia más riesgo de morbimortalidad materna. 
    ...es probable que una modificación de la ley tal como se plantea derivará en un aumento de las desigualdades sociales en salud, y representa un fuerte retroceso de la Salud Pública. 

    ¿Qué podemos concluir tras leer estos textos y tras saber que la nueva ley supondrá un regreso al pasado?

    De forma escueta, lo que tendremos será:

    • Una ley que no disminuirá el número de abortos, sino que los convertirá en más inseguros.
    • Una situación de desprotección legal y sanitaria de las mujeres de nuestro país.
    • Un contexto sanitario que cada vez deja a más gente fuera de su cobertura, de modo que aquellas mujeres desfavorecidas no sólo se verán obligadas a abortar al margen de la legalidad, sino que además lo tendrán que hacer si una red sanitaria que pueda darles apoyo si algo sale mal (cosa probable).
    • Una nueva agresión a las mujeres, a las mujeres sin recursos especialmente.


    [P.S: la formulación del gobierno de esta ley como un gran aporte a los derechos de la mujer... en fin...]



    19.12.13

    De las desigualdades que ocurren en nuestras consultas

    Cuando se habla de las desigualdades sociales en relación con el sistema sanitario se suele poner el énfasis en las desigualdades en el acceso. 
    ¿existe la misma facilidad/dificultad para ir al médico de cabecera/especialista de 2º-3er nivel con independencia del nivel educativo y renta? ¿tienen el mismo acceso a servicios de urgencias las personas que viven en áreas rurales que las que lo hacen en grandes núcleos urbanos? ¿las mujeres de alto nivel socioeconómico acceden de igual manera que las de bajo nivel socioeconómico a la realización de interrupciones voluntarias del embarazo?
    También se articulan estas cuestiones en relación a resultados en salud.

    ¿existen diferencias socioeconómicas en la mortalidad por cardiopatía isquémica? ¿influye el entorno donde se vive en el desarrollo de enfermedades respiratorias? ¿la dependencia económica de la mujer respecto al hombre empeora su salud percibida?

    El predominio de este tipo de literatura científica nos puede hacer pensar que para acabar con las diferencias en relación a resultados en salud basta con atajar las desigualdades en el acceso al sistema sanitario... sin embargo, como ya comentamos en este blog en el post "¿Tratamos peor a los pacientes pobres?", una vez conseguimos eliminar las inequidades en el acceso al sistema sanitario aparecen otro tipo de inequidades más complejas de identificar y, sobre todo, más complicadas de eliminar porque requiere implantar una visión de desigualdades en toda la práctica clínica y la actitud de los profesionales sanitarios.

    Un texto que recientemente llegaba a nuestras manos gracias a Juan Gérvas (con motivo del Seminnario de Innovación en Atención Primaria en el que participaremos próximamente)  aborda las desigualdades que ocurren dentro de la consulta con las mujeres obesas (1). Se trata de un estudio cualitativo llevado a cabo en Nueva Zelanda; en los hallazgos del estudio especificados en el resumen se puede leer:
    Las mujeres de este estudio dieron ejemplos de insultos verbales, humor inapropiado, lenguaje corporal desagradable, necesidades en salud incumplidas y violaciones de la dignidad por parte de los proveedores sanitarios en las consultas del médico general. Se identificaros siete áreas: experiencias iniciales de percepción corporal, confrontación de estereotipos sociales, afirmación de los ideales de belleza femenina, percepción de la propia salud, búsqueda de salud, respeto a la persona en su totalidad y sentir seguridad en el acceso a la asistencia sanitaria.
    Es entonces cuando esa mezcla entre patriarcado rancio (tanto como actual) y endiosamiento-médico-años-40 nos hace decir "¿insultos? ¿humor inapropiado?... ya será menos..." seguimos leyendo, pues...

    (médico): ¿Has probado a ir a natación? Está claro que flotarías.

    (médico): ¡Estás saludable! No hay nada de desnutrición aquí.

    Otro de los aspectos clave es aquel que convierte la parte en el todo, como ocurre con las personas con problemas de salud mental, por ejemplo...

    (participante del estudio): Llegó el punto en el que todo era debido a tu peso. Daba igual si tenías náuseas o si ibas por una infección en la pierna - todo era sobre el peso.

    Merece la pena leer el texto completo... y os invitamos a que según lo vayáis leyendo os hagáis la pregunta "¿tratamos igual a las mujeres con spbrepeso/obesidad que a los hombres con sobrepeso/obesidad?" y podremos ver cómo conjugamos distintas características de los pacientes para generar ejes complejos de desigualdad (desigualdad multivariantelo podríamos llamar, a ver si dándole un nombre complejo nos parece más atractivo y le hacemos más caso).

    Otro texto interesante se publicó recientemente en el European Journal of Health Economics y la región de estudio es nuestro país (2); aborda las inequidades según clase social en los tiempos de espera en las consultas de los especialistas hospitalarios. En este caso, las personas han vencido la primera barrera de acceso al sistema sanitario (han llegado al médico de familia y éste ha considerado pertinente derivarlos al médico especialista hospitalario) pero se encuentran con barreras más allá de este primer acceso. Como dicen los autores al principio del artículo, en países con sistemas públicos de salud se supone que lo que determina el tiempo de espera es la necesidad clínica, no la renta o el nivel educativo. Los datos encontrados por los investigadores (coherentes con investigaciones previas) muestran que tener un bajo nivel socioeconómico (medido por renta y por nivel educativo) se relaciona con mayores tiempos de espera tanto para consultas diagnósticas como para consultas de revisión (esto último indicaría que el estigma de clase acompaña al paciente en todo su devenir en el sistema sanitario, longitudinal y transversalmente); estos datos se hallaron ajustando por diversas variables socioeconómicas, de patología e, incluso, se observó que el tener un seguro privado de salud no era un factor modificador -en ninguno de los signos de la relación- de esta inequidad. 

    Estas desigualdades habría que añadirlas a las encontradas en relación con el acceso (en este artículo no se tiene en cuenta a la gente que, debido a su nivel de exclusión social, ni siquiera llegan a acceder al sistema). Nuestro sistema sanitario ha demostrado tener una atención primaria que genera cierto contrapeso de las desigualdades sociales, mientras que el nivel de especialistas hospitalarios sigue generando inequidades pro-alto nivel socioeconómico. El fortalecimiento de una Atención Primaria cada vez más debilitada es una necesidad urgente para la reducción de las desigualdades en relación con el acceso, el proceso y los resultados en salud.





    (1) Russell N, Carryer J. Living large: the experiences of large-bodied women when accessing a general practice services. J Prim Health Care 2013;5(3):199-205 [enlace al texto completo]
    (2) Abásolo I, Negrín-Hernández MA, Pinilla J. Equity in specialist waiting time by socioeconomic groups: evidence from Spain. Eur J Health Econ 2013. [Epub ahead of printing] [enlace al resumen]

    18.12.13

    Efectos indirectos de la pérdida de la universalidad sanitaria

    Un día después de que YoSíSanidadUniversal y la SoMaMFyC presentaran su proyecto REDES (Registro Estatal para la Denuncia de la Exclusión Sanitaria) y en una semana en la que Lancet ha publicado un texto sobre la erosión de la cobertura sanitaria universal en España, os dejamos a continuación una carta que enviamos Usama y yo a Lancet hace más de un año y que no fue aceptada para publicación; por ello la compartimos con vosotros -y perdonad los fallos de traducción que pueda haber-:

    Efectos indirectos de la pérdida de la universalidad sanitaria. Padilla J, Bilal U.

    Hemos leído con gran interés el comentario hecho por Frenk y de Ferranti (1) sobre de la cobertura sanitaria universal y su precisa descripción de las diferentes tendencias en torno a la universalidad sanitaria. No obstante, creemos que algunos de los factores esgrimidos por los autores como impulsores principales de la universalidad, están siendo utilizados por los gobiernos de los países llamados occidentales para destruir algunos de nuestros sistemas sanitarios universales. En este texto hacemos referencia al caso de España, donde se ha aprobado el Real Decreto 16/2012 (2), que expulsó a los inmigrantes indocumentados de nuestro sistema sanitario (anteriormente universal). Podríamos utilizar el mismo acrónimo utilizado por Frenk y de Ferranti, EPIC, para describir la trastienda de esta decisión. Se han argumentado motivos (E)conómicos detrás de esta decisión; pertenece a una serie de (P)olíticas que ponen en peligro la unviersalidad (en todos los servicios públicos) y tiene un fuerte contenido ideológico detrás de ella. Amenaza a una de las (I)nstituciones más valoradas de España, una de las pocas que se mantenían estables incluso tras cada cambio de gobierno. Y, como argumentamos en nuestro ejemplo, los (C)ostes directos e indirectos de esta decisión no se han estudiado correctamente.

    Aplicación del algoritmo "EPIC" a la universalidad sanitaria. Elaboración propia.

    El Decreto 16/2012 expulsó a los inmigrantes indocumentados del sistema sanitario español. Otros grupos de población como aquellas personas mayores de 26 años que no hubieran cotizado anteriormente verían también su derecho a asistencia sanitaria comprometido y permanecerían sin seguro a no ser que realizaran trámites burocráticos poco claros para evitar esta condición de no aseguramiento.

    De acuerdo con la evidencia extraída de situaciones análogas, esta decisión podría acarrear efectos indirectos relacionados con la salud pública y la economía.

    En primer lugar, podría verse una re-emergencia de ciertos problemas de salud pública que estaban controlados gracias a nuestro sistema sanitario universal. La falta de cobertura sanitaria para inmigrantes indocumentados se ha mostrado asociada con retrasos diagnósticos en caso de tuberculosis (cuatro veces más probable tener un retraso diagnóstico de 2 meses en los inmigrantes sin acceso con respecto a aquellos con acceso a sanidad, con un promedio de 10 personas expuestas a una posible transmisión tuberculosa durante este tiempo de retraso diagnóstico) (3).

    En segundo lugar, los ahorros que esta medida tendrá para el decifitario presupuesto español son dudosos. El gobierno español espera ahorrar hasta 500 millones de euros con esta decisión. Esa cantidad se ha calificado de arbitraria por algunos economistas y analistas políticos, dada la falta de detalles aportados por el gobierno sobre estos cálculos. Más aún, la evidencia disponible muestra que restringir el acceso al sistema sanitario por parte de los inmigrantes indocumentados podría incrementar los costes sanitarios indirectamente, retrasando la búsqueda de asistencia, lo cual conllevaría un incremento de los costes relacionados con la asistencia (4).

    Excluir a los inmigrantes indocumentados de la asistencia sanitaria en España, probablemente no beneficiará a nuestra economía o, al menos, no etndrá el efecto deseado a ese respecto. Esta decisión no debe calificarse como técnica u como medida de austeridad, sino como una decisión ideológica, buscando la destrucción de la universalidad de los servicios públicos, del mismo modo que está ocurriendo en otros países europeos como el Reino Unido (5)

    (1) Frenk, de Ferranti. universal health coverage: good health, good economics. Lancet;380(9845):862-4
    (2) Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Available at: http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf
    (3) Asch S, Leake B, Gelberg L. Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? The West J of Med. 1994;161(4):373–6
    (4) Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: a cost/benefit analysis. Am J Obst and Gyn. 2000;182(1 Pt 1):233–9.
    (5) McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ 2011:d7973

    17.12.13

    El mundo real, las sociedades científicas y Coca-cola

    "Estamos en el mundo y por tanto, nos relacionamos con la administración, con la industria farmacéutica, con la industria alimentaria, con otras sociedades y entidades, empresas, etc. Por eso deberemos asumir que es posible, ¿por qué no? que en el futuro podamos elaborar y participar proyectos conjuntos con Coca-Cola o con cualquier otra entidad que pueda tener que ver con la salud o con la medicina de familia".
    Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) 

    Este párrafo publicado en la web de la SEMFyC se escribió como reacción a varias peticiones de explicaciones hechas por las redes sociales al ver que esta sociedad científica figuraba (junto con otras muchas -muchísimas-) como entidad colaboradora del I Congreso internacional y III Congreso nacional de hidratación... organizado por Coca-Cola (debe ser que el congreso de la felicidad no les pareció suficiente).

    Coca-Cola, empresa productora de refrescos. Refrescos cuyo consumo se ha descrito como uno de los factores influyentes en la epidemia de obesidad que se extiende por el mundo (1). Obesidad, un problema de salud en la población que atienden los médicos de familia representados por SEMFyC.

    Lo que nos llama la atención no es tanto la colaboración con Coca-Cola (estamos curados de espanto) sino la aparente falta de deliberación ética llevada a cabo por una de las sociedades científicas más importantes de España. Ante un requerimiento basado en principios éticos (en torno, principalmente, al tema de los conflictos de interés) SEMFyC ofrece una respuesta racionalizadora y autojustificadora de su acción, remedando a la perfección la actitud de la Asociación Americana de Médicos de Familia (AAFP) cuando unos vínculos con (oh, sorpresa!!) Coca-Cola hicieron que tuviera que dar explicaciones ante sus asociados; a raíz de dicho episodio, la revista Annals of Family Medicine publicó un artículo (2) en el que, entre otras reflexiones, se decía:

    Los defensores del statu quo lucrativo suelen darse por aludidos y tienden a optar por modelos de autogestión de los conflictos de intereses
    En nuestro país los conflictos de intereses han tendido a regularse mediante "códigos de autorregulación", como forma de perpetuar relaciones pre-existentes con un lavado de cara.
    Las organizaciones médicas a menudo promulgan códigos de ética y dan consejo a sus miembros acerca del comportamiento ético y profesional a seguir. Esos consejos pueden verse notablemente debilitados si los miembros notan que la organización actúa en contra de sus propios consejos.
    Esto es lo que ocurre cuando la misma asociación que ejerce de voz autorizada sobre vacunas te dice que comer galletas dinosaurio es supermaravilloso. El ejemplo que la SEMFyC ha podido suponer para muchos profesionales y organizaciones con su posicionamiento claro y temprano de oposición a la ruptura de la unviersalidad del sistema sanitario choca con la falta de crítica a sus vínculos comerciales-empresariales.

    Cuando una conocida sociedad profesional como la AAFP se encuentra con críticas éticas a sus acciones y, en respuesta, ofrece racionalizaciones en vez de argumentos éticos claros, el carácter de la organización se pone en cuestión.

    Y es en este párrafo donde hemos de rescatar la frase que más nos gusta del texto de SEMFyC que abre este post "Estamos en el mundo y por tanto"... suena a "chicos, se acabó el recreo, los mayores vamos a encargarnos de los asuntos de verdad, así que quítame-de-aquí-esos-principios-éticos y que rule la pasta". Justificación que se antoja innecesaria y parche-antes-de-la-herida dado que en el párrafo anterior habían explicado el porqué de su logo junto al de Coca-Cola.

    Dado que SEMFyC piensa que Coca-Cola es una empresa que tiene que ver con la salud (ser nocivo es "tener que ver", estamos de acuerdo) planteamos un escenario alternativo -y no tan diferente-... 

    - El patrocinador: Ducados.
    - El congreso: I congreso internacional sobre contaminación en las ciudades.

    ... ¿patrocinamos?... veréis... estamos en el mundo...



    (1) Sobre el vínculo entre refrescos y obesidad recomendamos el reciente artículo publicado en el American Journal of Public Health al respecto.
    (2)Brody H. Professional medical organizations and commercial conflicts of interest: ethical issues. Ann Fam Med 2010;8(4):254-8 [enlace al texto completo]

    Las muertes de Alcalá de Guadaira y la sociedad Lemming


    Estos días hemos leído y escuchado con horror la historia de los 3 fallecidos en Alcalá de Guadaira. Personas vulnerables, en condiciones socioeconómicas francamente feas (y angustiosamente comunes) a las que ha sucedido algo sobrecogedor. No se conocen aún las causas concretas (por muchas elucubraciones que se hayan hecho), pero el caso sirve para señalar un peligro que está ahí- el de la gente pobre arriesgando su vida por necesidades básicas- y para desvelar lo perverso de algunas reacciones. En MédisoCrático creemos que aunque higiene de las suposiciones no garantice su acierto, al menos lo intenta.

    Existen dos maneras de estar en el mundo. En una siempre hay un malo al que echarle la culpa poniéndole cara e iniciales, un tipo (dos-tres a lo máximo) que puede cargar con toda la angustia que genera una desgracia que debió evitarse. Esta cabeza de turco no suele aparecer en los desastres naturales, ni tan siquiera en los actos bélicos; la creamos para las situaciones que tienen un trasfondo grotesco porque podemos intuir que debió ser fácil prevenirlas. En la otra forma de estar en el mundo uno no trata de buscarle iniciales al responsable del Mal; sino que intenta ampliar un poco las miras; quizá no fue esa situación concreta, en la que suele haber un cúmulo de catastróficas desdichas, sino todas las situaciones previas a ese hecho (quizá distantes en el tiempo y el espacio) que abocaron a dicho evento.

    En la forma del mundo en la que se busca un culpable concreto se obtiene una respuesta simplista y que le calme a uno la angustia; la vaga sensación de responsabilidad que pueda tener uno "cómo estamos permitiendo que pasen cosas así, esto no tendría que haber sucedido nunca" se transforma en un "las cosas están bien como están, ha sido este incompetente/malnacido/[inserte término según ubicación: periódico, bar o red social]". Y este bello y falaz razonamiento se transforma en un "a mí esto no va a pasarme porque me pienso encargar de cantarle las 40 al conductor/fontanero/médico/socorrista que me toque, a mí no me vacila nadie". Porque cuando uno escoge la versión simple con culpables con iniciales se libra del Horror que supone ver que son cosas mucho más grandes que tú y que yo las que habría que cambiar, las que han provocado la tragedia, las que te vuelven vulnerable.

    El conductor del tren de Santiago, el fontanero de Ortuella, el primer médico que atendió a esta familia, el telefonista del SAMUR en el caso Madrid Arena, los pilotos de Tenerife 77; todos espléndidos culpables.

    Al respecto de estas muertes hemos leído múltiples comentarios del tipo busco-iniciales-de-turco cargando contra los médicos que atendieron a esta familia en una primera ocasión, antes de que un segundo turno trasladara a la familia al hospital. Uno puede creer que "han muerto porque a las 3 de la mañana los médicos no querían trabajar, simple y llanamente" [esto no deja de contrastar con que a efectos prácticos si un médico de ambulancia no quiere trabajar lo mejor que puede hacer es trasladar al hospital todo lo que atienda, aunque eso implique hacer su trabajo francamente mal]. Los hay que, intentando ampliar un poco las miras, dicen "han sido los recortes en sanidad, y por eso los médicos no han podido hacer su trabajo".

    O uno puede intentar pensar que hay situaciones fatales a las que no habría que haber llegado. Que en un estado de bienestar se realizan controles exhaustivos de los productos básicos de necesidad (léase agua potable, comida, vivienda). Que en un país de pobreza en cuarto creciente se entiende por qué esos engorrosos controles de Papá Estado son necesarios. Que en el momento en el que se recoge comida de la basura como norma, se está exponiendo a la población a riesgos que no ha asumido como peligros, el que quiera ir a comer pez globo, meterse farlopa o hacer heli-ski está en su derecho; pero no comer veneno es un mínimo social que no había que exigir porque era obvio. Zas en todos los muertos.

    Insistimos, no se sabe exactamente qué ha sucedido; pero si finalmente esta familia no hubiera fallecido por comer comida en mal estado (o esta comida hubiera sido adquirida según los cauces normales) nos daría igual para lo que queremos decir; el caso desvela una situación poblacional peligrosa, y lo inquietante del simplismo.

    No faltará el que diga que defendemos a esos médicos por corporativismo. Sin embargo mantenemos una postura parecida respecto a los casos antes nombrados y no somos conductores de tren, ni fontaneros, ni telefonistas de ambulancias, ni pilotos. Por supuesto que el conductor del tren no debió distraerse en ese minuto fatal [me atrevo a elucubrar que no habrá nadie que esté más convencido de eso que él mismo] y ese telefonista del SAMUR no reúne las habilidades necesarias para un puesto así [yalo había dicho él]. Nos sentimos incapaces de exigirle poderes de adivinación al fontanero, y el caso de Tenerife al menos sirvió para que se desarrollaran los servicios de prevención de riesgos, precisamente por lo complejo de aquel asunto.

    A lo mejor es que somos corporativistas con las personas, todas en general, y lo que creemos es que no hay que empujar a la sociedad al abismo, porque antes o después algunos individuos caen. Y no necesariamente será culpa de los individuos que interaccionen con ellos en ese preciso momento.

    No somos lemmings. No podemos dejar que nos conviertan en lemmings. El Enemigo no es el muerto, ni el desgraciado que no alcanza a hacer su trabajo [o su trabajo no vale]. El Enemigo es quien nos empuja a esta situación, y no hablo de "la clase política" ni los empresarios bocazas de cada momento, porque son parte del Enemigo, pero no son el Enemigo. Por desgracia ese enemigo no tiene iniciales.




    15.12.13

    La vacuna contra el meningococo B y las quejas sin sentido

    La vacuna contra la meningitis B ha llegado. Se aprobó en enero de 2013 por parte de la Agencia Europea del Medicamento y recientemente la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó un informe en el que aprobaba la vacuna para su uso hospitalario (no para su venta libre en farmacias ni para su inclusión en el calendario vacunal unificado).

    Una vez superada esta primera fase llega la segunda etapa, la del desfile de moda de las s(o/u)ciedades científicas poniendo el grito en el cielo porque no se haya incluido esta vacuna en el calendario vacunal.

    "Si la Asociación Española de Vacunología, la Asociación Española de Pediatría y la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene dicen que es un escándalo que no se incluya esta vacuna... ¿algo de razón tendrán, no?" Eso podría pensarse, así que, abstrayéndonos de los posicionamientos maximalistas que alguna de estas sociedades científicas ha adoptado en situaciones anteriores (muy alejados de la ciencia y más cerca del chiringuitismo), veamos qué es lo que ocurre con la vacuna contra el meningococo B y qué datos tenemos para tomar una postura determinada:

    • Eficacia o efectividad de la vacuna: NO existen ensayos clínicos que evalúen si esta vacuna sirve para disminuir la incidencia de casos de infección por meningococo. Los datos de eficacia que hay hasta ahora se basan en la reacción antigénica (los anticuerpos que el organismo produce al interaccionar con los antígenos de la vacuna) y en la extrapolación de los datos obtenidos con la vacuna del meningococo C (otra vacuna distinta para otro tipo distinto del meningococo).
    • Seguridad: los estudios realizados para evaluar la respuesta antigénica de la vacuna no detectaron efectos adversos graves. De todos modos, ya sabemos que el ensayo clínico aleatorio no es una forma muy buena de evaluar efectos adversos por vacunas (porque no están diseñados para ello, básicamente -por eso de la ética y tal ;)-).
    • Coste: NO existen estudios de evaluación económica reales para esta vacuna. Lo más parecido que podemos encontrar es:
      • Un modelo económico publicado por la revista Vaccine en abril de 2013 y que señala que (con unos cuantos saltos mortales metodológicos, como "asumir" la efectividad de la vacuna aún sin tener datos, basándose en datos de 2002 de la vacuna contra el meningococo C) la vacunación antimeningococo B sería costo-efectiva si costara menos de 9libras (peor de los casos) -17libras (caso más optimista). El precio de la vacunación en este momento rondaría las 40libras, más del doble de la situación más optimisma.
      • Un estudio holandés de coste-efectividad donde asumiendo datos de efectividad y cond atos de coste no confirmados dicen que en este momento la vacuna no sería coste-efectiva y que tendría que bajar el precio o subir la incidencia de la enfermedad para que lo fuera.

    Resumiendo, tenemos una vacuna que no ha demostrado ser eficaz ni efectiva, que hasta el momento no ha tenido problemas de seguridad y de la cual los únicos modelos económicos publicados dicen que no parece valer lo que cuesta...

    ¿Está justificado el papel de las sociedades científicas antes citadas? No pedimos que declaren que la farmacéutica comercializadora de esta vacuna -Novartis- financia actividades de muchas de estas sociedades (aunque podríamos y deberíamos pedirlo, vaya), nos bastaría con que en sus posicionamientos públicos se pudiera encontrar algún argumento más allá de un "sí a la totalidad".

    A continuación ponemos algunas referencias sobre la vacunación meningocócica tipo B para quien se quiera formar una opinión fundamentada:

    1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de utilidad terapéutica de la vacuna meningocócica del grupo B, Bexsero. Abril 2013. [enlace al texto completo]
    2. Vogel U, Taha MK, Vázquez JA, Findlow J, Claus H, et al. Predicted strain coverage of a meningococcal multicomponent vaccine (4CmenB) in Europe: a qualitative and quantitative assessment. Lancet Infection Disease 2013;381:825-835 [enlace al resumen]
    3. Christensen H, Hickman M, Edmunds WJ, Trotter CL. Introducing vaccination against serogroup B meningococcal disease: an economic and mathematical modelling study of potential impact. Vaccine [Internet]. Elsevier Ltd; 2013 May 28 [cited 2013 Dec 6];31(23):2638–46. [enlace al resumen]
    4. Pouwels KB, Hak E, van der Ende A, Christensen H, van den Dobbelsteen GP, Postma MJ. Cost-effectiveness of vaccination against meningococcal B among Dutch infants: crucial impact of changes of incidence. Hum Vaccin Immunother 2013;9(5):1129-38 [enlace al resumen]



    [aviso: esta vacuna forma parte del núcleo de la tesis de uno de los autores de este blog, por lo que es probable que se encuentren por aquí algún que otro artículo más a este respecto].






    12.12.13

    I Premio Arzobispo de Granada a la Gilipollez Patriarcal de la temporada

    [Disclaimer: nos hemos devanado los sesos para escoger el epónimo de esta nueva entrega de premios, sin embargo entre los múltiples candidatos, hombres y mujeres, nos hemos decantado por Javier Martinez, arzobispo de Granada, glorioso autor del disparate más casposo de los últimos años "si la mujer aborta el varónpuede abusar de ella" (no sabemos si nos deleita más la rabotada o el intento ulterior de justificarla). Lamentablemente hemos tenido que renuncia a muchos otros candidatos, a los que por otra parte deseamos que corran descalzos y pisen una pieza de lego, ya sea en esta vida o en la siguiente.]

    Del mismo modo que escudriñamos en nuestros entornos físicos y virtuales para nuestras aleatorias y nunca suficientes entregas del premio Manuel Torreiglesias a la gilipollez médica de la temporada (aquí, aquí y aquí); en este diciembre amordazado les traemos la primera edición de los Premios arzobispo de Granada a la Gilipollez Patriarcal de la temporada.

    De entre los muchos nominados en esta ocasión tenemos que decantarnos por: Alberto Ruiz Gallardón, por devolvernos a la etapa de perchas y sepsis. ¡OVACIÓN! Eso sí, también hay que reconocer que será el ganador por goleada de los Premios a la Promoción de la Neolengua[Gallardón, ese que os caía tan bien fuera de Madrid, y os parecía el progre. Ya. AL PLATU VENDRÁS, ARBEYU]

     [Agradecemos a Leo Bassi su aporte, no habíamos valorado esta perspectiva, y aunque en Londres se vista mucho mejor que en Barcelona, creemos que esta opción más cercana hará que sólo se queden sin-poder-abortar-si-lo-necesitan las muy pobres, mientras que las sólo-un-poco-pobres todavía podrán escoger].

    Dada la extremada gravedad de este asunto, el atentado a la libertad reproductiva y los derechos que conlleva, no podemos sino otorgarle el título. Eso no quita que, dado que son nuestros premios, vayamos a otorgar un accésit merecidísimo a nuestro querido El (in)Mundo por habernos deleitado con tan deliciosos artículos como estos en las últimas semanas:




    Como en MédicoCiático somos más de lo queer que de lo sindiásmico, no sólo nos repelen las agresiones patriarcales judiciales; sino también la lerdez cotidiana. Cierto es que estas periodistas del (in)Mundo no están empujando a nadie a una hemorragia masiva en quirófanos clandestinos, pero también son desoladoramente lesivas.

    Esta morralla patriarcal, barbotada tanto por hombres como por mujeres, hiere y denosta tanto a hombres como a mujeres, pretendiendo despojar de libertad y dignidad a ambos géneros. Forzando a unos individuos a ser mezquinos y agresores y a otros a ser sumisos y de patita quebrada. Y lo que más nos horroriza de esta vertiente de la alienación social, es lo jodidamente arraigada que está, incluso en nuestros entornos. Cuando reparas en que saldrías en la lista Forbes si te hubieran dado un euro cada vez que escuchaste a una tía inteligente decir "yo es que siempre me he llevado más con chicos, mis amigos siempre son tíos, con las tías no me llevo bien" [como si hubiera que demostrar valía en relación a qué amigos se tienen, y además esto se hiciera garantizando no tener "grupo de amigas"]; cada vez que alguien con una mínima formación cultural espeta sandeces sobre el "reloj biológico" usándolo para ningunear el discurso de cualquier mujer acerca de sus planteamientos reproductivos [que alguien me explique qué clase de "reloj biológico" tendría como fin estimular la reproducción cuando los óvulos ya están mustios, en vez de a los 17 años, edad biológica mucho más apta para la concepción]; cada vez que alguien atribuye a las hormonas femeninas la capacidad mágica de anular y condicionar todo un discurso, pero no se crea toda una teoría poblacional acerca de lo que influyen unas hemorroides prolapsadas en una discusión, tanto en hombres como en mujeres [no sé si hay estudios al respecto, pero me apuesto ambas manos a que pone de más mala hostia una hemorroide grado 4 que una dismenorrea]; cada vez que uno mide con rasero distinto la actividad laboral/afectiva/creativa de alguien por ser hombre o mujer;  cada vez que uno piensa que las muertes por violencia de género pertenecen a la categoría "sucesos" pero se quemarían a lo bonzo si se dijera lo mismo de las víctimas de otros terrorismos; cada vez que alguien ataja una discusión con un "es que eres mujer/hombre, no lo entiendes"; cada vez que alguien perpetúa esa retahíla alienante que te convierte en lo que el sistema pretende que seas y no en aquello que tú construyes.


    Y uno relee todo esto y dice, pero a estas alturas, cómo es que hay que seguir diciendo estas obviedades. Y sin embargo, a los hechos me remito. Sin embargo siempre queda la duda de si por repetir argumentos válidos a aquellos que no los quieren comprender, les estamos proporcionando letanías (argumentos no tienen) para hablar de revanchismos y comparar cosas incomparables. ¿Les suena el "Basta ya de tanto hablar de la Guerra Civil" en un país en el que sigue sin haber una condena sólida al franquismo"?

    Disociación electromecánica en el taponamiento, disociación teóricosocial en este otro taponamiento.

    Al menos hasta que sepamos sublimar, hagamos humor.



    Post Scriptum:
    Como es mencionar "derecho al aborto" y llenársenos el patio de Fuerza-partos (de provida no tienen nada), enlazo directamente a otras disertaciones que hemos hecho en este bloj al respecto, por aquello de no repetir

    10.12.13

    No sin evidencia: la homeopatía, el ministerio y nosotros


    El Ministerio de Sanidad, en su empeño por entrar en los anales del monguerismo ministerial, se ha metido en un buen jaleo al anunciar la regularización de 19.000 preparados homeopáticos que estaban en un limbo legal. Una buena contextualización de esta medida y de sus porqués (ajustar la legislación española a la europea) se pueden leer en las entradas de Vicente Baos "Regular la nada homepática" y "Agitando el agua homeopática".

    A raíz de estas medidas, un grupo de médicos han puesto en marcha un manifiesto llamado "No sin evidencia", que se puede leer en la web http://nosinevidencia.wordpress.com/. Resaltamos a continuación los cuatro puntos con los que cierra el manifiesto:

    Por lo tanto, solicitamos:

    1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado, mediante ensayos clínicos reproducibles, unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?
    2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
    3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el resto de autoridades sanitarias persigan a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
    4. Que el Consejo General de colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

     No podemos estar más de acuerdo con el manifiesto, y así lo manifestamos, pero hemos de comentar algunos aspectos que no acabamos de ver claro cuando se aborda de forma general el tema de la homeopatía y de otras terapias pseudocientíficas -y conste que no comentamos esto en relación con la mencionada iniciativa, sino que basta con buscar "homeopatía e idiota" en internet para ver los problemas de pedagogía que tenemos desde la ortodoxia científica-:

    • La idiotización del usuario nos parece una actitud deontológicamente reprobable y humanamente execrable. Colocarnos en una posición de superioridad moral a través del uso del método científico no nos parece una forma ética ni efectiva de abordar la utilización de terapias pseudocientíficas por parte de la población.
    • No hemos de olvidar que multitud de médicos prescriben engaños remedios homeopáticos a sus pacientes. Es ahí, en el regulador (ministerio) y el prescriptor (médico o relacionado) donde hemos de poner el énfasis de la crítica.
    • Como dice el manifiesto de #nosinevidencia, los criterios de efectividad y seguridad deben aplicarse no solo a los compuestos homeopáticos sino igualmente a cualquier prestación terapéutica o diagnóstica aprobada y financiada por parte del Sistema Nacional de Salud. Defender medicamentos sin efectividad comprobada y denostar la homeopatía es transmitir que el único chiringuito pseudocientífico que nos vale es el nuestro.
    • Tenemos que preguntarnos por qué los pacientes acuden a terapias pseudocientíficas como alternativa a los tratamientos científicamente avalados. ¿qué aporta el homeópata frente al médico alópata? A este respecto podemos hacer referencia a la serie "El mentalista", donde se muestra muy bien cómo son criterios de mera observación y empirismo los que al disfrazarse de artificios y mercadotecnia pueden pasarse como "extraordinarios" o "sobrenaturales"...

    Como perla final, os dejamos un vídeo en el que se puede ver claramente quién padece y quién se lucra vendiendo humo.





    P.S: al final, cuando uno conversa sobre estos temas -y he de confesar que la conversación la suelo tener con gente que tiene muy claro que la homeopatía no es una opción válida- siempre me queda la sensación de que en las facultades de medicina nos hace falta aprender a pensar en torno a un par de preguntas: "¿es la ciencia la única forma de conocimiento válido?" (en su defecto: ¿sólo podemos obtener conocimiento válido para la medicina a partir del conocimiento científico?) y "cuando no disponemos de pruebas de la efectividad de un tratamiento, ¿podemos afirmar que no funciona o simplemente no podemos afirmar que funciona?"

    3.12.13

    Los trastornos sexuales, danza macabra de la psiquiatría.

    Existen dos formas de enseñar la psiquiatría [y la medicina en general, pero yo he venido a hablar de mi libro]. Una, de la manera convencional y amada por los popes, en la que sentamos cátedra, delimitamos sin titubeo alguno los límites de lo patológico y tratamos de contar el trastorno/enfermedad mental como una enfermedad somática cuyos síntomas aparecen en la conducta, y simplemente falta tiempo hasta que detallemos a nivel neurológico su etiopatogenia.
    La otra forma es entender que la psiquiatría, aunque sea una especialidad médica [o porque lo es, leéos el resto del blog], abarca mucho más allá de lo orgánico; que es imposible describir lo sano o lo patológico sin a la vez hacer un juicio moral que quizá no debiéramos hacer; que la conducta y los sentimientos sólo se entienden comprendiendo el contexto social; que somos médicos pero también hemos sido mucho tiempo (y aun somos) un instrumento (más) del poder para controlar a la población.

    Es probable que sea muy difícil no caer en la primera vía, al menos en los aspectos que a día de hoy aún son conflictivos (a toro pasado todos somos muy tolerantes, lo difícil es serlo con el asunto que resulta espinoso en cada momento); pero al menos en Médico Clismafílico lo intentamos.

    Os dejo la clase acerca de Trastornos sexuales de la asignatura de psiquiatría de la URJC


    Intentando entender estos peliagudos diagnósticos dentro de la eterna danza de la psiquiatría; entre imponer la disciplina de lo normal, y el alivio del sufrimiento.

    Danzad hacia aliviar, sólo puedo deciros, aunque la pista esté inclinada y rodando hacia el disciplinamiento hagamos el ridículo ante la historia.


    2.12.13

    Hacia la estatinización de la sociedad (Traducción artículo Ioannidis)

    Cuando en un mismo tema se juntan la medicalización de la sociedad, la generación de la evidencia científica, los conflictos de interés y conceptos erróneos sobre riesgos/poblaciones/individuos resulta una polémica como la suscitada por la reciente publicación de las guías sobre evaluación del riesgo cardiovascular y tratamiento de hiperlipemias de la Asociación estadounidense de Cardiología. A continuación hemos traducido un texto de Ioannidis (autor-referente del que ya hemos hablado en este blog) recién publicado en la revista JAMA al respecto de esta polémica.

    ¿Más de mil millones de personas tomando estatinas? Potenciales implicaciones de las nuevas guías cardiovasculares.
    John P. A. Ioannidis.

    Las guías del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA) sobre la evaluación del riesgo cardiovascular y el tratamiento del colesterol sanguíneo, que incluyen recomendaciones sobre la prevención primaria con estatinas, están teniendo intensas críticas, que aparecieron justo tras su publicación. Las principales inquietudes se centraron en los métodos defectuosos (problemas con el cálculo del riesgo), problemas éticos (conflictos de interés) y las inferencias realizadas (demasiada gente debería ser tratada).
    La ACC y la AHA estan entre las organizaciones más experimentadas en el desarrollo de guías de práctica clínica. Sus procedimientos son meticulosos, incluyendo transparencia en la comunicación de los conflictos de interés. El trabajo detrás del desarrollo de las guías fue monumental. Las referencias a los ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas eran continuas (la palabra "evidencia" aparece 346 veces en el informe sobre evaluación del riesgo cardiovascular y 522 veces en el informe sobre el tratamiento). Los panelistas estaban altamente cualificados. Las estatinas se habían evaluado en numerosos ensayos clínicos aleatorizados. Las guías se centraron en resultados clínicos robustos, tales como infarto de miocardio e ictus. Se hicieron advertencias que fueron explicitamente abordadas en documentos que ocuparon cientos de páginas. Sin embargo, esta conjunción de datos y opinión llevaría al uso masivo de estatinas a nivel poblaciones; una "estatinización". No sabemos si esto sería uno de los grandes aciertos o uno de los peores desastres de la historia médica.
    De acuerdo con las guías de la ACC/AHA, de los 101 millones de personas de los Estados Unidos que no presentan enfermedad cardiovascular y que tienen entre 40 y 79 años, 33 millones tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años igual o superior al 7.5% (en cuyo caso, las estatinas de alta intensidad están recomendadas) y otros 13 millones se espera que tengan un riesgo entre 5 y 7.4% (en los que el tratamiento con estatinas debería considerarse). La población de los EEUU es aproximadamente una veinteava parte (5%) de la población global en ese rango de edad. Si la distribución de los perfiles de riesgo fuera similar a lo largo del mundo, podríamos estimar, someramente, que (33+13)*20=920 millones de personas deberían clasificarse en esas categorías de riesgo. Este cálculo probablemente sea una infraestimación. Teniendo en cuenta el crecimiento de la población, el envejecimiento en los países desarrollados y el incremento de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en los países en vías de desarrollo, obtendríamos un perfil de riesgo incluso peor que el que presentan actualmente los EEUU; entonces, nuestras categorías de riesgo que hemos comentado excederían los mil millones de personas. Estas proyecciones ni siquiera tienen en cuenta los cientos de millones de pacientes que ya tienen enfermedad cardiovascular o niveles extremadamente altos de colesterol-LDL, en los cuales las estatinas han demostrado tener mayor efectividad.
    Los perfiles de riesgo y la importancia de los factores de riesgo puede diferir entre poblaciones y las guías de la ACC/AHA son muy cuidadosas a la hora de evitar tales extrapolaciones. Sin embargo, inevitablemente, las extrapolaciones se llevarán a cabo. Experiencias anteriores muestran que herramientas previas como las guías de cálculo de riesgo de Framingham y de la ATPIII (Third Adult Treatment Panel) se adaptaron y adoptaron de forma extensa en todo el mundo. Directrices de este tipo tienen tanto prestigio que influyen en el marketing y el tratamiento a nivel global. Más allá, muchas estatinas están presentes en preparaciones genéricas y presentan precios bastante baratos, contribuyendo a una mayor presión en favor de la "estatinización" del planeta, incluso en países con modestos presupuestos sanitarios.
    El núcleo de las guías de la ACC/AHA descansa en un nuevo cálculo del riesgo que se desarrolló de forma explícita para la tarea de llevar a cabo recomendaciones orientadas hacia la población de los EEUU. Se han notificado algunos problemas con este nuevo cálculo, que han sido incluso reconocidos por algunas de las personas que participaron en su desarrollo. De todos modos, hay una gran incertidumbre acerca de la magnitud de cualquier sobreestimación, y las cohortes en las que se desarrolló y validó el modelo del cálculo de riesgos puede diferir al compararse con la población actual. A este respecto se deben tener en cuenta algunas consideraciones. Primero, tras 30 años de trabajo y cientos de modelos y predictores cardiovasculares, el panel de expertos consideró (de forma correcta, probablemente) que ninguno de esos modelos previamente desarrollados era lo suficientemente bueno, por lo que tuvieron que desarrollar uno nuevo. Segundo, a pesar de la gran cantidad de candidatos a ser nuevos factores de riesgo cardiovascular, el modelo acabó seleccionando los mismos factores conocidos desde los años 60; edad, sexo, raza, lípidos, diabetes, tabaquismo y presión arterial. Tercero, al mirar detenidamente a los factores predictores (por ejemplo, qué lípido debería estar representado), el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) fue seleccionado a pesar de estar clara su no-relación de causalidad en la enfermedad coronaria, esto muestra de qué manera predictores importantes tienen poco que ver con la forma en la que el tratamiento funciona. Cuarto, incluso el nuevo modelo ha sido señalado por sus autores como poseedor de grandes limitaciones. El desempeño del modelo en la validación en cohortes externas es claramente decepcionante. Las áreas bajo la curva oscilan entre 0.56 y 0.71 (excepto para mujeres afroamericanas) y las medidas de calibración (chi-cuadrado de 15 a 67) son peores que casi todos los modelos publicados con anterioridad. Es probable que el desarrollo del nuevo modelo fuera riguroso y que estas cifras decepcionantes sean un reflejo adecuado de su desempeño. Pero, ¿qué nos dice todo esto acerca de la credibilidad de los modelos previamente utilizados y que presentan un mejor rendimiento (publicado)? Es preocupante que tras miles de artículos sobre predicción cardiovascular, esto sea lo mejor que podamos esperar. Quinto, aunque se han publicado muchos ensayos clínicos aleatorizados con estatinas, no hay evidencia aleatorizada de que este modelo de riesgo en particular, o ninguno de sus predecesores construidos con los mismos predictores -o similares-, puedan identificar a los pacientes que se podrían beneficiar de forma más intensa de la terapia con estatinas, así como tampoco hay evidencia de que el umbral óptimo de tratamiento sea el 5%, el 7.5% o incluso el 2.5% o el 15%. La información sobre daños potenciales de las estatinas (miopatía, diabetes,...) es creciente y preocupante, pero se recopila de forma menos sistemática, y por lo tanto lleva a más incertidumbres, que sus beneficios. La cuantificación exacta de la incidencia de efectos adversos podría afectar de forma importante al umbral óptimo de riesgo para llevar a cabo el tratamiento.
    Finalmente, es necesario un voto de confianza para interpretar clínicamente este excelente pero convulso y problemático esfuerzo de modelización y sus implicaciones en la práctica -esto fue dejado a los excelentes expertos que hicieron influyentes recomendaciones sobre el tratamiento. Por ello, los críticos apuntan que 8 de los 15 panelistas tienen vínculos con la industria. Sin embargo esto es un avance, porque prácticamente la totalidad de los panelistas que participaron en las guías del ATPIII tenían vínculos con la industria. Además, las nuevas guías tienden a recomendar tratamientos menos caros. Sin embargo, ¿deben los mayores expertos en la materia ser los que escriban las recomendaciones para hacer el salto delicado entre la -a menudo- incierta y fragmentada evidencia y el establecimiento de los dictámenes reales? ¿Pueden los mayores expertos en alguna materia están libres de conflictos de interés? Los críticos han señalado, de forma justificada, que el hecho de que los vínculos con la industria se rompan mientras se trabaja en el desarrollo de las guías y que se establezcan compromisos de no tener ninguna relación con la industria hasta dos años después de la publicación de las guías no elimina los conflictos de interés. Incluso si ninguno de los expertos tuviera relación económica con la industria, las decisiones que toman pueden afectar a la manera en la que muchos pacientes visitarán de forma preventiva las clínicas de cardiología, por lo que pueden influir en la actividad de los pacientes a este respecto. El debate sobre las guías de la ACC/AHA ofrece una oportunidad para repensar la elección de los miembros de esos paneles tan influyentes. Como articuló la Sociedad Estadounidense de Cáncer (ACS) y ha sido recomendado por el Instituto de Medicina, la ACS separará los procesos de entrada de nuevas especialidades y recopilación de la evidencia, de la parte de escribir la guía final. Quizá, estos paneles de expertos deberían incluir a pacientes con conocimientos que estén versados en la comprensión de las bases científicas y metodológicas, y clínicos/científicos excelentes de otras especialidades no directamente relacionadas. Los expertos en las materias en cuestión podrían servir como miembros o consejeros de estos paneles, pero sin derecho a voto.
    Las guías de la ACC/AHA demuestran que incluso en un tema con gran cantidad de datos y ensayos clínicos publicados, existe evidencia importante que no tenemos. El modo definitivo de probar las recomendaciones es someterlas a un proceso de experimentación aleatorizada. El nuevo modelo propuesto podría compararse frente a otros modelos o abordajes en lo que se refiere no solo a la predicción del riesgo sino también a cómo afecta a los resultados de los pacientes. La estrategia propuesta podría ser comparada con diferentes estrategias en las cuales el tratamiento se recomienda a umbrales distintos. Con más de mil millones de potenciales prisioneros del dilema de las estatinas, debería haber cientos de miles de personas interesadas en participar en estos ensayos. Con la expansión de las poblaciones diana y la comercialización de medicamentos genéricos más asequibles, las ventas acumuladas de estatinas a nivel global excedieron los 120 mil millones de dólares entre 1996 y 2011. Por lo tanto, financiar ensayos para establecer el mejor modelo predictivo y el umbral de tratamiento óptimo sería insignificante comparado con el beneficio acumulado por las estatinas y con los millones de vidas y muertes en juego.

    [Artículo original -que incluye referencias bibliográficas: Ioannidis JPA, More than a billion people taking statins? Potential implications of the new cardiovascular guidelines. JAMA 2013. doi:10.1991/jama.2013.2844657 -enlace-]