[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

4.2.17

Explico no es mi problema


"Explico no es mi problema". No solo se trata de una frase mal construida (porque no creemos que sea "explico" lo que no sea el problema de quien lo escribió), sino que es, mayormente, un síntoma de una enfermedad tan extendida como grave.

El otro día, buscando una visita previa de un paciente vi escrito en su historia lo que aparece en la imagen.

"Viene 2 horas tarde. Problema laboral. Explico no es mi problema. Refiere continuar con problema de migraña...".

Más allá de lo concreto del caso*, ese explico-no-es-mi-problema parece querer decir muchas cosas, pero nos entran dudas a la hora de intentar delimitar lo que no-es-mi-problema.

[*y, por supuesto, obviando si la historia clínica es el lugar para soltar un comienzo de hoja de consulta como ese (tampoco vamos a entrar a hablar de la pregabalina para la migraña)]

¿La dificultad de adecuar la oferta -horarios de consulta- a la demanda -horarios y condiciones de trabajo- no-son-mi-problema?
¿Las condiciones laborales del paciente no-son-mi-problema?
¿Las justificaciones del paciente ante lo que piensa que nosotros creemos sobre su retraso en consulta no-son-mi-problema?
¿Si el paciente hubiera llegado tarde por haberse caído de un andamio estando en el trabajo ya sería-nuestro-problema?
¿Si el paciente hubiera llegado tarde por haber estado cuidando de un familiar dependiente ya sería-nuestro-problema?
¿Que sufra violencia de género es-nuestro-problema?
¿Que sufra explotación laboral es-nuestro-problema?

Podría parecer que para cierta visión de cómo se ejerce la medicina lo que es-mi-problema es lo que se puede tratar con un fármaco o con un procedimiento quirúrgico; lo que sale en el Harrison (aunque nunca lo haya abierto; lo que me han contado que sale en el Harrison). Es-mi-problema aquello que al recibir una etiqueta cae dentro de mi zona de control: ¿precariedad laboral? No ¿sobrecarga de cuidados? No ¿depresión? Sí ¿Ansiedad? Sí ¿XXXXalgia? Sí ¿falta de dinero para pagar la luz? No ¿falta de dinero para poder hacer más de una comida al día? No ¿hipercolesterolemia? Sí. La etiqueta diagnóstica como reconocimiento y pase de entrada, como sello de discoteca que te separa de aquellas personas que sufren sin saber cómo han de hacerlo para que sea-de-lo-nuestro.

Los médicos -especialmente los "especialistas en personas", es decir, todos, no solo aquellxs que se hayan tragado el rollo de que su especialidad está revestida de un mayor humanismo y bonhomía- deberíamos sentir como que es-mi-problema aquello que, siendo problema del paciente (si solo es problema nuestro pero no del paciente deberíamos hacérnoslo mirar -y si es por falta de conciencia, y no por hipertrofia de lo bio, explicar hasta la náusea-) tenga repercusión sobre su salud o sobre la forma de abordarla. Esto no quiere decir que el/la médicx tenga que hacer de todopoderoso, sino integrar en su visión y actitud un análisis que vaya (o al menos lo intente) un poquito más allá de lo patológico®

Además de todo esto, ese no-es-de-lo-mío tan instalado en la profesión médica para limitar su grado de implicación en lo que le ocurre al paciente (ya sea para una estratificación horizontal interespecialidades o por una estratificación vertical entre niveles de pertenencia a "lo médico") supone una miopía notable a la hora de solucionarle problemas a la gente (a la gente que no somos nosotrxs, claro está).  Tratar al paciente con excelencia clínica y derroche de recursos para luego devolverle a unas condiciones de vida que son la mierda no parece ser de gran utilidad. 

¿Cómo hacer esto de mirar más allá sin creernos de una vez trabajadorxs sociales, psicólogxs, enfermerxs, abogadxs y superhéroe/inas? En un artículo que publicamos hace unos meses Vicky y yo proponíamos algunos puntos extraídos de leer -mucho- a gente como Rafa Cofiño, Pati Escartín, Javier Segura o Marta Sastre -y otras-:

Mirar a los determinantes sociales a través de la mirilla de la consulta y saber cómo integrarlos para dar al paciente respuestas que tengan en cuenta su contexto1 es la verdadera medicina personalizada que un médico de familia y comunidad debería ofrecer desde su consulta. Atajar la situación de deprivación multidimensional no es una tarea (ni una posibilidad) del profesional sanitario, especialmente desde su consulta, pero existen algunas acciones recogidas en la bibliografía que pueden ayudar a que la atención centrada en la persona nos ayuda a centrar a la persona en su contexto socioeconómico2:
  • Utilización de códigos Z para la codificación diagnóstica: en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) podemos encontrar un grupo de códigos diagnósticos para referirnos a “factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud”3; en dicho grupo, se incluyen aspectos relacionados con la estructura familiar, el nivel de renta o las condiciones habitacionales; aspectos que, como hemos comentado a lo largo del artículo, pueden tener repercusiones directas sobre el estado de salud. Visibilizar estos códigos como parte determinante de la salud y compartirlo con los pacientes puede ser una manera de abordar la pobreza y las desigualdades en el marco de la consulta.
  • Anotación de actividad profesional de los pacientes en la historia clínica: el diseño de historias clínicas sociosanitarias integradas es un aspecto que se está reclamando desde diversos sectores y que probablemente será una realidad dentro de poco tiempo4,5; hasta entonces es necesario ir incorporando a los registros clínicos datos sobre los determinantes sociales de salud tales como la situación laboral, la estructura familiar o condiciones habitacionales. Este registro en la historia clínica no debe ser más que una parte del proceso de incorporación sistemática de estos aspectos en la práctica clínica habitual.
  • Coordinación y establecimiento de consultas conjuntas con los/as trabajadores/as sociales: en el equilibrio dinámico existente entre no medicalizar lo social ni socializar lo médico es necesario establecer mecanismos de coordinación y trabajo conjunto con los trabajadores sociales. Existen evidencias que apuntan a que la inclusión de forma sistemática de profesionales del trabajo social en el manejo de los pacientes que lo precisan mejora variables relacionadas con el funcionamiento del equipo, la satisfacción del paciente y puede disminuir la demanda clínica no programada de los médicos de familia6,7.
  • Organizar la consulta de manera que las actividades preventivas de efectividad probada traten de contrarrestar la ley de cuidados inversos: uno de los objetivos fundamentales de un profesional sanitario que actúe cerca del territorio –como es el caso de la Atención Primaria- ha de ser el de contrarrestar la ley de cuidados inversos8; incluso en un entorno con alta cobertura sanitaria como el español se pueden encontrar inequidades en el uso de actividades preventivas como el cáncer de cuello de útero9; introducir elementos que intenten contrapesar estas inequidades es una acción que puede ir encaminada a disminuir los efectos de la pobreza y la desigualdad sobre la salud.
  • Hacer mapeos de activos e identificación de recursos presentes en la comunidad en la que trabaja el centro de salud: una de las formas en las que los profesionales de Atención Primaria pueden trabajar con su comunidad es la de la realización de mapeos de activos10 para, desde la consulta, poder ofrecer a los pacientes alternativas no medicalizadoras de procesos con causa social, de forma que se fomenten los activos para la salud y se ofrezcan recursos comunitarios con utilidad social.
  • Plantearse la posibilidad de realizar un cribado de pobreza en la anamnesis, a partir de una sencilla pregunta “¿alguna vez tiene dificultades para llegar a final de mes?”, una valoración del riesgo clínico relacionado con la situación de pobreza y un diseño de una intervención si fuera preciso, como planteaban recientemente desde el Ontario College of Family Physicians11.
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Además de estos aspectos no hemos de olvidar que el médico, fuera de la consulta también puede desempeñar una labor de activismo social no solo desde su papel de miembro de la sociedad civil, sino también desde una óptica de compromiso profesional. Desde Virchow a Snow han surgido muchos ejemplos de este activismo en salud12. La atención integral a la persona no consiste solamente en atender a sus dimensiones física y psicológica, sino hay que tener en cuenta las condiciones del entorno y actuar sobre ellas cuando sea posible13.


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  1. Pérez Franco B, Turabián Fernández JL. Atención comunitaria desde la asistencia sanitaria individual: la contextualización comunitaria. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2001;8:33-46.
  2. Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. En: Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza; 2011. [consultado 22/03/2015]. Disponible en: http://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/
  3. Organización Mundial de la Salud (1992). CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor.
  4. Adler NE, Stead WW. Patients in context – HER capture of social and behavioral determinants of health. N Eng J Med. 2015;372:698-701.
  5. Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona, noviembre, 2013.
  6. Reckrey JM, Soriano TA, Hernández CR, DeCherrie LV, Chávez S, Zhang M, Ornstein K. The team approach to home-based primary care: restructuring care to meet individual, program and system needs. J Am Geriatr Soc. 2015;63(2):358-64.
  7. Ní Raghallaigh M, Allen M, Cunniffe R, Quin S. Experiences of social workers in primary care in Ireland. Soc Work Health Care. 2013;52(10):930-46.
  8. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;i:405-12.
  9. Martín-López R, Hernández-Barrera V, De Andres AL, Garrido PC, De Miguel AG, García RJ. Breast and cervical cáncer screening in Spain and predictors of adherence. Eur J Cancer Prev. 2010;19(3):239-45.
  10. Botello B, Palacio S, García M, Margolles M, Fernández D, Hernán M et al. [Methodology for health assets mapping in a community]. Gac Sanit. 2013;27(2):180-3.
  11. Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto. 2013.
  12. Labonté R. Health activism in a globalizing era: lessons from past for efforts future. Lancet. 2013;381(9884):2158-9.
  13. McCartney M. Can doctors fix cold homes? BMJ. 2015;350:h1595.

1 comentario:

Yeyo dijo...

Muy interesante.
En mi corta experiencia el tener en cuenta el contexto social de los pacientes no solo es más desaeable y más profesional, sino que además es una herramienta útil para facilitar la tarea asistencial. Me explico.
Mi experiencia es fundamentalmente con pacientes ingresados en un hospital, y lo que me ha enseñado es que si se atiende al contexto familiar, social y laboral del paciente a la hora del ingreso se evitarán muchos problemas al alta, desde la falta de recursos económicos al desconocimiento de las medidas de apoyo por parte del entorno social.
Por ejemplo, con los ancianos, evaluar la capacidad de la familia para un buen plan de cuidados al alta, o sus ingresos, puede permitir planificar que recursos va a necesitar y que al alta estén iniciados los trámites de un ayuda a largo plazo y planificada una ayuda temporal.
También, en pacientes adultos es fundamental conocer el nivel de ingresos para adaptar el tratamiento de tal forma que por una parte se eviten fármacos con mayor precio y poca mayor eficacia, e incluso se pueda explicar al paciente un orden de prioridad de los tratamientos que lleva, o alternativas baratas (como medidas no farmacológicas) que pueden suplir en parte al menos los fármacos.

Ejemplo 1: el buen Eustaquio de 80 años era independiente hasta su ingreso por una fractura de cadera que además se complicó con una neumonía nosocomial. Si hemos realizado una buena evaluacion sociosanitaria conoceremos que Eustaquio vive en un 5º sin ascensor, que solo tiene un sobrino que lo visita 2 veces en semana, pero que si tiene recursos económicos para contratar una ayuda a domicilio en tanto se tramita una ayuda a largo plazo o se intenta una rehabilitación para ver donde llega.
Ejemplo 2: Jorge de 50 años sufre un infarto extenso. Se le prescriben al alta nuevos antiagregantes de precio elevado que no puede pagar (se suma a la medicación de su madre y la comida) y reingresa con un infarto mucho peor quedando en lista para trasplante cardiaco. Si hubieramos preguntado sabríamos que está en paro desde hace 2 años y medio, solo recibe una ayuda de 300€ al mes y se hace cargo de su madre diabética y dependiente de 70a.

Creo que en las facultades de medicina se debe inicidir en este aspecto porque al fin y al cabo es donde aprendemos teoricamente a hacer historias clinicas.