[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

20.1.14

Mamografías, CERN e información... ¿rascando donde pica?

El otro día podíamos leer en algunos medios de comunicación la siguiente noticia.


No vamos a detenernos en la costumbre de convertir en noticia con aplicación clínica los descubrimientos de la investigación básica, generando un sentimiento de "hay que ver cómo avanza esto" que, al no tener un reflejo en la práctica clínica real, hace que se llenen las consultas de "¿cómo no va a haber nada para tratar/diagnosticar esto? ¡si ahora hay cosas para todo!".

El hecho de que el CERN (Centro Europeo de Investigación Nuclear) haga un descubrimiento de este tipo es, a priori, una gran noticia. Pero, obviando el titular regreso-al-futuro -like, queríamos centrarnos hoy en comentar qué datos tendríamos que buscar en nuestro mamógrafo ideal, y de paso ver si alguien lee esto y dejamos de vender humo.

Al interpretar los resultados de una prueba diagnóstica, se pueden dar las cuatro situaciones que se ven en esta tabla.


¿Qué ocurre con los mamógrafos actualmente disponibles? Mientras que en las mamografías hechas para diagnosticar una lesión se comportan de manera más o menos precisa (porque el médico que pide la prueba selecciona a la población susceptible de hacérsela, aumentando su probabilidad pre-prueba), al aplicarse a grandes grupos de población de riesgos variados (cuando se utiliza en el cribado de cáncer de mama) presentan dos problemas fundamentalmente:

  1. Tienen un alto número de falsos positivos, es decir, dan positivo en muchas mujeres que en realidad no tienen la enfermedad y que, por ello, han de someterse a un mayor número de pruebas -algunas de ellas invasivas- para determinar la veracidad del diagnóstico mamográfico.
  2. Tienen una tasa de falsos negativos mayor de la deseable. Esto es, catalogan como "sanas" a mujeres que en realidad tienen cáncer de mama.
El problema que se nos presenta no es tanto que cuando se diagnostiquen las lesiones estas ya estén en estadios muy avanzados de enfermedad (lo cual se mejoraría adelantando el diagnóstico en dos años, como comenta la noticia), sino que la precisión diagnóstica de los mamógrafos no es la deseable (de lo cual la noticia no dice nada. -y he sido incapaz de encontrar un texto técnico donde se hubieran publicado los datos... si algún lector lo encuentra, que nos lo pase, por favor-).

Otro aspecto que no se comenta es cómo abordará este nuevo mamógrafo el problema de los sobrediagnósticos (diagnósticos de cáncer de mama en mujeres a las cuales el cáncer de mama no les habría modificado su esperanza de vida de no haberle sido diagnosticado). Los datos disponibles en la actualidad atribuyen al sobrediagnóstico entre el 11% y el 30% de los casos diagnosticados de cáncer de mama. No vale simplemente con etiquetar cánceres, sino que se precisan técnicas (no sólo tecnológicas, sino metodología de salud pública) para poder minimizar los efectos del sobrediagnóstico.

Los avances en el diagnóstico, de forma aislada, no suponen un avance científico per se si no van acompañados de una mejora en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, los contextos de aplicación de las tecnologías desarrolladas y el descubrimiento de nuevos tratamientos que permitan que los diagnósticos se traduzcan en curaciones o disminuciones de las tasas de mortalidad...

... pero además es preciso investigar en otros ámbitos menos atractivos desde el punto de vista mediático pero tremendamente útiles desde el punto de vista de la población y de la salud pública... ¿qué prefiere una mujer sana que se va a someter a un cribado de cáncer de mama? ¿un falso negativo o un falso positivo? ¿cuál es el impacto en salud del sobrediagnóstico? ¿cuál sería el del infradiagnóstico? Desde un punto de vista bioético, ¿qué prima, el primum non nocere o el primum facere? Una lectura interesante a este respecto, para comenzar, puede ser un artículo publicado hace un año en el British Medical Journal bajo el título de "Perspectiva de las mujeres acerca del sobrediagnóstico en el cribado del cáncer de mama: un estudio cualitativo".

Informar con grandes titulares sobre los avances del CERN y no dedicar unas líneas a ver cómo esos avances pueden llegar a la realidad de la práctica en salud pública es una manera de desinformar como cualquier otra, incrementando cada vez más el abismo entre la eficacia (lo que ocurre en condiciones ideales -de laboratorio-) y la efectividad (lo que ocurre en condiciones reales)