¿Tiene España una mierda de calendario vacunal propio de países subdesarrollados?

Esa pregunta parecen hacérsela desde algunos colectivos encargados de dar recomendaciones sobre vacunación. Cada vez que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad toma alguna decisión sobre vacunación, y esta no es la de incluir alguna vacuna -la que sea, como sea, cuando sea- salen textos a ese respecto, con independencia de que los argumentos dados por las instituciones sean bastante claros.

En los últimos días ha sido noticia el freno a la distribución de las vacunas frente al virus de la varicela, llevada a cabo por parte de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (ver nota AEP) y en algunos comentarios leídos y oídos en diversos lugares hemos vuelto a leer aquello de que con esta decisión damos "un paso más hacia el subdesarrollo". Si miramos la situación de la financiación de la vacuna de la varicela en los países de nuestro entorno (Europa) podemos ver el siguiente mapa:

Elaboración propia a partir de datos del E-CDC

Si nos vamos a otra vacuna también polémica y cuya no inclusión en el calendario unificado de vacunación también levantó muchas iras, la del neumococo, el mapa dibuja un escenario mucho más interesante:

Elaboración propia a partir de datos del E-CDC

Mientras que el mapa de la vacuna frente a la varicela muestra una mayoría de países que no la tienen incluida en los calendarios de vacunación pediátrica financiada, el de la vacuna contra el neumococo muestra otra cosa bien distinta... En ese caso, España se encuentra en el mismo grupo que Portugal, Polonia, Estonia, Rumanía, Lituania o Croacia... ¿paralelismos en otras variables además de esta? [la respuesta a esa pregunta da para un artículo aparte].

Desde el año 2009 (publicado en el BOE en diciembre de 2008) la enfermedad neumocócica invasiva se considera en España una Enfermedad de Declaración Obligatoria; para ello se desarrollaron unos sistemas de vigilancia epidemiológica que, al comparar los datos con los de otros países, arrojan estos datos de incidencia de Enfermedad Neumocócica Invasiva...

Elaboración propia a partir de datos del e-CDC

Tras un primer vistazo podríamos decir que en España, a pesar de no tener incluida la vacunación antineumocócica dentro del calendario financiado, la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva no es muy elevada (se encuentra en la parte inferior del tercer cuartil, con cifras de notificación menores de una cuarta parte de las de los países nórdicos), pero afirmar eso sería ver una parte incompleta de la foto, dado que obviaría que nuestro país es probable que tenga medios de notificación de datos peores que los de los países nórdicos; además, en nuestro país la notificación de la enfermedad neumocócica invasiva era en 2010 voluntaria para las Comunidades Autónomas, lo cual, como señala este informe del e-CDC hace que se infraestime la verdadera incidencia de esta enfermedad.

Con estos dos ejemplos, relativos a dos de las vacunas más polémicas de nuestro calendario vacunal [nuestra postura, dudas y argumentos sobre la vacuna del Virus del Papiloma Humano la plasmamos -calmada y argumentadamente- en el artículo publicado en la revista AMF y no vamos a insistir en ello, aunque quien quiera ver el calendario comparado con el resto de países Europeos lo puede buscar aquí.] simplemente son una forma de alejarnos de la dicotomía "bueno-malo" que rodea a las decisiones de salud pública en torno a la vacunación poblacional.

Si bien "las vacunas" conforman un concepto en si, éste está formado por cada uno de sus componentes, que debe ser evaluado de forma independiente, teniendo en consideración algunos aspectos que trataremos de enumerar a continuación.

¿Qué criterios han de tenerse en cuenta para dar recomendaciones sobre la inclusión de vacunas en el calendario de vacunación poblacional?

1. Afrontar la decisión desde la perspectiva de la población.

No vale de nada tomar decisiones "por la salud de los niños" si eso supone dañar la salud de los adultos. Igualmente, no tiene sentido diminuir la mortalidad específica por una enfermedad determinada (de especial interés para los representantes de un ámbito concreto de conocimiento) si eso no redunda en disminuciones globales de la mortalidad -lo que se llama la "falacia de la muerte burlada"-. Una vez más, hacemos un llamamiento a huir de la medicina heroica para centrar el debate en la razón que se esconde detrás de la lágrima.

Ponerse las gafas de mirar poblaciones es necesario para tomar decisiones sobre poblaciones.

2. Considerar los efectos positivos y los negativos de la introducción de la vacunación poblacional.

Si con una misma medida, simultáneamente, disminuimos en 0.6 días de promedio los ingresos por una enfermedad pero a la vez incrementamos en 1.1 días de promedio los ingresos por otra, es imprescindible que las consecuencias negativas de esta medida también estén contempladas en el marco de decisión sobre la instauración de esa medida.

3. Tomar en consideración los efectos sobre la salud pública más allá de la efectividad y seguridad inmediatas.

La introducción de la vacunación antineumocócica heptavalente -de forma sistemática como en otros países o de forma relativamente extendida como en España, aunque sea sin financiación pública- se siguió de un reemplazo en los serotipos que ocasionaban la enfermedad neumocócica; los nuevos serotipos que ocuparon el nicho biológico dejado por los serotipos incluidos en la vacuna resultaron ser menos invasivos pero más agresivos, de forma que dos de los más importantes (el 3 y el 19A) se relacionaron con incrementos en la mortalidad. Este es un buen ejemplo de efecto derivado de la vacunación que si no es tenido en cuenta nos puede llevar a sobreestimar la efectividad de la misma.

Otro de los efectos importantes, más generalmente tenido en cuenta, es la creación de efecto rebaño, según el cual los beneficios de algunas vacunas no se limitan sólo a la población vacunada, sino que se extienden también en parte de la población no vacunada. Éste ha sido uno de los responsables de los grandes efectos de la vacunación y la rápida consecución de disminuciones importantes en la incidencia de enfermedades vacunables.

Estos efectos raramente se tienen en cuenta en los análisis de evaluación de efectividad y costes, siendo unos importantes determinantes de estos. Tanto para los beneficios como para los perjuicios es conveniente conocer el concepto de "externalidad", muy relacionado con las vacunaciones (y con la actividad sanitaria en general).

4. Tener en cuenta los recursos de los que se dispone.

Articular los argumentos en torno a que "salvar una vida no tiene precio" se queda un poco corto. Como explicamos hace tiempo en el post "Lo que vale una vida humana (y demás falacias)":

Los recursos (no sólo económicos sino también humanos, energéticos,...) no son infinitos y las necesidades en salud tienden a ser crecientes (y más dependientes de la oferta que otros muchos servicios). Esta limitación de los recursos unida a la necesidad de cumplir el principio bioético de justicia distributiva ya sería justificación suficiente para la utilización de criterios económicos (que no economicistas, ojo) en la toma de decisiones en los sistemas sanitarios.

En una situación en la que uno tiene la sensación de que el dinero público no se utiliza para el bien común, puede ser normal que haya quien se niegue a meter los recursos económicos en las decisiones de salud pública. Una vez comprendidas estas personas, es necesario insistir en la necesidad de priorizar las tareas de alto valor en salud con respecto a las que tengan menor valor con el mismo consumo de recursos.

5. Aportar una foto crítica de la situación de la enfermedad prevenible con la vacuna en nuestro entorno.

La mayoría de los datos de los que disponemos son mejorables; un claro ejemplo son los datos relacionados con la cobertura vacunal ofrecidos por el Ministerio de Sanidad, correspondientes en cada Comunidad Autónoma a una fuente de información distinta -y de distinta fiabilidad, como es lógico-.

Así mismo, los datos de incidencia de enfermedades prevenibles mediante la vacunación son igualmente dispares y de una profundidad mejorable. Es necesario ser crítico con los datos disponibles para saber qué información podemos sacar de ellos y cuáles son sus limitaciones.

¿Tiene España un calendario vacunal propio de países subdesarrollados? No. Si uno entra en la página del European-CDC, sección vacunas, puede hacer comparaciones entre los diferentes calendarios vacunales de Europa, por países y por enfermedades; no es difícil observar que aunque existan diferencias entre unos países y otros la homogeneidad entre nuestro calendario vacunal y el de la mayoría de los países de nuestro continente es notable. Una vez dicho esto, deberíamos plantearnos si el argumento geográfico tiene alguna validez científica cuando se habla sobre algo de lo que hay disponible abundante evidencia científica; tendemos a hacer especial hincapié en las desigualdades geográficas, cuando las desigualdades que verdaderamente generan enfermedad son las sociales (sí, también al hablar de las vacunas)

Por último, en relación con la comparación de nuestro calendario vacunal con el de "países subdesarrollados" deberíamos decir que ojalá el suyo se pareciera más al nuestro, dado que algunas de las vacunas que aquí se incluyen de forma rutinaria alcanzarían allí sus mayores tasas de efectividad, como es el caso de la vacunación frente al neumococo, diseñada para la cobertura de los serotipos más frecuentes en Europa y América del Norte, marginando la epidemiología propia de los países de Asia, África y el resto de América ("América la buena", como la llamaba alguien ;)).

Nota del autor: hemos utilizado el término "subdesarrollo" poniéndolo en boca de los que así lo utilizan. A nosotros ese concepto, tal como se utiliza, nos da mucho asco y no creemos que sea necesario explicar el porqué.

Nota del autor 2: y todo esto sin hablar de los conflictos de intereses de las sociedades científicas que hacen las recomendaciones con las manos sucias.